Download Infecciones Maxilofaciales - Dr. Enrique Martinez Martinez

INFECCIONES MAXILOFACIALES
Vías de propagación de la infección odontogénica:
Cuando la infección odontogénica esta establecida y los factores a resistencia
del huésped no son suficientes para delimitar la infección se produce la
diseminación a la misma siguiendo una fases que son predecibles. Cuando se
produce la inoculación del tejido periapical por bacterias o partir de un foco
odontogeno; la primera barrera local que limita la propagación de la infección
periapical es el hueso alveolar.
Cuando la infección queda circunscrita
dentro de este hueso alveolar
se
denomina ABSCESO ALVEOLAR O PERIAPICAL. En esta etapa el diente es
sensible a la percusión y a veces se halla extruido de la cavidad alveolar.
Absceso Periapical
Si la infección progresa tiende a diseminarse a través del hueso esponjoso hasta
encontrar una de las placas corticales, cuando la infección ha erosionado el
hueso cortical la siguiente barrera local es el periostio que puede retrasar la
propagación hacia los tejidos blandos dando lugar entonces a la formación de
un ABSCESO SUBPERIOSTICO.
En este caso el pus se acumula entre el hueso y el periostio y la disección del
mismo, debido a la presión hidrostática del pus da lugar a un proceso agudo
muy doloroso .clínicamente aparece como una inflamación firme y dolorosa a la
palpación por encima de la superficie cortical del maxilar
En la mayoría de los casos la barrera del periostio no es suficiente para frenar la
propagación y la infección sigue progresando
hacia los tejidos blandos. La
localización anatómica de la infección desde un diente determinado dependerá
de dos factores:
1. Donde se haya producido la perforación en el hueso cortical que a su vez
se relaciona con la longitud y posición de la raíz del diente.
2. La disposición anatómica de los músculos y aponeurosis adyacentes a los
maxilares, esto significa que cada diente tiene una localización primaria
de una infección en los tejidos blandos en relación al lugar mas frecuente
de perforación en el hueso y en relación a las inserciones musculares
más próximas.
Las inserciones de los músculos en relación con los ápices dentarios condiciona
la localización de los abscesos en los espacios.
TIPOS DE ABSCESOS
La infección odontogénica puede progresar a los tejidos blandos dando lugar a
la formación de celulitis o abscesos.
- Celulitis: se caracteriza por una tumefacción pastosa, con límites mal definidos,
sin que exista destrucción de tejidos y formación de pus.
- Absceso: la infección se localiza dando lugar a una tumefacción blanda con
bordes bien definidos, existiendo destrucción de tejidos y formación de pus.
INFECCIONES ODONTOGENICAS
Es aquella que tiene como origen las estructuras que forman el diente y el
periodonto, y que en su progresión espontánea afectara el hueso maxilar en su
región periapical, en su evolución natural busca salida hacia la cavidad bucal,
para lo cual perfora la cortical y el periostio de los maxilares.
Etiopatogenia
1. Causas pulpares
2. Causas periodontales
3. Causas traumáticas
4. Causas infecciosas por vía retrógrada
5. Causas iatrogénicas
1. Causas Pulpares
La propagación de los microorganismos a la región periapical sigue la vía del
conducto radicular y la causa primaria es la caries.
Para ocasionar una pulpitis no seria necesaria la exposición pulpar si no que
bastaría una caries profunda, puesto que los gérmenes patógenos pasarían a
través de los túbulos dentinarios. Si no se resuelve de modo adecuado la
infección periapical se cronificara, en forma de granuloma o de quiste radicular.
Exposición pulpar
2. Causa Periodontal
Las bolsas periodontales profundas con exudado inflamatorio en su interior, la
vía de drenaje hacia el exterior puede quedar interrumpida de forma transitoria,
lo que facilita la propagación hacia la región periapical.
Periodontitis Severa
3. Causas Traumáticas
Presenta la particularidad de que se llega a una necrosis pulpar sin necesidad
de una lesión de caries previa, ya sea por un mal hábito o una mal oclusión.
Necrosis Pulpar
4. Causas infecciosas por vía retrógrada
Puede ser por el seno maxilar infectado a si como una relación con un quiste
radicular cuyo origen reside en un diente.
5. Causas iatrogénicas
Puede efectuarse a distintos niveles:
Dentina, pulpa, periodonto, o directamente al hueso.
Mediante una acción rutinaria como:
-La anestesia local, puede facilitar la propagación de la infección gracias a la
vehiculización de los gérmenes por la propia aguja o por la propia solución
anestésica.
-Exodoncia de forma traumática o sin guardar las elementales formas de
asepsia.
-Legrado óseo con demasiado celo puede originar la ruptura del paquete
vasculo-nervioso del diente vecino, que también puede verse afectado por el
mal uso del material rotatorio al producir un calentamiento excesivo de la zona
de trabajo.
Vías de propagación de la infección odontogénica
• Propagación por continuidad
Siguiendo el trayecto de los músculos y de las aponeurosis hasta llegar a
establecerse lejos de su punto de origen; esta diseminación puede observarse
en una serie de espacios o regiones anatómicas de la cara y el cuello,
superficiales o profundas, y en caso extremo el mediastino.
• Propagación por distancia
Los gérmenes pueden viajar por los vasos linfáticos y suelen producir una
lesión inflamatoria en la primera estación linfática. Por otro lado la diseminación
por vía hemática.
Propagación por continuidad
Espacios virtuales entre los planos aponeuróticos. Espacios potenciales que
pueden distenderse y llenarse de pus cuando tiene lugar la infección .son
estrechamente comunicados y la infección puede difundirse rápidamente.
•Vestíbulo bucal
Espacio virtual limitado por la cara externa de los maxilares y externamente por
las mejillas y los labios. Revestido por una mucosa que se confunde con la
encía adherida, contiene tejido celular laxo rico en glándulas salivales menores
y unas bandas musculares, más o menos desarrolladas que son los frenillos.
Fosas nasales
Músculo buccinador
• Espacio palatino
Es la bóveda de la cavidad bucal, el límite superior es óseo en su parte anterior
y muscular, en su parte posterior con el velo del paladar. Mientras que el limite
inferior esta formado por una fibromucosa espesa, resistente y adherida al
periostio. Dividido por un consistente rafe, en su interior hay escaso tejido
celular, glándulas salivales menores, el paquete vasculo-nervioso palatino
anterior que lo atraviesa de atrás para adelante.
Arteria y nervio
nasopalatino
Fibromucosa
Agujero palatino
posterior
• Espacio sublingual
Limitado por encima por la membrana mucosa que forma el suelo de la boca,
medialmente por los músculos geniohioideo, geniogloso, hiogloso y por debajo
por el músculo milohioideo. Los límites anteriores y externos representados por
la sínfisis y el cuerpo mandibular. Esta ocupado en su parte anterior por la
glándula sublingual, mientras que posteriormente está recorrido por el conducto
de Wharton, la glándula submaxilar, el nervio lingual y los vasos sublinguales.
Conducto de Wharton
Musculo milohiodeo
• Espacio canino
Limitado en su zona profunda por la fosa canina del maxilar, Internamente por
el músculo elevador del labio superior y externamente por el músculo
cigomático menor. También es mencionado como espacio nasogeniano. En su
interior se encuentra la ramificación final del nervio infraorbitario, el músculo
canino y los vasos faciales.
Músculo Canino
Músculo elevador del labio superior
• Espacio geniano
Limites son en su profundidad con el músculo buccinador, por arriba con la
región palpebral inferior y el arco cigomático, por detrás con el borde anterior
del músculo masetero, por abajo con la basilar mandibular, por delante con el
espacio nasogeniano, la comisura labial y el músculo triangular de los labios.
Contiene, vasos faciales, ramas del nervio facial, conducto de Stenon, el
músculo buccinador que atraviesa de delante a atrás este espacio.
Músculo Buccinador
• Espacio mentoniano
Espacio impar, situado inferiormente al labio inferior, y sus límites externos son
los músculos triangulares de los labios. Su cara profunda es la sínfisis
mandibular mientras que el plano superficial esta marcado por el músculo borla
y cuadrado del mentón. Está bien vascularizado por las arterias mentonianas
que emergen por el agujero mentoniano junto con el nervio mentoniano y que
forman el plexo de las arterias submentonianas y coronaria labial inferior.
Músculo geniogloso
Músculo geniohiodeo
Músculo milohiodeo
• Espacio temporal superficial (C)
Limitado por fuera, por la aponeurosis del temporal, que va desde el arco
cigomático hasta el hueso temporal. Y por dentro, por el músculo temporal.
Inferiormente comunica con los espacios maseterino superficial y cigomático.
• Espacio paramandibular (A)
También conocido como espacio del cuerpo de la mandíbula, está formado
internamente por la cara externa del cuerpo de la mandíbula, y externamente
por la aponeurosis cervical superficial, y su límite superior es el músculo
buccinador. No contiene ninguna estructura pero por encima de el pasan los
vasos faciales y la rama mandibular del nervio facial.
• Espacio temporal profundo (D)
Limitado externamente por el músculo temporal e Internamente por el hueso
temporal y ala mayor del esfenoides. Contiene los vasos y nervios temporales
profundos.
• Espacio cigomático (E)
También denominado infratemporal, limita por arriba con el espacio temporal
profundo, por delante con el espacio geniano, por detrás con el espacio
parotideo, por abajo con el espacio pterigomandibular. En su contenido
destacan la arteria maxilar interna, el plexo venoso pterigoideo, el nervio
maxilar superior y la bola adiposa de Bichat.
• Espacio maseterino (B)
Su cara superficial es el músculo masetero, su cara profunda es la cara externa
de la rama ascendente mandibular. Se comunica a través de la escotadura
sigmoidea y el agujero cigomatico, con los espacios pterigomandibular y
temporal superficial.
• Espacio pterigomandibular
Está limitado externamente por la cara medial de la rama ascendente de la
mandíbula, e internamente por el músculo pterigoideo interno. Sus límites
superiores son la porción infratemporal del ala mayor del esfenoides y el
agujero cigomático.
Hacia atrás se comunica con la fosa retromolar, que aloja la parte anterior del
lóbulo profundo de la parotida, mientras que por arriba se comunica con la fosa
pterigomaxilar. El tejido celular de esta región contiene los nervios lingual y
dentario inferior así como sus vasos.
• Espacio submentoniano
Es un espacio medio e impar que forma con los espacios submaxilares la
región suprahioidea. Está limitado superiormente por la sínfisis mandibular y los
músculos milohiodeos, lateralmente por el vientre anterior del digástrico,
superficialmente por la aponeurosis cervical superficial.
• Espacio submaxilar
Se describe este espacio como un prisma con tres paredes que son: superior la
cara interna del cuerpo de la mandíbula, externa la aponeurosis cervical
superficial, e interna los músculos milohiodeo e hiogloso. Está en relación por
delante con el espacio sublingual, por detrás con el espacio parotideo, por
arriba con el espacio geniano y por abajo y detrás con el espacio carotídeo del
cuello. Contiene a la glándula submaxilar, que esta rodeada por una serie de
grupos ganglionares, se encuentran los nervios lingual e hipogloso, así como
los vasos faciales y linguales.
 Espacio parotideo
Situado en la región preauricular, sus limites son por arriba, el arco cigomático,
por detrás el conducto auditivo externo, el hueso temporal y la porción superior
de los músculos esternocleidomastoideo y digástrico, por delante con la rama
ascendente mandibular y con los músculos masetero y pterigoideo interno, por
debajo, el espacio submaxilar y por dentro con el espacio laterofaringeo.
Contiene la glándula parótida y las ramas principales del nervio facial, los vasos
transversos de la cara y ganglios linfáticos.
Músculo lingual superior
Músculo hiogloso
Músculo geniogloso
Glándula submaxilar
 Espacios celulares de la lengua
Se distinguen dos espacios:
-Espacio medio lingual, situado entre los músculos genioglosos.
-Espacio lateral de Viela, comprendido entre los músculos geniogloso e
hiogloso.
 Espacios faríngeos
El espacio faringeo lateral se haya limitado por dentro por el músculo
constrictor superior de la faringe y por fuera por el músculo pterigoideo interno
y el lóbulo profundo de la parotida, por detrás esta la vaina carotidea y los
músculos estileos que forman el ramillete Riolano (estilogloso, estilofaringeo,
estilohiodeo); por arriba se extiende de la base del cráneo y por debajo llega
hasta el nivel del hiodes.
El espacio retrofaringeo esta por detrás del esófago y la faringe y se extiende
desde el cráneo hasta el mediastino superior.
Clínica de la infección odontogénica
Se distinguen tres periodos en la evolución natural de la infección
odontogénica:
 Periodo de inoculación o de contaminación: entrada y colonización de
una cantidad de bacterias generalmente procedentes del conducto
radicar, para que se inicie la proliferación incontrolada a nivel periapical.
 Periodo clínico: en la que aparecen una serie de signos y síntomas. Se
inicia con la periodontitis apical aguda o absceso periapical. A medida
que la infección apical progresa va expandiéndose hacia la salida mas
corta que es hacia las corticales, a las que perfora. Pero al quedar
retenida por el periostio se forma el absceso subperiostico.
 Periodo de resolución: viene marcado por la actividad inflamatoria y la
formación de tejido de reparación.
Clínica de la infección odontogénica propagada por continuidad
o Vestíbulo bucal
Se afecta en la localización primaria de la infección odontogénica.
Se manifiesta como una tumefacción que borra el surco mucovestibular; la
mucosa se muestra enrojecida para luego irse perfilando una protuberancia
limitada en que uno o varios puntos blancoamarilentos señalan la apertura
espontánea inminente.
Diagnostico diferencial:
1. Quiste de los maxilares:
2. Diseminación hacia la medula ósea en forma de osteomielitis.
Infección en el espacio vestíbulo bucal
o Espacio palatino
Su afectación es a partir de alguna raíz palatina o del incisivo lateral superior.
Se presenta como una tumefacción redondeada y sesil que asienta en un
hemipaladar, altamente dolorosa que afecta la premaxila, son de consistencia
variable y cuando están a tensión, simula una cierta dureza, si la infección
proviene de las raíces apicales de los molares puede quedar afectada el velo
del paladar.
Diagnostico diferencial:
Debe hacerse con patología quistica,
odontogénica o no, tumoral benigna
(sialomas como el adenoma pleomorfo) o malignas (también sialomas, en este
caso
el carcinoma adenoide quistico así como carcinomas de células
escamosas).
Infección en el espacio palatino
o Espacio sublingual
Su afectación es a partir del algún foco apical de premolares o molares
inferiores.
Hay una tumefacción del suelo de la boca, generalmente aparatosa ya que el
tejido celular es laxo, la lengua queda levantada y aplicada contra el paladar;
ello conlleva un trastorno funcional moderado en forma de disfagia, disnea,
dislalia.
Diagnostico diferencial:
Se ha de efectuar con la patología de la glándula sublingual, pero sobre todo
con la de whartonitis; el signo clave es la falta de observación de un exudado
mucopurulento cuando se efectuó la expresión u ordeño de la glándula
submaxilar si se trata de una infección odontogénica.
Infección en el espacio sublingual
o Espacio canino
Su afectación se debe a una patología originada en los ápices del canino y
premolares superiores.
Se observa una tumefacción de la zona nasogeniana, y destaca el aparatoso
edema de las zonas que poseen un tejido celular laxo, como son el labio
superior y los párpados, sobre todo el inferior, en ocasiones el intenso edema
llega a cerrar el ojo del paciente.
Diagnostico diferencial:
Se ha de efectuar con patología infecciosa de la piel, de los anejos cutáneos y
del saco lagrimal y con quistes dermoides que pueden a su vez infectarse.
Infección en el espacio canino
o Espacio geniano
La afectación de este espacio puede ser primaria, por patologías de molares,
sean superiores o inferiores. Este favorecido por la presencia del músculo
buccinador, quien difícilmente es atravesado por la infección, por el contrario es
contorneado por la misma y por lo tanto es el factor decisivo para dirigir la
colección purulenta hacia espacios alejados del foco inicial.
La importancia clínica de la afectación del espacio geniano es que puede
facilitar el paso hacia espacios mas comprometidos, como los limitados por los
músculos masticadores, pterigomandibular, masetero.
o Espacio mentoniano
Su afectación es primaria a partir de focos de infección que radican a nivel
apical de los incisivos inferiores. Existe dolor en la zona mentoniana, y
tumefacción del mentón mas en su parte anteroinferior que proporciona al
paciente una cara alargada falsa.
Debe hacerse el diagnostico diferencial cuando el cuadro esta maduro, con
infecciones estafilococicas de la piel y sus anejos.
Infección en el espacio mentoniano
o Espacio paramandibular
Su afectación suele deberse a patología propia de los premolares y molares
inferiores, la tumefacción que generalmente es dura, asienta en un espacio
virtual sin apenas tejido celular, por ello habrá muy poco componente
edematoso, normalmente la tumefacción es de volumen reducido y esta situada
sobre la cara externa de la mandíbula.
Su diagnostico diferencial debe hacerse con patología mandibular, así como la
patología inflamatoria de la piel.
Infección en el espacio paramandibular
o Espacio temporal superficial
Su afectación es secundaria, el origen primario suele estar en la zona del tercer
molar inferior, y en algunas ocasiones en el tercer molar superior.
Se aprecia una tumefacción de consistencia blanda en la región temporal. El
dolor es intenso y existe un cierto grado de trismo, a la exploración destaca la
limitación dolorosa de los movimientos de apertura bucal con desviación de la
mandíbula.
El diagnostico diferencial debe hacerse con secuelas postraumáticas de la
zona, a si como con patología musculotendinosa.
o Espacio temporal profundo
Clínicamente la sintomatología es similar pero hay menos tumefacción que en
el caso del espacio temporal superficial y el diagnostico es mas difícil ya que el
propio músculo dificulta la palpación. En la mayoría de las ocasiones ambos
espacios temporales se afectan conjuntamente obedeciendo a una misma
causa.
o Espacio cigomático
Su afectación es secundaria, desde los espacios geniano y pterigomandibular,
el foco primario se sitúa en los molares superiores.
El absceso del espacio cigomatico se traduce por una tumefacción externa
sobre la región de la escotadura sigmoidea mientras que intrabucal mente se
aprecia la ocupación del fondo del vestíbulo a nivel de la tuberosidad del
maxilar.
El diagnostico diferencial debe hacerse con la patología inflamatorioinfeccionsa de la ATM
Espacio cigomático
o Espacio maseterino
Su afectación puede ser primaria o secundaria como consecuencia de la
propagación desde el espacio pterigomandibular, el origen primario siempre
esta a nivel del tercer molar inferior.
Clínicamente se aprecia una tumefacción externa en la rama ascendente
mandibular, de consistencia dura, pero sin afectación de la piel. El dolor es
intenso con irradiación hacia el oído. El trismo es un signo obligado. El
diagnostico diferencial se a de efectuar con los procesos infecciosos que
afectan el espacio parotideo.
Infección en el espacio maseterino.
o Espacio pterigomandibular
Su afectación se debe a la afectación primaria del tercer molar inferior a un que
es posible una propagación secundaria desde el espacio submaxilar.
Conocido también como flemón de Escat se caracteriza por que no llega a
evidenciarse ninguna tumefacción externa, el signo mas característico es el
trismo intenso, acompañado de odinofagia.
El diagnostico diferencial que debe hacerse es con la patología amigdalar.
Infección en el espacio pterigomandibular
o Espacio submentoniano
Su afectación primaria corresponde con el ápice de un incisivo inferior, se
aprecia una tumefacción medial situada en la cara inferior del mentón, que
puede dar el aspecto de papada.
El diagnostico diferencial, debe hacerse con patología propia, infecciosa o
tumoral, de los ganglios submentonianos y con la infección de los quistes de
esta región suprahioidea media.
o Espacio submaxilar
Su afectación suele ser primaria de los molares inferiores. Se aprecia una
tumefacción externa dolorosa inframandibular, el componente edematoso suele
ser importante, ya que puede llegar a nivel del hiodes, el diagnostico diferencial
debe hacerse con la patología propia de la glándula submaxilar.
Infección en el espacio submaxilar
o Espacio parotideo
Su afectación se produce por vía hematógena, si la causa es odontogénica es
siempre secundaria, la patología de origen radicara en los terceros molares,
tanto superiores como inferiores.
La tumefacción se sitúa en las regiones preauricular sin sobrepasar por delante
el borde anterior de la rama ascendente mandibular y por arriba el arco
cigomatico. El dolor se refiere al oído y se acentúa al comer.
Infección en el espacio parotideo
o Espacio faríngeo
Su afectación es secundaria como consecuencia de la propagación desde los
espacios pterigomandibular, submaxilar y sublingual.
El paciente se queja de dolor intenso en el lado correspondiente de la garganta,
que se irradia al oído, la deglución es dolorosa y prácticamente imposible, la
exploración es difícil a causa del trismo.
El diagnostico debe hacerse con los abcesos amigdalinos.
Angina de Ludwing
Se trata de una celulitis aguda y agresiva, de instauración y diseminación
rápida, que afecta a los espacios celulo -aponeuróticos sublingual, submaxilar y
submental de forma bilateral.
-Inflamación insignificante de la garganta
Hinchazón con peculiar consistencia de
madera
-Inflamación dura por debajo de la lengua,
formando un anillo calloso por dentro del
borde interno de la mandíbula
-Borde bien definido en el edema del cuello
-Falta
de
implicación
de
las
glándulas
salivales
La afección puede surgir por diversas causas:
 Heridas en el suelo de la boca
 Sialoadenitis
 Fracturas o neoplasias infectadas
 Las caries constituyen el 52%
Los dos últimos molares inferiores son los más afectados, ambos dientes son
los únicos cuyos ápices se proyectan por debajo de la línea de inserción del
músculo milohiodeo.
Angina de ludwing
• Existe induración
• Sin fluctuación ni dolor inicialmente, de los tejidos situados debajo de la
lengua, desplazándose ésta hacia arriba y atrás.
• La movilidad mandibular, deglución y habla se ven dificultadas.
• Todo ello se acompaña de una grave afectación del estado general
Tratamiento:
Si esta entidad no es tratada oportunamente, su mortalidad es alta lo indicado
es el manejo con:
• antibióticoterapia
• drenaje quirúrgico
• En casos graves es manejada la vía aérea con traqueotomía más
intubación.
COMPLICACIONES DE ANGINA DE LUDWIG.
FASCITIS NECROTIZANTE
 Es una infección agresiva de las partes blandas, originada por bacterias
aerobias y anaerobias.
 Se caracteriza por su extensión por la
fascia superficial y necrosis de los tejidos
suprayacentes
Manifestaciones clínicas:
Empiezan de forma larvada como una celulitis,
para empeorar drásticamente y extenderse de
manera alarmantemente rápida con tendencia a la
toxicidad generalizada.
Manifestaciones sistémicas:

Sepsis

Hemólisis

Fiebre alta

Taquicardia
Tratamiento:
• Diagnóstico precoz
• Actitud quirúrgica agresiva
• Antibiótico
• Terapia intensiva y tratamiento médico de apoyo.
Es extremadamente importante iniciar el drenaje y desbridamiento quirúrgico
de la lesión en su totalidad, que suele ser bastante mayor que la impresión
inicial.
MEDIASTINITIS
La progresión de la infección por los distintos espacios: sublingual,
submandibular, y laterofaríngeo al retrofaríngeo y prevertebral hacia las
estructuras profundas del cuello y mediastino aumenta el riesgo de sepsis y
muerte.
Pueden surgir otras complicaciones como:
 Meningitis
 Rotura vascular
 Epiglotitis
 Erosión bronquial
 Neumonía
 Neumotórax
 Empiema
 Pericarditis.