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EL ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA BULIMIA NERVIOSA
Dr. Eduardo Chandler

Médico Psiquiatra (UBA) / Psicoanalista (AP de BA)

Profesor Protitular de Métodos Terapéuticos en la Facultad de Psicología y Educación de la Universidad
Católica Argentina

Miembro del Programa de Trastornos en la Conducta Alimentaria. Dpto. de Salud Mental, División
Psiquiatría de Enlace. Hospital de Clínicas. Universidad de Buenos Aires.

Full Member. Academy for Eating Disorders (USA)
_______________________________________________________________________
Resumen: La Bulimia Nerviosa (BN), como los otros trastornos en la conducta alimentaria,
en general, constituye un particular intento de aliviar la ansiedad desbordante de la persona,
pero conduce al eventual riesgo de provocar la pérdida del autocontrol con la consecuente
destrucción de su vida.
En esta segunda parte del artículo, intentaré pasar revista al tratamiento
interdisciplinario que, ya sea aplicado en ámbitos institucionales o fuera de ellos, deberá
atender a los distintos componentes etiológicos de esta compleja y con frecuencia dramática
enfermedad.
Palabras clave: Trastornos de la Conducta Alimentaria, bulimia nerviosa, trastornos
adictivos.
Summary: Bulimia Nervosa (BN), like other eating disorders, is an attempt to alleviate an
overwhelming anxiety, but eventually leads the patient to the risk of losing her (his) selfcontrol destroying her (his) whole life.
In this second part of my article I intend to review the interdisciplinary approach to
treatment which, applied in or out an institution, should aim at all the different etiological
components of this complex and frequently dramatic disease.
2
Key words: Eating disorders, bulimia nervosa, addictive disorders.
Publicado en “Actualidad en Nutrición” (Revista de la Sociedad Argentina de Nutrición).Vol. 8 -N° 3–
Diciembre 2007
Una situación cada vez más frecuente en la práctica cotidiana es encontrarnos frente a
una mujer, generalmente muy joven, que nos cuenta con angustia que “es” bulímica. Es a
partir de este momento en que, confirmado el diagnóstico, se nos plantea la delicada tarea
de decidir e indicar los pasos terapéuticos a seguir.
Considerando a los trastornos alimentarios como cuadros centrados en una
multideterminación etiológica, son cuatro los pilares de apoyo de su tratamiento.
Psicoterapia
individual
Psicoeducacional
familiar
Terapia familiar
Terapia vincular
Psicoeducacional
individual
Terapias
biológicas
específicas
Trastornos
Trastornos en
en la
la Conducta
Conducta Alimentaria
Alimentaria
Psicopatología
individual
Disfunción
familiar
Presión sociocultural
Vulnerabilidad
biológica
Dr. Chandler 2000
3
El objetivo de estas notas es subrayar la importancia de la integración entre estos distintos
componentes terapéuticos. Tal integración interdisciplinaria, que obedece a la naturaleza
compleja de la Bulimia, ofrece una alternativa de múltiples posibilidades que beneficia a la
paciente ya desde un primer momento, sin dejar zonas de vacío en la ayuda que tanto
necesitan. Recomiendo la lectura del artículo citado en1 (ver referencias bibliográficas)
I. EL COMPONENTE BIOLOGICO DEL TRATAMIENTO
La paciente bulímica suele consultar espontáneamente -en especial cuanto mayor es
su edad- por sus descontroles alimentarios y por los vómitos que los acompañan. Su
motivación para tratarse surge del hecho de que el sufrimiento que estos síntomas le
provocan, ha superado al “beneficio” que hasta ese momento aportaron. El más consciente
de estos beneficios es el doble alivio inmediato: somáticamente, de la molesta sensación de
“estar llena” y anímicamente, del sentimiento de culpa que sigue a la compulsión de
atracarse. Una complicación frecuente del tratamiento es que esta motivación por “curarse”
desaparezca debido a la ansiedad e impulsividad de estas enfermas, quienes, si sus síntomas
no se resuelven rápidamente, se desaniman y abandonan.
Apenas confirmado el diagnóstico, la primera medida a implementar será evaluar el
estado nutricional y psiquiátrico de la paciente y las características de su entorno sociofamiliar y luego se iniciará el tratamiento correspondiente. Los diversos componentes del
modelo
terapéutico
interdisciplinario
aquí
propuesto
comenzarán
a
aplicarse
simultáneamente –y en este concierto se apoya su contundencia- .
La mayoría de las pacientes bulímicas puede ser tratada exitosamente en forma
ambulatoria, siendo excepcional su internación de tiempo completo, la cual está indicada
ante descompensaciones graves de naturaleza biológica o de orden psiquiátrico (como la
presentación de ideación suicida). Esta internación se decide, también, cuando el manejo
terapéutico se complica, ya sea por factores dependientes de la enferma (por ejemplo
personalidades muy inestables con tratamientos ambulatorios previos que han fracasado) o
por condiciones familiares o ambientales desfavorables (familias muy patógenas o
4
pacientes domiciliadas muy lejos del centro asistencial al que deberán concurrir varias
veces a la semana).
Por otra parte, fuera de estas situaciones extremas, se recurre cada vez más, en todo
el mundo, a la modalidad de internación de tiempo parcial (Hospital de Día).
El tratamiento Nutricional:
Como señala Jorge Braguinsky, “la mejor medicina para un desorden alimentario
es no hacer dieta, por lo cual deben evitarse los alimentos hipocalóricos e instalarse, en
cambio, una alimentación moderada, completa y placentera”. Si bien nadie cuestionaría la
verdad contenida en la sentencia del maestro, lejos están nuestras pacientes de poder
cumplirla sin la ayuda de indicaciones que al principio aceptan gustosas pero cuya
realización no tarda en tornarse difícil. En la Bulimia Nerviosa se observa una alteración
del patrón alimentario normal, al cual no pueden retornar las pacientes por sí solas, Esta
alteración es la responsable, junto con las conductas compensatorias (ayuno, vómitos,
laxantes, diuréticos, etc.), de las complicaciones existentes a distintos niveles. Por todo
esto, los objetivos del tratamiento nutricional serán, en distintas etapas:
1. Obtener el alivio y, en lo posible, la remisión de los síntomas
urgentes.
2. Asesorar a la paciente acerca de la relación existente entre
hambre y descontrol e informarla sobre los riesgos de las purgas.
3. Re-establecer un patrón alimentario normal (suficiente, completo,
armónico y adecuado), respetando los horarios de las comidas.
4. Tratar las complicaciones físicas existentes, así como prevenir las
que amenazan a la paciente.
5
5. Modificar creencias, fantasías y sentimientos acerca del comer, su
fisiología, los alimentos, etc, que perpetúan la conducta bulímica,
así como prevenir las recaídas en una enfermedad que suele tener
un
curso
evolutivo
caracterizado
por
remisiones
y
exacerbaciones.
Mientras la mayoría de los especialistas en trastornos alimentarios coincide con
esta propuesta, hay una minoría (especialmente algunos psicoanalistas) que considera que
el objetivo terapéutico debe centrarse, desde un comienzo, en las bases psicopatológicas
profundas de la enfermedad, dejando en un segundo plano a los síntomas cotidianos. Si
bien es una verdad indudable que la sintomatología alimentaria expresa a un desorden más
o menos profundo en el desarrollo de la personalidad y donde no faltan dificultades intra e
interpersonales actuales, creo que centralizar el abordaje en este último criterio es
insuficiente, pues ante un cuadro agudo polisintomático es obvio que no se puede
desatender la conducta alimentaria perturbada (que es, además, la que lleva a la consulta) y
en un cuadro crónico suele suceder que, mientras la psicoterapia profunda se toma sus
tiempos, los hábitos alimentarios patológicos echan raíces. Por lo tanto, un modelo integral
e integrado, que ofrece un espacio terapéutico a cada aspecto etiológico y patogénico en
juego es, a mi criterio, el más conveniente1.
En lo atinente a los alimentos en sí, es aconsejable que, al principio del tratamiento,
la paciente evite aquéllos que han formado parte habitual de sus descontroles, a los que irá
incorporando luego, progresivamente, en la medida en que vaya recuperándose. Asimismo,
las comidas que realizaba en forma solitaria, debido a la vergüenza de ser vista comiendo o
al temor de caer en descontroles, las irá haciendo acompañada por una nutricionista y, en
un formato de trabajo grupal- por otras pacien tes.
Respecto del peso a lograr, algunos autores2 creen que debe oscilar alrededor de 2,5
kg del valor que constituya el 90% del peso máximo previo a la aparición de los síntomas.
El tratamiento farmacológico:
6
Otro componente terapéutico clave que también se pone en acción desde un
comienzo es el Farmacológico3, 4, tanto el relacionado con los aspectos clínicos generales,
como el psicofarmacológico propiamente dicho. Respecto de este último, diré
resumidamente aquí que en la Bulimia Nerviosa podemos trazar un panorama psico–
farmacológico de precisión relativa, pues esta enfermedad es, como ya he señalado, de
origen multideterminado, no existiendo actualmente medicamentos “antibulímicos” que
actúen con la especificidad que podríamos desear. No obstante ello, diversos psicofármacos
han sido ensayados para su tratamiento, obteniéndose resultados de cierta importancia.
Así, los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina
(IRSS) son un recurso útil, por lo menos en una primera etapa del tratamiento, tanto por su
capacidad para mejorar el humor de las pacientes, como para ejercer cierta sedación
(Paroxetina) y especialmente por su acción antiimpulsiva, de importancia ante el pobre o
casi inexistente control sobre los atracones.
Realicemos un breve repaso de los principales grupos de psicofármacos y su aplicación
en la BN.
Antipsicóticos: sólo se utilizan para tratar la comorbilidades psicóticas de la bulimia.
No tienen aplicación habitual para este trastorno alimentario fuera de esa circunstancia.
Ansiolíticos: Por su efecto farmacológico, son de uso extremadamente difundido para
disminuir la ansiedad y la angustia constantemente presentes en estas pacientes, pero debe
tenerse siempre en cuenta el riesgo que significa la tendencia al empleo
abusivo de
sustancias que presentan las bulímicas. En los antecedentes suicidas que ellas registran, es
común que hayan utilizado estos fármacos.
Antidepresivos: En el tratamiento de la BN, enfermedad en la cual dos tercios o más de las
pacientes presentan trastornos depresivos de diversa magnitud, han sido ensayados todos
los antidepresivos existentes.
En la Bulimia habría un déficit de actividad serotoninérgica central con disminución ó
perdida de la inhibición que normalmente produce este neurotransmisor sobre la voracidad
por los hidratos de carbono. Los Inhibidores de Recaptación de Serotonina Selectivos
7
(IRSS), que son los antidepresivos de uso casi exclusivo en la actualidad para tratar la BN,
disminuyen este fenómeno, permitiendo que la paciente recupere su capacidad de control,
tanto sobre la ingesta en sí como sobre su conducta en general. Cuando logra reponerse el
nivel de Serotonina cerebral, suelen aparecer las sensaciones de saciedad y plenitud, con la
consecuente disminución de la lucha compulsiva.
Entre los IRSS, se utiliza con mucha frecuencia la Paroxetina, de acción sedativa y
que no aumenta el apetito (si bien existe controversia en este punto). Se la indica
preferentemente en la Bulimia multi-impulsiva, forma clínica que presenta el mayor grado
de desorganización y descontrol en sus conductas. Otros IRSS muy utilizados son
Fluoxetina (que disminuye notablemente el apetito pero cuyo frecuente inconveniente
principal es la ansiogénesis), Escitalopram y Sertralina.
El empleo de Imipramina, antidepresivo tricíclico clásico, ha sido bien estudiado ya a
comienzos de la década del ’80. Indicada a dosis diarias elevadas, de 200 a 300 mg, mostró
su eficacia para disminuir la frecuencia de los atracones y de las purgas. Pero la sombra que
se cierne sobre su utilización es el aumento de peso, a veces incontrolable…
A partir de estos estudios iniciales, se comenzaron a ensayar otros antidepresivos
tricíclicos, como la Desipramina -metabolíto demetilado de la imipramina con menor
efecto anticolinérgico- administrada en dosis únicas nocturnas, observándose que la
sintomatología bulímica mejoraba, y que esto sucedía en pacientes que no presentaban
indicios de un episodio depresivo mayor concurrente, con lo cual se le atribuyó a este
grupo de fármacos un cierto “efecto antibulímico”. Un beneficio adicional de la
Desipramina fue que resultaba de fácil dosaje plasmático, lo cual aumentó el interés en su
utilización en pacientes sospechados de no cumplir correctamente con el tratamiento
indicado, o que se purgan. Pese a estas ventajas, son preferidos los IRSS debido a sus
menores efectos secundarios respecto de los tricíclicos.
Más tarde se estudiaron otros antidepresivos tricíclicos, así como los antidepresivos
Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO) no selectivos, comprobándose que con todos
ellos también disminuía la frecuencia de atracones y purgas. Los efectos en este sentido
tampoco guardan relación aparente con su acción antidepresiva específica.
Un riesgo particular de los antidepresivos IMAO (Fenelzina, Isocarboxazida y
Tranilcipromina), con los cuales se debe evitar el consumo de alimentos que contengan
8
Tiramina por los riesgos de crisis hipertensivas arteriales, son los descontroles alimentarios
típicos de estas enfermas, descontroles que muchas veces se realizan con cualquier
alimento que encuentren a su alcance. Esto, asociado con sus antecedentes suicidas y con
eventuales trastornos en la función cardíaca –asociados a la hipokalemia- que pueden verse
en la BN, torna definitivamente desaconsejable su empleo.
Psicoestimulantes: Se ha determinado en la BN un descenso de la actividad metabólica
cerebral en la región prefrontal anterior derecha (con el correlato clínico de un aumento de
la impulsividad) y también una exacerbación de la actividad metabólica a nivel temporal
bilateral. Este sería el fundamento neurofisiopatológico para el ensayo de Metilfenidato en
ciertas BN con hiperactividad/impulsividad, pues este fármaco psicoestimulante produce
una paradojal disminución de estos fenómenos en los casos donde existe una base
neurodisfuncional del tipo de la observada en pacientes que presentan síndrome
disatencional con hiperactividad e impulsividad (ADHD).
Antimaníacos y Anticomiciales: La utilización de sales de Litio está especialmente
indicada cuando la paciente bulímica registra antecedentes familiares de bipolaridad, pero
sus efectos beneficiosos –debidos a su acción sobre la síntesis y la utilización de
Serotonina- son ensombrecidos por su potencial toxicidad. Esta toxicidad torna al Litio
particularmente riesgoso en estas pacientes, quienes presentan conductas purgativas que
alteran el balance hidroelectrolítico y que, además, pueden exponerse a sobredosis
voluntarias con una sustancia eventualmente tóxica.
El empleo de sales de Litio ha sido específicamente sugerido en pacientes con gran
inestabilidad afectiva, factor agravante en la perpetuación de la BN. En estos casos,
comórbidos con trastornos mentales mayores, las conductas bulímicas, por intensas que
sean, sólo constituyen un elemento más en la constelación de conductas caóticas.
El empleo de anticonvulsivantes en las pacientes bulímicas resulta empírico y está
basado en la clínica, pues no se ha demostrado, en los estudios electroencefalográficos, que
exista
regularmente en ellas actividad comicial. El empleo de anticonvulsivantes se
fundamenta, entonces, en la característica compulsiva del comer bulímico, particularidad
9
que ha sido entendida, por algunos autores, como un equivalente comicial. Fue así que se
ensayó la Difenilhidantoina con un resultado alentador, aunque la Carbamacepina ha sido
el anticomicial más empleado habitualmente para tratar la compulsión bulímica lográndose,
a la vez, una cierta estabilización del humor. Su efecto sobre el humor se debe a su
estructura tricíclica cercana a la de la Imipramina, antidepresivo clásico. También es
adecuada su indicación a determinadas pacientes, debido a su acción antiagresiva y anti
impulsiva, acción relacionada con el aumento en los niveles de Serotonina que este fármaco
produce. La Carbamacepina tiene, lamentablemente, diversos efectos adversos a nivel
hepático, sanguíneo y endocrino, por lo cual su empleo requiere de una justificación
suficiente y de un monitoreo adecuado.
En BN comórbida con trastornos bipolares y con gran impulsividad, se han empleado
también otros anticonvulsivantes, como la Lamotrigina, que tiene la ventaja de no aumentar
el peso corporal (aunque presenta la desventaja de inducir vómitos) y el Acido Valproico, el
detalle de cuyo empleo excede los objetivos de este artículo.
Con estos mismos criterios se ha empleado exitosamente, en los últimos años, otro
anticonvulsivante, el Topiramato, cuya indicación y manejo quedan, a mi criterio,
circunscriptos a la órbita del psiquiatra, dados sus eventuales efectos secundarios.
A modo de conclusión: Sabemos que la Serotonina tiene estrecha relación con la
neurorregulación de la ingesta. Se cree entonces que la reducción de Serotonina cerebral o
una falla de regulación a nivel de sus receptores podrían causar la alteración de la saciedad
observable en la BN. Además, coexisten con este trastorno en la conducta alimentaria, otros
estados patológicos que también se relacionan con la disfunción serotoninérgica central,
como son los trastornos afectivos, el alcoholismo, los fenómenos englobados actualmente
bajo la denominación de suicidalidad y la tan extendida e inespecífica impulsividad.
En síntesis, tal como no sucede con la AN, sí existen bases firmes para intentar un
abordaje farmacológico –aunque no sea específico- de la BN, el cual constituye un
complemento súmamente valioso en el tratamiento integral.
10
II. EL NEXO ENTRE EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y LA
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PROFUNDA: La Psicoterapia Cognitivo Conductual
Nutricional
Inspirados en los trabajos de C. Fairburn5 , hemos ensayado una adaptación de esta
modalidad psicoterapéutica, trabajando conjuntamente con médicos y licenciadas del area
de Nutrición de nuestro hospital. Lo que hemos intentado fue desarrollar un espacio -o bien
alternativo o bien complementario- que enriquezca al tratamiento nutricional individual
clásico, advertidos del enriquecimiento y potencialidades que el trabajo grupal significa.
Utilizando entonces este formato grupal, acentuamos los contenidos y objetivos de
orden nutricional y su repercusión emocional, entre los cuales, los de carácter central
fueron:
a) Modificar los hábitos alimentarios de las pacientes
b) Modificar su preocupación excesiva por su silueta y peso corporal.
c) Modificar otras distorsiones cognitivas existentes.
Esta modalidad, de sesiones parcialmente estructuradas, puede aplicarse tanto a
pacientes ambulatorias como internadas. Nosotros la hemos ensayado en grupos de
jóvenes con edades similares y patologías relacionadas (Bulimia Nerviosa y Síndromes
de Descontrol Alimentario). La metodología empleada consiste en una cantidad
limitada de encuentros de una hora y cuarto de duración y de frecuencia semanal (las
últimas sesiones se van espaciando). En un programa asistencial interdisciplinario, se la
puede aplicar a razón de una sola sesión por semana, pues las pacientes reciben,
simultáneamente, otras influencias psicoterapéuticas, como psicoterapia focal
individual. Además, sus familias también son asistidas y ellas están bajo tratamiento
psicofarmacológico y control nutricional individual. Está indicado practicarla dos veces
por semana ó más, en aquéllos casos en que es la única forma de psicoterapia que la
paciente recibe.
Respecto de su técnica, ésta consiste básicamente en lo siguiente:
- Presentar a las pacientes el tratamiento y explicarles sus características.
11
- Armar estrategias conductuales (las primeras son establecer cantidad y horarios de
comidas y comprometer a las pacientes a confeccionar la planilla de registro
alimentario) en un marco de educación nutricional (componente cognitivo).
- El acento conductual inicial va cediendo progresivamente su importancia al
componente cognitivo, del cual los contenidos más útiles giran en torno de la
revisión de la inutilidad y de los efectos dañinos de vómitos, laxantes y diuréticos
sobre los distintos órganos y sus funciones. Esto permite a las enfermas explicarse
una cantidad de sensaciones molestas que sufren y de las que no siempre asocian
adecuadamente la causa.
- También se desarrolla conceptualmente la teoría del “Set Point”, la que ofrece una
explicación sencilla y científica a la vez acerca de que la regulación del peso
corporal normal –al igual que la silueta- no depende de cuánto se coma y mucho
menos de la voluntad, sino que está genéticamente determinada. Se les comunica
lo atinente a las repercusiones metabólicas del hábito de dietar y la conexión entre
pasar hambre y sufrir atracones compensatorios luego.
Es de gran importancia examinar con las pacientes el desviado sistema de valores que
impera en la sociedad y cómo ellas creen que las ha perjudicado personalmente. Suele
resultar notable la viva discusión y el intercambio que este tema produce en ellas. La
elaboración grupal de estos aspectos emocionales vinculados con la silueta y el peso es, al
menos inicialmente, más efectiva que la que se logra en un tratamiento individual. Pero
resulta imprescindible, en el mediano plazo, abordar las cuestiones de fondo, es decir el
traslado inconsciente sobre su cuerpo de dificultades de autoaceptación de sí mismas como
personas. Este traslado inconsciente está ampliamente tratado en mi artículo acerca de la
distorsión de la imagen corporal en los trastornos de la conducta alimentaria.
Entre los contenidos aportados por la Terapia Cognitivo-Conductual Nutricional
(TCCN) que enriquecerán a la Psicoterapia Psicodinámica que las pacientes están iniciando
en forma simultánea, destacaré los siguientes:
1) Fundamentos de la forma de pensar actual.
2) Sus contradicciones.
12
3) Por qué creen que determinadas comidas son “malas”.
4) Qué sienten acerca de su silueta y peso y qué fundamentos tienen esos sentimientos.
5) Su temor al descontrol en otras áreas conjurado por el control alimentario.
6) Qué estados de ánimo preceden a los atracones.
7) Qué situaciones producen esos estados de ánimo.
Las expectativas de la TCCN deberán ser realistas. Los síntomas suelen desaparecer o
disminuir mucho (entre el 50% y el 75% de las pacientes mejoran sustancialmente con este
método, según Fairburn-), con lo cual la paciente se alivia y dispone de mayores energías
para trabajar en la psicoterapia individual psicodinámica, la que siempre requiere de
tiempos mucho más prolongados para lograr sus objetivos específicos. El riesgo al que
debemos estar atentos aquí es que algunas pacientes pueden confundirse y creer que
sentirse mejor es estar curadas… Y no es así.
III. PSICOTERAPIA PROFUNDA DE LA BULIMIA NERVIOSA
La mayoría de las jóvenes bulímicas comparten inicialmente un secreto apego a la
solución sintomática más o menos mágica y una disponibilidad relativa a participar del
tratamiento, dado que es un proceso que se prolonga y exige esfuerzos. Cada paciente llega
con su forma personal de silencio. Los secretos pensamientos se acompañan, en cada una
de ellas, de una cuota de desafío, de rechazo, de simulación, de impulsión y de
desesperanza.
La corrección de los hábitos anormales de la alimentación es, como ya hemos
señalado, una tarea que está a cargo del profesional especializado en Nutrición. Lo que se
privilegia en la psicoterapia profunda es la comprensión del sentido inconsciente que esas
distorsiones en el comer conllevan.
Las consultas deben ser frecuentes, el trato debe ser afectuoso y firme y debe haber
una adecuada comprensión de que lo que sucede es una enfermedad de base emocional que
se expresa en la conducta alimentaria. Esto lo debe entender tanto la paciente como su
familia y es imprescindible que ésta colabore en todo lo que sea necesario.
13
La Psicoterapia Individual Profunda se ocupa del trastorno de la personalidad
subyacente al síndrome alimentario. Si bien se la comienza a implementar desde el
principio (9), el objetivo de conocer las raíces psicológicas profundas causantes de los
síntomas es un objetivo a lograr no antes del mediano plazo.
Inspirada en la teoría psicoanalítica pero modificada en su técnica y en sus objetivos
con el fin de ampliar su aplicación clínica y adaptarla a situaciones específicas, esta forma
de psicoterapia puede ser iniciada con un foco de trabajo (temática a tratar) relativamente
bien delimitado, lo cual se justifica por lo siguiente:
a) la habitual falta de interés de estas pacientes en comprometerse –al menos inicialmenteen un tratamiento ambicioso en lo que a auto-conocerse se refiere y:
b) que no siempre es aconsejable -al menos ad-initio- proponer grandes y esforzados
objetivos en una persona que va a colaborar con marcada ambivalencia y cuya capacidad de
introspección está saboteada por la expresión somática de sus conflictos, a la vez dramática
y urgente.
Agregaré que considero muy conveniente –por no decir necesario- que el
psicoterapeuta a cargo de este componente del tratamiento esté en comunicación fluida y
permanente con los demás profesionales del equipo interdisciplinario.
IV. OTRAS INTERVENCIONES DEL ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO
El trabajo con la familia de la paciente: Las técnicas psicoeducacionales con las familias
de los pacientes psiquiátricos es una práctica relativamente extendida en trastornos tales
como las psicosis. Este útil recurso complementario no se había ensayado, hasta hace pocos
años, en familias de pacientes que padecen trastornos en la conducta alimentaria, pero en la
actualidad ya son un complemento habitual en el marco de los tratamientos polimodales de
estas patologías. Constituyen un espacio asistencial ubicado en una órbita intermedia entre
el tratamiento individual de la paciente y su familia.
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Los padres, sin presentar necesariamente una patología propia como pareja, suelen
requerir información sobre la naturaleza y las características del trastorno que sufren sus
hijas, así como esclarecimiento acerca de su propio papel en el proceso de tratamiento.
Muchos de ellos se presentan con una actitud de defensa, como anticipando la temida
culpabilización por la enfermedad que sufre su hija.
Los grupos multifamiliares6, 7 en la práctica institucional suelen ser, en casi todos
los casos, de efectividad suficiente para contener y resolver emergencias familiares así
como para prevenir posibles complicaciones en la dinámica vincular. De estas reuniones se
desprende, en algunos casos, la indicación de que una familia se trate formalmente, y esto
ocurre cuando la disfunción es tan marcada que la paciente no puede ser devuelta a un
medio que ha sido claramente un factor esencial en el origen del trastorno por el que
consultó.
La Psicoterapia Grupal es una alternativa asistencial que resulta notablemente
movilizadora y que puede realizarse como eventual sustituto de la psicoterapia individual,
por ejemplo cuando el número de pacientes supera ampliamente al de terapeutas
disponibles. Se cuidará la selección de las pacientes -en el sentido de respetar diversas
características de
homogeneidad del grupo- siendo los objetivos de esta terapia la
abreacción o catarsis y la reflexión acerca de las modalidades de relación intra y
extragrupales de cada integrante. Esto significa que los “patrones vinculares” que
despliegan dentro del grupo son los mismos que han experimentado y experimentan afuera,
los que han contribuído a su trastorno. Ejemplo claro de esto son los vínculos de corte
paranoide o dependiente, la resolución de los cuales excede las posibilidades de un grupo
de estas características, pero aquí se ve el sentido de continuidad complementaria entre las
terapias grupales y la ulterior profundización, ya en un abordaje individual. También se
exploran las situaciones del pasado y sus conexiones con el presente, por ejemplo los
abusos de distinto tipo padecidos y mantenidos en silencio. Hemos detallado nuestra
experiencia en otra publicación8.
Entre otras intervenciones posibles, son de gran utilidad las terapias corporales y
las terapias a través del arte en las que las pacientes revisan las alteraciones de su imagen
corporal, reflexionan acerca de cómo pueden desarrollar actitudes de cuidado hacia su
cuerpo e intentan lograr una mejor conexión con él. El trabajo es planteado aquí a partir del
15
cuerpo y a través de él, dado que las pacientes que nos ocupan sostienen la convicción de
que su sufrimiento se debe exclusivamente a lo inadecuado de su silueta y su peso, ó sea a
fenómenos de la órbita de lo corporal (para mayor información sobre el trabajo con la
imagen corporal alterada en estas pacientes, sugiero nuevamente la lectura del artículo “La
distorsión de la imagen corporal en los trastornos alimentarios: enigma clínico y desafío
terapéutico”9). Todas estas técnicas intentan acceder al afecto escondido mediante vías preverbales y pueden constituir una forma de concientización e integración de los niveles
cognitivo, afectivo y motriz, preparando a la paciente para ulteriores psicoterapias verbales.
Las situaciones de emergencia: La severidad del cuadro clínico en la Bulimia
Nerviosa suele ser, al igual que sucede en la Anorexia Nerviosa, una situación que nos
impone actuar, y más aún si estamos ante una emergencia. Debemos evaluar el estado
nutricional y somático general de la paciente y considerar su condición psiquiátrica en ese
momento. Las limitaciones impuestas ante la emergencia cesarán en la medida en que la
situación clínica y conductual mejore y se volverá a permitir que la paciente reanude sus
actividades siempre y cuando éstas se vean más libres de compulsiones al servicio de las
ideas patológicas (como sucede, por ejemplo, con la “gimnasia purgativa”).
Las emergencias en la BN pueden darse tanto a nivel clínico-nutricional como
psiquiátrico. Es de particular riesgo el desequilibrio en el medio interno a causa de los
vómitos reiterados y el uso abusivo de laxantes y diuréticos. En especial, se debe tener
presente la peligrosa depleción de potasio. Otra situación que hemos observado
ocasionalmente es la distensión aguda dolorosa del estómago, consecuencia de los
atracones de gran magnitud.
A nivel psiquiátrico, la emergencia que se puede presentar, toda vez que el estado
mental reconozca un compromiso suficientemente grave, es el intento de suicidio, cuyos
antecedentes
siempre
deben
ser
cuidadosamente
explorados
en
el
examen
psicosemiológico de admisión. Las situaciones de emergencia en los TCA, en general,
tienden a ir perdiendo presencia en la medida en que el tratamiento va avanzando.
Sabemos que en todos los procedimientos terapéuticos -que tienen epicentro en la
paciente y su familia- la relación humana cooperacional y empática constituye el eje
privilegiado. En ese eje central, la confianza y el respeto entre profesionales, paciente y
familia son la herramienta necesaria para desarticular hábitos, creencias y sistemas
16
valorativos anormales, los que tienen tanta vigencia en las cuestiones de silueta y peso a las
que la enfermedad ha reducido la existencia de la persona. Logrado el clima de cooperación
necesario, se favorecerá el establecimiento del diálogo terapéutico y la valorización de una
vida mejor, quedando así abierto el camino hacia una psicoterapia cada vez más profunda,
la que podrá mejorar el pronóstico a largo plazo.
Conclusiones de Carácter General para el tratamiento de la Bulimia
 El mejor tratamiento para la Bulimia Nerviosa se llama “desayuno, almuerzo, merienda
y cena”.
 Lo preliminar en el tratamiento es crear las condiciones de vínculo interpersonal que
lleven a la paciente a comprometerse responsablemente en un contrato de tratamiento, el
cual deberá, en lo posible, incluir a sus padres.
 La paciente debe salir de esta enfermedad con sus tiempos pero sin vacilaciones.
 En la implementación del tratamiento, no debemos olvidarnos de aquélla máxima clínica
que dice “lo primero es no dañar”.
 El tratamiento, por lo menos en una primera etapa, debe ser esencialmente pragmático y
dirigido a las áreas de mayor disfunción. Sus objetivos serán claramente formulados a la
paciente y también a la familia -en particular a los padres- quienes pueden tener un papel
clave en el tratamiento al modificar su visión de la enfermedad que sufre su hija.

Se buscará despegar a las conductas alimentarias y a los alimentos temidos de la
significación rígida con la que llegan, devolviéndoles el valor y el significado que
realmente tienen.
17

El temor a aumentar de peso suele ser la razón por la cual muchas pacientes son
renuentes a cumplir con el plan de comidas que se les prepara. Para evitar este
inconveniente, debemos insistir en la información brindada acerca del comer normal y
de las consecuencias de las dietas y las purgas.
 Si bien la elaboración psíquica no es algo viable en el comienzo, el hecho de que el
psicoterapeuta trabaje con las pacientes desde el comienzo, es una toma de posición de
todo el equipo a favor de humanizar una vida empequeñecida alrededor de un plato de
comida.
 Los TCA son entidades mejorables, pero “la cura”, entendida como la desaparición
permanente de sus manifestaciones clínicas, es un objetivo más difícil de lograr. Para
ello es indispensable una profundización de la psicoterapia individual.
 Cuando estas enfermas pierden el miedo a no ser como (ellas creen que) los demás
esperan que sean, logran comer menos, porque disminuye su angustia ante el rechazo y
su ansiedad de abandono. La comida les sirve para “tapar” estos temores.
 Riesgo suicida: debemos ser cuidadosos en el empleo de aquellos psicofármacos cuyas
sobredosis impliquen riesgos de vida.
 El curso evolutivo propio de la BN implica mejorías transitorias con recaídas ulteriores,
lo cual puede generar confusión en las evaluaciones de la progresión clínica.
 Algunas pacientes pueden parecer refractarias a determinado psicofármaco. Es deseable
en estos casos determinar si realmente presentan bajas concentraciones plasmáticas del
mismo y, de ser así, lo indicado será ajustar las dosis. Pero esta refractariedad también
puede ser un fenómeno aparente debido al incumplimiento y/o a las conductas
purgativas (vómitos, laxantes y diuréticos) no comunicadas por estas pacientes, que
suelen mentir y tener baja adherencia al tratamiento.
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 Así como sucede con los antidepresivos y los antipsicóticos, el empleo de cualquier
fármaco entre cuyos efectos secundarios esté el aumento del peso corporal, se ve
limitado en el tratamiento de pacientes con trastornos en la conducta alimentaria.
 El tratamiento debe ser planificado para cada caso en particular. El objetivo más
ambicioso es la modificación de las fallas de personalidad que llevaron a la paciente a
tener que recurrir a la sintomatología alimentaria para recuperar el equilibrio personal
perdido o nunca alcanzado.
Referencias Bibliográficas
1) Chandler, E.; Rovira, B.: “El Abordaje Interdisciplinario de los Trastornos en la
Conducta Alimentaria”, Revista de la Asociación Médica Argentina, 1, Vol. 114, 7-16.
(2001).
2 ) Hsu, L. K. G.: “Eating Disorders”. The Guilford Press, 1990, New York, pp 159-162
3) Chandler, E.: “El complemento farmacológico en el tratamiento de los Trastornos en la
Conducta Alimentaria”. Trabajo leído en el Tercer Encuentro de Especialistas en
Trastornos de Alimentación, organizado por la Red Argentina Interdisciplinaria de
Conducta Alimentaria (R.A.I.C.A). Bariloche, Argentina, 14 -16 de Septiembre de 2000
(para obtener este trabajo comunicarse con el autor).
4) Bertera, H.J.: “Uso racional de los psicofármacos en la Anorexia y Bulimia
Nerviosa”. Revista Vertex, Volumen IX, Nº 32
5) Fairburn, C.G.: “A cognitive-behavioural treatment for bulimia” (en: Garner, D.;
Garfinkel, P., editors. Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosa and Bulimia. Cap.
8, pp. 160-192. New York: Guilford Press., 1985.
6) Chandler, E.; Rovira, B.; Della Valle, M.E.: Grupo Psicoeducacional Multifamiliar
(GMF) en la Prevención y el Tratamiento de los Trastornos en la Conducta Alimentaria”.
Vertex, Volumen XII, Suplemento I, Buenos Aires, 2001; pp 26-30
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7) Olmsted, M; Kaplan, A.: “Psychoeducation in the treatment of eating disorders”, cap.53
de “Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook”. Brownell K.D. y Fairburn
C.G. Guilford Publications, Inc. New York. N.Y., 1995
8) Ichazo, A.; Graciotti, P.; Chandler, E.; Rovira, B.: “Psicoterapia grupal en pacientes
con Trastornos en la Conducta Alimentaria”. Publicado en la Revista de las Segundas
Jornadas de Intercambio y Reflexión sobre distintos abordajes en el tratamiento de
trastornos de la conducta alimentaria. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Año 1996.
9) Chandler, E.: “La distorsión de la imagen corporal en los trastornos alimentarios:
enigma clínico y desafío terapéutico”. Actualización en Nutrición (Revista de la Sociedad
Argentina de Nutrición), vol. 7, n° 4, pp. 38-48. Dic. de 2006