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Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad (TDAH)
Concepto, comorbilidad, diagnóstico, tratamiento
y orientaciones para familiares y educadores
Manuel Isorna Folgar
Primera edición, junio 2015
© del autor: Manuel Isorna Folgar
Maquetación: Natalia Susavila Moares
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ISBN: 978-84-8408-818-9
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Depósito legal: C 879-2015
Impreso en España
Índice / 3
PRÓLOGO DE ÁNGEL CARRACEDO ÁLVAREZ...........................................................5
1. Cuestiones conceptuales y descriptivas..................................................................7
2. Concepto del Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad (TDAH) a través de la historia.......................................................11
3. Definición y descripción de los síntomas...............................................................17
3.1. El diagnóstico diferencial......................................................................................... 23
3.2. Diferencias de género................................................................................................ 24
4. La importancia de un diagnóstico precoz..............................................................27
4.1. El diagnóstico............................................................................................................ 28
4.2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: ¿Infra o
sobrediagnosticado? ¿Infra o sobremedicalizado?....................................................... 29
5. Modelos explicativos...............................................................................................35
5.1. Modelos que relacionan la atención, funciones ejecutivas y TDAH................... 35
5.2. Modelos neuropsicológicos del TDAH.................................................................... 44
5.3. Genética del TDAH.................................................................................................... 50
5.4. Modelo psicopatológico del desarrollo del TDAH................................................. 53
6. Aspectos evolutivos.................................................................................................59
6.1. Niños/as hiperactivos/as versus inquietos/as........................................................ 59
6.2. La forma de presentación del TDAH en un/a niño/a............................................ 60
6.3. La forma de presentación del TDAH en un/a adolescente................................... 61
6.4. La forma de presentación del TDAH en adultos.................................................... 61
7. Falta de respuesta profesional.
La necesidad de una formación e intervención multicomponente...........................65
8. El/la niño/niña hiperactivo/a y las polémicas en torno
al diagnóstico y tratamiento del TDAH..................................................................67
8.1. Psicofarmacologización de la vida cotidiana: presión de la “bigpharma”........ 70
4 / Índice
9. TDAH y comorbilidad..............................................................................................75
9.1. Depresión y otros trastornos afectivos: problemas de afectividad..................... 76
9.2. TDAH y consumo de drogas.................................................................................... 77
9.3. Trastornos del lenguaje y de la comunicación.
Problemas para el aprendizaje: fracaso escolar............................................................ 81
9.4. Problemas en la conducción de vehículos............................................................. 83
9.5. Tics crónicos o síndrome de Gilles de la Tourette................................................. 84
9.6. Impulsividad/agresividad: actitud oposicional desafiante................................... 85
9.7. TDAH y trastornos de ansiedad............................................................................... 86
9.8. TDAH y dislexia......................................................................................................... 87
9.9. TDAH y trastorno bipolar......................................................................................... 87
9.10. Comportamiento antisocial.................................................................................... 88
10. El estilo de crianza parental y su relación con la hiperactividad.......................91
10.1. Cambios y características de nuestro contexto social y familiar...................... 92
10.2. Niños/as adoptados/as y TDAH............................................................................. 95
11. Profesionales que intervienen en el tratamiento del TDAH:
la multidisciplinariedad.........................................................................................97
12. El tratamiento........................................................................................................101
12.1. El tratamiento sistémico: la alianza terapéutica................................................. 102
12.2. Tratamiento farmacológico.................................................................................... 110
12.3. Tratamiento psicológico/psicopedagógico:
planteamiento desde la modificación de conducta...................................................... 124
13. Padres/madres como co-terapeutas......................................................................157
13.1. Un hijo/a, un alumno/a con TDAH y motivación escolar ................................ 157
13.2. Orientaciones para padres/madres........................................................................ 159
14. Los profesores/as como co-terapeutas.................................................................181
14.1. El papel del profesorado: cómo podemos ayudar el profesor/a ....................... 183
14.2. Actividades antihiperactividad ............................................................................. 205
BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................207
GUÍAS UTILIZADAS PARA LAS ORIENTACIONES PARA
PADRES, MADRES Y PROFESORADO.........................................................................233
ANEXOS........................................................................................................................235
Prólogo
Conocí a Manuel Isorna, el autor de esta
obra por su admirable actividad con los niños
en el Concello de Catoira y no me podía ni
imaginar que le quedase tiempo para escribir
este trabajo sobre TDAH tan completo y que
me ha concedido el honor de prologar.
En Medicina las definiciones de un trastorno son difíciles y en psiquiatría lo son aún
más. Normalmente cada trastorno es un conjunto de múltiples problemas agrupados por
unos síntomas predominantes del que apenas conocemos las causas pero que, a pesar
de ello conseguimos muchas veces tratar de
forma satisfactoria, aunque no siempre, lo
que es un reflejo de su complejidad.
EL TDAH no es un problema nuevo ni una
invención. Es un trastorno bastante frecuente
que siempre ha existido aunque su clasificación
y definición ha ido variando pero en el que se
van logrando enfoques terapéuticos que tienen
con frecuencia éxito. Pero los trastornos psicológicos y psiquiátricos tienen una connotación
de la que carecen otros problemas médicos y
es que están tremendamente condicionados
por conceptos y dinámicas socio-culturales
que hacen que lo que puede ser un problema
en algunas culturas, grupos sociales o sistemas
educativos en otras no lo sea o el problema sea
menor. Y estas dinámicas cambian con los años
incluso en el mismo grupo cultural.
En este libro los interesados encontrarán
un análisis muy detallado del TDAH desde
su concepto e historia, hasta el enfoque terapéutico-que se trata extensamente- pasando
por la descripción de hipótesis explicativas y
evolutivas.
Estoy seguro que disfrutarán de esta obra,
que no solo está hecha con profesionalidad
sino que desprende el cariño que Manuel
Isorna tiene a los niños y adolescentes y
refleja lo que le preocupa todo aquello que
puede dificultar su desarrollo y educación.
D. Ángel Carracedo Álvarez
Catedrático de Medicina Legal
Director de la Fundación Pública
Galega de Xenómica
Coordinador del Centro Nacional
de Genotipado (CeGen-ISCIII)
Presidente del Instituto
Gallego del TDAH (INGADA)
Cuestiones conceptuales y descriptivas
La condición del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) muestra hoy
un interés relevante en el campo científico y
ocupa un lugar destacado tanto en la clínica
como en el ámbito de las neurociencias. En las
últimas décadas, el diagnóstico de los diferentes subtipos clínicos y neuro-psicológicos, así
como el tratamiento de este trastorno con sus
diversos modelos terapéuticos, han estado en
constante revisión, de ahí la importancia de
conocer los últimos avances y descubrimientos científicos relacionados con el TDAH.
La hiperactividad es un problema muy
importante dentro del ámbito de los trastornos de la conducta en el/la niño/a/adolescente, no sólo por ser una de las categorías
diagnósticas que aparece con más frecuencia
en la población clínica de edad escolar, sino
porque, considerada en términos de morbilidad y disfuncionalidad, es uno de los trastornos psicológicos en edad escolar que más
problemas de adaptación y conflictos académicos, familiares e interpersonales genera.
Un niño/a con un TDAH es distraído/a, desordenado/a, inquieto/a, no presta atención,
es descuidado/a, cambia continuamente de
actividad, tiene dificultades para jugar con
tranquilidad, es impaciente, no escucha las
órdenes de los demás, interrumpe las tareas
o actividades de sus compañeros o de los
1
adultos, tiene dificultades para permanecer
sentado, responde precipitadamente antes de
que se haya formulado la pregunta, etc. Estas
conductas pueden conllevar problemas de:
• Relación social con sus propios compañeros/as, porque interrumpen su juego y
molestan.
• Disciplina.
• Fracaso escolar.
• Déficit de autoestima.
Todo ello constituye un factor de riesgo
para la posterior aparición de otros trastornos
como, por ejemplo, trastornos de conducta o
problemas emocionales (Maciá, 2012). Se trata, además, de un trastorno complejo sobre
el que existe una alta discrepancia entre los
distintos autores, con respecto a la relevancia de los síntomas que constituyen el núcleo
del trastorno y sobre todo al tratamiento que
se aplique. Es una alteración psicopatológica
de diagnóstico controvertido. Esto se debe,
en parte, a que algunas de sus características
clínicas frecuentemente se superponen con
las conductas propias del desarrollo normal
(Martel y Nigg, 2006).
Un ejemplo de esta complejidad es la nueva clasificación que el DSM5 otorga al TDAH
ya que pasa a considerarlo como un trastorno
del neurodesarrollo (TND) caracterizándolo por
8 / Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)
una alteración o variación en el crecimiento
y desarrollo del cerebro, asociadas a una disfunción cognitiva, neurológica o psiquiátrica.
Atendiendo a la definición expuesta, el TDAH
se puede incluir en los llamados trastornos
mentales complejos: discapacidad intelectual,
autismo, esquizofrenia, trastorno bipolar, dislexia, el trastorno del lenguaje, el trastorno del
habla, el trastorno de la comunicación social,
el trastorno específico del aprendizaje, el trastorno del espectro autista (TEA), el trastorno
del desarrollo de la comunicación, el trastorno
de movimientos estereotipados y los diversos
trastornos de tics (American PsychiatricAssociation, 2013)
Al mismo tiempo, desde el contexto de
la educación escolar, la hiperactividad es un
trastorno cuyo conocimiento por progenitores y profesores podemos considerarlo fundamental y necesario, ya que es uno de los
más frecuentes en niños/as de edad escolar
(González, 1996; Wicks y Alien, 1997). A
todo esto hay que añadir que el término “hiperactividad” se utiliza frecuentemente por
padres/madres y educadores de manera inapropiada, para calificar el comportamiento
de un/a niño/a en el que, comparativamente
con otros/as niños/as de su entorno, existe un
nivel más alto de movilidad y actividad motora, valoración que muchas veces está distorsionada y mediatizada por las características
de los propios adultos, especialmente por su
grado de “tolerancia-intolerancia” o “rigidez”
hacia los comportamientos infantiles.
Otra controversia latente es la creencia
popular de que el TDAH es un trastorno específico de sociedades occidentalizadas e industrializadas, lo cual es ciertamente falso,
ya que se ha descrito que las diferencias en
las cifras de prevalencia obtenidas en distintos estudios guardan una mayor relación con
Manuel Isorna Folgar
cuestiones metodológicas que con variaciones reales geográficas, lo que apoya la idea
de que el TDAH es un trastorno global independiente de la cultura o la localización
geográfica (Polanczyk, et al., 2007).
Estamos, pues, ante un problema complejo
que genera discrepancias no sólo en cuanto a
su origen y formas de manifestación, sino también respecto al concepto mismo de hiperactividad e incluso en la denominación misma del
trastorno. Esta falta de acuerdo en la terminología con que los distintos autores se refieren
a la hiperactividad es reflejo de las discrepancias existentes entre los especialistas acerca del
concepto, su origen y sus más importantes manifestaciones. Así, mientras que la CIE-10 considera síntomas básicos el déficit de atención,
la hiperactividad y la impulsividad, el DSM5
plantea la posibilidad de diagnosticar tres tipos
de TDAH: combinado (TDAH-C) que requiere
la presencia de síntomas de desatención e hiperactividad-impulsividad; con predominio del
déficit de atención (TDAH-DA), requiere la presencia de síntomas de desatención, pero no de
hiperactividad-impulsividad, y con predominio
hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI), en el que
predominan los síntomas de hiperactividadimpulsividad, pero no los de desatención.
En esta línea, algunos instrumentos miden
la hiperactividad atendiendo a la impulsividad
e hiperactividad como elementos más destacados, mientras que los problemas de atención se miden mediante escalas diferenciadas,
como es el caso del Sistema de Evaluación de
la Conducta de Niños y Adolescentes (BASC),
donde se define la hiperactividad como “tendencia a ser excesivamente activo, a ejecutar
precipitadamente los trabajos y actividades y
a actuar sin pensar” (Reynolds y Kamphaus,
2004). Esto, obviamente, representa un obstáculo tanto para el conocimiento como para
Cuestiones conceptuales y descriptivas / 9
su abordaje terapéutico. Un ejemplo de lo anteriormente descrito puede ser las diferencias
en los diagnósticos entre países/paradigmas
científicos; así en los Estados Unidos, al menos 9% de los niños en edad escolar han sido
diagnosticados con TDAH, y están tomando
medicamentos farmacéuticos. En Francia, el
porcentaje de niños diagnosticados y medicados para el TDAH es menos de 0.5%. (Wedge,
2013) ¿Cómo es que la epidemia de TDAH,
que se ha consolidado en los Estados Unidos,
tiene casi completamente pasado por alto a
los niños en Francia?
¿Es el TDAH un trastorno biológico neurológico? Sorprendentemente, la respuesta a
esta pregunta depende de si usted vive, por
ejemplo en Francia o en los Estados Unidos
(Wedge, 2013). En los EEUU, los psiquiatras
infantiles consideran TDAH sea un trastorno
biológico con causas biológicas. El tratamiento de elección es también biológica (medicamentos psicoestimulantes). Sin embargo, los
psiquiatras infantiles franceses, ven al TDAH
como una patología que tiene causas psicosociales y situacionales. Un ejemplo de ello,
en lugar de centrar el enfoque en el comportamiento de los adolescentes con problemas
de drogas, los médicos franceses prefieren
buscar el problema subyacente que está causando el malestar del adolescente, no en el cerebro del joven, sino en el contexto social del
adolescente; con posterioridad, elijará para
tratar el problema subyacente en el contexto familiar-social la psicoterapia o intervención/educación familiar. Esta es una manera
muy diferente de ver las cosas de la tendencia
estadounidense a atribuir todos los síntomas
de una disfunción biológica tal como un desequilibrio químico en el cerebro del niño/a.
Según plantea Wedge (2013), a todo esto
hay que añadir que los psiquiatras infanti-
les franceses no utilizan el mismo sistema
de clasificación de los trastornos mentales/
emocionales de la infancia que los psiquiatras estadounidenses. No utilizan el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales o DSM. La Federación Francesa
de Psiquiatría ha desarrollado un sistema
de clasificación alternativa como una resistencia a la influencia del DSM-III. Esta
alternativa fue la CFTMEA (Clasificación
Française des Troublesmentaux de L’Enfant
et de L’Adolescente), lanzado por primera vez
en 1983. El foco de CFTMEA está en identificar y abordar las causas subyacentes de los
síntomas psicosociales de los niños, no en la
búsqueda de las mejores tiritas farmacológicas con las que ocultar los síntomas.
Por otra parte, la definición de TDAH no
es tan amplia como en el sistema americano,
que, en opinión de Wedge (y de la mía propia),
tiende a “patologizar” gran parte de lo que es
el comportamiento normal de la infancia. El
DSM específicamente no considera las causas
subyacentes. Por lo tanto, lleva a los médicos
a dar el diagnóstico de TDAH a un número
mucho mayor de niños sintomáticos, alentando al mismo tiempo a tratar a esos niños/as
con los productos farmacéuticos.
Por ello, antes de analizar las diferentes
estrategias de intervención utilizadas en el
tratamiento de la hiperactividad, haremos
algunas puntualizaciones en torno a este
concepto y la sintomatología básica que lo
definen y nos referiremos brevemente a las
teorías más relevantes en la explicación de la
hiperactividad, las posibles repercusiones de
un mal diagnóstico o un retraso del mismo,
así como una propuesta de diferentes estrategias de tratamiento e intervención que se
derivan directamente de los distintos modelos explicativos.