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Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la
mentalización versus terapia basada en la transferencia.
Traducción y comentarios: Gustavo Lanza Castelli.
En el presente trabajo presento la traducción de una discusión clínica, llevada a cabo por
Anthony Bateman y Otto Kernberg, en torno al tratamiento de una paciente conducido
por John Gunderson, que fuera publicada en el American Journal of Psychiatry en
Septiembre de 2007.
En la publicación original se presentan 5 viñetas. Tras cada una de ellas se consignan
las opiniones de Bateman y Kernberg sobre lo que dijo la paciente y sobre la actuación
de Gunderson. Luego éste agrega más información, que es nuevamente comentada.
En este escrito, tras los comentarios de Bateman y Kernberg referidos al material clínico
y al modo de conducirse de Gunderson, he consignado (en cursiva, para que sea fácil de
diferenciar) mi propia opinión al respecto.
Antes de transcribir el material, he considerado oportuno hacer una muy esquemática
síntesis de los conceptos fundamentales de la teoría de Kernberg y de la de Fonagy y
Bateman, para que se comprendan mejor los comentarios que ambos (Bateman y
Kernberg) llevan a cabo en relación al material y a las intervenciones de Gunderson.
Consigno entonces dicha síntesis y tras ella, la primera viñeta clínica.
Otto Kernberg (creador de la “psicoterapia basada en la transferencia”) considera que en
la patología borderline predomina el mecanismo de escisión, lo que trae como resultado
la disociación entre las pulsiones y entre distintas representaciones del self y del objeto.
En su trabajo tiene como objetivo favorecer la integración de estos aspectos disociados,
para lo cual pone particular énfasis en fomentar una alianza de trabajo que permita llevar
a cabo el trabajo terapéutico necesario para lograr dicho objetivo.
En ese trabajo será necesario movilizar las defensas del paciente para que sus
emociones puedan expresarse en el espacio analítico, en la relación con el analista.
La difusión de identidad que padece el paciente se expresa a través de roles diversos y
contradictorios que ocupa, correlativos de un objeto caracterizado también en términos
contradictorios y complementarios con dichos roles (por ej. dominador/dominado;
víctima/victimario, etc.). El paciente no registra ni puede integrar estas contradicciones.
En la medida en que se vuelve posible (mediante el trabajo terapéutico) disminuir los
mecanismos de escisión y la intensidad de los impulsos, la integración va siendo posible,
lo que trae consigo el incremento en la capacidad reflexiva y la posibilidad de establecer
relaciones interpersonales más satisfactorias.
El trabajo del analista se centra en el aquí y ahora de la transferencia.
El planteo de Bateman y Fonagy (creadores de la terapia basada en la mentalización),
no se centra en el trabajo con los contenidos (impulsos, roles, etc.), sino en favorecer la
puesta en marcha de la capacidad mentalizadora del paciente, la cual, debido a traumas
en el apego, se encuentra deficitaria o inhibida.
Para ello es menester que el terapeuta se ubique en una postura mentalizadora.
Lo nuclear de la mentalización consiste en la capacidad de focalizar en la mente propia y
ajena y entender el comportamiento propio y ajeno en términos de estados mentales.
Implica también la capacidad para regular las emociones y para tener relaciones
interpersonales satisfactorias.
La perturbación que tiene lugar en los pacientes borderline, se expresa en dos frentes:
a) Mediante la inhibición de una serie de capacidades de la mentalización;
b) A través de la reedición de los modos prementalizados de experimentar el mundo
interno (equivalencia psíquica, hacer de cuenta, modo teleológico), y de la formación de
un self ajeno que busca ser expulsado a través de la identificación proyectiva.
El objetivo del tratamiento, entonces, será reactivar las funciones mentales inhibidas. El
trabajo se focaliza más en los estados mentales preconscientes actuales de la mente del
paciente y no tanto en los contenidos inconscientes, aunque ellos son también tenidos
en cuenta cuando la capacidad mentalizadora del consultante mejora.
Por lo demás, al focalizar los estados preconscientes lo central no son los contenidos
sino las funciones. Por ejemplo, en el caso de los esquemas vinculares (relación
self/otro) no se pone tanto el acento en las características atribuidas por el paciente al
self y al otro, sino en, por ejemplo la rigidez de dicho esquema y la imposibilidad de tener
un punto de vista alternativo sobre la relación vincular.
Viñeta 1. Los comienzos de la terapia
Ellen era una mujer divorciada de 32 años de edad, que trabajaba medio día y vivía sola.
Fue enviada a psicoterapia tras una crisis en un largo tratamiento que tenía como
paciente externa.
Su tratamiento anterior había comenzado 10 años antes en el contexto de un aborto
espontáneo y un divorcio. Su historia subsiguiente incluía varios años en que se había
cortado, amenazado múltiples veces con suicidarse (incluyendo varios intentos) y había
sido hospitalizada repetidamente.
En los 6 años anteriores a su derivación, el tratamiento de Ellen incluía en primer
término una variedad de antidepresivos prescriptos por el “Dr. A” para un desorden
depresivo mayor recurrente. La había estado viendo una vez por semana para el control
psicofarmacológico y para brindarle apoyo, con excepción de los períodos en que había
estado hospitalizada, en que la veía diariamente.
Durante varias de estas hospitalizaciones, se hizo el diagnóstico adicional de desorden
borderline de la personalidad, debido a que los psiquiatras del hospital percibieron una
transferencia “idealizada, erotizada” hacia el Dr. A, y notaron que los síntomas
depresivos de Ellen se resolvían dramáticamente en respuesta a su atención.
En esas ocasiones, el diagnóstico de desorden borderline de la personalidad,
acompañado de la recomendación de que iniciase una psicoterapia más exploratoria, fue
resistido tanto por Ellen como por el Dr. A.
Ellen me fue derivada después de haber sido nuevamente hospitalizada, a raíz de
haberse cortado profundamente. Este hecho tuvo lugar tras un llamado telefónico
nocturno que le hizo al Dr. A, recientemente casado. Él había respondido con su habitual
amable preocupación, pero se oían de fondo los ruidos de una fiesta. Ellen le aseguró
que estaría OK.
De este modo, cuando el Dr. A me derivó a Ellen -quien me reconocía como un experto
en el trastorno borderline de la personalidad- para una psicoterapia, esto representó un
cambio muy significativo.
Me encontré con Ellen en el cuarto del Hospital. Su brazo estaba muy vendado. Durante
el curso de esa sesión, ambos teníamos preguntas.
Le pregunté si el hecho de cortarse estaba relacionado con su llamado al Dr. A. Ella dijo
“no”. Cuando le pregunté si podía tener importancia que el Dr. A se hubiese casado
recientemente, negó nuevamente toda conexión.
Entendí las negaciones de Ellen como un reflejo de su resistencia consciente a decirme
que se había sentido rechazada por el Dr. A (Meses después pudo hablar acerca de
haber tenido frecuentes fantasías sexuales con el Dr. A, pero que no se las había
comentado debido a que lo ponía incómodo al hacerlo).
Dr. Bateman.
Sospecho que Ellen no tenía idea acerca de si sus sugerencias acerca de las causas del
daño que se hizo, eran acertadas o no. En el tratamiento basado en la mentalización,
focalizaríamos en el estado mental de la paciente en la situación actual. Ellen podría
haber estado preguntándose quién era este “experto”, o pensando acerca del hecho de
haber perdido al Dr. A. debido a que no pudo lidiar con ella. En ese momento, su visita
puede haberle confirmado cuán enferma que realmente estaba.
En segundo lugar, exploraríamos su estado mental previo al llamado que hizo al Dr. A.
Si bien el llamado mismo puede haberla perturbado, dicho llamado fue un
comportamiento que surgió en el contexto de una falla en el mentalizar, consistente en la
incapacidad de procesar una experiencia emocional. Hubiéramos rastreado los estados
mentales de Ellen, especialmente su experiencia afectiva, para encontrar en qué punto
esto tuvo lugar. El objetivo no sería proporcionarle insight acerca de las causas
subyacentes, sino implicarla en un proceso en el que preste atención a sus estados
mentales.
Dr. Kernberg
Su formulación dinámica, consistente en que ella rehusaba defensivamente referirse a
un tópico que conocía, es correcta. Sin embargo, yo le hubiera preguntado acerca de
cómo entendía el hecho de haberse cortado. No le hubiera pedido que lo conectara con
el Dr. A, ya que todavía estaba muy a la defensiva.
GLC: Por mi parte, pienso que dado que la paciente no ha demandado la entrevista con
Gunderson, sino que éste fue a verla porque el Dr. A. se la derivó, es importante
explorar su punto de vista respecto a la situación en la que se encuentra.
Le preguntaría entonces (si fuera Gunderson) cuál pensaba que era la razón por la que
yo estaba ahí, yendo a verla y cómo le resultaba este hecho. También le preguntaría si
quería hablar acerca de haberse cortado el brazo. Si dijera que sí, le pediría que ella me
cuente las circunstancias en que lo hizo y exploraría los estados mentales que tuvo
antes del acto, durante el mismo y con posterioridad a haberse cortado. Recién ahí
podría concluir que antes del llamado ya había (o no) una falla en el mentalizar, como
dice Bateman.
Coincido con Kernberg en no preguntarle por el Dr. A. Coincido con Bateman en explorar
las circunstancias actuales, pero lo haría de un modo diferente, según mencioné.
También coincido en que en este momento el objetivo, obviamente, no sería el de
proporcionarle insight, sino el de ver si es posible comenzar a construir una alianza de
trabajo (lo cual imagino que no es fácil, debido a su fuerte ligazón con el Dr. A.)
Dr. Gunderson
En lo que hace a la paciente, en nuestro primer encuentro Ellen quería respuesta a dos
preguntas relacionadas: si yo pensaba que tenía un desorden borderline de la
personalidad y si consideraba que debía dejar de tomar su medicación.
Con respecto a ambas preguntas, le respondí que no lo sabía, pero que posiblemente
podríamos encontrar esas respuestas, si ella decidía utilizarme para ayudarla a
comprenderse. Encontró frustrante esta respuesta y se quejó: “Usted es un doctor,
debería saberlo”. También le dije que el Dr. A continuaría a cargo de la medicación.
Si bien se me había dicho lo suficiente acerca de Ellen como para estar bastante seguro
de que tenía un desorden borderline de la personalidad, y pienso que la explicitación de
dicho diagnóstico es habitualmente un primer paso importante en el establecimiento de
los objetivos de la terapia y de la alianza terapéutica, en el caso de Ellen estaba alerta
respecto a la disociación que podría tener lugar si respondía ambas preguntas de un
modo que sería contrario al punto de vista del Dr. A –ella sentiría que por verme a mí,
estaría traicionando al Dr. A.
Dr. Bateman
Ellen quería saber si tenía un desorden borderline de la personalidad, esto es, quién era
ella.
Usted “reflejó” (mirrored) esto diciéndole que usted tampoco lo sabía, lo que pienso que
la confundió y aterrorizó. Le provocó una pérdida momentánea de la capacidad
mentalizadora y retrocedió rápidamente a una representación esquemática para
restablecer la mentalización “Usted es un doctor, debería saberlo”.
No pienso que esto significa que usted debería “saber” y que debería haber dicho “sí”, ya
que esto no habría estimulado la mentalización.
En el tratamiento basado en la mentalización, hubiéramos hecho referencia a nuestro
propio estado de incertidumbre, tal como usted lo hizo, para focalizar a continuación en
el estado mental que esta respuesta produjo (“Supongo que es duro hablarle a alguien
que se supone es un experto, y que se muestre con incertidumbre acerca de algo tan
básico”).
El que la reasegurara de que el Dr. A. era quien iba a continuar con la medicación fue
importante porque se refirió a lo que en el tratamiento basado en la mentalización
consideramos como un modo prementalizado de pensar, en el cual “¿He de dejar de
tomar la medicación?” equivale a “He de dejar de ver al Dr. A?”
Dr. Kernberg
Si bien muy a menudo hablo abiertamente sobre el diagnóstico de un paciente, trato de
no llevar los temas de diganóstico más allá de lo que el paciente ya sabe. En este caso
fue correcto que dijera que usted no sabía. Además de ello yo hubiera interpretado la
pregunta en la siguiente línea: “Si le dijera que usted tiene una personalidad borderline,
estaría atacando al Dr. A, y usted sentiría que podría verse forzada a perder a uno de
nosotros dos”
GLC: Por mi parte, hubiera respondido a la segunda pregunta diciéndole, como hizo
Gunderson, que quien decidiría al respecto sería el Dr.A., ya que él continuaría con ese
aspecto del tratamiento. Esto tranquilizaría a la paciente respecto a que no dejaría de
ver a A. aunque iniciara un tratamiento conmigo, lo que la predispondría favorablemente
para comenzar a establecer la alianza de trabajo que mencioné.
Respecto a la primera pregunta de la paciente, le preguntaría a mi vez qué es lo que ella
entiende por tener un trastorno borderline de la personalidad, ya que sólo de esa manera
sabría qué es lo que me está preguntando. Si la paciente me dijera lo que entiende y eso
concordase con lo que yo entiendo por un trastorno borderline, le preguntaría qué piensa
ella al respecto (esto es, si lo tiene o no) y por qué me hace esa pregunta, o sea, cuál es
el interés que ella tiene en conocer mi opinión sobre ese punto concreto.
Esta pregunta que hizo la paciente es altamente sensible, ya que tanto ella como el
Dr.A. se negaron a admitir ese diagnóstico y durante años el Dr. A. la trató por otra cosa
(desorden depresivo mayor recurrente). Decirle que sí pienso que tiene un trastorno
borderline, sería vivido por ella como que desacredito al Dr. A., o al menos lo cuestiono.
Dada la transferencia intensa todavía vigente, de la paciente con el Dr. A. esto sería lo
peor que podría hacerse.
Coincido en parte con Kernberg en su propuesta de interpretación, pero no creo que
fuese ése el dilema para la paciente (perder a uno de nosotros dos), ya que no nos pone
en pie de igualdad (a mí recién me conoce y con el Dr. A. tiene una intensa ligazón).
No coincido para nada con la interpretación que hace Bateman de la pregunta. La
paciente no está preguntando por su “ser”, sino que está queriendo saber cómo la ve
Gunderson y de qué lado está (o sea, si está en contra del Dr. A., o no)
Por último, lo que dice Bateman sobre el modo prementalizado, no es correcto. La
pregunta por si seguiría tomando la medicación, siendo A. quien la había administrado
en los últimos 6 años, era sin duda una pregunta indirecta por si lo seguiría viendo, que
no implica un modo prementalizado de funcionamiento mental.
Dr. Gunderson:
A pesar de la sabiduría convencional de que múltiples profesionales a cargo del
tratamiento, lo disocian o invitan a disociarlo, también puede tener ventajas
significativas.
La falta de habilidad del paciente con un desorden borderline de la personalidad para
manejar su ira hacia los cuidadores necesitados, ayuda a dar cuenta de la alta
frecuencia de abandonos, los incumplimientos con la toma de la medicación, el uso de
gestos suicidas como “llamados de auxilio”, con la subsiguiente sobrecarga de los
terapeutas. Cuando dos cuidadores están presentes, hay una oportunidad
inmediatamente accesible para expresar enojo hacia cualquiera de ellos, sin el temor a
que el rechazo o la retalización del terapeuta los deje abandonados. La separación de
los tratamientos -cuando está bien practicada- disminuye la probabilidad de abandonos y
optimiza la alianza con los objetivos del tratamiento, en la medida en que los
profesionales tienen aprecio y respeto mutuo, y valoran lo que el otro provee.
Los tratamientos separados (individual + grupal + comunicación) es una infraestructura
básica para el tratamiento basado en la mentalización (1) y para la terapia dialéctico
comportamental (3) que también es aplicable combinando otras modalidades. En la
terapia dialéctico comportamental, el proceso de ir a hablar con el “objeto malo” se
denomina “reparando la relación”. Cuando Ellen se quejó de mí con el Dr. A. éste la
estimuló -adecuadamente- a que me hablara de sus quejas.
Dr. Bateman. Estamos de acuerdo en separar los tratamientos. Bajo las circunstancias
en que los profesionales tratantes tienen “aprecio y respecto recíprocos”, la estructura de
los tratamientos separados es excelente para promover la mentalización, en la medida
en que los diferentes terapeutas focalizan en esta separación, por ejemplo
preguntándole al paciente cómo se siente con el otro terapeuta y cómo debe dirigirle
cualquier queja o sentimiento que lo tenga por objeto.
Dr. Kernberg Aunque los “tratamientos separados” pueden ser de utilidad si ayudan al
paciente a integrar su ira, éste no es usualmente el caso. En mi experiencia, si el
terapeuta se encuentra cómodo con la ira del paciente, éste no la actuará.
Por lo tanto, no recomiendo los tratamientos separados como un componente estándar
de la terapia basada en la transferencia.
GLC. La posición de Kernberg, centrada en la integración de la agresión, es central en
su enfoque teórico, pero no en el de la terapia basada en la mentalización, que se
preocupa menos de los contenidos y más de los procesos. Es interesante cómo cada
uno pone el acento en aquello que jerarquiza en la teoría (Kernberg la integración
mencionada, Bateman la mentalización). Creo que está pendiente un esfuerzo en
dirección a integrar distintos modelos teóricos. En este caso no es incompatible
estimular la integración de la agresión y, a la vez, estimular la mentalización. Todo
depende de cómo se lleve a cabo esta tarea por parte del terapeuta.
En lo que hace a la separación de tratamientos, considero que es más favorable que
sea otra la persona que se encargue de la medicación (cuando ésta es necesaria), o de
la terapia de pareja (cuando ésta es indicada), o de la terapia del grupo familiar, etc.
Creo que de esta forma se preserva mejor la relación estrictamente analítica (o
terapéutica) entre el analista (o terapeuta) y el paciente.
No obstante, si lo vemos desde el punto de vista que menciona Kernberg, es verdad que
la separación de tratamientos favorece la escisión entre, por ejemplo, un analista
“bueno” y un psiquiatra que medica “malo” (o viceversa). Por esa razón, es importante
estar muy atento a esta eventualidad, si ha de separarse el tratamiento.
Viñeta 2: (a los 3 meses de iniciado el tratamiento).
Ellen, tomando todavía antidepresivos medicados por el Dr. A, había abandonado el
Hospital y asistía diariamente a un grupo de apoyo, a la vez que concurría a tres
sesiones semanales de psicoterapia.
Llegó a la sesión de un lunes luciendo desaliñada, irritada y distraída.
Terapeuta: parece un niño abandonado, que podría usar a alguien para que lo cuide.
(No respuesta)
Terapeuta: ¿cómo está usted?
(Como pueden ver, después de hacer un comentario acerca de su apariencia y de
expresar indirectamente la respuesta protectora que me evocó y que podría esperar
evocar en otros, focalicé en el material relacional del aquí y ahora. La actitud de
comentar activamente el estado emocional aparente de un paciente, es una vía
adecuada para comenzar las sesiones con los pacientes que padecen un trastorno
borderline de la personalidad -en adelante TBP-).
Dr. Bateman: coincidimos plenamente con su comentario referido a la apariencia de la
paciente como un modo de comenzar, cuando hay algo obvio que está en juego.
De igual forma en este punto, usted toma en cuenta las cuestiones “actuales”, cosa que
enfatiza el tratamiento basado en la mentalización.
Dr. Kernberg: si bien la psicoterapia basada en la transferencia focaliza en el aquí y
ahora de las interacciones, en esta situación hubiera comenzado por invitarla a que me
diga qué pasa por su mente, y recién entonces, si fuera necesario, haría algún
comentario sobre su apariencia. Sin embargo, focalizaría en el hecho de que parece
irritada, primeramente preguntándole si lo admite. Luego, explorando su fuente. El
término “niño abandonado” podría conducir a un malentendido y sonar despectivo.
GLC: considero que la atribución de “niño abandonado” puede no calzar con la
experiencia de sí misma que tiene Ellen. Si así fuera, podría llevarla a que entre en el
modo “hacer de cuenta”, tal que se sobreadapte a lo que se le ha dicho, o que se sienta
no comprendida y se retraiga o enoje (El modo “hacer de cuenta” es muy importante en
los pacientes borderline).
Prefiero una intervención al estilo de: “Hoy la veo desarreglada y me da la impresión de
que está algo irritada. ¿Coincide con esto que le digo, o usted se siente de otra
manera?”
Esta intervención intenta estimular la participación activa de la paciente y su
funcionamiento reflexivo dirigido hacia sí misma (el monitoreo de sus estados
emocionales).Si la paciente coincidiese con lo que le digo, exploraría la fuente de la
irritación, por ejemplo preguntándole si puede identificar desde cuándo se siente así.
Otra alternativa con la que coincido es la que plantea Kernberg, consistente en
preguntarle qué pasa por su mente.
Viñeta 2 (Continuación)
Paciente: (respondiendo con vacilación) “Estoy deprimida (pausa) Mi cerebro no
funciona…no puedo dormir por la noche. He estado inmovilizada”.
Notó que estaba teniendo severos impulsos suicidas que le resultaba difícil no actuar,
pero agregó. “No tengo suficiente energía para hacer lo que fuera”
Terapeuta: “Es llamativo cuán rápidamente ha vuelto a estar tan deprimida” (Ellen
miraba sin comprender a través de la ventana, mientras yo esperaba una respuesta)
“¿Piensa que puede tener que ver con lo sucedido en la última semana?” (No respuesta)
“Sospecho que esto es una reacción al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo
de apoyo el último miércoles, y después de ello, el haberse enterado que su madre
estaba enferma” (No respuesta).
Terapeuta: “Usted se enojó mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cuán
importante era para usted ir y cuidar a su madre” (yo había enfatizado que su prioridad
era aprender a cuidarse a ella misma)
“Estoy seguro que la pérdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la
imagen de usted misma como una buena cuidadora, por no estar con su madre, ha
estimulado la aparición de su depresión actual”
Comencé a asumir que los síntomas de Ellen tenían un componente intencionalmente
comunicativo. Esto otorga significado a los síntomas del paciente y lo invita a verse
teniendo un rol en la causación y resolución de su problema. En esta ocasión, Ellen
parecía incólume a mis esfuerzos por ligar su depresión con hechos recientes. Tampoco
parecía responder a mis esfuerzos interpretativos, por ejemplo, cómo su auto-imagen de
ser buena se encontraba ligada al hecho de ser una persona capaz de cuidar.
No le pedí que confirmara mis conexiones causales, pensando que aún si supiera que lo
que yo decía era correcto, se sentiría muy avergonzada o derrotada como para admitirlo.
Dr. Bateman: Usted le está brindando una forma de explicar las cosas que ha sido
desarrollada por su mente, en vez de estimular un proceso en ella relacionado con la
comprensión (por parte de la paciente) de su propia mente; puede haber estado
estimulando una “pseudomentalización”.
Sólo después de que un proceso de atención conjunta se ha establecido, habremos de
mentalizar interpretativamente la transferencia (“Usted se enojó conmigo el miércoles”).
Utilizamos la transferencia para mostrar a los pacientes cómo el mismo comportamiento
puede ser experimentado de modo diferente, y cómo puede ser pensado también de
modo diferente por mentes distintas –no para proporcionar insight.
Dr. Kernberg: Un terapeuta que tuviera el enfoque de la psicoterapia basada en la
transferencia exploraría la fuente de su depresión y preguntaría por qué el suicidio es
una opción. Nuestro foco sería nuevamente el miedo de Ellen a hablarle de su enojo –
enojo por haber sido empujada del grupo, enojo por haber sido requerida para cuidar de
su madre, y enojo con usted por no entenderla.
También podríamos haber notado desde el comienzo que ella fue a la sesión a pesar de
haberse enojado con usted en la última sesión, haciéndole ver que usted considera que
esto es un progreso. Notaríamos que hay una parte de ella escindida, que tiene afectos
más positivos de los cuales no es plenamente consciente, y le señalaríamos cómo están
en juego estados del self contradictorios a lo largo del tiempo.
La psicoterapia basada en la mentalización desatiende (o descuida) la necesidad de
interpretar los estados de sentimiento alternantes y actualmente irreconciliables (por ej.
de amor y odio), o la autoimagen (por ej buena o mala).
GLC: Me parece interesante la primera parte de la intervención de Bateman, ya que, en
efecto, Gunderson profiere interpretaciones que ha construido en su mente, en lugar de
estimularla a que monitoree, o asocie, o reflexione por ella misma. Los comentarios de
Bateman y aquello que le critica a Gunderson muestran con mucha claridad en qué
consiste el enfoque basado en la mentalización.
En relación a lo que dice Kernberg de focalizar en el miedo de la paciente a hablar de su
enojo (que tiene, según él, 3 raíces), creo que se saltea un paso previo: indagar si la
paciente reconoce que está enojada. Considero que es sólo si Ellen registra su enojo
que puede tener sentido para ella que el terapeuta busque conectar ese enojo con
alguna fuente. Caso contrario, la interpretación le será ajena, o se sobreadaptará (en el
sentido del “hacer de cuenta” ya mencionado). Con estos pacientes (y con todos, en
realidad, aunque de distinta forma) es importante no perder el contacto con lo concreto
vivencial, con aquello que pueden experimentar en tal o cual momento de la sesión.
Creo que es éste uno de los sentidos en los que se puede tomar la recomendación de
Freud de trabajar en la superficie psíquica.
De lo que la paciente de momento habla, aquello que sí puede experimentar, tiene que
ver con su depresión. Y creo que habría que poner el foco en este punto.
Por esta razón, le preguntaría qué quiere decir que su cerebro no funciona, le pediría
que me diga los pensamientos que acompañan a la depresión y los estados mentales
que tiene cuando le surgen los impulsos suicidas. Luego de explicitado este punto, y si
no surge de lo que dice un camino a recorrer, le preguntaría a partir de cuándo ha
comenzado a sentirse de esa manera, para intentar encontrar el nexo de su estado con
algún suceso significativo.
(Un comentario más sobre la intervención de Kernberg: considero interesante lo que dice
de los estados disociados, y el hecho de señalarle a la paciente el estado que tiene
afectos positivos, como un modo de estimular que se conecte con esa parte suya y se
rescate en parte de la depresión. Pero me pregunto si todo esto no le sonaría “remoto”,
ya que es demasiado complejo y ella está demasiado inmersa en su depresión y su falta
de energías).
Dr. Gunderson: Ellen parecía oír lo que yo decía, pero permanecía desconectada como
respuesta. Si hubiera manifestado un desacuerdo, yo habría sentido que estaba
comprometida conmigo y con sus cosas. Habiendo fallado, me retraje a ofrecerle
intervenciones más de apoyo. En la terapia dialéctico conductual, este cambio tendría
paralelos con esperar demasiado cambio, seguido de un esfuerzo reparador para
incrementar la aceptación.
Terapeuta: “Usted va a necesitar su cerebro para trabajar antes de poder pensar
claramente en los temas que está confrontando”
A continuación le pregunté por su comer y dormir problemáticos.
A renglón seguido, me puse proactivo en cuanto a encarar los estresores. “En la medida
en que pueda estar de acuerdo en que su depresión ha sido provocada, en parte, por la
charla referida a reducir el grupo de terapia, puede decirle al coordinador del grupo que
tiene miedo de dejar”
Agregué “Sería bueno que usted hiciera esto por usted misma, pero en caso que le den
vergüenza sus miedos, hablaré yo personalmente con el coordinador del grupo para
decirle cuán difícil es para usted el cambio propuesto. Quizás más importante, realmente
podría llamar a su casa para ver si las necesidades de su madre están siendo
adecuadamente atendidas”
Pensé que Ellen estaba avergonzada porque pensaba que dejar el grupo de terapia no
debería ser una pérdida y que realmente pensaba que no debería cuidar de sí misma
más que de su madre (o “en vez de cuidar de su madre”).
Por este motivo no acepté que sus negaciones reflejaran lo que sabía o pensaba, más
de lo que acepté sus comentarios iniciales consistentes en que no veía nexo alguno
entre haberse tajeado el brazo y la reciente boda del Dr. A.
No intenté que Ellen “confesara”. Traté simplemente de normalizar sus reacciones, como
si fueran para mí esperables y predecibles.
Dr. Bateman: Éstas son excelentes intervenciones mentalizadoras. Para algunos
pacientes podrían ser muy largas y complicadas, pero en este caso se conectó con la
vulnerabilidad de Ellen y se mantuvo a su lado de un modo tal que le dio verdadero
apoyo. De ahí que ella respondiera positivamente posteriormente en la sesión.
Dr. Kernberg: En la psicoterapia basada en la transferencia no emplearíamos
herramientas tales como ofrecernos a hablar con el terapeuta del grupo, o aconsejar a
Ellen que llame a su casa. Exploraríamos por qué se resistía, y más particularmente, por
qué temía sentir enojo con usted, como así también la posibilidad de que temiese
comunicarse abiertamente debido a que anticipaba la rabia que habría proyectado en
usted. Tratamos de mantener la neutralidad técnica como fundamento para realizar
estas intervenciones.
Dr. Gunderson: Ellen respondió finalmente a mi último comentario relacionado con su
madre. Refirió que ya había llamado a su madre y que le había preguntado si era
necesario que fuese a su casa. Comentó que su madre había dicho: “Me sentiría terrible
si fuera responsable de que interrumpieras tu tratamiento”
Terapeuta: No podría decirle. ¿Eso significa que ella quiere que usted vaya, o que no
quiere?
Paciente: (irónicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido.
Terapeuta: (me sentí tranquilizado por su respuesta; significaba que no perdía de vista la
sutileza de los posibles significados de lo que le había dicho su madre)
“Desafortunadamente la respuesta de su madre deja sobre sus hombros la
responsabilidad de decidir si ir, o no. Conjeturo que se va a sentir mal, sea lo que sea
que haga”
Dr. Bateman. Excelente intervención mentalizadora: va al punto, focaliza el afecto y
puntualiza el estar atrapada de la paciente.
Dr. Kernberg. Excelente: identificó su conflicto interno en el aquí y ahora y validó su
habilidad para tolerar la ambivalencia.
Dr. Gunderson. Primeramente traté de interpretar su depresión como una respuesta
defensiva a dos estresores, entonces (a raíz de su falta de responsividad a estos
esfuerzos) viré hacia intervenciones de apoyo.
Mi movimiento hacia intervenciones de apoyo “enacted” su transferencia borderline; por
ejemplo, volviéndome su cuidador le estaba dando, de forma indirecta -pero conscienteel reaseguro de que ella era una “buena” persona.
Sólo después de esto ella respondió, revelando una inteligencia alerta y activa con
relación a los significados ambiguos de su madre. Pienso que esto demostró cuán
sensitivos al contexto interpersonal inmediato son los síntomas depresivos de los
pacientes que tienen un DBP, su capacidad para ser reflexivos (para mentalizar), y su
prontitud para la auto-expresión (self disclosing).
Las depresiones aparecen cuando los pacientes con un desorden borderline de la
personalidad se sienten abandonados y remite rápidamente cuando se sienten
sostenidos, esto es, que se los cuida.
Ésta es la razón por la que sus depresiones mejoran después que la psicopatología
borderline remite, y raramente después de un tratamiento con antidepresivos.
Dr. Bateman. En el tratamiento basado en la mentalización invertiríamos el orden;
utilizamos interpretaciones sólo después de que ha sido proporcionado el apoyo. No
conceptualizaríamos la respuesta de Ellen, subsiguiente a su apoyo, como debida a lo
que usted llama un “enactment transferencial”. Más bien sugeriríamos que su
intervención ha engendrado un proceso mentalizador en el que ella ahora se ha
vuelto capaz, no sólo de manejar su estado interno, sino también de desarrollar
curiosidad respecto a la ambigüedad de la respuesta materna [negritas agregadas].
A diferencia de la primera sesión, cuando no pudo contarle acerca de su “affair” con el
Dr. A, Ellen se ha dado cuenta que usted ha entendido cuán reales son para ella sus
estados mentales y por lo tanto ha podido abrirse sin sentirse desestabilizada.
Coincidimos plenamente en que las depresiones no han de ser tratadas simplemente
como desórdenes comórbidos. La experiencia de la depresión en pacientes con un DBP
es aterrorizante porque las cogniciones y afectos relacionados con el self son
experimentados como excesivamente reales: “Sentirse malo” deviene “Yo soy malo”. En
este estado mental el cuestionamiento o el debate acerca de la realidad de los estados
negativos es infructuoso y posiblemente dañino, y simplemente hace que el paciente se
sienta no entendido.
Dr. Kernberg. Considero que su comentario acerca de la sensibilidad de la depresión al
hecho de sentirse contenidos -en los pacientes que tienen un DBP-, no presta la
atención adecuada al rol que juega en estos estados la culpa referida a la rabia y a la
agresión.
Las depresiones no tienen que ver solamente con las experiencias de abandono
interpersonal, sino con el abandono que los pacientes hacen -en este caso, Ellen- de su
rabia.
Es posible que Ellen se haya implicado en respuesta a su actitud de apoyo, pero su
apoyo validó la percepción que tiene de sí misma como víctima [negritas agregadas].
Dr. Gunderson.
En relación a esto que digo fueron decisivos mis juicios -en el curso de la sesiónreferidos al inmediato estado de responsividad de Ellen –si Ellen estaba conectada
conmigo e implicada por lo que yo le estaba diciendo, o si no.
La selección en la jerarquía de intervenciones terapéuticas desarrollada por Horwitz et
al., debe guiarse por el estado mental inmediato del paciente.
Los pacientes con TBP fluctúan notablemente en las sesiones, tanto en lo que hace a su
nivel de implicación, como a su alianza con los objetivos de la terapia, como a su
responsividad a las interpretaciones.
Dr. Bateman. Los terapeutas pueden no notar en forma adecuada las rápidas
fluctuaciones en el estado mental de sus pacientes que tienen lugar en el interior de las
sesiones. En un momento el paciente puede ser capaz de reflexionar, pero entonces el
terapeuta puede –sin darse cuenta- hacer algo aparentemente menor que destruye el
proceso reflexivo. Las intervenciones del terapeuta deben calzar con la capacidad
mentalizadora del paciente: utilizando intervenciones de apoyo que estimulan el apego
cuando el mentalizar se encuentra en su nivel más bajo, y
mentalizando la transferencia sólo cuando el mentalizar está en su punto más robusto.
GLC: Deseo, en primer término, identificar las distintas formas en que Gunderson se
refirió a la relación de Ellen con su madre.
Haciendo referencia a la depresión de la paciente, le dice:
“Sospecho que esto es una reacción al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo
de apoyo el último miércoles, y después de ello, el haberse enterado que su madre
estaba enferma” (No respuesta).
Terapeuta: “Usted se enojó mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cuán
importante era para usted ir y cuidar a su madre” (yo había enfatizado que su
prioridad era aprender a cuidarse a ella misma)
“Estoy seguro que la pérdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la
imagen de usted misma como una buena cuidadora, por no estar con su madre, ha
estimulado la aparición de su depresión actual”
Podemos ver que la primera referencia alude a un aspecto cognitivo “haberse enterado
que su madre estaba enferma”, que no afecta a la paciente.
La segunda intervención, aunque hable de la madre está centrada en la dimensión
relacional paciente-terapeuta, esto es, en el enojo que supuestamente Ellen sentía con
él; por otra parte, le atribuye a la paciente un supuesto deseo de ir a cuidar a la madre.
La tercera intervención incluye el pretendido problema de la paciente con su autoimagen
por no estar con la madre. Nada de todo esto resulta eficaz, a raíz de lo cual
Gunderson apela a los comentarios que llama “de apoyo” y luego vuelve a
mencionar a la madre, pero ahora de otra forma.
“Quizás más importante, realmente podría llamar a su casa para ver si las necesidades
de su madre están siendo adecuadamente atendidas”.
Esta intervención es muy diferente a las anteriores y no sólo por ser prescriptiva, sino
porque no se refiere a lo cognitivo, ni incluye supuestos deseos de la paciente o
problemas con su autoimagen, ni eventuales enojos con él, sino que apunta a una
acción específica: “llamar a la madre”.
“Ellen respondió finalmente a mi último comentario relacionado con su madre.
Refirió que ya había llamado a su madre y que le había preguntado si era necesario
que fuese a su casa”.
La paciente responde porque Gunderson ha circunscripto su intervención, de modo tal
que coincidió con una acción efectivamente realizada por ella. Esto da pie a la paciente
a que relate el contenido de la conversación, lo que permite a Gunderson hacer una
buena pregunta y luego una adecuada inferencia acerca del estado mental
preconsciente de Ellen.
“Comentó que su madre había dicho: “Me sentiría terrible si fuera responsable de que
interrumpieras tu tratamiento”
Terapeuta: No le puedo decir (o “me es imposible saberlo”. En el original: “I can’t tell”).
¿Eso significa que ella quiere que usted vaya, o que no quiere?
Paciente: (irónicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido.
Terapeuta: (me sentí tranquilizado por su respuesta; significaba que no perdía de vista la
sutileza de los posibles significados de lo que le había dicho su madre)
“Desafortunadamente la respuesta de su madre deja sobre sus hombros la
responsabilidad de decidir si ir, o no. Conjeturo que se va a sentir mal, sea lo que sea
que haga”
Podemos ver entonces que es en el curso del diálogo acerca de su madre que la
paciente cambia su actitud, se implica y muestra un mayor grado de mentalización.
Lo llamativo del enfoque de los autores es que los tres entienden que este cambio se
debió a las medidas de apoyo adoptadas por Gunderson. Si bien las evalúan de modo
diferente no por eso dejan de estar de acuerdo que fue la actitud de apoyo de
Gunderson la que tuvo eficacia (cf. más abajo).
Para reflexionar acerca de lo ocurrido en la sesión, querría proponer una diferenciación
entre: a) conflicto activado; b) dimensión relacional paciente-terapeuta.
a) Conflicto activado: entiendo por esto aquella situación problemática que está
viviendo el paciente y que se encuentra vigente también mientras está en la
sesión. Suele incluir algún movimiento pulsional, desarrollo de afectos,
ansiedades, defensas, pautas vinculares, actitudes en relación al self, etc. Puede
tener que ver con el terapeuta o con una persona de su entorno interpersonal en
el afuera de la sesión (o también, como fue dicho, consigo mismo). En el caso
que estamos comentando, entiendo que el conflicto activado en Ellen tenía que
ver con la relación con su madre, con la conversación que había tenido con ella y
con su vivencia -tan adecuadamente comprendida por Gunderson- de que la
madre le había endilgado la decisión de ir, o no, a verla, y que hiciera lo que
hiciese se sentiría mal.
b) Dimensión relacional: abarca los múltiples aspectos de la relación entre paciente
y terapeuta, incluyendo el tipo de intervenciones de este último (de apoyo,
exploratorias, interpretativas, etc.), sus actitudes, grado de empatía, etc. y los
diversos sentimientos (pulsiones, fantasías, etc.) y actitudes del paciente en
relación con él.
Estas dos variables entran en múltiples relaciones, como es fácil colegir.
Lo que planteo en este punto es que los autores superponen ambas variables y
consideran que el conflicto activado se encuentra siempre en la dimensión
relacional, por lo cual es sistemáticamente en ésta donde proponen que hay que
operar, ya que es lo ocurrido en ella lo que produce el cambio en el paciente.
Prueba de ello es el modo en que los tres colegas entienden aquello que ha tenido
eficacia para producir (o favorecer) el cambio en la paciente.
A pesar de otras diferencias no dudan en que lo que produjo el cambio fue un
movimiento que Gunderson realizó en la dimensión relacional, esto es, sus
actitudes de apoyo:
“Mi movimiento hacia intervenciones de apoyo “enacted” su transferencia borderline; por
ejemplo, volviéndome su cuidador le estaba dando, de forma indirecta -pero conscienteel reaseguro de que ella era una “buena” persona. Sólo después de esto ella
respondió, revelando una inteligencia alerta y activa con relación a los significados
ambiguos de su madre”.
Por su parte, Bateman dice: su intervención [refiriéndose a las medidas de apoyo] ha
engendrado un proceso mentalizador en el que ella ahora se ha vuelto capaz, no
sólo de manejar su estado interno, sino también de desarrollar curiosidad
respecto a la ambigüedad de la respuesta materna.
Y Kernberg coincide: Es posible que Ellen se haya implicado en respuesta a su
actitud de apoyo…
Pero en mi opinión no resulta tan evidente que sea esto lo que observamos en el
material clínico, ya que el cambio en la paciente tuvo lugar cuando el terapeuta se
centró, como fue dicho, en una acción efectivamente realizada por ella (llamar por
teléfono) relacionada con la madre, esto es, con alguien importante para ella -por fuera
de la dimensión relacional paciente-terapeuta- con quien tenía un conflicto activado.
Focalizado en esa acción Gunderson hizo una pregunta, cuya respuesta puso de
manifiesto la capacidad mentalizadora de Ellen (su referencia a la ambigüedad del decir
de la madre).
Ahora bien, debido al modo de pensar la clínica que tienen los autores y a la
superposición mencionada que realizan (entre dimensión relacional y conflicto activado)
conjeturaron que el cambio de Ellen obedecía al movimiento en la dimensión relacional
previo al foco que Gunderson puso en una problemática extra-transferencial.
Opino que esta superposición resulta altamente problemática en la clínica, ya que tiende
a jerarquizar sistemáticamente la dimensión relacional, desconsiderando el conflicto
activado cuando éste se relaciona con alguien que se encuentra en el afuera de la
sesión.
Opino también que, en el presente caso, el cambio en la paciente se debió a que su
terapeuta pudo aprehender (más allá del modo en que piensa la clínica) el conflicto
activado en Ellen y lo puso en palabras. Fue esto lo que ayudó a la paciente a entender
mejor lo que le estaba ocurriendo con su madre, lo que la motivó a implicarse más en el
trabajo terapéutico y lo que favoreció que se optimizara su capacidad para mentalizar.
Un último comentario en relación a este complejo tema: lo que digo no implica
desconocer que la dimensión relacional está siempre presente y activada a su vez, y
que, por ejemplo, el modo en que una interpretación referida a un conflicto extratransferencial activado es proferida, incide en la posibilidad que tenga el paciente de
beneficiarse, o no, con ella (y podríamos poner muchos otros ejemplos).
Pero esta importancia de la dimensión relacional paciente-terapeuta no debería llevarnos
a englobar en ella todos los conflictos activados del consultante, los cuales pueden
jugarse, o no, en esa dimensión.
Creo que es parte esencial del arte de un psicoanalista (o de un terapeuta) el poder
tener presentes ambos vectores en forma simultánea, a los efectos de actuar de modo
tal que la dimensión relacional favorezca el trabajo sobre el conflicto activado (sea que
éste tenga, o no, que ver con el profesional), de modo tal que sus intervenciones
(interpretativas o de otra índole) le ayuden al paciente a identificar mejor, hacer
consciente y procesar dicho conflicto.
Viñeta 3: a los 11 meses de comenzado el tratamiento por parte de Gunderson.
Ellen había comenzado un trabajo de tiempo parcial.
Gunderson: Este material ilustra nuevamente mis esfuerzos para convertir los síntomas
depresivos de Ellen en una comunicación significativa de sus necesidades y temores y
cómo el vincular síntomas con significados puede ser transformador.
Ellen apareció luciendo pálida y delgada, caminó lentamente hasta su silla, parecía
distraída, no me miró.
Terapeuta: “Se la ve deprimida.” (Otra vez, un comentario acerca de su estado mental
aparente.)
Dr. Kernberg. Aquí yo habría permanecido en silencio, habría esperado y visto qué es lo
que decía ella. Era su rol comunicarle a usted lo que estaba pasando. Si no lo hubiese
hecho, entonces le habría preguntado qué era lo que en ese momento le impedía hablar.
GLC: No coincido con Kernberg. El rol del paciente es comunicar si se encuentra
motivado para ello, si puede hacerlo. Pero no puede convertirse esta idea en algo fijo,
siempre igual en todos los casos y situaciones. En este caso, me parece interesante que
Gunderson ponga en palabras el estado interno de la paciente -que ha podido inferir a
partir de sus expresiones y movimientos- ya que es posible que la paciente lo sienta a
raíz de ello empático, interesado y conectado con lo que a ella le ocurre, lo cual puede
estimularla, a su vez, a expresarse a pesar de la depresión y a responder positivamente
al contacto que Gunderson le ofrece.
Viñeta 3 (Continuación)
Paciente: “Lo estoy.”
Terapeuta: “¿Qué sucede? ¿Cómo entiende esto?” (Una pregunta.)
Paciente: “No lo entiendo.”
Terapeuta: “Me sorprende que no lo relacione con lo que hablamos la última vez, es
decir, haber comenzado a trabajar.” (No hay respuesta.)
Entonces, “¿Relaciona el haberse deprimido con haber empezado a trabajar?”
Paciente: “En realidad, no.”
Terapeuta: (Ahora cuestiono su respuesta a la terapia, a mí.) “¿Esto significa que usted
piensa que lo que le he estado señalando, interpretando y hasta prediciendo acerca de
su depresión no es cierto?”
Paciente: (Interrumpiendo con irritación y poniendo los ojos en blanco con desdén.)
“Sí, sé que a cada dos pasos hacia adelante le sigue uno para atrás. Creo que ésa es
justamente su teoría.”
Dr. Bateman. Aquí hay ejemplos de lo que consideramos buenas interacciones en un
tratamiento basado en la mentalización: “¿Qué sucede?” (una postura mentalizadora
interrogativa, de “no saber”) y el paciente diciendo, “No sé.”
Usted entonces expresa cierta sorpresa; no insiste en que sabe qué pasa, pero destaca
un aspecto posible. Luego llama la atención sobre la posibilidad de que podría no
haberla comprendido correctamente con lo que usted ha estado haciendo, es decir,
usted “marca” su respuesta como propia y no sugiere que es de ella. Esto la alienta a
tomarla en consideración.
GLC: preguntarle por cómo entiende lo que le pasa me parece que es plantearle a la
paciente una tarea que no sabemos si está en condiciones de llevar a cabo. Creo que
hubiera sido mejor explorar los detalles concretos de su estado, por ejemplo, cuándo
comenzó a sentirse así, qué situaciones habían precedido ese comienzo, o qué situación
se estaba desarrollando cuando comenzó a sentirse así, cuáles eran sus pensamientos
prevalentes, etc. De este modo, se invitaría a la paciente a identificar -conjuntamente
con su terapeuta- un punto específico, a partir del cual se podría seguir explorando de
esa manera.
La expresión “Me sorprende que no lo relacione” puede ser vivida por la paciente como
un cuestionamiento, como si el terapeuta supusiera que ella “puede” o “debe”
relacionarlo, pero no lo hace.
Por lo demás, esa relación se encuentra en la mente del terapeuta, pero no en la mente
de la paciente (según dice ella a continuación), por lo cual no parece pertinente afirmarla
y, menos aún, sorprenderse porque la paciente no la haya hecho.
El comentario siguiente del terapeuta: “¿Esto significa….etc.?” me parece
desafortunado, ya que totaliza a partir de un desacuerdo puntual. La paciente no ha
dicho que considera que todo lo que él le ha dicho acerca de su depresión no sea cierto.
Considero que esta intervención conlleva un cierto forzamiento de Ellen y de ahí su
irritación y su comentario irónico.
Por último, en esta intervención se cambia el eje del diálogo, que pasa de centrarse en
la depresión de Ellen a jerarquizar la dimensión relacional, tema al cual me he referido
ya.
Terapeuta: “Esa teoría puede ayudar a explicar por qué usted se siente más deprimida,
por qué sería previsible que dar un paso como el que implica su nuevo trabajo la haga
sentir en desventaja y con necesidad de más ayuda. Desafortunadamente, a mi
entender, cerrando su pensamiento y siendo pasiva en sus relaciones, usted puede
suscitar respuestas protectoras que, por lo demás, podría haber obtenido más fácilmente
de lo que cree hablando de sus sentimientos.”
Paciente: “Tómeselas” (bug off)
Dr. Kernberg. Ella se atreve a disentir, a ser más agresiva. ¡Es un buen signo de
progreso! Se lo señalaría. En la psicoterapia basada en la transferencia, los terapeutas
animan a los pacientes a sentirse cómodos con críticas, ataques, ira y hasta odio.
GLC: esto que dice Kernberg es, creo, muy delicado, ya que conjeturo que es
Gunderson quien ha enojado a la paciente con el forzamiento señalado más arriba, con
la forma en que en su comentario posterior defiende su teoría y con el comentario final,
que podría ser vivida por ella como un cuestionamiento.
Sea como sea, si es efectivamente así que el enojo de la paciente ha sido inducido, creo
que es problemático entender su expresión como indicador de progreso.
Por lo demás, en el interín se va perdiendo de vista el emergente inicial: la depresión de
la paciente, de cuya exploración nos alejamos cada vez más.
Terapeuta: (Ríe discretamente.)
Paciente: “¿Se está riendo de mí?”
Terapeuta: “Casi que me gustan nuestras discusiones. Supongo que me aseguran de
que lo que digo tiene importancia.”
Paciente: (Sonriendo.) “Ajá. ¿Usted qué piensa?”
Terapeuta: “Pienso que usted piensa que a esta altura yo debería saber que importo.”
Dr. Gunderson. A diferencia del último episodio, en este momento (8 meses más tarde),
Ellen era más receptiva a mis esfuerzos para hacer conexiones causales entre su estado
mental depresivo y los acontecimientos, y parecía más capaz de reconocer su ira hacia
mí y mi importancia para ella.
Aún así, me preocupa que el hecho persistente de que Ellen no valide mis conexiones
causales pueda reflejar la inutilidad de mis esfuerzos interpretativos, y aún tal vez
hacerle más difícil establecer tales conexiones en el futuro. Pienso que Linehan (terapia
conductual dialéctica) podría unirse a Bateman y a Fonagy (tratamiento basado en la
mentalización) en considerar mis esfuerzos interpretativos como dañinos—que omiten
incluir la exploración metódica y cuidadosa acerca de todos los estados mentales
intermedios, es decir, el análisis “en cadena” o “funcional”, necesario para vincular de
manera significativa sentimientos y acontecimientos.
Dr. Bateman. No se trata de que sus esfuerzos interpretativos sean inútiles. Usted
ciertamente estaba tratando de hacer análisis “en cadena” o funcional”, y parecía
completamente consciente de que podría estar estimulando una pseudomentalización.
Mi advertencia, nuevamente, es que tenga cuidado de no cargar al paciente con su
propia mentalización.
Dr. Kernberg. Ellen ha progresado claramente en mentalizar, o sea, ha llegado a ser
más consciente de sus propios estados mentales y de los estados mentales de los
demás. Sus interpretaciones han ayudado. Pero esto fue sólo un punto de partida. Ella
aún temía enojarse cuando alguien la lastimaba o decepcionaba y temía al rechazo si
expresaba su enojo. Su risa amable ante su comentario de “Tómeselas” fue un esfuerzo
indirecto de hacer distónica su expectativa de rechazo. Sin embargo, ella lo sintió a
usted como rechazante.
GLC: coincido con la advertencia de Bateman, ya que creo que con esta forma de
interpretar sí se favorece la pseudomentalización. La propuesta exploratoria en cadena,
que propone Bateman parece en este caso más operativa (esta cadena ha sido
descripta detalladamente en los libros de Bateman y Fonagy de 2004 y 2006).
No me resulta tan claro lo que dice Kernberg, de que la paciente haya incrementado su
mentalizar. Si comparamos esta viñeta con la anterior, no parece que encontremos
mayores diferencias.
Respecto a lo que dice Gunderson, no parece sorprendente que se haya vuelto más
importante para la paciente después de 8 meses de tratamiento.
Por otra parte, si le preocupa que Ellen no valide sus conexiones interpretativas, ¿no
debería dejar de hacerlas e intentar otro modo de trabajo que favorezca una implicación
mayor de la paciente?
Por último, desearía subrayar nuevamente el excesivo énfasis puesto en la dimensión
relacional por parte de Gunderson, a expensas de la exploración de lo que le pasaba a
la paciente. La depresión de ésta ha sido dejada de lado en beneficio de un intercambio
referido a la relación entre ambos, al modo en que Ellen toma las intervenciones, etc.
Viñeta 4: 3 a 4 años
La terapia de Ellen durante los 2 años siguientes involucró cuestiones conocidas de
acting out en el trastorno borderline de la personalidad, en formas que provocaron
expresiones de preocupación de mi parte.
Los sentimientos de ira y abandono que se encontraban tras sus acciones, y los deseos
de ser cuidada y protegida se hicieron progresivamente más reconocibles y aceptables
para Ellen. En el proceso fue tornándose menos impulsiva y desarrollando una mayor
tolerancia respecto de los sentimientos de enojo, más hacia los propios que hacia los de
los otros.
La vida de Ellen cambió. Es sabiduría freudiana que el valor de la vida proviene tanto de
trabajar como de amar, pero en el caso de pacientes con trastorno borderline de la
personalidad, a menudo los aliento a apoyarse más en el trabajo, como contrapunto a
depositar sus esperanzas demasiado exclusivamente en el amor.
Ellen oponía resistencia a este consejo y, durante su cuarto año de terapia, comenzó un
prometedor nuevo romance con—de casualidad, insistía—un hombre algo mayor
llamado “John”. Se comprometieron y, cuatro años después de haber comenzado
conmigo -tenía ahora 36 años-, decidió mudarse para vivir con él.
Para esta época yo veía a Ellen como alguien cuyas respuestas depresivas al stress
eran mucho menos probables, debido a una mejor auto-conciencia y a mejores
estrategias de búsqueda de ayuda.
No obstante, todavía no había aprendido suficientemente a hacerse valer y a ser crítica
en las relaciones idealizadas que establecía con los hombres—incluso conmigo.
Dicho de otra manera, Ellen no había integrado adecuadamente su agresión dentro de sí
(del modo en que creo que la terapia basada en la transferencia debiera aspirar a
lograr). Terminaciones de terapia como ésta no son infrecuentes, según mi experiencia.
Ellen dejó la terapia porque la “vida” le ofrecía ahora una opción mejor.
Dr. Bateman. En el tratamiento basado en la mentalización, no le damos a la ira un rol
central ni en el desarrollo ni en la terapia del trastorno borderline de la personalidad.
Dentro de la terapia es muy fácil interpretar la desconsideración, la desesperación y el
terror como ira. Comúnmente la ira se funde con la motivación y se le da un significado
inapropiado, p.ej., “Lo hizo para atacarme”, etc.
Desde una perspectiva de mentalización, la ira es usualmente vista como una respuesta
frente a una acción o comentario por parte del terapeuta. Más que asumir el presunto
significado y la centralidad de la ira expresada, el terapeuta basado en la mentalización
querrá considerar qué ha hecho él para provocar la ira.
En la terapia basada en la mentalización, nos abstendríamos de aconsejarle a Ellen
enfocarse en el trabajo más que en el amor. Es demasiado fácil juzgar equivocadamente
las capacidades de un paciente.
El hecho de que ella fuera capaz de comenzar y comprometerse con una relación fue un
resultado positivo.
Aunque continuaba demostrando vulnerabilidad, pienso que su resultado general fue
bueno.
Dr. Kernberg. Su estímulo para que Ellen se apoye más en el trabajo es interesante,
pero la psicoterapia basada en la transferencia no lo haría. Si bien estoy de acuerdo con
la conclusión de que ella había integrado satisfactoriamente su agresividad, permanecía
la posibilidad de lograrlo. Su compromiso con un hombre mayor llamado John plantea
preguntas respecto a si la parte sexual de su vida y de su transferencia han sido
exploradas plenamente en esta terapia, tal como no han sido adecuadamente tratadas
con el Dr. A.
GLC: Parece indudable que Ellen logró una serie de cambios positivos en este tiempo
de tratamiento. Por un lado, es evidente el incremento en su capacidad mentalizadora
(mejor registro y mayor aceptación de sus deseos, incremento en la regulación
emocional y disminución en la impulsividad), como así también el aumento en su
capacidad para ligarse emocionalmente y formar pareja.
Es una conjetura verosímil que la mayor edad de su partenaire, así como su nombre,
remitan a su terapeuta (John Gunderson). De todos modos, este último alcanzó el status
de objeto erótico idealizado debido a una transferencia presumiblemente paterna que
Ellen hizo recaer sobre él (así como anteriormente lo había hecho con el Dr. A). De este
modo, podemos suponer que se ha formado una “serie”: Dr. A, Gunderson, pareja
actual, a partir de una fijación al padre no suficientemente removida en la terapia.
Con el material de que disponemos no es fácil saber cuán satisfactoria es esta
transacción para la vida de Ellen, ya que en estos casos todo es cuestión de
proporciones y no es inevitable que aparezcan síntomas derivados de la fijación al objeto
inicial, ahora transferida sobre “John” (su pareja).
Lo que sí cabe subrayar es que no estamos aquí en presencia simplemente de una
transferencia de Gunderson a John, como si el analista fuera el objeto primordial, sino
que el mismo Gunderson es, a su vez, un mero depositario de la transferencia paterna
de Ellen. Agrego esto -que sin duda es obvio- debido a la proclividad de estos colegas a
privilegiar la dimensión relacional actual y a desconsiderar la reconstrucción histórica o
la historización de los diversos síntomas y particularidades de los pacientes.
En otro orden de cosas, coincido con Bateman y Kernberg en lo improcedente de sugerir
a la paciente que ponga su libido en el trabajo.
Viñeta 5: 7 años
Esta quinta viñeta tuvo lugar tres años más tarde. Ilustra la resiliencia de Ellen frente a
un stress severo. Durante este período, Ellen se casó con John. Se mantuvo en
contacto conmigo mediante el envío esporádico de tarjetas y algunas pocas visitas
breves. Ahora de 39 años de edad, Ellen retornó para cinco sesiones de lo ella llamó
“recarga de combustible” algunos meses después de la inesperada y trágica muerte de
su reciente esposo.
Ellen habló espontáneamente acerca de la relación con su esposo y sobre la muerte de
éste con un despliegue de sentimientos intensos, requiriendo poco de mí más allá de
escucharla. Su muerte fue otro ejemplo de la injusticia en su vida. Estaba orgullosa (y
algo sorprendida) de haberla podido sobrellevar de manera adaptativa, es decir,
describió un duelo bastante prolongado dentro de un contexto de apoyo por parte de la
familia de su esposo, sin depresiones y sin retraimiento ni “acting out”. Ella atribuía su
habilidad para haberlo logrado a los cambios hechos durante el transcurso de su
psicoterapia, y expresaba agradecimiento hacia mí.
Manifestaba que la vida le seguía pareciendo injusta, extrañaba ser una paciente y
también echaba de menos tener una pareja. Decía que se había vuelto menos sociable,
que carecía de amigos y que probablemente nunca sería una persona feliz.
Estaba orgullosa de los cambios que había hecho, pero cuando la invité a retomar la
terapia, adujo que no deseaba volver a mudarse, que no empezaría con alguien nuevo y
que no era particularmente optimista acerca de su valor ininterrumpido [de la terapia].
Aunque no fui capaz de decirle que debería desarraigarse de su vida actual para retomar
el trabajo conmigo, supe que esto representaba mis propias dudas acerca de si podría
ayudarla, o en qué medida.
Dr. Bateman. Yo no presionaría a la paciente para retomar la terapia ni sugeriría
necesariamente que esta debería consistir en un tratamiento basado en la
mentalización, si ella decidiera hacerlo. Ellen ha demostrado capacidad para manejar el
poderoso acontecimiento emotivo de la muerte repentina de su esposo. Su habilidad
actual para tolerar y procesar estados emocionales era encomiable. Sus preocupaciones
con respecto a su aislamiento y acerca de que nunca sería una persona feliz, eran
dolorosos reconocimientos. De todos modos, tuve la impresión de que éstas eran cosas
que ella aceptaba, si bien con pesar.
Dr. Kernberg. En el momento de esta “recarga de combustible”, probablemente yo
habría alentado una consulta extensa durante la cual la discusión de las limitaciones
persistentes en su vida podría haber provisto la motivación para más terapia.
GLC: Me resulta significativa la “resignación” de Ellen, tanto frente a la muerte de su
esposo, como frente a su situación actual, con las carencias que la misma implica, así
como respecto a un futuro en el que no se representa como pudiendo alguna vez ser
feliz.
Creo que se le podría haber dicho algo similar a esto que planteo y que hubiera sido
interesante ver qué respondía y cuál era su propia percepción de esta situación.
De habérsele dicho algo así, y en el caso que la paciente hubiera estado aunque fuera
mínimamente de acuerdo, creo que se estarían sentando las bases para la propuesta de
continuar un trabajo terapéutico que pudiera ayudarla a dar un curso distinto a su vida.
Creo que ése era el punto clave sobre el que había que poner el acento: su actitud de
resignación y lo llamativo de la misma, habida cuenta de que -por otro lado- consideraba
que la vida era injusta con ella.
Desde el punto de vista que propongo, estimo que la visión de Bateman es superficial y
que no ha advertido cuánto hay de resignación en la actitud que él considera
“encomiable”.
Considero más adecuada, en cambio, la propuesta de Kernberg.
Discusión
El proceso total de cambio de Ellen reflejó una secuencia genérica de lo que puede
esperarse de tratamientos prolongados: primero, alivio del malestar subjetivo; luego,
cambio conductual; luego, mejoramiento de las relaciones interpersonales y, finalmente,
cambios intrapsíquicos.
Ellen estuvo recurrentemente deprimida durante la mayor parte del primer año, con una
disminución gradual en la severidad de su depresión. Logró efectivamente un cambio
conductual, pero la patología conductual más prototípica, las autolesiones, había cesado
años antes de que empezara conmigo, como producto, creo, del apoyo del Dr.A y de su
propio crecimiento y maduración.
Seis meses después de haber comenzado la terapia, Ellen empezó a trabajar part-time;
la consecución de apoyos estables basados en la comunidad (community-based
supports), así como una actividad relacionada con su vocación, habrían sido esperables
en el primer año.
También había comenzado a depender de mí, como alguien en quien confiaba que se
interesaba por ella y que estaba atento a lo que era mejor para ella, sin esperar de mí
que fuera un salvador. El lograr una dependencia positiva es una experiencia de apego
correctiva e inespecífica.
Las remisiones inesperadamente frecuentes de la
personalidad borderline observadas en estudios longitudinales son testimonio de que
esto puede ser logrado -y normalmente lo es- con personas distintas a los terapeutas.
Los desacuerdos más fundamentales acerca de las técnicas entre los dos comentaristas
giraron sobre la importancia asignada a las interpretaciones en la psicoterapia basada
en la transferencia y a las intervenciones de apoyo en el tratamiento basado en la
mentalización.
Este desacuerdo a su vez se relacionó con las diferencias acerca de cómo la
psicoterapia basada en la transferencia y el tratamiento basado en la mentalización
conceptualizan la psicopatología del trastorno borderline de la personalidad y, más
específicamente, los problemas del paciente con la ira.
La psicoterapia basada en la transferencia ve a la ira no reconocida o no integrada como
el problema central. El foco está puesto en integrar esta ira y los objetos parciales
hostil/punitivo o indefenso/víctima en un self sano y estable. Para no hacer esto, sugiere
el D. Kernberg, se perpetúa una identificación como víctima.
Mi foco inconsistente sobre la ira acompañado por mi disposición a dar apoyo, era la
razón por la cual el Dr. Kenberg sintió que la terapia estaba incompleta y que lo más
beneficioso para Ellen podría ser su regreso para una terapia basada en la transferencia.
El modelo de tratamiento basado en la mentalización considera a la ira como un estado
mental que un terapeuta debe identificar para ayudar a los pacientes con trastorno
borderline de la personalidad a rotular sus experiencias y a aprender sobre su papel en
la generación de conductas, etc., lo que de otro modo sería ignorado por ellos.
Pero el terapeuta basado en la mentalización debería ser precavido respecto a
interpretar la ira, especialmente en la relación terapéutica (lo que la psicoterapia basada
en la trasferencia llamaría transferencia), porque tales interpretaciones, aunque sean
precisas, más que ayudar a la integración del self desestabilizan a los pacientes
borderline, a no ser que se encuentren disponibles capacidades de “mentalización
robusta”.
El tratamiento basado en la mentalización pondría el foco en el estado mental actual y el
funcionamiento mental del paciente.
Mediante el prestar atención a los estados mentales, subrayando de ese modo su
importancia, a la vez que asumen una postura interrogativa de “no saber”, los terapeutas
basados en la mentalización ayudan a los pacientes a ser más introspectivos
(“reflexivos”) y a desarrollar mejor un sentido del self y una agencia del self (selfagency). El insight en sí evitado.
Parece notable que aunque ambas terapias apuntan a establecer un sentido del self más
coherente y estable, sus teorías y técnicas acerca de cómo la terapia facilita esto, son
radicalmente diferentes. A mi entender, el sentido más estable del self y la aumentada
capacidad de mentalizar que permitió a Ellen procesar la pérdida de su pareja, fueron en
parte el resultado de una relación correctiva que la volvió más tolerante consigo misma
y, en parte, un resultado de mis interpretaciones, aunque su tracción dependió del uso
de intervenciones de apoyo.
La dedicación de Ellen para encontrar una relación amorosa a expensas de encontrar
una vocación, no es algo infrecuente para muchas personas con trastorno borderline de
la personalidad. Si bien esto me condujo a sugerirle que le otorgara prioridad al trabajo,
ninguno de los consultores estuvo de acuerdo.
La posterior decisión de Ellen de abandonar su esperanza en “el amor” no es una
adaptación poco común en personas mayores con trastorno borderline de la
personalidad; normalmente esto ocurre alrededor de los 30 años de edad, luego de
concluir que aquellas esperanzas solamente produjeron dolor.
Para muchos de ellos, el amor es reemplazado por fuentes no intensivas de apoyo que
puede provenir de iglesias, organizaciones, la vida comunitaria, etc. Ellen siempre será,
según creo, algo amargada y solitaria. Si buscara ayuda psiquiátrica pienso que
probablemente retomaría la medicación, pero no la psicoterapia.
Su vida
verdaderamente fue injusta.
Más allá de los interesantes contrastes entre la terapia basada en la mentalización, la
psicoterapia basada en la transferencia y mis propias perspectivas, todas estas
alternativas reconocen que para ser eficaz con pacientes con trastorno borderline de la
personalidad se requieren importantes modificaciones de la neutralidad técnica y
carencia de estructura que caracterizan a la terapia psicoanalítica tradicional.
Gran parte de la literatura temprana sobre tratamientos psicoanalíticos del trastorno
borderline de la personalidad nos enseña acerca de cómo una estructura inadecuada,
contratransferencias hostiles o rescatadoras, y el hecho no ser un participante activo en
las interacciones en el aquí-y-ahora, condujeron a episodios de cólera, amenazas o
gestos suicidas, regresiones terapéuticas, actitudes no colaborativas, excesivas
demandas entre sesiones y frecuentes deserciones. Pacientes tales como Ellen ahora
deberían poder tener la esperanza de que la generación actual de terapeutas
psicodinámicos haya aprendido estas lecciones.
GLC: Estas consideraciones de Gunderson acerca de la comparación entre ambas
terapias y su diferencia respecto a los enfoques tradicionales, requeriría un desarrollo
excesivamente extenso de mi parte si quisiera llevar a cabo una discusión detallada de
lo que este autor ha consignado.
Por esta razón, me limitaré a dos breves comentarios.
Uno tiene que ver con la afirmación de que ambas formas de terapia son bastante
complementarias, en tanto ambas tienen como objetivo el incremento de la capacidad
para mentalizar. De hecho, el grupo de Kernberg toma en cuenta el grado en que el
paciente ha incrementado su capacidad mentalizadora como un criterio mayor de
cambio clínico.
Las diferencias entre una y otra han sido suficientemente puntualizadas por Gunderson y
por los otros dos participantes, como para que deba detenerme en ello.
El otro comentario que deseo hacer tiene que ver con lo que dice Gunderson al final del
texto: considero que son muchos los avances que se han hecho en la comprensión y
tratamiento de los pacientes graves y que los desafíos que nos plantea esta “nueva
clínica” (André Green) son los que han dado uno de los ímpetus mayores para el
desarrollo de nuevas teorías y nuevos formatos de terapia dentro del campo
psicoanalítico.
De todos modos, cabe preguntarse si el modo en que se ha desempeñado Bateman en
este intercambio refleja y expresa las conceptualizaciones que expresó, junto con Peter
Fonagy, referidas a la terapia basada en la mentalización. Considero que sólo en parte,
ya que su desempeño en esta discusión me parece particularmente superficial y muchas
veces alejado de lo que propone dicha terapia.
Gustavo Lanza Castelli
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www.mentalizacion.com.ar