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La
Psicoterapia
INDICE
Introducción
1. El problema de la definición de la Psicoterapia
2.Desarrollo Histórico de la Psicoterapia
3.Principales Modelos Actuales en Psicoterapia
4.Los resultados de la Psicoterapia
5.El movimiento integrador en Psicoterapia
6.Desarrollos actuales en las distintas orientaciones Psicoterapeúticas
7.Psicoterapia y Psicofármacos
8.Relación de algunas asociaciones y páginas web en internet
Bibliografia
INTRODUCCION
Este libro presenta las principales orientaciones psicoterapeuticas actuales y vá dirigido
a profesionales sanitarios . Considera que la relación profesional-cliente es esencial en
toda intervención que se considere terapéutica, aunque se trate de un contexto médico
no psiquiátrico o psicológico. Lejos de centrarnos en considerar esta relación desde un
marco general, como suele ser el enfoque habitual, pretendemos aportar un enfoque
más especializado y rico en posibilidades.
Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque suscinta, de
la historia de la psicoterapias, los principales enfoques de estas, con sus principales
conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos más actuales en este campo.
Nuestra propia formación como psicoterapeutas (uno de nosotros es psicólogo
clínico con formación cognitiva-conductual y el otro psiquiatra con formación
psicoanalítica) y el desarrollo de nuestro trabajo en un contexto de colaboración con
otros profesionales con distintas formaciones y procederes, nos ha enseñado a estar
atentos a otras posibilidades de intervención efectivas y productivas. El conocimiento
de otros enfoques amplia nuestras propias perspectivas de trabajo y las enriquece.
Ninguno de los enfoques psicoterapeuticos tiene una utilidad universal ni es ninguna
panacea sin falta alguna. De este modo, cada enfoque se dirige a aspectos
inadvertidos o a perspectivas distintas, que pueden resultar complementárias.
También presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatria y
psicologia clínica : la relación entre psicoterapia y psicofármacos. Esta relación ha sido
planteada, con demasiada frecuencia, como un enfrentamiento entre el saber
psicológico y el saber médico de una manera reduccionista. Actualmente, debido al
trabajo conjunto de distintos profesionales en los servicios comunitarios de salud
mental, y al uso frecuente de los psicofármacos por el médico general (y otros
especialistas médicos) se abre un interesante campo no solo en el aspecto comparativo
de la efectividad, sino tambien; y cada vez más, en el necesario trabajo integrativo.
Por último hacemos una relación de algunas asociaciones y revistas de los enfoques
psicoterapeúticos referidos y direcciones de interés, al respecto, en internet.
Juan José Ruiz Sanchez
Justo José Cano Sanchez
Ubeda, Mayo de 1998
1.El problema de la definición de la Psicoterapia
¿Que és la psicoterapia?. Parte de la dificultad de la respuesta a esta pregunta se
encuentra en la naturaleza compleja y diversa de este campo. Actualmente existen una
multitud de psicoterapias modernas que difieren en cuanto a sus supuestos
subyacentes,focos de tratamiento,objetivos y metodos para alcanzar esos objetivos.
Parloff(1976) ha recabado la existencia de 130 enfoques terapeuticos,Corsini(1981) lo
estima en unos 250,y parece que el proceso de expansión y diversidad es continuo.
Dada la pluralidad de enfoques psicoterapeuticos,existe una amplia gama de
definiciones de lo que es psicoterapia. Feixas y Miró(1993) intentan de recabar lo
común de las diversas definiciones,y definen la psicoterapia como:"Un tratamiento
ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a
resolver problemas humanos en el contexto de una relación profesional. Algunas
definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta como
característico de la psicoterapia. Otras destacan fines específicos en términos de la
personalidad del cliente,o de sus pautas de comportamiento..".
Respecto a quién practica la psicoterapia,la diversidad también es el factor común.
Hoy en dia,ninguna profesión puede pretender tener el monopolio de su práctica
.Aunque la mayoria de los terapeutas suelen ser psicólogos o psiquiátras,tambien otros
profesionales como consejeros y trabajadores sociales suelen ejercer esta
actividad.Ahora bien,la actividad mas profesionalizada y especializada,al menos en la
actualidad,suele estar bajo el cargo de psicólogos y psiquiatras (p.e servicios públicos
de salud mental), tendencia que podria ir cambiando con el desarrollo social.
La
diversidad
tambien
se
refiere
al
"contenido"
de
la
actividad
psicoterapeutica,siendo esta el producto de la interacción de diversos factores:las
caractericticas del cliente,del terapeuta y de la relación.
Los motivos de los clientes (o pacientes) para comenzar un tratamiento son
diferentes,aunque suelen ser temas comunes: la desesparanza, el aislamiento social, la
desmoralización y un sentimiento de fracaso y falta de valor. El cliente se suele sentir
al margen del fluir de la vida y experimenta sentimientos de ansiedad,desánimo e
infelicidad. La diversidad de problemas que presenta el cliente o su estructura
subyacente,tambien va a influir en el enfoque y la orientación que adopte el terapeuta.
2. Desarrollo Historico de la Psicoterapia.
Las raices de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes
desarrollados en la cultural occidental y procedentes de la magia,la medicina,la
filosofía y la religión. Todas estas actividades se refireren al hecho de que la vida
humana es inherentemente problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo
mismo y con los demás. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que
suele ser clasificados como conducta anormal o desviadas socialmente. Este elemento
convivencial junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo
largo de la historia.
A.Sociedades primitivas:
En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la
anormalidad estan conectadas a las metáforas sobrenaturales y misticas. Las
explicaciones son de tipo animista.
La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión,un alma extraña ocupa el lugar del
alma del paciente. La ceremonia terapeutica consiste en un ritual,ejercido por el
hechicero o chaman,por lo general en presencia de la tribu,que tiene por objetivo el
retorno del alma del paciente y la expulsión del alma posesiva. La practica exorcista
(Ellenberger,1970) como ejecución de este ritual puede adoptar tres formas:La
primera consiste en expulsar al espiritu maligno mediante procedimientos "mecánicos"
como los ruidos,los malos olores, o incluso golpeando al poseido;la segunda consiste
en transferir el espiritu maligno a otro ser,en general un animal,y la tercera consiste
en intentar extraer el espiritu maligno por medio de conjuros o procedimientos
psiquicos (práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia católica).
Las religiones organizadas tambien desarrollaron sus propias concepciones sobre la
anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento mas racional que
aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao?Tse en China,Buda
en la India,Tales de Mileto y Protágoras en Grecia ,aunque aparecen alejadas y
divergentes tienen en comun el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo
mas "real o verdadero".
B.Grecia y el mundo antiguo:
Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual,sus origenes derivados
de su tradición filosófica y médica.Se produce una transición desde el animismo hasta
la mentalidad racional(Lain,1958).
Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra,que se usaba en Grecia para
fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platon habla de como
el discurso bello produce un estado de armonia en todas las partes del alma
(sophrosyne) ,que facilita la acción de los productos químicos. Incluso algunos
historiadores han visto en la obra de Platon observaciones sobre las pasiones,sueños e
inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud.
Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas
filosóficas (p.e Academia platónica,Liceo aristotélico,Casa Jardin de Epicuro,etc) donde
se cultivavan formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicológico , como
las tecnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas
escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosófica
sino tambien,como se ha apuntado,formas o estilos de vida. De estas concepciones
destacamos las de Aristoteles que proponia la doctrina de la virtud como forma de
llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de
establecer el justo término medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estóica
(Zenon de Citio,Epicteto,..) consistia en el control de las pasiones que generaban
excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la
generaban (representaciones engañosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o
verbales de meditación y concentración (un claro antecedente de las terapias
cognitivas).
Grecia es tambien una de las principales cunas de la medicina occidental. El
pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepción y clasificación de
las enfermedades y la conducta anormal.Hipócrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las
concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los
estados internos del organismo los que producen las enfermedades.En concreto
postula la existencia de cuatro "humores" (sangre,flema,bilis amarilla y bilis negra)
que se localizan en determinados órganos (corazón,cerebro higado y bazo) y que a su
vez se asocian a temperamentos específicos (sanguíneo,flemático,colérico y
melancólico). La salud resultaria del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su
desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somático,y aunque se
intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicológicas. La
importancia de este olvido de lo psicológico,segun Lopez Morales(1970),ha limitado la
historia posterior de la medicina,que ha relegado en gran medida los aspectos
psicológicos del ser humano.
Galeno(128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las
enfermedades en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las
lesiones de la cabeza,los excesos de alcohol,los temores, cambios en la adolescencia y
en la menstruación y adversidades económicas o amorosas. Ante estos trastornos
proponia la guia de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida
serena,aunque en la mayoria de los casos era necesario un tratamiento somático.
C.Edad media y renacimiento:
Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media,fue la
Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como
producto de una voluntad sobrenatural,del diablo. El pecado se constituye en la raiz de
todo mal y la confesión en el procedimiento terapeutico para evitarlo. En este contexto
general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolución: por un lado
estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio
VIII con su "Summis desiderantes affectibus"(1484) y la obra de J.Sprenger y
K.Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los
herejes y brujas y su "tratamiento",que podia llegar a la tortura y quema; por otro
lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo mas personal y
humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola.
La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una guia
para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales periódicos que debian
durar practicamente toda la vida (concebia a la naturaleza humana como debil).
Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantenia una vision mas optimista
del cambio personal. Proponia una guia no solo para los ejercicios espirituales sino
tambien para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoterapeutico actual,Ignacio de
Loyola anticipó metodos como el manejo de imagenes,jerarquias de acercamiento a
problemas y especificidad de tareas (metodos parecidos a los conductuales actuales).
Otro autor destacable,y contra la corriente dominante de la quema de brujas
inquisitorial,fué el padre Gilberto Jofré que en el siglo XV creó el primer hospital
psiquiátrico de occidente,en concreto en Valencia (1410). En esta institución se
potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.
D.Siglos XVI a XVIII
Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se
opusieron a la vision demonologica dominante, y ofrecieron un enfoque mas humanista
de los enfermos mentales. J.Luis Vives (1492?1540) defiende la causa de los pobres y
marginados,incluso cuando su marginacion deriva de la demencia o rareza de su
conducta,y resalta el papel de la expresion de las emociones y sentimientos de los
marginados. Paracelso(1493-1541) rechazo la idea demonológica y enfatizó que las
enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los
astros era la que producia el trastorno mental (de hay el termino lunático usado
posteriormente). El médico Robert Burton(1576-1640) era partidario de las causas
psicológicas y sociales de la enfermedad mental,y realzo las causas emocionales de
estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fué de los primeros en describir las
neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.
Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los
enfermos mentales. En el periodo de la revolución francesa Pinel introduce el
tratamiento moral que basicamente consistia en suponer que los problemas mentales
derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar
con los problemas de los enfermos a través de actividades ocupacionales, respetando
los intereses particulares..
E.Siglo XVIII y comienzo del XIX
Desde la optica de la psicoterapia y la psicopatologia,dos son los nombres
destacables de este siglo : F.J.Gall(1758-1826) y A.Mesmer(1758-1826).
Gall estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales
estaban controladas por determinadas areas del cerebro. Incluso los rasgos del
caracter derivaban de areas especificas del cerebro. Además afirmaba que la forma del
cráneo se relacionaba con el grado de extension y preponderancia de las zonas
cerebrales,y que en base a ello se podia estudiar el caracter. A este metodo de
diágnostico le llamó "frenologia".
Mesmer,un médico vienés,proporciona un empuje clave a lo que después será la
psicoterapia.Su aportación básica consistió en explicar la enfermedad mental como
derivada de una causa natural y no del diablo. Defendió,apoyado por la ciencia de su
tiempo en voga de la electricidad,el magnetismo y la astronomia, que las personas
tenian un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradición de los cuatro humores
hipocráticos) de caracter magnético que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la
persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con el,uso de imanes
(magnetismo), para despues evolucionar hasta la interacción del magnetismo del
terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El metodo de Mesmer basicamente consistia en
la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de
mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este metodo Mesmer obtuvo
certos exitos,especialmente ante sintomas y males de tipo histérico.
El médico británico J.Braid(1795-1860) retomo las practicas magnetistas,pero las
reformuló como producto de un estado neurofisiológico,como un estado de "sueño
nervioso". Para explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis".
F.De la hipnosis al psicoanálisis
A principios del siglo XIX,Francia era el centro de los avances médicos en Europa,en
concreto de la neurologia.
En el contexto de la neurologia resurge el interes por la hipnosis en dos grandes
centros o escuelas : La escuela de Nancy con las figuras de Liébault(1823-1904) y
Berheim(1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot(1825?1893). En
ambos centro estudió Freud.
Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente
a los ojos le decia que se ivan adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el
estado de somnolencia le indicaba la desaparición de los sintomas. Con este
procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim,aprendió este metodo
de
Liébeault
y
lo
explicó
como
producto
de
la
sugestión.
La sugestionabilidad era para el una caracterictica comun a las personas y era su
"aptitud para transformar una idea en acto".
Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa
del enfermo,llamando a esta práctica psicoterapia.
La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque
practicaba la hipnosis,la explicaba como un proceso neurológico (Charcot era el
neurólogo mas famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre la histeria
y la hipnosis. La paralisis histerica podia reproducirse y eliminarse bajo hipnosis,segun
su concepción porque activaba una lesión neurológica específica; incluso la
sugestionabilidad era un signo de debilidad neurológica.
En esta epoca, P.Janet habia estudiado con Charcot (como Freud), y se habia
interesado en la hipnosis como via de estudio de la "mente subconsciente". En
1886,aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que pedia liberar
determinadas emociones y recuerdos(en esto se anticipó unos años a Breuer y Freud
en el método catártico).
El método catártico fué descrito por J.Breuer (aunque Janet yá lo practicaba). Este
médico comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra
conjunta "Estudios sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la
paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que cuidaba
a su padre moribundo. Breuer habia comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis
repetidamente,hasta que la paciente comenzó a hablar de sus experiencias especificas
del pasado en las que habia aparecido el sintoma, desapareciendo este al hacer esto.El
procedimiento terapeutico se fue centrando asi en las sesiones hipnóticas donde se
animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus
sintomas(método catártico).
Sigmund Freud(1856-1939),que tenia una solida formación neurológica,y que habia
aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las
parálisis cerebrales en niños y la neurofiologia de la afasia y la agnosia,comenzo su
práctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el método
catartico que desarrolló con Breuer.
Su experiencia le confirmó que el metodo catartico hacia desaparecer los sintomas
pero no que volvieran a aparecer,pues segun su concepción,no modificaba la
estructuta inconsciente subyacente. Progresivamente fué descubriendo los procesos
defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la
importancia de la relación terapeutica para vencer y trabajar contra tales resistencias
inconscientes,lo que le llevó a abandonar el método catártico y a desarrollar la
asociación libre.
Basicamente la asociación libre consistia en sugerir al paciente recostado en un
diván (parte derivada del metodo hipnótico) que a partir de un tema de su biografia
debia hablar sin ninguna inhibición.Cuando el paciente se bloqueaba,Freud le ponia la
mano en la frente y le indicaba,por sugestión,recordar un hecho. Posteriormente
abandono esta presión y la proposicíon de un tema especifico y la asociación libre se
realizaba sobre el material que el paciente traia a consulta,indicando el terapeuta solo
la regla de la asociación libre.Este método constituyo la base del psicoanálisis.
G.El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad
La psicologia clinica se constituye en los Estados Unidos a proncipios del siglo XX.
En Europa la concepción dominante del tratamiento era médica o bien derivada de la
orientación psicoanalítica freudina o de sus "desviaciones" (Adler,Jung,etc), que tuvo
una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquiáticos (no tanto en los
psicológicos).
En el campo de la psicologia,y a partir de las dos guerras mundiales la intervención
de los psicólogos en los asuntos sociales y publicos fué creciendo. En un primer
momento en la selección de personal para el reclutamiento y seleción de puestos,y
progresivamente se fué reinvindicando una labor mas allá de la puramente
psicodiagnóstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psicólogos,que
adoptaron inicialmente en su mayoria la orientación psicoanalítica.
A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el
trabajo psicoterapeutico de los psicólogos,y en la conferencia de Boulder
(1949,Colorado,EEUU) se define el rol del psicologo clinico que debe de recibir
formación en tre áreas:diagnóstico,investigación y terapia. Poco despues la Asociación
de Psiquiatria Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por
médicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polémicas entre ambas
profesiones.
Los psicólogos comienzan a generar modelos terapeuticos ajenos al psicoanálisis
(dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas mas
cienticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una
alternativa nueva de psicoterapia,e inicia un proceso de investigación sobre la relación
terapeutica (grabación de las sesiones,análisis del proceso y contenido,etc). Desde el
ambito académico se acentua el conductismo y la terapia de conducta. Desde este
último punto de vista se propone que los tratornos mentales sin base orgánica son
trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto
suceptibles de ser modificados en base a procedimientos de reaprendizaje.
Los conductistas Eysenck,Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepción
de la psicoterapia. Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia
psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner
desarrolla su paradigma de condicionamiento operante,y en su obra "Ciencia y
conducta humana"(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto del
condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por principios
de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibición reciproca"(1958)
demuestra como la rerapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las
neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia
psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar sus deseos de autonomia
en esta época de reinvindicaciones teóricas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ambitos
académicos de America y Europa, y en gran parte de los clínicos(mas entre los
psicólogos). En esta época sin embargo,comienza a ser cuestionado por parte de los
propios psicólogos que le atribuyen,reconociendo su efectividad potencial en muchos
casos,una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas
subjetivos.
Ante este clima de insatisfación se produce un doble rechazo,por un lado del
modelo psiconalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en
aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado
reduccionista y mecanicista.Las nuevas alternativas son la psicologia humanista,entre
las que destaca C.Rogers,que llega a expandirse en EEUU,aunque poco en Europa;el
modelo sistemico de terapia familiar (Bateson, Jackson, Haley, Minuchin, etc) y el
modelo cognitivo (Ellis,Beck,Meichenbaum,Mahoney,etc..), a los que nos referiremos
en otro apartado de este capitulo.
En los últimos años las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterápia són :
(Feixas y Miró,1993):
1ºLa tendencia a la investigación de resultados. La constatación de que la
psicoterapia es mas efectiva que el placebo y el no tratamiento,pero que
practicamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos.
2ºLa tendencia,impulsada sobretodo por el hecho anterior,hacia la busqueda de
modelos eclecticos e integrativos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el
tipo de terapia en funcion del cliente?problema?terapeuta especifico. En este contexto
se proponen diferentes concepciones de como debe de ser estos nuevos
modelos,supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad.
3ºLa tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economia
terapeutica y social bajo criterios de efectividad y eficencia.
Las raices de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes
desarrollados en la cultural occidental y procedentes de la magia,la medicina,la
filosofía y la religión. Todas estas actividades se refireren al hecho de que la vida
humana es inherentemente problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo
mismo y con los demás. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que
suele ser clasificados como conducta anormal o desviadas socialmente. Este elemento
convivencial junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo
largo de la historia.
A.Sociedades primitivas:
En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la
anormalidad estan conectadas a las metáforas sobrenaturales y misticas. Las
explicaciones son de tipo animista.
La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión,un alma extraña ocupa el lugar del
alma del paciente. La ceremonia terapeutica consiste en un ritual,ejercido por el
hechicero o chaman,por lo general en presencia de la tribu,que tiene por objetivo el
retorno del alma del paciente y la expulsión del alma posesiva. La practica exorcista
(Ellenberger,1970) como ejecución de este ritual puede adoptar tres formas:La
primera consiste en expulsar al espiritu maligno mediante procedimientos "mecánicos"
como los ruidos,los malos olores, o incluso golpeando al poseido;la segunda consiste
en transferir el espiritu maligno a otro ser,en general un animal,y la tercera consiste
en intentar extraer el espiritu maligno por medio de conjuros o procedimientos
psiquicos (práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia católica).
Las religiones organizadas tambien desarrollaron sus propias concepciones sobre la
anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento mas racional que
aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao?Tse en China,Buda
en la India,Tales de Mileto y Protágoras en Grecia ,aunque aparecen alejadas y
divergentes tienen en comun el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo
mas "real o verdadero".
B.Grecia y el mundo antiguo:
Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual,sus origenes derivados
de su tradición filosófica y médica.Se produce una transición desde el animismo hasta
la mentalidad racional(Lain,1958).
Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra,que se usaba en Grecia para
fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platon habla de como
el discurso bello produce un estado de armonia en todas las partes del alma
(sophrosyne) ,que facilita la acción de los productos químicos. Incluso algunos
historiadores han visto en la obra de Platon observaciones sobre las pasiones,sueños e
inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud.
Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas
filosóficas (p.e Academia platónica,Liceo aristotélico,Casa Jardin de Epicuro,etc) donde
se cultivavan formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicológico , como
las tecnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas
escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosófica
sino tambien,como se ha apuntado,formas o estilos de vida. De estas concepciones
destacamos las de Aristoteles que proponia la doctrina de la virtud como forma de
llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de
establecer el justo término medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estóica
(Zenon de Citio,Epicteto,..) consistia en el control de las pasiones que generaban
excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la
generaban (representaciones engañosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o
verbales de meditación y concentración (un claro antecedente de las terapias
cognitivas).
Grecia es tambien una de las principales cunas de la medicina occidental. El
pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepción y clasificación de
las enfermedades y la conducta anormal.Hipócrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las
concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los
estados internos del organismo los que producen las enfermedades.En concreto
postula la existencia de cuatro "humores" (sangre,flema,bilis amarilla y bilis negra)
que se localizan en determinados órganos (corazón,cerebro higado y bazo) y que a su
vez se asocian a temperamentos específicos (sanguíneo,flemático,colérico y
melancólico). La salud resultaria del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su
desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somático,y aunque se
intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicológicas. La
importancia de este olvido de lo psicológico,segun Lopez Morales(1970),ha limitado la
historia posterior de la medicina,que ha relegado en gran medida los aspectos
psicológicos del ser humano.
Galeno(128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las
enfermedades en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las
lesiones de la cabeza,los excesos de alcohol,los temores, cambios en la adolescencia y
en la menstruación y adversidades económicas o amorosas. Ante estos trastornos
proponia la guia de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida
serena,aunque en la mayoria de los casos era necesario un tratamiento somático.
C.Edad media y renacimiento:
Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media,fue la
Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como
producto de una voluntad sobrenatural,del diablo. El pecado se constituye en la raiz de
todo mal y la confesión en el procedimiento terapeutico para evitarlo. En este contexto
general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolución: por un lado
estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio
VIII con su "Summis desiderantes affectibus"(1484) y la obra de J.Sprenger y
K.Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los
herejes y brujas y su "tratamiento",que podia llegar a la tortura y quema; por otro
lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo mas personal y
humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola.
La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una guia
para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales periódicos que debian
durar practicamente toda la vida (concebia a la naturaleza humana como debil).
Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantenia una vision mas optimista
del cambio personal. Proponia una guia no solo para los ejercicios espirituales sino
tambien para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoterapeutico actual,Ignacio de
Loyola anticipó metodos como el manejo de imagenes,jerarquias de acercamiento a
problemas y especificidad de tareas (metodos parecidos a los conductuales actuales).
Otro autor destacable,y contra la corriente dominante de la quema de brujas
inquisitorial,fué el padre Gilberto Jofré que en el siglo XV creó el primer hospital
psiquiátrico de occidente,en concreto en Valencia (1410). En esta institución se
potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.
D.Siglos XVI a XVIII
Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se
opusieron a la vision demonologica dominante, y ofrecieron un enfoque mas humanista
de los enfermos mentales. J.Luis Vives (1492?1540) defiende la causa de los pobres y
marginados,incluso cuando su marginacion deriva de la demencia o rareza de su
conducta,y resalta el papel de la expresion de las emociones y sentimientos de los
marginados. Paracelso(1493-1541) rechazo la idea demonológica y enfatizó que las
enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los
astros era la que producia el trastorno mental (de hay el termino lunático usado
posteriormente). El médico Robert Burton(1576-1640) era partidario de las causas
psicológicas y sociales de la enfermedad mental,y realzo las causas emocionales de
estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fué de los primeros en describir las
neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.
Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los
enfermos mentales. En el periodo de la revolución francesa Pinel introduce el
tratamiento moral que basicamente consistia en suponer que los problemas mentales
derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar
con los problemas de los enfermos a través de actividades ocupacionales, respetando
los intereses particulares..
E.Siglo XVIII y comienzo del XIX
Desde la optica de la psicoterapia y la psicopatologia,dos son los nombres
destacables de este siglo : F.J.Gall(1758-1826) y A.Mesmer(1758-1826).
Gall estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales
estaban controladas por determinadas areas del cerebro. Incluso los rasgos del
caracter derivaban de areas especificas del cerebro. Además afirmaba que la forma del
cráneo se relacionaba con el grado de extension y preponderancia de las zonas
cerebrales,y que en base a ello se podia estudiar el caracter. A este metodo de
diágnostico le llamó "frenologia".
Mesmer,un médico vienés,proporciona un empuje clave a lo que después será la
psicoterapia.Su aportación básica consistió en explicar la enfermedad mental como
derivada de una causa natural y no del diablo. Defendió,apoyado por la ciencia de su
tiempo en voga de la electricidad,el magnetismo y la astronomia, que las personas
tenian un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradición de los cuatro humores
hipocráticos) de caracter magnético que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la
persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con el,uso de imanes
(magnetismo), para despues evolucionar hasta la interacción del magnetismo del
terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El metodo de Mesmer basicamente consistia en
la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de
mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este metodo Mesmer obtuvo
certos exitos,especialmente ante sintomas y males de tipo histérico.
El médico británico J.Braid(1795-1860) retomo las practicas magnetistas,pero las
reformuló como producto de un estado neurofisiológico,como un estado de "sueño
nervioso". Para explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis".
F.De la hipnosis al psicoanálisis
A principios del siglo XIX,Francia era el centro de los avances médicos en Europa,en
concreto de la neurologia.
En el contexto de la neurologia resurge el interes por la hipnosis en dos grandes
centros o escuelas : La escuela de Nancy con las figuras de Liébault(1823-1904) y
Berheim(1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot(1825?1893). En
ambos centro estudió Freud.
Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente
a los ojos le decia que se ivan adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el
estado de somnolencia le indicaba la desaparición de los sintomas. Con este
procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim,aprendió este metodo
de
Liébeault
y
lo
explicó
como
producto
de
la
sugestión.
La sugestionabilidad era para el una caracterictica comun a las personas y era su
"aptitud para transformar una idea en acto".
Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa
del enfermo,llamando a esta práctica psicoterapia.
La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque
practicaba la hipnosis,la explicaba como un proceso neurológico (Charcot era el
neurólogo mas famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre la histeria
y la hipnosis. La paralisis histerica podia reproducirse y eliminarse bajo hipnosis,segun
su concepción porque activaba una lesión neurológica específica; incluso la
sugestionabilidad era un signo de debilidad neurológica.
En esta epoca, P.Janet habia estudiado con Charcot (como Freud), y se habia
interesado en la hipnosis como via de estudio de la "mente subconsciente". En
1886,aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que pedia liberar
determinadas emociones y recuerdos(en esto se anticipó unos años a Breuer y Freud
en el método catártico).
El método catártico fué descrito por J.Breuer (aunque Janet yá lo practicaba). Este
médico comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra
conjunta "Estudios sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la
paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que cuidaba
a su padre moribundo. Breuer habia comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis
repetidamente,hasta que la paciente comenzó a hablar de sus experiencias especificas
del pasado en las que habia aparecido el sintoma, desapareciendo este al hacer esto.El
procedimiento terapeutico se fue centrando asi en las sesiones hipnóticas donde se
animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus
sintomas(método catártico).
Sigmund Freud(1856-1939),que tenia una solida formación neurológica,y que habia
aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las
parálisis cerebrales en niños y la neurofiologia de la afasia y la agnosia,comenzo su
práctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el método
catartico que desarrolló con Breuer.
Su experiencia le confirmó que el metodo catartico hacia desaparecer los sintomas
pero no que volvieran a aparecer,pues segun su concepción,no modificaba la
estructuta inconsciente subyacente. Progresivamente fué descubriendo los procesos
defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la
importancia de la relación terapeutica para vencer y trabajar contra tales resistencias
inconscientes,lo que le llevó a abandonar el método catártico y a desarrollar la
asociación libre.
Basicamente la asociación libre consistia en sugerir al paciente recostado en un
diván (parte derivada del metodo hipnótico) que a partir de un tema de su biografia
debia hablar sin ninguna inhibición.Cuando el paciente se bloqueaba,Freud le ponia la
mano en la frente y le indicaba,por sugestión,recordar un hecho. Posteriormente
abandono esta presión y la proposicíon de un tema especifico y la asociación libre se
realizaba sobre el material que el paciente traia a consulta,indicando el terapeuta solo
la regla de la asociación libre.Este método constituyo la base del psicoanálisis.
G.El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad
La psicologia clinica se constituye en los Estados Unidos a proncipios del siglo XX.
En Europa la concepción dominante del tratamiento era médica o bien derivada de la
orientación psicoanalítica freudina o de sus "desviaciones" (Adler,Jung,etc), que tuvo
una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquiáticos (no tanto en los
psicológicos).
En el campo de la psicologia,y a partir de las dos guerras mundiales la intervención
de los psicólogos en los asuntos sociales y publicos fué creciendo. En un primer
momento en la selección de personal para el reclutamiento y seleción de puestos,y
progresivamente se fué reinvindicando una labor mas allá de la puramente
psicodiagnóstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psicólogos,que
adoptaron inicialmente en su mayoria la orientación psicoanalítica.
A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el
trabajo psicoterapeutico de los psicólogos,y en la conferencia de Boulder
(1949,Colorado,EEUU) se define el rol del psicologo clinico que debe de recibir
formación en tre áreas:diagnóstico,investigación y terapia. Poco despues la Asociación
de Psiquiatria Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por
médicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polémicas entre ambas
profesiones.
Los psicólogos comienzan a generar modelos terapeuticos ajenos al psicoanálisis
(dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas mas
cienticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una
alternativa nueva de psicoterapia,e inicia un proceso de investigación sobre la relación
terapeutica (grabación de las sesiones,análisis del proceso y contenido,etc). Desde el
ambito académico se acentua el conductismo y la terapia de conducta. Desde este
último punto de vista se propone que los tratornos mentales sin base orgánica son
trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto
suceptibles de ser modificados en base a procedimientos de reaprendizaje.
Los conductistas Eysenck,Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepción
de la psicoterapia. Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia
psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner
desarrolla su paradigma de condicionamiento operante,y en su obra "Ciencia y
conducta humana"(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto del
condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por principios
de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibición reciproca"(1958)
demuestra como la rerapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las
neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia
psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar sus deseos de autonomia
en esta época de reinvindicaciones teóricas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ambitos
académicos de America y Europa, y en gran parte de los clínicos(mas entre los
psicólogos). En esta época sin embargo,comienza a ser cuestionado por parte de los
propios psicólogos que le atribuyen,reconociendo su efectividad potencial en muchos
casos,una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas
subjetivos.
Ante este clima de insatisfación se produce un doble rechazo,por un lado del
modelo psiconalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en
aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado
reduccionista y mecanicista.Las nuevas alternativas son la psicologia humanista,entre
las que destaca C.Rogers,que llega a expandirse en EEUU,aunque poco en Europa;el
modelo sistemico de terapia familiar (Bateson, Jackson, Haley, Minuchin, etc) y el
modelo cognitivo (Ellis,Beck,Meichenbaum,Mahoney,etc..), a los que nos referiremos
en otro apartado de este capitulo.
En los últimos años las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterápia són
: (Feixas y Miró,1993):
1ºLa tendencia a la investigación de resultados. La constatación de que la
psicoterapia es mas efectiva que el placebo y el no tratamiento,pero que
practicamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos.
2ºLa tendencia,impulsada sobretodo por el hecho anterior,hacia la busqueda de
modelos eclecticos e integrativos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el
tipo de terapia en funcion del cliente?problema?terapeuta especifico. En este contexto
se proponen diferentes concepciones de como debe de ser estos nuevos
modelos,supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad.
3ºLa tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economia
terapeutica y social bajo criterios de efectividad y eficencia.
3. Proncipales Modelos Actuales en Psicoterapia
(I)
Los principales modelos de la psicoterapia actual pudeden ser agrupados en cinco
orientaciones (Feixas y Miró,1993).:
(1)Los Modelos Psicodinámicos
(2)los Modelos Humanisticos-Existenciales
(3)los Modelos Conductuales
(4)los Modelos Sistémicos
(5)los Modelos Cognitivos
B.MODELOS HUMANISTAS
1.Reseña histórica
Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones
"fenomenológicas", "humanistas" y "existencialistas" desarroladas en el campo
psicoterapeutico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia
guestáltica",el "Análisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de la
que nos ocuparemos con preferencia,por ser el modelo humanista con mas apoyo
empirico).
A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los años
sesenta,por presentarse como alternativas tanto al psicoanálisis como al conductismo
dominante en esos años.
Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica,en gran parte al margen
de la tradición académica. Sus antecedentes filosóficos se encuentran en autores como
F.Brentano(1838?1917) que destaca el papel de la experiencia y el caracter intencional
de los actos psiquicos; E.Husserl (1859-1938) que destaca el análisis de la experiencia
inmediata,de la conciencia pura,a través del método fenomenológico;K.Jaspers(18831969),filosofo y psicopatólogo que introduce en psiquiatria el método fenomenológico
como forma de describir las vivencias anómalas del enfermo psiquico; S.Kiekergaard
(1813-1855) ,precursor del existencialismo y que describe los problemas del
significado de la vida,la muerte,y la ansiedad existencial; L.Binswanger(1881-1966),
psiquiatra vinculado originalmente al psicoanálisis y que evolucionó hacia el
existencialismo,aportando su método de análisis del significado vital,el llamado
daseinanálisis (forma de ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?1980),que destaca el
como la existencia precede a la esencia,es decir que el ser humano no viene con un ser
a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por si mismo. El ser humano es
radicalmente libre,y se autodetermina mediante su proyecto existencial a través de sus
decisiones(hay que notar que la concepción budista del "karma" es similar a esta
existencial en cierto grado) y al psiquiatra V.Frankl(1905- ) que a partir de su propia
experiencia radical de prisionero en un campo de concentración nazi,enfatiza la
importancia del encuentro o perdida del sentido de la propia existencia,describiendo las
llamadas "neurosis noogénicas" como forma de pérdida de este sentido.
Sin embargo,a pesar de estos antecedentes europeos,la psicologia humanista es
un fenómeno,basicamente norteamericano.Sus antecedentes mas claros estan en el
"neopsicoanálisis" de K.Horney,E.Fromm,la psicologia individual de Alfred Adler,los
filósofos Tillich y Martin Buber,residentes en EE.UU,y la escuela Gestalt, sobretodo a
través de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano (su
obra "El organismo" de 1934),como una totalidad impulsada hacia la autorrealización.
En los años cincuenta comienzan a destacar dos autores,C.Rogers que elabora sus
primeras aportaciones terapeuticas(Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia
centrada en el cliente") y Maslow jerarquiza la motivación humana en su obra
"Motivación y personalidad". En 1961 se constituye la Asocición Americana de
Psicologia Humanista que aparece como reacción a la insatisfacción producida tanto
por la psicologia académica, dominada por el conductismo que entendian como
reduccionsista y mecanicista,y por su alternativa el psicoanálisis que entendian
tambien como reduccionista al olvidar el caracter de construcción del significado vital
del sujeto.
Segun Bernstein y Nietzel(1980) los modelos humanistas se caracterizan por:
1º La importancia concedida a la percepción subjetiva del mundo o realidad como
determinante fundamental de la conducta.
2º La afirmación de que cada persona posee de manera innata un potencial de
crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la
armonia,el amor o la alegria.
3º La persona humana es considerada en si misma como un sujeto independiente y
plenamente responsable de sus actos,sin plantearse causas subyacentes,como hacen
los modelos conductistas o psicodinámicos.
4º Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar
para percibir el mundo desde ella misma.Como consecuencia el modelo rechaza el
concepto de enfermdad mental y las clasificaciones de los trastornos
mentales,asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto
de vista de la persona afectada(este punto es mas relativo en los modelos
fenomenológicos,en los que se basan gran parte de las actuales nosologias
psiquiátricas actuales).
5º La intervención terapeutica se suele centrar en el aqui y ahora de la experiencia
actual e inmediata, concediendo poca importancia a los antecedentes históricos y a las
intervenciones directivas.
2.Conceptos fundamentales
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda
persona posee una tendencia actualizante,una especie de impulso hacia el
crecimiento,la salud y el ajuste.La terapia mas que un hacer algo al individuo,tratará
de liberlarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers,1951).
Carl Rogers
Uno de los obstáculos mas poderosos para impedir la anterior tendencia es el
aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a
experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de
su desarrollo (Raimy,1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata
de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y
agresivos,de modo que este pueda reconocerse de manera integral.
Otro elemento fundamental para que el sujeto continue su tendencia actualizante
es el experiencing. Este consiste en la experimentación consciente de un sentimiento
que hasta el momento fué reprimido. La experimentación de sentimientos reprimidos
por ambivalentes,hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actulizar su
experiencia,ser "el mismo" y modificar el autoconcepto distorsionado que estaba
manteniendo hasta el momento.
De la manera anterior se da una interacción mutua entre la experiencia y el
autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su
propia experiencia emocional en base a las practicas de educación y crianza en las que
está inmerso. La presión del entorno (familia, colegio, etc) puede hacer que el niño
enfoque su conducta a agradar,llevarse bien,alcanzar el exito,segun es definido por
instancias externas a el mismo. El niño aprende que para ganarse la aprobación de los
otros debe de actuar segun unos criterios externos. De este modo puede sentir en
privado,consciente o inconscientemente,deseos o sentimientos que inhibe en publico.
Rogers(1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca?Cola". El proceso
evaluador anterior queda asi conformado por la discrepancia entre lo experimentado y
lo que debe de experimentarse o expresarse.
La anterior discrepancia genera psicopatologia. La incongruencia entre lo que el
organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptación o
consideración positiva hacia si mismo genera una especie de conducta defensiva que
implica negación y distorsión y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatologia.
El terapeuta centrado en el cliente tratará de desarrollar una serie de mecanismos
de cambio (aceptación positiva incondicional,empatia y congruencia) mediante los que
comunicará al sujeto la actitud de que experimentar su organismo,su subjetividad
emocional es importante y esencial para su actualización y desarrollo personal
(Rogers,1957).
3.Método terapéutico
Basicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia
actualizante y un valor unico y personal que esta bloquedado o distorsionado por
determinados criterios de aceptación externa(consideración positiva condicional). La
terapia tratará de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicación de tres
estratégias o técnicas fundamentales: La Empatia,La Consideración positiva
incondicional y La Congruencia (Rogers,1957).
La empatia:Se refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a
su cliente una comprensión de los sentimientos y sisgnificados expresados por
este.Esto se hace mediante un ciclo de tres fases:1)La resonancia empática del
terapeuta a las expresiones del cliente,2)la expresión de empatia por parte del
terapeuta al cliente y 3)la recepción del cliente de la respuesta empatica del terapeuta.
Consideración positiva incondicional:El terapeuta brinda la oprtunidad al cliente a
expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su autoaceptación.
Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios
preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona
del cliente con todas sus aparentes contradiciones e irracionalidades.
La congruencia:Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular.
Para que este pueda mostrarse empatico ha de ser congruente con sus propios
sentimientos generados en la relación terapeutica. Tal congruencia se muestra tanto a
nivel verbal como no verbal.
La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una
serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterápias,sobretodo en
sus aspectos relacionales.
Se discute que sus tres condiciones básicas(empatia,aceptación positiva
incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia,aunque
si parecen necesarias(p.e Carkuff,1979).
Tambien es de destacar que los movientos actuales de psicoterapia (p.e enfoques
cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque
experiencial expuesto por C.Rogers (p.e Bohart,1992; Guidano,1993). La emoción y su
experimentación se consideran básicos en el proceso de cambio de la psicoterapia
efectiva.
Los principales modelos de la psicoterapia actual pudeden ser agrupados en cinco
orientaciones (Feixas y Miró,1993).:
(1)Los Modelos Psicodinámicos
(2)los Modelos Humanisticos-Existenciales
(3)los Modelos Conductuales
(4)los Modelos Sistémicos
(5)los Modelos Cognitivos
C.MODELOS CONDUCTISTAS
1.Reseña histórica
La extensión de los modelos conductistas al campo de la clinica y la psicoterapia
viene marcado por varios echos históricos. Durante la segunda guerra mundial los
psicólogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y
como ayuda de los psiquiatras en tareas de dignóstico. Después de este conflicto se
dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones públicas.En 1949 se
desarrolla la conferencia Boulder,donde se define el papel del psicólogo clinico.
Socialmente,la profesión del psicólogo clinico se va consolidando y lleva de la mano
una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a
cuestionar el diagnóstico basado en clasificaciones particulares(fiabilidad baja,efecto de
"marca" negativa de la etiqueta,circularidad explicativa y poca relación con la etiologia)
y por otro la relación de estos diagnósticos con su tratamiento (escasa relación entre el
tipo de trastorno y el tipo de tratamiento).
A partir de 1950 surgen tres focos geograficos de extensión de la terapia de
conducta:En Inglaterra H.J.Eysenck(1952) publica su acido articulo sobre la baja
eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis(entiendase terapias
basadas en el psicoanalisis y los psicofarmacos). Este autor siguiendo la tradición de
Pavlov basa su modelo de personalidad y terapia en la psicologia del aprendizaje y la
psicofisiologia. Desde Surafrica,Wolpe(1958) desarrolla un nuevo modelo para
interpretar y tratar las neurosis,basado en el condicionamiento clasico y en la
"desensibilización sistemática". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es
eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U
donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con
cierto exito a problemas de aprendizaje escolar(educación programada),retraso mental
y manejo de conductas en pacientes psicóticos.
En 1959,Eysenck introduce el termino terapia de conducta para referirse a aquella
psicoterapia basada en los principios de aprendizaje(clasico y operante) y en una
metodologia cientifica de tratamiento. En la década de 1960,se desarrolla por
Bandura(1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante:el aprendizaje por
imitación o modelado. En la siguente década,los años setenta comienzan a
cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el
condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el
paradigma
A-B-C(Acontecimiento?Cognición?Consecuencia)
de
Ellis(1962),
los
enfoques cognitivos de la depresión de Beck(1966), los métodos de inoculación al
estrés de Meichenbaum(1977) y la teoria de las expectativas de autoeficacia de
Bandura(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.
De forma general,se genera asi dos grandes corrientes en la terapia de
conducta:aquellos que rechazan los terminos mentalistas y apoyan la suficiencia del
condicionamiento para la explicación y el tratamiento de los problemas
psicológicos(abanderados por Wolpe y los segudores de Skinner) y aquellos otros,que
aun reconociendo la importancia del condicionamiento,lo ven insuficiente para abordar
los problemas psiquicos(Eysenck y sus seguidores destacan el papel de los factores
biológicos; y los los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como
las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales).
Actualmente la terapia o modificación de conducta tiene aplicación en un rango
muy
amplio
de
problemas
(neurosis,depresión,tratornos
de
pareja,toxicomanias,trastornos psiquicos infantiles, medicina,etc);y es reconocida
como uno de los enfoques mas influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud
mental.
Algunos autores destacan como su ultimo desarrollo las llamadas terapias
cognitivas.Para otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo
del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta mas
tradicional.Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusión las tecnicas
conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos.Nosotros
trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas cractericticas distintivas a
estos modelos conductuales.
Los postulados básicos del modelo conductual (Kazdin,1975;Skinner,1975) son:
1ºLa conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biológicos
alterados.No es un sintoma "superficial" de una estructura subyacente.Ella misma
conforma la anormalidad.Los llamados procesos mentales son actividades conductuales
encubiertas,no observables directamente.
2ºLa evaluación o diagnostico conductual consiste en la determinación de la conducta
objeto de estudio,sus antecedentes y sus consecuencias.
3ºLa intervención psicoterapeutica conductual consiste en la modificación de los
antecedentes y consecuencias de la conducta afín de modificar esta.
4ºLa conducta puede ser manifiesta(actos motores y conducta verbal) o
encubierta(pensamiento,imágenes y actividad fisiológica). Los llamados procesos
mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de
aprendizaje que la conducta manifiesta.
5ºEl estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta manifiesta y
encubierta.
6ºEl conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos
subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar,sino mas bien los
considera actividad mental, actividades conductuales,conducta (Skinner,1974).
7ºLa terapia de conducta estudia la conducta encubierta a través de la conducta
manifiesta.La conducta manifiesta no está causada por la conducta encubierta,sino que
ambas se explican en función de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las
variables antecedentes y contingenciales actuales.
8ºEl terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su
paciente,y le informa de sus intervenciones,de las que suele pedir consentimiento.La
terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta. Los terapeutas de conducta
estan profundamente interesados en mantener una adecuada relación terapeutica con
sus clientes.
2.Conceptos fundamentales
La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos
agrupar en los cinco siguientes(Rimm y Cunningham,1988):(1º)La terapia de conducta
se centra en los procesos conductuales mas cercanos a la conducta manifiesta(salvo en
el caso de los conductistas cognitivos);(2º)La terapia de conducta se centra en el aqui
y ahora y presta menos atención a los sucesos históricos;(3º)La terapia de conducta
asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a través del
aprendizaje(clásico,operante y por modelamiento).
El paradigma del condicionamiento clasico se refiere al aprendizaje basado en la
asociación de un estimulo neutro,que posteriormente adquirirá poder para elicitar la
conducta(estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque
el condicionamiento clasico supone que el estimulo condicionado antecede por lo
general al incondicionado;tambien existe el caso inverso donde el estimulo
condicionado sigue al estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia
atras.
El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos
fenómenos neuróticos. La llamada Teoria de los dos factores(Mowrer,1946) propone
que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro(primer factor) y que
la respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad,como
respuesta operante(segundo factor). Eysenck(1982) desarrolla su teoria de incubación
del miedo donde el estimulo condicionado de caracter fuerte puede adquirir las
caractericticas
del
incondicionado,aunque
este
no
termine
presentandose,manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada
paradoja neurotica).
El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en
presencia de un estimulo particular(estimulo discriminativo) se hace mas probable si
es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la
conducta no esta controlada por sus antecedentes(no es una E?R) sino por sus
consecuencias(R?C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es
seguida por una determinada consecuencia se denomima a este proceso reforzamiento
positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de producción si es seguida por la
retirada de un estimulo aversivo,se denomina a ese proceso como reforzamiento
negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la
presentación de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo,se denomina al
proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no
presentación de sus consecuencias reforzantes(positivas o negativas) se denomina al
proceso como extinción.
Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y
modificar diversas conductas anormales como la depresión(Lewinsohn,1974),evitación
o "defensas" de los trastornos neuróticos (Mowrer,1949), conducta histrionica(Ullman
y Krasner,1969),esquizofrenia(Ullman y Krasner,1975),problemas de la pareja
(Linenhan
y
Rosenthal,1979),toxicomanias(Kepner,1964),etc.
El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por
modelamiento o imitación. Las personas no solo adquieren su conducta por la
asociación de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambien por
observación de como actuan otras personas reales o actores simbolicos
(historias,relatos,etc) .Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente
por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socialización
o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los demás y
muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patológicas estan mediado por
este proceso(Rosenthal y Bandura,1978).
Tambien los conductistas mas actuales han destacado no solo el papel del
aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambien la importancia de
los factores biologicos . Por ejemplo, tanto Eysenck(1967) como Gray(1975) postulan
bases biologicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos;y
Seligman(1971) desarolla su teoria de las fobias preparadas biologicamente.
Otro aspecto destacable son las teorias del autocontrol y el interaccionismo
reciproco. Aunque la persona está en gran parte controlada por sus contingencias
ambientales y su historia de aprendizaje,su propio repertorio conductual le permite
ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno,de modo que
este y ella (la persona y
el
entorno) se modifican reciprocamente
(Skinner,1975;Bandura,1984).
Queda claro que el conductismo actual esta lejos de ser una simple teoria Estimulo
- Respuesta.
3.Método terapéutico
Basicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico
denominado Análisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema
presentado a categorias conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas
por lo general clasificadas como "cogniciones","emociones" y "conductas") y en
determinar las variables que las mantienen (organismicas?mediacionales,antecedentes
estimulares y contingencias de refuerzo) (Kanfer y Saslow,1967).
El anterior proceso determina de que variables es función la conducta estudiada y
guia el proceso de selección de las técnicas terapeuticas. En la mayoria de los casos el
terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a
partir del mismo es deseable intervenir.
Tambien hay que destacar que la misma Relación Terapeutica puede ser analizada
por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en
curso(colaboración del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa
colaboración para la terapia,se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores
de relación terapeutica analizando su función (Edelstein y Yoman,1991).
El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tecnicas terapeuticas
para diversidad de problemas. El empleo de las mismas mas adecuado es cuando
deriva deñ analisis funcional del problema en cuestión. De manera resumida podemos
agrupar estas técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan:
1º.Técnicas basadas en el condicionamiento clasico: La mas conocidas y
utilizadas son los métodos de Exposición y de Desensibilización Sistemática que
consisten en enseñar al sujeto a enfrentarse mas o menos gradualmente a las fuentes
estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen
de responder con ansiedad ante las mismas.La desensibilización conlleva el
aprendizaje previo de habilidades de relajación.
2ºTécnicas basadas en el condicionamiento operante: Basicamente se dividen en
procedimientos
encaminados
a
aumentar
conductas
adecuadas(Reforzamiento,Moldeamiento por aproximaciones sucesivas,etc) y aquellos
otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extinción y Castigo),asi como
aquellos
que
combinan
las
dos
finalidades
anteriores
(Reforzamiento
diferencial,Contrato de conducta,Control de estimulos,etc..).
3ºTécnicas basadas en el modelamiento:A traves del modelado del terapeuta o
grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas
relacionales,el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona
información correectora. Tambien se utilizan como técnicas para expresar no solo
nuevas conductas,sino tambien para expresar deseos y emociones diversas.Las
tecnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y
el Entrenamiento en Asertividad.
4ºTécnicas basadas en los principios del autocontrol:Se suele utilizar en
combinación con las anteriores,y en cierto sentido las intwervenciones anteriores se
proponen al paciente como vias de autocontrol o aprendizaje de manejo de
problemas.Las mas utilizadas son los autorregistros a través de los cuales el paciente
aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las técnicas cognitivas
mediante las que se aprende a manejar la relación entre los acontecimientos,su
interpretación?valoración subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos
procedimientos se utilizan con mayor enfasis y extensión por los terapeutas cognitivos
y de una manera mas particularizada por los terapeutas cognitivos?conductuales o
conductistas cognitivos.
Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho mas
que la utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a la
persona
y
su
conducta
basado
en
los
principios
del
Conductismo
clásico(Pavlov,Watson),
moderno(Skinner,Bandura..)
y
actual
(Eysenck,Staats,Ardila,Meichenbaum..).
Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre
dos polaridades mas o menos extremas,los que defienden los principios conductistas
mas radicales(Conductismo Radical de Skinner),los que combinan principios
conductistas y cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck,Ellis..) y aquellos
que se consideran ajenos al conductismo,aunque conectados historicamente al mismo
(Psicólogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a
su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la
Modificación de Conducta. Aunque sus objetivos filosofias y métodos suelen ser
diversos,por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles,areas
o dominios conductuales.
Los principales modelos de la psicoterapia actual pudeden ser agrupados en cinco
orientaciones (Feixas y Miró,1993).:
(1)Los Modelos Psicodinámicos
(2)los Modelos Humanisticos-Existenciales
(3)los Modelos Conductuales
(4)los Modelos Sistémicos
(5)los Modelos Cognitivos
D.MODELOS SISTEMICOS
1.Reseña histórica
El desarollo histórico de los modelos sistémicos van unido a la evolución de la
terapia familiar. En la decada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la
orientación psicoanalitica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su
proposito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la
comprensión del paciente para mejorar su tratamiento. En la linea anterior Ackerman
estudio los problemas de los mineros y sus familias,y como el desempleo del padre
provocaba alteraciones en la vida familiar(Ackerman,1937). Otro terapeuta, Bell citaba
a la familia del adolescente para entender su problemática(en la misma linea Alfred
Adler manejaba su consulta de problemas infanto?juveniles en los años treinta) y
Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en niños hospitalizados.
La
linea
dominante
en
esta
década
era
el
neopsicoanalisis
(Fromm,Sullivan,Horney..) que ponia enfasis en el origen psicosocial de los conflictos
psiquicos,y como la familia intermediaba la interiorización de determinadas
orientaciones de valor "patológico" social en sus miembros.Desde esta perspectiva
surgieron conceptos como el de la "madre esquizofrenógena" de Fromm-
Reichman(1948) o "madre perversa" de Rosen(1953) para explicar la génesis y
mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia.
La siguiente década,años 60, supone un alejamiento de los planteamientos
psicoanaliticos y un predominio de la teoria de la comunicación. Por un lado el grupo
de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la
comunicación entre el esquizofrénico y su familia,genera su teoria del doble vinculo
que explica la esquizofrenia como un intento limite para adaptarse a un sistema
familiar con estilos de comunicación incongruentes o paradójicos. Otros destacados
terapeutas
seguiran
la
linea
comunicacional
del
centro
de
Palo
Alto(Jackson,Watzlawick,Haley,etc..). Otro autor destacado es Minuchin que tambien
en E.E.U.U estudia el funcionamiento familiar de los jovenes puertoriqueños
emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin,1967) y que le llevó a desarrollar
su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambien trabaja en
esta epoca en este pais de manera independiente es el formado por Lidz,Wynne,Bowen
y Whitaker.
En la misma decada en Europa aparecen dos centros geográficos de fuerte
influencia. En Inglaterra Laing,que tenia contactos con el grupo americano de Palo
Alto,trabaja con familias de esquizofrenicos. El otro centro,mas influyente a la
postre,está en Italia. Es el llamado grupo de Milan (Mara Selvini-Palazzoli,
Boscolo,Cecchin y Prata).
En esta decada el grupo de Milan y el de Palo Alto seran los mas influyentes en la
terapia familiar. El primero centrado mas en los conceptos de familia como sistema y el
segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.
En la decada de los años 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar
sistemico?comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las
principales escuelas de esta decada son:
-La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute) que supone la
segunda generación de la escuela de Palo Alto suecesora de Batenson. Su aportación
mas significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklan y Fisch
"Cambio"(1974). Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para
menejar determinadas situaciones suponen los autenticos problemas;y por
consiguente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problema-solucion
intentada. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que supuestamente
siguen la "logica"intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la estructura
del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en intervenciones paradojicas distintas
al sentido comun,pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar)
.Una aportación relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a
familias como a clientes individuales.
-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y
Minuchin .Se centra sobretodo en los llamados sistemas triadicos(relaciones con un
minimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan como
alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercania afectiva entre dos
miembros de la familia en relación a otro,y la coalición supone una variación del
anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las
coaliciones estan formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo
frente al otro progenitor). El resultado de las mismas es la disfunción familiar y el
impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones terapeuticas se centran en
desafiar las deficiones de la familia del paciente-problema (redefinición), y la
prescripción de tareas(a veces paradojicas) con el fin de desequilibrar el atolladero
actual del sistema.
-La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las
familias muy rigidas llamadas de transaccion psicotica (generalmente con problemas
tipicos de trastornos psicoticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destcado de este
enfoque es el llamado analisis de la demanda de tratamiento a traves del cual el
terapeuta elabora su primera hipotesis sobre el papel que cumple el llamado paciente
identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros
enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones tipicas
como la connotacion positiva del sintoma (a menudo en terminos de "sacrificio" para
un bien mayor",que viene a ser una redefinición del problema) y las prescripciones
paradojicas.
Los desarrollos mas actuales de los modelos sistemicos se centran mas en los
modelos epistemológicos y cognitivos,en concreto en los llamados modelos
constructivistas(que son tambien una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo
relevante desde esta optica no es la secuencia circular de conductas familiares sino los
significados compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervención se dirige
a la modificación del significado,de las premisas o de las estructuras de conocimiento
del sistema (Cecchin,1987; Anderson,1988; Procter,1985). Se trata en suma de
"reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema, generando una
nueva narrativa (Anderson y Goolishian,1988).
Este reciente desarrollo de los modelos sistemicos ha producido un cada vez mayor
acercamiento de los modelos sistemicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los
constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores
revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Miró,1993).
2.Conceptos fundamentales
El concepto central de las terapias familiares sistemicas es el de la familia como
sistema.Este concepto deriva de la Teoria General de los sistemas(con
Bertanlanffy,1967;Wiener,1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la
familia no se puede enterder separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a
considerar que la famila es mas que la mera unión de sus componentes(el principio
sistémico de que "el todo es más que la suma de las partes"). En concreto se asume
que considerar a la familia como sistema implica:(1)Los miembros de la familia
funcionando en interrelación donde la causas y efectos son circulares y (2)Cada familia
tiene caractericticas propias de interacción que mantiene su equilibrio y matiza los
margenes de sus progreso o cambio.
Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento
familiar:la
estructura,regulación,información
y
capacidad
de
adaptación.
- La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden
acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones),las jerarquias y
tareas(quién esta a cargo de quién y de qué) y la diferenciación(el grado en que sus
miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unión
familiar). Un aspecto relevante de la disfunción estructural de una familia es la
Triangulación,que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos
personas(p.e de los padres) involucrando a una tercera(p.e un hijo).
- La regulación se refiere a la secuencia tipica de interacción o de relación familiar,que
suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos
circular(Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u
homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el
llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como
raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema
familiar.
- La información se refieren a la anera en que se comunican los miembros de la familia
que tambien suele ser habitual.Aspectos disfuncionales de esta comunicación son los
fenómenos del doble vinculo (descrito en un apartado anterior),la escalada
simétrica(que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicación,
p.e pautas de discusión de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a
empezar..), y la complementariedad donde cada parte en la relación toma roles que se
complementan(p.e padre negligente y niño desobediente,padres autoritarios y rigidos
y niño sumiso, etc).
- La capacidad de adaptación se refiere a la capacidad de la familia para manejar las
crisis o retos a su estabiliad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarización de los
niños,casamiento de los hijos,muerte de un conyuge,etc). Cuando una familia tiene
una pobre capacidad de adaptación suele recurrir a generar un paciente identificado
que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus
mienbros y de impedir la evolución del sistema.
3.Método terapeutico
Aunque los metodos terapeuticos empleados por estos enfoques varian en cada
escuela,podemos encontrar unos elementos mas o menos comunes a todas ellas.
En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar
implicado en el paciente identificado.Unos terapeutas se centraran en el tipo de
secuencia problema?solución intentada (p.e Watzlawick) y quienes son los
imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley,Minuchin) y el
grado en que la familia está desligada (limites rigidos entre sus subsistemas de
componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad
para compertir la vida afectiva) o está aglutinada (limites muy difusos entre sus
miembros donde es dificil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso
con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quien es
el paciente) y la función que cumple el sintoma del miembro identificado para cada
componente
de
la
familia(en
la
linea
de
Selvini-Palazzoli).
Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia(aunque a veces
se considera de manera no rigida quien esta dispuesto a venir a terapia como
informacion y elemento "comprometido").
La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y
funcionamiento familiar,que se supone aumentara la capacidad del sistema para
menejar la nueva situación. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacion
familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos
técnicos,entre los que destacan:
- La reformulación del problema: Se trata de explicar,adaptandose al lenguaje de la
familia y sus creencias,de un modo diferente lo que está sucediendo en la secuencia de
relaciones familiares,de modo que posibilite un cambio.
- El uso de la resitencia:Si el terapeuta intenta de manera logica persuadir a la familia
a cambiar una secuencia,se puede encontrar con una oposición de esta debido a su
propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposición y plantear la pregunta
del estilo "¿Por qué tienen ustedes que cambiar X?",de modo que al sistema solo le
queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta
lleva el cntrol del cambio.
- Intervención paradojica:Consiste en proponer de manera controlada aquello que
constituye el problema con ciertos matices,de modo que se rompa la secuencia
habitual.Puede tomar la forma de pedir un cambio lento,el peligro de cambiar y la
prescripción del sintoma.
- Prescripción de tareas:Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas
pautas conductuales.
- Ilusión de alternativas:El terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de
manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vias.
- Uso de analogias:El terapeuta expone un caso similar mediante una metafora al
problema de la familia que esta tratando para observar sus reacciones y abordar la
resistencia.
- Cuestionamiento circular:Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el
terapeuta pone los hechos en interrelación en la secuencia familiar (P.e "¿Cuando X
actuo asi,como reaccionó Y a esa conducta..y Z ante la reacción de Y..?").
Actualmente en la terapia sistemica existen dos grandes corrientes:Una de tipo
mas "conductual o pragmática" centrada en el estudio de las secuencias interracionales
y en su modificación (su representante mas fuerte es Haley) y otra de tipo mas
"cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares,sus estilos de
construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas
(Procter,Anderson,etc..).
Los principales modelos de la psicoterapia actual pudeden ser agrupados en cinco
orientaciones (Feixas y Miró,1993).:
(1)Los Modelos Psicodinámicos
(2)los Modelos Humanisticos-Existenciales
(3)los Modelos Conductuales
(4)los Modelos Sistémicos
(5)los Modelos Cognitivos
E.MODELOS COGNITIVOS
1.Reseña historica
Los origenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofia estoica
y el budismo. La máxima de Epicteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino
por la opinión que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del
hombre. El budismo por su parte parte de la realidad como construida por el
pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generr
sufrimiento. Posteriormente y en la tradición kantiana,Vaihinger(1853?1933) desarolla
su teoria del conocimiento,donde las personas guian su conducta por modelos de la
realidad a modos de esquemas ,metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de
la cognición es B.Russell(1873?1971) que en su obra "La conquista de la
felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen
inconscientes y pueden adquirir un caracter perturbador en la vida posterior del sujeto.
Los origenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas
evoluciones de las distintas escuelas psicológicas. Dentro del psicoanálisis,Lungwitz
(1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual,y
K.Horney(1950) desarrolla su teoria de las actitudes neuroticas ("Tirania de los
deberias"). Desde la psicologia individual,Alfred Adler(1897-1937) desarolla un modelo
cognitivo de la psicopatologia y la psicoterapia.Para este autor,que para muchos es el
fundadador de las terapias cognitivas,el niño adquiere "esquemas aperceptivos" en su
etapa infantil preverbal,esquemas que guian la dirección de su conducta en su vida
posterior de modo inconsciente. La terapia conllevaria hacer consciente esos esquemas
y manejar sus aspectos disfuncionales.
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck. Ambos
se formaron en el psicoanalisis,y abandonaron esta escuela al observar que tanto la
investigación de determinados procesos psicológicos como la practica psicoterapeutica
no se correspondian a los postulados de aquel modelo.
Ellis (1913- ) fue modificando gradualmente su modelo terapeutico desde una
perspectiva psicoanalitica mas clásica,pasando por otra mas "neofreudiana" hasta
llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observó que iva aumentando el
porcentaje de exito en su tratamiento y que los pacientes aunque podian tener una
adecuada comprensión de su conducta("Insight") no la solian modificar,y se
estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A?B?C para la terapia. En
este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de
los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A),sino de
determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto habia adquirido
y en las que se "autoadoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de
conducta al proponer determinados métodos activos para modificar tales exigencias.Su
terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".
Beck parte de su trabajo sobre la depresión.Observa que en este y otros trastornos
emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos
determinan sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele
recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ambito clinico el de
"Supuestos personales"(Beck,1979). Equivalen a las creencias irracionales segun la
concepción de Ellis. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas
de la vida,permanecen a nivel no consciente, activandose posteriormente por diversos
eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que
suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generndo a su vez problemas
emocionales, conductuales y relacionales. La detección por el propio sujeto de sus
dirtorsiones cognitivas,sus efectos y el aprendizaje de su modificación,y de los
supuestos personales que la sustentan,constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por
Beck.
Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se
postulan por sus defensores como distintos a los señalados anteriormente de Ellis y
Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Basicamente se
diferencian de los anteriores,que ellos denominan como "Racionalistas",en varios
aspectos (Mahoney y Gabriel,1987):(1)No se puede concebir una "realidad" objetiva
independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada",(2)No se puede afirmar
siempre la primacia de la cognición sobre la emoción o la acción y (3)La terapia no se
constituye como una labor psicoeducativa de corrección de cogniciones erróneas,sino
como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema cognitivo del
paciente.Lineas terapeuticas destacadas
en este movimiento son:"Terapia
Cognitivo?Evolutiva" de Mahoney(1991),la "Terapia Cognitiva?Estructural" de Guidano
y Liotti(1985) y la "Terapia Cognitiva?Narrativa" de Gonsalvez(1992). Este corriente
cognitiva
tiene
a
su
vez
importantes
partidarios
en
el
modelo
sistemico?constructivista,como fue apuntado en el modelo sistemico.
2.Conceptos fundamentales
Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos
modelos, siguiendo a Ingram y Kendall(1986),en tres apartados:(1)Esquemas o
estructutas cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.
- Esquemas cognitivos: Constituye una abstracción fruto de la experiencia
previa.Son organizaciones de significados personales referentes al si mismo,los
eventos las personas y las cosas. En lineas generales estan organizados en la llamada
memoria a largo plazo,tanto de forma semantica-proposicional como de manera
episódica mediante escenas de guiónes. Los esquemas son el nucleo de los trastornos
cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (p.e Ellis,Beck) y otros
significados
de
desarrollo
mas
tempranos
de
tipo
preverbal.
- Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad,conducta o procesos de los
esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la información" de los datos
sensoriales,guiada por los significados personales y cuando es patológica suele dar
lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la
linea
de
Beck
a
las
"distorsiones
cognitivas"(pensamiento
polarizado,
sobregeneralización, abstracción selectiva,inferencia arbitraria,etc). Conforma la
llamada "visión tunel" de los distintos trastronos emocionales(Mckay y cols.,1985);por
ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipación de peligros,las personas
irritadas en la evaluación de injusticias,las personas deprimidas en las perdidas y las
personas hipomaniacas en las ganancias.
- Productos cognitivos:Son los resultados mas conscientes de las operaciones
cognitivas
automaticas
o
inconscientes.Conforman
los
pensamientos,imágenes,atribuciones,etc.En cierto modo la conducta,las emociones y la
respuesta corporal(psicosomatica o psicofisiológica) tambien es resultante o producto
cognitivo.En la clinica constituirian los patrones de conducta disfuncionales o los
aspectos "sintomáticos".
Basicamente,los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del
Significado (Beck,1979),su formación,desarrollo,disfuncionalidad y posibilidades de
cambio. En este enfoque lo mas relevante no es la conducta,la emoción,la motivación o
la mera cognición,sino el significado.
3.Método terapeutico
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la
Conceptualización a la Intervención en el caso concreto.
La
conceptualización
supone
iniciar
el
proceso
diagnostico,primero
general,utilizando la historia clinica y el análisis funcional(ver apartado de modelo
conductual),y posteriormente,de manera mas individualizada,generando las primeras
hipotesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentación sintomática o
patron conductual problemático. Estas hipotesis se generan tanto por los datos mas
directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente(p.e
evaluaciones,atribuciones,estilo y rol en la relación terapeutica,etc).
El terapeuta "racionalista" apuntará a detectar los supuestos o creencias
disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentación sintomática,y
el terapeuta "constructivista"(p.e Guidano,1994) al rango de incoherencia en la
estructura subjetiva de significados,entre los afectos experimentados y como son
explicados
y
atribuidos
conscientemente
por
el
sujeto.
Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta diseña la
intervención terapeutica.
Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de selección de técnicas
terapeuticas (A.Lazarus,1984). Emplean procedimientos de origenes diversos
(cognitivos, conductuales, sistemicos, experienciales...) segun el caso concreto.La
finalidad de los mismos es producir una modificación de los significados personales.
Una agrupación general,aunque incompleta,de esos procedimientos podria ser la
siguiente (Ruiz,1994):
A)Técnicas cognitivas:
1)Detección de pensamientos automáticos: Consiste en un entrenamiento en base a un
autorregistro en la detección de los pensamientos que acompañan a sus reacciones
emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos.
2)Clasificación de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se
enseña al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automaticamente al
evaluar determinados eventos y sus alternativas.
3)Busqueda de evidencias de los pensamientos automáticos: Basicamente se trata de
comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con
alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la
propia
experiencia,utilizando
evidencias
provenientes
de
terceros,diseñando
experimentos personales para comprobar una hipótesis o detectando los errores
lógicos de las interpretaciones,o utilizando "diarios predictivos" donde va recogiendose
evidencia de la confirmación diaria o nó de un esquema.
4)Detección y trabajo con los supuestos o creencias personales:A partir de los
pensamientos automáticos y siguiendo una especie de asociación a partir de
ellos(cadena inferencial o flecha descendente) se hipotetizan los esquemas que los
sustentan,que despues se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos
automáticos.
5)Uso de imágenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas
situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la
imaginación que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones.
6)Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a
cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las
evidencias a favor de una exigencia,la descastastrofización del no cumplimiento de la
exigencia y la diferencia entre la conducta y el autoconcepto que deriva de la
exigencia.
7)Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y
el terapeuta le sugiere un ersonaje alternativo para que actue "como si fuera tal" y
compruebe los nuevos efectos.
8)Resolución de problemas: Se enseña al sujeto a identificar problemas,generar
soluciones alternativas,ponerlas en practica y seleccionar las mejores.
9)Inoculación
al
estrés:Consiste
en
preparar
al
paciente
mediante
instrucciones,relajación y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad
creciente.
B)Técnicas experienciales o emocionales:
1)Autoobservación con la técnica de la moviola (Guidano,1994): Consiste en el repaso
imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva,el como es
vivenciada emocionalmente y el como es explicada. Suele conllevar el uso de
"focusing"(asociación de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar
la congruencia afectiva?cognitiva.
2)Empleo de la dramatización: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar
habilidades. Tambien para adoptar empaticamente otras perspectivas alternativas.Se
puede hacer de situaciones actuales ,pasadas o anticipadas.
C)Técnicas conductuales:
1)Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: Se emplean para modificar las
expectativas de autoeficacia en situaciones sociales de los pacientes desarollando sus
habiliaddes en este terreno.
2)Uso de la exposición con o sin relajación: Se emplea para comprobar las
predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de
situaciones temidas.
3)Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus
actividades diarias,y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su
grado de bienestar y modifiquen su visión tunel negativa. Tambien se suele emplear
conjuntamente con la "Programación de actividades" y la "Asignación gradual de
tareas" que cumplen fines similares.
4)Trabajo con la familia: En determinados casos la disfunción es mantenida por la
relación familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En
ese caso la intervención puede ser cognitiva-sistémica(p.e Huber y Baruth,1991)
Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atención al manejo
de la relación terapeutica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas
disfuncionales a través de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay
terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relación como la via principal de
intervención terapeutica(p.e Safran y Segal,1994). Este ultimo aspecto supone una
reconceptualización desde el modelo cognitivo de las relaciones de transferencia y
contratransferencia propuestas desde el psicoanalisis.
4. Los Resultados de la Psicoterapia
La investigación de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes
hechos(Lambert y colabores 1986,1992;Luborksky y colaboradores,1975):
1ºLa psicoterapia es mas efectiva y rápida que los cambios naturales de los pacientes
sin tratamiento.
2ºLa psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de espera de ser
tratados(lista placebo),y estos ultimos alcanzan mejores resultados que los no
tratados.
3ºCon una mayoria de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo
plazo.
4ºNo es posible determinar la superioridad de un enfoque terapeutico respecto a los
demás en términos generales.
Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo enfasis que cada
orientación ha dado a sus técnicas o procedimientos particulares como elementos
definitorios de cada escuela. Segun el trabajo de Lambert(1986) los factores que en
realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor a
menor: Un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto
vital(personalidad,apoyo social,etc),un 30% a los factores comunes a todas las
orientaciones psicoterapeuticas(p.e empatia,apoyo y confrontación de emociones);un
15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber que
se le vá a ayudar) y un 15% a las técnicas especificas de cada psicoterapia(p.e
asociación libre,exposición conductual,manejo de actitudes disfuncionales,etc..).
5. El Movimiento Intregrador en Psicoterapias
En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado
integrador y que deriva de la confluencia de diversos factores (Norcross,1986):
1ºLa excesiva proliferación de nuevos enfoques psicoterapeuticos(mas de 400 formas
de psicoterapia).
2ºLa imposibilidad de que un enfoque determinado sea el mas adecuado para todos los
casos y la busqueda de la adecuación tipo de paciente-tipo de problema-tipo de
terapia.
3ºAusencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoterapeutico
(psicoanalitico, cognitivo, conductual,etc).
4ºReconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias que
parecen explicar sus resultados similares.
5ºEnfasis en la relación terapeutica y en las caractericticas de personalidad del
paciente.
6ºFactores sociopoliticos y económicos que presionan a los niveles asistenciales para
reducir los costos eficacia/tiempo.
Los anteriores hechos han llevado ha plantear diversos enfoques de modelos
integradores en psicoterapia:
A)La Integración Técnica: Su maximo representante es R.Lazarus(1984). Para este
enfoque hay que reducir la importancia de las teorias y emplear cualquier
procedimiento con una efectividad contrastada en determinados casos. Otro autor
destacado es L.Beutler(1983,1990) que al anterior criterio de eficacia añade la
selección del tipo de terapia en función de las caractericticas de personalidad del
paciente(estilo de afrontamiento,estres motivacional, gravedad del problema y nivel de
reactancia o resistencia).Este autor remarca ademas lo irrelevante del diagnostico
psiquiatrico (DSMs,CIEs..) para seleccionar los enfoques terapeuticos.
B)La Integracion Teórica: Desde este enfoque se propone bien integrar
procedimientos de dos o mas enfoques de modo "hibrido" como la terapia
psicodinámica?conductual de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el analisis de los
circulos viciosos psicoevolutivos,y los que proponen una integración desde la psicologia
cognitiva y las teorias constructivistas(p.e Fernandez,1992;Feixas y Villegas,1990) que
en un determinado metanivel epistemológico puede explicar la diversidad de
fenómenos de cada terapia.
C)Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las
distintas psicoterapias y que explicarian su efecto general similar.Los autores mas
destacados son los clasicos Alexander y French(1946) y su concepto de "experiencia
emocional correctiva" y J.Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio de
reducir la "desmoralización" a través de determinados "mitos"(teorias) y
"rituales"(procedimientos) institucionalizados.
De este modo al nivel mas general existirian actualmente dos grandes corrientes a
su vez con sus orientaciones particulares:aquellos que propugnan un enfoque
particular("escolasticos") y aquellos que propugnan un enfoque "integrador". Los datos
de la investigación parecen cuestionar seriamente la actitud de los escolasticos,pero
aun es temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques
integradores propuestos,aunque el proceso está en marcha. Una actitud intermedia es
aceptar la diversidad de los enfoques como algo positivo para segun que caso y que
tipo de paciente (p.e enfoque integrador de Beutler,1983,1990).
6.
Desarrollo
Actuales
Orientaciones (I)
en
las
Distintas
Esbozaremos algunas de la nuevas psicoterapias que están suponiendo innovaciones
importantes y "revolucionarias" en los modelos terapeúticos referidos en otros
apartados del texto.
6.1. Psicoterapia psicodinámica : La psicoterapia psicodinámica de tiempo
limitado de Strupp y Binder (1989).
Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han
considerado que las relaciones interpersonales podia ser reales o distorsionadas en
base a la transferencia. La transferencia se caracterizaria por una rigidez en la
construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La
propuesta teórica y práctica de Strupp y Bender parte de reconceptualizar la
transferencia mas bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada en
las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino
más bién la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y
ahora de la relación.
El terapeuta implicado con su conducta, favorere o desconfirma el binómio
transferencia/ contratransferencia que se dá entre el cliente y él mismo.
La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos
clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas .El objetivo de ella no es tanto la
modificación de los sintomas sino la estructura del caracter del paciente que se
expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las
dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones
interpersonales inadaptados y autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una
persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de
personalidad a través de la relación que hay se establece entre ambos protagonistas.
La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relación
paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel
subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales.
El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre
paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el
funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde
usa como principales herramientas la escucha empática, la compresión psicodinámica
de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificación
de su caracter autoderrotista. Para lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta
las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.
Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalíticos
referidos a la transferencia, la contratarnsferencia, la resistencia y las funciones
defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos psicodinámicos
interpersonales como H.S.Sullivan; la teoria de las relaciones objetales de Kernberg ;
las aplicaciones de la teoria del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y
las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la linea de Alexander y
French.
La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha
comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello
en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.
Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la
terapia psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico (Malan,
Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos són :
(1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de
sintomatologia presentada sino mas bién por su capacidad para comprometerse en una
relación terapeútica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones de
prueba").
(2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapeútico, que
a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco edípico
(Sifneos), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia
(Davanloo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales.
(3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapeútica; pero a
diferencia de la orientación de Malan, se considera que esta deriva no solo de las
relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su
mantenimiento actual o su modificación .
(4) Se establecen limites iniciales de duración del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de
1 hora de duración.
(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves són seleccionados si
presentan una formulción de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una
persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e
inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no
todos los pacientes proporcioan material histórico y actual que se adecue al anterior
esquema, y que por ello, erroneamente, se descartan para la psicoterapia. Los
pacientes tienen "estilos narrativos" personales e ideosincráticos, subjetivos y
particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en
la relación terapeutica.
(6) La P.D.T.L rechaza la terminologia y conceptos metapsicológicos cuya relevancia
clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las observaciones
clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas que más que acercar
al terapeuta a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento
irrelevante.
(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a
otros enfoques terapeuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica
adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.
Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones
interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las relaciones
interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que
destacan : la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica, la
culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de
identificación. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores áreas puede dar lugar a
trastornos neuróticos o psicóticos.
El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica
de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con
frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se
relacionan con asuntos inacabados con las figuras sisgnificativas, esos aspectos
relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque sigen afectandole en
sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos
previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su
modificación.
El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores
queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasias
del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy
relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino
también sus primeras teorias acerca del significado de dichas conductas.
La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar.
Basicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y
evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional.
El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la
transacción interpersonal del paciente :
1º-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sintomas) y dificultades relacionales
que presenta.
2º-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones
interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas
significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas
(conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de conscciencia
3º-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las
otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o
inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella hará cual" .
4º-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras
personas en respuesta a las acciones de uno mismo.
5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección) : Se trata a como uno se trata
a si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores
apartados.
De esa manera la transacción intepersonal que constituye el foco de la P.D.T.L
quedaria de la siguiente manera :
Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->
Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el circulo"
En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar
una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a traves de esa experiencia en
los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El
terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que
construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El
terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos : (A) Una serie de guias para
entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guia para sus intervenciones y (
C) La identificación de las resistencias y su manejo.
Con respecto a las guias para entender el conflicto del paciente se atiende a la
transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a
través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene
una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos
de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia,
tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las relaciones pasadas
y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones
externas a la relación terapeútica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente
emocional de las sesiones. Con respecto a la contratansferencia, el terapeuta está
atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y
las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este
enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus
actitudes, pensamientos, conductas y fantasias hacia el paciente, que son evocadas
por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta
retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del
juego relacional del paciente; para así poder desengancharse del mismo.
Respecto a la guia de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la
relación terapeutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro
elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del
paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones
externas. Basicamente la interpretación es la herramienta técnica más importante. Las
interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene, actitud
masoquista..etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el
transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro elementos.
Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se
define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una
sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por
creencias inconscientes sobre si mismo y los demás. Las pistas para identificar las
resistencias al trabajo de colaboración terapeútica se encuentran en el modo en que el
paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele presentarse
como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación.
Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente
de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando
atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará que este
busque protección con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta
entonces señala estos modos como forma de evitación y busqueda de seguridad.
También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar
con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando,
siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos
sobre la relación terapeútica, el terapeuta se hace blanco de las fantasias, emociones y
deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazas a su autoimagen y
autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo
racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita más tiempo para establecer
la relación terapeútica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir
en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro
momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia,
creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las resistencias
se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia
hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una
dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente.
Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la
psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva
interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como
elemento central en los tres enfoques .
Esbozaremos algunas de la nuevas psicoterapias que están suponiendo innovaciones
importantes y "revolucionarias" en los modelos terapeúticos referidos en otros
apartados del texto.
6.1. Psicoterapia psicodinámica : La psicoterapia psicodinámica de tiempo
limitado de Strupp y Binder (1989).
Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han
considerado que las relaciones interpersonales podia ser reales o distorsionadas en
base a la transferencia. La transferencia se caracterizaria por una rigidez en la
construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La
propuesta teórica y práctica de Strupp y Bender parte de reconceptualizar la
transferencia mas bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada en
las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino
más bién la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y
ahora de la relación.
El terapeuta implicado con su conducta, favorere o desconfirma el binómio
transferencia/ contratransferencia que se dá entre el cliente y él mismo.
La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos
clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas .El objetivo de ella no es tanto la
modificación de los sintomas sino la estructura del caracter del paciente que se
expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las
dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones
interpersonales inadaptados y autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una
persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de
personalidad a través de la relación que hay se establece entre ambos protagonistas.
La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relación
paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel
subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales.
El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre
paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el
funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde
usa como principales herramientas la escucha empática, la compresión psicodinámica
de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificación
de su caracter autoderrotista. Para lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta
las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.
Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalíticos
referidos a la transferencia, la contratarnsferencia, la resistencia y las funciones
defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos psicodinámicos
interpersonales como H.S.Sullivan; la teoria de las relaciones objetales de Kernberg ;
las aplicaciones de la teoria del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y
las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la linea de Alexander y
French.
La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha
comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello
en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.
Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la
terapia psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico (Malan,
Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos són :
(1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de
sintomatologia presentada sino mas bién por su capacidad para comprometerse en una
relación terapeútica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones de
prueba").
(2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapeútico, que
a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco edípico
(Sifneos), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia
(Davanloo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales.
(3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapeútica; pero a
diferencia de la orientación de Malan, se considera que esta deriva no solo de las
relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su
mantenimiento actual o su modificación .
(4) Se establecen limites iniciales de duración del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de
1 hora de duración.
(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves són seleccionados si
presentan una formulción de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una
persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e
inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no
todos los pacientes proporcioan material histórico y actual que se adecue al anterior
esquema, y que por ello, erroneamente, se descartan para la psicoterapia. Los
pacientes tienen "estilos narrativos" personales e ideosincráticos, subjetivos y
particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en
la relación terapeutica.
(6) La P.D.T.L rechaza la terminologia y conceptos metapsicológicos cuya relevancia
clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las observaciones
clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas que más que acercar
al terapeuta a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento
irrelevante.
(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a
otros enfoques terapeuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica
adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.
Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones
interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las relaciones
interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que
destacan : la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica, la
culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de
identificación. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores áreas puede dar lugar a
trastornos neuróticos o psicóticos.
El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica
de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con
frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se
relacionan con asuntos inacabados con las figuras sisgnificativas, esos aspectos
relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque sigen afectandole en
sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos
previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su
modificación.
El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores
queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasias
del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy
relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino
también sus primeras teorias acerca del significado de dichas conductas.
La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar.
Basicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y
evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional.
El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la
transacción interpersonal del paciente :
1º-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sintomas) y dificultades relacionales
que presenta.
2º-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones
interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas
significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas
(conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de conscciencia
3º-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las
otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o
inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella hará cual" .
4º-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras
personas en respuesta a las acciones de uno mismo.
5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección) : Se trata a como uno se trata
a si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores
apartados.
De esa manera la transacción intepersonal que constituye el foco de la P.D.T.L
quedaria de la siguiente manera :
Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->
Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el circulo"
En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar
una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a traves de esa experiencia en
los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El
terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que
construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El
terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos : (A) Una serie de guias para
entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guia para sus intervenciones y (
C) La identificación de las resistencias y su manejo.
Con respecto a las guias para entender el conflicto del paciente se atiende a la
transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a
través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene
una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos
de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia,
tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las relaciones pasadas
y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones
externas a la relación terapeútica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente
emocional de las sesiones. Con respecto a la contratansferencia, el terapeuta está
atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y
las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este
enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus
actitudes, pensamientos, conductas y fantasias hacia el paciente, que son evocadas
por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta
retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del
juego relacional del paciente; para así poder desengancharse del mismo.
Respecto a la guia de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la
relación terapeutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro
elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del
paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones
externas. Basicamente la interpretación es la herramienta técnica más importante. Las
interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene, actitud
masoquista..etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el
transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro elementos.
Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se
define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una
sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por
creencias inconscientes sobre si mismo y los demás. Las pistas para identificar las
resistencias al trabajo de colaboración terapeútica se encuentran en el modo en que el
paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele presentarse
como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación.
Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente
de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando
atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará que este
busque protección con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta
entonces señala estos modos como forma de evitación y busqueda de seguridad.
También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar
con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando,
siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos
sobre la relación terapeútica, el terapeuta se hace blanco de las fantasias, emociones y
deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazas a su autoimagen y
autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo
racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita más tiempo para establecer
la relación terapeútica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir
en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro
momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia,
creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las resistencias
se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia
hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una
dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente.
Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la
psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva
interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como
elemento central en los tres enfoques .
6.3. Psicoterapia sistémica : Psicoterapia breve centrada en la solución de De
Shazer (1993).
Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los pacientes
cuentan con fuerzar y recursos para cambiar, y que además ningun problema sucede
de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la
regla. La terapia breve enfocada asi trata de catalizar los recursos de los pacientes
para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar
modificaciones rápidas en las creencias y conductas de los pacientes.
El modelo terapeutico se basa en una serie de supuestos (Selekman,1996) :
1º-La resistencia no es un concepto util : Las excepciones constituyen una alternativa
mucho más util.
2º-La cooperación es inevitable : Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se
puede utilizar como elemento de cooperación.Las conductas negativas pueden ser
connotadas o reformuladas como intentos de solución y además, y sobretetodo las
excepciones.
3º-El cambio es inevitable : Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo,
y la estabilidad una ilusión. Todo cambio llegará de manera inevitable como una
excepción.
4º-Sólo se necesita un pequeño cambio : Las partes de un sistema familiar, o un
conjunto de problemas individuales estan interconectados, de modo que un pequeño
cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema.
5º-Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar :Las
terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver
us problemas dan más resultados mas positivos que otras terapias.
6º-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas derivan
de un tipo de solución, o su combinación, que implica : a-Se necesita actuar pero no se
actua (negación del problema), b-Se actua cuando no se debe (las cosas deben ser
perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se actua a un nivel lógico
equivocado (Se establece una paradoja del estilo : !Sé espontáneo!).
7º-No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo : Los problemas no
se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El
terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la busqueda y desarrollo de estas
excepciones.
8º-Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento : Es importante que el terapeuta
induzca a los pacientes a describir como seran las cosas cuando resuelvan el problema
actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video.
9º-La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construcción
del sistema terapeútico : Nuestras teorias determinan lo que podemos observar. La
visión del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni
demasiado parecidas ni demasiado insólitas para el paciente-familia son las que más
posibilidades terapeuticas presentan.
10º-Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es mas "correcta"
que otra : No hay una explicación última de la realidad. Como terapeutas es
importante no aferrarse demasiado a los propios modelos terapeuticos. Cuando la
propia terapia centrada en la solución no parece adecuada, !podemos cambiar de
enfoque! . Esta terapia no es una panacea.
Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes
toxicomanos y sus familias ha presentado el proceso terapeutico seguido :
En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber
recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; yá inicia la sesión con el
planteamiento de (1)"La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en
una pregunta del estilo : "¿Que han notado que vá mejor desde la 1ª vez que vinieron
al centro?" . Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas
mejorias. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el
terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una
pregunta hipotética sobre un cambio imaginado del estilo : "Supongamos que regresan
a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al
despertarse se encuentran con tal....¿que cosas seran diferentes?...¿como lo habran
logrado?..¿qué codas seran distintas entre ustedes..?". Si la familia imagina la
hipótesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible.
Si la familia es descreida respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea
(3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta : "¿Por
qué las cosas no estan peor?.¿Que és lo que usted y otras personas estan haciendo
para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras cuestiones,
excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia
parece util, el terapeuta plantea una nueva opción (4) "La secuencia pesimista" a
través de una pregunta del siguiente estilo : "¿Que creen uestedes que pasará si las
cosas no mejoran?..¿que es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el
menor grado?. Además en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con
cuatro estratégias adicionales :
A-Externalizar el problema : Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta
el problema como un elemento extraño que oprime a la famila-paciente
B-Preguntar sobre el futuro : Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o
suguieren
cambios
futuros
y
como
podrian
notarlo.
C-Rastrear el problema : Se abordan los intentos de solución hasta el momento y
como
bloquearlos
(en
la
línea
de
Fisch,
Weakland
y
Watzlawick).
D-Preguntas conversacionales : Util sobretodo con familias muy pesismistas por el
cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que
detallen por qué creen que esas inrervenciones no funcionaron y se les pide que ellos
mismos aporten nuevas sugerencias.
En la primera sesión también el terapeura cuenta con el tipo de paciente o familia
que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas
vagas", el terapeuta suele indicar también para la próxima sesión la realización de una
tarea vaga (p.e "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguente sesión y
que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como
"visitantes" de rivados por un agente de control social (p.e un juez un médico o
asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo
atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se
les plantea la tarea de simular como si el milagro yá hubiese ocurrido. Para
demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les
indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de ahora hagan
algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante,insólito o ridiculo, y
presentandolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero
que refieren no saber como ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el
futuro y tratar de averiguar cuando ocurrira la próxima excepción.Y con demandantes
que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo
más de lo mismo.
La segunda y siguiente consultas (máximo de 10) consiste en seguir seleciionando
tareas segun la evolución de los demandantes : (1)Si estos refieren que las cosas van
mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos asi
como seguiran sabiendo que sus objetivos se ván consiguiendo; de modo que se vá
aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que estan confusos o no
tiene claro si hay mejorar o nó, tambien se sigue una secuencia similar a la anterior y
se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que estan igual
reciben preguntas pidiendoles por lo menos un evento de un dia bueno o excepción
ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para
que las cosas no empeorasen, y si la contestación es también negativa, se les formula
la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema.
(4) Los demandantes refieren que estan peor. En este caso el terapeuta inicia la
secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone también hacer algo distinto
(externalización del problema, preguntas conversacionales, etc..)
En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una
manera estratégica y planificada.
Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un
máximo de 10 ). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que
en la patologia o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante
radical respecto a otros planteamientos psicoterapeúticos.
Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques
terapeúticos : Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial
de crecimiento" está yá ahi a la vista" como excepción .Respecto a los enfoques
conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera
diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinámicos centrado en lo
defectual o conflictivo se plantea la alternativa de la excepción. Además a los enfoques
cognitivos en la línea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a
formulaciones distorsionadas".
6.4. Psicoterapia conductual : Psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y
Tsai (1987).
La terapia de conducta cuenta con numerosos méritos que suponen a su vez una
serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el
llamado análisis funcional, como reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero
ha obscurecido paralelamente patrones más generales de funcionamiento.Se ha
dedicado al desarrollo y refinamiento de las técnicas terapeúticas; pero ha prestado
poca atención a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios del
cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias
conductuales ,pero ha caido a veces en un modelo de "deficiencia" excesivo que ha
generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente
fuera del despacho, pero ha descuidado la relación terapeútica. Ha estimulado la
investigación de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la
investigación del proceso de cambio. Y por último, se ha centrado en el manejo de
sintomatologias específicas, descuidando los problemas interpersonales y de
personalidad mas complejos.
La psicoterapia analítica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias.
Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la
tradicción conductista radical de Skinner. Su denominación de "analítica funcional"
apunta hacia el análisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no serán las
conductas específicas y moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos más molares
de tipo o patrones de conducta), sobretodo aquellas que se presentan en la relación
terapeútica. Esto implica en primer lugar considerar que la relación terapéutica es
sobretodo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesión ocurren
problemas importantes.
Se retoma un tema olvidado,gravosamente,por los propios terapeutas
conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado
por Skinner en su obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al análisis de las
funciones del lenguaje . Este olvido ha generado, segun los autores de este enfoque, el
surgimiento de planteamiento dualistas mentales-conductuales ( "terapia cognitivaconductual") de tipo especulativo y a veces anticientíficos.
Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Fester, 1967)
como contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los
programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta tradicional.
La denominación de la PAF como "psicoterapia" pretende también establecer un
puente de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque desde la
perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con la
terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento único en determinados
problemas (p.e trastornos de la personalidad e interpersonales). Se podria decir,
siguiendo a Marino Perez (1996),que la PAF es una terapia de conducta interesada en
los problemas clásicos de la psicoterapia.
Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido
aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia
radica en la importancia para ambas de la relación terapeútica. En efecto, la terapia de
conducta ha solido desconsiderar la relación clínica, concediendo un enfasis a las
técnicas de inrervención, donde la propia relación era tan solo un vehiculo que permitia
aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la antitesis de tal posición. Lo
relevante para ella es precisamente la relación terapeútica como via de cambio .En
este enfoque habria una equivalencia funcional entre la conducta del paciente fuera del
despacho y la conducta que presenta en la misma sesión. Es decir en la relación
terapeútica se presentan problemas similares aquellos que estan en la vida del
paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas habilidades
a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces de
manera gráfica "ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades pertenencen al
ambito de las relacion clínica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente
dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la relaciín
terapeútica, el papel de las funciones del lenguaje, etc...habilidades que implican un
rol bastante distinto de la ingeniero conductal o tecnócrata. Además aunque las
técnicas conductuales se utilizan como tales ante determinados problemas, adquieren
nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos
de la relación terapeútica (grado de colaboración, reactancia,etc).
Tambien es interesante apuntar que la PAF retoma el área de los trastornos de la
personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso.
Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del
lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente
reconceptualizada desde una optica conductista radical (el término radical hace alusión
a la raiz de las cosas y no a la intrasigencia,como erróneamente se entiende).
La PAF se articula mediante una serie de componentes que basicamente són : (1)
La noción de "Conducta clínica relevante", (2) La "identificación" de conductas clínicas
relevantes y (3) Las "reglas para una actuación terapéutica relevante".
A-Conductas clínicas relevantes (CCRs):
La PAF considera la importancia de 3 CCRs que pueden y deben darse en la sesión .
1º-CCR1: Los problemas del cliente durante la sesión : Se parte de que muchos
problemas por lo que la gente solicita ayuda terapeutica consiste en dificultades
relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas
con el control aversivo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las
relaciones sociales y temas similares. Lo importante es que estas dificultades se
presenten aquí ante/con el terapeuta en la sesión.
2º-CCR2: Las mejorias del cliente durante la sesión : A lo largo de las sesiones el
paciente presenta en las mismas aspectos o mejorias de la clase de sus conductas en
la misma sesión presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas.
3º-CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta : Se trata de las
atribuciones causales que el propio paciente dá a sus conductas. Importa sobretodo las
explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesión (sean del
tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones mas precisas son aquellas que se
ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines,
propósitos, intenciones o conseciencias (reforzantes); asi como las "relaciones de
equivalencia" entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesión y aquellas de
las referidas a la vida cotidiana.
B-La identificación de las CCRs :
Las CCRs no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma
relación terapéutica. A pesar de esta gran dificultad , el terapeuta, cuenta con dos
referentes
importantes
para
afrontar
este
tema
:
1º-El análisis funcional del lenguaje en la terapia : La relación terapeutica es mas
que nada, una relación verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso,
relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante será por lo tanto
entender las funciones del lenguaje en esa relación. Siguiendo los planteamientos
skinnerianos se presta especial atención a dos de las funciones del lenguaje; los
llamados "tactos" y "mandos" . Los tactos se refieren a la conducta verbal que es
evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende de un control
discriminativo) y está mantenida por reforzadores generalizados. Representa la clásica
función "referencial" del lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su
entorno externo como inrterno al referir su propia experiencia tal como el la vive en
ese contexto). Los tactos y autotactos que más interesan a la PAF son aquellos bajo
"causación múltiple" que implican reefeencias que conectan situaciones externas e
internas a la sesión (p.e cuando el cliente dice "me siento ahora tan tenso con usted
como esta mañana al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando es un tipo de
conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es
seguida de reforzadores específicos. Por lo general se relaciona con las demandas,
peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino
su función . De esta manera los mando se pueden presentar en la sesión como
"mandos disfrazados" , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la
psicoterapia psicodinámica "alusiones a la transferencia") .Es importante señalar que la
propia función de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este (se diria
que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles" y
"estimulos suplementários". Dicho de manera mas directa suponen un control o
significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar
determinada de manera múltiple ("causación multiple" ; que por cierto defienden
también los teóricos psicodinámicos). Parte de ese desconocimiento remite al control
aversivo ejercido por el condicionamiento aversivo (aprendizaje de evitación que hace
referenia a la "represión" y los "mecanismos de defensa").
2º-Situaciones terapéuticas que evocan CCRS : Junto a la aportación del análisis
de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le suguiere un
retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno lacaniano al psicoanálisis de
Freud; al menos en la reconsideración, aunque distinta claro está, del lenguaje en
ambos enfoques).; está la percepción de otras causas "sutiles" que pueden evocar
conductas clínicas relevantes. Entre estas situaciones estan : (1) La propia estructura
temporal de la sesión (los problemas de horario, tardanzas, etc pueden evocar
problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc) ; (2) Las vacaciones
del terapeuta (puede generar tambien cuestiones de dependencia, ansiedad de
separación, etc) ; (3) La terminación del tratamiento (puede evocar aspectos
relacinados con la terminación de las relaciones afectivas) ; (4) Los honorarios en
terapia privada (puede evocar aspectos de motivación, saldar deudas, compra de
relaciones, etc..clinicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en
el paciente acusaciones o evitaciones de expresión de malestar, etc); (6) Los silencios
en la conversación (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc); (7) La
expresión de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridiculo, sensación de
vulnerabiluad y exposición, etc); (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse
bien porque puede tener como consecuencia la terminación de la relación y la salida de
la terapia) ; (9) Reforzamiento positivo vivido como rechazo (algunos pacientes
pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de aceptación por parte del
terapeuta, sobretodo si en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales
infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia
positiva y sus problemas) ; (11) Las propias caractericticas del terapeuta (estilo, edad,
clase social..etc puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ;
(12) Eventos inusuales (p.e el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su
conyuge, el qu este tenga que salir a atender una urgencia, etc..podria evocar CCRS) ;
(13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contratransferenciales" del
terapeuta pueden conectarse a CCRs del cliente. Ver en este punto lo aportado por la
psicoterapia breve de Strupp y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia
demanda de ayuda (la propia petición de ayuda para tratamiento implica CCRs
relevantes como han apuntado insistentemente tanto los teóricos sistemicos como
psicodinámicos).
C-Reglas para una actuación terapéutica relevante :
Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias
en que la conducta del terapeuta será reforzada por efectos clínicamente relevantes.
1º-Regla 1: Atienda a las CCrs : La situación clínica es una oportunidad para que se
presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de
expresarlos en la misma sesión, formando parte de la relación terapéutica. El
terapeuta está también atento a las posibles mejorias terapéuticas presentadas
también in situ en la misma sesión. Es importante señalar que las interpretaciones que
se refieren a las conductas problemáticas/de mejoria presentadas en la misma sesión
son más efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesión.
2º-Regla 2: Evoque la ocurrencia de CCRs : Además de atenden las CCRs dadas en
la misma sesión, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a
través de la misma implicación del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan
apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede además modificar algun
aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el paciente (p.e en el caso de un
paciente dependiente le solicita que el mismo eliga la fecha de la próxima cita).
También las mismas técnicas conductuales y de otras orientaciones pueden revelar
problemas adicionales : Por ejemplo la "asociación libre" puede generar problemas en
pacientes que demandan indicaciones técnicas precisas; las tareas para casa pueden
evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de
cumplimiento/reactancia..etc.
3º-Regla 3 : Refuerce las mejorias : Es mejor que el reforzamiento sea natural a la
conducta del paciente y emplear al mínimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe
de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de
reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el
momento en que ha de reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de
conducta " (conductas con funciones similares) más que respuestas o conductas
moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al
repertorio/ nivel del paciente actual) ,(3) "amplificar los sentimientos del paciente"
(estar atento a señales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas),
(4) Usar las "condiciones rogersianas" (empatia, autenticidad y aceptación ) que
producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos
artificiosos" pero de modo temporal y limitado (p.e en una depresión grave) , (6) "No
usar el castigo, a no ser que se use la confrontación" pero de modo limitado (p.e la
repetición de una pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7)
"Autoobservación de las propias reacciones al paciente" que puede incluir grabaciones.
Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra más bien en las condiciones del
terapeuta que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de
que clases de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios
problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzante en general" como estilo propio de las
relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejorias presentadas".
4º-Regla 4 : Observe su potencial reforzante como terapeuta : Utilizar sondeos
de como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las propias
reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo empleado en el
caso específico y como funciona en ese momento el proceso terapéutico.
5º-Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas
clínicas relevantes : Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su
conducta que relacione su conducta en la sesión con otros contextos de su vida. Para
ello el terapeuta está especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesión,
como se siente el paciente al venir y al final de la sesión, preguntas de como se siente
viniendo hoy, preguntas de como se sintió despues de la última sesión, que le parece
la terapia/terapeuta, etc. También el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier
cuestión que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las referencias
del paciente a eventos de su vida que pueden representar alusiones indirectas o
demandas al terapeuta en forma de "metáforas" . Por ejemplo el paciente que dice
haber tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatia al
terapeuta, o aquel que se refiere a un médico determinado puede estar comunicando
algo del mismo tema al terapeuta. Las metaforas remiren a su vez al tipo de conducta
verbal llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o
"tactos") .
La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos
de la personalidad y los problemas interpersonales . Guarda afinidad con otras
orientaciones terapéuticas : con la terapia centrada en el cliente se interesa en las
condiciones que facilitan la relación interpesonal ; con el psicoanálisis la importancia
capital de la transferencia (aunque aquí entendida como conducta operante
discriminada y con funciones de equivalencia) ; con la psicoterapia breve
psicodinámica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la
psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia de la conducta en la sesión como
manifestación del problema interpersonal. Está en la linea del conductismo radical de
Skinner y en el analisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones
interpersonales . Por otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las
terapias de conducta al uso, que siendo consideradas utiles desde el enfoque PAF para
determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos;
precisamente por no ser "radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva
replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual, poniendolas en la línea
de los planteamentos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y refinandolas
desde este paradigma.
Por último es relevante señalar que en España contamos con un autor prestigioso
en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Perez Alvarez que en su
libro : "La psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996)
presenta los desarrollos mas recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo
nuevas terapias, sino tambien, y eso es lo más importante, una nueva forma de hacer
terapia de conducta.
6.5. Psicoterapia cognitiva : Psicoterapia cognitiva interpersonal de Safran y
Segal (1991).
El enfoque cognitivo en psicologia y psicoterapia se ha convertido en uno de los
enfoques actuales más aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto
en el ambito académico como clínico. En este contexto pareciera que la terapia
cognitiva continua demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos.
Nada más lejos de la realidad. Algunos terapeutas cognitivos estan insatisfechos con el
estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos teóricos
ampliamente aceptados.
Podriamos esbozar algunas de las nuevas áreas emergentes en la terapia cognitiva
que parecen comenzar a conectar también con inquietudes similares en el área de la
psicologia cognitiva : (1) Un mayor interés por experimentar con nuevas ideas y
técnicas de otras tradiciones psicoterapéuticas (en especial con los abordajes
humanistas experienciales y las terapias interpersonales); (2) Un creciente interés por
los procesos inconscientes (aunque reformulados desde la psicologia cognitiva); (3)
Una critica a los planteamientos filosóficos objetivistas (que se manifiesta en la
corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la
relación terapeútica como via de cambio terapéutico.
Es precisamente desde el último punto reseñado de donde parte el enfoque de
terapia cognitiva de Safran y Segal (1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva
(Beck, Ellis..) habia seperado la relación terepéutica de los ingredientes activos de la
terapia , y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El
supuesto central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre
debe ser considerado como parte del sistema interpersonal en el que está participando.
De la misma manera que ocurria en la psicoterapia conductual, reseñada en el punto
anterior, el terapeuta cognitivo se venia presentando como un simple técnico que
aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos trastornos . Para Safran y
Segal este enfoque representa solo los aspectos más superficiales del cambio
psicoterapeutico, y como ocurria con la consideración de Kohlenberg y Tsai (1987) ,
parecia incapaz de adaptarse a los problemas más complejos de la clínica (trastornos
de personalidad, relaciones interpersonales problemáticas crónicas..) . Lo esencial aquí
es hacer incapié en el proceso subyacente a través del cual se produce el cambio.
La TCI se centra en tres mecanismos específicos de cambio :
1º-El descentramiento : Experimentar el propio papel en la construcción de la realidad.
2º-El desmentido experiencial : Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y
de otros, mediante nuevas experiencias.
3º-El acceso a la información sobre disposiciones a la acción : Descubrir aspectos
inconscientes de la propia expriencia interna.
Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La exploración de
acontecimientos de la vida del paciente, sobretodo cuando se activa en la sesión sus
componentes emocionales, o bien (B) La exploración de eventos de la misma relación
terapéutica misma.
Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las
disfunciones psicológicas guarde nexos destacables con los planteamientos de Strupp y
Binder (1989) en su enfoque psicodinámico de la psicoterapia, y los planteamientos
conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987) . De modo suscinto, la disfunción se genera
en un contexto interpersonal temprano de vinculación afectiva con las figuras de apego
de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal" que vendria a ser una
estructura de representación mental que contiene información sobre lo que el estilo
subjetivo de que espera de los demás, como se valora a si-mismo y a otros en las
interacciones. Tambien estos esquemas contienen el estilo o capacidad de
autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que determinadas
informaciones-experiencias-significados, se pueden sesgar y apartar de su conciencia,
aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o somáticamente, de manera
inconsciente( las llamadas tendencias a la acción inconscientes). El esquema
interpersonal se conecta a determinados patrones de conducta interpersonal (verbal y
no verbal) que tienden a ser complementado por las conductas, tambien
interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo circular de
automantenimiento : Esquema interpersonal <---------->conducta interpersonal de
otros .
El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales
asociados al Esquema interpersonal .Para ello contacta con muestras del ciclo
cognitivo-interpersonal. La interracción terapeútica le va a proporcionar los indicadores
de esas muestras (que por lo general seran mas fiables cuanto mayor sea el trastorno
de personalidad del paciente y su repercusión relacional). El terapeuta utiliza la
interacción terapéutica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la posición
de "observador participante "(Sullivan, 1953) . Esto consiste en desarrollar la disciplina
de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la acción mientras participa en la
interacción con el paciente; y en sustraerse a esa interacción para no confirmar el
esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo interpersonal del
paciente consiste primero en advertir ese influjo y después en interrumpir las
respuestas complementárias "metacomunicando" sus efectos. El problema se lleva
entonces a como detectar l conducta del paciente que produce ese influjo. Aquí entran
una serie de indicadores denominados "marcadores interpersonales " , que se refieren
a acciones del paciente que se vinculan a determinados sentimientos-disposiciones a la
acción del terapeuta.
En todo este proceso lo más destacable es como el terapeuta mismo se convierte
en fuente de evaluación.
Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del
paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo terapéutico.
En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una
ruptura en la alianza terapéutica o problemas en esta se encuentran las siguientes
conductas y comunicaciones del paciente :
(1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escpeticas hacia las
posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.
(2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las
posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.
(3)El paciente
insatisfactorias.
refiere
relaciones
terapéuticas
anteriores
problemáticas
o
(4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia.
(5)El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento
del terapeuta
(6)El paciente no responde a una intervención o tarea terapéutica
(7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivas-emocionalesconductuales, o "defensas" o "resistencias").
La TCI trabaja con tres focos terapéuticos : El foco de problemas fuera de la sesión,
el foco de problemas presentados en la misma sesión , segun estas dificultades se
vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la información sobre la
disposición a la acción.
A) El foco fuera de la sesión :
Las intervenciones terapeuticas, son basicamente verbales, ya que en este enfoque
no se utilizan los autorregistros y tareas para casa de la terapia cognitiva clásica.
Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesión el terapeuta
utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un lado si el
paciente está relatando una experiencia extrasesión y presenta un "marcador de
inmersión plena" (plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta los sondea
verbalmente, sin ninguna crítica a los mismos) el terapeuta utiliza una intervención de
tipo "cuestionadora" (planteandole preguntas sobre su evidencia, otras posibles
explicaciones, etc..al estilo de la terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el
paciente relata una experiencia extrasesión y presenta un "marcador de conciencia
dividida" (plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta le sondea
verbalmente, pero autocriticandolos al mismo tiempo como absurdos), el terapeuta le
pide detener esa actividad autocrítica y continuar con la cadena de significados hasta
llegar a supuestos o creencias más centrales (método de la flecha descendente), de
modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por la autocrítica. En esa fase
no se emplea ningun cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el propio
sujeto) . Más adelante cuando emergen los significados más profundos, pueden ser
cuestionados (quizás tras varias sesiones). Con respecto a los hechos del foco
extrasesión el terapeuta utiliza la concresión y especificidad, pidiendo al paciente que
proporcione ejemplos específicos y concretos de sus experiencias. Se le puede animar
a revivir las situaciones atravesandolas lentamente, parando en varios puntos
pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus sentimientos, pensamientos
y acciones tal como las experimenta. En ese contexto suele ser util preguntar
alternativamente por los sentimientos y pensamientos generados.
Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situación problemática es
importante que el terepeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la
presencia de verguenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situación de lugar
auna sensación de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o
ridículo interpretar las cosas como lo hace). Si se dá este caso el terapeuta se centra
en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en
las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos
automáticos, yá que podria decrementar la alianza terapéutica a traves de la sensación
de culpa . En cambio es mucho mas productivo en estas fases iniciales fomentar la
toma de conciencia de los pensamientos automáticos y los sentimientos asociados. Es
uti aquí encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente
refiera que "ya sabe que piensa mal"; planteandole entonces que es diferente saber
que uno es autocrítico a reexperimentar los pensamientos automáticos cuando estan
teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al paciente que
todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir
captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (p.e
el terapeuta dice al paciente : "Eso me suena a su parte racional, ¿que hay de la otra
parte?). Si el paciente no logra acceder a pensamientos automáticos a problemas
externos se les pide del aquí y ahora de la sesión.(p.e "¿Qué siente respecto a lo que
está sucediendo en este mismo momento?,¿que esta pensando al sentir así?"). Puede
tambien que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos automáticos al
terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga conciencia de
ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitiendole que se los
reserve. Tambien mientras se le dá la opción a la reserva se explora su temor a esto
(p.e "¿Se imagina que podria ocurrir si me contara lo que está pasando por su
mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el
terapeuta le comunica que respeta su decisión personal, distinguiendo el concienciarse
de esto del hecho de comunicarlo.
Los sondeos de exploración cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez
emocional", cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado
que a veces los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en
indicadores no verbales-motrices, el terapeuta hara bien en estar atento al lenguaje
postural-corporal y a signos sensomotrices (p.e sonrojo), y sondear a partir de ellos
los sentimientos-pensamientos automáticos asociados (p.e el paciente cambia
bruscamente de postura y cruza los brazos delante se su pecho al hablar de un
problema con su pareja, aunque no aparecen signos más visibles de emoción).
B) El foco en la sesión :
El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas están
siendo complementárias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de
detección y percatación de los propios sentimientos y tendencias a la acción resulta
esencial en este aspecto; asi como su relación con los marcadores interpersonales del
paciente.
Sin embargo, este trabajo no está exento de importantes obstáculos. El propio
terapeuta puede tener creencias rigidas sobre que sentimientos son aceptables
experimentar en la relación terapéutica (p.e un terapeuta que crea que experimentar
atracción hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de
atracción en la relación, tendrá problemas con los mismos si aparecen en la
interacción). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hipótesis sin
haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relación.
Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando
grabaciones de la sesión, o supervisandose con otro terapeuta supervisor en TCI.
Cuando el terapeuta está atascado en una relación problemática, su supervisor puede
sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente
sus propios sentimientos en la sesión, asi como los pensamientos automáticos
asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratará de buscar que marcadores
interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observación
participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar
a "metacomunicarse " con el paciente : Hablar con el paciente sobre lo que sucede en
la relación de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas
interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva experiencia
emergente.
La TCI propone 4 tipos de cominucación :
1º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente atomar
conciencia de sus efectos sobre otras personas : La forma que suele adoptar tales
comunicaciones suele ser : "En este momento siento tal cosa" . Por ejemplo cuando el
paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice : "En este momento me siento deseos
de protegerle".
2º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al
respecto : El mensaje adopta una forma general del estilo : "En este momento siento
tal cosa, ¿se corresponde esto con algo que usted está sientiendo?".
3º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores
de conducta del paciente : Estos mensajes adoptan una forma del estilo : "En este
momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresión que esto
tiene que ver con su conducta tal". Es importante que estos mensajes se transmitan
como posibilidades e impresiones, no como afirmaciones categóricas.
4º-El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo
cognitivo-afectivo del estado de aquel : El mensaje adopta la forma de : "Tengo la
impresión de tal, cuando observo en usted tal, ¿Qué siente usted por dentro al
respecto de esto?".
La metacomunicación se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando
el terapeuta/ paciente estan experimentando en el aqui-ahora de la sesión
determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (así como en moentos
de ruptura de la alianza terapéutica). Sin embargo la metacomunicación también está
sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente. Este puede
hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman "alusiones a la
transferencia" (p.e un paciente que se siente atraido por su terapeuta puede hablar del
gran afecto que siente por otro médico o psicólogo). Las conexiones con el pasado de
los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos.
Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional, pueden ser
sondeadas. Mucho más productivo es si además se si conectan y metacomunican con
el aquí-ahora de la relación.
C) La exploración de las disposiciones inconscientes a la acción :
Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a
expresar sentimientos y disposiciones a la acción de su experiencia interior, de las que
antes se habia mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta empático conectara
con tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al
respecto. Esto en si mismo va á reformular uno de los aspectos del esquema
interpersonal disfuncional.
El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como
determinadas actitudes bloquean su expresión. Por ejemplo un paciente que está
relatando una relación de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le
metacomunica con empatia esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo
del mismo, a veces diciendose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o
apartarlos de si mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el como se bloquea".
Por ejemplo le dice al paciente : "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaria saber
¿como lo hace?, ¿Como deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos
automáticos del paciente asociados a la estrategia de autobloqueo de sentimientos.
Mas adelante estos pueden ser cuestinados.
Como algunas de las disposiciones a la acción están codificadas de manera no verbal
en forma de acciones motoras, gestos, etc...el terapeuta TCI puede explorar estos
eventos usando las técnicas experienciales (vease terapia vivencial y procesual de
Greenberg y cols) .Estas proporcionan reactivación de los componentes no verbales del
esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados
cognitivamente.
La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia
breve de tiempo limitado de Strupp y Binder, la psicoterapia analítica funcional de
Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols.
Los nuevos enfoques psicorterapéuticos giran en torno al análisis de la relación
terapéutica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.
7. Psicoterapia y Psicofarmacos (I)
7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos
7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos
7.4..Psicoterapia sistemica y psicofármacos
7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos
7.1.Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos
La relación entre psicoterapia psicodinámica y farmacos es problemática. Y esto es
aún mas evidente en el psicoanálisis, pues donde está el sintoma debe estar la
"palabra".
El sintoma para el psicoanálisis supone el resultado de una "formación de
compromiso" entre fuerzas conflictivas inconscientes. El psicoanálisis como terapia no
se centra en el sintoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto.
De otro lado, la intervención psicofarmacológica se centra precisamente en el
sintoma y su resolución. Además el sintoma desde esta optica no remite a una
cuestión subjetiva psiquica, sino a una disfunción bioquímica o neurobiológica. Se trata
del discurso de la ciencia.
La relación médico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relación
muy diferentes (P.B. Schneider, 1979) : la relación de servicio de reparación y la
relación interpersonal, de la cuál participa la relación psicoanalítica y otras
psicoterapias (dinámicas y no dinámicas).
En la relación de servicio de reparación el paciente/cliente da explicaciones sobre
los defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, "su depresión"..) que él desea
sea reparado. En los servicios mecánicos como un taller de coches o un servicio de
electrodomésticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto con el
mismo durante un tiempo. El técnico comenzará la reparación del objeto sin ningun
contacto afectivo, ya que se trata de una cosa; y después lo devolverá a su dueño, con
un pequeño ritual afectivo y cobrará su trabajo.
Desde la medicina, cuando se considera solo el organo enfermo, o el sindrome
clínico a tratar (llamese depresión, esquizofrenia,etc..) el enfermo confia parte de su
cuerpo o sus "trastornos" al médico/sanitario, de modo que este especialista establece
una entrevista directiva o ritualizada a fín de obtener un diagnóstico del "mal
funcionamiento" y el tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda relegado,
a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el médico-reparador tendrá en cuenta algunas
nociones de lo que consiste una buena relación terapeútica , pero sin contar con que
sea el propio sujeto quién despliege su discurso a través de la palabra.
Otros autores de orientación psicoanalítica tienen una opinión menos radical que la
expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) continua planteanto la misma relación
problemática, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar que la
misma intervención psicofarmacológica puede quedar sin el efecto debido si el paciente
no tiene un lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El médico administrador de
psicofármacos tiene la ventaja de evaluar los sintomas antes y después de prescribir
los psicofármacos de manera "objetiva y fiable" ; la desventaja es que si se remite a
ello aumenta la distancia transferencial. Para el psicoterapeuta también hay
problemas, en el momento que conoce la existencia de otra alternativa de tratamiento
que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicación cuando la psicoterapia
parece no funcionar, pero con ello se aleja del vinculo terapéutico e introduce nuevos
problemas. Puede depositar su propia angustia en el fármaco (más aún si se trata de
un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y hacerse expectativas desmesuradas de
exito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia presiona al médico
no psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras pueden caer sobre
este si no se dán los resultados esperados. También la familia y/o el terapeuta pueden
ocultar sus problemas relacionales a través de la exclusiva remitencia al fármaco.
A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha
psicoanalítica y los psicofármacos no son incompatibles se se hace lo siguiente :
1º-Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un diálogo verbal para disipar
conflictos y la medicación como una intervención dirigida a la resolución de sintomas.
2º-Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor psicoterapéutica y
el otro a la medicación. Quién administra la medicación está fuera del ambito verbal
del conflicto, y se mantiene en otro lugar de escucha de sintomas tan solo.
3º-Se establece por lo tanto un plan coherente entre el médico con funciones
psicofarmacológica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos.
4º-Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacológico
debe tener lugar :
A) En las fases agudas : El nivel de ansiedad o excitación puede ser excesivo y
bloquear la toma de conciencia del conflicto, o el nivel de inhibición puede ser tan
intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo. Los ansiolíticos, los antidepresivos o los
neurolepticos son necesarios.
B) En los procesos crónicos : La desorganización psiquica puede hacerse intolerable, ya
sea por reactivaciones agudas o por déficits importantes. En esos casos los
psicofármacos
(y
otras
intervenciones
psicosociales)
son
necesarias.
Un tercer grupo de autores psicodinámicos, sobretodo aquellos que practican
formas de psicoterapia breve orientada psicoanalíticamente, tienen otras actitudes
ante este tema. Fiorini (1980) describe como en los últimos años el trabajo asistencial
en servicios públicos ha abierto un panorama más complejo en el campo de la
psicoterapia. Ahora el paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y
un conjunto de técnicas terapéuticas que se suministran de modo simultáneo o
sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (p.e de un
psicólogo), tratamiento psicofarmacológico (de un psiquiatra), intervenciones sociales
(de un asistente social) y además esté vinculado a un seguimiento de su médico de
cabecera/equipo de enfermeria. Estas intervenciones conllevan sus riesgos de producir
una acción dispersa o contradictoria. La alternativa que propone Fiorini es construir
"estratégias terapéuticas". Se necesita además un espacio común para confrontar los
datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un "programa de
operaciones simultáneas". El modelo aportado es el indicado en el "Equipo/servicio de
Salud Mental" y entre este y otros servicios (p.e los de atención primária o los
hospitalarios). Braier (1980) en una línea similar a la anterior propone que la
combinación entre psicofármacos y psicoterapia puede ser muy util, siempre que se
tenga en cuenta ciertas condiciones : Debe de administrarse por el mismo terapeuta
en lo posible (si este es un médico), ya que este es quién mejor conoce el caso. Debe
de evitar emplear la medicación de un modo rutinario e indiscriminado, que pudiera
anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto inconsciente). La
medicación se administra tan solo en las fases en que avorece el empleo de la
psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario
también estar atento a las expectativas del paciente sobre la medicación y detectar
posibles actitudes de este donde el "medicamente es idealizado" de modo que puede
generar "actitudes maniacas". El terapeuta informa de las acciones de ambas
intervenciones, p.e presentando la metafora del dolor de muelas (que puede ser
aliviado con medicación) y la infección de la caries (conflicto subyacente) donde se
dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bellak (1986) habla de como
los psicofármacos son de ayuda para el psicoterapeuta : En la terapia, son a menudo
parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el paciente.Proporcionan
control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos disfuncionales del pensamiento
o depresión; y en suma facilitan las condiciones para el trabajo psicoterapéutico. Hay
que manejar adecuadamente la medicación de modo que el paciente no pierda la
motivación para la psicoterapia. También aquí hay que estar pendiente de las
funciones y significados del fármacos para el paciente y el trabajo con las expectativas
irrealistas.
7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos
Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliográfica entre
psicoterapia humanista y psicofármacos. Quizas esto se deba a la tradicional aversión
de las corrientes humanistas por las tecnologias.
Como apunta Marroquin (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista
de Carkhuff, ha habido una confrontación clásica , dualista y hasta maniquea entre la
tecnologia (más interesada por los resultados que por el proceso) y el humanismo
(más interesado en el proceso que en el resultado) . Esa dicotomia, aplicable a nuestro
entender a la relación entre psicoterapia humanista y psicofármacos, se ha debido a la
ausencia ética de la tecnologia y al rechazo tradicional del humanismo de la tecnologia,
considerada mecaniscista. Es Carkuff, uno de los autores humanistas que hablan de "la
creación de una tecnologia humanista", centrada en el desarrollo de los recursos
humanos. No basta con proclamar la finalidad de ayuda autenticamente humana. Es
necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda. Esto es aún mas
necesario donde las respuestas básicas del sujeto estan bloqueadas; y por lo tanto
limitada su rango de libertad. La tecnologia (y en este caso la intervención
farmacológica) adquiere un caracter humanista si favorece el crecimiento humano. El
crecimiento humano abarca no solo el potencial del sujeto, sino también sus
capacidades físicas, emocionales e intelectuales.
Cuando la capacidad del sujeto esté bloqueada por limitaciones de procesos
psiquicos-físicos, y por lo tanto su rango de libertad ; la intervención técnica
(entiendase en el caso de los psicofármacos) es eticamente defendible. No se trata
sino de una nueva versión del principio hipocrático.
Una postura más radical del movimiento humanista, que conecta con la
antipsiquiatria de los años 60, supone que los trastornos mentales son simples
desviaciones de las expectativas culturales dominantes , que pasan por la
"reconversión interesada de enfermedades" . Los psicofármacos vendrian a ser
camisas de fuerzas que intentan atar la desviación, al servicio de las instancias de
control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios
transculturales que identifican procesos psiquicos alterados similares a diferentes
culturas y momentos históricos. No se trata desde esta última posición de negar las
diferencias culturales , que las hay, sino de identificar también las semejanzas en lo
humano.
El debate sobre la "naturaleza humana" subyace a la anterior polémica.
7.1.Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos
7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos
7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos
7.4..Psicoterapia sistemica y psicofármacos
7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos
7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos
La relación entre psicoterapia conductual y psicofármacos viene matizada por la
relación entre psicologia conductual y medicina. Bayés (1979) describe que esta
relación tiene aspectos de interacción, cooperación y conflicto. Nos referimos a esta
relación en seis áreas.
Una primera área se relacion con la configuración de nuevos campos de estudio
afines a las ciencias biológicas y a la psicologia conductual. La llamada "medicina
conductual" es un exponente de este nuevo panorama. Esta área no solo abarca la
aplicación de técnicas conductuales al campo de la salud, sino también la investigación
de problemas orgánicos desde la optica del análisis conductual. En concreto, se
interesa por los factores ambientales y patrones de conducta (los llamados "estilos de
vida") que se asocian a determinadas patologias fisicas, asi como el trabajo con dichos
factores a modo de prevención o de tratamiento.
Una segunda área importante es la de la "farmacologia conductual" (Bayes, 1977)
que trata de evaluar el efecto de los fármacos sobre la conducta. Una gran parte de la
investigación psicofarmacológica, con modelos animales, deriva de los paradigmas de
aprendizaje operante skinneriano (p.e efectos de los fármacos sobre la ansiedad
condicionadada; indefensión aprendida como modelo de la depresión ; efecto de los
fármacos sobre la tasa de aprendizaje, uso de la "caja de Skinner"..etc...). A esta
investigación se une el estudio de las disfunciones bioquímicas asociadas a tales
modificaciones de conducta por efecto de los psicofármacos.
Una tercera área afecta a la relación entre los efectos de los psicofármacos y el tipo
de personalidad de quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo
al estudio del efecto diferencial de los fármacos en personas que diferian en
caractericticas de la personalidad como la "extroversión", "la introversión" y el
"neuroticismo" . Este área es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de
indicación psicofarmacológica. Los resultados indican que los mismos psicofármacos
tienen efectos diferentes segun las diferencias de personalidad de quienes lo
consumen. Recordemos de pasada, como anecdota significativa, las dificultades
asociadas al tratamiento ansiolítico o antidepresivo de los sujetos "histéricos".
Una cuarta área importante, que constituye un refinamiento de la medicina
conductual, se dedica a "la psicobiologia del estrés" (Valdés y Flores, 1985). Se parte
del modelo de que la salud y la enfermedad, y los procesos biológicos con ellos
relacionados, se relacionan con funciones psiquicas (área de la "psicosomática"). Se
proponen por lo tanto intervenciones psicológicas que pueden modificar la contribución
de los "factores psiquicos"a tales aspectos. Las técnicas de tipo conductual ( y
cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como
componentes esenciales del manejo de la salud. Muchas patologias derivadas de malos
hábitos de salud (p.e tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologias
cardiovasculares..etc) derivan en gran parte de habitos inadecuados de vida. La
"psicologia de la salud" se dedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo
interdisciplinario en unidades médicas (p.e unidades de cancer, unidades de dolor,
rehabilitación física, etc..). En este campo se emplea la combinación de los
psicofármacos y la psicoterapia.
Una quinta área (común y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al
estudio de la "adhesión al tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de
enfermos no siguen las prescripciones farmacológicas indicadas (incluidas las
psicofarmacológicas) . Carnwath y Miller (1989) recogen tres grupo de
razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos como
se le indican :
A) Razones "volitivas" : Provienen de la actitud del paciente, de su percepción de la
enfermedad y la conformidad con las razones del médico. Se enmarca a su véz en la
relación médico-enfermo. Su manejo implica conocer las motivaciones del paciente, de
modo que puedan ser modificadas a través de la relación con el profesional. Estos
autores mantiene sin embargo que la mayoria de los problemas de seguimiento no se
debe a este área (al menos en relaciones terapéuticas de menor implicación).
B) Razones "accidentales" : Se debe a fallos de la comunicación de las
prescripciones, fallos de memoria sobre las mismas y complejidad del regimen de
tratamiento...
C) Razones "circunstanciales" (efectos secundários o regimen inadecuado). Su
manejo pasa por tratar los factores apuntados : Simplificar al máximo los tratamientos
(p.e preparados con varios componentes frente a mayor número individualizado),
estudiar los horários adecuados de toma del fármaco en función del estilo de vida del
paciente, ayudas de memoria (p.e mediante estímulos recordatorios, principio de
premack de asociar la ingesta a un hábito frecuente. etc), manejo de envasados con
calendários, contar con familiares que actuen como reforzadores del cumplimiento,
manejo e información de efectos secundários y programas de educación para la salud.
La sexta área implica el cuestionamiento del modelo médico de salud. La medicina
tradicional ha entendido el funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de la
"enfermedad". La salud se entiende como no-enfermedad. La alternativa de la
medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica la
intervención de múltiples factores tanto en los procesos de salud como de enfermedad
(psico-bio-sociales). Ello implica un horizonte mucho más amplio del puramente
asistencial, y apunta hacia la conducta en relación a su ambiente como factor relevante
en la salud/enfermedad. El abordaje de los problemas "psiquicos" ,desde esta óptica,
que se remite tan solo al fármaco queda en evidencia. Obviaria las condiciones de vida
del sujeto, y su forma de vivir en ese contexto; aspectos que escapan a los
"neurotransmisores" y la "bioquímica". Por otro lado remite a políticas de salud y
aspectos sociales (Costa y López, 1986).
El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofármacos se
recige de manera conjunta en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicofármacos; al
utilizarse ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas.
7.1.Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos
7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos
7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos
7.4..Psicoterapia sistemica y psicofármacos
7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos
7.4.Psicoterapia sistemica y psicofármacos
La psicoterapia sistémica en general ha considerado que los modelos de causalidad
lineal son inadecuados para explicar los problemas que presenta un sujeto
determinado. Si consideramos que la actuación psicofarmacológica se basa en un
modelo médico de disfunción biológica, estariamos en un caso de causalidad lineal.
Los problemas de un sujeto determinado son más bien los problemas relacionales
del sistema donde este se inserta (p.e la familia) ; donde este aparece como "paciente
identificado" con unas funciones para ese sistema (p.e mantener el equilibrio de una
familia) . Los psicofármacos desde esta óptica legitimarian la función del rol de
paciente identificado, que aparece como portador de los sintomas. Hasta aquí lo que
ha sido la teoria sistémica tradicional preponderante.
En los últimos años el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las
intervenciones individuales como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo
importante, es ahora, que el sistema puede evolucionar y cambiar sin necesidad de
tratar a todos sus componentes. Es más, incluso en ciertos casos la intervención
adecuada puede ser la individual. Esto explica la proliferación de terapias sistémicas
individuales o adaptables a casos familiares e individuales (p.e Fisch y cols.1984). Se
mantiene el enfoque de evaluación sistémica, pero esa evaluación puede determinar
que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o
el multimodal (familiar e individuales de varios tipos).
Uno de los casos más paradigmático del cambio
tratamiento de la anorexia nerviosa. En este área
tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto
psicofarmacológica. Hercovici y Bay (1990) distinguen
requieren distintas intervenciones o tratamientos :
de actitud lo constituye el
actualmente se propone el
la terápia familiar como la
tres tipos de anorexias que
A) Anorexias nerviosas por imitación : Son pacientes preocupadas por cuanto
pesan, y se comparan con otras jovenes. Suelen presentar menor resistencia al
tratamiento y se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres que
colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabaja el
diferenciarse del modelado excesivo del peso/imagen.
B) Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa :
Son familias con problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas
donde el paciente identificado está en un contexto de triangulación . También en este
caso se hace coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los
subsistemas implicados (p. hijos) . La última etapa consiste en un trabajo con el
paciente identificado o subsistema implicado para foverecer su autonomia (p.e
respecto a los conflictos de los padres) , lo que suele a veces llevarse en forma de
terapia individual.
C) Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas : Por lo
general se trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continuan en el
contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los efectos
de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje más individualizado
y más prolongado.
En todo los grupos se cuenta con la colaboración con el médico nutricionista. Estos
autores, aunque consideran poco util el tratamiento psicofarmacológico de la anorexia,
no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (p.e depresión
mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnosticos paralelos" (médico nutricional,
psiquiátrico, sistemico, etc..) que abordado estratégicamente no tiene por qué ser
incompatibles entre si, sino más bien complementários. Esto plantea nuevos desafios
al abordaje sistémico, como el trabajar sistemicamente con agentes con visiones
ajenas al propio paradigma sistémico.
De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistémico no es directamente
identificable con la terapia familiar sistémica. Los sistemas multicomponentes forman
partes interactivas de macrosistemas mayores, por ejemplo entre sistemas biológicos,
conductuales y organizacionales.
La conceptualización del sistema familiar (con el que suele más trabajar) como una
dinámica de juego, donde cada actor proporciona su estratégia individual, apunta
también hacia el individuo. Se puede llegar así a las terapias sistémicas individuales,
que también han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluación
sistémica se llega a veces al caso, mas frecuente en las anorexias crónicas, que la
intervención familiar no sea ni util ni aconsejable. Insistimos : La terapia sistémica no
es igual a terapia familiar (Rodriguez Vega, 1994).
El trabajo multidisciplinário en instituciones públicas (p.e hospitales, equipos de
salud mental) ha generado que muchos terapeutas sistémicos compartan enfoques e
intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tanto
psicofarmacológica como psicoterapéuticas) . Los terapeutas que trabajan en ambitos
privados parecen más apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rolland y
Walsh, 1996). Queda evidenciado que el propio proceder teórico practico del terapeuta
sistémico cambia al contactar con otros sistemas teórico-practicos diferentes. Los
nuevos planteamientos sistémicos-constructivistas inciden en la misma línea : la
construcción de la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La realidad del sistema es
una construcción intersubjetiva. ¿Como diferenciar entre el sistema y la construcción?
7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos
Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el
tratamiento psicoarmacológico (Ruiz, 1994) :(1) las contribuciones que la psicoterapia
cognitiva puede aportar a un adecuado seguuimiento de las prescripciones médicasfarmacológicas y (2) la prioridad, efectividad o contribución conjunta, que ambos tipos
de tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatológicos.
A) Contribución de la
prescripciones médicas :
psicoterapia
cognitiva
al
seguimiento
de
las
Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las
indicaciones del médico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece
tomar la medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio
restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991) . En
enfermedades crónicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las
prescripciones indicadas. En el terreno psicopatológico el cumplimiento de la
prescripción psicofarmacológica puede ser un factor importante en la buena evolución
de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros psicóticos esquizofrénicos,
bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad.
Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atención a la
importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una
parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las
actividades intersesiones y los problemas surguidos al respecto (p.e Beck, 1979; Beck
y Freeman, 1990; Ellis, 1989).
Además, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento
de las prescripciones psicofarmacológicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los
tratamientos terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk, 1991).
Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que
contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicoarmacológicas del
paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas
distorsiones hacen referencia a :
1º-Cogniciones acerca de la medicación antes de empezar a tomarla :
-"Crea adicción"
-"Soy más fuerte si no necesito las medicinas"
-"Soy más debil por no necesitarlas"
-"No me ayudará"
-"Si no tomo la medicación significa que no estoy loco"
-"No podré soportar los efectos secundários"
-"Nunca podré dejar la medicación si empiezo a tomarla"
-"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas"
-"Solo necesito tomar las medicinas en los dias malos"
2º-Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando :
-"Después de varios dias (o semanas) no he mejorado, las emdicinas no
sirven"
-"Deberia sentirme totalmente bien con la medicación"
-"Las medicinas resolveran todos mis problemas"
-"Las medicinas no resolveran todos mis problemas, ¿Entonces para qué
sirven?"
-"No puedo soportar los mareos y otros efectos secundários"
-"Me hace sentir como un autómata"
Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los fármacos, con el efecto
consiguiente de acelerar los procesos de recaída. Aunque la falta de observancia puede
estar relacionada con el manejo inadecuado de la relación teraeútica, presentes en las
cogniciones de evaluación interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos
crónicos (Beck y Freeman, 1990), en cuyo caso habría que abordar este área, lo más
común es que se relacionen con cogniciones específicas acerca del fármaco, la
enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente.
Igualmente, Beck (1979) dá una serie de pautas generales para aumentar la
probabilidad del seguimiento de los fármacos :
1º-Proporcione al paciente información sobre los efectos de los fármacos, incluidos los
efectos secundários y su posible manejo.
2º-Utilice técnicas cognitivas para :
a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los fármacos
b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones
c) Proporcionar información para modificar las cogniciones distorsionadas
3º-Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones
distorsionadas :
-"¿Ha tomado anteriormente esta medicación?"
-"¿Cuales fueron su experiencia con ella?"
-"¿Que cree que sucederá al tomar esta medicación?
-"¿Como ha llegado a pensar eso?"
4º-Utilice autorregistros como forma de detectar problemas asociados. Por ejemplo
autorregistros que en su formato recojan datos como el dia, hora, situación, actividad,
sintomas y dosis respecto al contexto de la prescripción.
También Meichenbaum y Turk (1991) utilizan métodos de exploración cognitiva
para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Oncluso apuntan, que
entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto
positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan
de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a
sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de
duración, dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de
exploración indicado pasaría por la siguiente secuencia :
1º Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de
la entrevista. El terapeuta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el
paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, las
expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta.
2º-El terapeuta sondea más detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su
enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo:
-"¿A qué atribuye usted este problema?"
-"¿Como empezó?"
-"Como le afecta?"
3º-Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad :
-"¿Qué le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?"
-"¿Qué le hace creer eso?"
4º-Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento :
-"¿Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?"
-"¿Qué resultados obtuvo con esos tratamiento?"
-"¿Qué opina de ellos?"
-"¿Hay algo que le gustaria conocer sobre su enfermedad?"
-"¿Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"
En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva puede ser descritos de forma
breve en torno a cuatro preguntas claves :
a) "¿Qué problema le trae aquí?" (Definición)
b) "¿A qué atribuye este problema?" (Atribución)
c) "Qué le preocupa más de este problema?" (Evluación del problema)
d) "¿Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluación del tratamiento)
B) Tratamiento psicofarmacológico versus tratamiento cognitivo
Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce
modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado,
1991) : se produce mejorias en las atribuciones de indefensión y en la autoestima
(aunque sin llegar a niveles optimos) ; también se produce una normalización de los
sintomas afectivos-somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen
persistir las distorsiones cognitivas y los sintomas cognitivos. Se supone que esas
distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos) . Por lo tanto se
cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacológico por si solo, sea efectivo
en el tratamiento de las depresiones no psicóticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin
ser combinada con fármacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas
depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), yá que el paciente necesitaria de
cierto grado de sintonia afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapeútico
(Maldonado y Buitrago, 1988).
Además, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988)
encuentran que la terapia cognitiva a solas es más eficaz, en general, en el
tratamiento de las depresiones no psicóticas, que los psicofármacos, e incluso igual de
efectiva cuando ambas intervenciones se combinan.En algunos casos, la experiencia de
mejoria sintomática puede ser motivante para continuar el trabajo cognitivo, sobretodo
cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicación del proceso
de ambas intervenciones (sintomas versus vulnerabilidad).
Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar
los antidepresivos en casos de pacientes agorafóbicos deprimidos y en casos de ataque
de pánico presistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exposición, sin
que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina también indicada en estos
casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es más eficaz que el
farmacológico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposición, puede se útil, en
una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO (p.e fenelzina) y la utilización
de fármacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episódios
ocacionales y predecibles de descargas autonómicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la
fobia simple la itervención más eficaz es la exposición, aunque pueda tener cierta
utilidad el uso de benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a
la situación; los betabloqueantes para reducir la respuesta autonómica y la fenelzina
para pacientes con descargas autonómicas periódicas (Fyer, 1987). Con respecto a los
ataques de pánico no está suficientemente demostrada la superioridad de los
psicofármacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento
combinado el más eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (p.e imipramina,
fenelzina) o el alprazolam junto a la prevención cognitiva (Gorman, 1987). En el
tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el manejo de
las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacológico, aunque en
algunos casos es útil combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990).
En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización e los
neurolépticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mínimo de
contacto con la realidad para ser posible y que el paciente esté libre de sintomatologia
aguda (Perris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener sintomatologia
aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Segun Kaplan y Sadok (1990) el tratamiento de la
esquizofrenia tipo I (sintomatologia positiva) suele requerir necesariamente del uso de
neurolepticos ; y la esquizofrenia tipo II (sintomatologia negativa defectual) suele
responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir procedimientos
cognitivos-conductuales (p.e Liberman, 1988), y que escasamente responde a los
neurolepticos, aunque se están investigando nuevos fármacos para este tipo de
trastorno.
En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos,
excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo
complicado donde se utiliza antidepresivos y la intervención cognitiva de "pesar
dirigido" (Ramsay, 1977; Raphael, 1977).
La neurosis histérica (disociativas y conversivas) suelen responder mal al tratamiento
psicofarmacológico solo, aunque los sintomas ansiosos-depresivos asociados pueden
experimentar cierta mejoria. En caso de depresión atípica con sintomas histéricos, la
llamada "disforia histeroide", suele ser eficaz emplar el IMAO fenelzina (Vallejo
Ruiloba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se estan experimentando y
están aún poco consolidadas. En su lugar se emplean métodos más conductuales,
procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir elementos
cognitivos) y psicof´´armacos para la sintomatologia ansioso-depresiva asociada
(Cinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Ruiloba, 1991) . En algunos casos de histeria
disociativa, puede ser util la utilización de pentotal sódico para recuperar la
información "olvidada" (Kaplan y cols., 1990).
En el caso de los trastornos psicosomáticos, en general, espreferible evitar los
psicofármacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de
sintomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos
secundários. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrés suele ser el
indicado (Sauz Ruiz e Ibañez Cuadrado, 1992).
El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a
la terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicofármacos utilidad alguna, salvo
que aparezcan otros cuadros asociados paralelos.
El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia.
Los fármacos son útiles en el abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la
dificultad para abordar a estos pacientes, aveces, puede se útil implicarles en el
tratamiento tras abordar su malestar egodistónico (p.e ansiedad o depresión asociada)
con fármacos (Vallejo Ruiloba, 1992). También es cierto que estos pacientes suelen
perder su motivación para el tratamiento tras mejorar su sintomatologia más aguda.
La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento
de estos cuadros (beck y Freeman, 1990).
Los trastornos de la alimentación (anorexia, bulimoa) suelen ser abordados con un
enfoque multimodal que combina psicofármacos, técnicas cognitivas y conductuales
individuales y grupales, regimenes de internamiento hospitalario temporal con
intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) , tratamiento médico
diétetico y terapia familiar (Cotrraux, 1990).
En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso mínimo
generalizado de los psicofármacos, ya que la mayoria de los trastornos responden a
planteamientos psicoterapeúticos de tipo familiar más que individual. Soloen caso de
trastornos graves de conducta (p.e hiperactividad), depresión grave, ansiedad
extrema, psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitación o violencia, etc..suele
indicarse además medicación. A pesar de ello el tratamiento psicofarmacológico
exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre necesaria la
intervención psicológica, contando la mayoria de las veces con los familiares, salvo en
estratégias de individualización del niño.
En resumen, los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas
agudos e incapacitantes (síntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o
cognitiva-conductual ; mientras que esta se propone para abordar los factores de
vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo.
Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes
recurrir a los psicofármacos para superar cierta "barrera" sintomatológica.
8. RELACION DE ALGUNAS ASOCIACIONES Y PAGINAS WEB EN INTERNET
El siguiente listado de asociaciones, centros de formación, revistas y páginas web
referidos a los distintos enfoques psicoterepéuticos no pretende ser exhaustivo ni
completo. Tan solo se indican algunas referencias que los autores de esta obra
consideran de interés.
8.1.Direcciones en Internet (1998)
A) Psicoenlaces ( Páginas con múltiples direcciones o "links")
1-Psiconet (en español, psicoanálisis, cognitiva,humanista,sistémica..)
***Página muy completa. Recomendada en la enciclopedia
Encarta 98
Direccción: www.psiconet.com/
2-Behavior on line
Dirección: http://www.behavior.net/
3-Hipervinculos de salud mental
Dirección : http://www.servicenet.com.ar/jantogna/links.htm/ (Inactivo en la
actualidad)
4-Psicologia-Pablo Saavedra
Dirección: http://www.geocities.com/Athens/3847/index.html (Actualmente cambió a
www.psicologia.cl)
5-Psicoenlaces
Dirección: http://www.ub.es/personal/psicoen2.htm
B) Psicoterapia conductual :
1-Conductismo radical
Dirección : http://www.lexxa.com.br/users/behaviorism/spanish.htm
2-Terapia multimodal
Dirección : http://www.gallaudet.edu/~11mgourn/bt.html (Inactivo en la actualidad)
C) Psicoterapia cognitiva :
1-Instituto de terapia cognitiva-constructivista
Dirección : http://www.inteco.cl/
2-Cognitive Therapy Resources on the Net
Dirección:
http://www.behavior.net/mhn/bolforums/message/21/2/2?user=&email =&depth=8&
detail=description&lastread=5 (Inactivo en la actualidad)
3-Cognitive Therapy (Pretzer)
Dirección :
http://www.behavior.net/mhn/bofforum/message/21 (Inactivo en la actualidad)
D) Psicoterapia humanista :
1-Short Description of Client-Centered Therapy (Terapia centrada en el Cliente)
Dirección : http://world.std.com/~mbr2/cct.html
2-ITAA (Asociación internacional de análisis transaccional)
Dirección : http://www.itaa-net.org/
3-Análisis transaccional (en español)
Dirección : http://web.jet.es/jollerv/index11.html
4-The Gestalt Therapy Page
Dirección : http://www.gestalt.org/index.htm
E) Psicoterapia sistémica :
1-Sistémica en psiconet
Dirección: http://www.psiconet.com/sistemica
2-Académia de Terapia Sistémica :
Dirección : http://www.zaragoza.unam.mx/ACADEMIA/psicologia/
terapiasistemica/POLIT.HTM
3-Societá Italiana di Ricersa e Terapia Sistemica
Dirección : http://www.spaziopiu.it/sirts/index.html
F) Psicoterapia psicoanalítica
-Página de psiconet sobre psicoterapias
Dirección : www.psiconet.com/www/
Contiene un listado de conexiones con las siguientes 34 direcciones :
1-IPA (International Psychoanalytical Association)
2-Facultad de Psicologia-UBA
3-The A.A. Brill Library
4-APsa : The American Psychoanalytic Association
5-A.P.A (Asociación psicoanalítica argentina)
6-Escuela Andaluza de Rorscharch
7-Escuela Brasilera de Psicoanalisis
8-Ecole de la Cause Freudienne
9-Asociación Mundial de Psicoanálisis
10-Traco Freudiano Veredas Lacanianas
11-Centro Descartes
12-Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica
13-APDEBA (Asociación psicoanalítica de Buenos Aires)
14-Escuela de Orientación Lacaniana
15-Societá Psicoanalitica Italiana
16-Asociación Psicoanalítica Mexicana
17-Instituto Freud (Brasil)
18-Centre d´etudes et de recherches en psychopatologie
19-FEPAL (Federación psicoanalítica de America Latina)
20-C.G.Jung Analytical Psychology and Culture
21-Planeta Jung
22-Association Oedipe
23-La section clinique de Lille
24-Escola da causa analitica
25-Associacó brasileira de psicoanálise
26-Discurso Freudiano
27-Psicoanálisis en Costa Rica
28-Escuela Freudiana de Buenos Aires
29-Sociedad de Psicoanálise de Porto Alegre
30-Sociedad de Psicoanalise de Rio de Janeiro
31-Centro de Estudios e Pesquisas Psicoanaliticos de Pelotas
32-Circulo Freudiano
33-ACF-Portugal
34-Gradiva (España. De orientación lacaniana)
G) Otras orientaciones y asociaciones de psicoterapias :
1-Alfred Adler Intitute (Psicoterapia adleriana)
Dirección : http://www.behavior.net/orgs/adler/aaisf.html
2-FEAP (Federación española de asociaciones de psicoterapias)
Dirección : http://www.feap.es/
3-SEIP (Sociedad española para la integración de las psicoterapias)
Dirección : http://www.arrakis.es/~dmusti/seip/seiphome.htm
8.2. Asociaciones españolas relacionadas con la psicoterapia (Avila Espada, 1995) :
-A.E.N : Asociación Española de Neuropsiquiatria
-C.O.P : Colegio Oficial de Psicólogos
-F.E.A.P : Federación española de asociaciones de psicoterapia
-S.E.P : Sociedad Española de Psiquiatria
-ASOCIACIONES DE PSICOTERAPEUTAS INTEGRADAS EN LA
FEAP- (Ver direcciones en internent : http://www.feap.es/ )
1) Orientación conductual y cognitiva :
-Asociación Española de Terapia Cognitivo-Conductual Social
-Asociación Española de Psicologia Conductual
-Asociación Española de Psicoterapias Cognitivas
2) Orientación psicoanalítica y dinámica (adultos) :
-Asociación Andaluza de Estudios Psicoanalíticos "Medina"
-Asociación Española de Psicoanálisis Freudiano "Oskar Pfister"
-Asociación Española de Psicoterapia Dinámica y Sistemas Humanos
-Asociación Murciana de Psicoanálisis
-Asociación Psicoanalítica del Norte
-Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistémica
-Associació Catalana de Psicoterapeutes
-Centro de Estuduios y Aplicación del Psicoanálisis
-Centro Psicoanalitico de Madrid (FISP)
-Sociedad Española de Psicologia Dinámica
-Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el
Psicoanálisis
-Sociedad "Forum" de Psicoterapia Psicoanalítica
-Instituto de Estudios Psicosomáticos y Psicoterapia Médica
3) Terapia de Pareja y Familia :
-Asociación Aragonesa de Terapia de Familia
-Asociación de Terapeutas de Familia de la Comunidad Valenciana
-Asociación Española de Psicoterapia Dinámica y Sistemas Humanos
-Asociación Española de Sexologia Clínica
-Asociación Madrileña de Terapia de Pareja, Familia y otros Sistemas Humanos
-Asociación para el Estudio Sistémico de la Familia y otros Sistemas Humanos
-Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistémica
-Asociación Vasca de Terapia Familiar
-Societat Catalana de Terapia Familiar
-Asociación Andaluza de Terapia Familiar
4) Psicoterapia de niños y adolescentes :
-Asociación de Escuela Clíinica Psicoanalítica con Niños y Adolescentes
-Asociación española de Psicologia y Psiquiatria de la Infancia y Adolescencia
-Sociadad Española de Psiquiatria y Psicoterapia del Niño y Adolescente
5) Psicoterapia de grupo :
-Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal
-Asociación Española de Psicodrama
-Asociación Española de Psicodrama Psicoanalítico
-Sociedad Española de Psicoterapia y Técnica de Grupo
-Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanálisis
6) Terapia psicocorporal :
-Escuela Española de Terapia Reichiana
-Sociedad Española de Terapia Bioenergética
-Sociedad Madrileña de Análisis Bioenergético
-Associació Catalana en l´Analisi Bioenergetica
-Associació Catalana de Terapia d´ Integració Psico-Corporal
-Asociación Anlaluza de Análisis Bioenergético
7) Psicoterapia experiencial y humanista :
-Asociación
-Asociación
-Asociación
-Asociación
Española de Análisis Transaccional
Española de Terapia Gestalt
de Psicoterapeutas "Laureano Cuesta"
de Psicoterapia Integradora Humanista
8) Otras no clasificadas :
-Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicologia Médica
-Sociedad Española de Psicoterapia Autógena
-Asociación Española de Psicoterapia Dialytica
8.3.Revistas en castellano y catalán de psicoterapia (Fuente :COP)
-Clínica y Análisis Grupal (Orientación psicodinámica)
-Psicologia Conductual (Orientación conductual)
-Análisis y Modificación de Conducta (Orientación conductual)
-Psicoterapia y Psicosomática (Orientación psicodinámica)
-Revista de Psicoterapia (Orientación cognitiva - constructivista)
-Revista de Psicoanálisis (de la Asociación Psicoanalítica Argentina)
-Revista de Psicoanálisis de la A.P.M (de la Asociación Psicoanalítica de Madrid)
-Psicoanálisis ( de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires)
-Revista de Psicoterapia y Psicosomática (Orientación Psicodinámica)
-Psicoanálisis con niños y adolescentes (editada en Buenos Aires)
-Revista catalana de Psicoanálisi (de la Asociación Española de Psicoanálsis)
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