Download "Hacia una nueva concepción diagnóstica". Pilar

Nuevo concepto de AUTISMO
DSM V
implicaciones para la práctica
clínica y la investigación
Pilar Martín Borreguero
Facultativo de Área Psicología Clínica
USMI-J Hospital Reina Sofía
Córdoba )
Estructura ponencia:
‰Características clínicas del autismo
‰Revisión de Michael Rutter y col.
‰Revisión de Lorna Wing y col.
‰Revisión de P Szatmari y col.
‰Mi propia reflexión
DSM V
(2003- 2013)
DSM
Diagnóstico sintomático
Versus
Diagnóstico basado en etiología y
procesos patofisiológicos
Medicina general
Premisas básicas sobre limitaciones
inherentes al DSM (V):
• Diagnósticos sintomáticos no representa la
complejidad de la enfermedad
• Diagnósticos sintomáticos del trastorno mental no
dicen nada sobre signos fisicos y procesos
patofisiológicos.
• Se pueden crear enfermedades con validez
mínima.
DSM
¿modelo conceptual obsoleto?
¿requiere un cambio de
paradigma?
¿herramienta clínica necesaria?
Trastorno del espectro autista
DSM IV
DSM V
espectro autista
Ausencia de umbral
entre patología y
normalidad
Cronicidad
Inicio precoz
Marcadores biológicos comunes
Agrupación de síndromes sintomáticamente heterogéneos
Alteraciones centrales en 2 dominios:
Déficit significativo en la comunicación e
interacción social (3/3) :
•Déficit en la reciprocidad socio-emocional
•Déficit en la comunicación no-verbal
•Déficit en las relaciones de amistad
Déficit en la reciprocidad socioemocional
Activo socialmente pero inapropiado
Dificultad para compartir intereses , experiencias
y afecto
AISLAMIENTO SOCIAL, FALATA DE INTERES
EN LAS PERSONAS
Déficit en la comunicación no-verbal
Dificultad para coordinar lenguaje
con conductas no verbales.
Dificultad para usar el contacto ocular
Ausencia de expresividad,
ausencia de gestos y expresiones faciales.
Déficit en las relaciones sociales
Dificultad para adaptarse a
situaciones sociales variadas
Dificultad para compartir juegos de ficción y
mantener relaciones a largo plazo
Ausencia de interés en relaciones y
aislamiento social
SEGUNDO DOMINIO
Patrones repetitivos y restringidos de
comportamientos, intereses y actividades (2/4)
Conductas motoras y
verbales repetitivas y
restringidas
Adherencia a rutinas
y rituales motores y
verbales
Intereses obsesivos
Hipo e hipereactividad a
estímulos sensoriales
Dimensiones de severidad
Comunicación y socialización
de los TEA
Conductas repetitivas
TEA
Muy severo
Mínima comunicación
no interés en socialización
aislamiento social profundo
conducta ritualizada, interés
muy restringidos, interferencias
marcadas con el funcionamiento
TEA de
Severidad
Moderada
Algunos intentos de comunicación
pero inapropiados, problemas
de reciprocidad e interacción
significativos. Aislamiento social
Rituales, estereotipias, intereses
restringidos . Interferencia con
el funcionamiento moderada
TEA de
Severidad
Leve
Interacciones sociales frecuentes
pero inapropiadas. Estilo de
comunicación inusual. Apegados
a la familia y alguna posibilidad de
amistad (no se mantiene)
Intereses intelectuales
Rituales y patrones restrictivos
Interfieren en el funcionamiento
pero posibilidad de hacer otras
actividades
Síntomas subclínicos
Variación de la normalidad
Características asociadas, comorbilidad y marcadores.
Veenstra-VanderWeele and D Blakely (2011) Neuropsychopharmacology 1–17
¿Qué motiva los cambios en el
concepto de autismo?
Desaparición de los subgrupos
del DSM IV
Ausencia de validez externa de las
subcategorías planteadas
Autismo es un trastorno definido por
conductas y por factores clínicos asociados
Diferenciación entre TEA y otros trastornos
no-TEA es fiable y valida y estable a lo largo
del tiempo.
Dos dimensiones versus tres dimensiones:
la hipótesis de la triada fraccionada
Grupos de genes independientes subyacentes a
las dimensiones
Déficit sociales y comunicación son inseparables
Retraso en el lenguaje no es específico ni
universal
Dos dimensiones : mejora la especificidad sin
disminuir la sensibilidad del diagnóstico.
Respuesta crítica: M. Rutter, 2011
Aspectos positivos
Aspectos críticos
•Revisión y análisis de
– Enfatizar la
heterogeneidad del
trastorno.
estudios previos
•Rol de la neuro-
ciencia, la genética
y la psiquiatría.
•
•Sistema dimensional
•Grupos de riesgo, útiles
Mantener el
sistema multiaxial.
para la investigación
Respuesta crítica al DSM V : Lorna Wing
Autism spectrum disorders in the DSM-V: Better or worse
than the DSM-IV?
Lorna Wing a, Judith Gould a, Christopher Gillberg,
Research in Developmental Disabilities 32 (2011) 768–773
Revisión critica Lorna Wing, 2011
Aspectos positivos DSM V
Revisión de estudios
previos
Establecimiento
de un sistema
dimensional de
evaluación.
Aspectos críticos DSM V
Definición inadecuada de
los criterios diagnósticos.
• Dos dimensiones de
alteraciones
• versus tres dimensiones
Criterios diagnósticos
incompletos: juego social
e intereses sensoriales.
Dificultad para el
diagnóstico precoz y de
adultos.
Respuesta crítica al DSM V: P Szatmari, 2011
New recommendations on autism spectrum disorder. Shifting the
focus from subtypes to dimensions carries potential costs and
benefits. Peter Szatmari director. BMJ 2011;342:d2456 doi:
10.1136/bmj.d2456
Aspectos positivos
DSM V:
Riesgos potenciales
DSM V:
Foco de atención en
programas de tratamiento
SA integrado en grupos
de autismo
Mismos servicios para
todos
Reconocimiento de la
heterogeneidad
diagnóstica
Desafío principal del nuevo concepto del
autismo:
Reconocimiento y apreciación de la naturaleza
heterogénea del espectro de fenotipos autistas
Fundamentos de la heterogeneidad del
espectro autista
Estudios
longitudinales de
análisis de
trayectorias del
desarrollo
Datos sobre la
arquitectura genética
del espectro autista .
Trayectorias del desarrollo
diferentes
Gran heterogeneidad de
factores de riesgo genético
Competencias del desarrollo
Trayectorias
Esquizotípico personalidad,
esquizoide, TOC, psicosis
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ESPECTRO
Trastornos
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TEA con CI <
36 meses
5 años
7 años
¿Captura el DSM V la diversidad y heterogeneidad del
espectro autista sin la existencia de subgrupos ?
lo
Mode sional
en
m
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d
i
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Déficit en la comunicación
e interacción social
Patrones repetitivos de
comportamientos
Variabilidad en dimensiones centrales al TEA débilmente
relacionada con el pronóstico y respuesta al tratamiento
Mourisden 2008
Grupo de autismo atípico o TGD-NOS
Espectro de la esquizofrenia
Esquizofrenia
Trastornos delirantes
Trastorno psicótico agudo
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno afectivo
Trastornos de estrés
Trastornos de personalidad
Retraso mental
TGD-NOS
N 89
Control
N 286
34 %
28.1
2
1.1
0
11.2
7.9
9.0
25.8
3.1 %
1.9%
0
0.8
0.4
3.9
3.1
2.7
0.0
El nuevo diagnóstico de AUTISMO debe impulsar el
estudio de la heterogeneidad de los trastornos mediante
la especificación de características y marcadores que
determinan la trayectoria del desarrollo y la respuesta al
tratamiento y clarifiquen la etiología de los “AUTISMOS”
.
Veenstra-VanderWeele and D Blakely (2011) Neuropsychopharmacology 1–17