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ALTERNATIVAS EN ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA Dr. Arnoldo Abrego Treviño Dr. Tomas Ramos Morales Dr. Eduardo Alvarez Lozano Dra. Gabriela Villarreal Rivera RIII • El 50% de las personas con DDC desarrollan OA a la edad de 50 años • 90% DDC son mujeres • 2/3 de los pacientes adultos tratados con sintomas de displasia no tienen historia diagnostica de DDC en la infancia • La descobertura lateral y anterior de la cabeza femoral tiene las consecuencias mecanicas negativas a largo plazo de la carga intolerable de las estructuras del borde del acetabulo llevando a una artrosis • Displasia acetabular sin tratamiento una vez habiendo desarrollado los sintomas, sera progresiva y desarrollara artrosis temprana irreversible • Anteversion femoral: • Promedio 17.4°+-7.4° • Indice acetabular • Mide la inclinacion del techo acetabular • Normal 10° • Angulo cervico diafisiario: • Promedio 128+-5.6° • Intervalo 114-140° • Mayor 126-130° • Borde centro-lateral(Wiberg) • Se mide desde el centro de la cabeza femoral al punto mas lateral del acetabulo. • > angulo > covertura > distribucion de carga y por lo tanto menos tendencia a OA. • Limite normal 25° • Angulo borde antero-central • Medicion de la cobertura anterior • Limite normal >20° INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES GENERALES OSTEOTOMIAS INDICACIONES CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Estuctura anormal cadera Artiritis inflamatoria Obesidad morbida Joven <50 a OA secundaria avanzada Uso Tabaco Adecuado arcos movilidad ROM’s limitados Comorbilidades medicas mayores Adecuada congruencia articular Incongruencia articular severa Ausencia OA avanzada OSTEOTOMIA FEMORAL PROXIMAL OSTEOTOMIA: Unico método de tratamiento que permite un cambio fundamental en la mecánica de la articulación de la cadera • Osteotomias Femorales Proximales Intertrocantericas: • Osteotomia deslizante • Osteotomia varizante o aductora • Osteotomia valguizante o abductora • Cualquier de las anteriores asociado con rotacion o extension • Harris y col • 90% OA presentan deformidad subyacente • Aronson y col • Detecto 76% con deformidades en pacientes con OA avanzada de cadera • 43% DDC • 22% otras enfermedades • 11% DEFP • Stulberg y col • 79% pacientes con OA idiopatica presentaban deformidad tipo CAM o DDC Cadera mecanicam ente compromet ida Exceso de carga por unidad de area Carga articular anormal Degeneracion prematura DDC DEFP LeggCalvePerthes Postraumatica Osteonecrosis Indicaciones especificas • Idealmente: • Pacientes <50a sin degeneración articular • Síntomas clinicos significativos • No obesidad • No fumadores • ROM’s adecuados para la reducción DDC DDC Deformidades Tipo osteotomia Resultados •Acetabulo: Descobertura anterolateral •Femoral: Coxa valga, Anteversion excesiva, deformidad cabeza femoral, •Osteotomia varizante femoral proximal •Osteotomia periacetabular Alteracion acetabular y femoral Iwase y col sobrevida 89%, 87%, 82% a los 10, 15 y 20 años Legg-Calve-Perthes •Legg-Calve – Perthes •Displacia acetabular asociada Alteracion acetabular y femoral Deformidades Tipo osteotomia •Coxa magna •Coxa plana •Coxa breva • Sobrecrecimiento del trocanter •Reorientacion acetabular •Osteotomia valguizante femoral proximal DEFP DEFP Deformidades Tipo Osteotomia •Desplazamiento posteriomedial epifisis •Retroversion y extension del femur •Deformidad en varo •Osteotomia valguizante •Osteotomia desrotadora y flexora •Intertrocanterica transversal •Capsulotomia anterior Osteonecrosis DEFORMIDADES Tipo Osteotomia Osteonecrosis • Fractura subcondral • Colapso cabeza femoral •Osteotomia femoral intertrocanterica Deformidades postraumaticas Tipo Osteotomia Deformidades postraumatica s No uniones •Osteotomia valguizante femoral proximal Pauwel •Osteotomia intertrocanterica CORRECIONES HUESOS LARGOS • Plano Frontal: • Varo • Valgo • Plano Sagital • Extensora • Flexora • Plano Horizontal • Rotacion externa • Rotacion interna Osteotomia intertrocantérica Varizante Osteotomia intertrocanterica Varizante INDICACIONES CONTRAINDICACIONES • Subluxación cadera displásica valga • OA temprana con disminución espacio articular medial • Fractura subcapital con consolidación en valgo • Necrosis avascular temprana con mínimo colapso femoral • Rotación externa >25° • Limitación flexión <70° Osteotomia intertrocanterica Varizante • Plano Frontal • Correcion 10-40° (20°) • Plano Sagital • OA contractura flexion=osteotomia extensora10-30° • Plano horizontal • Rotacion externa es corregida al producir rotacion interna del fragmento distal TECNICA QUIRURGICA Osteotomia intertrocanterica Valguizante • Cuña con base lateral • Combinada con osteotomia extensora • Plano frontal: • 25° valgo • Plano sagital: • 20° COMPLICACIONES • Perdida de la fijacion por un inadecuado stock oseo • Pseudoartrosis • Osteotomias en varo Placa 90° • Osteotomias en valgo Placa 110-130° POSTOPERATORIO Cx 1 dia-6 semanas rehabilitacion y apoyo con dedos pie 1 dia Inicio de rehabilitacion Apoyo a tolerancia Actividades nl hasta evidencia de consolidacion 6ta semana fortalecimiento de abductores 12 semanas apoyo total Retriro del implante en 1-2 anos OSTEOTOMIA PERIACETABULAR GANZ Piedra angula tratamient r o de la Osteoto mia de realineac ion de la pelvis preservaci on articular para la displasia acetabular sintomatic a Osteoto mia region periaceta bular • Osteotomias pelvicas empleadas en corregir la displasia acetabular • Osteotomia de Salter • Doble osteotomia de Sutherland • Triple osteotomia de Steel • Triple osteotomia juxta articular de Tonnis • Osteotomia periacetabular • Principio: • Estabilizar articulacion de la cadera • Reducir el estres patologico del cartilago hialino de la superficie articular Osteotomia de Salter • Osteotomia pelvica a traves del hueso inominado para reorientar la oblicuidad acetabular • Estabilizacion de la pelvis • Cambiando el rumo de la historia natural de la enfermedad DDC • Antes o despues de la inmadurez esqueletica Osteotomia Periacetabular de Bernese • Tecnica quirúrgica util para la reorientacion acetabular que evolucionó de la osteotomía de Salter • La eficacia y versatilidad en lograr una variedad de correciones multidireccionales la ha convertido en técnica básica • Delicado balance • Reorientacion del acetabulo displasico • Eliminar las fuerzas de cizallamiento que actuan en el reborde acetabular sin crear pinzamientos FA TECNICA QUIRURGICA LIMITACIONES Salter Limitacion en la direccion y magnitud de correcion por ser cadera madura Sutherland Steel Grado de correcion limitado por la inserccion de los ligamentos sacroespinosos en el fragmento oseo de la osteotomia Yuxta articular Tonnis Disrupcion de la columna posterior Osteotomia periacetabular es la tecnica mas frecuentemente utilizada en la cadera displasica preartritica madura • Ventajas de la Osteotomia periacetabular: • Columna posterior permanece intacta • Fragmento acetabular es grande permitiendo fijacion estable • El aporte sanguineo del fragmento aectabular suficiente • Minima deformidad secundaria de la pelvis • Minima diseccion de musculos abductores EVALUACION CLINICA • Sintomas en DDC • Funcion articulacion normal en infancia y adolesencia • Edad de presentacion varia • Inicia con fatiga de los abductores • Claudicacion en actividades moderadas • Dolor intermitente trocanter mayor • Severidad en los sintomas • Sintomas severos se asocian con el diagnostico de displacia en la radiografia Aumento del dolor refleja la sobrecarga de los tejidos sobre el anillo acetabular • Persistencia de la carga anormal conlleva a una exacerbacion de los sintomas al sufrir desgarro o fractura por fatiga del anillo acetabular • Sindrome del anillo acetabular • Sensacion de bloqueo de la cadera • Sensacion de inestabilidad • Irradiacion dolor al muslo Presencia de sintomas de desgarro del labrum DDC Pinzamiento femoro acetabular • Exploracion fisica DDC • Marcha • Fuerza muscular • Medicion ROM’s • Dolorosos • Libres de dolor Factores buen pronostico a la EF Arco movimiento flexo-extension > 100° libre de dolor Abduccion pasiva libre de dolor A mayor limitacion de ROM’s sin dolor, mayor daño articular presente • Signo de Trendelenburg • Test pinzamiento anterior • Test de aprension EVALUACION RADIOGRAFICA • AP con apoyo • Proyeccion de perfil falso • AP Pelvis • Relacion acetabulopelvis • Cobertura lateral • Subluxacion lateral • Artrosis • Perfil Falso • Cobertura anterior • Intervalo de estrechamiento del cartilago • Subluxacion • Caderas borderline • AP Pelvis posicion supina con caderas en flexion, rotacion interna y abduccion • Rx falso perfil con la cadera en flexion Simula la relacion cabeza femoral-acetabulo esperado posterior a la rotacion anterior y lateral del acetabulo Simula la congruencia esperada posterior a la osteotomia periacetabular • RMN • Documentar la expansion de la lesion al cartilago hialino • Uso de gadolineo • Artrograma indirecto • Determinacion grado de artrosis Gadolineo penetra el cartilago articular en proporcion directa a la perdida de glucosaminogllicanos Haciendo la RMN estudio no invasivo para la medicion del grado de OA INDICACIONES • Caderas maduras con displasia acetabular sintomatica con poca o sin OA secundaria • Asintomaticos es controversial • Condiciones mecanicas ideales: • Madurez osea con cabeza esferica congruente • Sobrecarga en el anillo acetabular • Sin produccion de pinzamiento INDICACIONES • Casos borderline • Cadera con incongruencia • AO secundaria moderada • Factores individuales del paciente • Edad • Talla • Expectativa • Entendimiento del paciente CONTRAINDICACIONES • Previo al cierre del cartilago trirradiado • Artrosis preexistente • Perdida de la esfericidad de la superficie articular • Deformidad femoral proximal • Se requiere exposicion de las superficies a osteotomizar • Artrotomia anterior • Es la articulacion • Diagnosticar y tratar desgarros del labrum • Exposicion • • • • Supino Mesa radiolucente Pierna descubierta Campo quirurgico • Proximal: Margen costal • Distal: Parte media del muslo • Medial: Linea media anterior • Lateral: Pasando la linea media lateral OSTEOTOMIAS • Corte No 1: • Osteotomia Isquiatica Anterior • Corte No 2: • Osteotomia de la rama superior del pubis • Corte No 3: • Osteotomia del Iliaco • Corte No 4: • Osteotomia de la columna posterior • Corte No 5: • Osteotomia Isquiatica posterior Mobilizacion del Fragmento • Completar la fractura indirecta • Objetivo: cobertura anterior y lateral • Movilizacion acetabulo direccion anterior (extension) y lateral (aduccion) • Fijacion temporal clavos Kirshner Osteosintesis • Tornillos corticales 4.5mm entre la pelvis y el fragmento acetabular • Correcion esperada: • Angulo Borde Centro-Lateral (Wiberg) 20-30° • Angulo Borde Central anterior 1525° POSTOPERATORIO 2-3 dias apoyo 1/6 peso con muletas 6 semanas apoyo 50% peso Cx 1er dia ROM’s activos asistidos No aumento de peso, no ej resistencia no elevacion pierna por 6 semanas Apoyo a tolerancia 912 semanas • Drenaje remueve a las 36 hrs • Recambio parche a las 48 hrs • Rehabilitacion en casa • rehabilitacion en centro especializado hasta 9-12 semanas • Anticoagulantes por 6 semnas COMPLICACIONES • Neuropraxia • Nervio cutaneo femoral lateral • 1/750 • Paresia del nervio ciatico, femoral u obturador • <1% • Fractura intraarticular • <1% • No union • Rama pubica superior <1% • Isquiatica <1% • Iliaco y columna posterior raro • Fractura por estres • Osteonecrosis del acetabulo • Infeccion •2 RESULTADOS • 73% buenos a excelentes resultados • Sobrevida de articulacion 82% a 11.3a en 72 caderas • Factores asociados con fallas: • Artosis avanzada • Edad del paciente avanzada • Inadecuada correcion TRIPLE OSTEOTOMIA INNOMINADA DE STEEL Reconstruccion redireccional obtenida por osteotomia circunacetabulares del ilion, isquion y pubis Descrito inicialmente por Howard Steel 1973 Objetivo: Cobertura anatomica de la cabeza femoral con cartilago acetabular en niños mayores con cartilago trirradiado cerrado, adolescentes o adultos META: Triple osteotomia innominada es rotar el acetabulo en una direccion anterior y lateral para mejorar la cobertura de la cabeza femoral Pacientes debidamente seleccionados puede posponer la necesidad de RTC a un tiempo en que los pacientes sean mayores en edad o menos activos Contraindicaciones ABSOLUTAS • Rx Colapso total del espacio articular C.I. absoluta • Falta de cobertura posterior • Falta de congruencia articular o la imposibilidad de realizar una reduccion congruente en rx en abduccion RELATIVAS • Arco de movimiento de cadera alterado, en especial movimientos de aduccion y abduccion • Pacientes con rotacion externa previa TECNICA QUIRURGICA • Supino • 2 iniciones: • Ingle 0.5 cm del pliegue inguinal • Incision en bikini • 3 osteotomias: • No 1: Terminacion lateral de la rama inferior 1cm • No. 2: Terminacion lateral de la rama superior • No. 3: Escotadura ciatica hacia un punto medio entre la EIAS y EIAI • Rotacion anterior y lateral del fragmento • Toma del injerto • Ala del iliaco en forma triangular • Iniciando en la EIAS • Fijacion: • Tornillos corticales 3.5-4.5mm • Iniciando desde el sitio donador OSTEOTOMIA EDAD INDICACIONES Salter 18m-6a •Reduccion congruente de cadera •Requerimiento <10-15 ° para correcion indice acetabular Pemberton 18m-10a •Requerimiento >10-15° correcion IA •Cabeza femoral pequena •Acetabulo grande Steel Esqueletos maduros •Displasia acetabular residual •Sintomatica •Congruencia articular Chiari Adolescentes Esqueletos maduros •Incongruencia articular •Sintomatica •No posible otras osteotomias
