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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Esther Baeza
Centro Londres‐94
Centro Londres
94
DATOS CLÍNICOS
DATOS CLÍNICOS
• Paciente
Paciente de 16 años.
de 16 años
p
p
• Acude a consulta acompañada por sus padres.
• Derivada por su médico de familia D i d
édi d f ili
(
(Tratamiento ambulatorio).
)
2007-2009
DATOS CLÍNICOS
DATOS CLÍNICOS
• Motivo de consulta:
1.Pérdida de peso desde hace 4 años (39,2 kg y 1,62 m), desde el comienzo del trastorno
y 1,62 m), desde el comienzo del trastorno un total de 22 kg de peso (pérdida de un 36 p
p
)
% del peso corporal).
2.Dietas restrictivas (productos bajos en y
)
calorías y dietéticos)
3.En los últimos tres meses pérdida de peso g
de 6Kg.
2007-2009
DATOS CLÍNICOS
DATOS CLÍNICOS
1. Ejercicio
1
Ejercicio físico excesivo. físico excesivo
2. Desde hacía tres años: episodios bulímicos con vómitos consecutivos. En la actualidad, y desde hacía dos y
años, tenía una media semanal de cuatro atracones/vómitos.
cuatro atracones/vómitos. 3. Amenorrea secundaria desde hace tres años
años.
2007-2009
DATOS DE LA ENTREVISTA
DATOS DE LA ENTREVISTA
• Actitud de la paciente:
• El grado de motivación de la paciente era escaso.
escaso
• “Mis padres están obsesionados”, sólo hacen que controlarme. l
• “Yo puedo solucionar mis problemas sola”
• Actitud mutista y desafiante. 2007-2009
DATOS DE LA ENTREVISTA
DATOS DE LA ENTREVISTA
Actitud de los padres:
Gran preocupación e irritabilidad. Peleas continuas en torno a la comida.
l
l
d
No saber qué hacer para que su hija comiese «normal», sin vomitar los alimentos ingeridos, a pesar de que ellos intentaban controlarla para impedirlo, llegando incluso a la agresión física.
• Desesperación. •
•
•
•
2007-2009
DATOS DE LA ENTREVISTA
DATOS DE LA ENTREVISTA
• A
A causa de la situación conflictiva familiar, causa de la situación conflictiva familiar
tras este primer sondeo de información en el que se observó el modelo típico de
el que se observó el modelo típico de interacción entre padres e hija, se optó por entrevistar a la paciente a solas
entrevistar a la paciente a solas. 2007-2009
DATOS DE LA ENTREVISTA
DATOS DE LA ENTREVISTA
• Actitud de la paciente a solas con el psicólogo • Más motivada y comunicativa.
Más motivada y comunicativa
• Tristeza y lloro fácil.
• «he creído que podía solucionar mis problemas con la alimentación, pero no lo consigo», «mi vida ha de cambiar, pues así no soy feliz». 2007-2009
DATOS PERSONALES
DATOS PERSONALES
• Vive
Vive en Barcelona.
en Barcelona
• Vive con sus padres y su hermana pequeña (13 años)
(13 años). • Familia de clase media, padre tiene un negocio familiar (tienda de bolsos) y la f
l (
d d b l ) l
madre trabaja en el banco. 2007-2009
DATOS PERSONALES
DATOS PERSONALES
• Embarazo
Embarazo deseado.
deseado
• Parto distócico y pasó una semana en incubadora.
incubadora
• Desarrollo psicomotor normal.
• Obesidad infantil leve. La paciente presentaba un peso premórbido a los 11 años de 61 kg (obesidad premórbida). • Menarquía a los 11 años. q
2007-2009
RENDIMIENTO ESCOLAR
RENDIMIENTO ESCOLAR
• Inicio
Inicio la guarderia al año, dificultad de adaptación, la guarderia al año, dificultad de adaptación,
muy dependiente de la madre.
• A los 3 años inicia el colegio.
g
• Siempre muy buen rendimiento escolar.
Muy responsable.
• Muy responsable.
• Perfeccionista. • Actualmente se bloquea, angustia de anticipación.
Actualmente se bloquea angustia de anticipación
• Se pasa todo el día estudiando. 2007-2009
RELACIONES SOCIALES
RELACIONES SOCIALES
Tímida, inhibida.
Tímida,
inhibida.
Pocas amigas.
Actualmente sólo tiene una amiga del colegio
Actualmente sólo tiene una amiga del colegio.
Desde hace un año apenas sale, principalmente con su madre y su hermana,
con su madre y su hermana,
• No realiza actividades propias de su edad.
• No ha tenido nunca relación de pareja.
No ha tenido nunca relación de pareja
• Según ella, nunca ha despertado interés en los chicos
chicos. •
•
•
•
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EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
• Cuestionario
Cuestionario de Inteligencia de Weshler de Inteligencia de Weshler
(Wais‐III): CI Verbal:127; CI Manipulativa: 119; CI Total: 124
119; CI Total: 124
• Cuestionario de Ansiedad (STAI): Ansiedad Rasgo 95; Ansiedad Estado: 97
Rasgo 95; Ansiedad Estado: 97
• Cuestionario de Depresión de Beck: Ti
Tristeza, Baja autoestima, Ideación B j
i
Id ió
Autolítica, Insomnio.
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EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
• Entrevista
Entrevista semiestructurada de semiestructurada de
personalidad: personalidad evitadora, dependiente y rasgos obsesivos
dependiente y rasgos obsesivos.
• Escala de habilidades sociales (E.H.S): conducta social evitadora y baja asertividad
conducta social evitadora y baja asertividad. • Test de la Familia: dependencia con la figura materna, padre ausente, madre ansiosa y d
d
i
protectora. Déficit de la expresión afectiva. 2007-2009
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
• Cuestionarios
Cuestionarios de conducta alimentaria (EDI, de conducta alimentaria (EDI
EAT‐40): restricción de los alimentos, miedo a aumentar de peso vómitos ejercicio físico
a aumentar de peso, vómitos, ejercicio físico en exceso, ideación obsesiva referente a la comida el peso y su imagen y alteración de
comida, el peso y su imagen y alteración de la imagen corporal.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Rechazo
Rechazo o mantener el peso corporal igual o o mantener el peso corporal igual o
por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla
considerando la edad y la talla.
• Miedo intenso a ganar peso.
• Alteración de la percepción de la imagen Al
ó d l
ó d l
corporal
• Amenorrea (mínimo tres ciclos menstruales consecutivos). 2007-2009
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
Trastornos afectivos
Trastornos
afectivos
Esquizofrenia
Neurosis histérica
h é
Neurosis fóbica
Neurosis obsesiva
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
• Orientación diagnóstica (DSM
Orientación diagnóstica (DSM­IV) IV) • Eje 1: Anorexia nerviosa (subtipo purgativo) Trastorno depresivo mayor
Trastorno depresivo mayor • La grave sintomatología de la paciente (marcado bajo peso, trastorno de la
(marcado bajo peso, trastorno de la alimentación severo, sintomatología p
) p
p
depresiva), la poca efectividad mostrada por el tratamiento ambulatorio y la situación familiar inestable aconsejaron su ingreso. 2007-2009
ANÁLISIS FUNCIONAL
ANÁLISIS FUNCIONAL
• Durante
Durante las primeras sesiones, se recabó las primeras sesiones se recabó
información para la realización del análisis funcional del trastorno:
funcional del trastorno:
• determinación de sus factores desencadenantes y mantenedores así como
desencadenantes y mantenedores, así como para determinar las consecuencias en el área intra e interpersonal a corto
área intra e interpersonal a corto (microanálisis) y largo plazo (macroanálisis)
(macroanálisis). 2007-2009
ANÁLISIS FUNCIONAL
ANÁLISIS FUNCIONAL
• Factores desencadenantes • Cuando tenía doce años de edad, M. recibió críticas frecuentes sobre su aspecto físico
críticas frecuentes sobre su aspecto físico por parte de compañeros de colegio (“ellos q
y
me decían que era una vaca y se reían de mí”. • Problemas de autoestima.
• Déficit comunicativos y sociales • Fases prepuberales del desarrollo de la Fases prepuberales del desarrollo de la
paciente. 2007-2009
ANÁLISIS FUNCIONAL
ANÁLISIS FUNCIONAL
Posteriormente, y como desencadenantes de los ,y
episodios bulímicos:
1. factores biológicos (p. ej., sensación de hambre)
2. Situaciones de estrés intrapersonal (p. ej., sentimientos de ira y enfado tras las comidas, confrontación con la báscula y el peso corporal
confrontación con la báscula y el peso corporal, contemplación de su propia figura corporal, etc.) 3. SSituaciones interpersonal (p. ej., sentimientos de 3
tuac o es te pe so a (p ej , se t e tos de
agresión ante discusiones con la familia, en la escuela con compañeras, etc.). •
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ANÁLISIS FUNCIONAL
ANÁLISIS FUNCIONAL
• Factores mantenedores • Madre: sobrepeso y realización de dietas, preocupada por su propio peso
preocupada por su propio peso.
• Apoyó desde un principio la conducta alimentaria de restricción de la paciente. l
d
ó d l
• El padre reforzaba con elogios y de manera inconsciente esta actitud de M. (“ahora te vas poner más guapa y atractiva”. 2007-2009
ANÁLISIS FUNCIONAL
ANÁLISIS FUNCIONAL
• Déficits
Déficits comunicacionales y asertivos comunicacionales y asertivos
(dificultades para iniciar una conversación y para expresar deseos o ideas propias)
para expresar deseos o ideas propias) actuaron como factores mantenedores intrapersonales del trastorno
intrapersonales del trastorno. 2007-2009
ANÁLISIS FUNCIONAL
ANÁLISIS FUNCIONAL
• Funcionalidad intrapersonal • A corto plazo: sentimientos positivos de autoestima y de auto control como
autoestima y de auto control, como consecuencia de la conducta alimentaria de la paciente y de su correspondiente bajo
la paciente y de su correspondiente bajo peso. • A largo plazo: consecuencias negativas: Al
l
i
i
pérdida de control y obsesión ante al comida y el peso y distorsión de la id
l
di
ió d l
percepción.
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ANÁLISIS FUNCIONAL
ANÁLISIS FUNCIONAL
• Funcionalidad interpersonal p
• Al inicio del trastorno alimentario, la mayor atención de la familia y de los amigos, que mostraban admiración ante la pérdida del
mostraban admiración ante la pérdida del sobrepeso en la paciente, reforzaba su conducta alimentaria.
• La sintomatología bulímica sirvió como estrategia L i t
t l í b lí i
i ió
t t i
para disminuir los sentimientos de ira y agresión ante situaciones interpersonales no placenteras.
• A corto plazo, las consecuencias negativas del atracón eran compensadas satisfactoriamente a traves del vómito
traves del vómito. 2007-2009
TRATAMIENTO
• M
M. fue tratada a lo largo de tres meses bajo fue tratada a lo largo de tres meses bajo
internamiento hospitalario, siguiendo un programa operante de modificación de
programa operante de modificación de conducta y cognitivo. • El programa conductual hospitalario, se El programa conductual hospitalario se
basó principalmente en un tratamiento conductual con aplicación contingente de
conductual con aplicación contingente de reforzamientos positivos y negativos. 2007-2009
TRATAMIENTO
• Contrato
Contrato conductual con la paciente.
conductual con la paciente
• Se acordaron toda una serie de objetivos o metas conductuales respecto a la
metas conductuales respecto a la alimentación y al peso.
• Recompensas, en caso de ser logrados.
R
d
l
d
• Consecuencias negativas en caso de no serlo.
• M. se mostró de acuerdo con estas medidas (condición previa para iniciar un tratamiento). 2007-2009
TRATAMIENTO
• Recompensas
Recompensas y/o refuerzos positivos asociados a y/o refuerzos positivos asociados a
la adquisición de un determinado peso corporal: • 1. Participación en laborterapia con otros p
p
pacientes al alcanzar un peso de 43 kg. p
p
• 2. Salir a la cancha de deporte con otros pacientes al llegar a los 44 kg. • Recibir visitas de familiares y/o amigos con 45,5 kg. • Salida de fin de semana con 47 kg. • Ser dada de alta con un peso de 48 kg. 2007-2009
TRATAMIENTO
• Sesiones
Sesiones semanales semanales
psicoeducativas,
• SSesiones de aconsejamiento i
d
j i t
familiar.
2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Técnicas
Técnicas de reestructuración cognitiva.
de reestructuración cognitiva
• Cogniciones irracionales en torno a las siguientes áreas:
siguientes áreas: • a) alimentación y peso • b) imagen y figura corporal • c)) baja autoestima j
2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Pautas de procedimiento cognitivo: • 1. Definición y delimitación de los objetivos por parte de la paciente: tarea en este caso difícil, pero de vital importancia para conseguir que la paciente comenzara a i li
implicarse desde un inicio y redujera resistencias al d d
i i i
d j
i t i
l
tratamiento. • 2. Conceptualización y objetivación: explicación del modelo cognitivo y de la relevancia que en general tienen las iti
d l
l
i
l ti
l
cogniciones sobre las emociones y, en último término, sobre el comportamiento. • 3. Establecimiento de asociaciones entre situaciones‐
3 Establecimiento de asociaciones entre situaciones
pensamientos‐emociones y observación del tipo de cogniciones irracional es que presentaba a través de la realización de un autorregistro.
realización de un autorregistro. 2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• 4
4. Modificación de pensamientos Modificación de pensamientos
irracionales y establecimiento de cogniciones racionales positivas
cogniciones racionales positivas alternativas. • 5. Tareas o ejercicios entre sesiones 5 Tareas o ejercicios entre sesiones
(realizadas en el servicio a través de interacciones con otros pacientes o con sus
interacciones con otros pacientes o con sus familiares en casa). • 6. Determinación de factores de riesgo y 6 D
i ió d f
d i
prevención de recaídas. 2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Pensamientos automáticos irracionales:
• pensamientos polarizados (14, 15, 16, 18)
• sobregeneralizaciones y visión catastrófica b
l
ó
óf
(1,2,3)
• filtraje (13) 2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Pensamientos automáticos irracionales referente a la comida y alimentación: • «Si me como ese plato de comida voy a engordar 5 kg» • «Sí aumento 100 g de peso, continuaré engordando hasta «Sí aumento 100 g de peso continuaré engordando hasta
ponerme comouna foca, y llegaré de nuevo a los 61 kg» • «Si me como un caramelo con azúcar aumentaré 1 kg de peso» • «La comida engorda» La carne es grasa, mi cuerpo no necesita esto
carne es grasa, mi cuerpo no necesita esto» • «La
• «La grasa hace gorda» • «Hoy puedo permitirme algo bueno, porque después sé que lo vomitaré» (antes de un atracón) l
it é ( t d
t ó )
2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Pensamientos automáticos irracionales referente a la i
imagen y silueta corporal il
l • «Todo el mundo sabe que la gente delgada es más deseable y tiene más éxito» • «Después de las comidas noto como si mi barriga hubiese crecido, voy a explotar» • «Esto es inaguantable; he de hacer algo para impedirlo» • «Inmediatamente tras las comidas se me acumula toda la grasa en la barriga y los muslos» • «Detesto mi imagen: me siento horrible» g
• «Mi cuerpo es distinto al de otras chicas, está más desproporcionado y es feo» «Si aumento 1 kg, todo el mundo lo notará»
• «Si aumento 1 kg, todo el mundo lo notará» 2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Pensamientos automáticos irracionales referente a la autoestima: • «Detesto toda mi imagen y a mí misma» • «No sirvo para nada, no hago nada bien» No sirvo para nada no hago nada bien
• «Nadie me quiere; sólo les hago sufrir» • «Los otros pacientes me han dejado sola; no se han «Los otros pacientes me han dejado sola; no se han
acordado de mí» • «No significo nada para los demás» • «Si hablo vaya meter la pata y voy a hacer el ridículo, todos se van a reír de mí» (en presencia de otras personas) p
)
2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Grado
Grado de credibilidad (en el momento y de credibilidad (en el momento y
posteriormente)
• Debe intentar cuantificar en qué tanto por Debe intentar cuantificar en qué tanto por
ciento ocurría en realidad lo que afirmaba. • Intentara observar qué ocurría en su I
b
é
í
entorno y que contrastase sus aseveraciones con la realidad, preguntando a las personas l
lid d
d l
de su entorno más cercano 2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Contraargumentos empleados normalmente g
p
por el terapeuta durante la aplicación del tratamiento cognitivo • Reducción de pensamientos catastrofistas y/o ó
f
sobregeneralización: • ¿Qué sería lo peor que podría ocurrir? ¿Qué sería lo peor que podría ocurrir?
• ¿Sería tan desastroso como te imaginas? • ¿Qué evidencias tienes de ello? ¿Qué evidencias tienes de ello?
• ¿Qué evidencias hablan en contra? 2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Reducción
Reducción de personalización: de personalización:
• ¿Ocurre esto en toda la gente? ¿Qué pruebas tienes de ello?
tienes de ello? • ¿Has preguntado a los demás qué opinan al respecto? ¿Crees que los demás notan tu ? C
l d á
cambio de peso? • ¿Has notado si los demás han cambiado de peso respecto a la semana pasada? 2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Despolarización
Despolarización de pensamientos: de pensamientos:
• ¿ Qué tanto por ciento habla a favor y qué tanto p
por ciento en contra de que ello ocurra? q
• Si tienes en cuenta tu experiencia, ¿en qué tanto p
por ciento de los casos ha ocurrido ello? • Dices que tu cuerpo lo notas gordo, ¿qué partes de tu cuerpo en concreto? ¿Qué quieres decir con gordo? • ¿Cómo de gordo? • ¿Hay alguna parte corporal que no te desagrade? 2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Técnicas
Técnicas cognitivas es de vital importancia utilizar cognitivas es de vital importancia utilizar
además técnicas conductuales y de confrontación.
• Ante pensamientos automáticos irracionales: «tras p
esta comida seguro que he aumentado 3 kg de peso, lo noto», «nadie me quiere» y «estoy más gorda que los demás», son fundamentales las técnicas conductuales de confrontación, como ir a la básc la desp és de las comidas hacer q e
la báscula después de las comidas, hacer que pregunte a sus amigas o a otras personas sobre su opinión
opinión. 2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Encontrar argumentos reales y racionales con los que g
y
q
contrastar estas ideas irracionales. • Paciente alcance un nivel de autocrítica adecuado, se libere de miedos y entienda que ella misma puede controlar su
de miedos y entienda que ella misma puede controlar su conducta de una forma más efectiva y adecuada. • Sustituir por cogniciones racionales alternativas positivas. • En el caso de M. paralelamente técnicas conductuales de E l
d M
l l
é i
d
l d
entrenamiento asertivo. para mejorar los déficits comunicacionales presentes en el área interpersonal. •
2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• Pensamientos racionales alternativos de M. durante el tratamiento: • «No es verdad que gane más peso que las «No es verdad que gane más peso que las
demás personas, comiendo la misma cantidad» cantidad»
• «Estos pensamientos no me ayudan a conseguir mis objetivos» i i bj i
• «Mi cuerpo no está tan mal como pienso a veces» 2007-2009
T. Modelo Cognitivo‐Conductual
T. Modelo Cognitivo
Conductual
• «Algunos
«Algunos comentarios que amigos me han comentarios que amigos me han
hecho sobre mi físico me han hecho pensar q
que no soy tan fea, o que por lo menos la y
q p
gente no me ve tan fea como pienso» • «Hay muchas partes en mi cuerpo que están y
p
p q
delgadas, como por ejemplo mis brazos, manos y hombros» • «Así como estoy ahora, tan delgada, no soy feliz, quiero cambiar» 2007-2009
RESULTADOS
• M. tras el tratamiento, mejoró notablemente tanto j
su peso y hábitos alimentarios como su nivel de adaptación social. • el peso de la paciente, un indicador importante de el peso de la paciente un indicador importante de
eficacia terapéutica en la anorexia nerviosa, se mantuvo en niveles normales al año de seguimiento. seguimiento
• rl número de episodios bulímicos se redujo notablemente durante el tratamiento. • La autocrítica por parte de la paciente de sus pensamientos automáticos irracionales, tanto respecto a su figura y a su alimentación como
respecto a su figura y a su alimentación como respecto a sí misma, fueron primordiales. 2007-2009
RESULTADOS
Mejora de los hábitos alimentaríos.
j
Mejora de su propia autoestima. Mejoró la sintomatología depresiva.
La relación familiar mejoró notoriamente, si bien ó f
ó
las discusiones entre M. y sus padres no cesaron; no giraban en torno a la alimentación, sino a g
,
problemas típicos de una chica de su edad y a las diferencias de opiniones con sus padres. • A los dos años M. mantenía los logros alcanzados.
A los dos años M mantenía los logros alcanzados
• Tenía una relación de pareja.
• Había encontrado trabajo. j
•
•
•
•
2007-2009
CONCLUSIONES
• La anorexia y la bulimia nerviosa son dos y
patologías en las que aparecen frecuentes cogniciones irracionales respecto a la alimentación peso a la figura y al propio concepto
alimentación‐peso, a la figura y al propio concepto. • Éstas actúan, muchas veces, como desen cadenantes de sentimientos de ira y agresión en el
cadenantes de sentimientos de ira y agresión en el paciente, que se ve obligado a realizar toda una serie de conductas de evitación dirigidas a reducir l
las expectativas irracionales en torno a su peso‐
i
i
i
l
figura y que conduce en algunos casos a ideas de desvalorización personal e incluso de suicidio. 2007-2009
CONCLUSIONES
• Una vez instaurado un trastorno alimentario, las ,
mencionadas expectativas irracionales y/o pensamientos automáticos se mantienen por sí mismos amparados en una baja autocrítica por
mismos, amparados en una baja autocrítica por parte del paciente y a la negación del trastorno. Técnicas que permitan aumentar la capacidad de
• Técnicas que permitan aumentar la capacidad de autocrítica y romper el círculo vicioso en el que los pacientes se encuentran inmersos, como es el caso d l
de la terapia cognitivo‐conductual, se muestran i
ii
d
l
altamente eficaces en el tratamiento de estas patologías. 2007-2009