Download El corredor nasal, planos sagital y coronal para cirugía

El corredor nasal, planos sagital y
coronal para cirugía endoscópica
transnasal y de base de cráneo
Nasal corridor, sagittal and coronal planes for
endoscopic nasal and skull base surgery
Luz Nelly Tobar B., MD*
RESUMEN
Los avances en cirugía endoscópica en las dos últimas décadas han sido posibles con la colaboración
de especialistas de neurocirugía y otorrinolaringología. Los beneficios definitivamente han sido una
mejor visualización, un manejo multidisciplinario y un conocimiento mejor de la anatomía de base de
cráneo a través del corredor nasal. Es por ello que se han creado varios conceptos y clasificaciones a
través de subunidades y módulos que nos ayudan a entender y abordar mejor las técnicas endoscópicas
especialmente para patologías de base de cráneo. A continuación daremos los conceptos actuales de
dichas técnicas basados en clasificaciones y publicaciones de los doctores Kassam, Carrau y cols.
Palabras clave: Corredor nasal, cirugía endoscópica transnasal, base de cráneo.
Correspondencia
* Otorrinolaringóloga, profesora de pre y posgrado,
Universidad del Rosario y Universidad de la SabanaHospital Universitario de la Samaritana. Coordinadora
del Departamento de Rinología, cirugía endoscópica y de
base de cráneo, Clínica José A. Rivas. Bogotá, Colombia.
Luz Nelly Tobar
Cra. 15 N 84-24 cons. 213
[email protected]
Recibido: 15-XII-2011
Aceptado: 10-I-2012
Suplemento, 23-27, marzo de 2012
marzo de 2012 - suplemento
El corredor nasal, planos sagital y coronal para cirugía endoscópica transnasal y de base de cráneo
ABSTRACT
The endoscopic surgery growth in the last two decades has been possible with the collaboration of
specialists in neurosurgery and otolaryngology. The benefits are definitely better viewing, multidisciplinary
management and a better understanding of the skull base anatomy through the nasal corridor. That is
why we have created several concepts and classifications through subunits and modules that help us
better understand and address especially for endoscopic skull base pathologies. The current concepts
of these techniques are based on classifications and publications of Drs Kassam, Carrau et al.
Key words: Nasal corridor, transnasal endoscopic surgery, skull base.
INTRODUCCIÓN
La cirugía endoscópica transnasal ha dado un avance y
revolución permitiendo el tratamiento de diversas patologías
no solo de nariz sino de la base del cráneo entre las cuales
incluyen fístulas de líquido cefalorraquídeo, tumores benignos
y malignos, patología infecciosa y traumática entre otras.
Desde 1998 los doctores Kassam, Carrau y cols.
(USA) han realizado por lo menos 700 procedimientos
endoscópicos transnasales de base de cráneo, teniendo dentro
de sus patologías tumores como adenomas y meningiomas,
cordomas y algunos tumores malignos nasales entre otros.
Dichos autores han propuesto un estudio con subunidades
anatómicas y módulos quirúrgicos basados en la orientación
de planos sagital y coronal (1). Los últimos conceptos con
respecto a las técnicas quirúrgicas han sido los abordajes
endonasales expandidos (AEE) gracias a los cuales se llegan a
sitios de muy difícil acceso como lo son el cavum de meckel,
la fosa infratemporal y el peñasco del temporal (1-3).
Tabla 1.Clasificación de los abordajes endoscópicos
para base de cráneo
Plano sagital
Plano coronal
(línea media) (paramediano)
Transfrontal Transorbital
Transcribiforme Apex petroso (transpetroso medial)
TransplanumTranscavernoso
(subselar/subquiasmático)
Transesfenoidal Transclival Suprapetroso
Clinoideo posterior/transdorsal
Infrapetroso
Medioclival Espacio parafaríngeo
Foramen magnum
Transodontoideo
-24-
Lo primero para un buen corredor nasal es la luxación
de los cornetes inferiores para dar mayor espacio y luz
nasal, la realización de una septectomía posterior, esto nos
ayudará a un campo mayor de movimiento y visualización
de estructuras y reparos anatómicos.
El seno esfenoidal es el epicentro y el punto de estos
abordajes teniendo en cuenta el nervio óptico y la carótida
como puntos anatómicos de cuidado. Los límites del plano
sagital van desde el seno frontal y la crista galli hasta la
segunda vértebra cervical y en el plano coronal desde la silla
turca a través de la fosa infratemporal al foramen yugular.
A nivel de la unión cervicomedular el plano coronal se
extiende a través de la masa lateral de C1. La evolución de
las técnicas han llevado a mejor instrumental, técnicas de
neuronavegación y biomateriales para la reconstrucción, ya
que podríamos enfrentarnos a abordajes con defectos grandes
que tuviésemos que reconstruir una vez terminada la cirugía.
Transpterigoideo
(selar/transcavernoso)Transpetroso
Unión cervicomedular
Desde 1900 ya se utilizaba el corredor transnasal
como acceso a la cirugía de hipófisis, se usaba en aquella
época microscopios y abordajes sublabiales transeptales
transesfenoidales. Para llegar a la fosa anterior, media y
posterior por vía endoscópica transnasal, se hace necesario
un corredor nasal, que nos permita una buena visualización
de las estructuras anatómicas y a su vez una buena movilidad
del instrumental quirúrgico y el trabajar libremente a 4
manos en forma bilateral y con dos cirujanos. Es importante
contar con endoscopios con ópticas de 0, 30, 45 y 70 grados,
motores, shaver y pinzas adecuadas y si es necesario equipos
de navegación.
Hablar de cirugía endoscópica transnasal hoy en día no es
solo hablar de antrostomía y etmoidectomías como en la década
de los ochenta. Hoy en día hablar de cirugía endoscópica
transnasal equivale a hablar de 5 niveles de entrenamiento
a definir nivel 1: cirugía endoscópica básica y ligaduras
arteriales donde se incluye uncinectomía antrostomía,
etmoidectomías anterior y posterior, esfenoidotomía,
abordajes al seno frontal; nivel 2 Cirugía endoscópica
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
Luz Nelly Tobar B.
avanzada, abordajes al receso lateral del esfenoides y silla
turca y manejo de fístulas de líquido cefalorraquídeo; nivel 3:
decompresión medial de la órbita, decompresión del nervio
óptico, extraselar (pituitaria), extradural (transodontoideo);
Nivel 4: abordaje transplanum, transcribiforme, lesiones
retroinfundibulares y abordaje transclival. Y el nivel 5: plano
coronal medio, coronal posterior y cirugía vascular.
adenomas son muy grandes es necesario explorar el seno
cavernoso. El sifón carotídeo usualmente está anterior pero
un abordaje al seno cavernoso se realiza entre la clinoides
posterior y el sifón carotídeo (4-7).
Tabla 2. Niveles de entrenamiento en Cirugía
endoscópica transnasal
Nivel 1: Cirugía endoscópica básica y ligaduras arteriales
Nivel 2: CEF avanzada
Fístulas del LCR
Receso lateral del esfenoides Silla turca
Figura 1. Plano sagital en Cirugía endoscópica transnasal, los cubos señalan los
diferentes tipos de abordajes en el plano sagital
Nivel 3: Decompresión medial de la órbita
Decompresión nervio óptico
Extraselar (pituitaria)
Extradural (transodontoideo)
Nivel 4: Abordaje transplanum
Abordaje transcribiforme
Lesiones retroinfundibulares
Abordaje transclival
Nivel 5: Plano coronal medio
Plano coronal posterior
Cirugía vascular
Abordajes expandidos con extensión rostral: Aplicando
los principios por módulos, lo primero es un abordaje hacia
la cisterna supraselar y la base anterior del cráneo, abordajes
transtuberculum/transplanum y transcribiforme.
Figura 2: Plano coronal en cirugía endoscópica transnasal. En un corte axial se
visualizan los niveles en dirección anteroposterior del plano coronal y los cubos
señalan los tipos de abordajes.
Cirugía de hipófisis y región selar: El objetivo de esta
exposición es convertir el seno esfenoidal en un rectángulo,
libre de septum y espículas óseas, la esfenoidotomía
debe hacerse exponiendo el receso lateral del esfenoides,
canal carotídeo lateralmente, superior y posterior celdillas
etmoidales posteriores, unión planum-tuberculum, y el receso
óptico carotídeo y en el piso hasta el clivus. La patología
más frecuente son los adenomas hipofisiarios, cuando los
1. Transturberculum/transplanum: Una vez se expone
la esfenoidotomía y septertomía posterior se completan
etmoidectomías posteriores con límite anterior la arteria
etmoidal anterior para evitar daños del neuroepitelio
olfatorio. Igualmente se quitan tabiques para exponer
la lámina papirácea lateralmente. Con drill se expone
completamente el planum hasta adelgazar hueso como
cáscara de huevo de rostral a caudal y se expone la
región selar y el seno cavernoso para entrar hacia la
cisterna paraquiasmática y resecar la patología de esta
región. Se puede extender la disección hacia el receso
opticocarotídeo lateral y las clinoides, aquí se trabaja un
corredor extendiéndose desde la unión planum/cribiforme
anteriormente hasta el receso clival posteriormente y la
lámina papirácea lateralmente (8-10).
2. Abordaje transcribiforme: Este módulo permite una
disección más rostral que la anteriormente descrita. Se
-25-
marzo de 2012 - suplemento
El corredor nasal, planos sagital y coronal para cirugía endoscópica transnasal y de base de cráneo
realiza exactamente la misma disección transplanum
pero anteriormente se extiende hasta la crista galli y
el seno frontal retirando el cornete medio, realizando
etmoidectomías anteriores y posteriores y abriendo
el receso y el seno frontal con un draft tipo 3. Por
el sitio de compromiso, en este abordaje hay que
sacrificar la olfacción. Típicos los meningiomas y
estesioneuroblastomas (11).
Abordajes expandidos con extensión caudal: En este
caso nuestro punto de reparo es el clivus.
1. Exposición del tercio superior del clivus: La exposición
del tercio superior del clivus y el límite con el dorso
selar en la línea media, las clinoides posteriores límite
paramediano, así al remover estas estructuras tenemos
acceso a la basilar, cisterna interpeduncular la cual es
localizada en dirección posterior, se pueden remover
el dorso selar y las clinoides posteriores y realizar si es
intradural un abordaje transelar y si es extradural un
abordaje subselar.
2. Exposición del tercio medio del clivus: Es muy raro
que se reseque solo este tercio en la mayoría de los casos
se hace una resección panclival. Igualmente la resección
de este tercio nos da una clara exposición de la arteria
basilar.
3. Exposición panclival: Debe completarse la remoción
del piso esfenoidal, y esfenoidotomías amplias con
exposición de los canales de la arteria carótida interna,
los platos pterigoideos mediales, el canal pterigoideo
con el nervio y la arteria vidianos. Este abordaje va
desde la región selar y receso clival superiormente con
respecto a la ICA (arteria carótica interna), la trompa
de eustaquio lateralmente e interiormente el paladar
blando (12).
Abordaje transodontoideo y foramen magnum (unión
craneovertebral): Es necesaria una exposición panclival
extendiéndose desde el seno esfenoidal hasta el nivel
de la fosa de Rosenmuller, hay que exponer estructuras
anatómicas como la nasofaringe, músculos longus capitis y
longus colli incluso pueden ser resecados parcialmente para
exponer el anillo de C1, hay que tener especial cuidado con
la trompa de Eustaquio ya que la carótida parafaríngea está
en dirección posterolateral a la trompa de Eustaquio (13, 14).
Los abordajes del plano coronal serán expuestos en otra
sección de este suplemento por lo cual no vamos a hacer
énfasis en ellos. Sin embargo, vemos a exponer la propuesta
de Kassam y cols. del esquema por módulos del plano coronal.
(Ver Figura 3).
-26-
Figura 3. Esquema del tercio medio del clivus y el hueso petroso en el plano
coronal. Se muestran los 5 módulos (cajas) del recorrido de la arteria carótida
interna como reparos de disección quirúrgica. Zona 1: abordaje infrapetroso
medial del ápex petroso, Zona 2: abordaje infrapetroso petroclival, Zona
3: abordaje suprapetroso a la región cuadrangular del cavum de meckel,
Zona 4: abordaje suprapetroso superior al seno cavernoso, Zona 5: abordaje
transpterigoideo e infratemporal.
Estos abordajes dejan defectos grandes que deben
ser corregidos en la misma cirugía formando una barrera
de separación entre el tracto nasosinusal y la cavidad
intracraneal. Para ello hay diferentes técnicas usando grasa
facial, abdominal, pegantes de fibrina, colgajos nasoseptales,
de cartílago, etc. (15-19).
El manejo posoperatorio debe ser con antibióticos, suero
fisiológico al retirar taponamientos, limpiezas nasales en el
posoperatorio se pueden hacer exámenes de beta 2 transferina
para analizar si hay fístulas de líquido cefalorraquídeo.
En conclusión los abordajes endonasales expandidos con
accesos importantísimos desde la región frontal, la unión
cráneo vertebral y el foramen yugular, la ICA y la masa
de C2 en el plano sagital y en el plano coronal exponiendo
la región petrosa, cavum de meckel, seno cavernoso y
región infratemporal, nos permite menos manipulación
neurovascular, menos deformidades faciales o craneales a
diferencia de los abordajes externos. Un buen conocimiento
de la anatomía por subunidades y módulos y un entrenamiento
por niveles hacen que se mejoren los resultados y disminuya
complicaciones tales como lesiones neurovasculares,
sangrado, infección entre otras.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kassam A, Snyderman C, Carrau R, Horowitz M. Vascular
complications of endoscopic cranial base surgery. Skull Base: An
interdisciplinary Approach, (suppl 1), 2004 Feb; vol. 14.
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
Luz Nelly Tobar B.
2. Kassam A, Snyderman C, Carrau R, Gardner P. Endosurgical
hemostasis techniques: lessons learned from 400 cases. Neurosurgical
Focus. 2005 Jul; 19 (1).
3. Amin DV, Kassam A, Snyderman C. Image- Guided Cranial Base
surgery: an atlas Fiducial. Based registration Protocols. “Skull Base.
An interdisciplinary Approach”, (suppl 1), 2005 Feb; 15: 12.
4. Carrau RL, Kassam AB, Snyderman C. Endoscopic repair of
cerebrospinal fluid leaks of the sinonasal tract. Skull Base: An
interdisciplinary Approach, (suppl 1), 2005 Feb; 15: 31.
12. Kassam A, Gardner P, Snyderman C. Endoscopic Expanded
Endonasal Approach to the Jugular foramen: Operative Techniques
in Neurosurgery, management of jugular foramen Tumors, issue 1.
2005; 83: 5-41.
13. Kassam A, Abla A, Snyderman C, Carrau R, Gardner P. An
endoscopic transnasal odontoidectomy to treat cervicomedullary
compression with basilar invagination. Operative Techniques in
Neurosurgery. 2005; 8: 198-204.
14. Snyderman C, Kassam A, Carrau R, Gardner P. The expanded
endonasal Approach: a fully endoscopic transnasal approach and
resection of the odontoid process. Skull Base: AN interdisciplinary
approach, (suppl 2), 2005 May; 15: 9.
5. Carrau RL, Kassam AB, Snyderman C, Pituitary Surgery.
Otolaryngologic Clinics of North America. 2001 Dec; 34 (6): 11431155.
6. Kassam A, Snyderman C, Carrau R, Grahovac S. Endoscopic
resection of 64 pituitary tumors: Neuroendocrine and visual
Outcomes. Skulle Base: An Interdisciplinary Approach, (suppl 1),
2004 Feb; vol. 14.
7. Constantino PD, Hiltzik DH, Sen C. Sphenoethmoid Cerebrospinal
Leak repair with Hydroxyapatite Cement. Arch Otolaryngol
HeadNeck Surg. 2001; 127: 588-593.
16. Lai SY, Carrau RL, Kassam AB, Snyderman C. Endoscopic
transpterygo palatine fossa approach to the infratemporal skull
base. Skull Base: AN interdisciplinary Approach, (suppl 1), 2005
Feb; 15: 2.
8. Kassam A, Carrau R, Snyderman C. Evolution of reconstructive
techniques following endoscopic expanded endonasal approaches.
Neurosurgical Focus. 2005 Jul, 19 (1).
17. Kassam AB. Preauricular infratemporal fossa surgical approach:
modifications of the technique and surgical indications. Skull base:
An interdisciplinary Approach. 2004 Aug; 14 (3): 143-151.
9. Kassam A, Gardner P, Snyderman C. Fully Endoscopic Endonasal
Resection of parassellar craniopharyngiomas: An early experience
and review of the literature. Skull Base: An interdisciplinary
approach, (suppl 1), 2004 Feb; vol. 14.
18. Hadad G, Bassagaisteguy L, Carrau RL. A novel reconstructive
technique following endoscopic expanded endonasal approaches:
Vascular pedicle nasoseptal flap. The Laryngoscope. 2006 Oct; 116
(10).
10. Kassam A, Snyderman C, Carrau R. Endonasal Approach:
Transplanum approach, Skull Base: An interdisciplinary Approach,
(suppl 1), 2004 Feb; vol. 14.
11. Kassam A, Snyderman C, Carrau R. Endonasal Approach:
Transcribiform approach, Skull Base: An interdisciplinary Approach,
(suppl 1), 2004 Feb; vol. 14.
15. Kassam A, Snyderman C, Carrau R, Gardner P. The expanded
endonasal Approach: a fully endoscopic transnasal approach and
resection of the odontoid process: technical case report. Neurosurgery.
2005 Jul, 57.
19. Kassam A, Gardner P, Snyderman C. Expanded endonasal approach:
Fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third
of the clivus, petrus bone, middle cranial fossa, and infratemporal
fossa. Neurosurgical Focus. 2005 Jul; 19 (1).
-27-
marzo de 2012 - suplemento
-28-
El corredor nasal, planos sagital y coronal para cirugía endoscópica transnasal y de base de cráneo