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La entrevista única como herramienta terapéutica:
La clínica integradora “en guardia”
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-Año 2000-
“Al tocar jazz, el músico usa la canción o melodía como estructura básica para
improvisar. El terapeuta que utiliza la improvisación reconoce en las diversas
escuelas, tendencias y modelos otras tantas canciones o melodías. Preguntar a
un terapeuta improvisador si se dedica exclusivamente a la terapia de
resolución de problemas al estilo del MRI, seria como preguntarle a un músico
de jazz si la única canción que sabe tocar es “Deje mi corazón en San
Francisco”.
Bradford Keeney
1. El pedido urgente
A las once de la noche llaman a la guardia desde el pabellón de mujeres por
que según dicen hubo un intento de suicidio, a esa hora nadie mas que un
residente tiene el deber y obligación de ir a hacer la consulta. Fuimos hacia allá
junto a dos amigas residentes, y al médico clínico, al llegar nos encontramos a
Laura sentada en una silla, en la enfermería, con cortes en sus brazos y en sus
piernas, mientras una enfermera intentaba terminar de limpiarla y ponerle
desinfectante.
Si bien el cuadro era grave, era mejor de lo que habíamos supuesto cuando
recibimos la primera comunicación. Las heridas eran superficiales, aunque
abarcaban toda la extensión de sus miembros.
Se encontraba bastante ansiosa y asustada, al principio mostró cierta
reticencia a entrevistarse con nosotros pero pronto comenzamos a hablar y se
estableció un particular “encuentro” entre ambos, lo que permitió que
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estuviéramos especialmente motivados, yo para entenderla y ayudarla y ella para
contar su “historia” y dejarse ayudar.
Después de que la enfermera le curo las heridas, le pedimos a la misma que
nos dejara a solas con ella y ahí comenzó a contar la historia que tantas veces
había contado y tantas veces se había contado a sí misma.
En aquel momento ambos entraríamos en trance, de hecho la entrevista
duraría casi dos horas y ocurrirían situaciones que yo solamente pude saber a
partir del comentario de las otras personas que estaban allí, recuerdo los detalles
de esa conversación como si “hubiesen ocurrido ayer”, pero no recuerdo la
gente que estuvo en la enfermería y jamas viví subjetivamente las dos horas que
pasaron por reloj, de hecho me pareció una corta entrevista.
2. La “historia” de Laura
Había venido desde Santa Fe a Buenos Aires cuando era adolescente, a
trabajar a la casa de una familia como empleada domestica. Si bien no relata
mucho de su vida de niña, comenta que había perdido a su madre cuando era
pequeña, había tenido una historia de abandonos repetidos y su familia era muy
pobre, razón por la cual no había podido estudiar, ya que tuvo que trabajar desde
que era muy chica.
Un día se encontraba en la casa de esta familia para la que trabajaba en
Buenos Aires, estaba sola, comenta que un hombre entro la empezó a manosear
y luego a golpear, hasta que le arranco la ropa y la violo, mientras ella trataba
de resistirse. Durante el relato se la ve muy angustiada y la voz se le entrecorta
por el llanto, logra decir entre sollozos que esa fue su primera relación sexual.
Relata que ella perdió el conocimiento y cuando se repuso este hombre ya se
había ido robando algunas cosas de la casa.
Dice: “lo que más me dolió, no fue que me hayan violado sino que nadie me
creyera... nadie me creyó, ni la gente de la casa, ni mi familia, ni siquiera los
psicólogos que me atendieron. Es mas intentaron hacerme creer que yo había
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generado todo esto”. Continua diciendo que este episodio se le aparece en forma
reiterada, que no puede dejar de pensar en lo que le sucedió, que tiene pesadillas
y que a pesar de haber pasado mas de 15 años de ese hecho, lo tiene presente
como si “hubiera ocurrido ayer”; de hecho el relato tuvo una alta carga de
intensidad y dramatismo.
Durante el tiempo transcurrido desde la violación, ella intentó formar pareja
pero dirá que era muy inconstante y que duraba poco, a pesar de eso se caso y
tuvo una hija, pero al poco tiempo se separo.
El motivo de internación era la crisis que había sufrido por no haber podido
superar la separación de una pareja con la cual se encontraba saliendo, lo cual la
sumergió en una depresión, hasta que tuvo un intento de suicidio y fue
internada.
Este hombre con el cual estaba saliendo, era el hijo de la patrona de ella, y le
habría dicho que ya no quería continuar saliendo con ella y esto la desestabilizó
aun más de lo que estaba, para intentar retenerlo ella intento suicidarse según
cuenta.
El recuerdo de la violación, la idea de que no le creyeran y el odio profundo
que sentía por aquel hombre, según relata, la fueron convirtiendo en una mujer
que reaccionaba con rabia ante todo, volcando su agresividad en sus relaciones o
contra ella misma, a través de autolesiones o intentos de suicidio francos.
3. La intervención y el contexto
Como una vez me dijo un maestro mío, el Dr. Ricardo Ramos, ”uno interviene
y piensa a los pacientes en función de los últimos libros que leyó y tiene en la
cabeza” y así fue que mi intervención se encontró francamente influenciada por
el libro de Bernie Siegel, que se llama Como vivir día a día. En este libro que
esta dedicado a los momentos difíciles de la vida y en las cuales ciertas actitudes
vitales nos permiten reponernos de esas situaciones limites, se hablaba bastante
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del perdón como un agente de liberación en particular en pacientes que tenían
enfermedades graves como cáncer y SIDA.
Lo que me quedaba bien en claro con la paciente y recién puedo
conceptualizar ahora, era lo que no tenía que hacer, ya habían intentado no
creerle y eso fue agravando su cuadro, sabia que tenia que cortar con ese “mas
de lo mismo” y decidí preguntar a cerca de lo que le habían dicho sus anteriores
terapeutas y figuras significativas, y si bien dentro del repertorio figuraban
muchas opciones, lo posibilidad del perdón no había sido planteada.
Sabia que era demasiado jugado pedirle a una persona que conocía hacia poco
mas de una hora, que perdonara al hombre que la había violado y que en “su
cuento” le había causado tanto sufrimiento. Sin embargo esa idea casi fluyó sin
concientizarla, y me encontré sugiriéndole eso, realizando una reformulación
bastante difícil y arriesgada.
Estoy convencido que eso se fue logrando porque el trance en el que nos
encontrábamos era importante y porque desde mi parte hubo una aceptación
total de ella como persona y las ideas rogerianas se presentificaron en toda su
plenitud, ahí, en ese particular “encuentro”.
En la intervención, sabia que tenia que ser muy cuidadoso, le dije que por mas
que fuera difícil debía intentar perdonar a ese hombre, que tenia que liberarse de
esa carga, que yo la entendería si no lo lograba rápidamente y que lo que le
estaba pidiendo era muy difícil, pero que vivir con tanto odio y con tanto rencor
resulta insoportable y que ella no lo iba a poder olvidar -que lo olvide había sido
la sugerencia que más había recibido anteriormente-.
Yo estaba dispuesto a recibir un: “¡usted esta loco, no escuchó todo lo que
le conté!”. Aunque la parte mas interna, más primitiva e intuitiva mía, sabia lo
que hacia. Sin embargo lo que recibí fue un llanto y me dijo: “Es la primera vez
que alguien me dice algo así, todos me dan a entender que yo lo provoque, me
dicen que no paso, que estoy loca si todavía pienso en eso y que lo olvide”,
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agregara “no lo voy a perdonar nunca”, y ahí yo le diré, “ahora depende de
usted, en usted esta la posibilidad de librarse de tanto dolor”.
La entrevista continuaría y ella pasaría del “no lo voy a perdonar nunca” al
“no creo que lo pueda perdonar” y terminaría diciendo “ ahora sé que puedo
hacer algo y que por mas duro que sea lo voy a intentar... quizás algún día lo
perdone”.
4. La conceptualización del caso
4.1. Desde una visión psiquiátrica
Podríamos pensar el diagnóstico de esta paciente, tomando en cuenta El DSM
IV, como un trastorno por estrés post-traumático, en el Eje I y un trastorno
límite de la personalidad en el Eje II, con posibilidad de que exista alguna
comorbilidad con otro trastorno de la personalidad, ya que aparecen importantes
elementos histriónicos y dependientes, pero no se puede por los elementos con
los que se cuenta justificar estos otros diagnósticos posibles.
Los indicadores del diagnóstico del primer eje los encontramos en la paciente,
ya que esta ha experimentado amenazas para su integridad física y ha
respondido con desesperanza intensa, además el acontecimiento traumático es
reexperimentado constantemente a través de recuerdos del mismo en forma
recurrente e intrusiva que le provocan malestar clínicamente significativo. Tiene
pesadillas, flashback y la sensación de que la violación hubiese ocurrido ayer.
Además aparecen síntomas de agresividad e ira y dificultades para mantener
el sueño, todos indicadores claros de un trastorno por estrés post-traumático, de
carácter crónico, ya que tiene una duración mayor a los tres meses(1).
Los indicadores del Eje II, que nos inclinarían a pensar en un Trastorno límite
de la personalidad están vinculados básicamente con el patrón de inestabilidad
en las relaciones interpersonales y la notable impulsividad, que la lleva a
autoagredirse, con los cortes y laceraciones que se autoinflige. También son
claras las amenazas e intentos de suicidio y los esfuerzos frenéticos para evitar
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un abandono. Y además aparece inestabilidad afectiva, fundamentalmente
caracterizada por irritabilidad e ira (2).
A pesar de que hay pocos elementos de su familia de origen, parecería ser que
estuvo expuesta a pérdidas reales de pequeña y a un abuso que ocurrió cuando
aun era adolescente, características que confirmarían el patrón familiar de gran
parte de las personas que luego tienen problemas graves de personalidad. Los
dos elementos característicos en la vida de estas personas son las perdidas de
personas significativas y el patrón de abuso al que fueron expuestos (3).
4.2. Desde una visión psicológica integradora
Primeramente, creo que resulta de vital importancia trabajar con la historia
que la paciente trae, con el “cuento” que ella se cuenta, con la verdad mítica que
ella se construyo, abandonando la absurda pretensión de encontrar la verdad
histórica.
En el cuento que ella se cuenta y por los hechos que narra de su vida, se
pueden inferir ciertos patrones a través de los cuales ella filtra la información
que recibe del medio y de los ortos significativos. “Se suelen descubrir tres
supuestos básicos que parecen desempeñar un papel central en el trastorno
[límite], ‘El mundo es peligroso y malo’, ‘Soy impotente y vulnerable’ y ‘Soy
intrínsecamente inaceptable’.” (4) Todos estos esquemas pueden rastrearse con
facilidad en Laura, a través de los breves recortes de la entrevista.
Podemos ver que las posibilidades de realizar un tratamiento con objetivos
que involucren aspectos de la personalidad nuclear, requerirían un proceso a
mediano o largo plazo, ya que los trastornos de este tipo “son relativamente
estables y los pacientes cambian poco a lo largo del tiempo.”(6) Algunos
autores sugieren que “un cliente limite que no haya tenido una extensa terapia
previa puede requerir sesiones semanales durante un año y medio a dos años y
medio, aunque las metas mas limitadas suelen alcanzarse en un periodo más
breve.”(7)
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Con respecto a la intervención y a la aceptación de la misma por parte de la
paciente, creo que lo que favoreció esto y lo posibilito fue “la consideración
positiva incondicional... que supone una actitud de total respeto y aceptación de
las vivencias y sentimientos del cliente. El mismo debe sentir que todo aquello
que exprese puede ser aceptado por el terapeuta, entendiendo que todo eso
forma parte de su experiencia.”(5) Creo que esto logró que la paciente sintiera
que la vinculación empática se había establecido de una forma cálida, en un
clima de aceptación y en donde la motivación se encontraba en niveles altos.
Siguiendo a la Escuela de Palo Alto, en el libro Teoría de la Comunicación
Humana podemos leer: “De particular importancia clínica son todas aquellas
situaciones en las que una persona se ve obligada de un modo u otro a dudar de
sus propias percepciones en el nivel de contenido, a fin de no poner en peligro
una relación vital con otra persona.”(8) Cuando dudan de la veracidad de los
hechos o atribuyen otras motivaciones a la paciente sus seres significativos, en
lo que respecta al hecho de la violación en particular, lo que están haciendo es
descalificando la comunicación, pero en este caso no es una descalificación tan
solo del mensaje sino que va dirigida a la propia persona de la paciente, que si
desea conservar sus relaciones significativas debe empezar a creer que no
ocurrió lo que ocurrió o que sucedió en otros términos muy diferentes de los que
ella cree.
Una descalificación de este tipo sostenida en el tiempo y con una carga
emocional tan importante, puede lograr desestabilizar y perturbar drásticamente
el desarrollo de una personalidad ya de por sí bastante débil. Si pensamos que el
principal aspecto de la comunicación humana es definir nuestro propio self a
través de la interacción con otro, en el caso de Laura, las desconfirmaciones a
las que estuvo expuesta, bombardearon constantemente su mismidad. Siguiendo
a Cumming a través de la cita de Watzlawick podemos leer, “el concepto del
self, debe reconstruirse sin cesar para que podamos existir como personas y no
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como objetos y sobretodo que dicho concepto se reconstruye en la actividad
comunicacional.”(9)
5. Conclusiones
En las intervenciones que podemos realizar en la guardia, en donde
generalmente el encuentro con el paciente se realiza una sola vez, mas que en
ninguna otra situación es donde debemos recurrir a todos los recursos tanto
teóricos como técnicos para aliviar y en la medida de lo posible resolver la
situación que motivo la consulta.
Hay situaciones en donde basta con una entrevista, hay “gente que en medio
de una crisis aguda, necesita una descarga –catarsis- y un consejo directo. Si este
es puesto en practica la crisis se resuelve.”(11) En este caso en particular el
motivo de consulta para lo cual la guardia fue llamada fue resuelto, aunque hubo
un intento terapéutico que iba mas allá de cubrir lo mínimo requerido.
El objetivo de la intervención fue orientado hacia la posibilidad de devolverle
a la paciente el rol de agente activo de su vida, es lo que denomino agentividad,
darle al paciente “las riendas de su vida”, desarticular el síntoma en su situación
de incontrolabilidad y a partir de allí, darle nuevamente la agentividad a la
persona que consulta. De ahora en más ya no depende de que la historia cambie,
sino que ella puede empezar a contarse un “nuevo cuento”, el cuento del perdón,
que quizás le traiga un poco de calma a su vida. Siguiendo a Gonçalves,
entiendo a la terapia como “un marco hipotético de ensayo para la construcción
y deconstrucción de historias. La vida es una narrativa y los seres humanos
somos inherentemente narradores, contadores de historias y, por supuesto
participantes de sus propios argumentos.”(12)
La atención en la guardia hace que necesitemos improvisar, pero para eso
debemos contar con muchos recursos, conocer distintos abordajes diversas
teorías y técnicas, los tiempos de Procusto ya se alejan y es hora de empezar a
tocar diferentes melodías y canciones.
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Citas bibliográficas:
1) Keeney, B. (1996). La improvisación en psicoterapia. Paidós. Barcelona.
Pág. 21.
2) A. P. A. (1995). DSM IV. Breviario. Criterios diagnósticos. Masson.
Barcelona. Pág. 211-3.
3) A. P. A. (1995). DSM IV. Breviario. Criterios diagnósticos. Masson.
Barcelona. Pág. 288-9.
4) Millon, T. (1998). Trastornos de la Personalidad: Más allá del DSM IV.
Masson. Barcelona.
5) Beck, A., Rush, J., Shaw, B y Emery, G. (1995). Terapia cognitiva de los
trastornos de la personalidad. Paidós. Buenos Aires. Pág. 271.
6) Kaplan, H., Saddock, B. y Grebb, J. (1996). Sinopsis de Psiquiatría. Médica
Panamericana. Buenos Aires. Pág. 758.
7) Beck, A., Rush, J., Shaw, B y Emery, G. (1995). Terapia cognitiva de los
trastornos de la personalidad. Paidós. Buenos Aires. Pág. 298.
8) Feixas, G. y Miró, T. (1993). Aproximaciones a la psicoterapia. Paidós.
Barcelona. Pág. 156-7.
9) Watzlawick, P., Bavelas, B. y Jackson, D. (1981). Teoría de la
comunicación humana. Herder. Barcelona. Pág. 82-3.
10) Watzlawick, P., Bavelas, B. y Jackson, D. (1981). Teoría de la
comunicación humana. Herder. Barcelona. Pág. 85.
11) Hirsch,
H.
y
Rosarios,
H.
(1987).
Estrategias
psicoterapéuticas
institucionales: La organización del cambio. Nadir. Buenos Aires. Pág.72.
12) Neimeyer, R. y Mahoney M. (1998). Constructivismo en psicoterapia.
Buenos Aires. Pág. 179-80.
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