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1 EL ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA BULIMIA NERVIOSA Dr. Eduardo Chandler Médico Psiquiatra (UBA) / Psicoanalista (AP de BA) Profesor Protitular de Métodos Terapéuticos en la Facultad de Psicología y Educación de la Universidad Católica Argentina Miembro del Programa de Trastornos en la Conducta Alimentaria. Dpto. de Salud Mental, División Psiquiatría de Enlace. Hospital de Clínicas. Universidad de Buenos Aires. Full Member. Academy for Eating Disorders (USA) _______________________________________________________________________ Resumen: La Bulimia Nerviosa (BN), como los otros trastornos en la conducta alimentaria, en general, constituye un particular intento de aliviar la ansiedad desbordante de la persona, pero conduce al eventual riesgo de provocar la pérdida del autocontrol con la consecuente destrucción de su vida. En esta segunda parte del artículo, intentaré pasar revista al tratamiento interdisciplinario que, ya sea aplicado en ámbitos institucionales o fuera de ellos, deberá atender a los distintos componentes etiológicos de esta compleja y con frecuencia dramática enfermedad. Palabras clave: Trastornos de la Conducta Alimentaria, bulimia nerviosa, trastornos adictivos. Summary: Bulimia Nervosa (BN), like other eating disorders, is an attempt to alleviate an overwhelming anxiety, but eventually leads the patient to the risk of losing her (his) selfcontrol destroying her (his) whole life. In this second part of my article I intend to review the interdisciplinary approach to treatment which, applied in or out an institution, should aim at all the different etiological components of this complex and frequently dramatic disease. 2 Key words: Eating disorders, bulimia nervosa, addictive disorders. Publicado en “Actualidad en Nutrición” (Revista de la Sociedad Argentina de Nutrición).Vol. 8 -N° 3– Diciembre 2007 Una situación cada vez más frecuente en la práctica cotidiana es encontrarnos frente a una mujer, generalmente muy joven, que nos cuenta con angustia que “es” bulímica. Es a partir de este momento en que, confirmado el diagnóstico, se nos plantea la delicada tarea de decidir e indicar los pasos terapéuticos a seguir. Considerando a los trastornos alimentarios como cuadros centrados en una multideterminación etiológica, son cuatro los pilares de apoyo de su tratamiento. Psicoterapia individual Psicoeducacional familiar Terapia familiar Terapia vincular Psicoeducacional individual Terapias biológicas específicas Trastornos Trastornos en en la la Conducta Conducta Alimentaria Alimentaria Psicopatología individual Disfunción familiar Presión sociocultural Vulnerabilidad biológica Dr. Chandler 2000 3 El objetivo de estas notas es subrayar la importancia de la integración entre estos distintos componentes terapéuticos. Tal integración interdisciplinaria, que obedece a la naturaleza compleja de la Bulimia, ofrece una alternativa de múltiples posibilidades que beneficia a la paciente ya desde un primer momento, sin dejar zonas de vacío en la ayuda que tanto necesitan. Recomiendo la lectura del artículo citado en1 (ver referencias bibliográficas) I. EL COMPONENTE BIOLOGICO DEL TRATAMIENTO La paciente bulímica suele consultar espontáneamente -en especial cuanto mayor es su edad- por sus descontroles alimentarios y por los vómitos que los acompañan. Su motivación para tratarse surge del hecho de que el sufrimiento que estos síntomas le provocan, ha superado al “beneficio” que hasta ese momento aportaron. El más consciente de estos beneficios es el doble alivio inmediato: somáticamente, de la molesta sensación de “estar llena” y anímicamente, del sentimiento de culpa que sigue a la compulsión de atracarse. Una complicación frecuente del tratamiento es que esta motivación por “curarse” desaparezca debido a la ansiedad e impulsividad de estas enfermas, quienes, si sus síntomas no se resuelven rápidamente, se desaniman y abandonan. Apenas confirmado el diagnóstico, la primera medida a implementar será evaluar el estado nutricional y psiquiátrico de la paciente y las características de su entorno sociofamiliar y luego se iniciará el tratamiento correspondiente. Los diversos componentes del modelo terapéutico interdisciplinario aquí propuesto comenzarán a aplicarse simultáneamente –y en este concierto se apoya su contundencia- . La mayoría de las pacientes bulímicas puede ser tratada exitosamente en forma ambulatoria, siendo excepcional su internación de tiempo completo, la cual está indicada ante descompensaciones graves de naturaleza biológica o de orden psiquiátrico (como la presentación de ideación suicida). Esta internación se decide, también, cuando el manejo terapéutico se complica, ya sea por factores dependientes de la enferma (por ejemplo personalidades muy inestables con tratamientos ambulatorios previos que han fracasado) o por condiciones familiares o ambientales desfavorables (familias muy patógenas o 4 pacientes domiciliadas muy lejos del centro asistencial al que deberán concurrir varias veces a la semana). Por otra parte, fuera de estas situaciones extremas, se recurre cada vez más, en todo el mundo, a la modalidad de internación de tiempo parcial (Hospital de Día). El tratamiento Nutricional: Como señala Jorge Braguinsky, “la mejor medicina para un desorden alimentario es no hacer dieta, por lo cual deben evitarse los alimentos hipocalóricos e instalarse, en cambio, una alimentación moderada, completa y placentera”. Si bien nadie cuestionaría la verdad contenida en la sentencia del maestro, lejos están nuestras pacientes de poder cumplirla sin la ayuda de indicaciones que al principio aceptan gustosas pero cuya realización no tarda en tornarse difícil. En la Bulimia Nerviosa se observa una alteración del patrón alimentario normal, al cual no pueden retornar las pacientes por sí solas, Esta alteración es la responsable, junto con las conductas compensatorias (ayuno, vómitos, laxantes, diuréticos, etc.), de las complicaciones existentes a distintos niveles. Por todo esto, los objetivos del tratamiento nutricional serán, en distintas etapas: 1. Obtener el alivio y, en lo posible, la remisión de los síntomas urgentes. 2. Asesorar a la paciente acerca de la relación existente entre hambre y descontrol e informarla sobre los riesgos de las purgas. 3. Re-establecer un patrón alimentario normal (suficiente, completo, armónico y adecuado), respetando los horarios de las comidas. 4. Tratar las complicaciones físicas existentes, así como prevenir las que amenazan a la paciente. 5 5. Modificar creencias, fantasías y sentimientos acerca del comer, su fisiología, los alimentos, etc, que perpetúan la conducta bulímica, así como prevenir las recaídas en una enfermedad que suele tener un curso evolutivo caracterizado por remisiones y exacerbaciones. Mientras la mayoría de los especialistas en trastornos alimentarios coincide con esta propuesta, hay una minoría (especialmente algunos psicoanalistas) que considera que el objetivo terapéutico debe centrarse, desde un comienzo, en las bases psicopatológicas profundas de la enfermedad, dejando en un segundo plano a los síntomas cotidianos. Si bien es una verdad indudable que la sintomatología alimentaria expresa a un desorden más o menos profundo en el desarrollo de la personalidad y donde no faltan dificultades intra e interpersonales actuales, creo que centralizar el abordaje en este último criterio es insuficiente, pues ante un cuadro agudo polisintomático es obvio que no se puede desatender la conducta alimentaria perturbada (que es, además, la que lleva a la consulta) y en un cuadro crónico suele suceder que, mientras la psicoterapia profunda se toma sus tiempos, los hábitos alimentarios patológicos echan raíces. Por lo tanto, un modelo integral e integrado, que ofrece un espacio terapéutico a cada aspecto etiológico y patogénico en juego es, a mi criterio, el más conveniente1. En lo atinente a los alimentos en sí, es aconsejable que, al principio del tratamiento, la paciente evite aquéllos que han formado parte habitual de sus descontroles, a los que irá incorporando luego, progresivamente, en la medida en que vaya recuperándose. Asimismo, las comidas que realizaba en forma solitaria, debido a la vergüenza de ser vista comiendo o al temor de caer en descontroles, las irá haciendo acompañada por una nutricionista y, en un formato de trabajo grupal- por otras pacien tes. Respecto del peso a lograr, algunos autores2 creen que debe oscilar alrededor de 2,5 kg del valor que constituya el 90% del peso máximo previo a la aparición de los síntomas. El tratamiento farmacológico: 6 Otro componente terapéutico clave que también se pone en acción desde un comienzo es el Farmacológico3, 4, tanto el relacionado con los aspectos clínicos generales, como el psicofarmacológico propiamente dicho. Respecto de este último, diré resumidamente aquí que en la Bulimia Nerviosa podemos trazar un panorama psico– farmacológico de precisión relativa, pues esta enfermedad es, como ya he señalado, de origen multideterminado, no existiendo actualmente medicamentos “antibulímicos” que actúen con la especificidad que podríamos desear. No obstante ello, diversos psicofármacos han sido ensayados para su tratamiento, obteniéndose resultados de cierta importancia. Así, los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina (IRSS) son un recurso útil, por lo menos en una primera etapa del tratamiento, tanto por su capacidad para mejorar el humor de las pacientes, como para ejercer cierta sedación (Paroxetina) y especialmente por su acción antiimpulsiva, de importancia ante el pobre o casi inexistente control sobre los atracones. Realicemos un breve repaso de los principales grupos de psicofármacos y su aplicación en la BN. Antipsicóticos: sólo se utilizan para tratar la comorbilidades psicóticas de la bulimia. No tienen aplicación habitual para este trastorno alimentario fuera de esa circunstancia. Ansiolíticos: Por su efecto farmacológico, son de uso extremadamente difundido para disminuir la ansiedad y la angustia constantemente presentes en estas pacientes, pero debe tenerse siempre en cuenta el riesgo que significa la tendencia al empleo abusivo de sustancias que presentan las bulímicas. En los antecedentes suicidas que ellas registran, es común que hayan utilizado estos fármacos. Antidepresivos: En el tratamiento de la BN, enfermedad en la cual dos tercios o más de las pacientes presentan trastornos depresivos de diversa magnitud, han sido ensayados todos los antidepresivos existentes. En la Bulimia habría un déficit de actividad serotoninérgica central con disminución ó perdida de la inhibición que normalmente produce este neurotransmisor sobre la voracidad por los hidratos de carbono. Los Inhibidores de Recaptación de Serotonina Selectivos 7 (IRSS), que son los antidepresivos de uso casi exclusivo en la actualidad para tratar la BN, disminuyen este fenómeno, permitiendo que la paciente recupere su capacidad de control, tanto sobre la ingesta en sí como sobre su conducta en general. Cuando logra reponerse el nivel de Serotonina cerebral, suelen aparecer las sensaciones de saciedad y plenitud, con la consecuente disminución de la lucha compulsiva. Entre los IRSS, se utiliza con mucha frecuencia la Paroxetina, de acción sedativa y que no aumenta el apetito (si bien existe controversia en este punto). Se la indica preferentemente en la Bulimia multi-impulsiva, forma clínica que presenta el mayor grado de desorganización y descontrol en sus conductas. Otros IRSS muy utilizados son Fluoxetina (que disminuye notablemente el apetito pero cuyo frecuente inconveniente principal es la ansiogénesis), Escitalopram y Sertralina. El empleo de Imipramina, antidepresivo tricíclico clásico, ha sido bien estudiado ya a comienzos de la década del ’80. Indicada a dosis diarias elevadas, de 200 a 300 mg, mostró su eficacia para disminuir la frecuencia de los atracones y de las purgas. Pero la sombra que se cierne sobre su utilización es el aumento de peso, a veces incontrolable… A partir de estos estudios iniciales, se comenzaron a ensayar otros antidepresivos tricíclicos, como la Desipramina -metabolíto demetilado de la imipramina con menor efecto anticolinérgico- administrada en dosis únicas nocturnas, observándose que la sintomatología bulímica mejoraba, y que esto sucedía en pacientes que no presentaban indicios de un episodio depresivo mayor concurrente, con lo cual se le atribuyó a este grupo de fármacos un cierto “efecto antibulímico”. Un beneficio adicional de la Desipramina fue que resultaba de fácil dosaje plasmático, lo cual aumentó el interés en su utilización en pacientes sospechados de no cumplir correctamente con el tratamiento indicado, o que se purgan. Pese a estas ventajas, son preferidos los IRSS debido a sus menores efectos secundarios respecto de los tricíclicos. Más tarde se estudiaron otros antidepresivos tricíclicos, así como los antidepresivos Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO) no selectivos, comprobándose que con todos ellos también disminuía la frecuencia de atracones y purgas. Los efectos en este sentido tampoco guardan relación aparente con su acción antidepresiva específica. Un riesgo particular de los antidepresivos IMAO (Fenelzina, Isocarboxazida y Tranilcipromina), con los cuales se debe evitar el consumo de alimentos que contengan 8 Tiramina por los riesgos de crisis hipertensivas arteriales, son los descontroles alimentarios típicos de estas enfermas, descontroles que muchas veces se realizan con cualquier alimento que encuentren a su alcance. Esto, asociado con sus antecedentes suicidas y con eventuales trastornos en la función cardíaca –asociados a la hipokalemia- que pueden verse en la BN, torna definitivamente desaconsejable su empleo. Psicoestimulantes: Se ha determinado en la BN un descenso de la actividad metabólica cerebral en la región prefrontal anterior derecha (con el correlato clínico de un aumento de la impulsividad) y también una exacerbación de la actividad metabólica a nivel temporal bilateral. Este sería el fundamento neurofisiopatológico para el ensayo de Metilfenidato en ciertas BN con hiperactividad/impulsividad, pues este fármaco psicoestimulante produce una paradojal disminución de estos fenómenos en los casos donde existe una base neurodisfuncional del tipo de la observada en pacientes que presentan síndrome disatencional con hiperactividad e impulsividad (ADHD). Antimaníacos y Anticomiciales: La utilización de sales de Litio está especialmente indicada cuando la paciente bulímica registra antecedentes familiares de bipolaridad, pero sus efectos beneficiosos –debidos a su acción sobre la síntesis y la utilización de Serotonina- son ensombrecidos por su potencial toxicidad. Esta toxicidad torna al Litio particularmente riesgoso en estas pacientes, quienes presentan conductas purgativas que alteran el balance hidroelectrolítico y que, además, pueden exponerse a sobredosis voluntarias con una sustancia eventualmente tóxica. El empleo de sales de Litio ha sido específicamente sugerido en pacientes con gran inestabilidad afectiva, factor agravante en la perpetuación de la BN. En estos casos, comórbidos con trastornos mentales mayores, las conductas bulímicas, por intensas que sean, sólo constituyen un elemento más en la constelación de conductas caóticas. El empleo de anticonvulsivantes en las pacientes bulímicas resulta empírico y está basado en la clínica, pues no se ha demostrado, en los estudios electroencefalográficos, que exista regularmente en ellas actividad comicial. El empleo de anticonvulsivantes se fundamenta, entonces, en la característica compulsiva del comer bulímico, particularidad 9 que ha sido entendida, por algunos autores, como un equivalente comicial. Fue así que se ensayó la Difenilhidantoina con un resultado alentador, aunque la Carbamacepina ha sido el anticomicial más empleado habitualmente para tratar la compulsión bulímica lográndose, a la vez, una cierta estabilización del humor. Su efecto sobre el humor se debe a su estructura tricíclica cercana a la de la Imipramina, antidepresivo clásico. También es adecuada su indicación a determinadas pacientes, debido a su acción antiagresiva y anti impulsiva, acción relacionada con el aumento en los niveles de Serotonina que este fármaco produce. La Carbamacepina tiene, lamentablemente, diversos efectos adversos a nivel hepático, sanguíneo y endocrino, por lo cual su empleo requiere de una justificación suficiente y de un monitoreo adecuado. En BN comórbida con trastornos bipolares y con gran impulsividad, se han empleado también otros anticonvulsivantes, como la Lamotrigina, que tiene la ventaja de no aumentar el peso corporal (aunque presenta la desventaja de inducir vómitos) y el Acido Valproico, el detalle de cuyo empleo excede los objetivos de este artículo. Con estos mismos criterios se ha empleado exitosamente, en los últimos años, otro anticonvulsivante, el Topiramato, cuya indicación y manejo quedan, a mi criterio, circunscriptos a la órbita del psiquiatra, dados sus eventuales efectos secundarios. A modo de conclusión: Sabemos que la Serotonina tiene estrecha relación con la neurorregulación de la ingesta. Se cree entonces que la reducción de Serotonina cerebral o una falla de regulación a nivel de sus receptores podrían causar la alteración de la saciedad observable en la BN. Además, coexisten con este trastorno en la conducta alimentaria, otros estados patológicos que también se relacionan con la disfunción serotoninérgica central, como son los trastornos afectivos, el alcoholismo, los fenómenos englobados actualmente bajo la denominación de suicidalidad y la tan extendida e inespecífica impulsividad. En síntesis, tal como no sucede con la AN, sí existen bases firmes para intentar un abordaje farmacológico –aunque no sea específico- de la BN, el cual constituye un complemento súmamente valioso en el tratamiento integral. 10 II. EL NEXO ENTRE EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y LA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PROFUNDA: La Psicoterapia Cognitivo Conductual Nutricional Inspirados en los trabajos de C. Fairburn5 , hemos ensayado una adaptación de esta modalidad psicoterapéutica, trabajando conjuntamente con médicos y licenciadas del area de Nutrición de nuestro hospital. Lo que hemos intentado fue desarrollar un espacio -o bien alternativo o bien complementario- que enriquezca al tratamiento nutricional individual clásico, advertidos del enriquecimiento y potencialidades que el trabajo grupal significa. Utilizando entonces este formato grupal, acentuamos los contenidos y objetivos de orden nutricional y su repercusión emocional, entre los cuales, los de carácter central fueron: a) Modificar los hábitos alimentarios de las pacientes b) Modificar su preocupación excesiva por su silueta y peso corporal. c) Modificar otras distorsiones cognitivas existentes. Esta modalidad, de sesiones parcialmente estructuradas, puede aplicarse tanto a pacientes ambulatorias como internadas. Nosotros la hemos ensayado en grupos de jóvenes con edades similares y patologías relacionadas (Bulimia Nerviosa y Síndromes de Descontrol Alimentario). La metodología empleada consiste en una cantidad limitada de encuentros de una hora y cuarto de duración y de frecuencia semanal (las últimas sesiones se van espaciando). En un programa asistencial interdisciplinario, se la puede aplicar a razón de una sola sesión por semana, pues las pacientes reciben, simultáneamente, otras influencias psicoterapéuticas, como psicoterapia focal individual. Además, sus familias también son asistidas y ellas están bajo tratamiento psicofarmacológico y control nutricional individual. Está indicado practicarla dos veces por semana ó más, en aquéllos casos en que es la única forma de psicoterapia que la paciente recibe. Respecto de su técnica, ésta consiste básicamente en lo siguiente: - Presentar a las pacientes el tratamiento y explicarles sus características. 11 - Armar estrategias conductuales (las primeras son establecer cantidad y horarios de comidas y comprometer a las pacientes a confeccionar la planilla de registro alimentario) en un marco de educación nutricional (componente cognitivo). - El acento conductual inicial va cediendo progresivamente su importancia al componente cognitivo, del cual los contenidos más útiles giran en torno de la revisión de la inutilidad y de los efectos dañinos de vómitos, laxantes y diuréticos sobre los distintos órganos y sus funciones. Esto permite a las enfermas explicarse una cantidad de sensaciones molestas que sufren y de las que no siempre asocian adecuadamente la causa. - También se desarrolla conceptualmente la teoría del “Set Point”, la que ofrece una explicación sencilla y científica a la vez acerca de que la regulación del peso corporal normal –al igual que la silueta- no depende de cuánto se coma y mucho menos de la voluntad, sino que está genéticamente determinada. Se les comunica lo atinente a las repercusiones metabólicas del hábito de dietar y la conexión entre pasar hambre y sufrir atracones compensatorios luego. Es de gran importancia examinar con las pacientes el desviado sistema de valores que impera en la sociedad y cómo ellas creen que las ha perjudicado personalmente. Suele resultar notable la viva discusión y el intercambio que este tema produce en ellas. La elaboración grupal de estos aspectos emocionales vinculados con la silueta y el peso es, al menos inicialmente, más efectiva que la que se logra en un tratamiento individual. Pero resulta imprescindible, en el mediano plazo, abordar las cuestiones de fondo, es decir el traslado inconsciente sobre su cuerpo de dificultades de autoaceptación de sí mismas como personas. Este traslado inconsciente está ampliamente tratado en mi artículo acerca de la distorsión de la imagen corporal en los trastornos de la conducta alimentaria. Entre los contenidos aportados por la Terapia Cognitivo-Conductual Nutricional (TCCN) que enriquecerán a la Psicoterapia Psicodinámica que las pacientes están iniciando en forma simultánea, destacaré los siguientes: 1) Fundamentos de la forma de pensar actual. 2) Sus contradicciones. 12 3) Por qué creen que determinadas comidas son “malas”. 4) Qué sienten acerca de su silueta y peso y qué fundamentos tienen esos sentimientos. 5) Su temor al descontrol en otras áreas conjurado por el control alimentario. 6) Qué estados de ánimo preceden a los atracones. 7) Qué situaciones producen esos estados de ánimo. Las expectativas de la TCCN deberán ser realistas. Los síntomas suelen desaparecer o disminuir mucho (entre el 50% y el 75% de las pacientes mejoran sustancialmente con este método, según Fairburn-), con lo cual la paciente se alivia y dispone de mayores energías para trabajar en la psicoterapia individual psicodinámica, la que siempre requiere de tiempos mucho más prolongados para lograr sus objetivos específicos. El riesgo al que debemos estar atentos aquí es que algunas pacientes pueden confundirse y creer que sentirse mejor es estar curadas… Y no es así. III. PSICOTERAPIA PROFUNDA DE LA BULIMIA NERVIOSA La mayoría de las jóvenes bulímicas comparten inicialmente un secreto apego a la solución sintomática más o menos mágica y una disponibilidad relativa a participar del tratamiento, dado que es un proceso que se prolonga y exige esfuerzos. Cada paciente llega con su forma personal de silencio. Los secretos pensamientos se acompañan, en cada una de ellas, de una cuota de desafío, de rechazo, de simulación, de impulsión y de desesperanza. La corrección de los hábitos anormales de la alimentación es, como ya hemos señalado, una tarea que está a cargo del profesional especializado en Nutrición. Lo que se privilegia en la psicoterapia profunda es la comprensión del sentido inconsciente que esas distorsiones en el comer conllevan. Las consultas deben ser frecuentes, el trato debe ser afectuoso y firme y debe haber una adecuada comprensión de que lo que sucede es una enfermedad de base emocional que se expresa en la conducta alimentaria. Esto lo debe entender tanto la paciente como su familia y es imprescindible que ésta colabore en todo lo que sea necesario. 13 La Psicoterapia Individual Profunda se ocupa del trastorno de la personalidad subyacente al síndrome alimentario. Si bien se la comienza a implementar desde el principio (9), el objetivo de conocer las raíces psicológicas profundas causantes de los síntomas es un objetivo a lograr no antes del mediano plazo. Inspirada en la teoría psicoanalítica pero modificada en su técnica y en sus objetivos con el fin de ampliar su aplicación clínica y adaptarla a situaciones específicas, esta forma de psicoterapia puede ser iniciada con un foco de trabajo (temática a tratar) relativamente bien delimitado, lo cual se justifica por lo siguiente: a) la habitual falta de interés de estas pacientes en comprometerse –al menos inicialmenteen un tratamiento ambicioso en lo que a auto-conocerse se refiere y: b) que no siempre es aconsejable -al menos ad-initio- proponer grandes y esforzados objetivos en una persona que va a colaborar con marcada ambivalencia y cuya capacidad de introspección está saboteada por la expresión somática de sus conflictos, a la vez dramática y urgente. Agregaré que considero muy conveniente –por no decir necesario- que el psicoterapeuta a cargo de este componente del tratamiento esté en comunicación fluida y permanente con los demás profesionales del equipo interdisciplinario. IV. OTRAS INTERVENCIONES DEL ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO El trabajo con la familia de la paciente: Las técnicas psicoeducacionales con las familias de los pacientes psiquiátricos es una práctica relativamente extendida en trastornos tales como las psicosis. Este útil recurso complementario no se había ensayado, hasta hace pocos años, en familias de pacientes que padecen trastornos en la conducta alimentaria, pero en la actualidad ya son un complemento habitual en el marco de los tratamientos polimodales de estas patologías. Constituyen un espacio asistencial ubicado en una órbita intermedia entre el tratamiento individual de la paciente y su familia. 14 Los padres, sin presentar necesariamente una patología propia como pareja, suelen requerir información sobre la naturaleza y las características del trastorno que sufren sus hijas, así como esclarecimiento acerca de su propio papel en el proceso de tratamiento. Muchos de ellos se presentan con una actitud de defensa, como anticipando la temida culpabilización por la enfermedad que sufre su hija. Los grupos multifamiliares6, 7 en la práctica institucional suelen ser, en casi todos los casos, de efectividad suficiente para contener y resolver emergencias familiares así como para prevenir posibles complicaciones en la dinámica vincular. De estas reuniones se desprende, en algunos casos, la indicación de que una familia se trate formalmente, y esto ocurre cuando la disfunción es tan marcada que la paciente no puede ser devuelta a un medio que ha sido claramente un factor esencial en el origen del trastorno por el que consultó. La Psicoterapia Grupal es una alternativa asistencial que resulta notablemente movilizadora y que puede realizarse como eventual sustituto de la psicoterapia individual, por ejemplo cuando el número de pacientes supera ampliamente al de terapeutas disponibles. Se cuidará la selección de las pacientes -en el sentido de respetar diversas características de homogeneidad del grupo- siendo los objetivos de esta terapia la abreacción o catarsis y la reflexión acerca de las modalidades de relación intra y extragrupales de cada integrante. Esto significa que los “patrones vinculares” que despliegan dentro del grupo son los mismos que han experimentado y experimentan afuera, los que han contribuído a su trastorno. Ejemplo claro de esto son los vínculos de corte paranoide o dependiente, la resolución de los cuales excede las posibilidades de un grupo de estas características, pero aquí se ve el sentido de continuidad complementaria entre las terapias grupales y la ulterior profundización, ya en un abordaje individual. También se exploran las situaciones del pasado y sus conexiones con el presente, por ejemplo los abusos de distinto tipo padecidos y mantenidos en silencio. Hemos detallado nuestra experiencia en otra publicación8. Entre otras intervenciones posibles, son de gran utilidad las terapias corporales y las terapias a través del arte en las que las pacientes revisan las alteraciones de su imagen corporal, reflexionan acerca de cómo pueden desarrollar actitudes de cuidado hacia su cuerpo e intentan lograr una mejor conexión con él. El trabajo es planteado aquí a partir del 15 cuerpo y a través de él, dado que las pacientes que nos ocupan sostienen la convicción de que su sufrimiento se debe exclusivamente a lo inadecuado de su silueta y su peso, ó sea a fenómenos de la órbita de lo corporal (para mayor información sobre el trabajo con la imagen corporal alterada en estas pacientes, sugiero nuevamente la lectura del artículo “La distorsión de la imagen corporal en los trastornos alimentarios: enigma clínico y desafío terapéutico”9). Todas estas técnicas intentan acceder al afecto escondido mediante vías preverbales y pueden constituir una forma de concientización e integración de los niveles cognitivo, afectivo y motriz, preparando a la paciente para ulteriores psicoterapias verbales. Las situaciones de emergencia: La severidad del cuadro clínico en la Bulimia Nerviosa suele ser, al igual que sucede en la Anorexia Nerviosa, una situación que nos impone actuar, y más aún si estamos ante una emergencia. Debemos evaluar el estado nutricional y somático general de la paciente y considerar su condición psiquiátrica en ese momento. Las limitaciones impuestas ante la emergencia cesarán en la medida en que la situación clínica y conductual mejore y se volverá a permitir que la paciente reanude sus actividades siempre y cuando éstas se vean más libres de compulsiones al servicio de las ideas patológicas (como sucede, por ejemplo, con la “gimnasia purgativa”). Las emergencias en la BN pueden darse tanto a nivel clínico-nutricional como psiquiátrico. Es de particular riesgo el desequilibrio en el medio interno a causa de los vómitos reiterados y el uso abusivo de laxantes y diuréticos. En especial, se debe tener presente la peligrosa depleción de potasio. Otra situación que hemos observado ocasionalmente es la distensión aguda dolorosa del estómago, consecuencia de los atracones de gran magnitud. A nivel psiquiátrico, la emergencia que se puede presentar, toda vez que el estado mental reconozca un compromiso suficientemente grave, es el intento de suicidio, cuyos antecedentes siempre deben ser cuidadosamente explorados en el examen psicosemiológico de admisión. Las situaciones de emergencia en los TCA, en general, tienden a ir perdiendo presencia en la medida en que el tratamiento va avanzando. Sabemos que en todos los procedimientos terapéuticos -que tienen epicentro en la paciente y su familia- la relación humana cooperacional y empática constituye el eje privilegiado. En ese eje central, la confianza y el respeto entre profesionales, paciente y familia son la herramienta necesaria para desarticular hábitos, creencias y sistemas 16 valorativos anormales, los que tienen tanta vigencia en las cuestiones de silueta y peso a las que la enfermedad ha reducido la existencia de la persona. Logrado el clima de cooperación necesario, se favorecerá el establecimiento del diálogo terapéutico y la valorización de una vida mejor, quedando así abierto el camino hacia una psicoterapia cada vez más profunda, la que podrá mejorar el pronóstico a largo plazo. Conclusiones de Carácter General para el tratamiento de la Bulimia El mejor tratamiento para la Bulimia Nerviosa se llama “desayuno, almuerzo, merienda y cena”. Lo preliminar en el tratamiento es crear las condiciones de vínculo interpersonal que lleven a la paciente a comprometerse responsablemente en un contrato de tratamiento, el cual deberá, en lo posible, incluir a sus padres. La paciente debe salir de esta enfermedad con sus tiempos pero sin vacilaciones. En la implementación del tratamiento, no debemos olvidarnos de aquélla máxima clínica que dice “lo primero es no dañar”. El tratamiento, por lo menos en una primera etapa, debe ser esencialmente pragmático y dirigido a las áreas de mayor disfunción. Sus objetivos serán claramente formulados a la paciente y también a la familia -en particular a los padres- quienes pueden tener un papel clave en el tratamiento al modificar su visión de la enfermedad que sufre su hija. Se buscará despegar a las conductas alimentarias y a los alimentos temidos de la significación rígida con la que llegan, devolviéndoles el valor y el significado que realmente tienen. 17 El temor a aumentar de peso suele ser la razón por la cual muchas pacientes son renuentes a cumplir con el plan de comidas que se les prepara. Para evitar este inconveniente, debemos insistir en la información brindada acerca del comer normal y de las consecuencias de las dietas y las purgas. Si bien la elaboración psíquica no es algo viable en el comienzo, el hecho de que el psicoterapeuta trabaje con las pacientes desde el comienzo, es una toma de posición de todo el equipo a favor de humanizar una vida empequeñecida alrededor de un plato de comida. Los TCA son entidades mejorables, pero “la cura”, entendida como la desaparición permanente de sus manifestaciones clínicas, es un objetivo más difícil de lograr. Para ello es indispensable una profundización de la psicoterapia individual. Cuando estas enfermas pierden el miedo a no ser como (ellas creen que) los demás esperan que sean, logran comer menos, porque disminuye su angustia ante el rechazo y su ansiedad de abandono. La comida les sirve para “tapar” estos temores. Riesgo suicida: debemos ser cuidadosos en el empleo de aquellos psicofármacos cuyas sobredosis impliquen riesgos de vida. El curso evolutivo propio de la BN implica mejorías transitorias con recaídas ulteriores, lo cual puede generar confusión en las evaluaciones de la progresión clínica. Algunas pacientes pueden parecer refractarias a determinado psicofármaco. Es deseable en estos casos determinar si realmente presentan bajas concentraciones plasmáticas del mismo y, de ser así, lo indicado será ajustar las dosis. Pero esta refractariedad también puede ser un fenómeno aparente debido al incumplimiento y/o a las conductas purgativas (vómitos, laxantes y diuréticos) no comunicadas por estas pacientes, que suelen mentir y tener baja adherencia al tratamiento. 18 Así como sucede con los antidepresivos y los antipsicóticos, el empleo de cualquier fármaco entre cuyos efectos secundarios esté el aumento del peso corporal, se ve limitado en el tratamiento de pacientes con trastornos en la conducta alimentaria. El tratamiento debe ser planificado para cada caso en particular. El objetivo más ambicioso es la modificación de las fallas de personalidad que llevaron a la paciente a tener que recurrir a la sintomatología alimentaria para recuperar el equilibrio personal perdido o nunca alcanzado. Referencias Bibliográficas 1) Chandler, E.; Rovira, B.: “El Abordaje Interdisciplinario de los Trastornos en la Conducta Alimentaria”, Revista de la Asociación Médica Argentina, 1, Vol. 114, 7-16. (2001). 2 ) Hsu, L. K. G.: “Eating Disorders”. The Guilford Press, 1990, New York, pp 159-162 3) Chandler, E.: “El complemento farmacológico en el tratamiento de los Trastornos en la Conducta Alimentaria”. Trabajo leído en el Tercer Encuentro de Especialistas en Trastornos de Alimentación, organizado por la Red Argentina Interdisciplinaria de Conducta Alimentaria (R.A.I.C.A). Bariloche, Argentina, 14 -16 de Septiembre de 2000 (para obtener este trabajo comunicarse con el autor). 4) Bertera, H.J.: “Uso racional de los psicofármacos en la Anorexia y Bulimia Nerviosa”. Revista Vertex, Volumen IX, Nº 32 5) Fairburn, C.G.: “A cognitive-behavioural treatment for bulimia” (en: Garner, D.; Garfinkel, P., editors. Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosa and Bulimia. Cap. 8, pp. 160-192. New York: Guilford Press., 1985. 6) Chandler, E.; Rovira, B.; Della Valle, M.E.: Grupo Psicoeducacional Multifamiliar (GMF) en la Prevención y el Tratamiento de los Trastornos en la Conducta Alimentaria”. Vertex, Volumen XII, Suplemento I, Buenos Aires, 2001; pp 26-30 19 7) Olmsted, M; Kaplan, A.: “Psychoeducation in the treatment of eating disorders”, cap.53 de “Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook”. Brownell K.D. y Fairburn C.G. Guilford Publications, Inc. New York. N.Y., 1995 8) Ichazo, A.; Graciotti, P.; Chandler, E.; Rovira, B.: “Psicoterapia grupal en pacientes con Trastornos en la Conducta Alimentaria”. Publicado en la Revista de las Segundas Jornadas de Intercambio y Reflexión sobre distintos abordajes en el tratamiento de trastornos de la conducta alimentaria. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Año 1996. 9) Chandler, E.: “La distorsión de la imagen corporal en los trastornos alimentarios: enigma clínico y desafío terapéutico”. Actualización en Nutrición (Revista de la Sociedad Argentina de Nutrición), vol. 7, n° 4, pp. 38-48. Dic. de 2006