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Barba. Un caso de trastorno por déficit atencional desde la mirada Sistémica: Más allá del diagnóstico
UN CASO DE TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL
DE MIRADA SISTÉMICA:
MÁS ALLÁ DELA DIAGNÓSTICO
A case of attention deficit disorder from the systemic approach:
Beyond diagnosis
Um caso de transtorno de déficit de atenção da abordagem sistêmica:
Para além do diagnóstico
Karin Maricel González Barba – Centro de Salud Familiar de la
Comuna de La Reina llamado Juan Pablo II
Endereço para contato
[email protected]
Karin Maricel González Barba
Psicóloga.
Centro de salud familiar de la comuna de La Reina llamado Juan Pablo II.
Diplomada en Psicoterapia CAPSIS. http://capsis.weebly.com/
Revista Sul Americana de Psicologia, v2, n1, Jan/Jun, 2014 26
Barba. Un caso de trastorno por déficit atencional desde la mirada Sistémica: Más allá del diagnóstico
Resumen
A continuación se presenta la evolución de un proceso y algunas reflexiones sobre el
caso de un niño diagnosticado con el tan común diagnóstico de Trastorno por déficit
atencional con hiperactividad. En este artículo se aborda la historia del proceso
terapéutico y algunos de sus hitos claves en cuanto a la relación que existe con la
familia. El proceso terapéutico se completó en 13 sesiones, una vez por semana y al
finalizar, ya los síntomas del paciente habían disminuido considerablemente con
respecto a la evaluación inicial. El abordaje es desde una perspectiva sistémica, centrado
en el problema y la narrativa.
Palabras clave: Niño, Diagnóstico, familia, colegio, terapia.
Abstract
The evolution of a process and some reflections on the case of a child diagnosed with
the disorder as common diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder are
presented. This article describes the history of the therapeutic process with the family
and some of its key milestones are discussed in terms of the relationship with the
family. The therapeutic process was completed in 13 sessions, once a week and at the
end and the patient's symptoms had significantly decreased compared to baseline. The
approach is from a systems perspective, focusing on the problem and narrative.
Keywords: Child, Diagnosis, family, school, therapy.
Resumo
Apresenta-se a evolução de um processo e algumas reflexões sobre o caso de uma
criança diagnosticada com o transtorno comum de déficit de atenção e hiperatividade.
Este artigo descreve a história do processo terapêutico e alguns de seus principais
marcos em termos da relação com a família. O processo terapêutico foi concluído em 13
sessões, uma vez por semana e, no final, e os sintomas do paciente tinham diminuído
significativamente em relação à linha de base. A abordagem é de uma perspectiva
sistêmica, com foco no problema e narrativa.
Palavras-chave: criança, diagnóstico, família, escola, terapia.
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Barba. Un caso de trastorno por déficit atencional desde la mirada Sistémica: Más allá del diagnóstico
Introducción
El Plan nacional de Salud Mental y Psiquiatría del Ministerio de Salud de Chile
(MINSAL, 2001) considera el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad
(TDAH) como el problema de salud mental más frecuente en niños, niñas y
adolescentes en edad escolar en Chile, estimándose que uno de cada 80 a 100 escolares
de enseñanza básica requieren tratamiento específico por dicho trastorno, siendo el
diagnóstico neurológico más frecuente en los servicios de atención primaria. Afecta a
más de 2 millones de niños de edad escolar, y estadísticas recientes revelan que la
incidencia entre los 6 y 11 años asciende al 7%.
El TDAH es definido como un trastorno conductual que surge en la infancia
teniendo como característica fundamental un patrón persistente de desatención y/o
hiperactividad e impulsividad presentes en al menos dos contextos. De acuerdo al
predominio de síntomas que estén presentes, el Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) se clasifica en tres subtipos: con predominio de déficit de
atención, con predominio hiperactivo/impulsivo y subtipo combinado (DSM-IV).
El trastorno por déficit de la atención con hiperactividad es una condición
frecuentemente diagnosticada en la infancia, su impacto social es relevante debido al
costo en cuanto al estrés familiar que conlleva, los conflictos escolares y/o dificultades
en el trabajo. Dada la interferencia que genera en distintas áreas de la vida de los
pacientes y las exigencias ambientales, la demanda de tratamiento ha aumentado
considerablemente. Junto con esto surge la solicitud de tratamiento sin criterios clínicos
claros.
El objetivo de esta revisión es detenerse y replantearse a la hora de diagnosticar
y abordar un TDAH en el ámbito psicológico, observando y atendiendo a lo que hay
más allá de la sola presentación de los síntomas.
A lo largo de la exposición, se puede apreciar el camino recorrido de un caso
que por su insatisfactorio rendimiento escolar es abordado por el colegio como
Trastorno de Déficit Atencional y estos sugieren apoyo psicológico externo. Una
evaluación integral descarta
problemas orgánicos y lleva a replantear el diagnóstico
desde una perspectiva sistémica centrada en el problema y la narrativa. Se establece que
mientras más llamadas de atención desde el colegio hacia la madre, el desempeño del
hijo es peor. La intervención en este subsistema, consiste en abordar a la familia, ya que
cuando aparece el síntoma (falta de atención e hiperactividad en el ámbito escolar), esto
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puede ser tomado como un indicador de una disfunción familiar y hay que ver al niño,
no como el problema, sino como el portador de eventuales problemáticas familiares
(Molina en Herrera, 1997).
Si la familia es entendida desde el punto de vista sistémico (Arias, en Herrera,
1997) en donde la alteración de uno de los elementos del sistema altera a todo el sistema
en sí, y se asume que el rendimiento académico es un situación multidimensional,
entonces la familia tendrá gran preponderancia en la vida escolar de los niños pudiendo
constituirse en facilitadores u obstaculizadores de los procesos asociados al rendimiento
escolar en el espacio educativo (Pérez, en Adell, 2002).
Gilly (1978) reafirma está idea al señalar que por ejemplo la falta de tranquilidad
y de estabilidad familiar ponen al niño en un clima de inseguridad afectiva que dificulta
la adaptación escolar.
Metodología
La metodología consiste en Estudio de caso. Se selecciona ante la demanda
familiar de ayuda profesional para el problema de rendimiento escolar de Juan 1.
Luisa es la madre de Juan de 11 años, quien ha sido diagnosticado con un
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Son derivados a psicóloga de
Cesfam (Centro de Salud Familiar), su profesora jefe le solicita consulte con psicólogo
y comience tratamiento farmacológico por su diagnóstico, ya que esto afecta su
rendimiento escolar.
Para descartar posibles trastornos primero se realizó la evaluación cognitiva y de
inteligencia del niño. Se utilizó la prueba de inteligencia WISC III de Wechsler (Ed.
Paidos.1994).
Luego de una reunión informativa sobre los resultados de las pruebas, se tuvo
una sesión de terapia con los padres; tres con Juan y siete con ambos padres; y una
última, al final de la intervención con el niño y con ambos padres.
El trabajo con el niño se desempeñó en una primera etapa dos veces por semana.
En una segunda etapa las sesiones fueron una vez a la semana. En total se tuvieron
cinco sesiones con el niño, cinco con ambos padres, una sesión individual para cada
padre y una sesión final a la familia completa.
1
Los nombres han sido modificados para proteger la identidad de los participantes
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El abordaje es desde una perspectiva sistémica de las terapias centradas en el
problema y la narrativa.
Construyendo la queja
“.vengo porque el colegio de mi hijo me pide que Juan comience tratamiento
porque es hiperactivo y no se puede concentrar.”
En las primeras sesiones a nivel terapéutico se trabajó con madre e hijo. Juan es
miembro de una familia compuesta por la madre (Luisa, 32 años) y su pareja (Jorge,
56 años).
A las sesiones asiste Luisa (madre) y Juan (hijo). El padre biológico los
abandonó cuando el niño recién había nacido, por lo tanto, no lo conoce. Jorge, pareja
de Luisa quien vive con ellos hace 9 años, mantiene una relación distante con el niño.
Luisa relata que la relación está mal hace mucho tiempo y que quisiera
separarse, pero no tiene donde ir. Refiere que Jorge es un hombre poco cariñoso,
apático. No le gusta el trato que le da a Juan, ya que es muy frío con él. Siente que él
nunca asumió el rol de padre. Por lo tanto está sola en la crianza de su hijo. Las
discusiones se han hecho costumbre, hace 1 año aproximadamente, y en varias
ocasiones han intentado separarse, pero luego “algo” sucede que se dan otra
oportunidad y siguen juntos.
Luisa relata que otro motivo que la mantiene con Jorge es que no tiene donde ir
y no quiere que Juan vuelva a quedarse sin un hogar.
Porque Ahora
“cuando le pregunté a mi hijo que es lo que quieres, me respondió estar
contigo.”
Esto fue una oración que a ella la remeció y decidió buscar ayuda. Desde aquí es
que colocaremos el foco de atención, puesto en el aquí y ahora, no en lo que puede
haber ocurrido en el pasado. Un pasado que la madre relata sintiéndose culpable, ya que
su hijo no conoce a su padre, éste se fue y nunca más supo de él. Sin embargo, Juan no
ha demostrado hasta ahora interés por saber de él. La madre se pregunta si tal vez esa
sea la causa de su “problema”.
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De ahí que podemos entender que el síntoma como problema para prestar
atención y moverse excesivamente, se convierte en el centro de atención para Luisa y
Jorge, en esto ambos se unen y a su vez los vuelca en intentos de solución.
Las familias, cuando tienen un problema, por lo general, tienden a solucionarlo.
Pero si el problema se mantiene en el tiempo, se han quedado en un “estancamiento”, en
un no-cambio. Están manteniendo la homeostasis que tenían antes de que apareciera “la
situación problema”. Llegarán a consultar cuando ocurre algo que parece “amenazar” la
organización. El inicio de la nueva situación puede entenderse como el “desde cuándo”.
La amenaza es lo que Stanton (1996) denomina “por qué ahora”.
En este punto podemos pensar en las Díadas y tríadas. Bateson nos habla del
doble vínculo, considerando a la díada madre-hijo, posteriormente Weakland elaboró
una hipótesis que abarca tres partes, lo que significaba una consideración mayor por la
estructura familiar. Weakland planteó que los mensajes conflictivos podían estar siendo
recibidos desde dos personas por lo menos, sin que el receptor pudiera hacer
comentarios sobre la situación, es decir, sin poder metacomunicarse, ni abandonar el
campo (Weakland, en Hoffman, 1987).
Así también, Jay Haley comenzó a ocuparse de las tríadas. Observó que en
familias con un miembro sintomático, la tríada más común era la coalición entre dos
personas, llamándolo “triángulo perverso” este incluye dos personas del mismo nivel de
una jerarquía y una de distinto nivel (Haley en Hoffman, 1987).
El sistema consultante expone el problema que los lleva, sin embargo no se
profundiza en los detalles del pasado, ya que el objetivo es producir cambios en los
patrones de interacción y no de obtener percepciones interiores. Interesan las
interacciones del sistema para revelar la función que cumple el síntoma del paciente en
este sistema. El mito de que para resolver un problema es necesario comprender su
causa, es decir, el “por qué” ocurre, está tan arraigado en el pensamiento que hace difícil
pensar de una manera diferente. Esta pregunta busca una explicación de la situación,
pero no contribuye a relacionarla, por el contrario, aleja al terapeuta de poder describir y
entender las pautas relacionales que están en juego, a objeto de encontrar alternativas
reales de cambio.
¿Qué es lo que aquí y ahora perpetúa el problema y “qué” se puede hacer aquí y
ahora para cambiarlo? Esta es la pregunta que está a la base de las intervenciones.
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El diagnóstico y sus consecuencias
Desde la exposición de este caso, cabe señalar, que en la actualidad podemos ver
que existe la tendencia de sobre diagnosticar. Y la mayoría de los niños que llegan
derivados de sus colegios, terminan siendo diagnosticados con el famoso trastorno por
déficit atencional y en el peor de los casos acompañados de hiperactividad y en otros
más afortunados carecen del segundo agregado, encontrándonos entonces con niños
diagnosticados cada vez más pequeños y medicados, que terminan ocultando el
verdadero síntoma.
María Silvia Adan y Sara Piedrabuena se refieren al tema en el libro “Qué y
cómo” Prácticas en psicoterapia estratégica (2007) ellas preguntan por la pertinencia de
diagnosticar, ¿para qué hacerlo?, ¿cómo hacerlo sin estigmatizar al paciente?, y respecto
del valor del diagnostico a través del DSM-IV.
En el ámbito de los datos empíricos, cada vez más estudios se inclinan por la
perspectiva biológica del síndrome y su tratamiento (Bierderman, Millberger and
Faraone, 1995; Albert, 2001; Jensen and Cooper, 2002; Reiff and Tippins, 2004; ICSI,
2005). Hasta el extremo de que la Asociación Americana de Medicina llegó a afirmar en
1998 que el TDAH es “…uno de los trastornos mejor investigados en la medicina, y el
conjunto de datos de su validez es de mucho más peso que el de muchas otras
patologías médicas”. De ahí que las guías clínicas con más indicaciones para la
farmacología sean apoyadas por asociaciones como la Americana de Medicina,
Pediatría, Psiquiatría, Psiquiatría Infantil, etc. Y por todas las asociaciones
internacionales bajo su influencia directa.
No deja de llamar la atención la afirmación anterior, en donde, se le da un gran
soporte biológico al cuadro de TDAH, dejando de lado el contexto familiar.
Alteraciones en la dinámica familiar pueden producir trastornos de conducta similares
en varios miembros y en varias generaciones. En realidad, tanto la organización
relacional de los niños, su organización psicológica, como el cerebro de los niños, son
sistemas en desarrollo, por lo tanto, plásticos, dinámicos y además complejos. Los
procesos epigenéticos aseguran el desarrollo de defensas adaptativas en esos ambientes,
de forma tal que Eisenberg (2004) ha concluido recientemente que la genética plantea
los límites de lo posible; pero es el ambiente lo que hace que surja lo actual.
Es necesario recordar que se sabe muy poco del sistema nervioso central de los
niños, pero lo que sí se sabe, es que se trata de un sistema en continua evolución, al
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menos hasta los 7-8 años, como para enfrentar dichas problemáticas desde la
medicación, es decir, incorporando fármacos a ese cerebro en evolución (Feinstein,
2004; Bezchlibnysk et al, 2004; OMS-WHO, 2004; Bengt y Ekman, 2006).
María Silvia Adán y Sara Piedrabuena se adentran en el tema ayudándonos a la
reflexión en torno al uso y abuso que puede producir el diagnostico “inútil” de los
pacientes, el diagnostico que rigidiza la visión que puede tener el terapeuta respecto del
problema del paciente (D.Kopec-J. Rabinovich, 2007, pp.187).
Otorgar un diagnóstico, es entregar un rótulo, en donde ese niño pierde su
nombre y pasa a estigmatizarse por el título que lo determina. Estancando y paralizando
a esa estructura en proceso, que es dinámica, plástica y que va variando en una etapa de
total desarrollo y conformación constante. Entonces, si el niño responde a esta serie de
síntomas, se lo encasilla, en lugar de escuchar su padecimiento a través de las
herramientas con que cuenta. El uso de las etiquetas diagnósticas convencionales es
considerado como una dificultad para el tratamiento pues cristalizarían la forma de ver
el problema. Haley en su libro Terapia para resolver problemas ha hecho hincapié en lo
siguiente (Haley, 2007):
(…) el diagnóstico es parte del problema terapéutico, y en eso tiene
responsabilidad muchas veces el terapeuta, ya que “el modo en que clasificamos un
dilema humano puede cristalizar un problema y volverlo crónico” También un problema
puede cristalizarse por los intentos de solución que no han dado el resultado esperado.
(Haley, 2007, pp 6).
Sesiones Diagnósticas
Y es así como al transcurrir las sesiones vamos abordando la estructura de la
familia, manifestada a través de los procesos que en ella se dan; entre éstos se destacan
la comunicación, los roles y las normas. Considerando a la familia como un sistema
abierto, compuesto por subsistemas que a su vez contienen otros subsistemas
individuales en interacción no sólo entre sí, sino también con otros sistemas sociales.
Desde ésta óptica los fenómenos son entendidos en su totalidad, tomando en
cuenta el todo que los comprende y del que forman parte a través de su interacción, de
los patrones relacionales y del contexto que ocurren.
Un niño que carga consigo el diagnóstico de Déficit atencional con
hiperactividad lo coloca en una posición en donde se le atribuyen su dificultad para
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atender y no poder quedarse quieto, la falta de éstas habilidades, es lo que da paso a
verse y sentirse limitado para lograr una justa valoración de sí mismo, reduciendo su
autoestima, asociado completamente con sus éxitos y/o buen rendimiento.
Junto con estas “inhabilidades”, cabe destacar que la interacción con la familia
afecta significativamente en el desarrollo del aprendizaje. A su vez, la presencia de un
niño con dicho diagnostico afecta la interacción y la estructura de su familia. Es por esto
mismo, que se detecta un alto grado de tensión entre los miembros de la familia. Se
observa a una madre que intenta de un tiempo a esta parte colocar límites, un padrastro
semi presente y un hijo que se ofrece como síntoma en esta conflictiva familiar,
cumpliendo una función homeostática para mantener el equilibrio del sistema, de ésta
forma, logra distraer la atención del problema conyugal y ofrecerse como foco, con el
título de problemas de conducta o traducido en problemas de atención e hiperactividad.
Podemos ver, cómo desde la perspectiva del diagnóstico tendríamos que “atacar”
la inquietud motora, la falta de interés en las asignaturas, entre otras. Dejando a un lado
la problemática crucial. No olvidar que el modo de manifestarse por excelencia de los
niños, es a partir de su cuerpo. Una misma conducta como hiperactividad o desatención
pueden estar diciendo un montón de cosas. Sin embargo se encasilla a un sin número de
niños bajo el mismo rótulo y con el mismo tratamiento.
Y la pregunta es dónde está ese niño que no está atendiendo en la clase, que
resulta ser más importante de atender. Que nos dice con su sufrimiento, que está
diciendo en el cuerpo, que no puede decir en palabras.
En la próxima sesión se incorpora a Jorge (padrastro) y se comunica que en las
próximas sesiones se trabajará exclusivamente con la pareja, para luego a partir de la 6°
sesión
incorporar esporádicamente a Juan. De esta manera nos enfocamos en la
conflictiva conyugal, y Juan no necesitaría “ocuparse” de esta problemática, y el
síntoma (falta de atención e hiperactividad, acarreando con esto llamados constantes
desde el colegio) deja de cumplir su función protectora.
Traslademos lo anteriormente expuesto a nuestro caso. Luisa llega desbordada
por su hijo Juan como paciente sintomático y éste síntoma a su vez está favoreciendo la
unión de los padres al dedicarse al hijo problema, en lugar de que las diferencias entre
los padres lleguen a una escalada que termine en la separación. El síntoma está teniendo
consecuencias favorables para todo el sistema. Por esta misma razón, es que en nuestro
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caso, no sacamos a Juan totalmente de las sesiones, ya que el síntoma sería una solución
que protege a la familia.
Luisa y Jorge sacan provecho de éste síntoma, al escudarse en este para no
enfrentar su conflictiva conyugal. Por su parte Luisa espera que Jorge tome el rol de
padre, con todo lo que significa, pero no se siente capaz de pedirlo ya que según ella eso
debería nacer de él. Por otra parte Jorge no se siente con el derecho de entrometerse en
los asuntos de Juan, ya que él no es su padre biológico y teme ser desautorizado y
enfrentado a esta verdad.
Haley (1990) ha descrito las diferentes etapas de una primera entrevista, las que
incluyen en primer lugar, conocer a cada miembro del sistema consultante, después
saber por qué han venido a consultar, observarlos interactuar en relación con el
problema planteado a fin de reconocer la pauta interaccional que mantiene el problema
y, por último, definir claramente los cambios deseados, estableciendo en ésta última
etapa un contrato sobre las metas terapéuticas.
En este modelo, los problemas son considerados como comportamientos que forman parte de
secuencias de procesos interpersonales que contribuyen a mantenerlo. Los miembros del sistema
familiar continúan sufriendo pues la secuencia de comportamiento se consolidó.
Padre incompetente.
No asume rol paterno
Madre se desborda
emocionalmente por falta de
Hijo sintomático
compromiso de su pareja
Evita enfrentamiento de
padres
Las sesiones posteriores fueron provechosas para la pareja en cuanto a una
mejora en la
comunicación patológica, que hasta el momento era la manera de
interactuar. Watzlawick, Beavin y Jackson (1989), publica por primera vez “La teoría
de la comunicación Humana” en 1967, y establece ciertos “axiomas” o propiedades
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simples de la comunicación que encerrarán consecuencias interpersonales básicas. El no
considerar estas propiedades en el proceso comunicacional es lo que está a la base de lo
que este modelo denomina “comunicaciones patológicas”.
El foco de la terapia estuvo en identificar los patrones de interacción en torno a
la queja para luego elaborar estrategias que permitan interrumpir o cambiar la secuencia
de comportamientos en la que se aloja el problema. Una vez definido claramente y
operacionalmente esta secuencia de hechos (secuencia circular); qué hace cada uno
cuando el otro hace tal o cual cosa y qué hace el otro cuando este hace tal o cual cosa.
Es decir, entender el rol que juega cada uno en la interacción.
Una vez definido el problema es necesario saber si el consultante se encuentra en
condiciones de trabajar por el cambio, para ello es conveniente evaluar el grado de
sufrimiento y responsabilidad con respecto a la situación problema, de no existir no
contaremos con la motivación suficiente, por lo tanto, es parte del trabajo, lograr que el
sistema consultante se perciba atrapado en el sufrimiento y con responsabilidad en la
situación.
De la teoría a la práctica
La terapia familiar sistémica comenzó a desarrollarse en nuestro país en la
década del 80. El grupo Palo Alto, uno de los centros de desarrollo de la terapia familiar
sistémica, abarcó la práctica a dos entidades diferentes pero íntimamente relacionadas.
Una de ellas corresponde al equipo que formará el antropólogo y epistemólogo Gregory
Bateson (Wittezaele y García, 1994).
El “Proyecto Bateson” (1952-1962) investigó la naturaleza de la comunicación
en términos de
los distintos niveles de abstracción presentes en un proceso
comunicacional. Llegaron a trabajar con él John Weakland, Jay Haley y Don Jackson.
Este último es quien, en 1959, crea el Mental Research Institute (M.R.I.) de Palo Alto,
donde se ampliaron y se aplicaron al área clínica los trabajos específicamente referidos
a la comunicación realizados por Bateson (Bozzo, 2012).
En 1969 se integrará a este grupo de trabajo Paul Watzlawick. Posteriormente,
en 1967, el M.R.I. funda el Brief Therapy Center (B.T.C.), clínica psicoterapéutica,
donde se desarrolla lo que hoy se conoce como el modelo de terapia breve sistémica.
En la clínica podemos ver, que la mayoría de las veces cuando se consulta por
un niño o niña, los que necesitan tratamiento son los padres. Cuando se les solicita a los
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padres de los niños con dificultades que relaten su historia, a menudo nos encontramos
con ciertos fragmentos no tramitados que se transmiten a través de las diferentes
generaciones, lo que nos lleva a pensar en aquello que se transmite de una generación a
otra o también llamado “Mito Familiar”. Este modelo se centra, básicamente en resolver
problemas. El terapeuta estratégico busca identificar los patrones de interacción en torno
a la queja para interrumpir la secuencia repetitiva de comportamientos de la que el
problema es parte. Este objetivo queda generalmente implícito, ya que las metas
explícitas tienen relación directa con las quejas que trae el sistema consultante. Se
acepta el problema definido por la familia aunque el foco de atención permanezca en el
paciente índice. Sin embargo, el problema debe ser operacionalizado de manera de
llevarlo a una forma posible de ser solucionada y susceptible de ser medido
objetivamente para así poder evaluar si se producen cambios. Así, al centrarse en cortar
la secuencia recursiva de comportamientos que mantienen el síntoma, se está dando
relevancia al “proceso” que genera el problema.
Algunas personas cuando enfrentan una situación estresante y sus mecanismos
de defensas se encuentran disminuidos, se tiende a utilizar el recurso de enfermarse, de
ésta manera se ofrecen como síntoma, y el foco cambia inmediatamente desde el
conflicto real hacia la persona “enferma”. En nuestro caso, el trabajo de pareja se enfocó
en reconocer el amor entre la pareja ya que referían que existía y también reconocer el
sufrimiento que existía en Juan, en tanto, ser el portador del síntoma. La manera de
expresar las emociones y como se transmiten al otro es muy diferente entre ellos, por lo
tanto, era necesario unificar conceptos y formas de hacer, reformulando de ésta forma
los significados del síntoma para cada uno. Destacando que más allá del diagnóstico que
porta Juan, lo importante era la situación de sufrimiento para los integrantes de la
familia.
En el Manual de Terapia Breve, Richard Fisch refiere que el modelo es diferente
porque elimina el concepto de patología por completo, se le considera innecesario en la
percepción del sufrimiento humano. Más bien la patología explica la persistencia del
sufrimiento como consecuencia de la persistencia de un modo en particular de manejar
dicho sufrimiento, la “solución intentada” (Fisch, 2012).
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Las metas claras para finalizar el proceso
Definir claramente el cambio esperado, esto implica establecer metas concretas,
definibles y alcanzables. Separando lo que es posible de lo que es deseable. Para aclarar
esta situación, la o las metas deberían responder a las siguientes preguntas: ¿Qué
debería ocurrir para que ud. Sepa que está mejor? ¿Qué espera como resultado de esta
terapia? Colocando estos indicadores en términos conductuales y observables.
En nuestro caso, las metas eran que disminuyeran los llamados del colegio por
mala conducta y no trabajar en clases por parte de Juan. Que Jorge participe en la
crianza de Juan, asumiendo un rol activo, y esto se puede observar en asistir a reuniones
de apoderados, revisar y ayudar a hacer las tareas escolares.
En el transcurso de las sesiones, comenzaron a aparecer indicadores que dan
cuenta de una mejora considerable en el sistema. Luisa y Jorge refieren que existe un
clima familiar armonioso, la relación entre Jorge y Juan se ha estrechado, realizan
actividades juntos, participa en sus actividades escolares. Con esto Luisa se siente más
tranquila y contenta, siente que ya no es necesario decirle a Jorge que debe hacer o no,
ya que son una familia, en donde cada cual tiene su función. Siente que no le debe nada
a Jorge, ya que no le hace un favor al ser el padre de Juan, sino más bien “todos están
porque quieren estar”.
La pareja subraya que hacerles ver la secuencia de hechos que alimentaban la
situación problema les permitió darse cuenta de lo que estaban haciendo. Y en este
punto es como ya este sólo hecho fue una intervención. Lo que desde este modelo
llamamos redefinición. Busca modificar el modo en que la familia percibe el problema.
Al ser redefinido positivamente, por ejemplo, ver el síntoma como la conducta que Juan
encontró para evitar el enfrentamiento de sus padres, así como llamar a Jorge a ocupar
ese lugar de padre, el síntoma paso a convertirse en parte esencial del sistema, dejando
de ser un elemento ajeno a él. La idea es hacer explícito el ciclo de interacción que
produce el síntoma, lo que le quita el poder para que se siga produciendo.
Conclusiones
La metodología de estudio de caso, nos permite abordar la situación de un
problema en profundidad y en un momento determinado, entregándonos información de
datos cualitativos, en el caso expuesto, si bien se refiere a un diagnóstico específico, lo
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podemos extrapolar al diagnóstico infantil en general, permitiendo entrar desde una
perspectiva diferente en el abordaje de temáticas centrales para la psicología actual.
Con respecto a abordaje del caso, la terapia sistémica ha mostrado gran
efectividad en el Caso de Juan, un niño perteneciente a una familia con
disfuncionalidad, siguiendo un plan de trabajo trazado de acuerdo al caso se utilizó
principalmente la terapia centrada en el problema, bajo rendimiento escolar atribuido a
un déficit atencional con hiperactividad, que dio espacio a la aplicación de la terapia
narrativa, a partir del lenguaje propio de la familia, y cómo la reformulación del
problema, lleva a la resignificación positiva de los síntomas, denotando la secuencia de
hechos que alimentaban la situación problema.
Un pequeño cambio en la interacción entre Juan y Jorge, tomando como eje
principal los postulados de Haley (1980) sobre la terapia centrada en el problema, marcó
el camino de salida a la problemática. La relación establecida en un principio con el
niño marcaría el resto de la terapia. Juan ya no necesitaría portar un síntoma para
vincularse con Jorge desde una posición hijo-padre, una vez desatado este nudo
relacional, Juan empezó a cambiar su narrativa para sí mismo y para su familia.
En las últimas sesiones la madre refiere que en reunión de apoderados, le
informaron sobre las mejorías de Juan. Participa en clases, pregunta cuando no entiende,
interactúa con profesores y compañeros. Las calificaciones y cumplimiento de los
deberes han dejado de ser lo más importante. Ya no es necesario “hacer síntoma” su
capacidad de expresarse lo saca de la categoría de niño con problemas de atención e
hiperactivo y da paso a una nueva narrativa.
Referencias
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adolescentes. Ediciones Pirámide: Buenos Aires.
American Psychiatric Association: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial Masson
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Submissão: 10 /05/2014
Última revisão: 24/06/2014
Aceite final: 03/07/2014 Revista Sul Americana de Psicologia, v2, n1, Jan/Jun, 2014 40