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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
índice
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA
Y NEUROBIOLOGÍA TDAH
Unidad I: APROXIMACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL TDA-H
1.1. La función ejecutiva y sus trastornos
1.2. La teoría de la mente
Unidad II: APROXIMACIÓN NEUROBIOLÓGICA
2.1. Hacia una explicación etiopatogenia de la hiperactividad
2.2. Bases neurofuncionales de la atención
Unidad III: EVALUACIÓN NEUROFISIOLÓGICA
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Respuestas psicofisiológicas periféricas
El estudio del sueño
Los potenciales evocados
Los estudios topográficos
Conclusiones
Unidad IV: EL MODELO NEUROPSICOLÓGICO
RECUERDA
1
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Unidad 1
UNIDAD
I:
APROXIMACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA DEL TDAH.
1.1. La función ejecutiva y sus trastornos.
1.2. La teoría de la Mente.
1.1. LA FUNCION EJECUTIVA Y SUS TRASTORNOS.
Definición
La función ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas que
permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes
y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la
autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de
los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo
cognoscitivo y su organización en el tiempo y en el espacio (Harris, 1995;
Pineda, 1996; Pineda, Cadavid, & Mancheno, 1996a; Pineda Ardila,
Rosselli, Cadavid, Mancheno & Mejía, en prensa; Reader, Harris,
Schuerholtz, & Denckla, 1994; Stuss & Benson, 1986; Weyandt & Willis,
1994).
Por tratarse de una función compleja, el
trabajo de cada una de sus operaciones dependerá
de factores múltiples, tales como la naturaleza de la
tarea cognoscitiva, el entrenamiento académico, la
ocupación, las destrezas automatizadas,
las
demandas
de
otras
tareas
simultáneas
o
secuenciales y la guía cognoscitiva principal de la
tarea (Fletcher, 1996; Pineda, 1996).
El análisis de cada componente de la función ejecutiva y su peso factorial
es bastante difícil y en algunos casos confuso, pues cuando se evalúa la función
ejecutiva se hace conjuntamente con otras funciones, y no es posible hacerlo de
otra manera (Denckla, 1996). En otras palabras, la función ejecutiva sería una
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serie de factores organizadores y ordenadores subyacentes a todas las demás
actividades cognoscitivas.
Neuroanatomía
Se presume que la función ejecutiva es una actividad propia de los lóbulos
frontales, más específicamente de sus regiones más anteriores, las áreas
prefrontales, y sus conexiones recíprocas con otras zonas
FOTO CEREBRO
del córtex cerebral y otras estructuras subcorticales, tales
como los núcleos de la base, el núcleo amigadalino, el
diencéfalo y el cerebelo.
Desarrollo de la Función Ejecutiva
El período más importante de desarrollo de la función ejecutiva ocurre
entre los seis y los ocho años. En este lapso los niños adquieren la capacidad de
autorregular sus comportamientos y conductas, pueden fijarse metas y
anticiparse a los eventos, sin depender de las instrucciones externas, aunque
cierto grado de descontrol e impulsividad aún está presente. Esta capacidad
cognoscitiva está claramente ligada al desarrollo de la función reguladora del
lenguaje (lenguaje interior) y a la aparición del nivel de las operaciones lógicas
formales y a la maduración de las zonas prefrontales del cerebro, lo cual ocurre
tardíamente en el proceso de desarrollo infantil. Los procesos madurativos
comprenden una multiplicidad de elementos tales como la mielinización, el
crecimiento dendrítico, el crecimiento celular, el establecimiento de nuevas rutas
sinápticas y la activación de sistemas neuroquímicos (Golden, 1981; Luria, 1966,
1984; Vygotzky, 1934; Passler et al, 1985).
Entonces, las preguntas referidas a la aparición de la función ejecutiva y
su relación con la maduración de los lóbulos frontales tienen respuestas
múltiples, que dependen de la naturaleza de la operación cognoscitiva que se
quiera conocer. Al igual que sucede con el lenguaje, en donde los diversos
niveles tienen períodos de aparición de tipo escalado, etapa por etapa, los
diferentes actividades de la función ejecutiva tienen diversas edades de aparición
y consolidación (Passler et al, 1985).
Trastornos neurológicos y psiquiátricos
alteraciones de la función ejecutiva
asociados
con
Hay un gran número de enfermedades y desórdenes neurológicos y
neuropsiquíatricos del desarrollo en los que se ha encontrado una alteración en
alguno o varios componentes de la función ejecutiva. Estos trastornos tienen
como síntomas y signos comunes a aquellos observados en pacientes con
lesiones de los lóbulos frontales, como son la impulsividad, la inatención, la
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perseverancia, la falta de autorregulación comportamental, la dependencia
ambiental y la deficiencia metacognoscitiva.
Trastornos del Desarrollo con Disfunción Ejecutiva
1.
Deficiencia atencional con y sin hiperactividad
2.
Síndrome de Gilles de LaTourette
3.
Síndrome de Asperger
4.
Trastorno autista
5.
Síndrome desintegrativo infantil
6.
Depresión infantil
7.
Trastorno obsesivo compulsivo infantil
8.
Trastornos de la conducta
9.
Trastorno explosivo intermitente
Trastornos en el adulto que producen disfunción ejecutiva
1.
Farmacodependencia y abuso de substancias.
2.
Psicopatía y trastorno violento de la conducta.
3.
Esquizofrenia
4.
Depresión mayor.
5.
Trastorno obsesivo compulsivo.
6.
Daño cerebral focal por trauma de cráneo.
7.
Enfermedad de Parkinson.
8.
Esclerosis Múltiple.
9.
CADASIL.
10.
Enfermedad Vascular Lacunar.
11.
HIV.
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
1.2. LA TEORÍA DE LA MENTE.
Cuando somos testigos de cualquier tipo de actividad o secuencia de
actividades llevadas a cabo por una persona o grupo de personas en general
tendemos a asignarle algún significado. Somos proclives a explicarnos los
comportamientos de los demás de tal manera que nos resulten consistentes y
que otorguen cierta continuidad al devenir de las acciones de los otros y al
discurrir de nuestros propios pensamientos.
Unos dirán que nacemos especialistas y eso nos hace humanos
competentes para lidiar con la opacidad de la conducta ajena. Otros van a
sostener que es la propia interacción en
espacios de experiencia compartidos,
Subjetivo:
Relativo
al
sujeto,
la propia dimensión intersubjetiva, la
considerado en oposición al mundo
que hace posible que nos convirtamos
externo. Relativo a nuestro modo de
en hábiles mentalistas. Pero unos y
pensar o de sentir, y no al objeto en
otros no niegan que nuestra actividad
sí mismo.
comunicativa y nuestra vida de
relación se ven seriamente afectadas si
esa competencia falla. Buenos o malos lectores de las acciones o las
interacciones de los demás, somos en fin, compulsivos lectores. Acciones,
gestos, caras, miradas, diálogos; son vías regias para atribuir y descifrar la
intencionalidad que a ellos subyace.
¿Qué ocurre que algunas personas son más expertas que otras para
realizar estas lecturas?
¿Qué sucede que otras son apenas novatas o no aciertan en la lectura o
son «analfabetas» o «ciegas» a esos particulares «grafismos», «garabatos» y
«dibujos» mentales?
Participamos del supuesto siguiente: las acciones humanas son guiadas
por representaciones, creencias y deseos internos. Suponemos interioridad en
nuestros semejantes, isomórfica con nuestra propia interioridad. Poseemos un
mundo experiencial susceptible de ser compartido con nuestros congéneres.
Desde muy temprano compartimos experiencias. Comparte experiencias
emocionales quien dialoga o discute con otra persona, quien le muestra un
cuadro o un poema que ama, o una pareja cuando se mira a los ojos y crea un
mundo. También comparte experiencias un bebé que le señala a su mamá un
objeto con el fin de mostrárselo, con gestos que llamamos protodeclarativos
(Belinchón, Igoa y Rivière, 1992). Con menor o mayor nivel de complejidad, todo
aquel que comparte experiencias, necesariamente le atribuye al otro un mundo
experiencial. ¿Qué sentido tendría si no el hecho de compartirlas?
Cierto es que aquello que aparece como evidente, claro y natural nos
puede dar la idea -falsa- de que implica un proceso sencillo y simple. Pero a decir
verdad, la complejidad que entrañan las comunicaciones humanas, las sucesivas
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y múltiples intuiciones y/o inferencias que se realizan en cada actividad
interpersonal exige de nosotros una serie de competencias que nos permitan
penetrar en los mundos mentales ajenos y propios.
Es precisamente el «ojo interior» del que nos habla Humphrey (1986), la
«mirada mental» referida por Rivière y Núñez (1996), la que nos abre las
posibilidades de desvelar la opacidad de la conducta de los otros, "leer" sus
mentes, organizar el caos en el que nos sumiría la «ceguera mental» (Baron
Cohen, 1995). Nos permite dar alguna interpretación a las conductas de las
personas y realizar predicciones acerca de sus cursos de acción. Comprender que
poseen deseos, creencias, intenciones. Un mundo de emociones y experiencias
diversas.
Son los psicólogos los que tratan de comprender las conductas humanas;
de explicar por qué la gente hace lo que hace de la manera que lo hace y
predecir lo que las personas harán en el futuro, qué planes seguirán, qué
estrategias pondrán en marcha. Astington (1993: 2) afirma que en ese sentido
todos somos psicólogos.
Por su parte, señala Humphrey (1986) : «Hace quince años en ningún libro
de texto que tratara el tema de la evolución humana se hacía referencia a la
necesidad del hombre de hacer psicología: sólo se hablaba de la construcción de
herramientas, del lanzamiento de dardos y de encender el fuego: es decir, de
una inteligencia práctica más que social».
Resulta significativa está cita, por un lado porque revela que los intereses
de algunos estudiosos de la evolución humana se dirigían hacia otros campos
que los implicados por el desarrollo de las capacidades interpersonales y la teoría
de la mente; por otro, porque promediando el año 2000 son muy numerosos los
trabajos acerca del desarrollo de habilidades mentalistas y los déficits que
supone su trastorno (Baron Cohen, 2000a).
Carruthers y Smith (1996) sitúan como punto de partida de los trabajos de
los psicólogos del desarrollo acerca de la teoría de la mente, el conocido texto de
primatología de Premack y Woodruff (1978), donde se plantea el interrogante
acerca de si los chimpancés tienen una teoría de la mente. De manera paradójica
esta pregunta descubre otra serie de asuntos no menos triviales: ¿a qué se llama
Teoría de la Mente? ¿Y qué ocurre con los humanos? ¿Resultará obvio
preguntarse acerca de las capacidades mentalistas en aquellos de quienes
prototípicamente se predica mente? (Rivière, 1991) En cualquier caso, ¿es una
capacidad «natural» o es una «teoría» elaborada acerca de las demás personas y
de uno mismo? ¿0 una conjunción de ambas posiciones?
La pregunta acerca de los chimpancés la responde Rivière (1997a: 6)
cuando afirma que en todo caso, de poseerla, la suya sería una «teoría de la
mente chimpancé». Es decir, ¿por qué habrían los chimpancés de compartir la
teoría de la mente con la especie humana?. La pregunta inicial puede haber
resultado ciertamente antropocéntrica, pero ha abierto un espacio de discusión
fecunda.
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Tal discusión está lejos de haberse cerrado. De hecho, si bien algunos
autores son cautos a la hora de atribuir una teoría de la mente a los chimpancés,
no dudan que quedan cosas por explicar respecto de su comportamiento. De
Waal, en una cita recogida por Baron Cohen (1995: 124) señala que el rol crítico
del contacto ocular entre chimpancés es una característica en común con los
humanos. «Entre los simios, es un prerrequisito para la reconciliación. Es como si
los chimpancés no confiaran en las intenciones de los otros hasta no mirar sus
ojos. ». Algo parecido nos pasa a los humanos si cuando tratamos de establecer
una relación comunicativa con una persona, ella o él miran el suelo o dirigen sus
ojos hacia el techo.
En el marco del modelo de lectura mental de Baron Cohen, el «Detector de
Intencionalidad» (ID) y el «Detector de la Dirección Ocular» (EDD) funcionan en
muchos primates y les permiten interpretar la conducta de otros animales en
términos de metas y deseos. De lo que no existen evidencias es de que el
«Mecanismo de Atención Compartida» (SAM) y el «Mecanismo de Teoría de la
Mente» (ToMM) estén presentes también en estos primates.
¿En qué consiste el ToMM y cómo es su funcionamiento específico en los
seres humanos?
Teoría de la Mente
El Mecanismo de Teoría de la Mente
(ToMM): es un sistema
(ToMM), -cuyo nombre proviene de los trabajos
para inferir el rango
de Alan Leslie (1987, 1994)- incluye mucho más
completo de estados
que la lectura de la conducta en términos de
mentales a partir de la
deseos e intenciones, la lectura ocular en
conducta, es decir, para
términos de estados mentales perceptivos o el
emplear una teoría de la
hecho de compartir estados mentales acerca de
mente.
un objeto. ToMM es la vía para representar el
conjunto de estados mentales epistémicos (tales
como simular, pensar, creer, conocer, soñar, imaginar, engañar, adivinar) y
relacionar todos los estados mentales -perceptivos, volitivos y epistémicos- con
las acciones, para construir una teoría consistente y útil (Baron Cohen ofrece una
exhaustiva revisión de experimentos que juzga como evidencia de los diferentes
mecanismos que propone. La mención de ese caudal de trabajos empíricos
excede el marco de este trabajo.
Los humanos somos, para Dennett, sistemas intencionales. A lo largo de
nuestra historia evolutiva comenzamos preguntándonos a nosotros mismos si el
tigre deseaba comernos, para seguir preguntando -desde una perspectiva
animista- si los ríos querían alcanzar los mares o qué deseaban de nosotros las
nubes como agradecimiento por la lluvia que les habíamos pedido y nos
concedieron (1996: 33). La característica fundamental de la actitud intencional
(intentional stance) es la de tratar a una entidad como un agente - atribuyendo
creencias y deseos- para tratar de predecir sus acciones.
Para Humphrey (1986), la mejor manera de caracterizar a los humanos es
como Homo psicológicos. Su habilidad para interpretar los comportamientos en
términos de estados mentales de un agente es el resultado de una larga
evolución.
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Frente a la expresión "teoría de la mente", cabría preguntarse: ¿por qué
una «teoría»? Perner (1991), al caracterizar la mente, utiliza tres criterios: la
experiencia interior, la intencionalidad (aboutness) y los constructos teóricos en
explicaciones de la conducta. Con respecto a estos últimos, sostiene que los
estados mentales cumplen un «papel explicativo en nuestra psicología del
sentido común de la conducta». Cuando tratamos de explicar o predecir la
conducta ajena y la propia utilizamos tales constructos teóricos, es decir
elaboramos una teoría de la mente de los demás y de la nuestra. El propio
Perner manifiesta que tal vez la etiqueta de teoría no sea la más adecuada; pero
es una manera de hacer «observable» y susceptible de ser estudiado algo que
hasta el momento pertenecía al dominio de la experiencia interna.
Para WeIlman (1990) «nuestro uso de términos mentales comunes,
nuestras asunciones cotidianas de otros pensamientos y los métodos que
utilizamos para evaluar nuestros pensamientos y los de otros tienen una base
reminiscente en constructos de las explicaciones teóricas de la ciencia».
Las expresiones "Teoría de la Mente", "psicología popular", "psicología
intuitiva", "capacidad mentalista", son utilizadas por algunos autores como
equivalentes (Baron Cohen, 2000b).
Para referirse al desarrollo del conocimiento infantil acerca de las personas
con sus correspondientes estados mentales, Hobson (1991) prefiere utilizar otras
explicaciones teóricas. «Sugiero que es más apropiado para los psicólogos,
pensar en términos de cómo los niños adquieren una comprensión de la
naturaleza de las personas y un concepto o conjunto de conceptos acerca de las
mentes de las personas». Tal comprensión infantil está lejos de constituir una
«teoría», no sólo por las características de dichos conocimientos, sino también
por su modo de adquisición. El «niño-teórico» es concebido como un ser aislado,
un sujeto casi «exclusivamente cognitivo», uno sobre el que es fácilmente
aplicable la «metáfora computacional».
La tesis de Hobson es que el niño adquiere el conocimiento acerca de la
naturaleza de las personas a través de la experiencia de relaciones afectivas
interpersonales. Es la implicación intersubjetiva -para la que está biológicamente
predispuesto- la que le permite la comprensión de la naturaleza subjetiva.
La concepción de Hobson acerca del desarrollo de la mente y las capacidades
de implicación intersubjetiva (1993) y la de Trevarthen (1979, 1998) acerca
de la intersubjetividad primaria y secundaria, su papel en el desarrollo
simbólico y la propia organización del self son en muchos sentidos
complementarias. Por un lado porque ponderan el papel de las relaciones
sociales en la constitución del sujeto (lo cual es compatible con una
concepción vigotskyana del desarrollo psicológico); por otro, porque tales
relaciones involucran un proceso de experiencias emocionales y afectivas
tempranas entre el bebé y las figuras de crianza. Experiencias emocionales
que configuran progresivamente escenarios de significados compartidos, que
se despliegan a modo de formatos (Bruner, 1983).
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Nuestros primeros párrafos se referían a nuestra capacidad de «leer» otras
mentes y desvelar la naturaleza de las capacidades que se ponen en juego en las
relaciones interpersonales y en la práctica comunicativa cotidiana, pero también
cabría indagar qué papel juegan dichas competencias a la hora de comprender
las metáforas que crea un poeta o compartir una emoción personal e inenarrable
frente a la singularidad de la episteme poética. Es evidente que no todos los
sujetos poseen la misma capacidad para comprender o producir textos poéticos.
Tal capacidad supone un sistema de suspensiones (Rivière, 1997) cuya
explicación no puede reducirse a la psicología popular aunque se halle
íntimamente ligada a ella.
El mundo humano parece habitar no sólo esas geografías más o menos
exactas de lo que Bruner (1986) llamó modalidad paradigmática del
pensamiento, sino también escenarios que violan las reglas de la lógica y de las
máximas griceanas y siguen las vicisitudes de las intenciones humanas,
entretejiendo una trama narrativa difícilmente reductible a la axiomática de los
sistemas artificiales.
Rivière (1991) plantea y desarrolla los desafíos a los que se enfrenta la
psicología cognitiva si pretende ser una disciplina objetiva acerca de lo mental.
Se (nos) interroga sobre la posibilidad de mantener el estatuto científico y a la
vez un enfoque mentalista en la psicología.
Analiza las características de la mente fenoménica -que llama «mente
uno»-, de la mente computacional -la «mente dos»- y de la compleja relación
entre «ambas mentes».
Las habilidades mentalistas humanas
Axioma: Proposición clara y
no son meras actividades de razonamiento,
evidente que no necesita
no pueden ser reducidas al plano de una
demostración.
axiomática lógica, susceptible de ser
formalizada. Es decir, no estudiamos sólo la «mente dos» cuando tratamos de
dar cuenta del funcionamiento del sistema mentalista.
Un sistema «colonizado» por experiencias emocionales y afectivas, por
significados y sentidos, por una modalidad divergente de funcionamiento, es
difícilmente atrapable por la sintaxis de los mecanismos de cómputo.
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Unidad 2
UNIDAD
II:
NEUROBIOLÓGICA
APROXIMACIÓN
2.1. Hacia una explicación etiopatogénica de la hiperactividad.
2.2. Bases neurofuncionales de la atención.
2.1. HACIA UNA EXPLICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DE
LA HIPERACTIVIDAD
Como hemos visto en el modulo anterior, las primeras interpretaciones
sobre la etiología de la hiperactividad infantil hacían referencia a una lesión
cerebral, entendida ésta en un sentido amplio y ambiguo. Con los medios que se
disponían en épocas anteriores, se comenzó a hablar de disfunción cerebral
mínima.
Sobre el origen de la disfunción cerebral mínima se formularon varias
hipótesis. Se relacionó la prematuridad y el bajo peso al nacer (Fitzharding y
Steven 1972), también se divulgo la hipótesis de una leucoencefalopatía
perinatal ( McCarton-Daum et al. 1983) como posibles precursores del trastorno
por déficit de atención. Otros autores (Fuller et al. 1983) señalaron anomalías
neuropatológicas en cerebros prematuros, que podrían ser responsables de los
los trastornos cognitivo-comportamentales en la infancia y en la misma línea,
autores como (Frank y Ben-Nun 1988) han relacionado la presencia de
hiperactividad motora con la mayor incidencia de daño cerebral precoz.
Por otra parte, se ha comunicado que la presencia de signos neurológicos
menores es significativamente más frecuente en los niños hiperactivos que en la
población normal (Cabanyes et al. 1991).
El conjunto de estas aportaciones sugiere que las alteraciones
comportamentales de la hiperactividad infantil, tienen una base neuroanatómica
o bioquímica. Por tanto, en este trastorno parece haber un fallo en el sustrato
neurofisiológico que apunta a una doble vertiente: la anatómica y la bioquímica.
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
2.2. BASES NEUROFUNCIONALES DE LA ATENCIÓN.
La función de la atención tiene un soporte
neurológico, metabólico y electromagnético que es
bueno conocer para comprender mejor cuáles son
los mecanismos que pueden estar fallando en un
niño que presenta un trastorno de la atención con
hiperactividad.
Nuestro
cerebro
es
un
sistema
de
comunicación, el cual necesita de una alimentación
energética para su funcionamiento y de unas señales
de puesta en marcha de todo el proceso. Un vez activado el
cerebro debe ser capaz de discriminar y diferenciar la gran cantidad de estímulos
que llegan.
Gracias a un proceso de selección, las partes destinadas a decodificar las
señales que llegan al cerebro, las convierten en imágenes, en sonidos inteligibles
o en cualquier otra señal que sea capaz el cerebro de reconvertir. La función del
sistema nervioso consiste en seleccionar los estímulos y darles una finalidad
concreta para cada uno de ellos.
El sistema nervioso no tiene una única estructura superior destinada a la
integración, tiene dos, el hemisferio derecho y el hemisferio izquierdo tienen una
función distinta, claramente diferenciada. Tiene que funcionar de forma
complementaria y polar porque no son hemisferios opuestos sino hemisferios
complementarios. Los dos tienen que intervenir en todas nuestras experiencias y
para ello, necesitan estar muy bien comunicados.
El ser humano es un ser vivo que se emociona y es capaz de integrar
afectos. Precisamente, en niños que sufren un TDAH, el componente emocional y
afectivo del comportamiento humano juega un papel decisivo.
El sistema nervioso es una estructura cambiante que se desarrolla durante
la infancia y que puede evolucionar y modificar la estructura y la función por
medio los procesos de aprendizaje.
Estamos dotados de voluntad propia, de capacidad de decisión y de
conciencia. Ello nos permite ser libre, o al menos, trazarnos el objetivo de
alcanzar nuestra libertad.
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Unidad 3
UNIDAD
III:
EVALUACIÓN
NEUROFISIOLÓGICA DEL TDAH.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Respuestas psicofisiológicas periféricas.
El estudio del sueño.
Los potenciales evocados.
Los estudios topográficos.
Conclusiones.
Desde comienzos de la descripción del cuadro clínico de la hiperactividad
infantil, se ha pretendido buscar las bases neurofisiológicas de este trastorno.
Inicialmente, los primeros estudios señalaban alteraciones en la actividad
eléctrica cerebral de carácter inespecífico en algunos niños con hiperactividad.
Posteriormente autores como Conners y Wells (1986), excluyeron de la
hiperactividad
infantil
a
aquellos
que
presentaban
alteraciones
electroencefalográficas, al disponer de criterios de diagnostico más estrictos. En
consecuencia el estudio electroencefalográfico de los niños hiperactivos no
aportan diferencias significativas respecto d ellos niños normales.
Las modernas técnicas neurofisiológicas cuentan con la extraordinaria
ventaja de poder analizar, con bastante exactitud y en tiempo real, los cambios
que se espera se produzcan en el sistema nervioso central ante un hecho y a su
vez, permitir la monitorización de los distintos procesos asociados a esos
cambios.
Las técnicas utilizadas en la evaluación del TDAH son muy variadas, y muy
numerosos los estudios llevados a cabo. Los más importantes procedimientos
neurofisiológicos empleados en la evaluación del TDAH son:
1
2
3
4
Las respuestas psicofisiológicas periféricas
El estudio del sueño
Los potenciales evocados
Los estudios topográficos
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
3.1.
LAS
RESPUESTAS
PERIFÉRICAS.
PSICOFISIOLÓGICAS
El procesamiento de un estímulo pone en juego una serie de mecanismos
neuronales susceptibles de ser registrados mediante diferentes técnicas
neurofisiológicas. Con estas técnicas se obtiene respuestas que son indicativas
del modo como es procesada la información, En consecuencia, estas respuestas
son diferentes según el tipo de estímulo y su presentación tempo-espacial.
Así, ante un estímulo esperado, se producen una serie de respuestas de
anticipación que preparan la llegada del estímulo y que son manifestación del
estado de alerta de la persona.
En concreto, el sistema nervioso autónomo presenta cambios registrales
como respuestas de anticipación. De esta forma, se ha observado en los niños
con problemas de aprendizaje un fracaso en la supresión de la variabilidad de la
frecuencia cardiaca durante las tareas que requieren atención (Dykman et al
1983).
Porges et al (1975) hallaron en niños con TDAH una respuesta cardiaca
anormal, relacionada con los defectos en la realización de tareas, que se
normalizaba, paralelamente a la mejoría en el rendimiento, tras la administración
de psicoestimulantes.
En la misma línea de
valoración de respuestas del
sistema nervioso autónomo, el
estudio
de
la
actividad
electrodérmica,
en
niños
hiperactivos, ha aportado datos
interesantes
sobre
la
neurofisiología de este trastorno.
Actividad electrodérmica: Respuestas
medidas eléctricamente o patrones de
respuesta, frecuentemente de unidades
individuales (p.e. células o grupos de
células), o de cualquier parte del
sistema nervioso. Se incluyen impulsos
neurales, etc.
La labididad electrodérmica indica la frecuencia de respuestas inespecíficas
o espontaneas y su tasa de habituación. Este parámetro se ha demostrado eficaz
en la predicción de la capacidad de vigilancia. En este sentido autores como
Satterfield y Dawson (1971) encontraron niveles más bajos de conductividad
electrodérmica en los niños hiperactivos que en los niños normales. Sin embargo,
estos estudios no han sido confirmados por otros autores como Zahn y sus col
(1975).
Con todo, los estudios llevados a cabo en la actividad electrodérmica han
sido realizados mayoritariamente antes de la publicación de los criterios del
DSM-III para la hiperactividad infantil, por lo que adolecen de una gran
heterogeneidad en la muestra empleada.
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
3.2. EL ESTUDIO DEL SUEÑO.
Se han hecho algunos estudios sobre las características del sueño en los
niños hiperactivos. Las manifestaciones clínicas de estos niños han hecho pensar
que es muy probable que presenten alteraciones del sueño.
Uno de los criterios diagnósticos de este trastorno, que se recoge en el
DSM-III, es la inquietud durante el sueño. Los padres señalan con frecuencia que
lo niños se despiertan numerosas veces y que se mueven mucho mientras
duermen. Kapaln et al. (1987) realizaron un triple estudio de los trastornos del
sueño en los niños hiperactivos en edad preescolar. Los resultados de este
trabajo indican que los padres de estos niños consideran que realmente sus hijos
tienen problemas en el sueño a causa de sus frecuentes despertares. De hecho,
los niños hiperactivos se levantan durante la noche dos veces más que los
controles. Sin embargo, en el número total de horas de sueño y la latencia de
inicio no muestran diferencias significativas con respecto a los niños control.
El estudio de la actividad eléctrica
cerebral durante el sueño en los niños
hiperactivos ha aportado datos diversos y
contradictorios.
Latencia:
Tiempo
que
transcurre entre un estímulo y la
respuesta que produce, y, en
particular,
lapso
entre
el
momento en que se contrae una
enfermedad y la aparición de los
primeros síntomas.
En los estudios sobre el sueño en la
hiperactividad
infantil,
la
enuresis
nocturna parece ser un signo frecuente.
Este signo ha sido relacionado por algunos
autores con trastornos de la capacidad de alerta o activación, y asociado al
sueño lento. Sin embargo, estos datos han sido discutidos en estudios
polisomnográficos (Mikkelesen et al, 1980), y es muy posible que su incidencia
no sea significativamente superior a la de la población normal, ya que estos
tienden a consultar con menos
frecuencia por este tema.
Parasomnia: Trastornos
episódicos
En
consecuencia,
es
necesario hacer estudios más
amplios
para
determinar
la
vinculación
de
este
trastorno
parasómnico a la hiperactividad
infantil.
durante el sueño. Durante la infancia
están relacionados con las fases del
desarrollo del niño, mientras que en la
madurez
son
fundamentalmente
psicógenos. Incluyen el sonambulismo,
los terrores nocturnos y las pesadillas.
3.3. LOS POTENCIALES EVOCADOS.
Los potenciales evocados han demostrado tener particular interés en el
estudio de los procesos cognitivos. En el adulto normal han sido ampliamente
analizados, en tareas que requieren atención o capacidad para clasificar, y se
considera que son indicativos de distintos procesos cognitivos.
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Los diferentes trabajos han centrado su estudio, preferentemente, en el
análisis de tres componentes de los llamados potenciales evocados endógenos:
N2, Nd y P3b.
En conjunto, los diferentes componentes del potencial evocado permiten
valorar mejor en la persona su capacidad de discriminación, de análisis y de
codificación de los estímulos.
Los estudios realizados valorando los distintos componentes de ellos
potenciales evocados en la hiperactividad infantil han aportado datos
significativos y de gran utilidad para una mejor comprensión del trastorno.
Numerosos trabajos de investigación en este campo han encontrado diferencias
estadísticamente significativas entre sujetos controles normales y aquellos
diagnosticados de hiperactividad infantil. (Buchsbaum y Wender, 19783, Prichep
et al, 1976, Satterfield y Braley 1977, Klorman et al, 1979, Loisell et al, 1980,
Satterfield y Schell, 1984).
Exclusivamente con los datos de observación comportamental ante una
respuesta incorrecta no es posible determinar con exactitud si tal respuesta ha
sido debido a un fracaso en la discriminación de los estímulos, en la atención de
la tarea o en la inhibición de las repuestas impulsivas. El estudio de los
potenciales evocados aportan datos que permiten valorar estos tres tipos de
respuesta frente a una tarea.
Numerosos estudios parecen señalar que los niños con TDAH muestran un
déficit en la selección y codificación de la información. Con frecuencia estos niños
son descritos como perezosos y en consecuencia, como personas que realizan
un menor esfuerzo en las tareas que reclaman su atención. Es decir,
independientemente de la existencia de posibles trastornos en el procesamiento
de la información, pondrían menos esfuerzo que el requerido para la correcta
realización de la tarea. Casi siempre, sin embargo, es muy difícil distinguir
entre lo que se entiende por pereza y el trastorno en el procesamiento de la
información.
Los hallazgos encontrados en el estudio de los potenciales evocados han
permitido delimitar con más precisión cuáles son los defectos de base en el
TDAH. Según estos estudios no hay evidencia de un defecto en el procesamiento
de las características físicas del estímulo en la hiperactividad infantil. Es decir, la
identificación de un estímulo, en cuanto a sus rasgos físicos, es igual en unos
niños que en otros. Posiblemente las diferencias residan en la identificación en lo
que se refiere a su significado.
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
3.4. LOS ESTUDIOS TOPOGRÁFICOS.
Los registro potenciales evocados han aportado interesantes datos e
información sobre la neurofisiología del TDAH. Sin embargo, la posibilidad de
disponer de campos múltiples y simultáneos de registros en la superficie craneal
permiten obtener una información muy valiosa sobre los potenciales regionales,
vinculados estrechamente a sus generadores corticales.
El grupo de Satterfiel (1988) realizó un estudio topográfico de los
potenciales evocados auditivos en niños con TDAH y los comparó con un grupo
control. Los resultados concluyen que los niños con este trastorno tienen en el
plano comportamental dificultad para reconocer las situaciones ambientales
inusuales o peligrosas, en estrecha conexión con la bien conocida tendencia de
estos niños a los accidentes.
Diferentes estudios han demostrado que los niños con TDAH tienen un
déficit en la capacidad de discriminación de los estímulos representativos,
expresado por una anomalía en los procesos automáticos de diferenciación. Se
evidencia también una alteración en el procesamiento frontal de la información,
que señala un control de la voluntad sobre la atención de estos estímulos.
El estudio desarrollado por Cabanyes et al (1990), empleando la
cartografía cerebral como técnica de exploración, pone de manifiesto que los
niños con TDAH tiene dificultades para conseguir el nivel de activación cerebral
adecuado a las tareas cognitivas realizadas. De forma significativa, se han
encontrado diferencias en la activación frontal y del hemisferio izquierdo, en el
mantenimiento de la lectura y la atención. Por el contrarío, no se han encontrado
diferencias, en el patrón de cartografía cerebral, en la situación basal de reposo
psicofísico.
Como consecuencia de estos datos aportados por la anatomía y
fisiopatología del sistema nervioso central, en la hiperactividad infantil, uno de
los mecanismos patogénicos de este trastorno podría corresponder a un defecto
en la inhibición de la actividad polisensorial, por parte de un estriado
disfuncionante. A su vez, teniendo en
Isquemia:
Disminución
cuenta la particular vulnerabilidad a la
transitoria
o
permanente
del
isquemia de estas estructuras, como
riego sanguíneo de una parte
consecuencia de su localización a media
del cuerpo, producida por una
distancia de la arteria cerebral anterior y
alteración normal o patológica
media, los distintos factores que inciden
de
la
arteria
o
arterias
en el periodo perinatal podrían jugar un
aferentes
a
ella.
papel muy importante en la etiología de
esta disfunción del estriado.
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
3.5.
CONCLUSIONES
NEUROBIOLÓGICOS.
A
LOS
HALLAZGOS
1. En todos los estudios no se encuentra que haya daño cerebral en los niños o
adultos evaluados. Lo que se encuentra son diferencias en el flujo sanguíneo,
el metabolismo o el tamaño de las regiones del cerebro. Estas diferencias en
tamaño son tenues y bajo ningún concepto están asociadas a infecciones,
lesiones, tumores u otros indicadores de daño neurológico.
2. Las técnicas usadas en estos estudios no permiten llegar a un diagnóstico
claro y conciso del TDAH.
3. La influencia tan importante que tiene la herencia para el autocontrol de la
inatención e hiperactividad-impulsividad señala que el TDAH puede ser un
rasgo o patrón de conducta como cualquier otro. Es decir, estas
características, en la medida que son heredadas, están presentes en
diferentes grados en los seres humanos. No se trata entonces de que algunos
sean inatentos o hiperactivos-impulsivos y otros no. se trata de que todos
nosotros diferimos en la tendencia a demostrar estas conductas, es decir, que
estas conductas están presentes en un continuo de poquísimo o muchísimo
en los seres humanos. Las personas que, desde la niñez, demuestran esta
tendencia en un grado muchísimo más alto de lo esperado para la edad, al
punto de afectar su funcionamiento diario, son los que están en riesgo de
recibir el diagnóstico de TDAH.
4. Las influencias neurobiológicas, de por si o en forma aislada no causan el
desarrollo del TDAH. El desarrollo de los seres humanos no puede ser
explicado por una sola causa, no importa cuan significativa sea. Las
influencias de la familia, la escuela y la cultura también juegan un papel
importante. Por ejemplo, es posible que un niño con una predisposición
hereditaria a la hiperactividad y a la inatención no llegue a ser diagnosticado
si está en un ambiente familiar y escolar adecuado, es decir, en donde se
hacen los ajustes necesarios para acomodarse al niño y manejar
adecuadamente su comportamiento.
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Unidad 4
UNIDAD
IV:
NEUROPSICOLOGICO
EL
MODELO
La evaluación neuropsicológica permite correlacionar datos cognitivocomportamentales con el estado funcional de los diferentes sistemas neuronales
implicados en el procesamiento de la información y responsable de aquellas
respuestas.
Una amplia experiencia en investigación neurológica y neuroquirúrgica ha
ido estableciendo los fundamentos de los conocimientos neuropsicológicos. Al
mismo tiempo, las recientes técnicas de neuroimagen han aportando nuevos
datos en la correlación de las funciones cognitivo-comportamentales y el sustrato
neurobiológico. Así, el modelo neuropsicológico de la hiperactividad infantil
pretende el abordaje del trastorno desde una óptica disfuncional del sistema
nervioso central. Esta perspectiva tiene evidentes puntos en común con el
modelo psicofisiológico que busca explicar el TDAH desde la perspectiva de unas
conductas que son expresión de una determinada fisiopatología, pero se adhiere
una orientación más localizacionista.
En el estudio de las funciones neuropsicológicas de los niños hiperactivos
se han aplicado varios test y baterías de exploración. Así, tomando como
fundamento los diferentes estudios neurofisiológicos realizados en la
hiperactividad infantil, Schaughency et al 1989, aplicaron la batería
neuropsicológica Luria-Nebraska para niños (LNNB-CR).
El estudio se llevo a cabo con 54 niños entre 8 y 12 años distribuidos en
tres grupos: niños con déficit de atención con hiperactividad, sin hiperactividad y
controles normales. Los dos grupos con déficit de atención mostraron
puntuaciones más bajas que los controles en la escala verbal y global del WISCR, pero no encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de las
escalas clínicas , en las escalas de valoración hemisférica o en las
patognomónicas del LNNB-CR, utilizando análisis de varianza y covarianza con la
edad y el CI.
Por su parte, Conners y Wells 1986, señalan que los niños hiperactivos
manifiestan una marcada inercia en los procesos automáticos de preatención,
tanto al inicio como al final. En estos niños se observa una dificultad para ajustar
los patrones de respuesta ante:
•
•
•
un cambio de demanda de la tarea
para inhibir los procesos de alerta frente a una señal cuando ésta deja de
presentarse
para evitar la respuesta cuando un estímulo no la requiere
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Este tipo de ajuste en las respuestas se encuentra directamente vinculado
al lóbulo frontal. Así, pues, desde un modelo neuropsicológico, el lóbulo frontal
juega un papel importante en la patogenia de la hiperactividad infantil.
Según diferentes estudios realizados, correlacionado datos de la
exploración neurológica y neuropsicológica, se podría definir un subtipo dentro
de la hiperactividad infantil, caracterizado por un retraso en el desarrollo motor
y por un déficit en las funciones procesadas por el hemisferio derecho.
En el adulto, las lesiones del hemisferio derecho son responsables con
frecuencia de inatención y negligencia. Según Voeller y Heilman 1988, habría al
menos un subtipo de niños que se distinguirían por presentar un moderado
síndrome de negligencia, como expresión de una disfunción hemisférica derecha.
La existencia de este subtipo, dentro de la hiperactividad infantil, caracterizado
preferentemente por un defecto en las funciones de la integración perceptivomotoras, representaría una dimensión más en el conjunto de las funciones
neurológicas, posiblemente implicadas en esta entidad. En realidad, las funciones
motoras son de por sí complejas, y no suponen una única dimensión
comportamental. Las áreas corticales implicadas en estos procesos están
interconectadas y solapadas; y en el curso de la evolución, la actividad motora es
requerida para la elaboración correcta de los sistemas de percepción.
La integración visomotora ha sido
también valorada en los niños con TDAH,
Integración visomotora:
encontrándose deficiencias en este campo. Un
Retención
visual
que
aspecto
concreto
son
las
praxias
consiste en que el sujeto
grafomotoras. El dibujo y la copia son
debe
reproducir,
de
actividades sintéticas complejas, en donde se
memoria, una serie de
produce este tipo de integración. Se basan en
dibujos,
inmediatamente
una información visual de entrada ( imágenes
después
de
habérselos
u objetos), que es
presentado.
presentada
al
Praxia:
Capacidad
realizar
el
dibujo
o
para ejecutar actos
desde la memoria. En ocasiones, interviene una
motores
simples
o
información verbal que refuerza o solicita la visual.
complejos.
Una vez obtenida la información completa para el
esquema inicial de la tarea, entre en juego un nivel
superior de procesamiento destinado a la ejecución. En este nivel se produce la
integración del esquema visual básico y la coordinación motora, en un contexto
de espacialidad.
Según Cabanyes et al (1990), valorando las praxias grafomotoras,
encontró en niños con TDAH un número significativamente mayor de trastornos
en los mecanismos de planificación espacial e integración visomotora. Este tipo
de dispraxias no indica una lesión
Dispraxia: Pérdida parcial de la
anatómica
precisa
y
única,
capacidad
de
realizar
actos
sugiriéndose
una
disfunción
del
coordinados.
hemisferio derecho y/o de lóbulo
frontal.
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
En la misma línea de valoración neuropsicológica, la escritura de estos
niños, durante el dictado, muestra deficiencias en la conclusión de los grafismos
de las letras, que no se relacionan con la rapidez en la escritura sino con un
trastorno en la integración visual-motora.
La aproximación al TDAH desde un modelo neuropsicológico ponen en
evidencia la existencia de déficits en varias de las denominadas funciones
superiores del sistema nervioso central que, según Luria (1973), poseen una
localización dinámica en la corteza cerebral.
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
RECUERDA
1. La función ejecutiva es un conjunto de habilidades
cognoscitivas que permiten la anticipación y el
establecimiento de metas, el diseño de planes y
programas, el inicio de las actividades y de las
operaciones mentales, la autorregulación y la
monitorización de las tareas, la selección precisa de los
comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el
trabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo y
en el espacio
2. Son los psicólogos los que tratan de comprender las conductas
humanas; de explicar por qué la gente hace lo que hace de la
manera que lo hace y predecir lo que las personas harán en el
futuro, qué planes seguirán, qué estrategias pondrán en marcha
3. Nuestro cerebro es un sistema de comunicación, el cual necesita de una
alimentación energética para su funcionamiento y de unas señales de
puesta en marcha de todo el proceso. Un vez activado el cerebro debe
ser capaz de discriminar y diferenciar la gran cantidad de estímulos que
llegan
4. Cada hemisferio cerebral tiene sus características funcionales propias
que son complementarias con las del otro hemisferio
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