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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y
NEUROBIOLOGÍA
TGD,
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
índice
Unidad I: APROXIMACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LOS TGD
Unidad II: TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES NEUROPSICOLÓGICAS
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Trastorno en la integración social
Alteración en el proceso sensorial
Trastorno de las funciones mnésicas
Déficit en las funciones ejecutivas
Desarrollo de habilidades especiales
Unidad III: EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Unidad IV: APROXIMACIÓN NEUROBIOLÓGICA EN LOS TGD
Unidad V: VALORACIÓN DE LA PERSONA CON TGD
Unidad VI: PRUEBAS Y PROTOCOLOS
DIAGNÓSTICO DEL ESPECTRO AUTISTA
ESTANDARIZADOS
PARA
EL
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Unidad1
UNIDAD
I:
APROXIMACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA
EN
LOS
TGD:
LAS
TEORIAS EXPLICATIVAS DEL AUTISMO
El autismo es un fenómeno complejo por lo que requiere de explicaciones a
distintos niveles de análisis. Según D. Marr (1982; citado por Belinchón, 1995), los
niveles de análisis relevantes para una explicación científica del comportamiento son
tres:
1) Nivel intencional o experiencial / Conductual: identifican los
fenómenos observables. Las explicaciones intencionales o experienciales del
comportamiento especifican QUE hacen los sujetos y POR QUE lo hacen. En
este primer nivel de análisis de la conducta se recogen las descripciones
funcionales mas generales de la conducta y las descripciones llamadas
“actitudes proposicionales” (las descripciones de lo que creemos, de los
aspectos mentalistas).
2) Nivel cognitivo o representacional: definen las representaciones
con las que opera nuestro sistema cognitivo. Este nivel especifica COMO
funciona el sistema cognitivo mientras se realiza una determinada actividad.
Proporciona explicaciones mentalistas.
3) Nivel neurobiológico: que especifica cual es el soporte físico de la
actividad desarrollada por el cerebro/mente. Determina que estructuras
neuronales y que mecanismos fisiológicos y bioquímicos constituyen los
CORRELATOS FÌSICOS de cada actividad. La identificación de los sistemas y
subsistemas cerebrales involucrados funcionalmente en la conducta
(descripciones neuropsicológicas) resulta especialmente relevante para explicar
la etiología del trastorno.
Como ha propuesto recientemente Happé (2000) una teoría psicológica
explicativa puede ser fundamental por varias razones: en el plano biológico podría
incidir de manera significativa en proporcionar pistas a la investigación cerebral como
de hecho viene ocurriendo en los últimos años; contribuir a explicar los casos de
lesiones adquiridas e influir de manera decisiva en la determinación de la base
genética del autismo y en un plano más conductual, dotarse de herramientas de
explicación psicológica contribuye a
manejarse eficazmente con explicaciones
alternativas del comportamiento y sentar las bases de la intervención educativa.
Teniendo en cuenta esto, es importante considerar la complementariedad entre
los diferentes niveles de análisis. El autismo es un trastorno del desarrollo cerebral
que produce una gran diversidad en las manifestaciones conductuales de estas
personas y son las explicaciones cognitivas las que permiten cohesionar, enlazar
ambos niveles de análisis -las explicaciones neurobiológicas y el conductual-, en
beneficio de una comprensión globalizadora de dichos trastornos. Tal como afirma
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Frith (1996 *): “El nivel de explicación cognitivo se refiere a lo que subyace entre el
cerebro y el comportamiento: la mente”.
A)
EXPLICACIONES RECIENTES SOBRE EL AUTISMO EN EL NIVEL DE
ANÁLISIS CONDUCTUAL: signos, síntomas clínicos y otras observaciones relevantes
para la búsqueda de explicaciones científicas.
El nivel de análisis conductual es el
El análisis conductual busca las
primer nivel de análisis para la explicación de
variables importantes para el
los fenómenos psicológicos. El análisis
origen,
mantenimiento
y
conductual indica el conjunto de acciones que
modificación de la conducta y de
pueden ser desarrolladas por los sujetos
las vivencias de cada uno y sus
tanto en condiciones naturales como en
relación con el medio.
condiciones artificiales, estructuradas (p. ej.
en laboratorio). El objetivo del análisis
conductual se centra en la descripción de los síntomas clínicos; es decir, los signos
observables de la conducta que definen los criterios diagnósticos. Este nivel
proporciona las generalizaciones empíricas que deben ser explicadas por las teorías
cognitivas y neurobiológicas.
En este nivel podemos preguntarnos cuestiones sobre la definición conductual
del trastorno; es decir, sobre la ESPECIFICIDAD de las conductas:
!
Cuales son las manifestaciones conductuales que resultan relevantes para la
definición clínica del autismo y para su diferenciación conductual de otros
trastornos psicopatológicos y del desarrollo?
!
En que forma se han establecido los objetivos conductuales de las teorías
actuales del autismo?
Poco a poco, las descripciones clínicas del autismo han ido abandonando el
carácter general, impreciso y fenomenológico de las primeras descripciones
psiquiátricas, sustentándose en descripciones cada vez mas precisas de síntomas y
signos. Ante la ausencia de una etiología claramente definida, el único modo de
diagnóstico es la utilización de descripciones clínico-conductuales del síndrome
autista, pero los problemas surgen cuando tratamos de delimitar cuáles son los
elementos que se han de incluir entre los criterios diagnósticos: cuales son los
síntomas principales NECESARIOS para definir un síndrome autista, los síntomas
SECUNDARIOS y los síntomas ASOCIADOS
Los actuales sistemas diagnósticos y de clasificación psiquiátrica (DSM, ICE)
proporcionan listados de signos u observaciones conductuales que facilitan la
identificación clínica del autismo y que permiten un grado de consenso entre los
profesionales que se dedican a la practica clínica. Dichos listados incluyen tanto
RASGOS NUCLEARES (que se observan en TODOS los casos) como SECUNDARIOS
(que se observan en la mayoría, pero no necesariamente en todos los casos
De ello se desprende el hecho de que no todos lo investigadores coinciden a la
hora de valorar cuales son las alteraciones NUCLEARES y cuales las SECUNDARIAS.
La diversidad de opiniones respecto a la JERARQUIA FUNCIONAL de los síntomas del
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autismo determina que, con frecuencia, las teorías del autismo resulten contrapuestas
entre si y deban ser evaluadas bajo teorías mas globales del funcionamiento y el
desarrollo COGNITIVO y NEUROBIOLOGICO. Por otro lado, la relativa confusión en la
definición de los criterios diagnósticos hace que en la práctica clínica los porcentajes
de acuerdo entre diferentes profesionales, incluso experimentados, sea
aproximadamente del 25 % (Rimblan, 1971).
Las definiciones y clasificaciones diagnosticas, por tanto, distan mucho de ser
teóricamente neutras, pues están supeditadas a la investigación actual sobre el
trastorno, basándose en lo que se considera nuclear del trastorno en el momento en
el que se desarrollan. Por otro lado, la inclusión de ciertos rasgos en los sistemas
oficiales del diagnostico condiciona la trayectoria de las investigaciones teóricas.
El modo en el que los clínicos definen el trastorno autista y la descripción de las
manifestaciones conductuales que constituyen los criterios básicos para su diagnostico
influyen parcialmente en el curso de las investigaciones teóricas. Que otros aspectos
de la conducta de las personas autistas, además de los recogidos en los sistemas
diagnósticos, son los RELEVANTES para los teóricos actuales del autismo?
Las descripciones clínicas del autismo definidas en términos de comportamiento
(listados de signos y síntomas) no permiten, muchas veces, identificar claramente el
trastorno autista y diferenciarlo de otros trastornos del desarrollo. No son suficientes
para consensuar los rasgos significativos entre tanta variabilidad, para buscar lo que
hay de común en todos ellos. En este sentido, el nivel de explicación cognitiva nos
sirve para buscar el ”denominador común” entre tanta variabilidad conductual. Las
explicaciones cognitivas nos proporcionarán información sobre los mecanismos de
funcionamiento mental subyacentes al trastorno autista y otros trastornos
relacionados.
B).- EL NIVEL DE ANÁLISIS COGNITIVO EN LA EXPLICACIÓN CIENTÍFICA DEL
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA: HIPÓTESIS Y CONTROVERSIAS.
Desde el nivel de análisis cognitivo, el trabajo del investigador se orienta hacia
la búsqueda de un conjunto de funciones o mecanismos cognitivos alterados que
permiten explicar CAUSALMENTE las observaciones conductuales (de las personas
diagnosticadas clínicamente como autistas). En este nivel nos planteamos cuestiones
como:
! ¿Qué déficits subyacen a los trastornos conductuales de las personas con TEA?
! ¿Qué procesos se ven afectados por el TEA?
! ¿Qué subsistemas están alterados en los cuadros
clínicos autistas?
Hiperselectividad
estimular:
Dificultad
para responder a las
diversas
claves
que
componen la mayoría de
los
estímulos
del
entorno.
En la década de los 60 y 70 se consideraba la
existencia de una única alteración subyacente: déficits
sensorio-perceptivos (Schopler, 1965; Hermelin y
O’Connor, 1967; Ornitz y Ritvo, 1968, etc.); desde la perspectiva conductista
(Lovaas, Koegel, Schreibman, 1979) se sugiere la existencia de una hiperselectividad
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estimular y por último, el autismo es considerado como una forma severa de disfasia
receptiva (Rutter, Churchill), llevando a considerar el autismo como una alteración del
desarrollo del lenguaje.
Dos nuevas ideas llevaron al cambio hacia la consideración del autismo como
una ALTERACIÓN COGNITIVA:
1. En primer lugar, los estudios demostraron que el trastorno del lenguaje por
si solo no era capaz de explicar las alteraciones sociales del TEA, puesto que
tales déficits no se encontraban en otros niños con trastorno del lenguaje.
2. En segundo lugar, una serie de estudios realizados en los últimos años de la
década de los 60 por Hermelin y O’Connor demostraron déficits cognitivos
específicos en el autismo. Los principales descubrimientos de estos
investigadores fueron:
a) los sistemas perceptivos en las personas con TEA no están alterados
específicamente (aunque en algunos casos pueden darse)
b) La existencia de diferentes grados de dificultad en el aprendizaje, que
repercute en la habilidad de hacer distinciones conceptuales.
c) Las personas del espectro autista, independientemente del nivel
intelectual, parecen presentar específicamente alteraciones en tareas
que requieren comprensión del significado.
d) Las personas del espectro autista parece que procesan la información
de forma cualitativamente distinta a las personas “no-autista”
En los años 80, se postulaba que el déficit básico del TEA tenia que ver con
dificultades en el desarrollo de la Teoría de la Mente. Sin embargo, a esta hipótesis
explicativa se va incorporando el interés por los componentes intersubjetivos y
emocionales. Como es bien conocido, la propuesta de B Cohen, Leslie y Frith (1985)
ubica el déficit psicológico básico del autismo en el área del “Concepto de persona” o
de “Teoría de la Mente” e interpreta el autismo como el resultado de una incapacidad
para atribuir estados mentales independientes a otros desde los que explicar y
predecir su conducta.
Teoría
de
la
"Teoría
metarrepresentacional.
de
Los miembros de la Unidad de Desarrollo
Cognitivo del Consejo de Investigaciones
Médicas de Londres (Baron-Cohen, Leslie &
Frith, 1985) creen haber hallado el
componente cognitivo único que explica las
dificultades sobre todo sociales y de
comunicación en los niños con TEA.
la
Mente"
y
el
déficit
Cognición social: Procesos que
relaciona el conocimiento y la
percepción de este que tenemos,
que
nos
permite
establecer
relaciones y acciones con los otros.
La hipótesis es que déficits cognitivos subyacen al déficit social y que dicho
aspecto de la cognición social que se encuentra alterado en el autismo es la
capacidad de atribuir creencias a otros, o más allá la capacidad de pensar sobre los
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pensamientos de otro o imaginar el estado mental de otro individuo, y puede ser
llamado "teoría de la mente" (Baron-Cohen, 1989 ; Frith, 1993).
La importancia de este componente en el desarrollo normal se hace evidente
desde muy temprano. A partir del final del primer año, los niños comienzan a
participar en lo que se ha denominado
"atención compartida", de tal forma que
"Atención compartida": Función
un niño señala un objeto con el objetivo de
que consiste en buscar a la otra
compartir su interés con otra persona. Los
persona para compartir o expresar
niños con TEA no muestran esta habilidad,
una necesidad o sentimiento;
lo que puede ser un indicador temprano de
aparece antes de los doce meses
alteración en la "teoría de la mente". En el
en el desarrollo normal.
segundo año de vida, se observa un
indicador significativo y crítico en los niños normales: la aparición de la capacidad de
simular, la capacidad de fantasear y jugar simulando. Las personas del espectro
autista no entienden la simulación, ni simulan cuando juegan.
Esta teoría propone un déficit cognitivo en autismo relacionando posibles y
múltiples alteraciones neurológicas con múltiples manifestaciones conductuales. El
término "Teoría de la Mente" fue definido originalmente por D. Premack & G.
Woodruff (1978), como la habilidad para adscribir , asignar, atribuir, estados
mentales a otros y a uno mismo ; estados como creer, pensar, desear, pretender. Si
estos pacientes no son capaces de entender que detrás de determinadas acciones de
las personas hay unos propósitos y un plan, muchas de las acciones de los demás se
tornan incomprensibles para ellos. Lo mismo ocurre con el lenguaje, que ha de
entenderse como un mensaje de la mente, con un claro carácter comunicativo, y no
algo meramente imitable. Así, las dificultades en las atribuciones de primer orden
sobre creencias ("yo pienso que el piensa") son una de las características dominantes
del trastorno autista severo, mientras que en el autismo con alta capacidad estas
dificultades se observan en las atribuciones de segundo orden ("yo pienso que el
piensa que ella piensa").
Existe en el ser humano un mecanismo innato que se desarrolla a partir del
tercer año de vida que despliega la capacidad de
Las metarrepresentaciones
crear inferencias y suposiciones acerca de los
implican la capacidad de inferir
contenidos mentales de otra persona. Básicamente
intenciones , pensar acerca de
el niño tiene la capacidad de crear un sistema
los estados mentales de otras
representacional de la realidad y el mundo
personas;
nos
permite
circundante que se apega a lo que percibimos y
predecir
y
anticipar
los
estados
captamos de las cosas tal y como son, primer
emocionales
y
la
conducta
de
orden
de
representación.
Posteriormente
otros. A esta capacidad de
aproximadamente alrededor del cuarto año de vida
tener en la mente lo que otro
está consolidado el mecanismo "desacoplador" A.
piensa o siente Uta Frith
Leslie (1987) por el cual el niño puede darle otro
(1991)
la
denominó
significado a lo que piensa creando un segundo
"mentalización"
.
orden
de
representación
es
decir
una
"metarrepresentación" .
En 1983 J. Perner y H Wimmer desarrollaron un experimento clásico para
contestar a la pregunta ¿Tiene el niño autista una Teoría de la Mente? que
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plantea si la persona con TEA puede ser capaz de apreciar la diferencia entre sus
propias creencias y las de los demás.
Baron-Cohen et al (1985) evalúa la comprensión de falsa creencia en autismo
(las tareas de falsa creencia ilustran muy adecuadamente la comprensión de los
estados mentales que trascienden o "suspenden" la realidad). En el desarrollo normal,
la comprensión de que los estados
"Teoría de la mente". Según Baronmentales
no
tiene
porque
Cohen: "Una teoría de la mente nos
corresponderse necesariamente con
proporciona un mecanismo preparado para
la realidad se adquiere en tomo a los
comprender el comportamiento social.
cuatro
años
de
edad.
Esta
Podríamos predecir que si a una persona le
comprensión que el niño adquiere de
faltara una teoría de la mente, es decir, si
los estados mentales de uno mismo
una persona estuviera ciega ante la
y de los demás se ha denominado
existencia de los estados mentales, el
como poseyendo una "teoría de la
mundo social le parecería caótico, confuso
mente".
y, por tanto, puede ser que incluso le
infundiera miedo. En el peor de los casos,
La capacidad para construir
esto podría llevarle a apartarse del mundo
"teorías de la mente" se describe
social completamente, y lo menos que
(Leslie, 1987) como el resultado de
podría suceder es que le llevara a realizar
un mecanismo cognitivo innato,
escasos intentos de interacción con las
biológicamente determinado y que
personas, tratándolas como si no tuvieran
elabora las representaciones de los
"mentes", y por tanto, comportándose con
estados
mentales.
Esta
ellas de forma similar a como lo hacen con
metarrepresentación
implica no
los objetos inanimados" (Baron-Cohen,
sólo la capacidad de atribuir estados
1993).
mentales, sino también la posibilidad
de desdoblarse cognitivamente de las representaciones primarias perceptivas. De esta
forma, si falla la capacidad de tener representaciones sobre representaciones, falla
una capacidad característicamente humana que conduce a consecuencias sociales
muy graves.
Baron-Cohen el al. (1985) pasaron la prueba, ahora clásica, de Sally y Ana, una
versión simple de la tarea de creencia falsa de Wirnmer y Pemer (1983) a veinte
niños autistas de edades mentales superiores a los 4 años
Estos hechos han sido replicados en numerosos estudios, desarrollándose
además otras pruebas que muestran resultados similares. El impresionante apoyo
experimental que se ha obtenido en esta teoría no explica suficientemente bien, sin
embargo, que está ocurriendo antes de que emerjan las habilidades
metarrepresentacionales.
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AUTISMO
Detector de miradas
Detector de intencionalidad
mecanismo perceptivo que interpreta los
estímulos en términos de primitivos estados
mentales de deseo y establecimiento de
objetivos- y representa las relaciones
diádicas que se establecen entre un agente
y un objeto o entre un agente y sí mismo.
un mecanismo que trabaja a través de la
visión y que tiene tres funciones: detectar
la presencia de ojos o estímulos similares
a los ojos, dar cuenta de si los ojos se
dirigen hacia sí mismo o no e inferir la
dirección de la mirada desde la propia
mirada
INTACTO
ALTERADO
Mecanismo de atención compartida
que sería responsable de la construcción de las representaciones triádicas
sobre las que se establecen las relaciones entre un agente, uno mismo y un
tercer objeto. Funciona a través de la visión, el tacto o la audición y es el
responsable del flujo
de información desde este mecanismo hacia el de teoría
AUSENTE
de la mente
TE0RIA DE LA MENTE
Tabla 25: Componentes del Sistema de Lectura de la Mente
(adaptado de Baron-Cohen y Ring, 1994).
Los cuatro mecanismos propuestos en
esta teoría por Baron-Cohen son concebidos
como parte del "cerebro social" por lo
tanto, no toda la parte social del cerebro
está dañada en el TEA aunque todos los
mecanismos cognitivos propuestos procesan
información social.
"Cerebro social": Conjunto de
estructuras y funciones cerebrales
que regulan el área de las
emociones y de los sentimientos
en los humanos
En los últimos años, las teorías psicológicas del espectro han intentado definir
el componente central, el déficit básico del trastorno autista, centrándose en un solo
aspecto del desarrollo psicológico. Se ha intentado delimitar la alteración básica
subyacente al trastorno que permitiera explicar la amplia sintomatología presente en
las personas del espectro autista. Así, para algunos investigadores ese aspecto único
podría ser la “Teoría de la Mente”. Para otros investigadores, el déficit básico se
encuentra en la capacidad de vivenciar intersubjetivamente las relaciones, en un
sentido más afectivo (Hobson). Otros, sin embargo, han considerado que puede ser la
capacidad de Atención Conjunta (Mundy, Sigman, Kasari). Otra línea de investigación
ha definido la existencia de anomalías en los procesos de “araousal” y de atención
(Dawson, Lewy). Más recientemente, algunos investigadores han propuesto que el
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autismo se derivaría de un trastorno neuropsicológico de la función ejecutiva,
dependiendo de la actividad frontal de la corteza cerebral (Ozonoff, Penington,
Rogers).
A continuación se comentan brevemente las líneas generales de algunos uno de
estos planteamientos teóricos.
!
Propuesta de A. Leslie:
Propone la existencia de un déficit metarrepresentacional básico para explicar
la naturaleza del autismo. La hipótesis metarrepresentacional se refiere a la capacidad
de hacer inferencias mentalistas que operan sobre elementos como actitudes
proposicionales que conforman el núcleo primario.
Leslie propone una teorÌa modular según la cual la capacidad para construir
representaciones de los estados mentales de los otros descansa sobre un mecanismo
cognitivo innato (ToMM, Theory of Mind Mechanism), biológicamente determinado y
especializado en la derivación de las llamadas metarrepresentaciones. La ToMM es un
mecanismo inferencial que permite derivar, a partir de la REPRESENTACION
PERCEPTIVA de una conducta observada (en otros) REPRESENTACIONES DE LAS
ACTITUDES PROPOSICIONALES (a través de esquemas metarrepresentacionales) que
EXPLICAN la conducta.
REPRESENTACIONES
PERCEPTIVAS
REPRESENTACIONES
DE LAS ACTITUDES
conducta: “saludar”
En la teorÌa de Leslie, las metarrepresentaciones implican necesariamente un
DESDOBLAMIENTO respecto a las REPRESENTACIONES PRIMARIAS (representaciones
perceptivas de la situación real) y tiene sus primeras manifestaciones emergentes en
el juego simbólico (alrededor de los 18 meses).
Esta teorÌa no deja claro el papel causal de la TM, como déficit básico, de los
variados déficits y capacidades que componen el patrón de funcionamiento autista.
!
Prerrequisitos de la TM: Atención conjunta. Imitación.
Mundy, Sigman y Kasari, entre otros investigadores, proponen que el TEA
puede ser el resultado de un proceso evolutivo doblemente deficitario:
10
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!
!
Alteraciones neurobiológicas en los mecanismos de regulación del arousal,
lo que produciría reacciones afectivas atípicas ante los estímulos
ambientales y sociales.
Alteraciones específicas en las habilidades de representación (cognitivas)
La combinación de ambas alteraciones desencadenarÌa un patrón deficitario de
ATENCION CONJUNTA, que implica una integración del afecto propio y ajeno y de la
cognición de los objetos. Según estos investigadores, los déficits de la atención
conjunta además de explicar la existencia de la triada de Wing, permitiría dar cuenta
de la etiopatogénesis de sÌntomas precoces del TEA (las dificultades para el
establecimiento ocular, la ausencia de protodeclarativos, conductas deficitarias de
anticipación, de imitación espontánea) que no quedan bien explicadas por la hipótesis
de la TM. Por otro lado, las habilidades de atención conjunta pueden interpretarse
como un prerrecursor evolutivo fundamental de las capacidades posteriores de TM.
En definitiva, “las habilidades de atención conjunta serían un reflejo conductual
de un proceso de integración del afecto y la cognición que contribuye al desarrollo,
por el niño, de las primeras etapas de la teoría de la mente” (Mundy, Sigman y
Kasari, 1993, p. 200).
Los procesos de imitación también son considerados como un prerrecusor
evolutivo fundamental del trastorno autista. Según Meltzoff y Gopnik (1993) las
primeras imitaciones producen las primeras reacciones empáticas, donde se
construyen los primeros rudimentos del concepto de persona. Desde esta perspectiva,
se postula un esquema corporal supramodal que permite al niño integrar las accionesque-ve y las acciones-que-siente en un modelo común.
AsÌ pues, las conductas imitativas del niño y la percepción de su identidad con
los modelos del adulto constituirían el sustrato de las reacciones empáticas en la que
se basa la capcidad de implicación intersubjetiva.
!
Déficit en la "Coherencia Central" en el Autismo.
La TM no explica los rasgos clínicos que no son de la tríada de Wing (1994):
!
!
!
!
!
!
Repertorio restringido de intereses (necesario par ael diagnóstico,
según la DSM-IV)
Deseo obsesivo por mantener la invarianza
Islotes de habilidad
Habilidades de “idiot savant”
Memoria mecánica excelente
Preocupación por parte de objetos.
A partir de las limitaciones que plantea la TM, Frith y Happé (1985) proponen la
hipótesis del TEA como “déficit de la coherencia central”. Según esta hipótesis,
las personas del espectro autista tendrían una dificultad específica para INTEGRAR la
información procesada en los diferentes niveles y sistemas cognitivos; y para
construir representaciones significativas y contextualizadas de alto nivel. Tendrían
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dificultad para procesar la GLOBALIDAD (la gestalt) de una configuración perceptiva
integrada por elementos más pequeños. Este déficit explicaría las habilidades
hiperdesarrolladas en algunas tareas muy concretas que se dan en algunas personas
del espectro autista. Tareas que requieren una atención focalizada en aspectos muy
concretos, procesos de interpretación “literal” de estímulos percibidos.
La hipótesis de la coherencia central propone una anormalidad cognitiva que
influencia un rango bien amplio de funciones psicológicas, desde las lingóísticas hasta
las sociales y perceptuales. Estos autores proponen que normalmente los humanos
muestran una fuerte tendencia a interpretar los estímulos de una forma relativamente
"global", tomando en cuenta el contexto y que, probablemente este predominio
podría aparecer en los primeros meses de vida. Esta es la forma en la que se
construyen los significados de la información siempre diversa y compleja, y explican
que tendemos a recordar aquellos eventos globales, más que los detalles precisos.
Frith y Happé han sugerido que el "esfuerzo por dar sentido", es relativamente bajo
en el autismo, causando una tendencia a procesar la información por piezas, más que
en contexto. De hecho ya Leo Kanner consideró como un rasgo universal del
autismo: “la incapacidad para experimentar totalidades sin tener en cuenta las partes
constituyentes”.
Esta explicación justifica muy bien los “buenos y malos rendimientos” de las
personas del espectro autista. Así podrían ser relativamente buenas en aquellas
tareas donde es necesario una buena información local y mostrar un pobre
rendimiento en aquellas que requieren un reconocimiento del significado global.
...en una evaluación clínica le pedimos a un niño
del espectro autista que nos diga el nombre de
varios objetos de la sala: cuna, muñeco,
sabana...ante la pregunta ¿qué es esto?
señalando la almohada, responde...un ravioli y
efectivamente, la almohada tenia la forma ,
tamaño, el color adecuados, pero no en aquel
contexto...
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
A continuación vemos como
procesamiento de la información:
explica
esta
teoría
diversos
niveles
del
! Procesamiento perceptivo:
¿podemos constatar que el niño del espectro
autista vive en un mundo fragmentado?. vemos como estos niños que tienen
tendencia a una percepción fragmentada, centran su atención
en las partes
sin integrarlas en el contexto de la ilusión y esto hace que sean menos
sensibles a las percepciones erróneas. Ello parece relacionado con la capacidad
de desencajar y percibir las partes
! Coherencia viso-espacial: Shah y Frith (1993), realizaron una demostración
utilizando el subtest de diseño de bloques, de las escalas Wechsler. Los niños
deben de copiar unos diseños , utilizando los bloque dibujados a ambos lados,
estos niños demostraron ser muy hábiles en esta tarea de segmentación.
Asimismo en el test de figuras encajadas , donde se debe encontrar una
pequeña forma dentro de un gran dibujo, se observa una habilidad similar.
! Coherencia semántica – verbal: las personas afectadas no tienen una buena
memoria, no utilizando la información básica que esta nos proporciona; no
hacen un uso correcto ni de la memoria, ni de las relaciones semánticas ni de
las relaciones gramaticales. Así mismo pueden recordar al pie de la letra las
historias, pero son incapaces de extraer lo esencial de estas.
! Coherencia y habilidades especiales: para poder explicar las habilidades
superiores tales como la capacidad de reconocer y nombrar cualquier nota
musical, el talento en diseño gráfico con dibujos muy detallados y precisos,
como una forma de vía dominante y continua del procesamiento local, que les
hace especialmente hábiles para percibir las totalidades en función de sus
partes constituyentes, en lugar de percibirlas como unificadas.
! Coherencia central y teoría de la mente: las explicaciones originales de
Frith (1989), colocan al déficit de la teoría de la
mente como una consecuencia de la débil
Conciencia: Estructura
coherencia central. La forma mas compleja del
de la personalidad en
procesamiento coherente supondría entender la
que
los
fenómenos
interacción
social
y
sus
componentes.
psíquicos
son
Posteriormente, esta misma autora diferencia
plenamente percibidos y
estos dos aspectos, considerando que un grupo
comprendidos
por
la
reducido de personas con espectro autista
persona.
adquieren durante la adolescencia o la edad
adulta, la capacidad de tener conciencia de los
pensamientos y sentimientos de los otros; pero sin embargo, este grupo
generalmente con buenas habilidades lingüísticas, continua con ese estilo
psicológico centrado en los detalles. Así se explican, que estas alteraciones
sociales prototípicas del cuadro autista, se mantengan incluso en aquellas
personas que adquieren estas habilidades mentalistas con un retraso evolutivo
significativo.
Tabla 26: Niveles de procesamiento de la información
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Este enfoque de la coherencia central en la actualidad debe evolucionar para
ser más especifico y resolver numerosas cuestiones. Un aspecto a destacar es el
trabajo con imágenes funcionales y la
evaluación neuropsicologica que nos
Evaluación
neuropsicologica:
Se
deben de aportar información muy
encarga de la valoración de los fenómenos
relevante.
relacionados entre la conducta y la
conciencia; del funcionamiento cognitivo
Hay
estudios
postmorten
del sujeto en la ejecución de diversas
significativos (Piven et al. 1995) que
tareas planteadas.
nos dicen que personas con espectro
autista tienen cerebros de mayor tamaño o peso , mostrando un crecimiento celular
anormal en diversas zonas debido a una alteración en el proceso de muerte neural
durante el desarrollo, y que podría explicar un fallo en la captación de lo esencial que
padecen estas personas. También las investigaciones en la lesiones cerebrales que
sugieren que el hemisferio derecho juega un papel determinante en el procesamiento
tanto verbal como visual pueden ser causas objetivas. “....Por todo ello, es posible
que el trastorno autista sea el resultado de “una “acumulación excesiva” a nivel
neuronal, lo cual se traduce en el sistema cognitivo como una gran habilidad para
distinguir las diferencias entre los detalles, a expensas de la “imagen global”...” (
Happé, F. 2001)
A partir de una serie de investigaciones (Motton y Bellevile, 1993, Frith y
Snowling, 1983), se avalaría empíricamente la suposición de que las capacidades de
TM y las capacidades que permiten dar Coherencia Central (CC) al procesamiento
construyen capacidades funcionalmente independientes que permiten explicar
conjuntos diferenciados de observaciones clínicas y experimentales.
Expl
Capacidades TM ------------------> Conductas mentalistas (Triada de Wing)
Capacidades CC ------------------> Conductas no mentalistas
Expl
Quedarían por explicar, sin embargo, los mecanismos y estrategias perceptivas,
cognitivas y motrices concretas que están alteradas y preservadas, respectivamente
en las personas del espectro autista.
!
Propuesta de Ozonoff y col. (1991, 1995): “Déficit de las funciones
ejecutivas de control”
En varios artículos aparecidos en el Journal of Child Psychology and Psycgiatry,
Ozonoff y sus colaboradores presentaron resultados empíricos que demostraban la
desigualdad en la ejecución de un grupo de sujetos del espectro autista de alto
funcionamiento y un grupo de S. Asperger (más un GC, de niños normales) en tareas
de TM, tareas de percepción de emociones y memoria verbal, tareas
neuropsicológicas para evaluar las llamadas “funciones ejecutivas”.
14
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Se define la función ejecutiva como un grupo de habilidades que se involucran
para mantener un marco apropiado para la resolución de problemas, por ejemplo:
aislarse del contexto externo, inhibir respuestas inadecuadas, planear y generar las
secuencias apropiadas de acciones voluntarias, sostener un set cognitivo apropiado
para mantenerse en-tarea, monitorear
la propia ejecución y hacer uso del
META: Consecución de un objetivo
feedback, cambio flexible del set
preestablecido.
atencional. El mayor descubrimiento
PLANIFICACION:
Organización
es que los niños y adultos del
jerarquica de estrategias para guiar
espectro autista muestra dificultades
una actividad.
al planificar y organizar, usar el
SECUENCIACION:
Organización
feedback, cambiar a un nuevo set
temporal del plan dirigido a la
cognitivo y aislarse de un estímulo
consecución del objetivo programado.
especialmente saliente.
AUTOCONTROL:
Método
de
modificación de la conducta para dirigir
Se considera que las “funciones
mediante
autorrefuerzo
la
propia
ejecutivas” son las responsables de la
conciencia y conducta de forma
capacidad humana de ORGANIZAR
ordinaria.
eficazmente las conductas orientadas
INHIBICION: Alteración del curso de
a la consecuciónde una META por
las representaciones mentales, implica
tanto
abarcan
conductas
de
retención como modo de conducta.
PLANIFICACION,
SECUENCIACION,
estrategias
de
REVISION
y
AUTOCONTROL de la actividad, INHIBICION de las respuestas inadecuadas, etc.
Ozonoff y sus colaboradores comprobaron que las funciones ejecutivas o de
control eran deficitarias tanto en el grupo de autistas de alto funcionamiento (que no
todos superaban tareas de TM) y en el grupo de S. Asperger (que superaban las
tareas de TM). Esto les llevó a considerar que el déficit en las funciones ejecutivas
podría ser el déficit primario en los trastornos del Espectro Autista y devenir el
“denominador común” subyacente.
La ausencia de déficits en TM en el grupo de Asperger y en algunos Autistas de
alto funcionamiento sugiere que la TM no puede ser el déficit primario de todo el
continuo autista, si no un correlato deficitario presente en los individuos autistas más
severamente afectados. A pesar de que la hipótesis de las funciones ejecutivas está
resultando ser una alternativa, fundamentada empíricamente, a la TM ha reacibido
una serie de críticas que ponen de manifiesto a su vez algunas limitaciones. Belinchón
(1995) expone una serie de cuestiones que esta hipótesis tiene que explicar:
1. La naturaleza de los mecanismos y procesos cognitivos específicos que
subyacen a la realización de las tareas neuropsicológicas utilizadas en la
evaluación de las funciones ejecutivas.
2. La capacidad, de la hipótesis, para hacer predicciones diferenciales para
grupos diagnósticados incluidos y no incluidos respectivamente en el
continuo autista.
3. La hipótesis debería poder ofrecer una explicación alternativa de los
síntomas y observaciones conductuales que sí parecen poder ser explicadas
15
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
por otras hipótesis (pe: los déficits en comunicación, socialización e
imaginación que parecen ser explicadas por la TM, o los déficits en el
procesamiento gestaltico que avalan la hipótesis del déficit en la Coherencia
Central).
La hipótesis, en definitiva, debería explicar el conjunto GLOBAL de alteraciones
y desarrollos de las personas del espectro autista y/o de la relación genética y
funcional entre unos déficits y otros.
El equipo de Ozonoff está trabajando en estas cuestiones y dado que los
déficits ejecutivos no pueden ser consideradas específicas del trastorno autista -pues
pacientes con lesiones en el prefrontal y frontal y que muestran rasgos similares a las
autistas, no presentan problemas de TM- han planteado la existencia COMBINADA
de déficits emocionales y de las funciones ejecutivas, que explicarían el patrón
conductual de las personas del espectro autista y que, en el plano neurobiológico,
podrían vincularse a alteraciones en el lóbulo prefrontal. Ozonoff y sus col.
consideran, pues, que “la alteración prefrontal puede ser una condición necesaria,
pero no suficientes para el desarrollo del trastorno autista”.
Teorías
explicativas
intersubjetividad.
relacionadas
con
fallos
en
la
Las teorías acerca de la intersubjetividad en autismo son, en algunos aspectos
antítesis de las teorías cognitivas aunque sus predicciones y sus bases empíricas
tienen mucho en común con las de las teorías cognitivas. El término intersubjetividad,
aunque asociado con Rogers y Pennington (1991), fue usado en primer lugar por
Trevarthen (1979). Otros autores como Hobson (1993/1995) han desarrollado en
profundidad su teoría dentro de este contexto. En las líneas siguientes se explican las
diferentes posiciones de cada uno de estos autores.
!
La teoría de Hobson
Actualmente han ido apareciendo visiones crÌticas a la hipótesis de la TM como
déficit básico del trastorno autista. Peter Hobson ha sugerido, en base a los
experimentos sobre reconocimiento de emociones, que la ausencia de una teoría de la
mente en el autismo es el resultado de un déficit más básico, un déficit emocional
primario en la relación interpersonal, en la coordinación intersubjetiva. Para Hobson el
problema del autismo no está causado por una inhabilidad para acceder a las
metarrepresentaciones, inhabilidad que considera una importante consecuencia
aunque secundaria. Un déficit emocional primario podría hacer que el niño no
recibiera las experiencias sociales necesarias en la infancia y la niñez para desarrollar
las estructuras cognitivas de la comprensión social. La empatía se constituye en un
mecanismo psicológico a través del cual el bebé se vincula con los padres. El contacto
empático no está mediado por representaciones. A través de la empatía, el bebé
percibe actitudes en las personas a las que más tarde atribuirá estados mentales. El
reconocimiento de las actitudes de los otros y el desarrollo de la imitación, posibilitan
el acceso a la mente del otro. Desde esta concepción, en el autismo parece haber
dificultades con el procesamiento de estímulos afectivos.
16
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
La teoría propuesta por Hobson mantiene importantes similitudes con la
explicación original de Kanner y cuenta con un amplio conjunto de resultados
empíricos a su favor. Este sugiere que la ausencia de participación en la
experiencia social intersubjetiva que presentan los niños del espectro autista
conduce a dos consecuencias que son especialmente importantes:
1. un fallo relativo para reconocer a las personas como personas con sus
propios sentimientos, pensamientos, deseos e intenciones y
2. una dificultad severa en la capacidad para "abstraer" y sentir y pensar
simbólicamente.
Por lo tanto las secuelas cognitivas de la que se ha venido en llamar "teoría
afectiva" son similares a las descritas en las teorías con déficit en la
metarrepresentación.
Como podemos evidenciar estas explicaciones?: en primer lugar debemos
plantearnos ¿cómo nos relacionamos con una persona de espectro? con ese
sentimiento de ausencia de contacto afectivo, ese no poder conectar con esa persona
y. por otro lado existen numerosas evidencias de que las personas del espectro
autista tienen muchas dificultades para experimentar contactos emocionales.
“...no supe que existían otras personas hasta que tuve siete años. Un día
de repente me di cuenta de que existía más gente. Pero no me di cuenta
de la misma manera que tu lo haces. Todavía hoy, necesito recordarme a
mí mismo que hay más personas...” (Cohen , 1980).
Por todo ello el postulado de Hobson indica que el ser humano para ser
considerado un individuo, necesita reaccionar de una forma determinada. Para ello es
necesario que en la primera infancia emerjan esas habilidades que son prerrequisitos
para formas más elaboradas de pensamiento y que no se pueden reducir a
habilidades puramente cognitivas. Este autor apela a los déficits en las capacidades
afectivo-sociales e intersubjetivas (innatas) para explicar la ausencia de TM. Sitúa el
origen de las habilidades mentalistas en los MECANISMOS EMOCIONALES (en la
implicación intersubjetiva). Según Hobson, el contacto empático no implica ningún
mecanismo de naturaleza cognitivo (mediado por representaciones), sino por
EMOCIONES.
La hipótesis afectiva propuesta por Hobson, aunque se sustenta por un
importante conjunto de resultados empÌricos, ha recibido alguns crÌticas. AsÌ, según
Leslie y Frith (1990, citado por Belinchón, 1995) esta hipótesis es incapaz de explicar
los resultados experimentales obtenidos por grupos de autistas y controles en las
diferentes versiones de las tareas de la teorÌa de la mente.
No obstante, la teorÌa de Hobson no debe ser considerada como una teorÌa
alternativa a la de la TM, sino que pueden ser consideradas complementarias.
Belinchón (1995) apunta tres tipos de razones que permiten afirmar la relevancia de
la propuesta de Hobson:
! Las observaciones procedentes de la investigación evolutiva y de la
neurofisiológica apuntan a suponer la relación entre afecto y cognición, y
17
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
su proyección evolutiva en el desarrollo de las habilidades mentalistas
compatibles con las proposiciones de Hobson.
! No es imposible completar las teorias computacionales (Leslie) con
elementos que incorporen algunos elementos afectivos identificados
como relevantes para los psicólogos evolutivos. El termino de “precursor
evolutivo” permite la elaboración de teorÌas cognitivas de la TM
productivas y rigurosas para la comprension del autismo.
! La indagación
cientÌfica acerca de los precursores o requisitos
(funcionales, evolutivos) de las capacidades metarrepresentacionales
abre un debate relevante sobre los “déficits cognitivos básicos” del
autismo en relación con los sÌntomas clÌnicos que los defienen
conductualmente.
!
La teoría de Trevarthen
Trevarthen y sus colaboradores (Aitken y Trevarthen, 1997; Trevarthen et al,
1996/1998; Trevarthen y Aitken, 1994) resumen su teoría en los siguientes puntos:
!
Los niños están preparados desde el nacimiento para establecer
comunicación con las personas que les cuidan a través de medios de
expresión emocional o motivacional y de sensibilidad interpersonal,
imitando y haciendo expresiones de comunicación similares a mensajes.
Con el apoyo adecuado que le proporciona un cuidador con el que se
identifica y empatiza (los padres), pueden comunicar, en este nivel
protoconversacional, de manera elaborada y eficiente antes de que
comiencen a manipular objetos. Además, las reacciones a las vocalizaciones
de la madre y el aprendizaje en identificar su voz, comienza antes del
nacimiento. Por tanto, el desarrollo cognitivo y procesamiento de
experiencias, que avanza rápidamente después del control cefálico y de las
conductas de alcanzar y agarrar
objetos típicas de los cuatro
Intesubjetividad secundaria: Es
meses, están regulados por las
una
prolongación
de
la
emociones que se ponen en
intersubjetividad primaria, que
juego en la interacción con las
implica la capacidad de considerar
personas. Después de la infancia,
al otro como un sujeto, como un
los
bebés
desarrollan
mundo interno, que puede ser
representaciones,
juegos
compartido. Implica: interés por
convencionales y apoyados en
compartir el mundo con los otros,
reglas al mismo tiempo que
cierta conciencia de “uno mismo”
aprenden
lenguaje,
también
(ausente en la Intersubjetividad
desarrolla
habilidades
Primaria) y del “otro” como seres
cooperativas
con
iguales,
dotados de experiencia e incluye
imitando gestos y actividades y
componentes
emocionales
y
compartiendo de manera vívida e
cognitivos.
imaginativa la comunicación.
18
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
!
De estos desarrollos, uno de los que aparece en torno al final del primer
año intesubjetividad secundaria que normalmente hace que el bebé sea
más competente para adquirir significados culturales en la lengua materna,
está alterado en autismo. Parece, además que este trastorno en el
desarrollo se origina en un fallo en el sistema cerebral que regula la
motivación del niño para aprender significados en la comunicación.
!
El conocimiento actual de las anormalidades cerebrales que acompañan al
autismo o a los trastornos cuasi-autistas que se producen en monos y en
humanos son compatibles con las anteriores afirmaciones. La investigación
cerebral no apoya el punto de vista de que los aspectos emocionales e
interpersonales del autismo sean consecuencias de un fallo primario en
procesos sensoriales, motores o lingüísticos. Tampoco apoya la hipótesis de
que el déficit central en autismo es la ausencia de una capacidad cognitiva
para representar estados mentales, más bien dicho déficit parece ser
consecuencia de un fallo primario en la conciencia de los cambios de
relación hacia otras personas y sus sentimientos y en cómo cooperar con
ellos a través de la comunicación. Sin embargo, no podemos esperar
localizar un mecanismo simple en el cerebro para este trastorno funcional,
porque el conjunto del cerebro humano ha sido transformado en la
evolución, por la educación, para poder desarrollar la capacidad de
aprender culturalmente.
19
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
La siguiente figura representa gráficamente la hipótesis de Trevarthen y sus
colaboradores.
Tabla 27: Hipótesis de Trevarthen
El diagrama ilustra el desarrollo de dos sistemas fundamentales en la mente humana: uno es
relativo a la cognición o conciencia racional de los objetos; el otro tiene que ver con el
compromiso simpático de la relación. Se encuentran precursores de ambos sistemas en el
embrión y feto humano y ambos son esenciales para la comprensión cooperativa y para el
aprendizaje de los símbolos y de otras convenciones culturales. Los principales estadios
pueden resumirse así: A= Intersubjetividad Primaria; B= Intersubjetividad Secundaria; C=
Emergencia del lenguaje; D= Maduración de la comprensión para una vida completamente
responsable en comunidad y con la cultura. El asterisco (*) indica el punto aproximado del
desarrollo de la "teoría de la mente". En autismo un desarrollo inadecuado en el embrión
conduce a un fallo de ambos sistemas. La intersubjetividad secundaria falla y los niños
comienzan a mostrar problemas cognitivos e intersubjetivos. El aprendizaje cultural se ve
seriamente comprometido (Adaptado de Trevarthen el al, 1998).
La estrategia de buscar una sola explicación esencial puede ser eficaz para dar
una explicación científica del autismo; sin embargo, varios investigadores han
postulado la posibilidad de la existencia de varios déficits o trastornos todos ellos
primarios. Algunos investigadores indican la existencia de varias alteraciones básicas
que se darían a nivel biológico (Goodman, 1989; Waterhouse, Fein, y Modahl, 1996) y
otros investigadores situan dichos déficits primarios en el plano psicológico (Ozonoff y
col, 1991).
!
La teoría piagetiana
Russell (1996) explica un modelo teórico del trastorno básico que existe
autismo basado en la noción de agencia y su relación con el desarrollo mental.
esta posición existe una clara relación con las teorías relacionadas con
intersubjetividad pero ofrece un análisis cognitivo distinto, basado en lo que se
en
En
la
ha
20
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
venido en llamar teoría neopiagetiana. Sugiere que el desarrollo mental puede ser
entendido como un proceso en el que se olvida la división entre la realidad objetiva y
la subjetiva y establece argumentos para relacionar esta división y agencia. Señala
que sólo los agentes pueden hacer esta división porque sólo los agentes pueden
provocar cambios en las entradas perceptivas a través de sus propias acciones. Otra
característica de las acciones es que deben ser instigadas por los individuos y no por
el entorno. El agente puede mover la cabeza y los ojos o cambiar el foco de atención,
por lo tanto los acontecimientos se perciben en un orden que es autodeterminado.
Russell distingue dos fases en el desarrollo. En la primera fase sólo existe un
procesamiento subpersonal que posibilita la entrada de un sentido subjetivo tanto de
las propias acciones como de las propias percepciones. Pero esta fase no es suficiente
para la autoconciencia . El segundo sentido del yo es un nivel reflexivo y posibilita lo
que Russell ha llamado como "Yo-pensamientos" y "Yo-acciones" y que considera un
yo experiencia/.. El segundo sentido se desarrolla a partir del primero y no puede
hacerlo sin él y este segundo estadio de la mente incluye la conciencia de los otros
como agentes.
Russell considera el autismo como un caso en dónde las dificultades con la
función ejecutiva conducen a dificultades en el desarrollo de las fases iniciales de
agencia. Sin este sentido de agencia, el secundo estadio o fase de la autoconciencia y
del yo subjetivo no puede desarrollarse ni tampoco la habilidad para comprender la
agencia de los otros. Sin comprensión de la agencia de otras personas, no se puede
"leer" sus estados mentales y, por lo tanto, fallaran en tareas de teoría de la mente.
!
La teoría narrativa
Bruner y Feldman (1 993)ofrecen una explicación del autismo en términos de
un fallo en la habilidad para establecer interacciones sociales debido a fallos para
representar culturalmente formas canónicas de acción e interacción humana que se
establecen a través del vehículo de la codificación narrativa. Bruner y Feldman
sugieren que la comprensión que un niño tiene de las mentes de otros se adquiere
gradualmente a través de las transacciones con otros y que el primer proceso de
transacción es de atribución reciproca , la atribución conjunta de intención, de
agencia. Esta teoría difiere de la de Russell en el "formato" característico, narrativo,
en que tienen lugar las transacciones.
En autismo, esta teoría toma como punto de partida el hecho de que existen
dos elementos del lenguaje productivo que se pierden; en primer lugar, las personas
con TEA no pueden prolongar, extender los comentarios de otros y, en segundo lugar,
no pueden hacer una historia.
En el momento actual todavía no está clara la postura a tomar (un déficit
básico vs varios déficits básicos) para explicar la gran diversidad de las
manifestaciones conductuales observadas entre las personas diagnosticadas como
autistas. Las explicaciones científicas que buscan las alteraciones básicas y las
correlaciones fisiológicas pretenden conocer las características que son compartidas
por todas las personas del espectro autista; es decir, conocer las características
generales y abstractas que definen el NUCLEO sintomatológico del síndrome autista.
Sin embargo, en la práctica, muchas veces, estos “principios generales” no permiten
21
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
abarcar la amplia heterogenidad presente en las personas diagnosticadas como
“autistas”.
En el nivel más práctico, el tratamiento del autismo requiere pasar de los
principios generales a los individuales; es decir, debe permitir explicar la
sintomatología particular, idiosincrásica de cada una de las personas del espectro
autista. En este marco, es cuando el concepto de “Espectro Autista” cobra entidad y
utilidad en la práctica diaria, en la medida enque considera al autismo como un
CONTINUO, no como una entidad discreta, y permite conocer a la vez lo que hay de
común entre todas las personas diagnosticadas como ”autistas” y lo que hay de
diferente en ellas.
El concepto de “Espectro Autista” permite relacionar diferentes niveles
conceptuales y de actuación: lo “abstracto” y lo “particular”, el “diagnóstico” y la
“intervención individualizada”, las “explicaciones científicas” y los “tratamientos”. De
esta manera, la polémica entre las “estrategias únicas” vs “diversas” dadas en el
plano conceptual (de las explicaciones científicas del autismo) queda resuelta cuando
bajamos al plano aplicado. Así, citando a Rivière (1997):
“..Con independencia del aspecto explicativo, si hay, sin embargo, una
observación que hacer cuando nos colocamos en el nivel más aplicado,
relacionado con el tratamiento. La observación es la siguiente: en el
plano del tratamiento, la estrategia “única” debe ser sustituida
claramente por una estarategia “múltiple”..”
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22
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
unidad2
UNIDAD II: TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES
NEUROPSICOLÓGICAS
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Trastorno en la integración social
Alteración en el proceso sensorial
Trastorno de las funciones mnésicas
Déficit en las funciones ejecutivas
Desarrollo de habilidades especiales
El autismo es un complejo síndrome que, hasta el momento, engloba a un
conjunto de sujetos con un denominador sintomatológico común pero con un
numerador enormemente heterogéneo. Por otra parte, al tratarse de un trastorno del
desarrollo, de inicio muy temprano, los diferentes factores y variables que inciden en
la trayectoria biográfica de cada sujeto contribuyen aún más al polimorfismo del
autismo. Además, los distintos tipos de intervenciones terapéuticas a los que puede
verse sometido cada paciente hacen que existan grandes diferencias en los perfiles
neuropsicológicos, tanto en los estudios transversales como longitudinales.
Al mismo tiempo, los conocimientos que actualmente tenemos sobre la
etiopatogenia del autismo son aún muy rudimentarios lo que dificulta notablemente la
comprensión del cortejo sintomático. Por esta misma razón, seguimos hablando de
espectro autista para describir entidades que, posiblemente, tengan una
etiopatogenia distinta.
Todo ello hace que se planteen grandes dificultades a la hora de intentar
hablar, desde una posición más o menos generalizadora, de la neuropsicología del
autismo. Aún otro problema se suma a los anteriormente señalados que es el de la
limitación que tiene la psicometría cognitiva convencional para evaluar este tipo de
pacientes.
La bibliografía disponible sobre el autismo pone, cada vez más, de manifiesto
que cada persona autista no sólo encierra un mundo sino que él mismo es un mundo
y, por tanto, cada caso debe ser evaluado y tratado de forma absolutamente
personal.
Las dificultades que tiene hablar de neuropsicología en el trastorno del
espectro autista. Sin embargo, desde los años 80 se han ido abriendo diferentes
líneas de trabajo que han ido consolidando datos y fundamentando sólidamente
nuevas áreas de investigación neuropsicológica en el autismo.
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Dentro de la investigación neuropsicológica de estas décadas, se puede
observar un gradual distanciamiento de las mediciones clásicas de las funciones
cognitivas y un progresivo interés por los déficits sociales y ejecutivos. En este
sentido, es posible distinguir dos grandes teorías ya comentadas que han emergido
en este campo. A grandes rasgos, son la teoría afectiva que propone Hobson (1986) y
la teoría de la meta representación de Baron-Cohen (1988).
Estas líneas de trabajo, junto con las iniciadas recientemente por otros grupos
de investigadores, están sentando las bases de la neuropsicología del autismo. Sin
embargo, un punto capital de estudio en el autismo es la capacidad cognitiva de estos
pacientes. Gran parte de la heterogeneidad observada en los autistas radica en esta
cuestión. Tradicionalmente, el autismo se ha relacionado con el retraso mental. La
proporción de niños del espectro autista que tienen también retraso mental ha sido
objeto de controversia y, en el momento actual, este dato no está aún clarificado. Las
cifras que se manejan actualmente son del 10 al 25 % (Gillberg & Coleman, 1992).
Por otra parte, desde siempre, se han descrito niños del espectro autista que tienen
habilidades especiales, con unos rendimientos por encima de la media general,
asociadas o no a deficiencias en otras actividades cognitivas. Naturalmente, esta
situación plantea unas cuestiones y un modo de evaluación claramente distintos entre
los pacientes autistas con retraso mental y aquellos que no presentan limitaciones en
su CI.
Indudablemente, las características nucleares del autismo interfieren
notablemente las funciones cognitivas. De un modo particular, la alteración que
presentan en la dinámica social es uno de los factores que condiciona más claramente
los resultados en ese tipo de tareas. Precisamente, uno de los puntos de debate es
cómo los déficits cognitivos y sociales surgen desde una disfunción primaria común e
interactúan expresándose en planos comportamentales diferentes. Desde el punto de
vista neuropsicológico, de un modo esquemático, los déficits cognitivos estarían
relacionados con estructuras corticales, mientras que los sociales con estructuras
subcorticales. Sin embargo, la interacción entre ambos, con la participación de la
restricción de intereses, como tercer elemento nuclear en el diagnóstico, es
enormemente compleja y no permite una fácil diferenciación de las funciones
neuropsicológicas implicadas.
Los diferentes estudios sobre el autismo que parten de un enfoque
neurocomportamental han señalado déficits nucleares en la entrada de estímulos
sensoriales, en la percepción, en los elementos básicos de la atención, como la
flexibilidad o los mecanismos de control de la atención, en la memoria anterógrada,
en el procesamiento de la información auditiva, en la elaboración mnésica compleja,
en la capacidad de conceptualización, en las funciones ejecutivas y en las funciones
multimodales. Con todo, en general, en el niño autista se suele observar que las
habilidades verbales están más afectadas que las manipulativas, la comprensión es
peor que las producción de lenguaje, las habilidades motoras finas son mejores que
las gruesas y la memoria suele ser buena o, incluso, superior. Además, muchos de
ellos tienen mayor capacidad en las tareas visoespaciales que en las que requieren un
procesamiento temporal. En este sentido, algunos muestran una extraordinaria
habilidad para la realización de rompecabezas pero son incapaces de desarrollar una
adecuada noción del tiempo.
24
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
El trabajo presentado por Minshew y su grupo (1997), en una muestra
relativamente amplia y homogénea de autistas, puso de manifiesto un perfil
neuropsicológico caracterizado por trastornos en las habilidades motoras y
dificultades en las funciones mnésicas complejas, en la organización compleja del
lenguaje y en el razonamiento. Por el contrario, se encontraban intactas las funciones
visoespaciales, la atención y la estructura y dinamismo elementales del lenguaje y la
memoria. Este perfil no es compatible con un déficit primario único ni con la presencia
de retraso mental y parece sugerir un modelo de déficit primario múltiple dentro del
dominio del procesamiento complejo donde lo que fracasaría sería el procesamiento
tardío de la información.
Por otra parte, el substrato neurobiológico de las alteraciones neuropsicológicas
observadas en el autismo es complejo y no está claramente definido. Sin embargo, se
invocan tres grandes sistemas como responsables de la mayor parte de los síntomas
típicos del autismo. Por un lado, el frontoestriado, cuya lesión se asocia a alteraciones
en la memoria de trabajo, la generación y control de planes y los mecanismos de
inhibición. Además, con frecuencia, un daño en estas estructuras puede causar
estereotipias. Por otro lado, las estructuras temporales mediales y sus conexiones con
el sistema límbico, tales como la corteza prefrontal orbitaria, que tienen que ver con
algunos aspectos del control social, con la memoria y con las emociones. Tanto un
sistema como el otro, el cortex prefrontal dorsalateral y el lóbulo temporal medial,
han sido implicados en el autismo. Sin embargo, parece que los síntomas más
tempranos y de mayor severidad del autismo se relacionan preferentemente con las
estructuras temporales mediales (Dawson et al, 1998). La tercera estructura
implicada en el autismo es el cerebelo que se vincula con algunos procesos de
aprendizaje en los que interviene la flexibilidad de la atención y habilidades
visomotoras.
2.1. TRASTORNO EN LA INTERCCIÓN SOCIAL
Uno de los síntomas nucleares del autismo es la dificultad en la interacción
social que presentan estos pacientes. El niño autista carece del adecuado contacto
social. La calidad de la relación interpersonal suele tener el denominador común de
utilitaria o instrumental, es decir, de relacionarse con los demás como si fueran
objetos que se emplean para conseguir algo. Con frecuencia, el modo como se
relacionan con los demás es sin contar con los sentimientos, intereses o reacciones de
los otros.
Todo ello es posible detectarlo desde los primeros momentos del nacimiento: el
bebé del espectro autista es incapaz de establecer un adecuado contacto y una
correcta sintonía con su madre. En esos primeros momentos, es posible detectar una
tendencia al aislamiento y una falta de interés por lo que le rodea. Su relación tiende
a ser instrumental más que expresiva (normalmente, los niños están realizando
continuamente cosas para provocar reacciones emocionales en otros o para mostrar
como se sienten). En el bebé autista se observa una falta de referencia sociales y un
déficit en el grado y la calidad del apego. También es posible detectar un fracaso en la
capacidad de imitación que podría sugerir una dificultad para mantener la atención en
un modelo humano.
25
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
En el adulto del espectro autista existe una falta de flexibilidad para pensar y
razonar sobre situaciones sociales, dificultades en el reconocimiento de las emociones
y sentimientos de los demás y alteraciones en la calidad y cantidad de la búsqueda de
afecto.
En el estudio del comportamiento social, la empatía es uno de los elementos
básicos y, en el autismo, parece estar claramente afectado. La empatía es un
concepto complejo, con connotaciones algo distintas; en neuropsicología, es un
término que va teniendo cada vez más reconocimiento porque está detrás de o
participa en bastantes procesos neuropsicológicos (Eslinger, 1998). La empatía hace
referencia tanto a una vivencia del sujeto como a la capacidad de generar esas
vivencias. La podemos definir como la fuerza de unión de las personas, aquello que
les hace experimentar una especial sintonía con el otro. Desde el punto de vista
vivencial, la empatía es lo que uno puede experimentar cuando se relaciona con otro.
Es pues, un sentimiento que surge de la comunicación con el otro y sobre el que se
irán desarrollando sentimientos y emociones más complejos. Pero es un sentimiento
necesariamente bidireccional y recíproco: no hay empatía en ninguno - en tanto que
vivencia - sin empatía - como capacidad generadora del sentimiento - en uno de ellos.
Sin embargo, la empatía no queda restringida a lo que podríamos llamar la
esfera afectiva. Es indudable que la empatía tiene claros elementos cognitivos
vinculados con la capacidad de conocer o ser capaz de captar los estados emocionales
y las reacciones del otro. Para algunos autores, la asunción de roles y la adopción de
perspectivas son actitudes, con marcados componentes cognitivos, esenciales para
poder comprender a los demás y desarrollar, de este modo, una adecuada relación
interpersonal. Por tanto, es posible hablar de un componente cognitivo de la empatía
y un componente emocional o afectivo que, posiblemente, tienen substratos
anatómico-funcionales diferentes.
Los sujetos del espectro autista muestran notables dificultades para generar
empatía y experimentar empatía en el contacto con los demás. La alteración en la
capacidad de interrelación que se observa en el autismo se ha intentado explicar de
diferentes modos.
La óptica neuropsicológica también proporciona interesantes aportaciones al
problema. terapéutico. Las bases neuropsicológicas de la empatía parten de las
primeras descripciones clínicas de lesiones en los lóbulos frontales, concretamente, la
región prefrontal, en estrecha conexión con la amígdala y la corteza temporal
anterior, (Levin et al, 1991) que se han asociado a un síndrome caracterizado por
alteraciones en el comportamiento social y en el procesamiento de las emociones y
sentimientos sin que esos problemas sean debidos a alteraciones en el razonamiento,
en la capacidad de abstracción, en el lenguaje, en la memoria o en la alguno de los
elementos de la atención.
Por otra parte, la capacidad de asumir roles y de adoptar perspectivas en
relación a los demás exigen poder generar y considerar ideas y posibilidades de
respuesta diferentes, así como adaptarse a los cambios para tomar nuevas decisiones
y elegir distintas respuestas durante los procesos de reconocimiento de los demás.
Resulta obvio que todo ello requiere una dimensión de flexibilidad cognitiva. De este
modo, empatía y flexibilidad cognitiva parecen señalar que se encuentran
estrechamente relacionadas. Así también lo sugiere la significativa correlación inversa
26
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
encontrada entre puntuaciones de empatía y errores perseverativos en las tareas del
Wisconsin y la correlación positiva con la fluidez asociativa verbal
Los expuesto acerca de la empatía sugiere que en el paciente del espectro
autista una adecuada evaluación de este elementos del comportamiento social
permitiría una mejor intervención terapéutica. Así, por ejemplo, en aquellos pacientes
donde predomine más el componente cognitivo sobre el afectivo su abordaje
terapéutico tendrá que ser necesariamente distinto de aquellos otros en los que el
predominio sea el contrario o en los que se objetiven mayores dificultades en la
flexibilidad cognitiva.
2.2. ALTERACIÓN EN EL PROCESO SENSORIAL
Frith (1989) propuso que los autistas tienen dificultades en la integración de los
componentes del estímulo en un todo global, independientemente del tipo de
modalidad sensitiva. Consecuentemente, se ha postulado que en el autismo existe un
déficit en el procesamiento global de la información que explicaría algunos de sus
síntomas nucleares. Dos teorías tratan de fundamentar esta hipótesis: la teoría del
déficit en el modelo de la coherencia central (Frith, 1989) y la teoría del déficit en la
jerarquización en el procesamiento de los estímulos (Mottron & Belleville, 1993).
El estudio del procesamiento global puede realizarse sirviéndose de tareas
jerárquicas o de síntesis. Se ha observado que los pacientes autistas tenían peores
rendimientos en las tareas que exigían un procesamiento global, como identificar
figuras imposibles, mientras que en aquellas en las que se requería el procesamiento
parcelar, como la detección de figuras ocultas, los resultados eran más altos. Estos
mejores resultados parece que están relacionados con una orientación perceptiva
hacia las partes en vez de hacia el todo con lo que parece que hay una ausencia de la
interferencia generada por el estímulo cuando es considerado globalmente
En el plano clínico, una de las características que con frecuencia se puede
observar en los autistas es su singular procesamiento de la información auditiva,
con dos manifestaciones complementarias. Por un lado, se puede observar una
hipersensibilidad a los ruidos: el niño del espectro autista frecuentemente
muestra reacciones de rechazo a los ruidos, tapándose los oídos con las manos y
expresando desagrado. En algunos casos, esa reacción se da, incluso, ante ruidos de
baja intensidad no molestos para la mayoría de las personas. Al mismo tiempo,
muchos de estos niños tienen respuestas de orientación espontánea diferentes a las
observadas en niños sanos . Por otro lado, un grupo importante de estos niños
presentan una especial habilidad para la reproducción de piezas musicales que les
lleva a ser capaces de repetir, con gran precisión y exactitud, melodías recientemente
escuchadas. Todo ello, en claro contraste con los problemas de lenguaje que, con
mucha frecuencia, presentan.
El estudio de estos comportamientos del autista ante los estímulos auditivos ha
generado diversas hipótesis sobre los posibles mecanismo de procesamiento de la
información auditiva en estos pacientes. Entre otros hallazgos, se ha podido observar
que los niños del espectro autista, comparativamente con niños sin problemas del
desarrollo, tiene una mayor habilidad para asociar tonos y figuras. Sin embargo, los
27
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
rendimientos de ambos grupos son equivalentes en las tareas de asociación de
material lingüístico y figuras (Heaton et al., 1998). Además, también se ha podido
objetivar que, frecuentemente, poseen una excepcional memoria a largo plazo del
material musical (Sloboda et al., 1985). Con todo, estos hallazgos, no parecen
restringirse exclusivamente al grupo de niños del espectro autista de alta capacidad.
También, se ha podido observar este singular procesamiento de la información
auditiva en niños autistas de no alta capacidad, si bien, con unos rendimientos en
esas tareas proporcionalmente menores (Miller, 1999).
Por otra parte, otro dato interesante en el estudio del procesamiento auditivo
de los niños autistas es que, en estos niños, el procesamiento cognitivo, analizado
según modelos multimodales, no parece tener la autonomía funcional que caracteriza
a los sujetos sanos. En los niños del espectro autista, las fronteras entre los
diferentes módulos (música, lenguaje, espacio, etc) parecen no existir, de tal manera
que se puede observar déficit en diferentes áreas no relacionadas entre sí, sugiriendo
un mismo mecanismo subyacente (Heinze et al, 1998).
Por último, también existe evidencia empírica de que los pacientes del espectro
autista manejan de un modo diferente la información visual. De igual modo, los
autistas tienden a procesar la información visual parcelarmente más que de forma
global. En este caso, la explicación del problema, además de proponer que existe un
déficit específico en la capacidad de procesar globalmente la información, sugiere que
se trata de una alteración en el mantenimiento de la representaciones que intervienen
en la memoria de trabajo espacial (Mottron, 1999).
2.3. TRASTORNO DE LAS FUNCIONES MNÉSICAS
Los lóbulos temporales y, particularmente, sus estructuras mediales, están
relacionados con la regulación de las emociones y la memoria a largo plazo. En los
adultos, las lesiones bilaterales de las estructuras mediales de los lóbulos temporales
ocasiona severos déficits en la memoria episódica y pobres respuestas emotivas,
escaso contacto visual y débil capacidad de
sintonía.
Por
otra
parte,
en
Plasticidad neuronal: Capacidad de
experimentación animal, este tipo de
modificar, asumir y plasmar nuevas
lesiones,
se
asocia,
además,
a
habilidades
a
nivel
cerebral;
estereotipias
motoras
(Bachevalier,
generalmente
se
considera
que
hasta
1994). En el autismo, donde parece que
los
24-30
meses
esta
capacidad
es
las alteraciones neurofuncionales se dan
muy significativa para luego ir
en las primeras etapas del desarrollo, es
disminuyendo paulatinamente.
posible que la plasticidad neuronal
modifique la expresión e intensidad de las
alteraciones en la memoria
Por otra parte, se ha descrito la existencia de excepcionales habilidades
memorísticas en muchos de los pacientes del espectro autista (Mottron et al, 1998).
Algunos son capaces de recordar enormes listas de nombres, almacenar gran
cantidad de números de teléfono o identificar muchos objetos mostrados bastante
tiempo atrás. Esto pone de manifiesto una especial capacidad en la memoria a largo
plazo. Sin embargo, junto a esto, también se han descrito, en estos mismos
pacientes, dificultades para recordar acontecimientos recientes.
28
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Para explicar estas alteraciones en la memoria se han formulado dos hipótesis:
!
Un trastorno en la memoria episódica, semejante a una amnesia, y
!
Una alteración en las funciones ejecutivas, caracterizado por deficiencias en
la capacidad para emplear eficientemente estrategias de codificación o
recuperación.
Las funciones ejecutivas intervienen también en la memoria ya que permiten
seleccionar el modo mejor de procesar la información para optimizar los rendimientos
en las tareas mnésicas. Así, por ejemplo, se buscarán la estrategias más adecuadas
para poder memorizar una lista de nombres.
Las lesiones prefrontales se asocian a problemas de memoria, secundarios a
dificultades en la recuperación de la información que pueden, en parte, resolverse
cuando se les presenta una ayuda. Esto es lo que explica que, este tipo de pacientes,
sean capaces de recordar una lista de nombres cuando tienen una señal significativa
pero son incapaces de hacerlo en las tareas de recuerdo libre.
Una de las grandes cuestiones planteadas sobre la memoria en los pacientes
del espectro autista es que, en el caso de tener un déficit semejante a la amnesia, sus
rendimientos en el recuerdo libre y con ayuda deberían ser bajos. Por otra parte,
según que la codificación sea profunda (semática) o superficial (fonológica) se
encontrarán diferentes resultados en las tareas de recuerdo. Sin embargo, partiendo
de que tienen dificultades en las tareas de recuerdo, algunos autores han encontrado
que, en estas tareas, los niños del espectro autista se benefician del mismo modo de
las ayudas semánticas o fonológicas que los controles normales con equiparable CI
(Tager-Flusberg, 1991). En la misma línea, trabajando con TEA de alta capacidad, el
grupo de Morasse (1999) ha observado que no se benefician más con la codificación
semántica que con la fonológica. Lo que hace pensar que los autistas tienen una
organización semántica normal y que, por tanto, se trata, más bien, de un problema
en la recuperación del material más que de la codificación. Tendrían, pues,
dificultades en el empleo espontáneo de datos, previamente adquiridos, destinados a
facilitar la recuperación de la información almacenada.
2.4. DÉFICIT EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
El trastorno en las funciones ejecutivas ha sido una de las hipótesis explicativas
de la patogenia. Podemos observar en el
Patogenia: Origen y desarrollo de
autismo dos tipos de déficit: en el control de
la enfermedad o síndrome del
las acciones y el pensamiento, que estaría
autismo.
relacionado con las funciones ejecutivas, y
en la comprensión de conceptos, que se
asocia a los procesos mentales. Este es uno de los motivos por los que parece cierta
la coexistencia de ambas alteraciones.
Se trata, pues, de distintos aspectos del mismo problema. Precisamente, uno
de los retos actuales es estudiar el papel de las funciones ejecutivas en los procesos
29
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
de elaboración mental de conceptos y situaciones. En este sentido, las funciones
ejecutivas no se entienden como modulares sino como un sistema de control o
regulación de procesos, ampliamente distribuidos por todo el sistema nervioso, que
tiene como substrato anatómico las heterogéneas estructuras del cortex prefrontal
con sus extensas conexiones (Pandya & Yeterian, 1995).
El estudio de las funciones ejecutivas en el autismo ha puesto de manifiesto las
dificultades que tienen estos pacientes. El test de Wisconsin evidencia perseveración y
claros problemas para elegir estrategias de cambio. Sin embargo, la evaluación
selectiva de los componentes de las funciones ejecutivas apunta a que los pacientes
autistas tienen, fundamentalmente, dificultades en la flexibilidad mientras que la
inhibición estaría conservada e, incluso, reforzada. Al mismo tiempo, los datos
obtenidos con tareas como la Torre de Hanoi o la Torre de Londres sugieren que la
planificación y la memoria de trabajo también están afectadas en estos pacientes
(Ozonoff, 1997). Estos datos son enormemente interesantes porque parecen marcar
nítidas diferencias neuropsicológicas entre los TEA y otras psicopatologías tales como
la esquizofrenia, el trastorno por déficit de atención o el síndrome de Tourette.
Por otra parte, cada vez está cobrando más interés el estudio de una serie de
comportamientos, típicos en el autismo, que ponen de manifiesto una rigidez de las
conductas, tales como la resistencia al cambio, las estereotipias, los rituales o la falta
de espontaneidad. Este tipo de conductas, a su vez, se encuentran relacionadas con
alteraciones en las funciones ejecutivas mientras que no son fácilmente explicables
desde otros planteamientos teóricos. De hecho, Turner (1997) señala una alta
correlación entre déficits en las funciones ejecutivas y este conjunto de conductas
caracterizadas por la falta de flexibilidad. Así, por ejemplo, el lenguaje repetitivo y la
existencia de intereses muy circunscritos se encuentran relacionados con dificultades
en tareas que exigen capacidad de cambio y flexibilidad, poniendo de manifiesto una
perseveración mantenida. Del mismo modo, la presencia de movimientos repetidos
correlaciona significativamente con la perseveración recurrente, mientras que las
conductas repetitivas lo hacen con déficits en la capacidad generativa, valorada como
fluencia de ideas y dibujos.
Al mismo tiempo, es conocida la dificultad que tienen estos pacientes en la
producción al azar de conductas (Frith, 1989). Estas conductas, donde el grado de
estructuración es muy bajo y con una fortuita vinculación temporo-espacial,
representan un notable obstáculo para los autistas y, con frecuencia, desencadenan
respuestas inadecuadas y de rechazo. La participación de las funciones ejecutivas en
este tipo de conductas es evidente aunque aún poco definida y abriendo interesantes
cuestiones sobre los requerimientos cognitivos en las conductas fortuitas o sujetas al
azar.
En tareas de evaluación de las funciones ejecutivas en las que se solicita
mantener un información mientras se suprime una respuesta, los pacientes del
espectro autista tienen unos rendimientos significativamente más bajos que los
sujetos control. Sin embargo, cuando en estas tareas uno de los requisitos está
ausente los rendimientos son equivalentes. Esto es lo que observa el grupo de Russell
(1999) sugiriendo que los pacientes autistas fracasan en este tipo de tareas
ejecutivas porque no codifican verbalmente las reglas.
También el juego es una tarea en la que las funciones ejecutivas tienen un importante
30
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
papel y, también el juego, se encuentra afectado en el autismo. El niño autista
muestra enormes dificultades para el juego simbólico. Una explicación de este
problema es un fracaso en la representación del objeto en un nivel de abstracción
mayor que conecte con la imaginación a través de otras representaciones mnésicas.
Esta es una de las formas cómo la teoría de la mente intenta abordar el trastorno en
el juego simbólico. Sin embargo, de un modo complementario, el déficit en las
funciones ejecutivas también permite una comprensión del problema. El trabajo de
Jarrold (1997) sugiere que lo que parece fallar en el juego simbólico de los niños del
espectro autista no es su capacidad de representación del objeto sino la habilidad
para generar ideas para el propio juego. Ellos serían capaces de saber que es lo que
quieren hacer pero no de saber cómo hacerlo. Es decir, estos niños podrían imaginar
cosas pero serían incapaces de llevarlas al escenario imaginado, fracasando en el
juego simbólico. En consecuencia, no se trataría tanto de un problema en la
metarrepresentación sino en la capacidad generativa, en tanto que capacidad de
producir innovaciones. Indudablemente, esta es una cuestión que se encuentra sujeta
a debate pero que ya plantea nuevas formas de aproximación evaluativa e
intervención terapéutica en el niño autista.
Por último, las típicas alteraciones en la esfera social del paciente autista
también tienen una interpretación desde la disfunción de las funciones ejecutivas
como una incapacidad para desengancharse del contexto inmediato y guiar la
conducta por reglas internas (Hughes & Russell, 1993).
2.5. DESARROLLO DE HABILIDADES ESPECIALES
Junto a la clásica triada que define el autismo, hay un conjunto de síntomas
habitualmente presentes en estos pacientes pero no esenciales para el diagnóstico.
Por su frecuencia, estos síntomas constituyen también un interesante punto de
estudio para una mejor comprensión del problema. Entre otros, los más
frecuentemente observados son respuestas anormales a los estímulos sensoriales,
preocupación excesiva por partes de los objetos y determinadas habilidades
especiales.
También resulta significativo el análisis de las habilidades especiales
observadas. Se trata de rendimientos por encima de la media en algunas tareas
cognitivas como el cálculo mental, la amplitud de memoria verbal, el dibujo en tres
dimensiones, la memoria musical, etc. Son, pues, habilidades en las que el paciente
está especialmente dotado y que contrastan con los déficits en las áreas sociales y de
comunicación. Estas habilidades, como se puede observar, hacen referencia a
capacidades muy diferentes y no es posible extraer un denominador común en
relación a su posible substrato neuropsicológico tanto con respecto al tipo de
información manejada (palabras, música, espacio, números, etc) como a las
operaciones cognitivas que se efectúan (memorización verbal, asociación,
categorización, etc). Con todo, sí es posible observar que este tipo de habilidades son
todas altamente estructuradas, poniendo de manifiesto que poseen un cierto tipo de
facilitación por su regularidad (Mottron et al). Por este motivo, es posible establecer
una cierta clasificación atendiendo a dos características de las habilidades especiales:
el nivel de complejidad de las operaciones y el modo de codificación.
31
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
A grandes rasgos, se distinguen tres tipos de habilidades especiales. Una de
ellas son las perceptivas, que implican la asociación de un elemento no codificado
con otro codificado (por ejemplo, un tono con una palabra). Otro tipo de habilidades
especiales son las memorísticas, que incluye la capacidad de memorizar la
asociación de diferentes elementos codificados y que supone, por ejemplo, recordar
listas de palabras o números. El tercer grupo corresponde a las habilidades
operativas que representan todas aquellas habilidades especiales que suponen
operaciones complejas de codificación de los datos, por ejemplo, la manipulación
mental en tres dimensiones de objetos. Sin embargo, la realización de estas
habilidades especiales puede llegar a constituir uno de los patrones estables de
conducta de estos pacientes y ser, en consecuencia, considerado como un elemento
del criterio clínico diagnóstico "comportamientos repetitivos y restricción de
intereses". El estudio de estas habilidades especiales es, indudablemente, otra vía
para una mejor comprensión de la neuropsicología del autismo.
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32
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Unidad3
Unidad3
UNIDAD
III:
NEUROPSICOLÓGICA
EVALUACIÓN
Los actuales criterios de diagnóstico del autismo (CIE-10, DSM-IV) señalan tres
síntomas nucleares: trastorno en la relación interpersonal, dificultades en la
capacidad de comunicación y restricción del ámbito de intereses.
El autismo es un trastorno del desarrollo que afecta al modo como el niño ve el
mundo, se relaciona con él y aprende de sus experiencias. Los tres síntomas
nucleares del autismo inciden claramente en el modo como el niño está y vive en el
mundo y condicionan completamente el cómo lo hará siendo adulto.
En la génesis y evolución del autismo, que utilizaremos como paradigma de los
Trastornos Generalizados del Desarrollo, se han venido identificando desde principio
de los años 60 una serie de posibles etiologías y alteraciones neurológicas y
neuropsicológicas. Se ha propuesto para su estudio que la relación entre estos
elementos es la siguiente: un agente etiológico produce una anormalidad neuronal
que hace que a su vez se manifiesten trastornos neuropsicológicos.
Agente etiológico
Anormalidad neural
Resultado
neuropsicológico
Se han determinado una serie de variables mediadoras que influyen en el
impacto de los agentes etiológicos en el sustrato neural y funcionamiento
neuropsicológico en los sujetos autistas. Así, los riesgos biológicos determinan si
ocurrirá un déficit, pero los factores ambientales pueden modular la severidad, a
menos que el grado de riesgo biológico y la disrupción del SNC resultante sea severo.
A pesar de los intentos de encontrar la causa primigenia del trastorno, ningún
mecanismo biológico puede explicar todos los casos de autismo. Los factores
hereditarios no son suficientes para producir autismo, lo que parece heredarse es el
incremento de la vulnerabilidad a influencias teratógenas.
Desde los puntos de vista clínico y educativo es necesario plantearse la
evaluación y tratamiento de un amplio espectro de déficits funcionales que nos
permita determinar un perfil específico del sujeto y la intervención en una amplia
variedad de áreas: personales (neuropsicológicas, cognitivas y conductuales) y
contextuales.
La evaluación neuropsicológica de los trastornos del desarrollo tiene
características distintivas de otras formas de evaluación y que pueden ser resumidas
por sus funciones, los métodos e interpretación de los resultados.
33
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Las funciones a evaluar en la neuropsicología del desarrollo incluyen tanto
aspectos neurológicos básicos como neuropsicológicos y procesos de aprendizaje.
Los elementos que compondrían un protocolo de valoración incluirían:
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
reflejos
inhibición motora
asimetrías
tono
motricidad gruesa y fina
indicadores motores anormales
función vestibular
gnosias visuales, auditivas y somatosensoriales
praxias ideatorias, ideomotoras y constructivas
atención y arousal
memoria y aprendizaje
comprensión y expresión del lenguaje
funciones ejecutivas
otras
Los procedimientos de evaluación neuropsicológica han de ser elegidos sobre la
base de una serie de criterios. Es necesario seleccionar medidas que cubran todos los
dominios de conductas relevantes de interés y deben abarcar tanto dominios
específicos como más generales. Para un análisis cuantitativo es necesario usar tests
con datos normativos apropiados a la población de referencia.
Es preciso recordar que, los tests que miden daño cerebral, evalúan siempre
aspectos cognitivos, pero las pruebas que valoran habilidades cognitivas no
necesariamente evalúan daño cerebral.
Por lo que se refiere a la interpretación de los datos, la ejecución de un sujeto
determinado en la realización de tareas de evaluación neuropsicológica refleja una
serie de factores. Por un lado, los resultados en las pruebas se puede atribuir al
verdadero efecto de la supuesta disrupción de uno o más de los componentes del
proceso, a la acción de las operaciones de compensación de dichas alteraciones, a los
efectos de trastornos en otros mecanismos del proceso distintos de los componentes
incluidos en la hipótesis y , por último, a las diferencias individuales normales.
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34
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Unidad4
UNIDAD
IV:
APROXIMACIÓN
NEUROBIOLÓGICA EN LOS TGD
DIAGNÓSTICO
Ver tabla
Exploración clínica
El diagnóstico precoz es esencial para aplicar un tratamiento correcto y eficaz.
Sin embargo, en el caso del autismo esto es complicado ya que no existe una
prueba biológica que nos lo de, siendo por tanto un diagnóstico estrictamente
clínico.
Los padres y los profesionales (educadores y maestros de escuelas infantiles y
pediatras) que están en contacto diariamente con el/la niño/a son los primeros en
detectar los síntomas de alarma que se dan en el autista. A partir de este momento
se produce una peregrinación de los padres de un niño autista por diversos
especialistas hasta encontrar la ayuda adecuada. La sospecha de este tipo de
problemas y su desconocimiento hace que en muchas ocasiones el diagnóstico se
haga tardíamente y lleguen a la consulta del neuropediatra cuando ya han pasado por
otros especialistas como otros pediatras, otorrinolaríngologos, oftalmólogos,
psicólogos, logopedas, etc.
El papel de neuropediatra es realizar un diagnóstico adecuado lo antes posible,
descartando una serie de problemas o enfermedades que puedan relacionarse con el
espectro autista. Para ello se necesita un conocimiento adecuado de los TGD y un
elevado grado de sospecha ante los distintos y variados motivos de consulta de los
niños que al final van a ser diagnosticados de un TGD. Entre éstos los más frecuentes
son: los problemas del lenguaje, las alteraciones en la relación social o aislamiento, el
comportamiento "raro", los problemas de visión y el retraso escolar.
La evaluación inicial comienza con una historia clínica completa haciendo
hincapié en que la descripción del problema actual no se debe de realizar de una
forma aislada sino en el contexto del desarrollo neuroevolutivo del niño tanto desde el
punto de vista psíquico como motor y del lenguaje por lo que es muy importante el
conocimiento del desarrollo completo del niño hasta ese momento.
La exploración clínica se inicia observando al niño como se desenvuelve en el
entorno, alrededor de sus padres y con los juguetes que hay en la consulta:
!
Se realiza una exploración clínica pediátrica general para descartar posibles
malformaciones o dismorfias que nos orienten hacia patología concreta.
!
La exploración neurológica: se mide comenzando por el perímetro cefálico,
exploración de los pares craneales, asimetrías o signos clínicos focales
neurológicos, valorando anomalías del tono, de la fuerza muscular, de los
35
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
reflejos normales y patológicos y de la marcha, todo ello dependiendo de la
edad del niño. Visualización del fondo de ojo.
También estaría indicada una Valoración auditiva y una del lenguaje por
parte de los especialistas oportunos.
Pruebas complementarias
Valoración psicológica y del nivel de inteligencia.
En general existe dificultad para encontrar a especialistas que valoren a los
niños autistas de forma adecuada por lo que muchas veces los remitimos a centros
específicos.
Hay que recordar que la mayoría de los niños autistas, hasta el 70%, asocian
retraso mental con un cociente de inteligencia menor de 70.
En estos niños hay problemas para realizar las psicometrías convencionales y
sólo se puede valorar tras la observación de la conducta espontánea y eventualmente
de su juego en varias sesiones. Además las puntuaciones son más bajas en las
habilidades verbales que en las no verbales, por lo que se eligen test que valoren
sobre todo estas últimas.
TABLA1
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Observación del niño
lnteracción con el niño (relación, juego y lenguaje)
Exploración física general
Exploración neurológica (focalidad neurológica)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Neurofisiológicas
Estudio electroencefalográfico (EEG): vigilia, sueño, otros
Potenciales evocados auditivos de tronco (PEA): descartar
hipoacusia.
Potenciales evocados somatosensoriales
Neuroimagen
Estructural: Resonancia Magnética (RM)
Funcional: RM con espectroscopia,....
Estudios genéticos
Cariotipo
Estudio citogenético
cromosoma X frágil
para
descartar
un
Síndrome
del
36
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Determinaciones sanguíneas y urinarias
Serotonina en plasma y plaquetas
Catecolaminas en orina
Anticuerpos
antigliadina
y
antiendomisio
enfermedad celiaca subclínica)
Hormonas tiroideas
Determinación de aminoácidos en sangre y orina
Otros estudios metabólicos (según el caso)
(descartar
Valoración psicológica y del nivel de inteligencia
Valoración por la psicóloga del servicio de neuropediatría
Valoración en centro específico
Tabla 28: Evaluación neuropsicologica.
Fuente: Amparo Morant
Es bastante probable que en la etiopatogenia del espectro autista participen
diversas causas y mecanismos, tanto genéticos como ambientales, que dan lugar a
una perturbación precoz del desarrollo del sistema nervioso responsable de la
gravedad del cuadro clínico y del mal pronóstico.
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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
UNIDAD5
UNIDAD V: VALORACIÓN DE LA PERSONA CON
TGD
La valoración del niño autista es una labor que requiere tener en cuenta
diversos factores. Por las alteraciones que se dan en este trastorno(interacción social,
comunicación y lenguaje, conducta) se hace necesario realizarla de forma cuidadosa y
exhaustiva. Los factores a tener en cuenta no solo son los psicométricos y
cuantitativos. Para que la valoración podamos considerarla completa deberemos tener
en cuenta que:
!
La valoración debe distinguir competencias funcionales distintas.
!
Debe realizarse no sólo, una valoración cuantitativa sino también
cualitativa, debido a que se da una distorsión cualitativa de las pautas del
desarrollo normal en el autismo.
!
Debe valorarse la conducta del niño pero también los distintos contextos en
los que se desarrolla su vida. Será necesario, por lo tanto, tener que
analizar y modificar sus interacciones con profesores y amigos. De este
modo analizaremos las relaciones funcionales entre la conducta del niño y
las contigencias del medio, las oportunidades reales de interacción y
aprendizaje, la percepción del niño autista por parte de los que le rodean y
el grado de ansiedad, frustración asimilación, culpabilización, satisfacción de
las relaciones..., el grado de estructura, diversidad y previsibilidad de los
contextos.
!
La observación para la valoración de un niño autista requiere que la
dedicación a dicha tarea sea extensa, que no esté mediada por el factor
tiempo y que se realice en contextos interactivos reales.
!
Lo fundamental en dicha valoración será la inteacción que se establezca con
el niño, estas deben ser gratificantes para el niño y para la persona que lo
valora.
Pronóstico
El curso de trastorno autista es continuo. Un pronóstico favorable está
relacionado con: la ausencia de patología neurológica concreta, un nivel normal de
inteligencia, el desarrollo del lenguaje antes de los 5 años, las habilidades, la ausencia
de crisis epilépticas y el ambiente donde el niño se desarrolla.
Precisan una estructura y una disciplina coherente con una intervención
temprana que implique la familia para minimizar las rabietas, favorecer la interacción
social y la terapia del lenguaje.
38
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
La educación de un autista difiere enormemente de la de un niño normal, pues
a sus dificultades para adquirir lenguaje y comunicarse, hay que unir, el retraso
mental en la mayoría de los casos.
Aunque algunos niños con TEA pueden llegar a integrarse en colegios normales,
e incluso desarrollar ciertas actividades profesionales, la mayoría sigue necesitando
cuidados especiales en la edad adulta. Muy raras veces llegan a ser totalmente
independientes y necesitan un ambiente que continúe con el orden establecido en la
etapa escolar
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39
MÓDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGÍA TGD.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
UNIDAD6
UNIDAD
VI:
PRUEBAS
Y
PROTOCOLOS
ESTANDARIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL
ESPECTRO AUTISTA
Ha existido la tendencia a considerar conjuntamente los términos "evaluación"
y "diagnóstico" y muchas veces han sido intercambiados. Planteamos ambos términos
como fases de un proceso y, en este sentido, sus definiciones son diferentes. El
diagnóstico permite determinar si una persona cumple o no con los criterios para ser
considerada con la condición del espectro autista. Aún cuando en esta fase exista una
evaluación, ésta no se circunscribe tan sólo al establecimiento del diagnóstico. La
evaluación se extiende a lo largo de un proceso que va a permitir desarrollar
programas individualizados apropiados (Van Bourgondien y Mesibov, 1989).
Cabe señalar que el diagnóstico es importante ya que tiene implicaciones para
la intervención. En primer lugar, permite diferenciar entre el autismo y otras
condiciones tales como el retardo mental o la esquizofrenia favoreciendo el acceso a
los programas de atención apropiados en función de las características peculiares de
esta población tales como su mayor fortaleza en el procesamiento de la información
visual que de la auditiva, sus déficit comunicativos y sociales, su dificultad en
comprender las claves sutiles de la interacción social y sus tendencias a responder en
menor grado a los reforzadores sociales. En este sentido, las personas con TEA se
beneficiará menos de estrategias pedagógicas con énfasis en lo verbal, aun cuando
tenga alguna habilidad verbal pero estarán más favorecidos con programas orientados
psicoeducativamente, estructurados e individualizados. Otro aspecto importante del
diagnóstico es que permite considerar que esta condición acompañará al individuo
durante toda la vida, de manera que debe orientar a la familia hacia la búsqueda de
los servicios adecuados a cada etapa.
Por otro lado, la evaluación, desde diversas perspectivas, a través de la
exploración de las fortalezas, debilidades, necesidades y entorno de la persona con
TEA, permite determinar sus características únicas y particulares, y establecer cómo
difiere de otra persona con la misma condición. Así mismo, hace posible la
elaboración de programas de enseñanza individualizados, cuya efectividad se debe
evaluar en el tiempo, con la finalidad de ir ajustando estos programas a la realidad
individual. Se establece así una estrecha relación entre evaluación e intervención;
puesto que se evalúa con la finalidad de intervenir. Esta intervención o tratamiento
debe "ajustarse de acuerdo a los patrones de desarrollo idiosincrático" mostrado por
cada persona con TEA.
Las tendencias actuales en la evaluación tanto psicológica como
neuropsicológica han llevado a plantear que para llegar a una comprensión de las
características individuales y particulares de cada individuo con un cuadro hay que
flexibilizar las condiciones en las cuales se realizan las mismas. Lo que se ha llamado
evaluación no formal implica el considerar una serie de aspectos no contemplados en
la evaluación formal y el introducir estrategias que se ajusten a esas características
40
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
idiosincráticas que están siendo evaluadas tanto de la persona como de su entorno.
Es así que la sola evaluación dentro de una consulta ha dejado de ser el único
ambiente en el cual las evaluaciones rigurosas se consideraban posibles. Se le da
gran valor a las evaluaciones realizadas en ambientes más naturales y cercanos a la
realidad cotidiana del individuo como aspectos complementarios a toda evaluación
que se considere realmente integral. Esto cobra aún más importancia en una
población con características tan peculiares como lo es la población del espectro
autista. Es conocido que muchas cosas que, por ejemplo, un niño con TEA hace en
casa o con la maestra no lo hace en un ambiente riguroso de evaluación. De manera
que todo evaluador debe considerar estos aspectos y programar dentro del proceso
visitas a los diferentes ambientes donde transcurre la vida cotidiana de la persona con
TEA a fin de lograr una visión lo más integral posible que permita una intervención
más ajustada a la realidad del individuo y su entorno.
"Dada la heterogeneidad de los niños diagnosticados como "autistas", es
extremadamente importante examinar los patrones individuales de
ejecución y buscar subgrupos caracterizados por patrones comunes"
El proceso de evaluación
La valoración de los Trastornos del Espectro Autista es multiforme. A partir de
la definición del E.A. recogida en la DSM-IV basada en la tríada de alteraciones, con
alteración cualitativa de la comunicación y de la socialización así como el limitado
repertorio de intereses y actividades, que varían dependiendo de diversos factores:
nivel intelectual, nivel lingüístico, edad, severidad y presencia de problemas
conductuales
A continuación, se hará una breve descripción de las pruebas más ampliamente
utilizadas en la evaluación formal de personas con TEA. Para llevar a cabo una
apropiada evaluación en estas edades en general y en el campo del autismo en
particular es conveniente considerar una serie de cuestiones que pasamos a
enumerar:
!
Tener en cuenta las dificultades derivadas del síndrome de autismo
(inconsistencia de motivación, incomprensión de contingencias, déficits de
procesamiento sensorial y atención, probable perfil disarmónico de desarrollo,
dificultad de comprensión de reglas sociales básicas, herramientas
comunicativas deficitarias...),
!
Necesidad de flexibilidad y capacidad de manejo conductual,
!
Necesidad de observar y recabar información de diversos contextos y de
clarificar las posibles discrepancias,
!
Necesidad de estructuración apropiada de las sesiones,
!
Tener en cuenta la posible (no frecuente en autismo) ansiedad por separación,
41
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
!
Considerar posible dificultades de reconocimiento por parte de los padres de
los problemas (o de su alcance) de su hijo,
!
Considerar la posible y semiinconsciente actitud parental de directividad
excesiva para compensar el frecuente déficit de iniciativas sociales de su hijo,
!
Considerar la lógica diferencia entre la relación del niño con sus padres y la
establecida con el evaluador y la probable diferencia entre la relación con la
madre y la relación con el padre,
!
Conveniencia de plantear a los padres preguntas abiertas, concretas, referidas
a situaciones cotidianas (no de sí-no, para que juzgue el evaluador),
!
Conveniencia de utilización del vídeo y grabación de la sesiones,
!
Conveniencia de la presencia de algún padre en las sesiones clínicas,
!
Tener en cuenta posible desconocimiento parental sobre algún aspecto
planteado (por ejemplo, relación o interés en otros niños),
!
Considerar la dificultad e incluso imposibilidad de evaluación en contexto
clínico de algunos aspectos conductuales (por ejemplo, rutinas),
!
Tener en cuenta la posible influencia negativa del contexto clínico en algunas
conductas espontáneas (por ejemplo, juego, comunicación) ...
Evaluación social
!
Contenidos: interés social, cantidad y calidad de iniciativas sociales, contacto
ocular, atención conjunta, imitación (corporal, vocal y motora), apego,,
expresión y reconocimiento de emociones...
!
Metodología e instrumentos: mediante entrevistas estructuradas a padres
(ADI-R, Riviere), observación estructurado en el contexto clínico tanto de las
interacciones planificadas (PL-ADOS, CARS) y no planificadas con el padre y
con la madre, videos familiares e instrumentos clínicos diversos (tests
normativos como el Brunet-Lezine o Vineland, test criteriales como el UzgirisHunt o inventarias del desarrollo como el Battelle, Carolina...
Evaluación comunicativa
!
Contenidos:
intencionalidad,
herramientas
contenidos, contextos, comprensión...
comunicativas,
funciones,
!
Metodología e instrumentos: entrevistas estructuradas (ADI-R, Riviere),
observaciones estructuradas (PL-ADOS, ACACIA, CARS... videos familiares e
instrumentos clínicos diversos (Reynell, Richey, ITPA, PLON, Peabody, Kiernan,
Schuler...
42
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Juego
!
Contenidos: exploración, juego funcional, juego simbólico, role-playing, juego
cooperativo...
!
Metodología: entrevistas estructuradas (ADI-R, PL-ADOS) , observaciones
semi-estructuradas (juego libre) , videos familiares e instrumentos clínicos
diversos (Lowe-Costello)
Evaluación cognitiva
!
Contenidos: nivel sensoriomotriz, nivel de desarrollo, evaluación de
preferencias estimularas y sensoriales, estilo y potencial de aprendizaje,
habilidades ejecutivas y metacognitivas habilidades académicas, ...
!
Metodología e instrumentos: tests normativos (Leiter, Weschler, Bayley,
Brunet Lezine, Uzgiris-Hunt, PEP-R...
Evaluación motora
! Motricidad fina y gruesa mediante la observación, información y aplicación de
Brunet Lezine, PEP-R, Picq y vayer... .
Evaluación de autonomía personal
!
Fundamentalmente mediante entrevistas y aplicación de cuestionarios a los
padres sobre alimentación, control de esfínteres, vestido, aseo...
Evaluación de problemas de conducta
!
Se trata de valorar la presencia 0 ausencia de problemas conductuales
(conductas disruptivas, agresiones, autolesiones, estereotipias, pica,
regurgitación, fobias... ), su intensidad y su frecuencia mediante cuestionarios
o entrevistas estructuradas como el ADI-R, la HBS o el ICAP.
Evaluación de preferencias
!
Es muy importante conocer los objetos, juguetes, estímulos, modalidades
sensoriales, actividades, alimentos... preferidos de cara a utilizarlos como
refuerzos o motivadores de otras actividades, como objetivos relevantes de
comunicación, etc.
43
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Finalmente contamos con dos pruebas, desarrolladas por autores españoles y
que son habituales en la practica diaria:
El Inventario I.D.E.A de Angel Rivière (1997). Tiene el objetivo
de evaluar 12 dimensiones alteradas en personas con espectro autista y/o con
trastornos profundos del desarrollo. Presenta cuatro niveles en cada una de esas
dimensiones. Cada uno de esos niveles tiene asignada una puntuación par (8,6,4 ó 2
puntos) reservándose las puntuaciones impares, para aquellos casos que se sitúan
entre dos de las puntuaciones pares.
Dimensiones alteradas en los cuadros con espectro autista
1. Trastorno de la relación social
2. Trastorno de la capacidad de referencia conjunta
CAPACIDADES DE REFERENCIA CONJUNTA
Ausencia completa de acciones conjuntas o interés por las otras personas y sus
acciones.
8
Acciones conjuntas simples, sin miradas “significativas” de Acciones conjuntas
simples, sin miradas “significativas” de
6
Empleo de miradas de referencia conjunta en situaciones dirigidas pero no abiertas.
4
Pautas establecidas de atención y acción conjunta, pero no preocupación conjunta.
2
No hay trastorno cualitativo de las capacidades de referencia conjunta.
0
3. Trastorno intersubjetivo y mentalista
4. Trastorno de las funciones comunicativas
FUNCIONES COMUNICATIVAS
Ausencia de comunicación (relación intencionada, intencional y significante) y de
conductas instrumentales con personas.
8
Conductas instrumentales con personas para lograr cambios en el mundo físico (p.e.
“pedir”), sin otras pautas de comunicación
6
Conductas comunicativas para pedir (cambiar el mundo físico) pero no para compartir
experiencias o cambiar el mundo mental.
4
Conductas comunicativas de declarar, comentar, etc. Con escasas “cualificaciones
subjetivas de experiencia” y declaraciones sobre el mundo interno.
2
No hay trastorno cualitativo de las funciones comunicativas.
0
44
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
5.
6.
7.
8.
9.
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
del lenguaje expresivo
del lenguaje receptivo
de anticipación
de flexibilidad
del sentido de la actividad
CAPACIDADES DE REFERENCIA CONJUNTA
Ausencia completa de acciones conjuntas o interés por las otras personas y sus
acciones.
8
Acciones conjuntas simples, sin miradas “significativas” de Acciones conjuntas
simples, sin miradas “significativas” de
6
Empleo de miradas de referencia conjunta en situaciones dirigidas, pero no abiertas.
4
Pautas establecidas de atención y acción conjunta, pero no preocupación conjunta.
2
No hay trastorno cualitativo de las capacidades de referencia conjunta.
0
10. Trastorno de la ficción
11. Trastorno de la imitación
12. Trastorno de la suspensción
Para aplicar el inventario I.D.E.A es necesario un conocimiento clínico,
terapéutico, educativo o familiar suficiente de la persona que presenta espectro
autista. El Inventario no se ha construido con el objetivo de ayudar al diagnóstico
diferencial del autismo (aunque pueda ser un dato más a tener en cuenta en ese
diagnóstico), sino de valorar la severidad y profundidad de los rasgos autistas que
presenta una persona, con independencia de cual sea su diagnóstico diferencia.
El inventario I.D.E.A puede tener tres utilidades principales:
!
!
!
Establecer inicialmente, en el proceso diagnóstico, la severidad de los
rasgos autistas que presenta la persona (es decir, su nivel de espectro
autista en las diferentes dimensiones).
Ayudar a formular estrategias de tratamiento de las dimensiones, en
función de las puntuaciones en ellas.
Someter a prueba los cambios a medio y largo plazo que se producen por
efecto del tratamiento, valorando así su eficacia y las posibilidades de
cambio de las personas con E.A.
Característicamente, las puntuaciones en torno a 24 puntos son propias de los
cuadros de trastorno de Asperger, y las que sitúan en torno a 50 de los cuadros de
Kanner con buena evolución. Los niños pequeños, sin tratamiento puntúan alto. Si
existe retraso mental, puntúan alto en la escala de valoración y bajan poco a poco
con tratamiento adecuado. Si no existe retraso mental, puntúan alto también, pero
con el tratamiento adecuado bajan muy rápido la puntuación en la escala .
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Este inventario no pretende contribuir al diagnóstico diferencial del cuadro, sino
aportar información cualitativa sobre el grado de afectación, ayudar a formular
estrategias de los tratamientos de las dimensiones, diseñar objetivos específicos para
cada nivel, en función de las puntuaciones obtenidas en ellas y someter a prueba los
cambios a medio y a largo plazo que se producen por efecto del tratamiento,
valorando así su eficacia y las posibilidades de cambio de las personas con E.A.
Es importante que sepamos que muchas dimensiones son necesarias para que
se puedan dar las demás. Es decir la dimensión de social, está estrechamente ligada a
la de referencia conjunta; las de lenguaje están muy relacionadas con la dimensión de
suspensión, simbolización etc. Esto hay que tenerlo en cuenta cuando comenzamos a
trabajar con personas del espectro autista, la consolidación de los aprendizajes de los
primeros niveles, es importante para asegurar una buena evolución.
La Prueba
ACACIA: Análisis de la Competencia
Comunicativa e Interactiva en Autismo y otros trastornos del
desarrollo con bajos niveles de funcionamiento cognitivo (Tamarit,
J. Equipo CEPRI , 1993) dedicada a la valoración de un sector de la población
gravemente afectado con muy escasas o nulas competencias lingüísticas y de
funcionamiento. Se utiliza como diagnostico diferencias de otras patologías
fundamentalmente con el retraso mental. Permite obtener unos perfiles en cuanto a la
conducta social
y comunicativa que nos ofrecerá pautas generales para la
intervención educativa y, permite evaluar el progreso realizado, analizando, por
ejemplo, registros anuales de la prueba.
Consiste en diez situaciones encadenadas de interacción diádica (interacción
adulto – niño) en un contexto natural y con una duración cada una de ellas
predeterminada. La duración total es de 14 minutos.
EVALUACION NO FORMAL:
Aunque la evaluación formal proporciona orientación a las familias, maestros y
otros profesionales que están comprometidos en la vida diaria de la persona con TEA,
existen también problemas y variaciones no cubiertas en el proceso de evaluación
formal.
Bandura (1987) considera que los niños con "autismo severo presentan
grandes dificultades para aprender por que suelen dirigir su atención solo hacia
algunas de las muchas señales disponibles en el medio, y con frecuencia atienden a
los detalles más pequeños e irrelevantes". Plantea que, ante los estímulos
multidimensionales (con señales auditivas, visuales y táctiles), los autistas a
diferencia de los niños normales, se fijan típicamente en una de las tres formas de
información, siendo incapaces de aprender de las otras formas. La mayor dificultad la
presentan para hacer giros atencionales. Esta sobreselectividad entre los estímulos
está correlacionada inversamente con el C.I. y la edad cronológica (Gersten, 1983;
Lovaas, Koegel y Schreibman (1979). Los autistas tienen déficit en la orientación
conceptual y atencional, de ahí que tengan marcadas dificultades para alterar sus
ideas respecto al mundo. Hacen que las representaciones cognitivas que una vez
hicieron de fragmentos de información existan independientemente del contexto
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
(Courchesne, 1987). Esto influye negativamente en la adquisición de nuevas
conductas y en su relación con las personas y con el ambiente general que los rodea.
A continuación se enumeran algunos de los aspectos importantes a considerar
en la evaluación no formal: área social y comunicacional: mirada, expresión facial,
vocalizaciones, uso del cuerpo, apego social, relaciones con pares, situaciones
sociales, conductas interferentes, conformidad social. En el área de la comunicación
además, deben considerarse el propósito, los medios, el contenido, el contexto y la
comprensión, así como las destrezas de comunicación prelingüísticas. Así mismo,
deben contemplarse los aspectos cognitivos, destrezas preacadémicas, imitación,
cognición social, aprendizaje, atención, solución de problemas y aprendizaje a través
del juego estructurado. Han de tomarse en cuenta también el área motora, médica,
física, autoayuda, juego y creatividad, y la organización y estructura del trabajo.
EVALUACION SOCIAL:
Desde el punto de vista social la evaluación integral del autista se debe realizar
en tres niveles de su entorno:
(1)
(2)
(3)
Familia;
Escuela y
Comunidad.
Se debe evaluar el nivel socio-económico de la familia con énfasis en el nivel de
instrucción que pueda permitir una comunicación efectiva con la familia. Otros
aspectos de la dinámica familiar a evaluar sería la manera o los recursos con los que
cuenta tanto el núcleo familiar, como cada uno de los individuos que lo compone,
para afrontar los problemas de la vida diaria. Se debe evaluar la flexibilidad para
manejar esta situación y disminuir el estrés que ocasiona tener un miembro de la
familia con TEA. Determinar el impacto que produjo esta situación dentro de un
momento determinado del ciclo de la vida familiar, así como la percepción de cada
uno de los miembros de la familia de esta problemática, de las demandas , del
sentimiento de pérdida de apoyo social por parte de la pareja, familia extendida,
ambiente laboral y de la comunidad en general. Se debe detectar, además, otras
problemáticas en la familia como problemas de pareja, entre hermanos, con la familia
extendida, problemas laborales, ostracismo social, drogadicción, alcoholismo, entre
otros. El mecanismo para obtener esta información es a través de entrevistas
realizadas, no solo con el núcleo familiar, sino con la familia extendida, vecinos y
amigos, es decir, todas las personas relevantes para el individuo con TEA. La
evaluación directa en el hogar permitiría comprender el contexto natural en el cual el
niño vive, brinda la oportunidad de observar los patrones de interacción en el hábitat
natural (Harris, 1988). Aparte de la entrevista puede utilizarse como técnica la
observación sistemática de la díada familia-niño, donde es importante obtener
información acerca de cómo los padres enseñan a su hijos, cómo se establece el
intercambio en la comunicación y los intercambios en el juega y a nivel social en
general, el nivel de participación del miembro con TEA en las actividades del hogar,
así como las costumbres, normas y valores del sistema familiar. Se pueden utilizar
códigos estandarizados o versiones simplificadas para propósitos clínicos. La finalidad
de esta evaluación consiste en determinar si es necesario o no hacer modificaciones
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
dentro del sistema de interrelación familiar que faciliten una real integración del niño
en su familia.
Así mismo pueden utilizarse instrumentos generales para la exploración de
estos aspectos tales como: El Cuestionario sobre Recursos y Estrés (Holroyd,1974), El
Indice de Estrés Parental (Abidin,1983) y la Escala de Ajuste Diádico (Spanier, 1976).
El propósito último de la evaluación es facilitar la intervención. En este sentido,
en los niños, los padres juegan un papel muy importante en la evaluación no sólo
como proveedores de información sino como el receptor más importante de los
resultados e interpretaciones de las pruebas y con quienes en una acción cooperativa
se elaborará el plan de vida del niño. La evaluación del preescolar con TEA es el
primer paso para el desarrollo y planificación de un tratamiento y programa de
educación integral.
Para el desarrollo ulterior de las metas y objetivos curriculares, en todos los
grupos etéreos deben evaluarse las destrezas sociales, de uso del tiempo libre, nivel
de comunicación y de independencia, las destrezas vocacionales y de la vida diaria y
evidentemente los aspectos pedagógicos o académico-funcionales.
Desde el punto de vista educativo además de las evaluaciones con pruebas
formales y no formales se debe evaluar la disponibilidad de recursos humanos y
materiales con los cuales se cuenta para que el proceso de enseñanza-aprendizaje de
la persona con TEA se de manera efectiva, eficaz y eficiente. El ambiente donde dicho
proceso va a ocurrir debe tener organización y estructura para lograr estos objetivos.
Las características de los maestros y auxiliares y del personal en general que va a
estar involucrado con el niño debe considerarse en la evaluación. De esta manera los
planes y programas de intervención estarán ajustados a la realidad contextual del
proceso.
Otro aspecto a considerar en la evaluación de personas con TEA son los
recursos de la comunidad. Si la meta final es la integración social se debe no sólo
evaluar las competencias de la población con TEA sino cómo puede ser involucrada la
comunidad en el proceso educativo y de atención integral de esta población.
La selección de la evaluación debe estar determinada por el nivel de desarrollo
del individuo, sus habilidades de lenguaje, su habilidad para relacionarse, el tiempo
que es capaz de prestar atención, los intereses y necesidades del individuo autista y
los recursos disponibles en su entorno.
Ya que el autismo es una condición que acompaña a la persona durante todo la
vida, la evaluación debe concebirse desde una perspectiva integral y longitudinal
tendiente a mejorar su calidad de vida brindando los servicios apropiados a cada fase
del proyecto de vida. Se deben desarrollar servicios para esta población y su familia a
fin de lograr una integración social efectiva.
La familia como núcleo del proceso de socialización de los individuos juega un
papel importante en las manifestaciones del problema que confrontan las personas
con TEA y en la efectividad de cualquier intervención realizada, de ahí que debe
promoverse su participación activa en el proyecto de vida de uno de sus miembros
cuya condición especial se mantendrá a lo largo de ella. En este sentido, se deben
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
establecer estrategias que favorezcan conjuntamente la calidad de vida del individuo
con TEA y del núcleo familiar en el cual está inmerso.
El abordaje de la evaluación de las personas con TEA debe ser integral donde
se combinen las pruebas formales con instrumentos que puedan brindar una
información útil sobre el individuo y su entorno y permitan elaborar planes y
programas más ajustados a su realidad cotidiana.
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