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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Maria Pujals
Centro Londres‐94
Centro Londres
94
DATOS CLÍNICOS
DATOS CLÍNICOS
• Niña
Niña de 6 años y 11 meses
de 6 años y 11 meses
• Acude a consulta acompañada por sus padres.
• Derivada por el pediatra. Derivada por el pediatra.
• Motivo de consulta: no sigue el ritmo de la clase y problemas de it
d l l
bl
d
lenguaje.
2007-2009
ANAMNESIS
¾Embarazo y parto:
• Embarazo deseado y evolución normal.
• Parto distócico
di ó i con sufrimiento fetal f i i
f l
agudo. Test de Apgar 8­9.
• Peso al nacer: 2,850 Kg.
• Estuvo 4 días ingresada en neonatología. • Lactancia artificial 2007-2009
ANAMNESIS
¾ Desarrollo
Desarrollo Psicomotor:
Psicomotor:
•
Empezó a andar a los 15 meses.
•
Presentaba cierta hipotonía
b
h
í
•
Torpeza motriz ( tropieza,se cae,..)
p
( p
)
•
Dificultades motricidad fina ( botones zapatos cubiertos )
( botones, zapatos, cubiertos,.)
2007-2009
ANAMNESIS
¾Desarrollo del lenguaje:
• Retraso en el lenguaje expresivo
• Empezó a hablar a los 3 años, palabras ó h bl
l
ñ
l b
sueltas. No formaba oraciones.
• Dificultades de pronunciación ( r, l)
• Lenguaje muy infantil e inmaduro
g j
y
2007-2009
ANAMNESIS
¾Control de esfínteres:
¾Control
de esfínteres:
• Control de esfínteres vesical y rectal normal. El vesical nocturno le costó un poco más
El vesical nocturno le costó un poco más, pero dentro de la normalidad.( 3 años)
¾A
¾Autonomía:
í
• Dificultades en la adquisición de hábitos básicos ( ej: vestirse, comer, lavarse,..)
2007-2009
ANAMNESIS
¾Desarrollo social:
¾Desarrollo
social:
• Se relaciona bien, es aceptada por el grupo.
( juegos: pilla pilla juego simbólico )
( juegos: pilla‐pilla, juego simbólico,..)
• En algunas situaciones es muy absorbente y dominante
dominante ‐‐‐‐‐Æ
Æ fuente de conflictos, fuente de conflictos
discusiones y rechazo.
¾Afectividad:
• Es una niña muy cariñosa. En el ámbito familiar es absorbente y enequetoide
familiar es absorbente y enequetoide.
2007-2009
ANAMNESIS
¾Alimentación:
• Come de todo, pero le costaron los cambios (de líquido a sólido )
(de líquido a sólido,..).
• Dificultad en utilizar los cubiertos
• Es lenta comiendo ( 1 hora aprox.)
• Le cuesta estar sentada durante la hora de comer.
2007-2009
ANAMNESIS
¾Sueño:
• Duerme sola en su habitación.
• Necesita de ciertos rituales para dormir ( d
l
d
(
leer cuento, osito de peluche, luz encendida).
dd )
• Se despierta muchas veces ( pesadillas, miedos).
• Sueño inquieto
q
2007-2009
ANAMNESIS
¾Conducta:
• Es una niña inquieta, no puede estar sentada.
• Impulsiva‐‐‐Æ interrumpe constantemente, no ve el peligro.
no ve el peligro.
• No obedece las normas, es desafiante.
• Es ordenada con los juguetes y su Es ordenada con los juguetes y su
habitación.
• No puede concentrarse
No puede concentrarse
• Tiene rabietas por cualquier cosa.
2007-2009
ANAMNESIS
¾Escolaridad:
• Empezó a la guardería a los 12 meses. Buena adaptación aunque a las primeras
Buena adaptación, aunque a las primeras semanas le costó un poco separarse de sus padres.
padres
• A los 3 años empezó el colegio. Adaptación normal. Colegio concertado, nivel exigente.
l C l i
d
i l i
• Tuvo que repetir P5 por no haber adquirido los aprendizajes básicos.
2007-2009
ANAMNESIS
¾Antecedentes personales:
¾Antecedentes
personales:
• Convulsiones febriles
• Varicela
l
¾Antecedentes familiares:
• Depresión
• Ansiedad
• Problemas de aprendizajes
2007-2009
SITUACIÓN FAMILIAR
SITUACIÓN FAMILIAR
• Es
Es la primogénita de un matrimonio ambos la primogénita de un matrimonio ambos
de 38 años.( estable‐estructurante)
• Tiene una hermana pequeña de 17 meses.
Tiene una hermana pequeña de 17 meses
• El padre trabaja de carnicero ( ocupación no cualificada manual). Y la madre, lf d
l) Y l
d
actualmente de baja por depresión.
• A nivel de educación, los padres son normativos. Existe coherencia entre ellos.
2007-2009
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
¾ Evaluación del nivel intelectual:
• Escala Mc Carthy de aptitudes y psicomotricidad para niños: mide el grado de desarrollo del niño, el nivel intelectual y las variables aptitudinales. Los resultados son los siguientes:
‐ Escala verbal: indice= 24 ( nivel bajo)
Escala verbal: indice= 24 ( nivel bajo)
‐ Escala perceptiva‐manipulativa: indice = 34 ( nivel bajo)
( nivel bajo)
‐ Escala numérica: indice = 22 ( nivel bajo)
Escala general cognitiva:indice= 56( nivel 56( nivel
‐ Escala general cognitiva:indice
bajo)
2007-2009
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
‐ Escala Memória: indice= 22 ( nivel bajo)
‐ Escala de Motricidad: indice = 22 ( nivel bajo)
Escala de Motricidad: indice = 22 ( nivel bajo)
Lateralidad: Mano ( Derecha) / Ojo ( Izquierdo)
• Laberintos de Porteus:
Laberintos de Porteus: descubrir la capacidad de descubrir la capacidad de
adaptación a la vida práctica independiente de la influéncia escolar. La edad mental obtenida por la ué c a esco a a edad e ta obte da po a
niña es de 5 años.
2007-2009
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
¾ESCALA DE DESARROLLO INFANTIL DE ¾ESCALA
DE DESARROLLO INFANTIL DE
DENVER:
Evalúa 4 áreas:
Evalúa 4 áreas:
‐ Área personal‐social: capacidad para relacionarse y cuidarse de sí misma ‐‐Æ
relacionarse y cuidarse de sí misma Æ se se
sitúa en un nivel inferior.
Área motora fina : capacidad de utilizar las : capacidad de utilizar las
‐ Área motora fina
manos para coger objetos y dibujar ‐‐Æ se sitúa en un nivel inferior.
2007-2009
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
‐ Área del lenguaje: capacidad para sentir, llevar a término ordener y hablar Æ se llevar a término ordener y hablar‐‐Æ
se
sitúa en un nivel inferior.
‐ Área motora gruesa
Á
‐‐Æ
Æ capacidad para d d
sentarse, caminar o saltar ‐Æ se sitúa en un nivel inferior.
i li f i
2007-2009
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
¾PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS:
¾PRUEBAS
NEUROPSICOLÓGICAS:
• Test gestáltico visuomotor de Bender: valorar aspectos madurativos y del
valorar aspectos madurativos y del desarrollo del niño. Obtiene un centil de 20 con una edad equivalente de 5 años y 5
con una edad equivalente de 5 años y 5 meses. Indicadores emocionales:
‐ Línia ondulada
Lí i
d l d
‐ Augmento progresivo del tamaño.
2007-2009
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
• REVERSAL
REVERSAL TEST
TEST : Utilizada para detectar : Utilizada para detectar
dificultades en el inicio del aprendizaje de la lectura Presenta muchas dificultades para
lectura. Presenta muchas dificultades para diferenciar las figuras. No se pudo valorar.
• TEST A.B.C
TEST A B C : Detecta el grado de madurez en : Detecta el grado de madurez en
el aprendizaje de la lectura y la escritura. Los resultados concluyen que necesitará de
Los resultados concluyen que necesitará de enseñanza especial.
2007-2009
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
• TEST
TEST DE ATENCIÓN SELECTIVA Y
DE ATENCIÓN SELECTIVA Y
SOSTENIDA ( T.A.S.S. A): Presenta muchas dificultades atencionales La calidad de la
dificultades atencionales. La calidad de la prueba es de 0,52 ( calidad muy baja).
2007-2009
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
¾EVALUACIÓN DE LA PSICOMOTRICIDAD:
• Test de imitación de gestos: intervienen factores práxicos perceptivos y
factores práxicos, perceptivos y conocimiento del esquema corporal.
•
‐ Imitación gestos simples : 4 años
I
ó
l
4 ñ
•
‐ Imitación gestos complejos : 5 años
•
‐ Imitación contrarios : < 3 años
2007-2009
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
• Examen psicomotor de PICQ Y VAYER:
‐ Coordinación de manos: < 6 años
‐ Coordinación dinámica general: < 6 años
Coordinación dinámica general: < 6 años
‐ Equilibrio: < 6 años
‐ Rapidez : < 6 años
R id
6 ñ
‐ Organización del espacio: < 6 años
‐ Estructura espacio‐ tiempo: < 6 años
‐ Sincinesias y Paratonia : < 6 años
2007-2009
CUESTIONARIOS
• CONNERS: Cuestionario que evalúa el déficit de Cuestionario que evalúa el déficit de
atención con hiperactividad y problemas conductuales. El percentil obtenido por la madre fue de 97. Una puntuación significativa.
• EDELBROCK : Cuestionario que evalúa el déficit de atención con hiperactividad.Se obtuvieron los siguientes resultados:
Déficit de atención : centil 93‐98 ( significativo)
Hipercinésia: centil 93 ( significativo)
2007-2009
CUESTIONARIOS
¾C.B.C.L: CUESTIONARIO QUE EVALÚA EL ¾C
B C L: CUESTIONARIO QUE EVALÚA EL COMPORTAMIENTO INFANTIL.
Evalúa el comportamiento de los 4 a los 18
Evalúa el comportamiento de los 4 a los 18 años. En este caso, el cuestionario respondido por la madre no hay ninguna
respondido por la madre no hay ninguna escala que puntúa de manera significativa. Aunque si lo hacen los ítems relacionados
Aunque, si lo hacen los ítems relacionados con el déficit de atención y la hiperactividad.
2007-2009
PRUEBAS PARACLÍNICAS
PRUEBAS PARACLÍNICAS
• Resonáncia
Resonáncia Magnética
Magnética‐‐Æ
Æ no se han hallado no se han hallado
anomalías significativas.
• Electroencefalograma.‐‐Æ
Electroencefalograma Æ dentro de la dentro de la
normalidad.
• Estudio genético ( X frágil)
E d
é
( X f á l) ‐‐Æno Æ
anomalías.
• Audiometria ‐‐Æ Normal
• Prueba de visión ‐Æ Hipermetropia
p
p
2007-2009
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
¾Orientación diagnóstica DSM­IV:
¾Orientación diagnóstica DSM
IV:
• Eje I : Trastorno de conducta negativista­
desafiante.
desafiante
• Eje II : Retraso mental leve.
• Eje III : ­­­­­­­
• Eje IV:
j
Madre de baja por depresión.
j p
p
• Eje V: ( evaluación de la actividad global) 31­
40
40.
2007-2009
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
¾ RETRASO
RETRASO MENTAL( según el DSM
MENTAL( según el DSM‐IV):
IV):
• Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio ( CI < 70)
inferior al promedio ( CI < 70)
• Déficit o alteraciones de la actividad adaptativa en por lo menos dos de las
adaptativa en por lo menos dos de las siguientes áreas ( comunicación, cuidado p
personal, autocontrol, habilidades sociales, habilidades académicas, ..)
• Diagnóstico antes de los 18 años.
g
2007-2009
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
¾TR. DE CONDUCTA NEGATIVISTA
¾TR
DE CONDUCTA NEGATIVISTA‐
DESAFIANTE ( según el DSM‐IV):
• A menudo se encoleriza e incurre en A menudo se encoleriza e incurre en
pataletas.
• A menudo discute con adultos.
A
d d
d l
• A menudo desafía o rehúsa cumplir demandas de sus padres o profesores.
• A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
2007-2009
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
¾TR. DE CONDUCTA NEGATIVISTA
¾TR
DE CONDUCTA NEGATIVISTA‐
DESAFIANTE ( II):
• A menudo acusa a otros de sus errores.
A menudo acusa a otros de sus errores
• A menudo es susceptible.
• A menudo es colérico y resentido.
• A menudo es rencoroso y vengativo.
y
g
Tiene que presentar 4 o más de los siguientes comportamientos Duración mín 6 meses
comportamientos. Duración mín.6 meses.
2007-2009
COMORBILIDAD
• Trastorno
Trastorno por déficit de atención con por déficit de atención con
hiperactividad de tipo combinado.
• Trastorno de conducta negativista‐
d f
desafiante.
2007-2009
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• X FRÁGIL : se realiza un estudio genético para
descartar origen
g g
genético de la p
patología.
g
• TRASTORNOS DE LOS APRENDIZAJES
• TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
• TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD: cumple ciertos criterios de este
trastorno pero uno de los criterios excluyentes es que el
nivel intelectual tiene que ser normal.
2007-2009
TRATAMIENTO
¾FARMACOLÓGICO:
• Metilfenidato: indicada para el tratamiento de Tr por déficit de atención con
de Tr.por déficit de atención con hiperactividad. Reduce la necesidad de movimiento y la impulsividad; y aumenta el
movimiento y la impulsividad; y aumenta el nivel de atención y concentración.
2007-2009
TRATAMIENTO
¾PSICOLÓGICO:
• Estimulación global de todas las áreas (autonomía lenguaje afectividad
(autonomía, lenguaje, afectividad, autocontrol ,..) pero sobretodo potenciando las áreas del lenguaje y la psicomotricidad
las áreas del lenguaje y la psicomotricidad.
2007-2009
TRATAMIENTO
¾ QUÉ ASPECTOS SE TRABAJAN EN LA Q
J
PSICOMOTRICIDAD ?
• Equilibrio
• Coordinación ( brazos y piernas)
• Orientación espacio y tiempo
• Motricidad fina
• Desplazamientos
• Relajación y respiración
• Lateralidad
2007-2009
TRATAMIENTO
¾PAUTAS A LOS PADRES
¾PAUTAS
A LOS PADRES :
• A nivel conductual:
‐ Economía de fichas
‐ Tiempo fuera
‐ Reforzar conductas positivas
Reforzar conductas positivas
2007-2009
PAUTAS A LOS PADRES ( II)
PAUTAS A LOS PADRES ( II)
•
•
•
•
Ponerse a su altura.
Mi siempre
Mirar
i
a llos ojos.
j
Ordenes cortas y sencillas
No dar más de una orden al mismo
p
tiempo.
• Castigos de movimiento
2007-2009
PAUTAS A LOS PROFESORES
PAUTAS A LOS PROFESORES
• Adaptación curricular.
• Sentarla a primera fila y al lado del profesor.
• Evaluar más el esfuerzo que hace y no los resultados
obtenidos.
• IIntegrarla
t
l en todas
t d las
l actividades
ti id d grupales.
l
(excursiones, colonias, ...)
2007-2009
RESULTADOS
• Actualmente, la niña está más controlada. ,
• Sigue un tratamiento una vez por semana para mejorar la psicomotricidad.
• Asiste al logopeda para mejorar la pronunciación.
• En casa, la conducta ha mejorado y los padres pueden manejar mejor la situación y están menos d
j
j l it ió
tá
angustiados.
• Con la medicación se controla más y puede Con la medicación se controla más y puede
concentrarse mejor en las tareas escolares.
g , g
p
• En el colegio, sigue una adaptación curricular (escolarización compartida)
2007-2009