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“Así lo hago yo”: accesos
endoscópicos endonasales
transpterigoideos
“How i do it”: endoscopic endonasal transpterygoid
approaches
Pornthep Kasemsiri, MD*, Ricardo L. Carrau, MD**, Daniel M. Prevedello, MD*, Bradley A. Otto, MD*,
Danielle de Lara, MD***, Leo F. S. Ditzel Filho, MD***, Amin B. Kassam, MD****
RESUMEN
El acceso endoscópico del abordaje endonasal transpterigoideo (EET) implica un corredor que atraviesa
la apófisis pterigoides. Los accesos endoscópicos endonasales transpterigoideos amplían el corredor
sinonasal para lograr un acceso adecuado a las lesiones del plano coronal medio y posterior de la
base ventral del cráneo. Se muestra una nueva clasificación y el sistema de reparos anatómicos para
ayudar a comprender y planear el abordaje.
Palabras clave: Abordaje transpterigoideo, cirugía endoscópica.
Correspondencia:
*
Departamento de Otorrinolaringología - Cirugía de Cabeza y
Cuello. The Ohio State University, Columbus, OH, USA.
** Profesor - Departamento de Otorrinolaringología - Cirugía de
Cabeza y Cuello. Director del Programa de Cirugía de base de
cráneo. The Ohio State University, Columbus, OH, USA.
*** Departamento
de Neurocirugía, The Ohio State University,
Columbus, OH, USA.
**** Departamento de Neurocirugía, University of Ottawa, Ottawa,
ON, Canada.
Ricardo L. Carrau, MD.
The Ohio State University Medical Center
456 West 10th Avenue - Cramblett Hall, Suite 4A
Columbus, OH 43210-1282
[email protected]
Recibido: 12-XII-2011
Aprobado: 22-XII-2011
Suplemento, 119-124, marzo de 2012
marzo de 2012 - suplemento
“Así lo hago yo”: accesos endoscópicos endonasales transpterigoideos
ABSTRACT
Endoscopic endonasal transpterygoid approaches (EETA) imply a corridor that transgresses the pterygoid
process. Endoscopic endonasal transpterygoid approaches expand the sinonasal corridor to adequately
access lesions in middle and posterior coronal plane of ventral skull base. This novel classification and
landmarks system helps to understand and plan the approach
Key words: Transpterygoid approach, endoscopic surgery.
INTRODUCCIÓN
El acceso endoscópico del abordaje endonasal
transpterigoideo (EET) implica un corredor que atraviesa
la apófisis pterigoides. El par de apófisis pterigoides
comprenden las láminas internas y externas que descienden
perpendicularmente desde el cuerpo del hueso esfenoides.
Las láminas se unen en su cara cefálica anterior, la base
de la apófisis pterigoides. Desde un punto de vista ventral,
esta área contiene tres agujeros de referencia que son, en
sentido inferomedial: el agujero redondo, el canal vidiano y
el canal palatovaginal. Debido a sus relaciones anatómicas,
fosa infratemporal (externa), fosa pterigopalatina (anterior),
trompa de Eustaquio y fosa de Rosenmuller (posterior), fosa
craneal media (superior), la resección parcial o completa de
la apófisis pterigoides es un paso que se realiza comúnmente
para abrir una vía endoscópica endonasal hacia las fosas
craneales infratemporal, media y posterior.
Los abordajes EET se describieron inicialmente para
brindar acceso al receso lateral del seno esfenoidal. Gracias
a avances recientes de las técnicas quirúrgicas y a los
nuevos recursos tecnológicos en el campo de la endoscopia,
ha sido posible utilizar los accesos EET para acceder al
agujero rasgado o al segmento petroso de arteria carótida
interna (ACI), el cavum de Meckel o seno cavernoso, la
fosa nasofaríngea externa (fosa de Rosenmüller) y la fosa
infratemporal.
Figura 1: Las líneas vertical y horizontal que se cruzan en el canal vidiano
(V) y el agujero redondo (R) dividen los campos de los accesos EET. El tracto
senonasal (SNT) es medial a la línea vertical del vidiano. El receso lateral del
seno esfenoidal (LRS) y la fosa pterigopalatina (PPF) se localizan entre las líneas
verticales. El receso lateral del seno esfenoidal está por encima de esta línea. Por
otra parte, la fosa pterigopalatina se ubica por debajo de la línea horizontal del
agujero vidiano. La fosa craneal medial (MCF) y la fosa infratemporal (ITF) se
localizan laterales a la línea vertical del agujero redondo. La fosa craneal media
está por encima de la línea horizontal del agujero redondo y la fosa infratemporal
está por debajo de la línea horizontal del vidiano. El segmento petroso de la arteria
carótida interna se localiza aproximadamente entre las dos líneas horizontales.
Un acceso EET requiere hacer un corredor que permita
atravesar el espacio neumatizado del seno maxilar y producir
la ablación o el desplazamiento del contenido de tejido blando
de la fosa pterigopalatina, y eliminar parcial o completamente
la apófisis pterigoides para llegar a los campos quirúrgicos de
interés y controlarlos. Durante la planeación preoperatoria,
a veces es difícil calcular las dimensiones necesarias de
este corredor. A fin de prever dichas dimensiones, es mejor
conceptualizar el acceso EET (y calcularlo de antemano)
trazando líneas verticales y horizontales imaginarias
que atraviesen el agujero vidiano y el agujero redondo,
respectivamente (Figura 1).
Los accesos EET se pueden clasificar en cinco grandes
tipos. El tipo A implica resecar las láminas interna y/o
externa de la apófisis pterigoides, como se requiere, por
ejemplo, para la transposición de un colgajo reconstructivo
(ej. colgajos de fascia temporo-parietal o de músculo
temporal). El tipo B implica resecar la cara interna y anterior
de la base de la apófisis pterigoides, tal como está indicado
para lesiones que comprometen el receso lateral del seno
esfenoidal por encima del nivel del canal vidiano (es decir,
fístulas de líquido cefalorraquídeo de la fosa craneal media/
canal de Sternberg). El tipo C implica disecar el nervio
vidiano para identificar el segmento petroso de la ACI y
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P Kasemsiri, RL Carrau, DM Prevedello, BA. Otto, D de Lara, Leo FS D Filho, AB. Kassam
extirpar la base de las láminas pterigoideas a fin de llegar al
ápex petroso (infra-or retropetroso), la caverna de Meckel, o
seno cavernoso (zonas 1, 2, 3 y 4, respectivamente). El tipo
D brinda acceso a la fosa infratemporal e implica remover
de forma variable las láminas pterigoideas (zona 5). El tipo
E implica remover la lámina pterigoidea interna o incluso
la totalidad de la apófisis pterigoides, y el tercio medio de
la trompa de Eustaquio, a fin de exponer la nasofaringe
externa (fosa de Rosenmüller) (1-6).
INDICACIONES
Los accesos EET están indicados para acceder a varios
sitios a lo largo del plano coronal medio y posterior de
la base del cráneo. En la Tabla 1 aparece una lista de
diversas patologías que pueden manejarse mediante un
acceso EET (7, 8).
Tabla 1. Indicaciones del abordaje endoscópico
endonasal transpterigoideo.
Accesos EET Indicaciones / Patologías
Receso lateral del seno
esfenoidal
Fístula de líquido cefalorraquídeo o tumor
(e.g. papiloma invertido)
Apex petroso
Granuloma de colesterol, apicitis petrosa,
colesteatoma congénito, mucocele,
condrosarcoma, cordoma(6)
Caverna de Meckel
Meningioma, schwannoma del trigémino,
adenoma hipofisiario, carcinomas con
invasión perineural de V2 (7)
Fosa infratemporal
Angiofibroma juvenil extenso, schwannomas
de V3, carcinoma adenoide quístico y
sarcomas
Fosa infratemporal con
control del segmento
petroso de la ACI y/o la
fosa craneal media
Malignidades nasofaríngeas, cordomas
extensos
Planeación prequirúrgica
Además de la anamnesis habitual y la valoración clínica,
es de vital importancia evaluar a fondo los pares craneanos
y la función ocular. Es necesario ocuparse de los déficits
ya existentes y de los previstos. Asimismo, es necesario
optimizar el equilibrio hormonal e hidroelectrolítico, además
de las comorbilidades médicas.
Entre los estudios prequirúrgicos que deben solicitarse
están una angiografía por tomografía computarizada de alta
resolución (angio-TAC) y una resonancia magnética (RM).
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
Estas imágenes brindan un mapa detallado de la extensión
y vascularización del tumor, y de su relación con vasos
sanguíneos críticos. Además, estas imágenes se pueden
fusionar para que sirvan de guía imagenológica durante la
cirugía (10).
Preparación perioperatoria
Gracias a las tecnologías que ayudan al cirujano a
identificar las estructuras críticas es posible mejorar la
seguridad y la eficiencia de la cirugía, además de los
desenlaces oncológicos. Preconizamos el uso de un
dispositivo de navegación asistido por computadora, un
transductor de ultrasonido Doppler endonasal acústico, y
monitoreo electrofisiológico, incluyendo electromiografía
(EMG) de los pares craneanos, potenciales evocados
somatosensoriales (PESS) y/o respuestas de tallo cerebral
(BERA), según el caso. En el preoperatorio se administran
antibióticos de amplio espectro y se continúan por 48 horas
después de la cirugía.
Procedimiento quirúrgico
Una vez hecha la intubación orotraqueal, se fija la cabeza
del paciente en un soporte de 3 pasadores, ligeramente
rotada hacia la derecha e inclinada hacia la izquierda. A fin
de mejorar la hemostasia, se descongestiona la nariz con
cotonoides empapados en una solución de oximetazolina
al 0,05% y se infiltran el tabique anterior y los meatos
medios con lidocaína al 1% y epinefrina a 1/100,000. Se
aplica una solución de povidona en las zonas perinasal y
periumbilical (en caso de necesitar un injerto de grasa libre
para la reconstrucción).
Paso 1: El corredor nasal
Utilizamos un endoscopio de lente cilíndrico de 00
acoplado a una cámara endoscópica de alta definición (HD)
y un monitor (Karl Storz Endoscopy; Tuttlingen, Germany)
para visualización durante la mayor parte de la cirugía. El lente
se mantiene limpio mediante irrigación manual o por medio
de una camisa de irrigación del endoscopio. La ampliación
del corredor sinonasal comienza con la fractura bilateral de
los cornetes inferiores y la fractura de los cornetes medio y
superior contralaterales. Una turbinectomía media parcial y
las etmoidectomías anterior y posterior completas aumentan
el corredor nasal ipsilateral a la vía transpterigoidea. Además
suelen hacerse unas esfenoidotomías bilaterales amplias para
facilitar la instrumentación y la identificación de los reparos
anatómicos para orientar la cirugía.
Proponemos el uso de un colgajo nasoseptal de HadadBassagaisteguy (HB) para la reconstrucción de la base
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del cráneo después de la cirugía, la cual implica hacer
una disección intradural, reparar una fístula traumática o
espontánea de líquido cefalorraquídeo (defecto grande), un
meningoenfalocele, o una exposición amplia de la ACI. Si
se prevé la necesidad de un colgajo de HB, este se toma al
comienza de la cirugía del lado contralateral al acceso EET (se
sacrifica la arteria nasal posterior del lado del acceso EET).
También se toma un colgajo reverso de Caicedo, el cual se
sutura al sitio donante del colgajo HB. La visualización y la
instrumentación bimanual se simplifican y amplifican debido
a la septectomía posterior y el “corredor nasal único” creados
de manera inmediata al utilizar estos dos colgajos (13-16).
Paso 2: El corredor antral
Los acceso EET a la fosa pterigopalatina (Tipo A), el
receso lateral del seno esfenoidal (Tipo B), el ápex petroso
y la caverna de Meckel (Tipo C) tiene como objetivo las
zonas que están por encima del canal vidiano. Para el acceso
antral se necesita solamente una ventana nasoantral amplia
(VNA). Sin embargo la VNA se debe maximizar ampliándola
en sentido anteroposterior desde el conducto nasolagrimal
hasta la pared posterior del antro, y en sentido cefalocaudal
desde la pared inferior de la órbita hasta la cara superior del
cornete inferior. Una VNA adecuada debe exponer la mitad
superior de la pared posterior del seno maxilar cuando se
utiliza un endoscopio de 00.
Por otra parte, el acceso a la fosa infratemporal (Tipo D)
y la nasofaringe lateral (Tipo E) implica exponer una zona
objetivo que se extiende por debajo del canal vidiano; así, para
su acceso antral se requiere una maxilectomía media a fin de
exponer la totalidad de la altura de la pared posterior del antro.
Una maxilectomía media debe extenderse desde el conducto
nasolagrimal hasta la pared posterior del antro (en sentido
anteroposterior), y desde la pared inferior de la órbita hasta el
piso de la cavidad nasal (en sentido cefalocaudal). Además,
para los accesos ampliados hacia la fosa infratemporal y/o
la base o fosa craneal media podría necesitarse un abordaje
endoscópico de Denker. Ello implica resecar el remanente del
cornete inferior, la cara anterior del meato inferior, la apertura
piriforme, la apófisis ascendente del maxilar superior, y hacer
una transección cortante del conducto lagrimal para extender
la maxilotomía media en sentido anterior y lateral. Es preciso
señalar que esta extensión se debe individualizar según las
necesidades del caso; por tanto, en muchos casos podrían
obviarse algunos de los pasos antes mencionados (11, 12).
Paso 3: Fosa pterigopalatina
Las arterias esfenopalatina y nasal posterior dominan la
anatomía de la cara superomedial de la fosa pterigopalatina.
Es necesario identificar y cerrar con clips/cauterizar estas
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arterias en su ingreso a la cavidad nasal al nivel del agujero
esfenopalatino. De ser necesario, se puede resecar la cara
anterior del agujero esfenopalatino (es decir, la pared posterior
del antro) para exponer y controlar mejor las arterias. La
resección de la pared posterior del antro (PPA) se extiende
según sea necesario para exponer la fosa pterigopalatina (es
decir, en sentido inferior para llegar al nivel de la cara superior
del cornete medio tras abrir una VNA, o para llegar al piso
del antro después de una maxilectomía media). Durante este
paso, el periostio de la pared posterior del antro se desplaza
en sentido posterior y se preserva. En sentido lateral, la
resección de la pared posterior del antro se debe extender
para llegar al nivel de la fisura inferior de la órbita. En este
punto se debe identificar el nervio infraorbitario en el sitio
donde sale de la fosa pterigopalatina antes de entrar al canal
infraorbitario (localizado en el techo del seno maxilar). Es
necesaria una disección meticulosa de la cara inferomedial
de la pared posterior del seno maxilar a fin de no lesionar la
arteria palatina descendente y el nervio palatino mayor, los
cuales entran juntos en el canal palatino mayor.
Paso 4: Resección de la apófisis pterigoides
Con la resección de la apófisis orbitaria y de la lámina
perpendicular del hueso palatino se logra acceso a la cara
interna de la fosa pterigopalatina. En la parte inferior,
las paredes óseas del canal palatino mayor se resecan
para exponer y liberar la arteria palatina descendente y el
nervio palatino mayor. A continuación se reseca también
la apófisis esfenoides del hueso palatino para exponer el
canal palatovaginal. La arteria palatovaginal (es decir, la
arteria faríngea) se identifica y se sacrifica para permitir la
lateralización del contenido de tejido blando de la fosa y
exponer el canal vidiano en la cara externa de la trifurcación
de la lámina pterigoidea interna con la pared lateral y el
piso del esfenoides, y exponer la cara anterior de la base
y las láminas de la apófisis pterigoides. Para un acceso
de tipo A, el objetivo es agrandar el túnel para permitir
el paso de un colgajo reconstructivo y reparar un defecto
de la base del cráneo (es decir, colgajos pediculados de
fascia temporoparietal o de músculo temporal, o un colgajo
fasciocutáneo microvascular libre). La geometría y las
dimensiones de la fosa pterigopalatina, el antro y el colgajo de
tejido blando determinan el tamaño del túnel y de la resección
de las láminas pterigoideas.
En un acceso de Tipo B, la esfenoidotomía se puede
extender en sentido lateral, resecando la pared anterior del
receso lateral (es decir, la base neumatizada de la apófisis
pterigoides) por encima del nivel del canal vidiano. En
ocasiones, si la neumatización de la apófisis pterigoides
se extiende hasta el ala mayor del esfenoides, es necesario
sacrificar el paquete neurovascular vidiano para permitir una
P Kasemsiri, RL Carrau, DM Prevedello, BA. Otto, D de Lara, Leo FS D Filho, AB. Kassam
mayor movilización lateral de los tejidos blandos de la fosa
pterigopalatina.
Durante un acceso de Tipo C (ápex petroso o cavum de
Meckel), por lo general basta con resecar la cara interna de la
base de la apófisis pterigoides. El piso del seno esfenoidal se
reseca por medio de una fresa de alta velocidad con una broca
híbrida o áspera de diamante de 4 mm, hasta que quede a ras
con el nivel del receso del clivus. A continuación se diseca
el canal vidiano, fresando inicialmente desde la posición
de las 3 hasta las 9. Una vez se corrobora la posición de
la arteria carótida interna se procede a fresar y retirar una
hemicircunferencia superior (6-9).
Con la transposición lateral del nervio vidiano se puede
exponer la base de la apófisis pterigoides y preservar al
mismo tiempo el paquete neurovascular. A fin de preservar la
integridad del nervio vidiano se fresa el canal vidiano hasta
un espesor de cáscara de huevo. Se puede usar un disector
para fracturar el hueso residual delgado y preservar al mismo
tiempo el periostio del canal, puesto que protegerá al nervio
durante la manipulación (17).
Durante un acceso EET infratemporal de Tipo D se
debe dividir la arteria maxilar interna al nivel de la fisura
pterigomaxilar, y el paquete neurovascular vidiano, y la rama
del ganglio esfenopalatino a V2 se dividen justo en un punto
distal a sus respectivos agujeros. De esta manera se facilita
el desplazamiento inferior y lateral de los tejidos blandos de
la fosa pterigopalatina, exponiendo así toda la altura de la
apófisis pterigoides. Antes de resecar la lámina pterigoidea
externa se deben desprender los músculos pterigoideos
externo e interno siguiendo el plano subperióstico (se evita
el sangrado del plexo pterigoideo). Se pueden abordar las
superficies más posterior y lateral de la fosa infratemporal
(acceso EET de Tipo D) después de desprender los músculos
pterigoideos. Las lesiones extensas de la fosa infratemporal,
bien sea que comprometan o no la base craneal media, podrían
requerir una resección completa de la apófisis pterigoides
(AEET de Tipo E) (18-20).
Los pacientes en quienes es necesario disecar la
fosa infratemporal suelen presentar trismo o disfunción
masticatoria durante el posoperatorio. Es necesario brindar
rehabilitación oportuna con dispositivos y ejercicios activos
de estiramiento.
Inmediatamente después de la cirugía se inician
atomizaciones con solución salina, y los lavados con solución
salina normal se inician 3 a 5 días después. Se hace el
desbridamiento de la cavidad nasal cada 1-4 semanas, según
sea necesario.
Complicaciones
Los accesos EET se realizan en una región anatómicamente compleja donde existe el riesgo de complicaciones
significativas. Entre las complicaciones más comunes están
el sangrado intraoperatorio por la arteria maxilar interna o
el plexo pterigoideo venoso, la reducción de la producción
de lágrimas debido al sacrificio del ganglio esfenopalatino o
el nervio vidiano, la hipoestesia facial por lesión de V2, V3.
Durante el abordaje del ápex petroso, el cavum de Meckel
o la nasofaringe puede haber lesión de la arteria carótida
interna, lo cual puede producir un sangrado catastrófico y
potencialmente fatal. Otras posibles complicaciones son la
parálisis del VI par, fístulas de líquido cefalorraquídeo, lesión
del sistema nervioso central y lesión orbitaria.
CONCLUSIONES
Los accesos endoscópicos endonasales transpterigoideos
amplían el corredor sinonasal para lograr un acceso adecuado
a las lesiones del plano coronal medio y posterior de la base
ventral del cráneo. Esta nueva clasificación y el sistema de
reparos anatómicos ayuda a comprender y planear el abordaje.
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Cuidado posoperatorio
Durante el posoperatorio es necesario vigilar y corregir
las alteraciones metabólicas y de balance hidroelectrolítico.
Entre algunos de los problemas endocrinos comunes se
cuentan la diabetes insípida y el síndrome de secreción
inapropiada de la hormona antidiurética. Además, entre
las complicaciones mayores se cuentan el edema cerebral,
el accidente cerebrovascular, el embolismo aéreo y las
convulsiones.
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