Download La clave reside en un buen manejo del TDAH desde la infancia

ENTREVISTA
«La clave reside en un buen manejo
del TDAH desde la infancia»
El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) empieza en la infancia y,
en más de un 50 por ciento de los casos, perdura hasta la edad adulta. El psiquiatra del Hospital
Universitario Valle de Hebrón, Josep Antoni Ramos Quiroga, ha dirigido numerosos estudios
al respecto, la mitad de ellos desde una perspectiva genética
ENTREVISTA REALIZADA POR YVONNE BUCHHOLZ
Pónganos en situación, ¿cuándo se empieza a hablar del TDAH en adultos?
A finales de los años sesenta del pasado siglo, las primeras series de niños diagnosticados con TDAH llegaron a la edad adulta.
Se vio que un porcentaje importante de
ellos continuaba sufriendo el trastorno.
No obstante, cuarenta años después, todavía decimos que el TDAH se encuentra
infradiagnosticado.
¿A qué cree que es debido?
Probablemente intervienen varios factores, pero creo que el más importante
es que el TDAH se vincula claramente
con la infancia; el psiquiatra de adultos
no incluye en su diagnóstico diferencial
el TDAH. Le expondré la fotografía más
mala de una persona adulta con TDAH,
que no quiere decir que sea la de todos
los afectados: es un individuo que consume drogas, que cambia a menudo de
trabajo, inestable emocionalmente, con
muchas relaciones sexuales y accidentes
de tráfico. Lo primero que piensa el psiquiatra en estos casos es en un trastorno
de personalidad.
Más en concreto…
En un trastorno de personalidad límite. Si
se tiene en cuenta que el 15 por ciento de
estas personas con TDAH puede presentar un trastorno de personalidad límite,
el asunto se complica todavía más.
Así que el diagnóstico del TDAH en
adultos continúa siendo un reto.
La verdad es que la situación ha cambiado
en los últimos 10 o 15 años. Quien ha en-
32
tendido bien esta oportunidad son los psiquiatras que trabajan en drogodependencia. Los estudios demuestran que entre un
15 y un 20 por ciento de los pacientes que
acuden a los servicios médicos por temas
de drogas padecen además un TDAH.
¿Qué relación existe entre ambos trastornos?
El TDAH presenta un factor de riesgo para
el consumo de drogas, ya que desde el
punto de vista fisiopatológico, el sistema
dopaminérgico, es decir, el sistema de la
motivación y la recompensa, se halla alterado, como sucede también en el caso
de la adicción. Otros factores de riesgo a
tener en cuenta son el fracaso académico, el contacto con grupos que consumen
drogas y la automedicación. Ciertas sustancias pueden mejorar inicialmente los
síntomas del TDAH; estimulantes como la
cocaína ayudan a mantener la atención y
quizás el cannabis a dormir. Muchas veces
existe en estos pacientes una alteración de
la fase de inicio del sueño.
Josep Antoni Ramos
Quiroga
Nació en 1971 en Barcelona.
n
Es doctor en psiquiatría y psicología
n
médica.
Desde 2002 coordina el Programa Inte-
n
¿Puede aparecer el TDAH una vez se ha
alcanzado la adultez?
No sería un TDAH stricto sensu, sino secundario. Una persona de 30 años que ha
sufrido un traumatismo craneoencefálico
puede mostrar síntomas muy parecidos a
un TDAH, también una persona con una
alteración en la hormona tiroidea. Pero
no se trata del TDAH funcional del que
hablamos en psiquiatría.
gral del Déficit de Atención en el Adulto
(PIDAA) del servicio de psiquiatría del
Hospital Universitario Valle de Hebrón.
Es profesor asociado del departamento
de psiquiatría y medicina legal de la
facultad de medicina de la Universidad
Autónoma de Barcelona.
Autor de más de 50 artículos sobre el
n
TDAH, ha publicado dos libros sobre
este trastorno en adultos. En la actualidad dirige el mayor estudio farmacoge-
¿La revisión del DSM ayudará a solventar el vacío diagnóstico?
nético sobre el déficit de atención.
MENTE Y CEREBRO 54 / 2012
Los criterios diagnósticos de las guías
internacionales están pensados para el
TDAH infantil. Con la revisión se harán
ciertas modificaciones que permitirán
que se detecte más en adultos, pero por
una cuestión economicista se mantienen
dos criterios del DSM IV que en los adultos
no se dan: subirse a las mesas y a las sillas.
En el adulto, esa hiperactividad se transforma en una inquietud interior. Un niño
no deja de moverse, no se queda quieto;
eso en un adulto no lo verás, en cambio
observarás que no para de hacer actividades, te dirá que no puede relajarse. Al no
cumplir los dos ítems, el paciente adulto
no llega a puntuar para un TDAH.
¿Qué caracteriza el TDAH en un adulto?
Los síntomas de hiperactividad suelen disminuir o transformase con la edad o, de
alguna manera, la persona puede controlarla mejor, pero no controla la inatención.
Vemos pacientes que cometen errores porque se distraen fácilmente, porque no pueden mantener la atención. Estos síntomas
son muy disfuncionales para un adulto.
¿Cómo afecta ese vacío diagnóstico en
el tratamiento?
Una desventaja que tenemos en los países
europeos, aunque no en Alemania o Suiza,
es que los tratamientos farmacológicos
no están indicados concretamente para
adultos. En caso de que el paciente haya
estado diagnosticado de pequeño, puede
continuarse con el tratamiento farmacológico, pero si se debe prescribir de novo
existe cierto freno por parte de los propios
psiquiatras y la Administración. Se piensa
que supone un gasto añadido. Craso error,
porque los adultos siguen tratamientos
que no son adecuados, toman antipsicóticos y antiepilépticos, cuando existe un
fármaco específico para el TDAH. Por otro
lado, existe una gran discriminación respecto a otros trastornos mentales, pues
los fármacos para el TDAH no tienen el
punto negro (medicamentos que reciben
el 90 por ciento de financiación pública),
cuando el TDAH es muchas veces crónico.
Y los tratamientos son costosos.
Una buena parte de sus estudios sobre el TDAH gira en torno a la genética.
¿Puede atribuirse el trastorno de déficit
MENTE Y CEREBRO 54 / 2012
En el adulto,
la hiperactividad se
transforma en una
inquietud interior
to. Nuestros trabajos están muy focalizados
en el TDAH en adultos, pero comienza en
la niñez, a partir de los 6 años. Sin un buen
tratamiento de inicio multidisciplinar, que
incluya a padres, profesores, tratamiento
médico y psiquiátrico, empiezas minando
la autoestima del niño.
de atención e hiperactividad también al
ambiente?
Resulta tan reduccionista pensar que todo
es genético como no valorar este factor. Los
psiquiatras siempre tenemos en cuenta el
ambiente de los pacientes. A nivel etiológico está muy bien demostrado que existen
grupos de riesgo de TDAH. Aun así, hay
una serie de mitos que vienen del pasado,
como que el problema se debe a que los padres dedican poco tiempo a la educación de
sus hijos o que no ponen límites. Es verdad
que el factor educativo es muy importante,
pero el TDAH no es de ahora, es de principios del siglo pasado. Los padres de niños
y adolescentes que yo he visitado han dedicado muchísimas horas a sus hijos.
¿En qué sentido?
Si en la escuela no entienden lo que le
pasa, se le castiga por no hacer los deberes, por portarse mal, no le invitan a las
fiestas, se ríen de él porque siempre está
despistado, tiene un bajo rendimiento
escolar... el niño piensa que es tonto. Con
un buen diagnóstico precoz favoreces
que disminuya el fracaso escolar. También previenes el consumo, el abuso y la
dependencia de drogas como el cannabis,
la cocaína y el alcohol.
¿Por qué un 50 por ciento de los niños
con TDAH continúan con el trastorno en
la adultez y la otra mitad no?
Es una de las preguntas que nos hacemos
los investigadores. Sabemos que existen
factores genéticos relacionados con el
trastorno, determinados polimorfismos
que no se ven en todos los niños, pero en
algunos sí. Nuestro grupo ha puesto las
primeras piedras de este camino. Por otra
parte, un ambiente psicosocial adverso,
una carga genética, en el sentido de que
los padres sufren el trastorno, una comorbilidad añadida, como puede ser el trastorno de personalidad desafiante o antisocial, o un consumo de drogas, favorecen
la persistencia del trastorno.
¿Qué se entiende en este caso por «ambiente psicosocial adverso»?
Pobreza, malos tratos, falta de recursos económicos para realizar un buen tratamien-
Sabemos que existen
factores genéticos
relacionados con
el trastorno
¿La psicoterapia también contribuye al
tratamiento de estos pacientes?
El tratamiento cognitivo conductual ha
demostrado tener, desde un punto de
vista científico, el mejor rendimiento. De
hecho, dentro de toda la investigación, las
publicaciones más importantes en TDAH
en adultos han llegado de la psiquiatría
cognitivo-conductual.
¿Un adulto tratado llega a superar el
trastorno?
En general, existen dos evoluciones. La
persona con sintomatología moderada
que sí tiene conciencia del problema y
de que se puede tratar, incorpora tras un
año de tratamiento como mínimo, nuevos
hábitos, se conoce mejor, ya se entiende, y
sabe que lo que le ocurre es consecuencia
de una problemática. En función de los
trabajos que desempeñe, deberá seguir
con la terapia, como es el caso de una actividad cognitiva. En cambio, la persona sin
tratamiento previo y con problemas como
las drogas, resulta difícil que pueda dejar
el tratamiento. Otro factor importante a
considerar es el cociente intelectual. Una
persona con un alto cociente tiene más
recursos para encontrar una salida.
¿Prevalece más el TDAH en hombres
que en mujeres?
Los estudios clínicos en adultos indican
una prevalencia de 60 hombres frente a
33
¿Buscas empleo
en el sector de
la ciencia y la
tecnología?
La mayor bolsa de empleo
científico del mundo
ahora también en
investigacionyciencia.es
34
40 mujeres. Eso tiene que ver con el hecho de que es más fácil que te deriven a
consulta más chicos que chicas. Existe un
sesgo por la impulsividad e hiperactividad, síntomas más usuales en los varones;
en ellas prevalece la inatención.
¿La neuroimagen ha permitido avanzar en la investigación del TDAH?
La carencia de la psiquiatría es la falta de
pruebas diagnósticas objetivas, de biomarcadores. Todavía somos los médicos del
siglo xix. La neuroimagen nos ha evidenciado de forma objetiva, gráfica, el funcionamiento cerebral de las personas que
decimos que padecen TDAH ante una tarea
concreta. Estos estudios se realizan con 30,
50 o 100 imágenes; de los resultados se saca
una media. A nivel individual todavía no tenemos suficiente especificidad para decir si
tú tienes o no TDAH, o si se trata de un trastorno bipolar o de otra enfermedad mental.
¿Qué se necesitaría para llegar a ese
punto?
Carecemos de un estudio Framingham de
la psiquiatría. No hay ningún estudio psiquiátrico con una muestra de 50.000 personas. Sin embargo, estamos hablando del
órgano más complejo del cuerpo. Requerimos más muestras, más recursos económicos, primeros cerebros intelectuales que
se dediquen a la psiquiatría. Por otro lado,
todavía existe un amplio espacio entre lo
que la ciencia publica y lo que se traslada
a la atención de los pacientes. La farmacogenética está muy incorporada en la oncología, pero en psiquiatría hay muy pocas
muestras porque se necesita mucha gente.
Nuestro actual estudio farmacogenético
sobre déficit de atención cuenta con 600
sujetos con TDAH y otros tantos de control, pero todavía son pocos. Y la clave es
el tratamiento personalizado vía genética.
El diagnóstico precoz en niños ¿significará menos adultos con trastorno de
déficit de atención?
Si diagnosticamos, de forma precoz, el
TDAH desde la infancia conseguiremos
adultos mejor adaptados y más felices en
su día a día. Aunque por ahora no podemos controlar los aspectos biológicos del
trastorno, sí tendremos controladas sus
repercusiones.
MENTE Y CEREBRO 54 / 2012