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Tratamiento quirúrgico de la infección
odontogénica
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Leonardo Berini Aytés, Joaquín Garatea Crelgo, Cosme Gay Escoda
21.1. SELECCIÓN DE LA ANESTESIA
La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; ésta
se puede conseguir de muy diversas formas. Hay que tener presente que
se va a trabajar sobre un substrato inflamado y doloroso, tanto espontáneamente como al más mínimo contacto. Esto explica la ineficacia
de la anestesia infiltrativa, sobre todo si tenemos en cuenta que en el acto
del desbridamiento hay que penetrar con nuestro instrumental en un plano
más profundo que el subcutáneo o el submucoso. Por lo tanto el uso de
la anestesia infiltrativa queda reducido a abscesos muy superficiales
como son los intrabucales, tanto el vestibular como el palatino. Prácticamente lo mismo puede decirse de la anestesia por refrigeración, con
el agravante que no puede emplearse en el interior de la cavidad bucal;
únicamente puede usarse como último recurso para el desbridamiento
de un absceso cutáneo que ya está a punto de abrirse al exterior de forma
espontánea.
Otra posibilidad, según la topografía del absceso, será practicar una
anestesia troncular, ya que la inyección se efectúa lejos de la zona dolorosa. De todas maneras su utilidad queda restringida a las formas que
requieran una apertura endobucal. Para la gran mayoría de los abscesos que han de desbridarse por vía extrabucal, no se obtiene una analgesia satisfactoria con las técnicas de anestesia local, y hay que pasar a
efectuar alguna técnica de sedación, de cortísima duración (figura 21.1).
Esto ya implica la necesidad de tener un quirófano bien equipado, porque además de los riesgos propios de esta técnica anestésica, existe siempre el peligro de que se produzca una aspiración bronquial de material
purulento.
Figura 21.1. Absceso paramandibular de origen odontogénico que debe
desbridarse por vía extrabucal.
En el caso de que el absceso interese un espacio de trascendencia vital, la anestesia de elección será la general con intubación traqueal;
ésta muchas veces estará dificultada por la existencia de trismo, que suele
acompañar a estas formas graves. En estos casos deberemos efectuar la
intubación nasotraqueal bajo guía fibroscópica.
21.2. INSTRUMENTAL NECESARIO
PARA EL DESBRIDAMIENTO
La mesa operatoria debe contener este material dispuesto de forma
convenientemente ordenada (figura 21.2):
– Material para anestesia local.
– Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de
Minnesota, etc.
– Bisturí con hojas desechables de los números 15 u 11.
– Tijera de disección curva de punta roma tipo Metzenbaum.
– Pinzas hemostáticas rectas o curvas, sin dientes; según la profundidad del absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos de
distinta longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito.
– Jeringa de 5 cc y agujas estériles para la obtención de material para
cultivo microbiológico.
– Batea para recoger la salida de la colección purulenta caso de desbridamiento extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspirador potente con una cánula gruesa.
– Material de drenaje del tipo Penrose (dedo de guante); en algún caso,
si quieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colocar algún tubo de polietileno.
Figura 21.2. Instrumental necesario para efectuar un desbridamiento preparado en una mesa operatoria.
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Figura 21.3. Líneas de Langer. (A) Vista frontal. (B) Visión lateral.
– Eventualmente, si se aprovecha este acto para efectuar la exodoncia: fórceps universales, elevador recto, elevadores de Pott, etc.
– Instrumental de sutura: pinza, portaagujas y tijeras de Mayo. Seda
de 3/0 con aguja atraumática C16.
– Gasas estériles para colocar el apósito si la apertura es extrabucal.
Ramas del
nervio facial
Arteria transversal
de la cara
21.3. INCISIÓN
21.3.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES
La incisión correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3
requisitos: debe ser suficiente, práctica y estética.
Si bien el cirujano suele tener claro el concepto de “suficiencia” en
sus acciones, otros especialistas pueden caer en la tentación de hacer incisiones puntiformes a fin de obtener un buen resultado estético y así lo
único que se logra es que se vuelva a cerrar el absceso y se perpetúe la
infección. Si en las presentaciones intrabucales bastaría una longitud de
1 cm, para las extrabucales es recomendable efectuar una incisión de
unos 2 cm. El error más común al drenar un absceso es realizar una incisión demasiado económica.
Para ser funcional, la incisión debe practicarse en la parte más declive
del absceso despreciando si es necesario aquellos puntos no declives por
los que el absceso tiende a desbridarse espontáneamente; así se evita la
posibilidad de que la piel se necrose y sobre todo una fibrosis cicatricial
excesiva que se produce al incidir en una zona cutánea fina y poco vital.
Finalmente, para obtener un resultado estéticamente satisfactorio,
siempre que se pueda se intenta un abordaje intrabucal, pero por desgracia en las formas profundas e importantes, cuyo punto de partida suele
ser mandibular y casi nunca en el maxilar superior, ello no suele ser posible. En el caso de que la incisión sea cutánea, deben seguirse preferentemente los pliegues naturales de la cara y el cuello (líneas de Langer) y hay que ser respetuoso con las distintas estructuras anatómicas,
que pueden herirse de forma irreversible cuando su presencia no es tenida en cuenta (figura 21.3).
Otra astucia que disponemos para “esconder” la incisión es aprovechar la “sombra” de la mandíbula, es decir, efectuarla siempre justo por
debajo de la basilar.
21.3.2. ESTRUCTURAS ANATÓMICAS A EVITAR
Cuando el abordaje sea intrabucal hay que tener en cuenta una serie
de estructuras superficiales que pueden lesionarse fácilmente. Desta-
Conducto
de Stensen
Glándula parótida
Vasos faciales
Figura 21.4. Estructuras anatómicas superficiales de la cara.
camos entre ellas, en el caso de un absceso vestibular inferior, el nervio
mentoniano; si es superior, el nervio infraorbitario y los vasos angulares. Cuando el absceso es palatino, sobre todo hay que evitar los vasos
palatinos. Finalmente, cuando el absceso ocupa la región del suelo de la
boca se vigilará no dañar la glándula sublingual, el conducto de Wharton, el nervio lingual y la vena sublingual.
Cuando la incisión debe efectuarse fuera de la cavidad bucal, en la
gran mayoría de las veces si el espacio afectado es profundo, lógicamente deberán respetarse las estructuras propias de aquella región. Basta
únicamente tener en cuenta la topografía de distribución de las ramas
del nervio facial, el recorrido de la arteria y de la vena facial, y la disposición del conducto de Stensen (figura 21.4). Sin embargo, clásicamente se han descrito unas “zonas neutras” tanto en la cara como en el
cuello, en las que no hay ningún peligro de herir alguna de estas estructuras nobles.
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Trapecio de Ginestet
Figura 21.5. Zonas neutras de la cara.
(A) Triángulo de Friteau. (B) Trapecio y triángulo de Ginestet.
Triángulo de Friteau
Triángulo de Ginestet
A
B
C
Figura 21.6. (A) Cuadrilátero de Poggiolini. (B) Zona de alto riesgo de Finochietto. (C) Modificación de Ziarah de la zona de riesgo.
21.3.3. ZONAS NEUTRAS Y DE ALTO RIESGO CERVICOFACIALES
Nos interesan únicamente en la región geniana el triángulo de Friteau y el trapecio de Ginestet; en la región submaxilar el cuadrilátero de
Poggiolini, el triángulo de Finochietto y la modificación de Ziarah, y en
la región submentoniana, el triángulo de Ginestet.
Así, en la mejilla situamos el triángulo de Friteau, que fue descrito
en 1896 con el fin de evitar los troncos principales del nervio facial. Sus
límites son un poco aleatorios: una línea superior que parte del lóbulo
de la oreja hasta el cuarto externo del labio superior, y una línea inferior
que parte del cuarto inferior del borde posterior de la rama ascendente
mandibular hasta el cuarto externo del labio inferior (figura 21.5A).
Sin embargo, por el triángulo de Friteau transcurren los vasos faciales,
que lo atraviesan en una dirección que Ginestet precisa de la siguiente manera: una línea que parte del centro de la sutura frontonasal y que desciende
hasta un punto situado en la basilar mandibular, unos 4 cm por delante
del gonión; así queda constituido el trapecio de Ginestet, que es una zona
de mayor seguridad respecto al triángulo de Friteau (figura 21.5B).
A nivel submaxilar, Poggiolini describió en 1913 un cuadrilátero a
fin de evitar la lesión de las ramas mandibulares del nervio facial (figura
21.6A). Sus límites son:
•
Posteriormente, una línea vertical que prolongaría el borde posterior de la rama ascendente hasta el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.
• Superiormente, la basilar en sus dos tercios posteriores.
• Anteriormente, una línea vertical formada por la unión entre la comisura labial y un punto situado entre los dos tercios posteriores y
el tercio anterior del cuerpo mandibular; esta línea se prolonga hacia abajo.
• Inferiormente, una línea horizontal situada 1,5 cm por debajo de la
basilar.
Dentro de este cuadrilátero de Poggiolini, Finochietto definió una
zona de alto riesgo, de forma triangular, que con el paciente situado en
posición operatoria, es decir, con la cabeza girada forzadamente hacia
el lado sano, cambia ostensiblemente el límite inferior: la base del triángulo se forma por una línea que pasa por un punto anterior que es la proyección de la comisura labial hacia la basilar, y otro punto posterior que
sería la intersección de una línea que prolongaría el borde superior del
cartílago tiroides con el músculo esternocleidomastoideo (figura 21.6B).
Posteriormente Ziarah, observando la peculiar trayectoria de las ramas mandibulares del nervio facial (más que una sola rama habría va-
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Figura 21.7. Incisiones para el
desbridamiento de un absceso
vestibular.
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Figura 21.8. Incisiones para el
desbridamiento de un absceso
palatino.
rias en forma casi de plexo), propone aumentar esta zona de peligro en
2 cm tanto posterior como inferiormente (figura 21.6C).
Por último, en la región submentoniana, Ginestet describe una gran
zona neutra, mediana, de forma triangular, compuesta por un vértice que
es el punto medio del labio inferior, dos lados formados por los vientres
anteriores de los músculos digástricos y una base que es el hioides (figura 21.5B).
la vía intrabucal es imposible por trismo; las incisiones submaxilares
alta y baja; y las incisiones submentales horizontal y mediana, aunque
esta última no sigue ninguna línea de Langer pero presenta la ventaja
estética de estar situada en la línea media (figura 21.10).
También cabe resaltar como incisión cutánea la incisión temporal
oblicua cuyo interés radica en ser la vía de abordaje externo del espacio
temporal (figura 21.10).
21.3.4. INCISIONES INTRABUCALES
En la región vestibular la incisión se hará a nivel apical en dirección
perpendicular al eje mayor del diente, vigilando las estructuras nobles
como, por ejemplo, el nervio mentoniano; de este modo también se evita
la posible secuela de una brida cicatricial que podrá ser un obstáculo
para una futura prótesis (figura 21.7).
En las regiones palatina y sublingual las incisiones deben ser siempre mediales, nunca transversales, a fin de no herir su contenido anatómico; en el paladar es preferible efectuarla a nivel del surco alveolopalatino mejor que junto al rafe medio (figura 21.8).
En la figura 21.9 se pueden ver las incisiones recomendadas en los
abscesos linguales.
21.4. DESBRIDAMIENTO
21.3.5. INCISIONES EXTRABUCALES
En base a lo expuesto anteriormente -requisitos de la incisión correcta, estructuras anatómicas a evitar, zonas neutras- hay descritas
una serie de incisiones cutáneas que pueden considerarse casi específicas para los desbridamientos. La mayoría de ellas son caudales con respecto a la basilar mandibular y siguen las líneas de Langer: así, tenemos
la incisión de Lindemann, apta para el absceso parotídeo; la incisión subangulomandibular que permite acceder a espacios más profundos cuando
Después de la incisión que efectuamos con hoja de bisturí de los
números 11 ó 15, pasamos a introducir una pinza hemostática curva
sin dientes tipo mosquito, que penetra cerrada, y que dirigiremos en
todas las direcciones de la cavidad del absceso con el fin de ir rompiendo los septos que constituyen las diferentes estructuras anatómicas, básicamente las aponeurosis y también algún músculo superficial
como, por ejemplo, el buccinador; esta maniobra se ayuda con la apertura suave y controlada de esta pinza, siempre en una dirección paralela a los elementos anatómicos a respetar. En ocasiones es posible
efectuar esta maniobra con el dedo. Con ello se obtiene la salida del
material purulento y necrótico, se descomprime el absceso lo que alivia el dolor, además de oxigenar favorablemente el medio alterando el
ecosistema que favorece la proliferación de microorganismos anaerobios (figuras 21.11 y 21.12).
21.5. DRENAJE
Finalmente se coloca un medio de drenaje que se mantiene durante
los días suficientes a tenor de la evolución del proceso; en realidad sue-
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Figura 21.9. Incisiones para el desbridamiento de un absceso lingual.
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Figura 21.10. Principales líneas de
incisión cutánea adaptadas al desbridamiento de abscesos cervicofaciales. (A) Visión frontal. (B) Vista
lateral. Destacamos las incisiones siguientes:
1. Parotídea de Lindemann.
2. Subangulomandibular.
3. Submaxilar alta.
4. Submaxilar baja.
5. Submaxilar horizontal.
6. Temporal oblicua.
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Figura 21.11. Desbridamiento del
absceso. (A) Incisión con el bisturí
con hoja del nº 11. (B) Desbridamiento con una pinza hemostática
tipo mosquito.
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Figura 21.12. Desbridamiento con una pinza hemostática curva sin dientes tipo mosquito.
A
Figura 21.14. Drenaje tipo Penrose fijado a uno de los bordes de la herida.
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C
Figura 21.13. Colocación de un drenaje
tipo Penrose, fijado a un borde de la herida
mediante un punto de seda.
len bastar 24-48 horas, pero si se observa que la supuración continúa deberá dejarse los días necesarios. La finalidad de este drenaje es que no
se cierre la herida y que por ella vaya eliminándose el material purulento, a la vez que oxigena la zona.
De todas formas, en abscesos de pequeño tamaño, como son los vestibulares, la colocación de un drenaje no suele ser necesaria; en cambio en los voluminosos, en los que afectan espacios profundos, y en
las celulitis difusas, su indicación es obvia, y ante tales situaciones puede
ser necesario más de una incisión, colocando varios drenajes, que pueden incluso conectarse entre ellos.
Habitualmente se coloca un drenaje de tipo Penrose mediante un
dedo de guante o cualquier artificio de goma blanda hipoalérgica que
permita su lavado sin perder sus cualidades; no es aconsejable el uso de
gasa orillada, ramillete de crin, etc; la razón es que favorecen la coagulación entre sus fibras y por ello obstruyen la salida del contenido purulento (figura 21.13).
El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la herida mediante un punto doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya que,
además de perder toda su eficacia, representaría un factor de riesgo (desplazamiento hacia espacios profundos, aspiración), tanto si el drenaje se
ha colocado endobucalmente como por vía externa (figura 21.14). En
este tipo de drenaje el hecho de practicar agujeros adicionales no sólo
no mejora la eficacia sino que puede acarrear inconvenientes puesto que
aumenta la dificultad de su retirada, que es más dolorosa; además existe
el riesgo adicional de que pueda romperse y se quede en el interior del
absceso.
En casos graves, sobre todo en las formas difusas, puede estar indicada la colocación de tubos de polietileno con pequeñas perforaciones que permiten un lavado de la cavidad residual y la oxigenación del
medio más que una acción in situ del antibiótico.
El drenaje debe cubrirse con un apósito formado por gasas que quedará bien sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapo
hipoalérgico; debe renovarse varias veces al día para evitar la maceración de la piel. Cuando se retire el drenaje no se ha de pretender suturar
la incisión puesto que el resultado será decepcionante; únicamente se intentará aproximar los bordes de la incisión mediante pequeñas tiras de
esparadrapo de papel o bien simplemente se esperará el cierre por segunda intención.
En las figuras 21.15 y 21.16 podemos ver la secuencia del desbridamiento de un absceso por vía intrabucal y por vía cutánea.
21.6. PARTICULARIDADES TÉCNICAS
SEGÚN EL ESPACIO AFECTADO
21.6.1. VESTÍBULO BUCAL
Es obvio que la colección purulenta se evacuará por vía endobucal
gracias a una incisión horizontal situada generalmente a nivel del ápice,
y la mayoría de las veces resulta innecesaria la colocación de un dre-
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Figura 21.15. Tiempos del desbridamiento de
un absceso vestibular en la mandíbula. (A) Visión
preoperatoria. (B) Incisión. (C) Desbridamiento.
(D) Colocación del drenaje. (E) Técnica quirúrgica ya finalizada.
naje. Para ello es suficiente efectuar una anestesia local suplementada
con un bloqueo troncal cuando ello sea posible (figuras 21.17 y 21.18).
21.6.2. ESPACIO PALATINO
Es aconsejable que la incisión se haga en el punto más declive posible, si puede ser paralelamente al rafe, y lo más cerca del cuello de los
dientes para evitar el trayecto de los vasos y nervio palatinos anteriores (figura 21.19). La cantidad de anestesia local es mínima y no suele
ser necesaria la colocación de un drenaje, debido a la acción favorecedora de la fuerza de la gravedad.
21.6.3. ESPACIO SUBLINGUAL
La anestesia a efectuar es la del nervio lingual; el abordaje es intrabucal y la incisión se hace en el surco gingivolingual cerca de la cortical interna de la mandíbula, a fin de evitar las estructuras que asientan
o recorren superficialmente el espacio sublingual: glándula sublingual,
conducto de Wharton, nervio lingual y vena sublingual; el desbridamiento se llevará a cabo de delante atrás. Se dejará un drenaje tipo Penrose suturado en la mucosa alveolar para que no salga con los movimientos linguales (figura 21.20). Al afectarse muchas veces el espacio
sublingual opuesto puede ser necesaria una doble incisión; en este caso
se colocará un drenaje de Penrose que pasará de un lado a otro.
21.6.4. ESPACIO CANINO
A pesar de que la tumefacción es claramente externa -hay un gran
componente edematoso- el abordaje ha de ser endobucal: la incisión se
hará dentro de la boca, en lo alto del vestíbulo de la zona correspondiente
al canino y al primer premolar superior (figura 21.7). La pinza hemos-
tática se introduce verticalmente, traspasando el músculo canino, a fin
de evitar el riesgo de herir los vasos angulares. Se dejará colocado un
drenaje de tipo Penrose.
21.6.5. ESPACIO GENIANO
Puede emplearse la vía intra o extrabucal; la elección de la vía depende de varios factores, entre ellos el grado de lesión cutánea -si ya
es patente será preferible la vía externa- y la existencia de trismo, aunque ello indica que ya hay diseminación hacia otros espacios más posteriores y más profundos. En este caso, y en prácticamente todos los que
iremos comentando a partir de ahora, la anestesia local por sí sola es insuficiente para realizar un desbridamiento correcto.
Si se emplea la vía endobucal, la incisión será horizontal justo en el
fondo del vestíbulo, generalmente a nivel de los premolares; una incisión vertical sería muy poco efectiva debido a la contracción muscular, presentando además la posibilidad de herir el conducto de Stensen
(figura 21.15). En este caso se debe atravesar mejor que desinsertar el
músculo buccinador ya que éste “protege” el absceso cuando se actúa
desde la vía intrabucal.
La vía extrabucal se obtiene mediante una incisión horizontal en el
borde inferior de la mandíbula aunque el absceso esté claramente situado
más alto. La introducción de la pinza hemostática se hace verticalmente
de abajo arriba, sin traspasar el músculo buccinador, y sin herir los vasos faciales; caso de lesionarlos se observará una hemorragia tumultuosa
que puede cohibirse bien por esta vía, a diferencia de lo que ocurre cuando
esto sucede por vía endobucal. Siempre es necesaria la colocación de un
drenaje de tipo Penrose que se sutura al borde de la herida cutánea (figuras 21.16 a 21.21).
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Figura 21.16. Tiempos del desbridamiento de
un absceso paramandibular. (A) Palpación del
absceso. (B) Punción para obtener material para
estudio bacteriológico. (C) Incisión cutánea. (D)
Desbridamiento. (E) Colocación del drenaje.
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Figura 21.17. Desbridamiento de un
absceso en el vestíbulo de la zona incisal inferior. (A) Punción para obtener material para el estudio bacteriológico. (B) Incisión y drenaje.
21.6.6. ESPACIO MENTONIANO
Se prefiere la vía endobucal, penetrando mediante una incisión horizontal efectuada en el fondo del vestíbulo de la región incisal inferior
(figura 21.22A). Es una región que no ofrece ningún peligro anatómico,
por lo que el hecho de atravesar o desinsertar la musculatura mentoniana,
en especial el músculo borla del mentón, se efectúa sin problemas. Hay
que resaltar que la fuerza de la gravedad y la presencia de la muscula-
tura son los impedimentos naturales para una correcta salida del material purulento; en ocasiones, si el resultado es insatisfactorio, podrá abrirse
una vía cutánea (figura 21.22B).
21.6.7. ESPACIO PARAMANDIBULAR
Es posible efectuar su desbridamiento tanto por vía endo como extrabucal. La vía endobucal permite un abordaje a través del vestíbulo in-
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ferior, más estético sin duda, pero con el riesgo de que en caso de herir
los vasos faciales, hay que atravesar el músculo buccinador; se crea una
situación de emergencia difícil de resolver desde este campo; además,
la salida de la colección purulenta queda contra la fuerza de la gravedad
(figura 21.15).
La vía cutánea ofrece un acceso más fácil; debe evitarse la presencia de los filetes de la rama inferior del nervio facial intentando hacer la
incisión lo más baja posible y siempre paralela a la basilar mandibular
(figura 21.22C).
21.6.8. ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL
El abordaje del espacio temporal superficial es externo, con una
incisión en la fosa temporal, uno o dos traveses de dedo por encima
del arco cigomático, que sea paralela y posterior a la rama temporofacial del nervio facial, que es la única estructura anatómica a evitar. Así
Figura 21.18. Desbridamiento de un absceso vestibular superior con salida de pus.
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Fosas nasales
Seno maxilar
Seno maxilar
Figura 21.19. Desbridamiento de un
absceso palatino. Incisión y drenaje.
A
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Glándula sublingual
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Conducto de Wharton
Arteria sublingual
Músculo milohioideo
Figura 21.20. Desbridamiento de un absceso sublingual. Incisión y drenaje.
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Figura 21.21. Desbridamiento por vía cutánea de un absceso geniano.
caemos en seguida sobre la colección purulenta (figura 21.23A); puede
aprovecharse la zona cabelluda, previo rasurado, para disimular la incisión. Como ya se había comentado anteriormente, en la mayoría de las
ocasiones coexistirá con la afectación del espacio temporal profundo;
en este caso, el propio músculo temporal impide el acceso hacia esta
zona más profunda, por lo que es necesario abrir una segunda vía complementaria endobucal tal como se explicará más adelante.
A
21.6.9. ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO
Si la afectación fuese pura, la vía de abordaje es intrabucal (figura
21.23B y C), y utiliza la misma técnica que para el desbridamiento del
espacio cigomático pero introduciendo la pinza hemostática más arriba,
hasta tener contacto con el hueso temporal. Esta vía no es posible a menudo ya que el trismo presente lo impide.
Así pues, y dado que en la mayoría de los casos coexiste con la
implicación del espacio temporal superficial, podrá aprovecharse la vía
cutánea, traspasando el músculo hasta llegar al hueso temporal. Acto seguido, con un instrumento largo y romo se va descendiendo hasta llegar
al fondo del vestíbulo correspondiente a la zona de la tuberosidad del
maxilar superior, efectuándose una contraapertura. Es más conveniente
en este caso dejar colocado un drenaje mediante un tubo de polietileno
agujereado gracias al cual pueden realizarse lavados de dichos espacios
que tendrán, además de un efecto de arrastre, la finalidad de oxigenar el
medio (figura 21.24).
21.6.10. ESPACIO CIGOMÁTICO
Si no hay trismo puede accederse a este espacio por vía endobucal
efectuando una incisión vertical, lo más alta posible, justo por dentro del
borde anterior de la rama ascendente mandibular. Acto seguido se introduce la pinza hemostática hacia arriba siguiendo la cara medial de la
apófisis coronoides pero sin llegar a sobrepasar el agujero cigomático.
C
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L
V
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Figura 21.22. (A) Incisión de abordaje endobucal del espacio mentoniano. (B) Incisiones en un desbridamiento por vía cutánea de un absceso del espacio mentoniano. (C) Desbridamiento extrabucal de un absceso del espacio paramandibular.
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Figura 21.23. (A) Incisión cutánea de abordaje al espacio temporal superficial. (B) Incisión intrabucal de abordaje a los espacios temporal profundo y
cigomático. (C) Perspectiva externa de la incisión intrabucal.
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Figura 21.24. Desbridamiento del espacio temporal. (A) Comunicación de los
abordajes externo e intrabucal. (B) Colocación de un tubo de polietileno como
drenaje.
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1
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Figura 21.25. (A) Incisiones de drenaje
de abscesos del espacio maseterino (1)
y del espacio pterigomandibular (2).
(B) Abordaje extrabucal del espacio maseterino.
Tenemos que dejar un drenaje de tipo Penrose bien sujeto a los labios
de la herida mucosa a fin de que no pueda escaparse hacia la profundidad (figura 21.23).
Cuando existe trismo severo hay que efectuar el mismo abordaje externo descrito para el desbridamiento y la contraapertura del espacio temporal profundo. Caso de que no se haga esta contraapertura, la fuerza de
la gravedad y el largo camino a recorrer hacia arriba por la colección purulenta serán dos factores que ensombrecerán el éxito de este desbridamiento (figura 21.24).
21.6.11. ESPACIO MASETERINO
El abordaje es intrabucal mediante una incisión vertical sobre la línea oblicua externa de la mandíbula que desciende anteriormente siguiendo el surco gingivovestibular hasta el nivel del segundo molar
inferior. Después de visualizar la inserción del masetero, se introduce
una pinza hemostática corta entre el músculo y la cara externa de la rama
ascendente, y se deja un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A).
Caso de que haya trismo intenso debe efectuarse un abordaje extrabucal; para ello se practica una incisión a la altura del ángulo mandibular, un través de dedo por debajo del mismo, para evitar el nervio facial. Acto seguido se incide la inserción del músculo en la cara inferior
del ángulo mandibular, y se introduce una pinza hemostática, con la que
se va ascendiendo (dos centímetros son suficientes), entre músculo y
hueso. Finalmente se deja colocado un drenaje de tipo Penrose (figura
21.25B).
21.6.12. ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR
El desbridamiento de este espacio siempre es difícil por el trismo
existente; la vía de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal. La incisión se efectúa verticalmente en la mucosa de la cara medial de la rama
ascendente, aproximadamente al nivel de la punción de la anestesia troncular del nervio dentario inferior. El desbridamiento se lleva a cabo con
una pinza hemostática larga y curva; Ginestet recomienda el uso de un
instrumental específico tal como las pinzas de Lubet-Barbon, cuya forma
favorece esta maniobra, que debe ser muy cuidadosa; finalmente se
coloca un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A).
21.6.13. ESPACIO SUBMENTONIANO
El abordaje es cutáneo por ser más cómodo y exento de riesgo; la
incisión para el desbridamiento de este espacio presenta la particularidad, recordemos que es una zona neutra, de que puede tener distintos diseños: mediana cuando se aprovecha la línea media, transversal cuando
es paralela al hioides o curvilínea si sigue el contorno de la sínfisis mandibular (figura 21.26A). En casos graves, con participación de los espacios submaxilares, se harán varias incisiones, una principal mediana
vertical y dos accesorias laterales también verticales.
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B
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Figura 21.26. (A) Drenaje de abscesos del espacio submentoniano. Incisión
horizontal en la línea media o bien incisiones curvilíneas. (B) Incisiones para
el absceso submaxilar (1), y el parotídeo (2).
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A
B
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2
La penetración de la pinza hemostática dependerá de la extensión
del proceso; en las formas puras no hace falta profundizar, y se respeta
el músculo milohioideo; tampoco es necesario practicar una contraapertura bucal. Si el caso no es complicado, bastará con asegurar el drenaje con un drenaje de tipo Penrose.
21.6.14. ESPACIO SUBMAXILAR
El abordaje es extrabucal, con una incisión horizontal en el borde inferior de la tumefacción, dos dedos por debajo de la basilar mandibular
(figura 21.26B). Con la pinza hemostática se traspasará el músculo cutáneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial, sin herir los vasos
faciales ni la rama inferior del nervio facial, todos ellos estructuras anatómicas superficiales. En los casos simples no es necesaria la contraapertura bucal; se termina colocando un drenaje de tipo Penrose.
21.6.15. ESPACIO PAROTÍDEO
Se practicará una incisión retromandibular alta, similar a la que se
haría para el abordaje de la rama ascendente por vía cutánea (figura
21.26B). El desbridamiento ha de ser muy cuidadoso para no desestructurar la glándula parótida -en los casos raros en los que la infección de este espacio no se deba a patología glandular- y para no herir las
Figura 21.27. (A) Abordaje intrabucal
del espacio faríngeo lateral. (B) Incisiones cutáneas para acceder a los espacios
faríngeos: (1) Espacio faríngeo lateral.
(2) Espacio retrofaríngeo.
delicadas ramas del nervio facial. Se coloca después un drenaje de tipo
Penrose.
21.6.16. ESPACIOS FARÍNGEOS
El espacio faríngeo lateral se puede abordar mediante una incisión
similar a la efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandibular pero en este caso la pinza hemostática se lleva en dirección posteromedial, a lo largo de la superficie profunda del músculo pterigoideo
interno, hasta llegar al espacio faríngeo lateral (figura 21.27A).
Si no se puede acceder por esta vía endobucal, puede emplearse un
abordaje externo mediante una incisión por debajo del ángulo de la mandíbula, conocida como incisión de Dingman; la pinza hemostática se dirige hacia arriba y adentro para ir a buscar igualmente la superficie profunda del músculo pterigoideo interno que nos guiará hasta el espacio
laterofaríngeo (figura 21.27B).
Los abscesos del espacio retrofaríngeo suelen resolverse con el desbridamiento del espacio parafaríngeo; si fuera necesario, también pueden resolverse mediante una incisión intrabucal practicada verticalmente
en la mucosa de la pared faríngea por fuera de la línea media. El paciente
debe estar en posición de anti-trendelenburg para evitar la aspiración del
contenido del absceso.
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Leonardo Berini Aytés, Joaquín Garatea Crelgo, Cosme Gay Escoda
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Figura 21.28. (A) Incisiones cutáneas
para el desbridamiento de una angina de
Ludwig. (B) Direcciones que debe seguir la pinza hemostática en el tratamiento de una angina de Ludwig.
Figura 21.29. Drenaje cervical con un tubo de polietileno.
A
B
Figura 21.30. Drenajes efectuados en un paciente con angina de Ludwig.
C
Figura 21.31. Tratamiento quirúrgico de la mediastinitis. (A) Incisión en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. (B) Disección con el dedo
a través del espacio pretraqueal hasta llegar a la bifurcación traqueal. (C) Colocación de drenajes aspirativos en el cuello y en el mediastino.
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y tras separar la vaina carotídea, se accederá al músculo constrictor inferior de la faringe (figura 21.27B).
21.7. TRATAMIENTO DE LAS FORMAS GRAVES
Figura 21.32. Incisiones cervicales ante una fascitis necrotizante. La disección es amplia y se efectúa con el dedo.
Cuando hay posibilidades manifiestas de que el absceso se rompa al
introducir el tubo de intubación nasotraqueal -peligro de aspiración bronquial-, puede estar indicada la traqueostomía previa o bien intentar el
desbridamiento desde una vía externa; para ello es necesaria una incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo,
En las formas difusas como las celulitis gangrenosas, cuyo prototipo
es la angina de Ludwig, el tratamiento es multidisciplinario pero sin duda
la acción que salvará la vida del paciente es el desbridamiento profiláctico.
Más correcto sería hablar de “desbridamientos” ya que deben efectuarse
por varias vías como las cutáneas, por los dos espacios submaxilares y por
el submentoniano; en este último, es recomendable efectuar varias incisiones: mediana y laterales, y endobucalmente, dos vías sublinguales; debe
establecerse la comunicación entre todas estas vías a fin de garantizar, más
que la evacuación del pus, una buena oxigenación de estos espacios (figuras 21.28 y 21.29). Aquí está indicada la colocación de tubos de drenaje de
polietileno más que drenajes de Penrose (figura 21.30).
Sin embargo es imprescindible el control del estado general del
paciente y vigilar estrechamente sus constantes ya que existe un estado febril, una septicemia y una deshidratación importantes; además de
las medidas de reposición parenteral de fluidos y electrolitos, de la antibioticoterapia larga manu (a dosis plenas), en este caso es importante
la administración de corticosteroides. Debe valorarse muy bien el grado
de dificultad respiratoria del paciente por la posibilidad de tener que
efectuar una intubación profiláctica; cuando ésta no es posible, sólo quedará el recurso de la traqueostomía.
En las figuras 21.31 y 21.32 podemos ver la secuencia operatoria en
un caso de mediastinitis y el tratamiento quirúrgico de la fascitis necrotizante de la región cervical.