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PSICOTERAPIA PARA EL TRASTORNO
LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Tratamiento basado en la mentalización
Anthony W. Bateman, MA, FRCPsych
Jefe del departamento clínico y líder de investigación de los servicios de
psicoterapia de la unidad Halliwick del St. Ann’s Hospital en North
London.
Y
Peter Fonagy, PhD, FBA
Profesor de Psicoanálisis del Freud Memorial y Director del SubDepartamento de Psicología Clínica de la Salud en el University College
London así como Director Ejecutivo del Centro Ana Freud de Londres.
OXFORD
UniversityPress
1
PRÓLOGO A LA EDICIÓN EN ESPAÑOL
La traducción al español del manual Psychotherapy for borderline personality
disorder. Mentalization-based treatment (“Psicoterapia para el trastorno límite de
la personalidad. Un tratamiento basado en la mentalización”), de los doctores
Anthony Bateman y Peter Fonagy, se realiza en un contexto en el que varios
grupos de investigadores han estado desarrollando tratamientos innovadores,
editados en forma de manuales, para este difícil trastorno y sometiéndolos a
rigurosas investigaciones clínicas para determinar su eficacia, aplicabilidad en
diversos ambientes clínicos y tolerancia por parte de los pacientes.
Los otros manuales de psicoterapia para el trastorno límite de la
personalidad (TLP) a que nos estamos refiriendo son el de Clarkin J. Yeomans F.
y Kernberg O., Psychotherapy for borderline prsonality (Wiley, 1999), del que
existe en español un resumen en el libro Psicoterapia focalizada en la
transferencia para el trastorno límite de la personalidad, de López D. (Editora de
Textos Mexicanos, 2004), y el de Linehan M. M., Cognitive-behavioural
treatment of borderline personality disorder (Guilford Press, 1993), aún no
traducido al español. Los reportes sobre el proceso y el resultado del tratamiento
del TLP con estos tres tipos de tratamiento han sido muy satisfactorios.
Las principales investigaciones controladas sobre estos tres tipos de
tratamiento las inició Linehan en 1991, en la Universidad de Washington en
Seattle, Estados Unidos, y fueron seguidas por Bateman y Fonagy en 1999, en
hospitales de Londres, y luego por Clarkin y Kernberg en 2001, del Hospital
NuevaYork/Presbiteriano, todas las cuales son lúcidamente presentadas y
analizadas en este libro de Bateman y Fonagy. De estas tres modalidades
terapéuticas, sólo la de Clarkin y Kernberg ha sido investigada en México
(Cuevas y colaboradores, Salud Mental, 2000; López y colaboradores, Salud
Mental, 2004).
El aspecto novedoso de la psicoterapia que proponen Bateman y Fonagy
es que se basa en la mentalización, que en palabras de los autores “es el proceso
mental explícito e implícito con el que un individuo interpreta las acciones
propias y de los otros en base a estados mentales intencionales tales como deseos,
necesidades, sentimientos, creencias y razones personales y que de hecho es una
psicología popular que usa la gente para entender su conducta y la de los demás”.
De esta manera, el centro del tratamiento se coloca en los procesos mentales del
propio paciente y en lo que éste piensa que son los procesos mentales del
terapeuta, en vez de en los contenidos del pensamiento, lo que en sí es un cambio
de paradigma de la psicoterapia que apenas empieza a ser apreciado en toda su
trascendencia, ya que intenta abrir y ejercitar la comprensión de estos mecanismos
mentales para echar a andar nuevas formas de comportamiento, más adecuadas y
adaptativas, a diferencia de lo que se obtiene con otros tipos de psicoterapia que
simplemente hacen conscientes los conflictos.
Otra característica de la propuesta de estos autores consiste en plantear una
aproximación multifactorial a los trastornos graves de la personalidad, proveer de nuevas
luces para encontrar “el tratamiento exitoso” para estos pacientes y ofrecer valiosas ideas
2
y una gran flexibilidad para poder implementar su método en distintos contextos, incluso
en culturas muy diversas.
Sin duda, esta obra será de gran utilidad para todos los estudiosos de la patología
límite, tanto para quienes están involucrados en el tratamiento de los pacientes como para
aquellos que contribuyen a su investigación. Esperamos que los interesados puedan
realizar una lectura ágil y fácil de comprender, que aumente sus conocimientos, despierte
su curiosidad y avive su interés para seguir trabajando, con una nueva perspectiva, en un
campo de estudio tan interesante como es el TLP.
Sabemos que la premura de tiempo y las múltiples barreras que encontramos y
tuvimos que vencer para lograr esta publicación no son justificantes de las limitaciones
que el lector puede encontrar, pero esperamos que la riqueza del texto promueva el
interés en el tema de tal forma que subsane aquéllas.
Socorro Ramonet Rascón, editora.
Jeanette Peña Díaz Cortes, traductora.
Pablo Cuevas Corona, David López Garza y
Josefina Mendoza Ríos, colaboradores.
3
Prefacio
Los enfoques prevalentes sobre el tratamiento y sobre la posibilidad de
tratar a los pacientes con trastorno límite de la personalidad han
cambiado dramáticamente en el curso de los treinta años en que este
diagnóstico ha sido utilizado. La psicoterapia psicoanalítica individual a
largo plazo era considerada el tratamiento de elección en los años
setenta. Esto se debió a los comentarios sobre su efectividad publicados
en más de 50 libros escritos por psicoanalistas pioneros, quienes
describieron las técnicas, procesos y problemas involucrados al llevar a
cabo estas terapias. Luego de que el diagnóstico obtuvo la nomenclatura
oficial de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en 1980, su
tratamiento recibió una creciente atención por parte de los psiquiatras.
Durante la década de los ochentas, el poco éxito obtenido con terapeutas
psicoanalíticos y los efectos potencialmente dañinos de las
hospitalizaciones desestructuradas a largo plazo fueron ampliamente
reconocidos. En la misma década, se empezó a probar el uso de
medicamentos, esta modalidad, a pesar de sus resultados ambiguos se
estableció como un tratamiento estándar para los pacientes límites.
En los años noventa los trastornos sociales de los pacientes límite se
volvieron centrales en las terapéuticas, y la evidencia empírica se
convirtió en un estándar para juzgar su efectividad. Tanto las terapias
familiares como las de grupo recibieron apoyo en ensayos preliminares.
Sin embargo, el mayor avance en los años noventa fue la aparición de
una terapia de comportamiento, DBT, dirigida a los comportamientos
autodestructivos de estos pacientes. Apoyada en la evidencia empírica y
en el incansable y carismático soporte de Marsha Linehan, la DBT
amenazó con eclipsar los beneficios anunciados por todas las otras
terapias. Es en este contexto, en el que la contribución de lo que en este
libro llamamos “terapia basada en la mentalización” (TBM) por Bateman
y Fonagy, apareció.
La TBM ha mostrado su efectividad en un estudio aleatorio y controlado
(Bateman y Fonagy, 1999). En este estudio, la TBM se aplicó en un
escenario hospitalario parcial por 18 meses y fue comparado con el
tratamiento psiquiátrico usual. Al igual que la DBT, la TBM mostró una
dramática efectividad en disminuir la hospitalización, el uso de
medicamentos y los comportamientos suicidas y de auto-daño. Además,
y a diferencia de la DBT, mostró también beneficios significativos en
síntomas de depresión y de ansiedad y en el funcionamiento social e
interpersonal.
Particularmente sorprendente, fue el hecho de que los pacientes
continuaran mejorando durante un periodo de seguimiento de 18 meses
(Bateman y Fonagy, 2001). En el libro Psicoterapia para el trastorno límite
de la personalidad, los desarrolladores de este tratamiento proveen un
manual que permite a los clínicos entenderlo y utilizarlo.
4
La TBM se deriva de una teoría del desarrollo, desarrollada por Fonagy
hace casi una década (Fonagy 1991; Fonagy y Target 1997). Esta teoría
se basa en observaciones sistemáticas de niños con sus cuidadores, y es
ligada con la creciente ciencia del apego. Postula que el sentido del self se
desarrolla a partir de que uno se observa a sí mismo cuando es percibido
por otros, pensando o sintiendo. La estabilidad y coherencia del sentido
del self del niño depende de respuestas sensibles, precisas y constantes
hacia él y de observaciones que sobre él realizan sus cuidadores.
Internalizando las percepciones de otros acerca de él, el niño aprende
que su mente no refleja el mundo, su mente interpreta el mundo. Esto se
conoce como la capacidad de “mentalizar”, definida como la capacidad de
saber que uno posee una mente representativa y de reconocer la
presencia y la importancia de los estados mentales en los demás.
Aplicado al trastorno límite de personalidad (TLP), los autores coinciden
en que las fallas en la responsividad parental causan un fracaso en la
habilidad para mentalizar, y así un sentido del self inestable e
incoherente. La inhabilidad para mentalizar y la consecuente
incoherencia del self se reflejan en la típica percepción inconsistente e
imprecisa que el paciente límite tiene sobre sí mismo y sobre los demás,
y en su inconsistente e inapropiada expresión emocional. Vale la pena
resaltar que la volatilidad emocional del paciente límite, considerada
como el déficit nuclear (p.ej. desregulación emocional) de los pacientes
límite por Linehan, Livesley y otros teóricos, es reducida a un fenómeno
secundario en la teoría de Bateman y Fonagy.
A través de la promoción de una teoría en la cual el núcleo del déficit del
trastorno límite de la personalidad es una falla ambiental inducida,
específicamente padre/madre-hijo para desarrollar una función
psicológica (i.e. mentalización), los autores dan prioridad a factores
etiológicos prominentes que se han desvanecido en cara a la evidencia
creciente de las vulnerabilidades biogenéticas, tales como inestabilidad
afectiva y descontrol conductual (i.e. impulsividad). Poniendo como
prioridad el ambiente y el dominio interpersonal en interacción con la
vulnerabilidad genética ofrece un valioso y oportuno contrapunto a las
teorías que proponen las predisposiciones genéticas como el núcleo de
este trastorno.
En este punto, creemos que el contraste de teorías es un estímulo
deseable para poner a prueba hipótesis y para un mejor entendimiento
del trastorno límite de la personalidad.
Al respecto, Bateman y Fonagy son maravillosamente sinceros al
identificar las diferencias entre teoría y conocimiento, y al explicar su
teoría lo único que piden a los lectores es respeto a su plausibilidad.
Tales distinciones y modestia usualmente están ausentes cuando los
autores poseen una convicción teórica.
Como manual, gran parte de este libro describe aplicaciones prácticas
del modelo de los autores sobre el desarrollo de la psicopatología límite.
5
El núcleo y las características que distinguen a las intervenciones de la
TBM son, la atención que se presta para identificar el estado mental de
otros como la manera de entender el comportamiento. Los terapeutas se
enfocan en identificar (interpretar) los sentimientos del aquí y del ahora
o los pensamientos de sus pacientes con TLP. A diferencia de las
intervenciones psicoanalíticas usuales, en la TBM no se piensa que el
contenido de la interpretación es lo que trae el cambio. Más bien, el
cambio se deriva de una lección más genérica acerca del rol causal de los
estados mentales para explicar o comprender el comportamiento. Más
aún, en la TBM, otro punto importante es que los pacientes identifiquen
los estados mentales de los demás, incluyendo el del terapeuta, y que
aprendan cómo explican el comportamiento a través de los demás.
El énfasis en los procesos cognitivos en el aquí y el ahora es el punto en
el que la participación del terapeuta une las técnicas tradicionales
cognitivas y psicoanalíticas.
La aplicación de la TBM que ha sido validada empíricamente por
Bateman y Fonagy tuvo lugar dentro del programa de un hospital
parcial, pero los autores aclaran su convicción de que son la terapia
individual y los componentes de la terapia de grupo los que explican la
eficiencia de la TBM. Esta convicción se está poniendo a prueba ahora,
pero su esfuerzo para separar los componentes efectivos ilustra el
propósito más amplio de este libro:
La TBM es un modelo de terapia basado en la teoría, cuyas posibles
aplicaciones intentan ser diversas, y ciertamente no confinadas a
servicios hospitalarios. Este mensaje es críticamente importante y espero
que los lectores encuentren, como yo lo hice, que la atención a los
estados mentales dada a través de la TBM es un marco de trabajo útil
para pensar acerca de lo que uno está haciendo cada vez que se reúne
con pacientes límites. La atención y la importancia que se le da a
reconocer y poner nombre a lo que el paciente está pensando y sintiendo
es una forma esencial de validación y auto-construcción que trasciende
todos los paradigmas o modalidades terapéuticas.
Este es un libro significativo escrito por dos clínicos-científicos serios.
Más allá de introducir a los lectores a la TBM y a su respaldo teórico, el
libro contiene revisiones profundas y convincentes de literatura relevante
acerca del TLP. Los autores no intentan simplificar; sino que desean que
los lectores reciban información acerca de una forma de pensar sobre los
pacientes límites que modificará las conceptualizaciones actuales y las
prácticas usuales. Este libro, deberá convertirse en una lectura esencial
para todos los estudiantes y clínicos serios del trastorno límite de la
personalidad.
John Gunderson
Depto. de Psiquiatría del Hospital Malean, Belmont MA, EUA.
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Contenidos
Acerca de los autores
Introducción
Objetivos
Organización del manual
Componentes centrales del tratamiento
¿Para quién es este manual?
Los autores
Capítulo 1: Investigación epidemiológica y etiológica del
trastorno límite de la personalidad.
Definición del problema
Procedimientos diagnósticos
Umbrales para el diagnóstico
Epidemiología
Cuadro clínico
Cuadro fenomenológico
Deterioro funcional
Cuadro psicodinámico
OLP
Mecanismos de defensa
Relaciones objetales
Co-morbilidad
Modelos dimensionales del TLP
La historia natural del TLP
La estabilidad del diagnóstico a través del tiempo
El curso del TLP
Estudios de mecanismos y factores etiológicos
Consideraciones biológicas
Marcadores biológicos
Estudios genéticos
Anormalidades de neurotransmisión
Genes candidatos
Localización cortical
Atención y auto-control
Conclusión
Influencias psicosociales
Consideraciones teóricas
Crianza
Separación o pérdida parental
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Historia familiar
Actitudes parentales anormales.
Trauma y maltrato en la infancia
Modelos de etiología psicosocial basados en negligencia y el
trauma
El modelo TEPT
El modelo de diátesis del estrés
Un modelo de vías múltiples
Vías biológicas del impacto del estrés extremo
El trauma infantil como un factor de riesgo para el
desarrollo cerebral adverso
Sistema serotoninérgico
Sistema opiáceo endógeno
Eje HPA
Disfunción del cingulado anterior
Vías psicológicas que vinculan el TLP al impacto del estrés
extremo: el papel de la desregulación del afecto
Apego y TLP
Consideraciones teóricas
Estudios empíricos utilizando la AAI
Estudios empíricos utilizando las medidas de apego de autoreporte
Resumen de datos empíricos
Problemas con un solo modelo de apego
Conclusiones
Capítulo 2: Investigación de la terapia y resultados.
Tratamientos psicológicos
Psicoterapia psicoanalítica
Evidencia empírica para el tratamiento psicoanalítico basado
en la mentalización
Resultados
Terapia cognitiva analítica
Terapia cognitiva
Terapia dialéctica conductual (TDC)
Tratamientos de comunidad terapéutica
Tratamientos con fármacos
Fármacos antipsicóticos
Fármacos antidepresivos
Estabilizadores del humor
Problemas en los resultados de la investigación
Aleatoriedad y trastorno de personalidad
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Capítulo 3: Comprensión del trastorno límite de la
personalidad basado en la mentalización
Las raíces del desarrollo del trastorno límite de la personalidad
La relevancia de la perspectiva de la teoría del apego
Óptimo desarrollo del self en un contexto de apego seguro
Etapas tempranas del desarrollo del self
La sensibilidad del infante a la contingencia social
La postura teleológica
El Self como un agente intencional y representacional
Reflejo de los padres y el desarrollo de conceptos de estado mental
Equivalencia psíquica y modo de simulación
Mentalización
Función reflexiva y apego
Bases neurológicas de la mentalización
El impacto de una base insegura
La falla para reflejar
Falta de alegría
Representación debilitada del afecto y control atencional
Desorganización del apego
Establecimiento del “self ajeno”
Control de MIT
El impacto del trauma del apego
Falla en la mentalización
Cambios en el “interruptor” de alertamiento
Equivalencia psíquica, vergüenza y la postura teleológica
Fallas en la mentalización y la exposición del “self ajeno”
Relaciones interpersonales y la transferencia
Auto-daño
Suicidio
Actos impulsivos de violencia
Ilustración clínica
Recuerdo del trauma
Conclusión
Capítulo 4: Modelos actuales de tratamiento para el
trastorno límite de la personalidad
Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)
Evaluación
Terapia dialéctica conductual
Dialéctica
Desregulación emocional
Mentalización e intencionalidad
Práctica
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Terapia cognitiva conductual
Terapia analítica cognitiva (TAC)
Roles recíprocos
Reformulación e interpretación
Psicodinámica-interpersonal
Comunidades terapéuticas
Otros enfoques Norteamericanos
Otros enfoques Europeos
Mentalización: El tema común en los enfoques psicoterapéuticos del
trastorno límite de la personalidad
Conclusión
Capítulo 5: Organización del tratamiento
Introducción
Modelos de servicio
Modelo de un equipo
Contexto del tratamiento
Lineamientos para el tratamiento
Los programas de tratamiento
Personal
La selección del personal
Características del entrenamiento
El equipo
El trabajador clave o clínico primario
El oficial médico responsable
Evaluación
Compromiso en el tratamiento
Ruta de admisión
Provisión de información
Clarificación de problemas clave identificados por el
paciente
Explicación del enfoque de tratamiento subyacente y su
relevancia en los problemas
Información acerca de la terapia individual y de grupo y
cómo ésta puede conducir a un cambio
Descripción de la confidencialidad
Clarificación de algunas reglas básicas
Violencia
Drogas y alcohol
Relaciones sexuales
Estabilización de aspectos sociales del cuidado
Asegurar la posibilidad de contacto con el paciente
Metas acordadas claramente
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Definir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental y
otros involucrados en el cuidado del paciente
Recolección de la historia del paciente
Comportamiento interpersonal y relaciones íntimas
Tratamientos previos y su resultado
Formación de una alianza de relación y de trabajo
Empatía y validación
Confiabilidad y presteza a escuchar
Formulación dinámica
Ejemplo de formulación
Terapias expresivas
Recomendaciones estratégicas generales
Organización
Recomendaciones específicas
Problemas comunes
Deserción
Cuidado no ambulatorio
Apoyando al equipo
Moral del equipo
Supervisión
Enfoque del programa de cuidado
Adherencia
Conclusión
Capítulo 6: Características transferibles del modelo de la
TBM
Estructura
Principio
Fundamento
Violaciones de los límites
Implementación
Consistencia, constancia y coherencia
Principio
Fundamento
Implementación
Enfoque en la relación
Principio
Fundamento
Implementación
Flexibilidad
Principio
Fundamento
Implementación
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Intensidad
Principio
Fundamento
Implementación
Enfoque individualizado en la atención
Principio
Fundamento
Implementación
Uso de medicación
Principio
Fundamento
Implementación
Resumen de lineamientos para el tratamiento psicofarmacológico
Integración de modalidades de la terapia
Conclusión
Capítulo 7: Estrategias de tratamiento
Promover la mentalización
Cerrar las brechas
Transferencia
Mantener la cercanía mental
Contratransferencia
Trabajar con los estados mentales actuales
Tener en mente los déficit
Relaciones reales
Trabajar con los recuerdos
Mentalización hiperactiva y modo de simulación
Conclusión
Capítulo 8: Técnicas de tratamiento
Identificación y apropiada expresión de afecto
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratégicas generales para la
identificación
del afecto
Sesión individual
Psicoterapia de grupo
Control de impulsos
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratégicas generales para tratar
con
problemas de control de impulsos
Intentos de suicidio y auto-daño
12
Suicidio
Auto-daño
Terapia individual
Terapia grupal
Otros estados de afecto desafiantes
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratégicas generales
Agresión relacionada con ansiedad paranoide
Sesión individual
Terapia de grupo
Agresión pasiva
Terapia individual
Terapia grupal
Envidia
Terapia individual
Terapia grupal
Idealización
Terapia individual
Terapia grupal
Atracción sexual
Terapia individual
Terapia grupal
Odio y desdén
Terapia individual
Terapia grupal
Amor y apego
Terapia individual
Terapia grupal
Establecimiento de sistemas representacionales estables
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratégicas generales
Sesiones individual y grupal
Identificar creencias primarias y vincularlas a los
afectos
Identificar y comprender estados de creencias de
segundo orden
Explorar deseos, esperanzas, temores y otros estados
motivacionales
Terapia individual
Terapia grupal
Formación de un sentido coherente del self
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratégicas generales
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Terapia individual
Terapia grupal
Desarrollo de una capacidad de formar relaciones seguras
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratégicas generales
Terapia individual
Terapia grupal
Conclusiones
Capítulo 9: Ruta de implementación
Paso 1: Considere el contexto en el que trabaja, identifique sus
habilidades y cómo ejerce y audite sus recursos
Contexto
Habilidades
Auditoría de los recursos
Paso 2: Aplique principios organizacionales
Estructura
Claridad
Consistencia
Enfoque en la relación
Intensidad
Medicación
Paso 3: Modifique los objetivos y técnicas de su práctica actual
Identifique aspectos iatrogénicos de su práctica actual
Incremente el conjunto de habilidades de mentalización para
remplazar las técnicas iatrogénicas actuales
Paso 4: Implemente procedimientos para lidiar con las conductas
desafiantes
Paso 5: Evalúe constantemente su práctica
Adherencia a la terapia
Adherencia sistémica
Experiencia del paciente del tratamiento
Apéndice 1: Inventario de suicidio y auto-daño
Apéndice 2: Materiales de entrenamiento
Apéndice 3: Plan de crisis
Apéndice 4: Valoración de la adherencia y competencia de la TBM
Apéndice 5: Texto del folleto del programa intensivo ambulatorio
(PIA)
Apéndice 6: Cuestionario de retroalimentación de la admisión
Referencias
Índice
14
15
Acerca de los autores
_____________________________________________________________
__
El Dr. Anthony Bateman es Director Clínico y Líder de Investigación de
los Servicios de Psicoterapia en la Unidad Halliwick, del St. Ann’s
Hostpital. Es Tutor Clínico de Educación en el St. Ann’s Hospital en
North London y Profesor Superior Honorario en Royal Free y en el
University College Medical School y Examinador Subjefe del Royal
College of Psychiatrist, también ocupa otras posiciones Nacionales
incluyendo la de Presidente del Comité de Entrenamiento en Psicoterapia
en el Reino Unido. Su interés clínico y de investigación se encuentra
alrededor de los trastornos de personalidad y la teoría del apego. Ha sido
autor de muchos libros, numerosos capítulos y varios artículos sobre
trastorno de personalidad. Entre sus libros más recientes están:
Introducción al Psicoanálisis (con J. Colmes – publicado en 1995 por
Routledge), Integración en Psicoterapia (con J. Colmes – publicado en el
2000 por Routledge), e Introducción a la Psicoterapia (con D. Brown y J.
Pedder- Publicado en 2001 por la Oxford University Press).
Peter Fonagy, PhD FBA es Profesor de Psicoanálisis del Freud Memorial y
Director del Sub-Departamento de Psicología Clínica de la Salud en el
University College London. Es Jefe Ejecutivo del Anna Freud Centre,
Londres. Es psicólogo clínico y analista entrenador y supervisor en el
British Psycho-Analytical Society en análisis infantil y adulto. Su interés
clínico está centrado alrededor de los conflictos de la psicopatología
límite, la violencia y relaciones tempranas de apego. Su trabajo intenta
integrar la investigación empírica con la teoría psicoanalítica. Ocupa
numerosas posiciones importantes, que incluyen la de Presidente del
Comité de Investigación de la International Psychoanalitic Association, y
Miembro de la British Academy. Ha publicado más de 200 capítulos y
artículos y ha sido autor o editor de numerosos libros. Sus libros más
recientes incluyen: Teoría del Apego y Psicoanálisis (publicado en 2001
por Other Press), ¿Qué funciona para quién? Una revisión Crítica de los
tratamientos para niños y adolescentes (con M. Target, D. Cottrell, J.
Phillips y Z. Kurtz- publicado en 2002 por Guilford), Regulación del
Afecto, Mentalización, Apego y el Desarrollo del Self (con G. Gergely, E.
Jurist y M. Target- publicado en el 2002 por Other Press) y Teorías
Psicoanalíticas: Perspectivas desde la Psicopatología del Desarrollo (con
M. Target- publicado en 2003 por Whurr Publications)
16
INTRODUCCIÓN
________________________________________________________________________
El término personalidad sigue siendo una de las ideas más confusas y
abstractas dentro de la psiquiatría y la psicología y ha habido frecuentes
intentos por descartar todo el concepto. Sin embargo, cada generación
de académicos y practicantes parece haber redescubierto su importancia
en la práctica clínica (Livesley 2001) y desde la década anterior ha
habido un interés creciente en la noción del trastorno de personalidad,
tanto en su propia definición (Rutter 1987; Clarkin y Lenzenweger 1996)
y como un problema que interfiere con el tratamiento de otros problemas
de salud mental. El resultado ha sido el desarrollo de tratamientos
multifacéticos que han llevado a la cautelosa idea optimista (Higgitt y
Fonagy 1992b; Pilkonis et al. 1997) de que la personalidad es cambiable
y tratable.
Este manual ha sido desarrollado en este clima positivo. A pesar de este
espíritu optimista, aún hay considerables problemas al escribir un
manual para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. El
objetivo de este manual es ayudar a los practicantes a organizar su
pensamiento acerca de un grupo específico de pacientes y darles
consejos sobre lo que necesitan hacer para tratarlos de manera efectiva.
Pero aún en tratamientos de corto plazo que duran de 12 a 16 semanas,
ningún manual puede cubrir todos los eventos clínicos que pudieran
ocurrir durante el tratamiento. Esto es aún más cierto en este manual
que propone un tratamiento de larga duración para pacientes con
trastorno de personalidad.
Los manuales dirigidos a los tratamientos a largo plazo son raros y no
pueden proveer una descripción detallada adecuada de cada situación
clínica. Este manual no es la excepción y usted, el practicante, tendrá
que usar su discreción e ingenuidad.
Objetivos
Los objetivos generales de este manual son:
- Orientar al lector hacia nuestro enfoque;
- Asegurar que el practicante sepa como organizar el programa;
- Destacar el uso apropiado de estrategias, tácticas y técnicas;
- Estimular el pensamiento acerca de cómo desarrollar estrategias
creativas consistentes con el modelo, en las múltiples situaciones
clínicas que aparecerán.
Por muchas razones, es importante que el manual no sea seguido al pie
de la letra. En primer lugar, porque de esta manera se podría
distorsionar la interacción entre el paciente y el terapeuta, la cual es
central para el tratamiento. En segundo lugar, nosotros describimos
17
cómo hemos organizado nuestro programa pero no hay razones para
creer que éste no puede ser mejorado. En tercer lugar, nuestras
intervenciones nucleares, basadas en la mentalización pueden ser
modificadas para adaptarse a otros modelos terapéuticos diferentes al
enfoque psicoanalítico, y finalmente, la organización del tratamiento
necesita ajustarse al patrón de servicios de cada lugar.
Nuestro objetivo no ha sido desarrollar una terapia con normas de
intervención que requiera un entrenamiento intenso, sino crear un
enfoque de tratamiento que oriente el pensamiento del practicante y que
provea un marco de trabajo que le permita utilizar sus habilidades de
especialista. Esto permite una gran flexibilidad para el practicante
durante el tratamiento al tiempo que permanece enfocado hacia el
objetivo terapéutico nuclear de incrementar la mentalización. Así, el
manual debe actuar como un paquete de aprendizaje para ser utilizado
con un entrenador local y supervisión y no prevemos que se requerirá un
apoyo ni una supervisión central extensiva
para implementar un
tratamiento efectivo. Obviamente, confiamos en que los lectores
reconocerán que las intervenciones que describimos son cosas que ellos
ya realizan pero que las hemos organizado más específicamente para
dirigirlas hacia los problemas que definen al trastorno límite de la
personalidad.
Al leer el manual, se deben tener en mente tres temas principales acerca
del tratamiento:
 Intentar constantemente establecer una relación de apego con el
paciente;
 Utilizar esto para crear un contexto interpersonal en el que la
comprensión del estado mental se vuelva un objetivo:
 Intentar (más bien de manera implícita) recrear una situación en la
cual la comprensión del Self del paciente como intencional y real es
una prioridad y asegurar que este esfuerzo sea claramente
percibido por el paciente
Organización del manual
El manual está organizado en tres secciones principales. La primera,
Capítulos 1 y 2, es una revisión del trastorno límite de la personalidad,
incluyendo una discusión de la nosología, epidemiología, historia
natural, etiología psicosocial, así como un resumen del estado actual de
nuestra investigación acerca de los tratamientos psicoterapéuticos
efectivos y del uso de medicamentos. La siguiente sección: Capítulos 3 y
4, resume nuestra propuesta teórica y la contrasta con otros métodos
bien conocidos. En la última sección, presentamos nuestro enfoque
clínico empezando en el Capítulo 5 en el que se explica cómo hemos
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organizado el tratamiento. En el Capítulo 6 proveemos un informe
detallado de las características transferibles del modelo, antes de
adentrarnos en los Capítulos 7 y 8 en las principales estrategias y
técnicas del tratamiento. El capítulo final, Capítulo 9, expone una
manera de implementar el modelo, esperando que usted, el clínico,
pueda aplicar aspectos de nuestra propuesta de tratamiento en su
práctica diaria, extendiendo gradualmente el uso de algunas de las
técnicas y organizando un marco de trabajo alrededor de lo que usted ya
hace, con la finalidad de que el paciente con trastorno límite de la
personalidad sea tratado de manera más humana y efectiva.
A aquellos lectores que están más interesados en los aspectos prácticos
del tratamiento que en las bases teóricas, les recomendamos iniciar con
el Capitulo 5. Los capítulos clínicos son independientes y hacen
referencias cruzadas a las secciones teóricas del libro. Sin embargo, las
intervenciones clínicas son más entendibles si el lector posee algún
conocimiento sobre el marco teórico, por lo que recomendamos al menos
una revisión rápida del Capítulo 3 antes de embarcarse en el resto del
libro.
Componente nuclear del tratamiento
Existe un concepto llamado mentalización, el cual es un componente
central del tratamiento y nuestros esfuerzos habrán sido en vano si
alguno de los lectores llega al final del libro y no comprende su papel
central en nuestra comprensión acerca de los pacientes límites, en la
organización del tratamiento y en la manera como enfocamos las
intervenciones. Por lo tanto, haremos aquí de la manera más simple
posible un esbozo del concepto para orientarlo a usted, el lector, antes
de iniciar con el manual.
Mentalizar es una nueva palabra para un concepto antiguo que une los
procesos psicológicos y biológicos. Aquí se define como el proceso mental
por el cual un individuo implícita y explícitamente interpreta sus
acciones y las de otros como significativas en base a estados mentales
intencionales como los deseos personales, necesidades, pensamientos,
creencias y razones. Es una función de la corteza prefrontal y es en
efecto una “psicología popular” que cada individuo utiliza para
interactuar con y darle sentido a los otros y a sí mismo. Los pacientes
límites encuentran difícil la mentalización, especialmente en situaciones
íntimas e interpersonales ya que mentalizar de manera interactiva es
una de las tareas humanas más complejas. Es en estos momentos,
cuando todos somos vulnerables a la hiperalertamiento y necesitamos un
amortiguador que nos proteja de los afectos que nos rebasan, y la
mentalización es este amortiguador. Pero en los pacientes límites la
hiperalertamiento descompone un interruptor neuroquímico que “apaga
su corteza prefrontal” y dispara mecanismos de lucha y huída y de
congelamiento. El resultado son respuestas de pánico y comportamiento
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impulsivo en lugar de mentalización. La pregunta, entonces, para los
practicantes es cómo facilitar el desarrollo de la mentalización en
pacientes límites para “mantener su corteza prefrontal encendida” en
momentos de estrés. Este es el tema del presente manual. No creemos
decir algo substancialmente nuevo, pero sí creemos que nuestro
tratamiento basado en la mentalización (TBM) ofrece un marco de trabajo
dentro del cual diferentes tipos de modelos, incluyendo el cognitivo, el de
apoyo y las intervenciones familiares, pueden acomodarse y poner como
objetivo la mentalización.
Creemos que al añadir la mentalización al tratamiento, se incrementará
su eficacia porque algunos de los beneficios que los pacientes con
trastornos de la personalidad obtienen del tratamiento se dan a través de
la experiencia de ser parte de un esfuerzo interpersonal cuidadoso y
considerado, bien estructurado y coherente.
Algo que puede ser de ayuda es la internalización de una estructura
concienzudamente desarrollada, la comprensión de la interrelación de
diferentes componentes confiables e identificables, la interdependencia
causal de ideas específicas y acciones, las interacciones constructivas de
profesionales y sobre todo la experiencia de ser sujeto de un pensamiento
confiable, coherente y racional. Experiencias sociales y personales como
éstas son correlatos del nivel de seriedad y del grado de compromiso con
el que equipos de profesionales enfrentan el problema de cuidar de este
grupo cuyos miembros precisamente parecen haber sido privados de
esas consideraciones y compromisos durante su desarrollo temprano y
frecuentemente durante su vida posterior.
¿Para quién es este manual?
El manual está dirigido para profesionales de la salud mental que tengan
amplia experiencia en tratamientos psiquiátricos y que posean interés y
algún conocimiento en técnicas psicoanalíticas. Los profesionales que
han desarrollado habilidades para evaluar riesgos y para disminuir las
crisis, tendrán un comienzo aventajado, entonces la experiencia clínica
de trabajar en las salas de pacientes de hospitales y en servicios de
tratamiento comunitarios será de ayuda, y por lo tanto, el equipo de
enfermería puede formar parte del equipo de tratamiento que
implementará este manual. Es importante que al menos uno de los
practicantes esté bien entrenado tanto en las técnicas psicoanalíticas
como en el cuidado psiquiátrico de pacientes con trastorno de la
personalidad y que tengas habilidades de liderazgo. Otros practicantes
del equipo no necesitan estar muy entrenados en psicoterapia individual
y de grupo pero deberían tener experiencia en organizar y manejar
grupos y en trabajar con pacientes en lo individual.
El tratamiento descrito en este manual integra todos los aspectos del
cuidado de pacientes con trastorno límite de la personalidad, la atención
psiquiátrica es integrada con el tratamiento psicológico, un psiquiatra es
20
parte del equipo, de ser necesaria la admisión del paciente en el hospital,
ésta se organiza por el equipo de tratamiento, y la medicación es un
aspecto integral del programa. Su implementación requiere, que el
paciente se encuentre en situaciones sociales razonablemente estables.
Aunque una situación social inestable no impide que el paciente sea
admitido en el tratamiento, en tal caso una tarea inicial urgente sería
ayudar al individuo a conseguir un alojamiento estable y adecuado. Esto
requiere lazos cercanos con Servicios Sociales y con los departamentos
de vivienda. El desarrollo de un sentido interno estable del Self, que los
pacientes límites necesitan desesperadamente, es imposible sin un
ambiente externo estable.
Sin embargo, es igualmente importante señalar para quién no es este
manual. No es para aquellos que no pueden trabajar en equipo, unirse,
compartir y escuchar, ni para aquellos que desean trabajar solos y
formar relaciones privadas, altamente protegidas y cercanas con los
pacientes. Desde nuestro punto de vista, hay poca evidencia que sugiera
que el trabajar solo con los pacientes con trastornos severos de la
personalidad sea seguro y efectivo. Por el contrario, probablemente sea
peligroso.
No todos los clínicos son capaces de tratar pacientes límites aún con la
ayuda de un manual y un extenso entrenamiento. Existe evidencia
acerca de la influencia de las características del terapeuta en los
resultados del tratamiento psicoterapéutico, es muy probable que éstas
sean muy significativas en tratamientos a largo plazo para los trastornos
de
personalidad
en
los
que
los
sentimientos
intensos
contratransferenciales pueden estimular alteraciones en el terapeuta. Un
nivel bajo de habilidades psicoterapéuticas genéricas y un entrenamiento
inadecuado pueden agravar los problemas. Todavía no sabemos cuáles
características del terapeuta son mejores para un tratamiento seguro y
efectivo del trastorno límite de la personalidad, pero algunas cualidades
personales parecen mejores que otras. Aquellos que conducen la terapia
con “límites elevados” dan mejores resultados que aquellos que tienen
elevadas “tendencias anaclíticas, depresivas y de fusión” (Rosenkrantz,
1992) y Gunderson ha sugerido que los terapeutas que son “estériles,
elegantes o controladores” (Gunderson 2001)(p. 253) sin duda no son
trabajables como terapeutas.
Los autores
Ciertamente nosotros no somos estériles ni controladores, pero hemos
dejado que otros den una perspectiva objetiva de nuestras características
positivas y negativas.
Ambos somos psicoanalistas, uno es psiquiatra y director de un
programa de servicio de trastornos de personalidad (AB) y el otro es
21
académico y psicólogo investigador (PF). Esperamos que entre nosotros,
hayamos logrado sintetizar un tratamiento que tenga sentido para los
profesionales de la salud mental y que contenga nuestra amplitud de
experiencia y nuestro rigor académico. Estamos bien conscientes de las
fallas por omisión y comisión del libro y no hemos abordado las
cuestiones étnicas, de clases y género como factores que pueden influir
en el tratamiento, sin embargo, tanto hombres como mujeres de varios
grupos étnicos y de diferentes clases socioeconómicas se han beneficiado
del tratamiento en nuestra unidad. A propósito de género, como muchos
autores contemporáneos, hemos sido bloqueados por los problemas de
los pronombres, pero, al final, a regañadientes ha permanecido (en su
mayoría) el menos obstructivo, pero patriarcal “él”, a pesar del hecho de
que estadísticamente, los pacientes límites mujeres rebasan a los
hombres.
Hemos tenido mucho cuidado en desarrollar viñetas clínicas basadas en
nuestras experiencias reales, que son reportes más ilustrativos que
textuales de los eventos. En ese sentido, son ficticias y ninguna viñeta
representa a un paciente específico o corresponde precisamente a una
situación clínica. Tienen la intención de ilustrar los temas, estimular la
discusión posterior, y guiar al lector hacia una intervención más efectiva
de acuerdo a nuestro modelo.
Al paso de los años hemos tenido la fortuna de trabajar con muchos
terapeutas compasivos, “limitados” y comprensivos, sin los cuales no
habríamos sido capaces de escribir este manual. En sus diferentes
maneras, todos ellos han contribuido, a veces haciendo preguntas
difíciles y otras haciendo sugerencias constructivas. En particular,
quisiéramos agradecer a Jeremy Colmes, Catherin Freeman, Rory Bolton,
Kath Sutherland, Marina Gaspodini, Mary Target, Jon Allen, Efraín
Bleiberg, George Gergely, y otros demasiados numerosos para
mencionarlos, quienes fueron instrumentales para desarrollar el
tratamiento e implementarlo. Se apegaron a él en los tiempos gruesos y
delgados, y podemos asegurarle a la gente que hubo y aún hay muchos
tiempos “delgados”. Más que todo, los pacientes nos han permitido saber,
frecuentemente con gran claridad y dirección, qué es y qué no es útil,
qué tiene sentido y qué es confuso, cuáles intervenciones son de ayuda y
cuáles son singularmente inútiles, e inevitablemente, ellos han señalado
cuáles de nuestras características personales han apoyado la relación
terapéutica y cuáles la han alterado. Estamos agradecidos con todos
ellos y esperamos que este manual muestre que estábamos escuchando y
“mentalizando” de una manera en la que esperamos, muchos de ellos
ahora sean capaces de hacerlo.
Finalmente, sin la Dra. Liz Allison, este libro no habría sido posible.
Durante la escritura del libro, su paciencia, su enfoque metodológico, y
su actitud considerada actuó como un antídoto en nuestros momentos
de aproximaciones descaradas mientras que en la estructuración de los
22
capítulos su mente lógica trajo el orden al caos y convirtió, esperamos,
nuestros incoherentes disparates en un libro coherente.
Anthony Bateman
Peter Fonagy
Londres, Agosto 2003.
23
1. Investigación epidemiológica y etiológica
del trastorno límite de personalidad
Definición del problema
El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno mental serio
y complejo, caracterizado por un patrón dominante de dificultades de
regulación emocional y de control de impulsos e inestabilidad, tanto en
las relaciones interpersonales como en la auto-imagen. (Skodol et al.
2002b). La definición actual del DSM-IV se refiere a “un patrón general
de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la
afectividad, y una notable impulsividad” (Asociación Psiquiátrica
Americana, 1994). La definición del DSM-III del TLP (Asociación
Psiquiátrica Americana, 1980) fue fuertemente influenciada por una
revisión de Gunderson y Singer (1975).
Esta revisión enfatiza características en áreas de desadaptación social,
cogniciones de tipo psicótico, dificultades de relación interpersonal,
acciones impulsivas y afecto disfórico. Los criterios han cambiado a
través del tiempo. Por ejemplo, mientras la definición del DSM-III no
incluía la impulsividad como una característica esencial, ésta fue
introducida en el DSM-IV. El DSM-IV
también incluye ideación
paranoide transitoria relacionada al estrés o síntomas disociativos
graves. Otros criterios que han estado presentes desde la primera
definición sistemática en el DSM-III son un patrón de relaciones
interpersonales inestables, inestabilidad afectiva, intolerancia a estar
solo, auto-daño, y sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento.
Se ha señalado que debido a que hay nueve criterios para el TLP, de los
cuales solo necesitan estar presentes cinco para hacer el diagnóstico, son
posibles 151 diferentes combinaciones de criterios para el diagnóstico de
TLP (Skodol et al. 2002b) sin embargo, Karerud (comunicación personal)
ha sugerido que este cálculo es incorrecto y que de hecho hay 256
combinaciones. Es posible que dos individuos que han sido
diagnosticados compartan solo uno de los nueve criterios.
De manera justificada, algunos señalan el grado de heterogeneidad de la
presentación del cuadro como una gran barrera para la investigación
efectiva y para el progreso en este campo (Hyman 2002).
Otros defectos de la definición incluyen, la omisión de la tendencia a la
regresión y el uso de mecanismos de defensa primitivos frecuentemente
vistos en los pacientes con TLP.
24
Procedimientos de diagnóstico
Las entrevistas clínicas semi-estructuradas son preferibles a las
evaluaciones clínicas no-estructuradas, porque dan resultados más
confiables. Existen muchos instrumentos para cumplir con este
propósito. Estos incluyen: la Entrevista Diagnóstica para Trastornos de
Personalidad del DSM-IV (Zanarini et al. 1987, 2000b), el Examen
Internacional de Trastorno de Personalidad (Loranger et al. 1994:
Loranger 1999), la Entrevista Estructurada para Trastornos de
Personalidad del DSM-1V (Pfohl et al. 1997) y la Entrevista Clínica
Estructurada para Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM-IV
(SCID-II) (First et al. 1995a,b). No existen diferencias obvias entre estos
instrumentos (Kaye and Shea 2000; Skodol et al. 2002b). La
confiabilidad de estas entrevistas para el diagnóstico del TLP ha sido alta
para el acuerdo interclase (r= 0.68 – 0.96) y un poco más baja para el
acuerdo test-retest (r= 0.40- 0.85)
Los instrumentos diseñados específicamente para el diagnóstico del TLP
incluyen la Entrevista Estructurada de Kernberg; la cual busca evaluar
las defensas, hacer una prueba de realidad e identificar problemas
(Kernberg, 1977) sin embargo no se ha reportado la confiabilidad; y la
Entrevista Diagnóstica para Límites de Gunderson, que es la única de las
entrevistas estructuradas que explora la historia del trastorno junto con
los síntomas actuales del individuo (Gunderson et al. 1981). El
instrumento de Gunderson ha sido actualizado para incluir preguntas
más detalladas acerca de la prueba de realidad, cogniciones, afectos
disfóricos y tipos falta de control de impulsos (Zanarini et al. 1989).
Umbrales para el diagnóstico
El trastorno límite de personalidad, como otros trastornos de
personalidad (TP) es diagnosticado más comúnmente utilizando un
enfoque categórico (presente vs ausente) pero la personalidad en general
se estudia usualmente de manera dimensional asumiendo una
distribución más o menos normal de los rasgos subyacentes que mejor
describen la variación entre individuos (Cloninger et al. 1993; Blais 1997;
Wildgoose et al. 2001). No existe un acuerdo de que el enfoque categórico
para el diagnostico del TLP sea el más apropiado. Muchos favorecen un
enfoque dimensional, el cual se aleja de los umbrales arbitrarios, hace a
un lado un poco de la heterogeneidad que se deriva del enfoque
categórico y limita la pérdida de información asociada con los juicios
categóricos del TLP (Clark et al. 1997). El soporte empírico para los
umbrales del diagnóstico es problemático tal como resulta imposible
distinguir claramente entre personalidades “normales” y “anormales”. El
DSM-IV sugiere que “cuando los rasgos de personalidad son inflexibles y
desadaptativos y causan deterioro funcional significativo o aflicción
25
subjetiva éstos constituyen trastornos de personalidad” (Asociación
Psiquiátrica Americana 1994, p. 630). El problema con el enfoque
categórico no es que se identifique a los individuos incorrectos, ya que
los individuos identificados con TLP a partir de los criterios son
normalmente diferentes a los grupos de comparación, sino que este
método de diagnóstico no es suficientemente sensible. Muchos de los que
no cumplen con los criterios, por ejemplo entre un grupo de pacientes
deprimidos, tendrán tres o más características del TLP, y esto
posiblemente tendrá un impacto en el curso y resultado del tratamiento
(McGlashan 1987)
Epidemiología
El trastorno límite de la personalidad es una condición común con una
prevalencia de entre 0.2% y 1.8% de la población general (Swartz et al.
1990) sin embargo, la mayoría de los estudios se originan en Norte
América y la situación puede ser diferente en otros lugares. El estudio
más confiable de la prevalencia del trastorno en una muestra
comunitaria llevada a cabo en Oslo (Torgersen et al. 2001) sugirió que la
prevalencia del TLP no es tan frecuente como se asume comúnmente:
solamente 0.7% de los pacientes de una muestra comunitaria
representativa fue diagnosticada como límite. Las tasas de prevalencia
pudieran aumentar si los pacientes del sistema de salud mental fueran
muestreados. Las tasas de prevalencia más altas se encuentran en
aquellos pacientes que requieren un nivel más intensivo de cuidados, el
rango de las tasas de los pacientes ambulatorios va del 8% al 11%, la de
los pacientes internados de un 14% a un 20% y la de los servicios
forenses de un 60% a un 80%.
En un hospital psiquiátrico forense alemán, el 80% de los pacientes
cumplían con los criterios de al menos un trastorno de personalidad,
siendo los más comunes el paranoide, antisocial y el límite (Ruiter y
Greeven 2000). Tasas similares han sido encontradas en Inglaterra y
Suecia (Blackburn et al. 1990) siendo el TLP y el TASP los más comunes
(Dolan y Coid 1993)
Cuadro clínico
Los individuos con TLP muestran deterioros funcionales severos (p.ej.
desempleo,
relaciones
interpersonales
fallidas).
Son
usuarios
importantes de servicios y casi el 10% cometen suicidio (Trabajo en
grupo en Trastorno Límite de la Personalidad, 2001)
Cuadro fenomenológico
26
Los criterios del DSM no incluyen todavía aspectos importantes acerca
de las funciones cognitivas de los pacientes límite. Por ejemplo, los
terapeutas cognitivos Beck y Freeman (1990) identificaron un
pensamiento todo-o-nada o “blanco y negro” típico en el TLP. Además,
sugirieron tres esquemas cognitivos alterados en el TLP: (1) “el mundo es
peligroso y malévolo”, (2) “self no tengo poder y soy vulnerable” y (3) “soy
inherentemente inaceptable”. Mary Zanarini y sus colegas (1998)
sugirieron otras tres cogniciones típicas: (1) “estoy en peligro”, (2) “soy
como un niño pequeño” y (3) “me siento desamparado”.
Algunos pacientes con TLP al estar bajo estrés desarrollan síntomas
paranoides: pueden tener ideas de referencia, mostrar un pensamiento
mágico y volverse suspicaces. Tales síntomas pudieran ser llamados
episodios mini psicóticos y ocurren con mayor probabilidad en el
contexto de algunas crisis interpersonales que hacen sentir al paciente
abandonado. Los episodios psicóticos prolongados son inusuales en el
TLP.
Muchos estudios han intentado identificar las dimensiones subyacentes
de la fenomenología límite. Uno de estos ha encontrado un factor único
(Fossati et al 1999b) pero otros tienden a identificar ya sean dos
(Rosenberg y Millar 1989) o tres factores (Clarkin et al. 1993b; Sanislow
et al. 2000). Los factores normalmente incluyen una dimensión de
alteraciones de relación, de desregulación emocional e impulsividad o de
descontrol comportamental.
Deterioro funcional
Un gran número de estudios epidemiológicos hablan de manera indirecta
sobre el deterioro funcional de los pacientes límite. Las variables de
estatus sociodemográfico probablemente reflejen la función psicosocial.
Así, las investigaciones epidemiológicas muestran que aquellos con
diagnóstico de trastorno de personalidad comúnmente están separados,
divorciados o nunca se han casado (Swartz et al. 1990) presentan mayor
tasa de desempleo, frecuentes cambios de trabajo, o periodos de
inestabilidad (Reich et al. 1989) Los estudios que se refieren
directamente a la calidad del funcionamiento han mostrado
consistentemente un funcionamiento social o relaciones interpersonales
más pobres (Modestin y Villiger 1989) y un funcionamiento laboral y
logro ocupacional también más pobres. De manera semejante, en
medidas globales de funcionamiento, los pacientes con TLP muestran
déficit substanciales (Paris et al. 1987). Los hallazgos más definitivos
vienen del Estudio Colaborativo Longitudinal de Trastornos de
Personalidad (Skodol et al. 2002a). En dicho estudio, 668 pacientes con
al menos uno de cuatro trastornos de personalidad o con trastorno
27
depresivo mayor (TDM) y sin trastorno de personalidad, cuidadosamente
diagnosticados y evaluados en
la Entrevista de Evaluación de
Seguimiento Longitudinal de Intervalo(Keller et al. 1987). Se encontró
que los pacientes con trastorno límite de la personalidad presentan más
casos de deterioro severo del funcionamiento en el área laboral, de
relaciones interpersonales con padres y compañeros, en el ajuste social
global y en la EGF al ser comparados con individuos con TDM.
Sobre todo, los pacientes con TP esquizotípico y con TLP mostraron más
problemas laborales, en sus relaciones sociales y en actividades de ocio
que los pacientes con TP obsesivo compulsivo y depresión mayor. Esta es
una demostración importante ya que estas diferencias permanecen
cuando se toman en cuenta los síntomas del Eje I. Esto sugiere que los
trastornos de personalidad per se socavan el funcionamiento en estas
áreas.
Cuadro psicodinámico.
OLP
Las descripciones originales del TLP fueron ofrecidas por Stern (1938) y
Knight (1953). Kernberg (1967) fue el primero en sistematizar estas
características. Él delineó la organización límite de personalidad (OLP) y
la posicionó entre la organización de la personalidad psicótica y
neurótica. Las cuatro características intrapsíquicas señaladas por
Kernberg fueron: (1) difusión de identidad, (2) defensas primitivas de
proyección, identificación proyectiva, escisión, negación. (3) prueba de
realidad parcialmente intacta, vulnerable a fallas y a alteraciones y (4)
relaciones objetales características. Un instrumento psicométrico, el
Inventario de Organización de la Personalidad (IPO) (Kernberg y Clarkin
1995) corroboran las suposiciones de Kernberg acerca de su estructura
latente. De esto obtenemos tres factores: defensas primitivas, difusión de
identidad y prueba de realidad (Lenzenweger et al. 2001).
Mecanismos de defensa.
Los estudios empíricos han demostrado la importancia de caracterizar
los mecanismos de defensa específicos del TLP. Por ejemplo, los
pacientes con TLP parecen utilizar mecanismos de escisión y actuación
más que los pacientes sin TLP, igualmente éstos últimos utilizan
defensas como la supresión, sublimación y humor mas que los primeros
(Bond et al. 1994).
En otro estudio, se encontró que la hipocondriasis, la proyección, la
actuación y anulación pueden discriminar a los pacientes con TLP de los
pacientes con otros TP (Zanarini et al. 1990). Los profesionales de
28
orientación cognitiva conductual también han señalado que los pacientes
con TLP se enganchan en un “pensamiento dicotómico” (escisión) sin
embargo, se ha afirmado que tal pensamiento dicotómico no debe
describirse como el solo hecho de ver a una persona como “toda buena” o
“toda mala”, sino como una tendencia a describir a una persona con
carácter o cualidades extremas (“el más brillante”) pero no
necesariamente todas de la misma valencia (Veen y Arntz, 2000).
Relaciones objetales
Un estudio en el que se comparó a pacientes con TLP con pacientes con
TP antisocial o trastorno bipolar II (Perry y Cooper 1986) encontró
mayores ansiedades de separación y abandono y mayor conflicto en la
expresión de necesidades emocionales e ira en pacientes límites. Los
pacientes con TLP muestran una tendencia a depender de objetos
transicionales casi como la que presentan los niños a desarrollar apegos
profundos con juguetes suaves y ositos de peluche. Una serie de
estudios ha documentado que cerca del 30% de pacientes adultos con
TLP usan y dependen de objetos transicionales (Cardasis et al 1997), sin
embargo las estadísticas de comparación con “adultos normales” no
están disponibles. Se sugiere que esto podría reflejar un fallo en las
experiencias tempranas de apego de los pacientes con TLP (Modell 1963).
Se ha sugerido que estas experiencias tienden a ser del subtipo ansiosoambivalente (Fonagy et al. 1995a; Gunderson 1996).
Al menos siete estudios han demostrado apegos extremadamente
inseguros en los pacientes con TLP, que se caracterizan por alternar
miedo a relacionarse con una intensa necesidad de hacerlo (ver los
resúmenes en Dossier et al. 1998; Bartholomew et al. 2001; pp. 34 – 37
de este volumen).
En un estudio en el que se aplicó un cuestionario a 1400 estudiantes, se
encontró que aquellos con puntuaciones altas de TLP se distinguieron
por ser significativamente menos seguros y más temerosos y
preocupados en sus estilos de apego (Brennan and Shaver 1998).
Muchos estudios han aportado información acerca de la relación entre
estilos de apego adultos, TLP y maltrato. Por ejemplo Salzman y colegas
(1997) reportaron que los participantes que cumplen con los criterios
diagnósticos para el TLP pueden caracterizarse por presentar apegos
ambivalentes, tal característica es más útil para identificar el grupo que
otras características asociadas tales como una historia de abuso. En una
muestra de 400 estudiantes universitarios de 18 años de edad, en la que
se buscaron características del TLP, se encontró que los lazos parentales
y los patrones de apego están relacionados con las características del
TLP (Nickell et al. 2002). Las variables más fuertemente relacionadas a
las características del TLP fueron, falta de preocupación expresada y
sobre -protección materna y un patrón de apego ansioso y ambivalente.
Cuando se ajustó el género, las pérdidas, el abuso sexual y físico y
29
cualquier otro diagnóstico del Eje I y del Eje II, la información sobre
lazos parentales y los patrones de apego dan cuenta de una variabilidad
adicional significativa para predecir las puntuaciones de personalidad
límite. En otro estudio, el apego, la seguridad y las características del
TLP mostraron relacionarse y combinarse para predecir la respuesta al
tratamiento. En un estudio naturalístico prospectivo, 149 pacientes
fueron evaluados en el momento en el que iniciaban tratamiento
(psicológico, farmacológico o ambos) (Meyer et al. 2001). Se evaluó la
presencia de trastornos de personalidad y el estilo de apego. Los
resultados a los 6 meses se predijeron a partir de la seguridad del apego
y la severidad de los síntomas del TLP registrados al ingreso. Sin
embargo, esto se aplicaba solo para los cambios en el funcionamiento
evaluados clínicamente. Una medida por auto-reporte de la
sintomatología (SCL-90) no estuvo asociada con apego ni con TLP.
La poca correlación entre las representaciones de apego y los rasgos de
personalidad asociados con el TLP fue demostrado en un estudio con 44
sujetos con TLP, 98 del grupo B, 30 del grupo A, 70 pacientes sin TLP y
206 controles no clínicos (Fossati et al. 2001). A los pacientes se les
administró el Inventario de Temperamento y Carácter, el cual mide las
dimensiones de rasgos de Cloninger, los cuales se asume que están
vinculados con los trastornos de personalidad, y el Cuestionario de
Estilos de Apego y el Instrumento de Lazos Parentales; los pacientes con
TLP se diferenciaron de todos los demás grupos en la búsqueda de
novedad y en co-operatividad, y esta diferencia no estaba mediada por el
estilo de apego o los lazos parentales. Esto indica que las alteraciones de
representación del apego son un aspecto separado e independiente de
patología de las dimensiones del temperamento observadas por Links y
otros (Links et al. 1999). Los individuos con tendencias antisociales
están bien caracterizados por su desestimación del apego y sus
experiencias relacionadas al apego (Frodi et al. 2001). En este último
estudio de 24 criminales psicopáticos, la idealización de la madre y la
representación del padre como rechazante (marcadores de la clasificación
de apego desestimado-inseguro) estuvieron correlacionadas con
puntuaciones de psicopatía.
Co-morbilidad
Skodol et. Al (2002b) revisaron 16 estudios en los que se utilizaron
instrumentos diagnósticos estructurados o semi-estructurados para
establecer comorbilidad. Los hallazgos son consistentes. En una serie de
409 pacientes ambulatorios no psiquiátricos, 59 se diagnosticaron con
TLP. Solamente uno de éstos no presentaba un diagnóstico concurrente
de Eje I, y más de dos tercios presentaban tres o más diagnósticos de Eje
I (Zimmerman y Mattia 1999). 69 % fueron diagnosticados con trastorno
30
depresivo mayor, mientras que el 29% padecían trastorno de pánico con
agorafobia y 13% abuso de sustancias. En el más grande estudio de
sujetos con trastorno de personalidad en el que se evaluaban trastornos
del Eje I y del Eje II utilizando tanto entrevistas semi-estructuradas como
autoreportes, de 501 pacientes, 204 fueron diagnosticados con TLP
(Skodol et al. 1999). Casi 40% de los casos de TLP cumplían con los
criterios de al menos un trastorno de estado de ánimo, 31% tenían
depresión mayor, 16% presentaban distimias, 9% trastorno bipolar-I y
4% trastorno bipolar II. La respuesta al tratamiento de un paciente con
trastorno del Eje I es invariablemente peor si éste padece además TLP
(Ilardi et al. 1997).
La comorbilidad podría ser un artefacto de grupos de síntomas
traslapados utilizado para definir los trastornos co-ocurrentes. Los
criterios para el TLP incluyen inestabilidad afectiva e intentos o
comportamientos suicidas recurrentes, los cuales se superponen con la
sintomatología del trastorno depresivo mayor. De manera similar, los
criterios diagnósticos superpuestos pueden explicar la asociación del
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el TLP (Rey
et al. 1995), ya que la impulsividad, las conductas erráticas, los
problemas interpersonales y la melancolía son características de ambos
trastornos. Otra alternativa, es que la comorbilidad sea el resultado de la
presencia de un tercer trastorno. Por ejemplo, se ha sugerido que la coocurrencia de trastorno internalizante y externalizante en gente joven,
puede ser la consecuencia de una predisposición caracterológica que
hace a vulnerable a esta gente, quizá en asociación con el estrés
psicosocial (Gunderson y Elliott 1985). Esto explicaría porqué el Grupo B
de trastornos de personalidad es tan común en adolescentes deprimidos
con trastornos de conducta (Crawford et al. 2001b; Eppright et al. 1993).
La hipótesis alternativa es que la sintomatología límite y de otros
trastornos del Grupo B, es una complicación que surge de un trastorno
afectivo primario (Akiskal 1983; Akiskal et al. 1983). Así, la
desadaptación interpersonal puede ser el residuo de una enfermedad
depresiva y el trastorno de personalidad crónico puede ser resultado de
episodios depresivos recurrentes. Consistentes con esta hipótesis,
Crawford y colegas (2001b) demostraron que los síntomas internalizantes
a la edad de 10 a 14 años predicen tres años después, síntomas del
Grupo B en niñas. De la misma manera, en las niñas, los síntomas
externalizantes en la mitad de la adolescencia predicen síntomas del
Grupo B en la adultez temprana. Sin embargo, los resultados hablan
más elocuentemente de la estabilidad de los síntomas del Grupo B a
través del desarrollo, lo que a su vez es consistente con un aspecto
temperamental genético (véase más adelante).
Modelos dimensionales del TLP.
31
Alternativos a las descripciones categóricas del TLP están enfoques que
asumen que el trastorno de personalidad es una amplificación de rasgos
normales de personalidad (Paris 1998b). El mejor establecido es el
modelo de ocho factores de Cloninger et al, incorporado en el Inventario
de Temperamento y Carácter (Cloninger et al. 1993). Las dimensiones
sugeridas son: (1) búsqueda de la novedad, (2) evitación del daño, (3)
recompensadependiente,
(4)
persistencia,
(5)
auto-dirección
(autonomía), (6) co-operatividad, (7) compasión, (8) auto-trascendencia
(identidad). Más recientemente, Shedler y Westen propusieron un
procedimiento de evaluación dimensional de orientación clínica que pide
al clínico que clasifique 200 características de personalidad en pilas de
aplicabilidad creciente a un paciente en particular (Westen 1998; Westen
y Shedler 1999a, b; Shedler 2002). La clasificación produce
puntuaciones de similaridad para prototipos (perfiles de características)
bien reconocidos por los clínicos: (1) salud psicológica, (2) psicopatía, (3)
hostilidad, (4) narcisismo, (5) desregulación emocional, (6) disforia, (7)
orientación esquizoide, (8) obsesividad, (9) trastornos del pensamiento,
(10) conflicto edípico, (11) disociación y (12) conflicto sexual.
Una gama de estudios reportó una asociación entre el TLP con un
temperamento caracterizado por un alto grado de neurosis (i.e. dolor
emocional) y un bajo nivel afabilidad (i.e. fuerte individualidad) (Clarkin
et al. 1993a; Soldz et al. 1993; Trull 1993; Zweig-Frank y Paris 1995). Se
ha mostrado que el TLP está asociado con un alto grado de evitación de
daño (i.e. compulsividad) y búsqueda de la novedad (i.e. impulsividad)
(Svrakic et al. 1993). Las dimensiones clave del TLP probablemente
tengan que ver con agresión impulsiva e inestabilidad afectiva. En un
análisis de factor de 18 rasgos de personalidad evaluados en la población
general (n=939), en pacientes con trastorno de personalidad (n=656) y en
gemelos (n= 686 pares) se encontró una solución de cuatro factores
(Livesley et al. 1992). Los cuatro factores fueron: desregulación
emocional, comportamiento disocial, desinhibición y compulsividad.
Parece haber un consenso general de que la impulsividad y la
desregulación afectiva/emocional negativa caracteriza al TLP y
posiblemente median la influencia de factores psicosociales en el TLP
(Gurvits et al. 2000; Paris 2000; Silo 2000; Trull et al. 2000). Parece poco
probable que la combinación de impulsividad y afectividad negativa sean
características del TLP. La afectividad negativa puede encontrarse en el
trastorno de personalidad narcisista (TPN) mientras que la impulsividad
está evidentemente marcada en el trastorno antisocial de la
personalidad.
Naturalmente, los rasgos de personalidad como la inestabilidad afectiva o
la agresión impulsiva también tienen relación con los llamados
trastornos intrapsíquicos tales como trastornos de identidad o
mecanismos de defensa como la agresión pasiva. En un estudio de 140
pacientes con trastorno de personalidad, el grado de inestabilidad
32
afectiva se encontró correlacionado con trastornos de identidad, vacío
crónico y aburrimiento, escisión defensiva, proyección, actuación y
somatización (Koenigsbert et al. 2001). Esta clase de asociación es
esperada, dado que los fenómenos sobre los que se hacen estos estilos de
observación aparentemente alternativos son los mismos. Sin embargo, el
problema de la causalidad es discutible. Mientras que se sabe que las
dimensiones de inestabilidad afectiva e impulsividad están determinadas
en parte biológicamente, su asociación con defensas intrapsíquicas
puede no deberse a los componentes biológicos de estos rasgos. Sin
embargo, la asociación de rasgo y descripciones psicodinámicas del TLP
indican lo deseable que resulta un enfoque multimodal a la etiología del
TLP.
La historia natural del TLP
La estabilidad del diagnóstico a través del tiempo
Esto ha sido visto en 13 estudios. Algunos estudios han encontrado una
estabilidad extremadamente baja. Por ejemplo, un estudio de 14
adolescentes encontró un 14% de estabilidad en tres años (Meijer et al.
1998) mientras que en el otro extremo se encontró un 78% de estabilidad
en un seguimiento de 18 a 42 meses de 9 de 30 pacientes internados. En
general, la estabilidad del TLP tiene una fuerte relación inversa con la
longitud del seguimiento (McDavid y Pidonis 1996). En una encuesta de
733 adolescentes de 11 a 21 años de edad, Bernstein y colegas (1993)
encontraron que los adolescentes con un diagnóstico severo de TLP
tenían 13 veces más probabilidad de tener el mismo diagnóstico dos
años después que adolescentes sin este diagnóstico inicial. Sin embargo,
cuando se tomaron como grupo, los trastornos del Grupo B persistieron
en solo 22% a 31% de los originalmente diagnosticados con los mismos
trastornos del Eje II. Cuando se evaluó una muestra comunitaria de
adolescentes mujeres, la estabilidad de dos años estimada para los
síntomas del Grupo B se encontró entre el 0.51 y 0.64 dependiendo de
los instrumentos de medición utilizados (Daley et al. 1999). En un
estudio similar de una muestra comunitaria de 407 adolescentes
(Crawford et al. 2001a), se encontró una gran estabilidad en los síntomas
del Grupo B durante un intervalo de ocho años, desde la adolescencia
temprana hasta la adultez temprana (de los 12 a los 20 años de edad).
Las estimaciones de estabilidad fueron 0.63 en los niños y 0.69 en las
niñas. De manera interesante, estos coeficientes de estabilidad son más
fuertes que aquellos observados tanto para los síntomas internalizantes
(0.24) como para los externalizantes (0.32) durante el mismo periodo.
33
Esto sugiere que en este grupo de edad, los síntomas del Eje II son más
estables desde el punto de vista del desarrollo que los síntomas del Eje I.
En contraste, en una muestra de estudiantes de universitarios, la
estabilidad de los síntomas límite a lo largo de dos años, se encontró
entre 0.28 y 0.65 (Trull et al. 1998). Parece que cuando se evalúan como
variables latentes indicadas a través de escalas dimensionales, los rasgos
de personalidad dramáticamente erráticos son más estables en la adultez
temprana que cuando son medidos como diagnósticos definidos
categóricamente. La disfuncionalidad de personalidad del Grupo B
parece disminuir con la edad, pero las probabilidades de rediagnóstico
del TLP disminuyen menos a través del tiempo. Dada la alta estabilidad
de los rasgos de personalidad desadaptativos desde la adolescencia
temprana hasta la adultez, trastornos del Grupo B que son subumbrales, pero clínicamente significativos tienen más probabilidad de
persistir en el tiempo (Crawford et al 2001a).
El curso del TLP
Sorprendentemente, hay muy poca información acerca de los
precursores de la infancia de los trastornos de personalidad. El Estudio
Colaborativo Longitudinal de Trastornos de Personalidad, sugiere que
una historia de trastorno depresivo mayor de comienzo insidioso en la
adolescencia recurrente, crónico
y severamente progresivo es
particularmente propenso a estar asociado con trastornos de
personalidad adultos (Skodol et al. 1999). Un estudio aleatorio de 551
jóvenes (Kasen et al. 2001) reportó que la presencia de trastorno
depresivo mayor en la adolescencia, aumenta la probabilidad del
diagnóstico de trastorno de personalidad dependiente, antisocial, pasivoagresivo e histriónico, pero no de TLP. Sin embargo, las razones de
probabilidad en este reporte fueron ajustadas para maltrato infantil y en
el caso de que el trastorno depresivo mayor en el TLP fuera
principalmente una reacción al abuso infantil entonces el trastorno
depresivo mayor no se vería asociado con el TLP en este análisis. Un
estudio longitudinal de 407 adolescentes (208 niños y 199 niñas)
sacados de una muestra comunitaria buscaba la significancia predictiva
de los síntomas internalizantes y externalizantes en el desarrollo de
características del Grupo B (Crawford et al 2001b). El patrón para niñas
indica que los síntomas externalizantes en la adolescencia (12-17)
predicen síntomas del Grupo B entre los 17 y los 24 años, aún cuando
los primeros síntomas del Grupo B son controlados. Sin embargo,
síntomas internalizantes (ansiedad y depresión) tempranos (10-14)
también predicen síntomas del Grupo B en la adolescencia. El patrón de
las niñas, al menos en este estudio, parece ser que los síntomas
internalizantes tempranos predicen síntomas del Grupo B en la
adolescencia pero
los síntomas externalizantes en la adolescencia
34
predicen síntomas del Grupo B en la adultez. Estos hallazgos son
intrigantes porque en el caso de los niños parece no haber predicción de
los síntomas del Grupo B a partir de los síntomas internalizantes o
externalizantes. Esta información complementa la observación
retrospectiva de que el comportamiento antisocial en las mujeres
adolescentes está asociado con síntomas del TLP en la adultez temprana
(Goodman et al. 1999). Hay quienes recomiendan el diagnóstico de TLP
en la infancia. Una revisión de la literatura (por ejemplo, Ad-Dab’ bagh y
Greenfield, 2001) apoyan la creación de una nueva etiqueta diagnóstica
para describir a una población de niños cuyos síntomas se han definido
bajo las etiquetas de “límite” o “trastorno del desarrollo múltiple
complejo”. Una caracterización completa del síndrome, incluyendo su
evolución, requeriría estudios prospectivos y puede diferir de los
conocimientos vigentes sobre la evolución de los trastornos de
personalidad y/o de los trastornos severos del desarrollo.
Existen numerosos estudios acerca del curso del TLP, pero la mayoría
tiene problemas metodológicos. Los estudios tienden a mostrar una
estabilidad razonable del TLP, aunque al menos uno podría esperar un
TP (Paris 1998a; Grilo et al. 2000). El curso clínico es algo heterogéneo
incluso en las muestras. Los pacientes límite mejoran sintomáticamente
con el tiempo. Un seguimiento excepcionalmente largo (27 años) (Paris y
Zweig-Frank 2001) mostró que los pacientes límite siguen mejorando en
la edad media tardía con solo un 8% de la muestra de TLP ameritando el
diagnóstico de TLP. Los resultados a largo plazo en este estudio
estuvieron asociados con la severidad del trastorno y con la calidad de
adaptación (funcionamiento) al principio del estudio, pero no con la
calidad parental o con abuso o trauma infantil (Zweig-Frank y Paris,
2002).
Un estudio definitivo (Zanarini et al. 2003) siguió la fenomenología
sindromática y sub-sindromática de 362 pacientes adultos noambulatorios con trastorno de personalidad por más de 6 años de
seguimiento prospectivo. La cohorte fue evaluada con la Entrevista
Diagnóstica para Límites Revisada (EDL-R) y el módulo de TLP de la
Entrevista Diagnóstica Revisada de Trastornos de Personalidad del DSMIII-R. De estos pacientes, 290 cumplieron con los criterios de la EDL-R y
del DSM-III-R para TLP y 72 para otros trastornos del Eje II (y ninguno
con los criterios para el TLP). Más del 94% del total de sujetos
sobrevivientes fueron re-evaluados a los 2, 4 y 6 años por entrevistadores
ciegos a la información recolectada previamente. De los sujetos con TLP,
más de un tercio cumplieron con los criterios de remisión a los dos años,
la mitad a los 4 años y más de dos tercios a los 6 años. Cuando se
consideró el periodo de seguimiento completo, podría considerarse que
casi tres cuartas partes se han recuperado en algún nivel y solo 6% de
aquellos en remisión experimentaron recaídas. Es importante señalar
que, los sujetos de comparación con otros trastornos del eje II, no
35
desarrollaron TLP en el curso del seguimiento. Los pacientes con TLP
tuvieron tasas decrecientes de síntomas pero se mantuvieron
sintomáticamente distintos a los sujetos de comparación. Comparando la
tasa a la cual declinan las categorías de síntomas, el estudio encontró
que los síntomas impulsivos se resuelven más rápidamente y que los
síntomas afectivos son más crónicos. Los síntomas cognitivos e
interpersonales son intermedios en la tasa de disminución. Los
resultados sugieren que la mejora sintomática es común y estable,
incluso entre los pacientes límite más severos, y que la prognosis
sintomática para la mayoría, pero no para todos, los pacientes límite
severamente enfermos es mejor que lo previamente reconocido.
Esto contrasta con la relativa estabilidad del trastorno en la adolescencia
tardía y la adultez temprana. En un estudio sobre la estabilidad de los
síntomas del Grupo B entre los 12 y los 20 años de edad, Crawford y
colegas, reportaron mayor estabilidad en los síntomas de trastorno de
personalidad que en los síntomas del Eje I (internalizantes y
externalizantes) (Crawford et al. 2001a). La estabilidad para los síntomas
del Grupo B fue 0.63 en niños y 0.69 en niñas mientras que la
estabilidad para los síntomas internalizantes fue 0.24 y 0.39 para los
externalizantes 0.32 y 0.38 para niñas y niños respectivamente. Estos
hallazgos enfatizan la persistencia de constelaciones de personalidades
normales y anormales. La menor estabilidad de síntomas del Eje I
pudiera ser disfrazada por algo de heterotipia del desarrollo (i.e.
diferentes manifestaciones de mismo trastorno subyacente en diferentes
etapas del desarrollo). No obstante, la estabilidad de las alteraciones del
Grupo B es sorprendente y muchos pudieran interpretar ésto como un
apoyo a la relación del Grupo B con disposiciones de personalidad
biológicamente predeterminadas tales como la búsqueda de novedad en
la que la carga genética es alta (Livesley et al. 1998)
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad, que fueron
sexualmente abusados durante la infancia (Paris et al. 1993;1994a,b) o
que han sido víctimas de incesto (Stone, 1990) tienen una pobre
prognosis. Si el primer contacto psiquiátrico del paciente tiene lugar en
una etapa temprana (Links et al. 1993) y sus síntomas son crónicos, la
recuperación espontánea es menos probable (McGlashan 1992. Entre los
factores fenomenológicos que predicen pobres resultados están: niveles
más altos de inestabilidad afectiva, pensamiento mágico y agresión en las
relaciones interpersonales (McGlashan 1992), impulsividad y abuso de
sustancias (Links et al. 1993), y mayor severidad del trastorno (Links et
al. 1998). Además, si el paciente tiene rasgos esquizotípicos (McGlashan
1986), antisociales (Stoone 1993), o paranoides, entonces, la prognosis
probablemente sea pobre (Links et al. 1998)
La evidencia sugiere consistentemente que aún si el diagnóstico de TLP
deja de ser aplicado, los pacientes tienden a permanecer con un serio
impedimento funcional (Skodol et al. 2002c)
36
Estudios de mecanismos y factores etiológicos
Consideraciones biológicas
Marcadores biológicos
Con la esperanza de identificar un mecanismo del TLP, numerosos
estudios han intentando identificar marcadores o rasgos biológicos
relacionados con el trastorno. Por ejemplo, un estudio de Finnish reportó
bajos niveles de suero de colesterol total en un grupo de criminales
suicidas con aparición temprana de trastorno de conducta (Rep-Tiihonen
et al. 2002). La búsqueda de un marcador biológico definitivo no ha sido
tan exitosa. En la medida en la que mejora nuestra comprensión de la
patología del trastorno, irán apareciendo marcadores biológicos
definitivos y descripciones más homogéneas de los subtipos. Debemos
recordar que, así como el cerebro es el origen de la mente, la
identificación de marcadores biológicos no implica un descuido de los
aspectos psicosociales causantes. El impacto de estas experiencias será
evidente tanto a niveles de observación biológicos como psicológicos.
Estudios genéticos
Estudios sobre esquizofrenia en familias de origen establecieron la
independencia entre el TLP y la esquizofrenia y el trastorno esquizoide de
la personalidad (Nigg y Goldsmith 1994). Esto llevó a la propuesta
alternativa de que el TLP estaba relacionado con trastornos del estado de
ánimo (Stone et al. 1981). Estos hallazgos estaban basados en criterios
de la OLP más que del TLP. Además, la co-morbilidad con la depresión
pudiera reflejar las altas tasas base del TLP y la depresión en muestras
clínicas.
En los estudios que han reportado depresión en los parientes de
individuos con TLP no se controlaron en todos los casos los trastornos
del estado de ánimo co-mórbidos en los sujetos con TLP (Schultz et al.
1989). Cuando se hace una evaluación ciega del trastorno del estado de
ánimo, la depresión sólo se observa en los parientes de los pacientes
límites deprimidos (Zaranini et al. 1988) lo que sugiere que los estudios
de familia hablan de la heredabilidad del TLP más que de una relación
entre la depresión y el TLP.
El estudio más grande de gemelos hasta ahora es el estudio Noruego por
Torgersen y colegas (2000). Basado en registros de gemelos y pacientes,
92 pares de gemelos monozigóticos y 129 dizigóticos
fueron
entrevistados con el SCID-II y contrastados con las tasas normales de
prevalencia en más de 2000 individuos. El estudio encontró 38% de
concordancia en gemelos monozigóticos y 11% en gemelos dizigóticos con
37
una amplia definición (tres o más criterios cumplidos). La heredabilidad
de los trastornos de personalidad generalmente fue de 0.60, con 0.37
para el Grupo A, 0.60 para el Grupo B y 0.62 para el Grupo C. Entre los
trastornos de personalidad específicos, para el narcisista fue de 0.79,
para el obsesivo compulsivo de 0.78 y para el límite de 0.69. Los modelos
de mejor ajuste nunca incluyeron efectos ambientales compartidos. El
estudio no pudo modelar el trastorno antisocial de la personalidad por el
pequeño tamaño de la muestra. Desafortunadamente, los entrevistadores
entrevistaron a ambos gemelos y no eran ciegos a la zigocidad, y se sabe
que esto infla los efectos genéticos. Sin embargo, hay una clara
indicación aquí de que los factores genéticos son críticos en la etiología
del TLP
Los rasgos o los enfoques dimensionales son más apropiados para el
estudio de la heredabilidad del TLP, debemos asumir que uno de los
mecanismos cerebrales que subyacen a las diferencias de personalidad
existe en niveles extremos en el TLP. Los resultados de estudios de
gemelos muestran que la heredabilidad de los rasgos que caracterizan el
trastorno de personalidad es del 35 al 56% (Jang et al. 1996). El análisis
de factor fenotípico busca la estructura que subyace a una matriz de
correlaciones derivadas de medidas de rasgos múltiples. Los análisis
genéticos multivariados se aplican a una matriz de correlaciones
genéticas. La información de gemelos monizigóticos y dizigóticos puede
ser usada para dividir las correlaciones fenotípicas entre dos rasgos
dentro de los componentes genéticos y ambientales. Cuando se aplica
este método a las ocho dimensiones básicas (a través del Cuestionario de
Línea Base de Evaluación Dimensional de la Patología de la Personalidad)
emerge una estructura de cuatro factores de comportamientos heredados
del TLP (Livesley et al. 1998). El primer factor contiene: tendencia general
hacia afectos lábiles, funcionamiento cognitivo inestable, sentido del Self
inestable, relaciones interpersonales inestables. Esto refleja fuertemente
el cuadro clínico del TLP. El hecho de que la estructura genética refleje
fuertemente la estructura fenotípica sugiere que el patrón de rasgos del
TLP es altamente heredable. En un estudio posterior de 112 pares de
niños gemelos (70 monozigóticos y 42 dizigóticos) se pidió a los padres
que evaluaran rasgos de trastornos de personalidad y de disfunción
neuropsicológica (Coolidge et al. 2001). La heredabilidad media para las
12 escalas de TP fue de 0.75 siendo la de TLP de 0.70. Sin embargo, no
se tomó en cuenta la representatividad de la muestra, y las puntuaciones
de los padres tendieron a otorgar estimados de heredabilidad mayores
que en estudios hechos por medio de entrevistas o de auto- evaluaciones
ya que los padres no son ciegos a la zigocidad.
Los estudios de gemelos muestran de manera consistente que el
comportamiento antisocial agresivo es más heredable que el
comportamiento antisocial no agresivo (Eley et al. 1999). En un meta38
análisis de estudios de gemelos y de adopción (Rhee y Waldman 2002),
se encontraron influencias ambientales genéticas aditivas, no aditivas,
con participación ambiental, sin participación ambiental sobre el
comportamiento antisocial. La agresión impulsiva se ha encontrado
heredable en estudios de gemelos y de adopción y puede ser medida en
pruebas de laboratorio y
ha sido vinculada consistentemente con
índices biológicos, particularmente la actividad serotoninérgica.
Anormalidades de neurotransmisión.
Los estudios han demostrado repetidamente que los metabolitos de
serotonina están alterados en las personas que han tenido intentos de
suicidio (Coccaro 1998). Aquellos que muestran agresión impulsiva de
manera consistente muestran respuestas neuroendocrinas debilitadas a
agentes que promueven las actividades serotoninérgicas (Coccaro et al.
1996). Parece que la impulsividad, la autoagresión, y la agresión
aparentemente dirigida, están todas asociadas con las disfunciones del
sistema serotoninérgico indicadas por niveles bajos de ácido 5hidroxindoleacético en el fluido cerebro-espinal lumbar (FCE) (Linnoila y
Virkkunen 1992) y respuestas neuroendocrinas debilitadas a la
fenfluramina (O’Keane et al. 1992; Herpertz et al. 1995; Cleare et al.
1996). Existe algún grado de localización cortical de estas anormalidades
en áreas relacionadas con la inhibición de la agresión límbica en la
corteza orbital-frontal, corteza ventro-medial, y corteza cingulada, las
cuales muestran una disminución en la activación en respuesta a
pruebas serotoninérgicas (Siever et al. 1999; New et al. 2002). Una
reducción en la modulación serotoninérgica de estas áreas inhibidoras
pudiera resultar en la desinhibición de la agresión. Consistente con esta
idea es el hecho de que los inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina (ISRA)
parecen ser efectivos para reducir la agresión
impulsiva independiente de la depresión cuando son usados en dosis
más altas o por más tiempo (Markovitz et al. 1991; Coccaro et al. 1997).
El estudio sobre la capacidad de síntesis de la 5HT en sujetos con TLP
libres de medicación utilizando PET (Leyton et al.2001) proveyó evidencia
de una reducción en la capacidad de síntesis de 5HT en sitios corticoestriatales, incluyendo el giro medio-frontal, giro cingulado anterior, giro
temporal superior, y cuerpo estriado. Notablemente, la indicación de la
capacidad de síntesis de 5HT se correlacionó con las puntuaciones de
impulsividad.
Existe alguna evidencia de una elevación en la actividad dopaminérgica
asociada
con pensamiento psicotiforme en los trastornos de
personalidad, particularmente en el trastorno de personalidad
esquizotípica. Se han encontrado concentraciones elevadas de dopamina
en el FCE de pacientes esquizotípicos (Siever et al. 1999) incluyendo a
39
pacientes con TLP con presentaciones comórbidas esquizotípicas. Se
pueden inducir síntomas psicóticos utilizando anfetaminas (un agonista
de dopamina) en pacientes con TLP (Schulz et al. 1988). Estos hallazgos
son consistentes con reportes clínicos de que las anfetaminas benefician
a los pacientes con TLP con síntomas psicóticos. Se han notado
anormalidades noradrenérgicas en pacientes con TLP asociadas con
toma de riesgos y búsqueda de sensación.
Genes candidatos
Se han investigado candidatos potenciales de genes serotoninérgicos.
Estos incluyen: el triptófano hidroxilasa, el transportador de serotonina,
el receptor 5-HT1b, el receptor 5HT1a y el receptor 5HT2a. El alelo “S”
del transportador de serotonina y alelo “L” del TPH han sido asociados
con impulsividad y neuroticismo (Lesch et al. 1996; New et al. 1998). El
gen del receptor 5-HT1b ha sido vinculado con intentos de suicidio (New
et al. 2001). Es muy probable que al menos algunos de estos supuestos
señalen vulnerabilidades específicas a estresantes ambientales de la
infancia (e. g. maltrato, Caspi et al. 2002) o estrés en la vida adulta (e. g.
eventos de la vida, Caspi et al. 2003).
Localización cortical
La metodología de la imagenología neural se ha utilizado solo
recientemente para el estudio del TLP. En una investigación previa de
seis pacientes femeninas con TLP sin comorbilidad y seis controles,
Herpertz y colegas (2001b) examinaron la actividad cerebral regional
(cambios termodinámicos) asociados con procesamiento emocional.
Presentaron láminas del Sistema Internacional de Imágenes Afectivas
que incluyen fotografías de cuerpos mutilados, niños llorando y escenas
de violencia y daño. En los pacientes con TLP, se detectó una elevación
en la oxigenación sanguínea bilateral en la amígdala y activación de la
corteza prefrontal medial e inferolateral, las cuales estuvieron asociadas
con las láminas inductoras de afecto. La elevación en la actividad de la
amígdala sugiere emociones intensas y lentamente remitidas en
respuesta a estresores, aún de bajo nivel. Los autores sugieren que la
corteza perceptual de los pacientes con TLP podría estar modulada a
través de la amígdala, llevando a un incremento en la atención a los
estímulos ambientales de connotación emocional.
El lóbulo frontal generalmente es considerado como el centro de las
funciones supervisoras o ejecutivas del cerebro, muchos además
sugieren que sus funciones no se restringen a los procesos cognitivos,
sino que intervienen igualmente en la responsividad afectiva, el
desarrollo social y personal, autoconciencia y la conciencia (e. g. Stuss y
Alexander 2000). Se ha sugerido que un subgrupo de pacientes con TLP
40
sufre de disfunciones ejecutivas (Andrulonis et al. 1980; SwirskySacchetti et al. 1993; van Reekum et al. 1993, 1996). No obstante,
algunos otros estudios no han encontrado ninguna diferencia
significativa en déficit de desarrollo o daños cerebrales adquiridos entre
pacientes límite y controles del Eje II (Kimble et al. 1996). Se sabe que el
daño cerebral prefrontal está asociado con cambios de personalidad, y
debe haber un rango de funciones de la corteza prefrontal y del sistema
conectivo frontal subcortical que pudiera explicar la participación de los
lóbulos frontales en el TLP. Luria (1996) sugirió que existen tres niveles
de funciones frontales que interactúan con dominios funcionales basales
posteriores: (a) las áreas de activación relacionadas con las regiones
cinguladas y mediales; (b) anticipación, selección de una meta,
planeación, llamadas en conjunto funciones ejecutivas, (c) capacidades
autoreferenciales tales como la autoconciencia y el autoconocimiento.
Los estudios de neuroimagen sugieren que algunos procesos ejecutivos
tales como la dirección de las metas, tienen efectos en muchas regiones
corticales incluyendo las regiones posteriores y no únicamente los
lóbulos frontales (Carpenter et al. 2000). Algunos han argumentado que
el papel más importante del lóbulo frontal debe ser en relación a la
responsividad afectiva, el desarrollo social y personal, y la autoconciencia
y autoconocimiento (Stuss y Alexander 2000). Esto es consistente con el
argumento de Damasio de que la subjetividad emerge durante el proceso
en el que el cerebro está generando una imagen del organismo en el acto
de percibir y responder a un objeto (Damasio 1994).
Se ha reportado una reducción la actividad metabólica prefrontal en la
corteza prefrontal orbital y medial asociada a la agresión impulsiva en
pacientes con TLP y trastorno antisocial de la personalidad (Raine et al.
1998, 2000). Un estudio por medio de PET de la agresión impulsiva,
encontró que comparados con controles no psiquiátricos, los pacientes
con TP (antisocial, límite y narcisista) mostraron una disminución en el
metabolismo anterior-medial y anterior orbito-frontal izquierdo (Goyer et
al. 1994). La agresión impulsiva está asociada a “sociopatía adquirida”
tras lesiones corticales orbitofrontales, que pudieran trastornar los
sistemas ejecutivo emocionales que probablemente permiten tener
control sobre sistemas del tallo cerebral que responden a amenazas
(Blair 2001). Estudios morfométricos y funcionales de neuroimagen de
sujetos agresivos y violentos han encontrado consistentemente
anormalidades del lóbulo frontal (Amen et al. 1996; Hirono et al. 2000).
Comparados con pacientes con demencia no agresiva, aquellos con
demencia agresiva y con el mismo grado de deterioro cognitivo y
psiquiátrico tienen una hipoperfusión significativa en el temporal
anterior izquierdo y de manera bilateral en el frontal superior (Hirono et
al. 2000)
Una revisión sistemática definitiva de los estudios de neuroimagen del
comportamiento antisocial encontró que los hallazgos eran hasta cierto
41
punto dependientes de la metodología utilizada (Bassarath 2001).
Estudios previos de tomografía axial computarizada (CT) dieron
resultados mixtos, cerca de la mitad de los estudios no reportaron
diferencias entre controles y
sujetos violentos. Los estudios que
reportaron diferencias, tendieron a reportarlas en el lóbulo temporal más
que en el frontal. Los estudios anteriores con MRI implicaban al lóbulo
temporal en el comportamiento antisocial, pero recientemente esto se ha
extendido hasta incluir atrofia de la amígdala o lesiones periamigdaloides
(van Elst et al. 2000), lóbulos frontales (Raine et al. 1998, 2000) y atrofia
bilateral hipocampal (Laakso et al. 2001). Estudios previos con PET
mostraron un decremento en el flujo sanguíneo cerebral a la corteza
temporal, pero estudios posteriores dieron luz sobre un posible papel de
la serotonina en el TLP (Soloff et al. 2000). En este último estudio, cinco
pacientes con TLP y sin TDM en el Eje I se compararon con ocho
controles sanos. Los pacientes tuvieron una respuesta disminuida a la
estimulación serotoninérgica (con fenfluramina) en áreas de la corteza
prefrontal asociadas con la regulación del comportamiento impulsivo.
Los estudios de PET también mostraron una reducción en los
mecanismos de la glucosa de la corteza prefrontal en asesinos (Raine et
al. 1998). Los hallazgos con SPECT tienden a complementar los estudios
de PET. En un estudio, 40 sujetos con historia de agresión a personas o
a la propiedad se compararon con 40 controles psiquiátricos. Los
pacientes agresivos tuvieron una actividad reducida en la corteza
prefrontal y un incremento en la actividad en la región anteromedial de
los lóbulos frontales y en los ganglios basales izquierdos y/o en el
sistema límbico y anormalidades focales en el lóbulo temporal izquierdo
(Amen et al. 1996). Numerosos estudios sugieren que el procesamiento
de información proveniente del sistema límbico es disfuncional,
particularmente en individuos psicopáticos con TASP (Intrator et al.
1997; Kiehl et al. 2001).
La observación clínica indica de manera consistente que los pacientes
con TLP tienen dificultar para inhibir el comportamiento y/o retardar las
respuestas. Por ejemplo, en un estudio se observó que los pacientes con
TLP cometían significativamente más errores de comisión de castigorecompensa en una tarea de ir-no ir en comparación con sujetos sanos
(Leyton et al. 2001). Las pruebas neuropsicológicas han implicado
disfunciones del lóbulo frontal de manera particular en pacientes con
TASP (Broker y Price 2001). Este resultado es consistente con
observaciones de signos de disfunciones frontales
en individuos
violentos e impulsivos (Gorenstein 1982; Lapierre et al. 1995). En un
estudio, se encontró que criminales psicopáticos mostraban deficiencias
en la realización de tareas que se supone miden el funcionamiento
prefrontal, tales como inhibir una respuesta preponderante y seguir
reglas (Lapierre et al. 1995). Un estudio más reciente en el que se utilizó
la Batería Automatizada del la Prueba Neuropsicológica de Cambridge,
42
mostró que los criminales violentos tenían una marcada dificultad en la
realización de tareas atencionales de escenarios cambiantes. Además, su
habilidad para alterar el comportamiento en respuesta a fluctuaciones de
la significancia emocional de los estímulos parece estar comprometida
(Bergvall et al. 2001). Ya que los síntomas neuropsicológicos de los
delincuentes violentos y de las personas con lesiones prefrontales
adquiridas previamente, se superponen, varios investigadores han
sugerido que la disfunción prefrontal contribuye al desarrollo
del
comportamiento criminal al impedir la adquisición de conocimientos
sociales y morales (Anderson et al. 1999; Damasio 2000; Raine et al.
2000).
Una revisión meta-analítica reciente (Morgan y Lilienfeld 2000) identificó
39 estudios con un total de 4989 participantes, en los que se examinó la
relación entre comportamiento antisocial y el desempeño en seis
evaluaciones razonablemente bien validadas. Sobretodo, los grupos
antisociales se desempeñaron 0.62 desviaciones estándar peor que los
grupos de comparación (tamaño del efecto medio a largo). Los tamaños
de efecto fueron más largos en la Prueba de los Laberintos de Porteus
(una tarea motora). Casi todos estos estudios utilizaron controles
normales en las tareas de comparación. En las evaluaciones sensibles a
las disfunciones orbitofrontales (tales como las pruebas de alternación de
objeto, las cuales requieren procesar información retroalimentada). Los
sujetos con TASP mostraron marcados déficit comparados con controles
normales (Dinn y Harris 2000). Se ha encontrado que los niños con
tendencias psicopáticas muestran déficit similares (Blair et al. 2001). En
un estudio particularmente bien controlado, 29 sujetos con TASP puro
que fueron contrastados con 20 controles normales pareados por CI,
mostraron un desempeño más pobre en tareas de ir-no ir, tareas
atencionales de escenarios cambiantes, y en la Torre de Londres. Parece
que los sujetos con TASP tienen problemas particulares para
desempeñarse en tareas que requieren
cambiar la atención entre
estímulos y hacer planeación de alto orden. Los niños con TDAH no
medicados, también se desempeñan pobremente en tareas que requieren
cambiar la atención y hacer planeación de alto orden. Los sujetos con
TASP parecen exhibir una gama de déficit en una red neural involucrada
en varias funciones ejecutivas los cuales no pueden ser explicados por
otros factores tales como trastornos del Eje I, trastornos orgánicos
cerebrales y uso de substancias.
Debemos señalar, sin embargo, que los hallazgos acerca de los déficit
neuropsicológicos generalmente provienen de muestras de TASP más que
de TLP. Cuando se revisan las muestras para buscar la presencia de
trastornos neurológicos o uso de sustancias y se utilizan controles
deprimidos en lugar de controles no psiquiátricos, las diferencias
neurocomportamentales frecuentemente no se encuentran (Sprock et al.
2000). Más aún, los estudios que miden el funcionamiento
neuropsicológico y el trauma, frecuentemente identifican ambos como
43
factores de riesgo para el diagnóstico límite, pero son en gran medida
independientes entre sí. Así, en un estudio (Zelkowitz et al. 2001), el
abuso sexual y el presenciar violencia explican el 25% de la varianza,
mientras que los factores neuropsicológicos de riesgo dan cuenta del
33%. Un modelo combinado explica el 48% de la varianza y clasificó
correctamente 86% de los niños no-límite y 77% de los niños límite.
Atención y autocontrol.
El término autocontrol ha sido definido como “comprometerse con
comportamientos que resultan en una recompensa tardía pero mayor”
(Logue 1995, p. 3). El concepto está muy relacionado a otros conceptos
acerca de retardar o posponer la gratificación, autorregulación,
autodisciplina, y conciencia. Todos estos, implican la capacidad de
comprometerse en algo que provee menos placer inmediato con la
esperanza de un beneficio mayor a largo plazo o de la satisfacción de un
deber ético.
Ya que la patología límite implica impulsividad y el ceder a las demandas
inmediatas, la posibilidad de un déficit en el autocontrol es obviamente
relevante. Condiciones comórbidas con el TLP tienen como componente
central problemas de autocontrol, por ejemplo, problemas de adicción,
trastornos alimenticios, TASP, y trastornos de la infancia asociados, tales
como
TDAH y trastornos de conducta. Se ha observado que la
insuficiencia en el autocontrol emerge temprano en la vida y es
impresionantemente consistente en diferentes contextos y a través del
tiempo en estudios longitudinales (véase Block 1996). Kochanska y
colegas (1997) diseñaron numerosas e ingeniosas tareas de autocontrol
para niños pequeños. La localización cortical del autocontrol
invariablemente apunta hacia la corteza prefrontal (Barkley 1997;
Metcalfe y Mischel 1999). Los estudios de escáner con PET han mostrado
que tomar decisiones entre pequeñas recompensas probables y mayores
recompensas poco probables, provoca actividad en la corteza prefrontal
inferior derecha y orbital (Rogers et al. 1999). Estas regiones prefrontales
son conocidas por tener ricas interconexiones con estructuras límbicas
posiblemente relacionadas con los instintos, recompensas y con la
motivación. Ya que estas estructuras están bien conectadas con áreas
corticales dorso-prefrontales que llevan a cabo una amplia gama de
procesos cognitivos independientes de su valor social o emocional, la
corteza prefrontal orbital e inferior pudiera ser ideal para coordinar las
probabilidades de resultados con el valor emocional de la recompensa.
Además, y de nuevo en línea con las disfunciones que hemos estado
señalando, una baja actividad de serotonina está asociada con la
impulsividad (Linnoila y Virkkunen 1992) mientras que un aumento en
la actividad serotoninérgica parece incrementar la gratificación tardía
(Bizot et al. 1999)
44
Hay una gran cantidad de evidencia acumulada acerca de que el
autocontrol y la capacidad para dirigir la atención están asociados
(Posner
y Rothbart 1998, 2000). Por ejemplo, en un estudio se
correlacionó una medida de laboratorio de la habilidad para suprimir la
atención a estímulos irrelevantes con los autoreportes de éxito en
estudiantes universitarios (Diefendorff et al. 1998). La atención puede ser
solo un componente del autocontrol pero probablemente sea uno
extremadamente importante (Cousens y Nunn 1997). Se han
desarrollado fuertes argumentos para sugerir que el autocontrol es una
característica del temperamento y que por lo tanto está genéticamente
determinado. También hay buena evidencia de que la calidad de la
relación madre-hijo es un predictor importante del desarrollo de
habilidades de autocontrol (Olson et al 1990; Silverman y Ragusa 1990;
Jacobsen et al. 1997; Mauro y Harris 2000; Strayhorn 2002). Relaciones
interpersonales estables con individuos con quienes se ha mantenido un
poderoso lazo afectivo, a parte de las relaciones con el cuidador primario,
resultan ser importantes (Lewis 2000) pues las relaciones
interpersonales sirven como contexto para el desarrollo de múltiples
aspectos de la regulación emocional (Bell y Calkins 2000). Volveremos a
este aspecto de las influencias del desarrollo en el autocontrol en el
Capítulo 3.
Conclusión.
En una revisión de los factores biológicos de los TP, Silk (2000) concluye
que la exploración de la biología de los neurotransmisores y de los genes
polimórficos que influyen en el comportamiento incrementará la
comprensión de la complejidad de los TP pero sin la exclusión de los
efectos ambientales. Los hallazgos sugieren que la asociación entre bajos
niveles de serotonina y agresión impulsiva pudiera ser en parte genética.
Frecuentemente se sugiere que los niveles bajos de serotonina crean un
déficit en la capacidad inhibitoria. Cloninger, sin embargo, propone que
lo que es visto clínicamente como agresión impulsiva es una combinación
de una alta búsqueda de la novedad con una baja evitación de daño
(Cloninger et al. 1993). Postula que la evitación de daño está asociada
con la actividad serotoninérgica. De esta manera, una baja evitación de
daño estaría asociada a una actividad serotoninérgica reducida, como ya
ha sido señalado. Las implicaciones clínicas de cualquiera de estas
propuestas incluye la necesidad de diferenciar y evaluar por separado la
agresión impulsiva, intentos suicidas y rasgos de neuroticismo y la
búsqueda de la novedad en pacientes con TLP. Sin embargo, tal como
esta breve revisión claramente ha indicado, no existe duda de que un
modelo biológico genético-molecular del TLP puede proveer una
explicación sobre lo que se conoce acerca de la enfermedad. Quizá el
estado actual del campo se resume mejor en las palabras del genetista
Reiss et al. (1991):
45
“La psiquiatría ha sido forzada a tomar la crónica e inconfortable posición de
tratar de favorecer tanto a la biomedicina como a las ciencias sociales y parece
siempre tener hambre de ayuda … (hasta ahora) los datos simplemente no
permiten una concepción del futuro centrada en una sencilla respuesta biomédica
a la pregunta fundamental de la patogénesis de los trastornos graves.
Efectivamente, una imagen balanceada del futuro contiene una asociación
creciente y por igual de las ciencias sociales y la biología molecular” (p. 290)
Influencias psicosociales
Consideraciones teóricas
Las teorías psicológicas del TLP históricamente surgieron de la clínica
más que del contexto de la investigación. Estas serán descritas en los
Capítulos 3 y 4. No obstante, a fin de orientar al lector en lo que
concierne a la investigación de las influencias psicológicas en los
orígenes del TLP, pudiera ser de ayuda considerar brevemente los
enfoques psicológicos dominantes respecto a su etiología.
Una orientación desarrollada por Otto Kernberg y sus colegas (1975)
sugiere que la agresión temprana excesiva en el niño pequeño lleva a
una escisión excesiva. i. e. la representación por separado de los
aspectos positivos y negativos de imágenes del self y de la madre. La
causa de la agresión excesiva pudiera ser ambiental (frustración) o
constitucional, pero en cualquier caso se asume que los niños que se
volverán límite tienen una considerable dificultad para integrar las
imágenes de relación positivas y negativas con los afectos que les
corresponden. Por lo tanto, ellos nunca alcanzan una visión realista y
balanceada, pero oscilan entre extremos profundos de bondad y maldad.
Un segundo enfoque de las causas psicosociales, sitúa la responsabilidad
del desarrollo del TLP a fallas en el maternaje temprano, el cual a su vez
crea una falla en la constancia de objeto (Adler y Buie 1979). El
maternaje del niño límite es considerado excesivamente insensible y no
empático, llevando a un fracaso en el desarrollo de una autoimagen
consistente y de una imagen del cuidador en la que éste pudiera estar
disponible para confortarlo y apoyarlo en momentos de estrés. Una
tercera teoría influyente se desarrolló a partir de la teoría del desarrollo
de Margaret Mahler (Mahler 1971). En base a observaciones del
comportamiento de niños en el segundo y tercer año de vida, Masterson
(Masterson y Rinley 1975) sugirió que el miedo al abandono es el
conflicto que organiza la patología límite. Se asumió que las madres de
niños pre-límite de alguna manera socavan los esfuerzos de los niños
para logran la autonomía a través de retirar selectivamente el apoyo
emocional en momentos en los que niño actúa de una manera
independiente. Se pensaba que esto era particularmente crucial en la
46
fase de separación-individuación de Mahler en el segundo año de vida.
Se asumió que experiencias subsecuentes en busca de autonomía o
independencia detonaban pánico al abandono y la depresión. Como
consecuencia, los individuos con TLP permanecen dependientes y harán
hasta lo imposible para retener el apoyo emocional.
Existe muchas otras formulaciones psicodinámicas de la patología límite
(Green 1977; Steiner 1992, 1993) pero ninguna que tenga tan claras las
implicaciones de la calidad prometedora de las experiencias psicosociales
tempranas. Podría considerarse que los punto de vista desarrollados en
este volumen, están construidos sobre estas ideas clásicas e integradas
con consideraciones trazadas a partir de la teoría del apego (Bowlby
1969, 1973, 1980; Gunderson 1996) No obstante,
las ideas
psicodinámicas sufren de un enfoque en el desarrollo del niño centrado
en el adulto: tienen sentido y le añaden mucho significado al discurso
con pacientes adultos pero las experiencias de desarrollo que señalan
siguen siendo hipotéticas. Efectivamente, los clínicos no psicoanalistas
han encontrado difícil dar crédito a que los trastornos severos del
carácter tales como el TLP pudieran originarse de dificultades tempranas
relativamente sutiles, que en cualquier caso pudieran tener una
prevalencia mayor del 2% de la población que normalmente se considera
estar afectada por este trastorno (Swartz et al. 1990).
Se han investigado varios factores psicosociales supuestamente
relacionados a la etiología del TLP. Zanarini y Frankenburg presentaron
una revisión exhaustiva de éstos (Zanarini y Frankenburg 1997; Zanarini
2000). Los factores enlistados por estos autores incluyen: (1) estudios de
separaciones tempranas prolongadas y pérdidas que confirman la alta
prevalencia de éstas, en las historias de individuos con TLP, (2) Estudios
de relaciones parentales trastornadas, que confirman la percepción de
los individuos con TLP de que su relación con ambos padres
es
altamente conflictiva, (3) historias de la infancia de abuso físico o sexual
confirmando particularmente la alta prevalencia de abuso sexual e
incesto padre/madre-hijo , (4) la alta prevalencia de trastorno afectivo en
parientes de primer grado de los pacientes límite. Los datos de todas
estas áreas están cargados de problemas metodológicos incluyendo el
sesgo de los relatos retrospectivos, estudios previos con criterios
diagnósticos inciertos, criterios pobremente establecidos para la
adversidad psicosocial y falta de ceguera al diagnóstico en juicios de
adversidad así como confusiones inevitables de explicaciones genéticas y
psicosociales de la morbilidad psiquiátrica en parientes de primer grado.
Los dos aspectos más robustos empíricamente acerca de la etiología
psicosocial del TLP son, la historia de psicopatología familiar y los
traumas o abusos de la infancia.
Crianza
Separación o pérdida parental
47
Uno de los primeros estudios (Walsh 1977) identificó tasas altas de
pérdidas parentales a través del divorcio, enfermedad o muerte, en la
historia de aquellos individuos con TLP. En total, casi el 80% venía de
familias con al menos una de estas tres alteraciones. Estos resultados
fueron confirmados en otras investigaciones (Bradley 1979; Soloff y
Millward 1983; Akiskal et al. 1985) donde se observó que las alteraciones
en las familias de aquellos con TLP excedían en su mayoría a las de los
controles psicóticos, deprimidos o con otros TP. En estudios
retrospectivos más recientes (Links et al. 1988; Zanarini et al. 1989c) se
encontró que las separaciones tempranas de uno a tres meses o por más
tiempo caracterizaban al grupo de TLP. Existe, entonces alguna
indicación de que las separaciones infantiles prolongadas caracterizan a
este grupo.
Historia familiar
Historias familiares de trastornos del estado de ánimo y de trastornos de
abuso de sustancias son más comunes en pacientes con TLP de lo que se
esperaría al azar (Widiger y Trull 1992). Una historia positiva de
psicopatología es más comúnmente encontrada en uno o dos de los
padres biológicos de lo que se esperaría al azar (Shachnow et al. 1997;
Paris 2000). Por ejemplo, Goldman y colegas (1993) reportaron que 71%
de pacientes ambulatorios jovencitos con TLP tenían al menos un padre
con trastorno del Eje I contra el 30% de jovencitos sin TLP. Otro estudio
(Shachnow et al. 1997) de pacientes internos femeninos encontró que en
el 82% de estos casos ambos padres cumplían con el criterio de
psicopatología parental, y la severidad de la psicopatología estaba
asociada con la severidad del TLP. Mientras que estos hallazgos son
consistentes con el modelo genético, indican una heterogeneidad en la
patología parental que apunta hacia la influencia de un ambiente
inestable en el hogar que podría fomentar el desarrollo de características
del TLP. Parece que si se controlan tanto el abuso infantil y el diagnóstico
del Eje I en la persona joven no se elimina la influencia de la
psicopatología parental en las puntuaciones de TLP (Trull 2001a)
Ninguno de estos estudios, sin embargo, señala las características
específicas de la crianza que crean la vulnerabilidad al TLP. Un estudio
basado en universitarios con el que se buscaban características límite
encontró que, cuando 197 individuos con características límite fueron
contrastados con 224 sin características, el trastorno del estado de
ánimo parental tuvo una correlación de 0.3 con el EDL-R.
Actitudes parentales anormales
48
Clásicamente, los padres de los pacientes límite fueron considerados
sobreprotectores y excesivamente involucrados en el bienestar del
paciente. La primera investigación empírica (Grinker et al. 1968)
encontró que solamente una minoría era sobreprotectora y
sobreinvolucrada, más bien las familias manifestaban más comúnmente
un alto grado de discordia entre sus miembros o problemas dominantes
de negación. En una segunda revisión de estos datos, Walsh (1997)
reportó que 57% de los casos con TLP creían que estaban demasiado
involucrados con uno de sus padres. Esto fue considerado una reacción
a las necesidades del padre de ser necesitado. En casi todos los casos
encuestados, los pacientes reportaron que uno o ambos padres fueron
lejanos y faltos de sentimientos de apego. Dos tercios de los casos
mencionaron relaciones con los padres altamente conflictivas, que
incluían hostilidad, devaluación o franco abuso.
Una investigación mejor controlada por John Gunderson y colegas (1980)
falló en identificar el sobreinvolucramiento en familias de pacientes con
TLP y sugirió que un patrón más común es que los padres estén
sobreinvolucrados el uno con el otro excluyendo al hijo. Un estudio
restrospectivo similar (Frank y Paris 1981) comparó TLP con neuróticos y
controles normales y encontró que los tres grupos reportaban
comúnmente actitudes trastornadas en sus madres. El único
identificador fue la actitud del padre, que parecía específicamente menos
aprobativa del niño, en comparación a los otros grupos. Este hallazgo es
una repetición de otro de una investigación de pacientes internos con
TLP con controles esquizofrénicos y deprimidos (Soloff y Millward 1983)
en el que todos los grupos de pacientes reportaron sobreinvolucramiento
materno, pero solo el grupo de TLP reportó al padre como propenso a
estar sobreinvolucrado. En una investigación subsecuente (Paris y Frank
1989) las mujeres con TLP mostraron percibir a sus padres como
significativamente menos interesados y más protectores o controladores
que controles psiquiátricos no psicóticos (Zweig-Frank y Paris 1991). El
hallazgo de interés parental bajo con alta sobreprotección se repitió en
otra investigación basada en cuestionario (Goldberg et al. 1985;
Turgersen y Alnaes 1992)
Estos hallazgos sugieren que en investigaciones retrospectivas, los
padres de individuos con TLP sobresalen al considerarse a la madre
como conflictiva, distante o sobreprotectora, y al padre como menos
involucrado y más distante, sugiriendo que los problemas con ambos
padres tienen más probabilidades de ser la influencia patogénica común
en este grupos que los problemas con solo uno de éstos.
Trauma y maltrato en la infancia
El trauma es frecuentemente visto en la historia de los que tienen TLP,
sin embargo es importante notar que esta asociación también es cierta
en muchos otros trastornos del Eje I y del Eje II. Numerosos estudios con
49
buenos diagnósticos y con codificación de la metodología de experiencia
retrospectiva han encontrado que un porcentaje substancial de pacientes
con TLP reportan haber sido sexualmente abusados cuando niños
(Zanarini et al. 1997). Estos estudios también reportan que la
prevalencia estadística de abuso sexual es más alta en pacientes con
TLP que en sujetos de comparación. Links y colegas (1988) y Zanarini y
colegas (1989c) fueron los primeros en reportar una elevación
significativa de relatos de abuso sexual por un cuidador en la experiencia
infantil de pacientes TLP internos y ambulatorios respectivamente. De
manera importante, otros traumas como abuso físico y varias formas de
negligencia parecen no discriminar al grupo TLP de un control del Eje II
en el estudio de Zanarini, pero los reportes de abusos físicos estuvieron
elevados en el reporte de Links. Herman y colegas (1989) encontraron
evidencia de abuso físico y sexual, siendo ambos más comunes entre
pacientes con TLP que en los controles del Eje II. Ogata y colegas (1990)
también reportaron un incremento del abuso sexual, pero aunque el
abuso físico era alto, éste no era significativamente diferente del grupo de
comparación del Eje II. Finalmente, en otra investigación de pacientes
internos, Westen y colegas (1990) reportaron abuso sexual
significativamente elevado pero no abuso físico en pacientes con TLP.
Estos hallazgos continúan siendo reportados en estudios más recientes
(Zlotnick et al. 2001). En un estudio de estudiantes, aquellos que
reportaron una historia de abuso sexual tuvieron significativamente más
probabilidad de puntuar alto en el EDL-R (Trull 2001b). Cuando grupos
específicos de diagnóstico del Eje I son estudiados, aquellos con historia
de abuso sexual frecuentemente tienen comorbilidad con el TLP. Por
ejemplo, en un estudio de 235 pacientes ambulatorios en busca de
tratamiento, con depresión mayor, los pacientes que reportan abuso
sexual tienen más probabilidades de ser diagnosticados con TLP (29% vs
10%) y TEPT (41% vs 11%) (Zlotnick et al. 2001). La investigación
también indica que el TASP es más prevalente entre víctimas de abuso o
negligencia en la infancia.
Entre estos estudios, cerca de un cuarto de pacientes describieron haber
sido abusados sexualmente por sus padres, cerca del 5% por sus
madres, casi un cuarto por sus hermanos y el grupo más grande por
alguien no-familiar (40-50%). Estos estudios clásicos tomados juntos,
sugieren que mientras el abuso físico y sexual son comunes en los
autoreportes de pacientes con TLP definidos de acuerdo al criterio
diagnóstico, solamente el abuso sexual es reportado de manera
consistente más frecuentemente por pacientes con TLP que por otros
grupos de Eje II. Como el abuso físico y sexual frecuentemente coocurren, es difícil juzgar sin estadísticas multivariadas si uno o ambos
son necesarios para el desarrollo del TLP. Dos reportes canadienses
detallados han puesto luz en este punto (Paris et al. 1994a, b). El primer
estudio se limitó a las experiencias patológicas infantiles de mujeres con
50
TLP en contraste con mujeres control del Eje II y confirmó que el abuso
sexual es el único predictor multivariado significativo del diagnóstico de
TLP. La tasa reportada de abuso sexual en la infancia fue del 71% contra
el 46%, pero el abuso con penetración fue más de cinco veces más
común en el grupo de TLP y la participación de familiares además de los
cuidadores o hermanos fue tres veces más frecuente. Múltiples
perpetradores fueron dos y media veces más frecuentes. Sin embargo,
para la mayoría de ambas muestras que reportaron abuso sexual, éste se
presentó en una única ocasión y la participación de un cuidador fue más
común en el grupo control que en el grupo con TLP. El segundo reporte
fue acerca de hombres con diagnóstico de TLP y confirmó que en un
análisis multivariado, el abuso sexual hace una contribución única, sin
embargo en esta muestra se añadió a la especificidad del diagnóstico la
separación y la pérdida. Casi la mitad de la muestra de hombres reportó
abuso sexual, dos veces más que los controles y hasta nueve veces más
reportó penetración. La participación de cuidadores fue también más
común.
Un estudio retrospectivo que subraya la importancia de la negligencia en
el
TLP fue reportando por Zanarini y colegas (1997-2000a). El estudio está
basado en las experiencias infantiles de 358 pacientes internos con TLP y
109 controles del Eje II. El estudio encontró que 91% de los pacientes
con TLP reportó algún tipo de abuso sexual y 92% reportó algún tipo de
negligencia en su infancia. 27% experimentó abuso por parte del
cuidador y 56% abuso sexual por un no-cuidador. 62% del grupo TLP
versus 32% de los controles reportó abuso sexual en la infancia. Los
pacientes con TLP tienen más posibilidad de reportar negligencia física y
emocional. Aquellos con historias de abuso sexual en la infancia tuvieron
más posibilidad de reportar otros tipos de abuso y todo tipo de
negligencias. El patrón más común asociado con el TLP en este estudio
fue una falla de ambos padres, presente en el 84% de la muestra de TLP
pero solo en el 60% de otras muestras de TP. La combinación de
negligencia de un cuidador femenino y el abuso del cuidador masculino
fue más claramente característica del grupo femenino con diagnóstico de
TLP. Casi la mitad de los pacientes reportaron que ambos padres
negaban la validez de sus sentimientos y pensamientos.
La mayoría de la evidencia que indica que los TP están asociados con
una historia de abuso infantil o negligencia está basada en reportes
retrospectivos de maltrato infantil por pacientes psiquiátricos (Rutter
2000). Existe una genuina preocupación de que la presencia de TP
impacta en la interpretación de la calidad del recuerdo de las
experiencias infantiles (Loftus 1993). No obstante, hay buena evidencia
que apoya la validez de los reportes retrospectivos (Bifulco et al. 1997),
los estudios prospectivos requieren demostrar que los individuos que
han experimentado maltrato infantil tienen un riesgo mayor de TP
subsecuentes. Este se ha vuelto un asunto central en el campo, ya que
51
un grupo relativamente pequeño de clínicos se rehúsan a dar crédito a
los relatos de molestia y maltrato a pesar de los detalles y contenido
emocional de los mismos. Solicitudes de evidencia corroborativa son
hechas por investigadores y clínicos por igual, sin embargo todos pueden
apreciar la complejidad de tales peticiones para el paciente y la familia.
Una estrategia de investigación mucho mejor supone el seguimiento de
casos conocidos de maltrato infantil sexual o físico y estimar el aumento
de la probabilidad de que como secuela, emerja un TLP.
Existen estudios longitudinales que sugieren un vínculo entre los TP y la
negligencia infantil. Drake y colegas (1988) reportaron que la falta de
afecto y supervisión
parental y la inestabilidad familiar parecen
aumentar el riesgo de TP dependiente y pasivo-agresivo. La definición de
falla ambiental en este estudio, sin embargo, fue demasiado global. Un
estudio importante reportado por Luntz y Widom (1994) reportó que los
adultos jóvenes que experimentaron abuso o negligencia en la infancia
tenían una mayor prevalencia de TASP que los grupos de comparación.
El estudio, sin embargo, no reportó la negligencia por sí misma como
moderador o como factor de riesgo.
El Estudio de los Niños de Nueva Selfrk en la Comunidad (Johnson et al.
1999) incluyó 738 jóvenes tomados del norte de Nueva Selfrk y evaluó
repetidamente entre 1975 y 1993,
reportó que el abuso infantil
incrementa de manera substancial el riesgo de TP del Grupo B en general
y de TLP en particular. En un reporte de seguimiento de este estudio
(Johnson et al. 2000) estos investigadores demostraron que la
negligencia emocional, física y de supervisión estaban todas asociadas
con un aumento de riesgo de TP. El énfasis en la negligencia es
consistente con la mayor prevalencia de negligencia comparada tanto con
el abuso sexual como con el físico pero ha sido relativamente ignorada
por las teorías etiológicas. Parece que la negligencia a la supervisión es
particularmente proclive a estar asociada con TP límite, paranoide y
pasivo-agresivo. De manera interesante, la negligencia cognitiva no
estuvo asociada con ningún síntoma de TP. La negligencia en la
supervisión incluye reactivos como permitir al niño salir a su antojo, ser
tolerante a que el niño use cannabis, etc. La prevalencia de negligencia
en la supervisión entre los padres de cualquier TP del Grupo B fue del
30% y las razones de probabilidad del TLP fueron de 7.3. La contribución
de la negligencia se mantuvo significativa después de que el abuso fue
controlado. El estudio fue el único en explorar el momento de aparición
del abuso, asociado con síntomas de trastornos del Grupo B (Cohen et al.
2001). Después de que el efecto general de la negligencia y el abuso
sexual fueron controlados, emergieron dos interacciones significativas
con la edad en la predicción de síntomas del Grupo B: historia de abuso
físico y negligencia. Ambos tuvieron interacciones no lineares
(cuadráticas) con la edad, sugiriendo que mientras los casos de
negligencia tienen una remisión parcial en la adultez, los casos de abuso
físico muestran un patrón incrementadamente consolidado de
52
comportamiento antisocial e impulsivo. Se podría argumentar que estas
diferencias apoyan la relativa mejor prognosis del TLP en comparación
con el TASP. El TASP y el maltrato físico tienden a estar asociados y el
maltrato físico, al parecer, tiene efectos de larga duración.
Otro diseño longitudinal reclutó sujetos a partir registros de casos de
abuso infantil y negligencia documentados en la corte. Los sujetos tienen
un seguimiento posterior algunas veces décadas después (Horwitz et al.
2001), 641 miembros masculinos de un grupo de negligencia y abuso
fueron pareados con un grupo control de 510 personas en un
seguimiento de 20 años. 27% de los que fueron abusados y que sufrieron
negligencia cumplieron con el diagnóstico de TASP comparado con 17%
de los controles. También mostraban significativamente más síntomas en
su vida de TASP y de distimia. Un resultado particularmente intrigante
en este reporte fue el efecto aparentemente mediático de los eventos de la
vida. Si los eventos de la vida eran introducidos en la regresión logística,
el impacto del abuso y la negligencia desaparecían totalmente o casi
totalmente en los síntomas y en el diagnóstico. Este estudio es
consistente con el seguimiento de niños con problemas psicológicos en la
infancia donde el resultado en la adultez es frecuentemente un
incremento en el riesgo de eventos de la vida más que del trastorno
adulto en sí mismo (Champion et al. 1995). Una manera de interpretar
estos resultados es que la negligencia y el abuso en la infancia tienen
impacto en el desarrollo de los sistemas representacionales de relación.
Estos individuos frecuentemente son más vulnerables a encuentros
interpersonales adversos, los cuales son las causas directas de los
trastornos adultos, incluyendo los TP. En una revisión de estudios de
funcionamiento interpersonal de mujeres con historia de abuso sexual en
la infancia, DiLillo (2001) concluyó que el abuso tuvo su impacto más
comúnmente vía la disfunción interpersonal que generó problemas en las
relaciones con la pareja y dificultades en el rol maternal. Ambos tienen
probabilidades de generar eventos que pueden detonar problemas de
salud mental severos y duraderos. Las supervivientes adultas están en
mayor riesgo de ser re-victimizadas en el contexto de relaciones de
pareja. Las relaciones interpersonales con sus pares parecen estar
menos impedidas sin embargo las relaciones con sus propias madres son
demasiado pobres como para beneficiarlas completamente con apoyo
materno-social al afrontar los eventos de la vida. Existe una extensa
evidencia de dificultades para mantener límites apropiados con los niños
así como de incomodidad con las demandas emocionales de la
maternidad (Cohen 1995).
Modelos de etiología psicosocial basados en negligencia y trauma
El modelo de TEPT
53
Quince años atrás surgió la idea de que el TLP podría ser considerado un
trastorno del espectro del trauma (Herman y van der Kolk 1987). En
muestras clínicas de niños referidos, las tasas de trastorno de estrés
postraumático resultantes de abuso sexual iban del 42 al 90% (McLeer et
al. 1994; Dubner y Motta 1999; Lipschitz et al. 1999). En muestras no
clínicas, las tasas de prevalencia son algo menores (McLeer et al. 1998).
Las tasas de TEPT por violencia doméstica están entre el 50% y el 100%
(Pynoos y Nader 1989; Dubner y Motta 1999). Se ha reportado que las
víctimas de abuso físico y sexual así como de negligencia física en la
infancia, tienen mayor riesgo de desarrollar una historia de vida de TEPT
cuando se evalúa prospectivamente en la adultez temprana (Widom
1999). Estas tasas son similares a la tasa de TEPT en niños
traumatizados por la guerra y el homicidio (De Bellis 2001). En un metaanálisis de estudios que examinan la relación entre TLP y abuso sexual
infantil, solo se encontró un moderada relación (TE=0.28) a pesar de que
el 90% de los estudios utilizaron muestras clínicas (Fossati et al. 1999a).
“El moderado tamaño del efecto promedio para la asociación entre el
abuso sexual infantil (ASI) y el TLP, así como el hecho de que tamaños de
efecto mayores están fuertemente vinculados a muestras más pequeñas
y menos representativas, no parece apoyar las formulaciones teóricas
que consideran al ASI como un factor de riesgo psicológico principal o
como un antecedente causal de TLP” (Fossati et al. 1999a. p. 276). Así el
rol del ASI en el TLP es todavía por el momento una pregunta sin
contestar.
No puede decirse que el abuso sexual es una condición necesaria o
suficiente para el TLP, ya que no todos los pacientes con TLP reportan
abuso sexual y casos conocidos de abuso no resultan inevitablemente en
TLP. En una revisión de Zanarini 40-70% de los pacientes con TLP y 19 a
46% de los controles fueron identificados como sexualmente abusados
en la infancia o adolescencia (Zanarini 2000). Una complicación del
informe de TEPT es que el abuso sexual infantil ocurre casi
invariablemente en el contexto de falla biparental más que en respuesta
a un evento traumático único o a series de eventos (Zanarini et al. 1996).
Algunas experiencias de abuso reportadas son severas mientras que
otras parecen ser relativamente leves (Paris et al. 1994a). Es probable
que dividir a los individuos límite a lo largo de líneas de severidad de las
experiencias reportadas como severas contra menos sea clínicamente
inútil y teóricamente difícil de justificar. Además, parece que los
pacientes con TLP con o sin TEPT comórbido tienen una fenomenología
sindromática casi idéntica (Zanarini y Frankenburg 1997).
El riesgo clínico de sobre-enfatizar el trauma, desde nuestro punto de
vista, será aclarado
en el Capítulo 3. Argumentaremos que los
individuos límite podrían tener una vulnerabilidad especifica para
entender sus propios estados mentales. Como consecuencia, se
encuentran particularmente ansiosos de identificar un relato coherente
54
acerca del dolor que experimentaron y están en una posición pobre para
evaluar de manera crítica las sugerencias persuasivas que se les hacen.
Un psicoterapeuta que está demasiado seguro en lo que respecta a la
significancia etiológica de un relato de maltrato vagamente recordado o
incluso no recordado, pone a su cliente en riesgo de varias maneras: (1)
no poniendo suficiente atención a otras experiencias psicosociales que
tengan posiblemente más significancia etiológica, (2) sugiriendo al cliente
que sus experiencias de abuso fueron más graves de lo que fueron,
distorsionando su experiencia de la realidad y socavando potencialmente
la relación del cliente con los individuos inmiscuidos, (3) dada la
naturaleza no substancial de la demanda, generar una dependencia de la
personad del terapeuta a través de cuyo “conocimiento superior” la
insatisfacción del cliente podría ser disminuida, incluso a expensas de
generar nuevos casos de experiencia de maltrato, (4) ya que el clínico
está dictando el tema, el cliente es forzado a adoptar una posición pasiva
en relación a su propia experiencia y será difícil de recuperar un sentido
del Self que sea agente de cambios. La complejidad de los modelos
etiológicos requeridos para tomar en cuenta la evidencia conocida
concerniente al trauma sugiere la necesidad de una actitud mucho más
cautelosa así como de recomendaciones técnicas en lo que concierne al
trabajo terapéutico.
El modelo de diátesis del estrés
Esto no quiere decir que consideremos que el trauma es un aspecto
insignificante en nuestro modelo del trastorno límite. Existen muchos
modelos que incorporan la experiencia infantil traumática al lado de una
disfunción constitucional neurológica o bioquímica.
Michael Stone (1980) fue el primero en desarrollar un modelo del TLP de
diátesis del estrés. El modelo sugiere que la vulnerabilidad constitucional
interactúa con el estrés ambiental, de manera de que entre más
vulnerable es el individuo, menos estrés será necesario para desarrollar
TLP. Existe un cuerpo de evidencia que se está acumulando, de que la
genética juega un papel crucial en el desarrollo del TEPT. Por ejemplo, en
un estudio de gemelos de veteranos de Vietnam con TEPT relacionado al
combate, se encontró que los factores genéticos explicaban cerca de un
tercio de la varianza compartida en los síntomas de TEPT (Trae et al.
1993). El modelo de Stone explicaría el grado de estrés variable reportado
por pacientes con TLP. Sin embargo, al no haber un acuerdo aún de
cómo evaluar la vulnerabilidad constitucional, el modelo es explicatorio
pero no tiene poder predictivo.
Un modelo de vías múltiples
55
Zanarini y Frankenberg (1994) desarrollaron un modelo multifactorial del
TLP, en el que se sugiere que el TLP en una vía final común de una
mezcla compleja de temperamento innato, experiencias infantiles
desafiantes y disfunción neurológica y bioquímica, éstas últimas
pudieran ser posibles consecuencias de una combinación de experiencias
adversas tempranas y vulnerabilidades innatas. Por ejemplo, el abuso
sexual o físico puede “re-activar” los sistemas de estrés, tales como el eje
HPA (Yehuda 1998, revisar en los textos posteriores). Experiencias
traumáticas pueden proveer el contenido de una infelicidad crónica
llamada temperamento límite y llevar a través de un proceso facilitador a
cambios bioquímicos sutiles
o a cambios en el funcionamiento
neurológico (Zanarini 2000). De manera alternativa, el temperamento de
individuos con TLP puede ponerlos en mayor riesgo de exponerse a
experiencias infantiles de abuso y negligencia. El modelo también
propuso que diferentes combinaciones de factores de riesgo pudieran
ayudar a definir subgrupos entre la población con TLP.
El modelo de vías múltiples ofreció una útil categorización de
impactantes ambientales. Distinguen el trauma Tipo 1 que se forma a
partir
de
experiencias
infantiles
que
podrían
considerarse
desafortunadas pero no inesperadas del trauma Tipo 2 y trauma Tipo 3
que representan desafíos psicosociales de severidad creciente. Así, el
trauma Tipo 1 incluye separaciones tempranas, insensibilidad crónica a
los sentimientos del niño, y discordias emocionales serias en la familia.
El Tipo 2 incluye experiencias de abuso verbal y emocional, negligencia
de necesidades físicas, y enfermedad psiquiátrica parental. El Tipo 3
puede incluir franco abuso sexual o físico, enfermedad psiquiátrica
crónica del cuidador, TP particularmente severo o abuso de sustancias.
Además del trauma, Zanarini y colegas sugieren que un “temperamento
hiperbólico” (Zanarini y Frankenburg 1997. 99) lleva a los pacientes con
TLP a insistir en que se le debe prestar atención a la enormidad de dolor
subjetivo que han experimentado el cuál sienten genuinamente que es
peor que el que ningún otro ha sentido.
Además, Zanarini propone un evento detonante que puede ser normativo
o traumático, que trae su condición a la atención por primera vez. El
detonante separa a los individuos que son pre-límites, por ejemplo
intensos y dominantes pero no dañados, de aquellos que son impulsivos,
e incapaces de comprometerse con el trabajo terapéutico colaborativo. El
evento detonante recuerda a la persona pre-límite el trauma temprano y
actúa como un catalizador para la condición límite completa con intensa
disforia crónica, experiencias paranoides disociativas transitorias,
impulsividad
en
varias
áreas
auto-destructivas,
relaciones
interpersonales problemáticas, dependencia extrema, manipulación, etc.
Mientras que integra completamente el conocimiento clínico del TLP, el
modelo de vías múltiples tiene una utilidad clínica limitada. Como los
autores señalan: “existen tantas vías para el desarrollo del TLP como
pacientes límite” (Zanarini y Frankenburg 1997. p. 100). Efectivamente,
56
éste debe se el caso, pero esta formulación no ofrece una estrategia de
intervención clara o una jerarquía de metas a seguir con los pacientes
dependiendo de las vías que éstos siguieron para la adquisición del
trastorno.
Vías biológicas del impacto del estrés extremo
El trauma infantil como un factor de riesgo para el desarrollo cerebral
adverso
Existe un interés creciente en el enfoque del desarrollo de la
psicopatología a lo largo de la vida (Munir Beardslee 1999; Rapaport
1999). El auge repentino de este interés tiene su origen en estudios
epidemiológicos longitudinales que han apuntado hacia la predicción de
problemas psiquiátricos adultos desde la infancia (Hofstra et al. 2002).
Más aún, entre varios trastornos, se ha encontrado que la identificación
de diferentes trayectorias de desarrollo produce pistas relevantes para
el curso y pronóstico de una variedad de trastornos. Por ejemplo, se sabe
que las formas de comienzo juvenil de varios trastornos están asociadas
a prognosis más severas en la adultez (Moffitt et al. 2002)
Los impresionantes hallazgos del Estudio de Cohorte Longitudinal
Prospectivo de Dunedin, sugieren claramente un continuo de desarrollo.
De aquellos diagnosticados con TASP (n=39), 60% tuvo un diagnóstico de
trastorno de conducta (TC) o trastorno oposicionista desafiante (TOD) en
la edad de 11-15 años comparado con 18% de aquellos sin TASP.
Solamente el 15% no tuvo un diagnóstico antes de los 18 años de edad.
En este estudio, de aquellos de 26 años de edad con trastorno
alimenticio (n=26), 84% tuvo algún tipo de diagnóstico en la infancia,
45% tuvo trastorno de conducta a la edad de 11 – 15 años. Esto fue
comparado con el 19% de aquellos sin trastorno alimenticio. De aquellos
diagnosticados con depresión a los 26 (n=172), más del 30% tuvo un
diagnóstico de ansiedad entre los 11-15 años, 15% tuvo un diagnóstico
de depresión y 24% tuvo un diagnóstico de TC o de TOD. Entre el 50% y
el 60% de los diagnósticos a los 26 años, fueron anticipados por algún
diagnóstico de trastorno psiquiátrico entre los 11 -15 años de edad. Sin
embargo, datos del TLP no están incluidos en este reporte, los hallazgos
de estas condiciones comórbidas ofrecen una clara indicación de que la
mayoría, si no es que toda la psiquiatría, es psiquiatría del desarrollo y
en el caso del TLP debemos asumir que las experiencias tempranas y los
cambios asociados en el cerebro son críticos en nuestra comprensión del
desenvolvimiento de la psicopatología posterior.
Estudios del desarrollo cerebral han demostrado en estudios
longitudinales que existen aumentos no lineares con especificidad
regional pre-adolescentes seguidos de decrementos post-adolescentes en
la materia gris cortical, lo cual refleja reducciones en la densidad
sináptica y poda a etapas de desarrollo mucho más tardías que lo
57
tradicionalmente pensado (Giedd et al. 1999; Thompson et al. 2000). Por
ejemplo, la materia gris subcortical y las estructuras del sistema límbico
aumentan en volumen de manera no linear y tiene un pico a la edad de
16.6 años (Giedd et al. 1999). Estos hallazgos subrayan la naturaleza
potencialmente formativa de las experiencias de la adolescencia
temprana, al menos en términos de desarrollo cerebral. Los hallazgos de
De Bellis y colegas, utilizando metodología similar de MRI sugiere que
los niños y adolescentes maltratados tienen volúmenes intracraneales y
cerebrales menores y ventrículos laterales mayores que los controles,
después de hacer ajustes para volúmenes intracraneales y para el SES
(estatus socioeconómico) (De Bellis et al. 1999b). La pérdida neuronal
podría explicar estos hallazgos y ser básica en los problemas dominantes
de los niños y adolescentes maltratados.
Sistema serotoninérgico
El sistema serotoninérgico es un sistema de respuesta al estrés, pero
también juega un papel en la regulación de las emociones y en el
comportamiento agresivo e impulsivo, incluyendo la conducta suicida
(Siever y Tresman 1993). Los estudios del estrés en animales han
mostrado que los niveles de serotonina disminuyen en los cerebros de
los animales sujetos a choques de los que no pueden escapar (Southwick
et al. 1992). El estrés a largo plazo o dosis altas de glucocorticoides
inducen alteraciones en los receptores 5-HT 1A y 5-HT 1B en el
hipocampo y en la corteza. El inicio de la depresión mayor está asociado
con una historia de TEPS infantil (Breslau et al. 2000) y pudiera explicar
la desregulación del sistema serotoninérgico. Existe evidencia directa de
que el estrés severo y traumático sostenido en la infancia afecta el
sistema 5-HT y especialmente los receptores 5-HT 1A (Rinne et al. 2000).
Las respuestas del cortisol y la prolactina a la meta-clorofenilpiperazina
(m-CFP) evaluadas en pacientes con TLP fueron significativamente
menores comparadas a las de controles sanos. En este pequeño grupo
(n=12) de pacientes la respuesta neta de la prolactina en la prueba
mostró una alta correlación inversa con la severidad del abuso sexual y
físico evaluada independientemente, Esto sugiere que la respuesta
disminuida de la prolactina al m-CFP puede ser independiente del
diagnóstico de TLP y es resultado de un trauma severo temprano.
Sistema opioide endógeno
Los síntomas disociativos son vistos frecuentemente tanto en individuos
traumatizados como en individuos con TLP. Estos síntomas son
usualmente definidos como disrupciones de las funciones normalmente
integradas de conciencia, memoria e identidad (Putnam 1997). Se ha
58
sugerido que los síntomas disociativos son mediados por desregulaciones
del sistema opioide endógeno (Bremmer et al. 1993a).
El eje HPA
El eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPA) es la vía que conecta la corteza
adrenal, donde se secretan las hormonas del estrés, con el cerebro. Los
resultados de estudios de línea base y de los estudios de desafío, del eje
HPA de individuos con historias de trauma sugiere un escenario
complejo. Niveles más bajos de cortisol urinario libre se encuentran en
muchos estudios de víctimas de trauma adulto y en algunos estudios de
trauma infantil (Yehuda et al. 1995a). Otros estudios encontraron niveles
elevados de
cortisol urinario libre, incluso en mujeres abusadas
sexualmente en la infancia con presencia de síntomas de TEPT (Lemieux
y Coe 1995). Se ha sugerido que una consecuencia a largo plazo de la
experiencia de trauma es preparar al eje HPA para que la secreción de
ACTH y cortisol sea establecida a niveles de 24 h. más bajos como una
adaptación compensatoria (De Bellis et al. 1994).
Los glucocorticoides elevados, pueden tener efectos neuro-tóxicos y
causar degeneración hipocampal. Volúmenes hipocampales menores se
han reportado en adultos que padecen TEPT, y en mujeres sobrevivientes
de abuso sexual infantil (Bremmer et al. 1997; Stein 1997). En el cerebro
en desarrollo, niveles elevados de catecolaminas y cortisol pueden
producir un desarrollo cerebral adverso a través del mecanismo de
pérdida acelerada de neuronas (Smythies 1997), inhibición de la
neurogénesis (Gould et al. 1997) o retrasos en la mielinización (Dunlop et
al. 1997). Sapolsy (1997) resumió apropiadamente la correlación entre
estrés excesivo, cortisol y daño al hipocampo en humanos en el título de
su trabajo “Porqué el estrés es tan malo para su cerebro”.
Mientras que resulta tentador hacer un vínculo simple entre maltrato
temprano y anormalidades en el eje HPA, para explicar la sintomatología
del TLP, también existen aspectos problemáticos en este modelo. Silk
(2000) argumenta que la manera en que el funcionamiento del eje HPA
interactúa con la sintomatología es diferente en pacientes con TLP que
con TDM. Mientras que el 50% de las personas con TLP parecen tener
no-supresión en una prueba de la eficacia del funcionamiento del eje
HPA (la prueba de supresión de Desametasona) y esto es cercano a las
estadísticas de esta anormalidad entre pacientes con TDM, en los
pacientes con TLP (a diferencia de los pacientes con TDM) no se observa
una correlación entre la severidad de la depresión y esta medida de
disfuncionalidad del eje HPA.
La complejidad está bien ilustrada también en la discusión de McEwen
(1999) acerca de los efectos fisiológicos a largo plazo del estrés sobre el
eje HPA (vea una excelente y comprensiva revisión de la investigación
sobre el impacto del abuso en el campo cerebral de Glaser 2000). Como
59
hemos visto al enfrentarnos al estrés crónico, la supresión de la
respuesta del estrés puede conducir a una restauración de los niveles de
cortisol a límites normales.
Disfunción del cingulado anterior
La corteza cingulada anterior es una región de la corteza prefrontal
medial. Es parte del sistema de atención ejecutiva que es activado
durante la toma de decisiones y las situaciones nuevas o peligrosas
(Posner y Petersen 1990). En un estudio de PET, que comparo mujeres
abusadas sexualmente que sufrían TEPT con otras con historia similar
que no sufrían este trastorno, las mujeres con TEPT tenían niveles más
bajos de flujo sanguíneo en el cingulado anterior al imaginar el evento
traumático (Shin et al. 1999).
Una observación similar fue reportada cuando se les pidió a las mujeres
que trajeran recuerdos del abuso sexual (Bremmer et al. 1999a). Esto
sugiere que algunos síntomas del TLP pueden vincularse con un
deterioro en el funcionamiento cortical prefrontal medial (Zubieta et al.
1999). Se ha argumentado que la exposición al estrés deteriora la
función cortical prefrontal (Arnsten y Goldman-Rakic 1998) y el deterioro
podría ser mediado por catecolaminas (Arnsten 1998). En línea con esta
idea está la observación de que el N-acetil-aspartato (NAA), un marcador
para la integridad neural, está disminuido en la región del cingulado
anterior de la corteza prefrontal medial de niños y adolescentes
maltratados (De Bellis et al. 2000)
Vías psicológicas que vinculan el TLP al impacto del estrés
extremo: el papel de la desregulación del afecto
Investigaciones recientes del impacto del trauma infantil sobre el
desarrollo psicológico y el neurodesarrollo pueden ayudar a explicar la
asociación entre el TLP y el trauma infantil. Se sabe que el maltrato en
los niños y adolescentes trastorna el proceso de desarrollo, causa
retrasos, déficit o fallas en los logros de multisistemas de desarrollo, en
habilidades motoras, emocionales, comportamentales, de lenguaje,
psicosociales, sociales y cognitivas (Cicchetti y Lynch 1995; Pynoos et al.
1995; Trickett y McBride-Chang 1995). La función simbólica ha
mostrado consistentemente estar disminuida en los niños maltratados.
Un estudio prospectivo bien controlado del inicio temprano de abuso y
negligencia ha mostrado cambios significativos en el CI (Perez y Widom
1994). El espacio no permite hacer una revisión exhaustiva de la extensa
literatura sobre las disfunciones psicológicas asociadas al maltrato,
mucha de la cual indica vínculos potenciales con el TLP. En el Capítulo
3, deberemos de considerar vías que pensamos son las más relevantes
desde el punto de vista de nuestro enfoque de tratamiento. Aquí solo
debemos considerar una vía potencial donde puede considerarse que los
60
mecanismos psicológicos y biológicos disparados por el maltrato se
combinan para provocar aspectos de los problemas clínicos presentados
en el TLP.
La desregulación del afecto o la ausencia de habilidades de regulación de
la emoción están bien establecidas como secuelas comunes del maltrato
infantil. La capacidad para la regulación emocional y para el autocontrol
del comportamiento pueden dañarse como consecuencia del maltrato y
provocar síntomas como la ira explosiva, intentos suicidas, ideación
suicida y trastornos del estado de ánimo (Pynoos et al. 1995; Thompson
y Calkins, 1996). Las habilidades de regulación de la emoción de los
niños maltratados han mostrado ser menos adaptativas y menos
apropiadas de acuerdo a la cultura y a la edad que las de los controles
no maltratados (Shields et al. 1994; Shields y Cicchetti 1997). Las niñas
sexualmente maltratadas, por ejemplo, demuestran niveles más bajos de
comprensión emocional tanto para el enojo como para la tristeza
comparadas con sus pares no maltratadas (Rogosch et al. 1995;
Shipman et al. 2000). Parte de la explicación de ésto debe estar no
simplemente en la reacción del niño al estrés (vea más abajo) sino en las
características de socialización de las familias donde está presente el
maltrato. Existe evidencia de que los niños maltratados crecen en
familias caracterizadas por un alto grado de afecto negativo (Crittenden
1981), dificultades en la producción y reconocimiento de la expresión
emocional (eg. Camras et al. 1996), menos apoyo y menos
reconocimiento de las razones por las que un niño muestra una emoción
en la relación padre/madre-hijo (Beeghly y Cicchetti 1994; Shipman y
Zeman 1999). No solo las madres que maltratan caen en prácticas de
emoción y socialización que difieren de las de las madres que no
maltratan, sino que la extensión de la distorsión de los procesos de
socialización corresponde a la habilidad de los niños para regular su
expresión emocional y su alertamiento (Shipman y Zeman 2001). En
particular, el grado en el que las madres fueron capaces de generar
estrategias efectivas de enfrentamiento cuando su hijo estaba bajo
estrés, explica la asociación entre el maltrato infantil y la regulación del
niño de la alertamiento emocional.
Hemos visto que el TLP rara vez ocurre en aislamiento. Aquellos que
sufren TLP frecuentemente se presentan con trastornos del estado de
ánimo, de ansiedad o de abuso de substancias, véase arriba. Trull
(2001a) demostró que los trastornos del Eje I son también relevantes
entre sujetos no-clínicos con significativos rasgos límite. Se ha sugerido
que esta asociación es una consecuencia de la relación central entre el
TLP y síndromes caracterizados por la desinhibición o la desregulación
emocional (Trull et al. 2000). Es posible que el maltrato infantil sea el
factor etiológico causal que ocasiona la desregulación del afecto y el
consecuente agrupamiento del trastorno del Eje I.
61
Estableciendo un paralelo en la fenomenología de grupos de trastornos
del Eje I y del Eje II, así como en la información genética y fisiológica,
Siever y Davis (1991) propusieron que la inestabilidad afectiva era la
dimensión psicobiológica de los TP más cercanamente ligada al TLP.
Estudios neuroquímicos revisados en la sección anterior apoyan esta
opinión (ver Gurvits et al. 2000). No está claro desde el supuesto de la
inestabilidad afectiva general, si la inestabilidad afectiva de los pacientes
con TLP refleja un cambio rápido de emociones, una intensificación
anormal de ciertas emociones, un descontrol sobre emociones específicas
(p.ej. ira, depresión) o si la anormalidad abarca a todas las emociones o
solo algunas específicas. En una prueba directa de esta hipótesis, un
estudio (Cowdry et al. 1991) de pacientes internos les pidió que
calificaran su estado de ánimo general dos veces al día. Los pacientes
con TLP se distinguieron de los controles psiquiátricos deprimidos y de
controles normales por una mayor distribución aleatoria del estado de
ánimo en la mañana y mayor variabilidad del estado de ánimo de la
mañana a la noche. Otro estudio, que buscaba específicamente revelar la
naturaleza de la inestabilidad afectiva separó a los pacientes en varios
grupos de TP aunque la mayoría de los pacientes cumplían con el criterio
para TLP (Woyshville et al. 1999). Mientras que las variaciones del estado
de ánimo de los sujetos normales día a día, parecían seguir un modelo
aleatorio, la variabilidad afectiva de los pacientes con TLP no era
aleatoria. Los autores argumentaron que el proceso que provocó la
inestabilidad afectiva era responsable de esta variabilidad sistemática
subyacente. Un estudio contrastó 41 pacientes con TLP con 104
pacientes con otros TP, (Koenigsberg et al. 2002) encontró más labilidad
autoreportada para ansiedad e ira, pero no para euforia o depresión en
los pacientes con TLP. Estos pacientes también reportaron más
oscilaciones depresión/ansiedad pero no mayor intensidad afectiva. Así,
si la inestabilidad afectiva es una disfunción nuclear del TLP, no parece
involucrar todos los afectos y no conlleva diferencias en la experiencia de
intensidad afectiva. Además, las diferencias entre grupos índice y control
fueron pequeñas (p<0.05) indicando que o la medida de la labilidad fue
poco sensible o la labilidad afectiva es secundaria a algunos otros
procesos todavía inespecíficos que afectan a una gama de TP. Debemos
proponer nuestro propio modelo que relaciona la labilidad afectiva y el
TLP en el Capítulo 3, en el contexto de una alteración hipotetizada más
amplia de experiencia subjetiva.
Apego y TLP
Consideraciones teóricas
Clínicos y teóricos involucrados con el TLP han apuntado
consistentemente a las dificultades de apego como una característica
fenomenológica nuclear de este grupo. La teoría de John Bowlby del
62
desarrollo del sistema de apego (Bowlby 1969, 1973, 1980) podría, mas
no lo hace, hablar en nombre de la completa desorganización del sistema
de apego con la que los clínicos que trabajan con pacientes límite se
tropiezan diariamente. Es evidente que un marco de trabajo
predominante que pudiera incorporar la evidencia de las influencias
psicosociales con las observaciones clínicas de fallas en las relaciones
interpersonales íntimas, sería de ayuda en el desarrollo de la
comprensión clínica y teórica del TLP.
Numerosos teóricos han recurrido a las ideas de Bowlby para explicar la
patología límite. Más específicamente, Gunderson (1984, 1996) sugirió
que la intolerancia a la soledad era el núcleo de la patología límite y la
inhabilidad de los sujetos con TLP para invocar “introyectos
tranquilizadores” era una consecuencia de fallas tempranas en el apego.
Describió cuidadosamente patrones típicos de disfunción límite en
términos de reacciones exageradas del niño inseguramente - apegado,
por ejemplo aferrarse, temer acerca de las necesidades de dependencia,
terror al abandono y constante monitoreo de la proximidad del cuidador.
Lselfns-Ruth y colegas (Lselfns-Ruth 1991; Lselfns-Ruth y Jacobovitz
1999) se enfocaron en la desorganización del sistema de apego en la
infancia como predisponerte a una patología límite posterior. De manera
notable, ella identificó un patrón desorganizado inseguro, opuesto a uno
seguro, que predisponía a problemas de conducta. Crittenden (1977) ha
estado particularmente preocupada en incorporar en su representación
de la desorganización adulta del apego, el estilo específico de los
individuos límite profundamente ambivalente y temeroso de las
relaciones cercanas. Fonagy y colegas (Fonagy 2000; Fonagy et al. 2000)
también han utilizado el marco de la teoría del apego pero enfatizan el
rol del apego en el desarrollo de la función simbólica y de la manera en la
cual el apego inseguro y desorganizado puede generar vulnerabilidad al
afrontar confusiones y desafíos futuros. Todos estos, y otros enfoque
teóricos, predicen que la representación del apego (Main y Hesse 2001) es
seriamente insegura y podría decirse desorganizada en los pacientes con
TLP.
Estudios empíricos utilizando la AAI
Hasta donde nosotros sabemos ha habido cinco estudios utilizando la
Entrevista de Apego Adulto (AAI) en el TLP (Patrick et al. 1994; Stalker y
Davies 1995; Fonagy et al. 1996; Rosenstein y Horowitz 1996; Frodi et al.
2001). Todos estos estudios reportan que los individuos con diagnóstico
de TLP de acuerdo a la entrevista estructurada o a los criterios
diagnósticos tienen más probabilidades de ser clasificados como
preocupados en el AAI. Las transcripciones de la AAI que son clasificadas
como pre-ocupadas tienden a ser relatos de experiencias de apego de la
infancia largos, confusos, incoherentes, con enojo, pasivos o temerosos.
Además, en un estudio (Patrick et al. 1994), casi todos los sujetos con
63
TLP fueron clasificados como, el inusual, E3 (subcategoría de apego
perdido o temeroso). El AAI permite asignar una N (no resuelto) a
experiencias de trauma o pérdida en base a signos sutiles de
desorganización cognitiva al estar describiendo maltrato o pérdida de
figuras de apego. En estos estudios, los individuos con diagnóstico de
TLP tuvieron más probabilidades que los controles del Eje I o del Eje II de
recibir una clasificación N. En el estudio de Frodi et al. (2001) criminales
psicopáticos fueron contrastados con las normas del AAI. Este estudio
mostró que los criminales tenían más posibilidades de ser cateterizados
como rechazados o no resueltos pero no como pre-ocupados. Esto es
consistente con los resultados de un estudio no publicado de nuestro
laboratorio (Levinson y Fonagy, en preparación).
Estudios empíricos utilizando las medidas de apego de autoreporte
Se han utilizado muchas medidas de apego, y para ser peor, muchas de
éstas medidas son versiones unas de otras pero ofrecen clasificaciones
ligeramente diferentes o indicadores de puntuaciones dimensionales. Dos
estudios han utilizado la Escala de Valoraración del Apego (ARS) (Sack et
al. 1996; Nickell et al. 2002). El ARS (Hazan y Shaver 1987) emplea un
esquema de tres categorías de seguro, preocupado y rechazado. En estos
estudios el grupo de TLP aparece con mayor probabilidad de ser ansiosoambivalente o evitante que una muestra normal o de otros trastornos
psiquiátricos. Ambivalente en el ARS es una autodescripción, de un
individuo que es solitario en las relaciones románticas, ansía la
intimidad y le teme a la dependencia. El estudio de Nickell es
particularmente importante porque controla los eventos adversos de la
infancia así como las patologías del Eje I y las del Eje II no- límite. De
esta manera, el estilo de apego ambivalente predecía las puntuaciones
del TLP después de controlar el abuso físico o sexual, los síntomas del
Eje I y del Eje II y las actitudes parentales anormales percibidas.
Dos estudios han utilizado el Cuestionario de Relaciones Interpersonales
(RQ) o Cuestionario de Escalas de Relaciones Interpersonales (RSQ)
(Dutton et al. 1994a; Brennan y Shaver 1998). El RQ (Bartholomew y
Horowitz 1991) y el RSQ (Griffin y Bartholomew 1994) utilizan una
tipología de apego de cuatro categorías que incluye seguro, preocupado,
temeroso y rechazado. En este esquema, temeroso es un individuo que
añora la intimidad pero es desconfiado y temeroso del rechazo. En ambos
estudios, el grupo TLP aparece como temeroso en relación a los normales
y preocupado en relación a otros grupos de TP. El Cuestionario de Estilos
de Apego (ASQ) (Fossati et al. 2001) y el Cuestionario de Relaciones de
Apego (RAQ) (Sack et al. 1996) fueron utilizados en un estudio cada uno.
El ASQ (Feeney y Soller 1990) es un derivado del ARS y del RQ y tiene
cinco factores: confianza, incomodidad con la cercanía, necesidad de
aprobación, preocupación por las relaciones interpersonales,
y
64
relaciones interpersonales como secundarias. Los pacientes con TLP en
relación a los normales, a otros TP y a individuos sin TP, fueron más
inseguros pero no se distinguían por un patrón específico. La
investigación reportada por Fossati et al. está inusualmente bien
controlada. Mientras que muestra las diferencias en el estilo de apego en
la dirección indicada, controlar los estilos de apego no reduce la
diferencia entre el grupo TLP y otros grupos en términos de rasgos
relacionados a la impulsividad. Los autores sugieren que dado que en al
menos un estudio longitudinal los rasgos relacionados a la impulsividad
resultaron ser significativos y predictores substanciales del diagnóstico
de TLP en un seguimiento de siete años, la independencia de la
clasificación del apego desde esta importante dimensión cuestiona el
papel central del constructo del apego (Links et al. 1999). Otro estudio
bien controlado con medidas de apego mucho más apropiadas (Meyer et
al. 2001) encontró que los cambios en el funcionamiento psicosocial en
un periodo de más de seis meses era predicho únicamente por las
clasificaciones del apego realizadas al inicio utilizando la entrevista de
evaluación de prototipo de evaluación de Pilkonis (Pilkonis 1988),
particularmente en escalas clínicamente estimadas de depresión y
ansiedad, más que en escalas de autoreporte. Este hallazgo enfatiza los
problemas particulares asociados al uso de medidas de apego por medio
de autoreporte en pacientes con TLP. Más aún, el estudio de Meyer et al.
confirmó la cercana asociación entre los rasgos de TLP y los prototipos de
apego preocupado e inseguro y la estabilidad de los estilos de apego
durante un periodo mayor a un mes. Las asociaciones entre los
prototipos de apego y el éxito del tratamiento fueron también reportadas
en otros estudios utilizando el método de prototipo de Pilkonis y fue
replicado por una investigación alemana de gran escala (Mosheim et al.
2000)
Resumen de datos empíricos
Los estudios que utilizan metodologías cambiantes y en su mayoría
bastante limitadas son sin embargo muy consistentes en mostrar que los
pacientes límite buscan relaciones interpersonales íntimas a la vez que
están alerta a signos de rechazo y devaluación. El patrón de apego
disfuncional preocupado ambivalente, quizá refleje dificultades para
manejar la ansiedad y el estrés que se desprenden de los desafíos
interpersonales y pueden manifestarse en inestabilidad emocional, rabia
extrema y comportamiento suicida, para lograr llenar las necesidades
interpersonales propias (Bartholomew et al. 2001). Debe notarse, sin
embargo, que no todos los estudios encuentran una asociación entre el
TLP y los patrones de apego ambivalente y preocupado. Por ejemplo,
Salzman y colegas (1997) encontraron que todos los participantes que
cumplían con el criterio para TLP demostraron apego ambivalente en su
65
primer estudio, pero en el estudio de réplica, los participantes con TLP
fueron clasificados con apego evitante. El subtipo temeroso del apego
preocupado en la AAI parece coincidir con el diagnóstico en algunos
estudios (Patrick et al. 1994) y no en otros (Fonagy et al. 1996). Debe
señalarse que las categorías de la AAI normalmente no son parte de
pruebas de confianza para codificadores. No obstante, existe una clara
indicación de que el diagnóstico de TLP está vinculado con patrones de
apego inseguro, preocupado, ambivalente y quizá temeroso.
Problemas con un solo modelo de apego
Hasta ahora asumimos que los patrones de apego anormales surgen
como una consecuencia de anormalidades en la crianza del niño, pero es
hasta cierto punto vergonzoso que los estudios prospectivos de maltrato
frecuentemente fallen en producir efectos de personalidad poderosos más
allá del contexto (p.ej. eventos de la vida. Widom, 1999)
Un problema más importante es que todas las medidas del apego adulto
son completamente confundidas con síntomas y rasgos. Así, por ejemplo,
en el estudio de Meyer et al. (Meyer et al. 2001) del Prototipo de Apego
Límite de Pilkonis, la correlación entre el prototipo de apego y la
sintomatología fue tan alta que solo una de esas variables pudo ser
usada en la regresión por problemas de co-linearidad. De manera
similar, el AAI que codifica para las categorías de preocupado y temeroso
requiere de declaraciones acerca del miedo de pérdida el cual también es
sintomático del diagnóstico de TLP.
El modelo de apego en uso por los teóricos del apego le da gran
importancia a la experiencia temprana, pero las experiencias sociales de
los individuos con TLP son proclives a estar distorsionadas por
encuentros sociales tardíos más que tempranos. No está claro en la
mayoría de las teorías que proponen que el apego es una variable
explicatorio, cómo el apego temprano y el maltrato posterior podrían
interactuar.
Como hemos visto, controlar los estilos de apego no explican las
diferencias temperamentales y caracterológicas entre los pacientes con y
sin TLP. La impulsividad y la desregulación afectiva/emocional negativa
caracterizan mejor al TLP (Gurvits et al. 2000; Paris 2000; Silk 2000,
Trull 2001a).
Muchas medidas de apego tales como el AAI se basan en la memoria
autobiográfica. De hecho, en el AAI, se codifican memorias específicas
como indicadores de inseguridad. Estudios de memoria autobiográfica de
pacientes limite sugieren que tienen una tendencia a producir memorias
sobre-generales (Starup et al. 2001) lo cual otra vez apoya la dificultar
para establecer medidas independientes del estatus del TLP y del apego.
Conclusiones
66
En este capítulo hemos considerado la investigación empírica actual del
TLP. Permanecen grandes problemas para definir de enfermedad y para
identificar correlatos biológicos y psicosociales relacionados. Se ha hecho
un enorme progreso en este campo desde hace más de quince años.
Controversias anteriores acerca de la legitimidad del diagnóstico y su
relación con otras condiciones parecen ser mucho menos frecuentes.
También se ha aclarado
que las vías psicosociales al TLP son
extremadamente complejas y que no existe una relación uno-a-uno entre
un trauma particular, como el abuso sexual infantil y el TLP. Hasta
ahora no ha sido desarrollado algún modelo que sea capaz de integrar
toda la información disponible. Lo mejor que podemos esperar es que
nuevos modelos sean, en términos generales, compatibles con la
evidencia disponible. Esto incluye la consideración del papel de la
genética y de las vulnerabilidades constitucionales, de la nueva
información acerca de las disfunciones neurofisiológicas de la regulación
afectiva y de la respuesta al estrés, de la evidencia acerca del control
ejecutivo y atencional y de la disfunción de la corteza prefrontal, de la
labilidad y descontrol emocional y de las historias psicosociales de
maltrato y abuso infantil en una significativa proporción de casos y de la
desorganización de aspectos del sistema comportamental afiliativo, más
particularmente el sistema de apego, en casi todos los individuos
diagnosticados con este trastorno.
67
2. Investigación de la terapia y resultados.
El tratamiento del trastorno de personalidad (TP) sigue siendo
regido por la opinión clínica, caprichos y dogmas en lugar de estar
basado en evidencia. A pesar de que desde hace tiempo la psicoterapia
ha considerado a los TP dentro de su ámbito y ha intentado ayudar a los
individuos a modificar comportamientos dañinos tanto sociales como de
personalidad (Bateman y Colmes 1995), la investigación no ha contado
con el mismo entusiasmo que la clínica. Fue nuestro interés en la brecha
existente entre la pasión por la terapia psicoanalítica y el tratamiento
para los TP, por un lado, y la ausencia de “datos duros”, por otro, lo que
nos estimuló a diseñar un tratamiento con orientación psicoanalítica
basado en la “mejor evidencia clínica” y a someterlo a escrutinio
científico.
Si asumimos que los TP son semejantes a otros trastornos
mentales que tienen un desarrollo a largo plazo, entonces los requisitos
científicos incluyen: estudiar poblaciones robustamente definidas, definir
cuidadosamente el tratamiento, evaluar su especificidad, y asegurar que
el tratamiento sea superior al no tratamiento ya que los trastornos de
personalidad muestran una mejoría gradual a lo largo del tiempo
(McGlashan 1986; Paris et al. 1987; Stone 1993), demostrar que el
tratamiento tiene impacto en la personalidad en lugar de solamente
causar un cambio en el humor, incorporar un seguimiento adecuado y
considerar la relación costo-beneficio comparado a intervenciones
alternativas. En resumen, los estudios deberían mostrar que el cambio
de personalidad es tanto medible como clínicamente significativo. La
investigación de los TP extrañamente no cumple con estos requisitos y
nuestra investigación cumplió solamente algunos criterios.
A pesar de estos problemas, se han publicado cierto número de
artículos acerca del tratamiento de los TP, y todos ellos concluyen que
son necesarios más estudios para examinar formas específicas de
psicoterapia para tipos específicos de TP (Perry 1999; Bateman y Fonagy
2000). En un reciente meta análisis (Leichsenring y Leibing 2003) la
terapia psicodinámica produjo un tamaño de efecto total de 1.46 con
tamaños de efecto de 1.08 para medidas autoreportadas y 1.79 para
medidas tomadas por observadores. Para la terapia cognitiva conductual
los valores correspondientes fueron 1.00, 1.20 y 0.87. Además, los
tamaños de efecto para la terapia psicodinámica indicaron cambios en el
TP a largo plazo más que en el corto plazo. El propósito de este capítulo
es resumir parte esta investigación y revisar críticamente los datos
disponibles, incluyendo los nuestros, sobre la efectividad de diferentes
tratamientos para el TP, y poner nuestro tratamiento psicoanalítico
basado en la mentalización dentro de un contexto de investigación de
terapia más amplio.
68
Tratamientos psicológicos
Psicoterapia psicoanalítica
El mayor interés terapéutico para la psicoterapia psicoanalítica ha
estado en el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) (Higgitt y Fonagy
1992), el cual difiere de casi todos los otros tipos de TP en un frecuente
comportamiento de búsqueda de ayuda y deseo de cambiar. Esto lo hace
más accesible a las intervenciones. Sin embargo, con algunas notables
excepciones, la documentación está dominada por ensayos descriptivos o
por estudios de colegas.
Uno de los primeros y más detallados estudios naturalísticos de
tratamiento para el TP de colegas con pacientes ambulatorios fue el
proyecto Menninger (Wallerstein 1986). El estudio comenzó en 1954
como un estudio prospectivo y se extendió por un período de 25 años
enfocándose en la evaluación, tratamiento y resultados en pacientes
remitidos a la Clínica Menninger. Cuarenta y dos pacientes fueron
seleccionados para un estudio intenso. Muchos podrían ahora ser
clasificados como límites y fueron referidos debido a fallas en el
tratamiento psiquiátrico estándar. Los pacientes, sus familias y sus
terapeutas fueron sometidos a una batería de pruebas; se tomaron notas
del proceso y se elaboraron documentos de supervisión para dar
seguimiento al curso de la terapia. No ha de sorprender que la
abrumante cantidad de datos condujo a cierto desacuerdo sobre la
interpretación (ver Kernberg 1972; Horwitz 1974; Wallerstein 1986). Sin
embargo, los datos han sido usados para comparar el psicoanálisis
clásico con la psicoterapia psicoanalítica en el tratamiento del TLP.
Wallerstein clasificó 22 casos tratados con psicoanálisis y 20 con
psicoterapia, pero había un claro espectro que iba desde el psicoanálisis
clásico, psicoanálisis modificado, psicoterapia expresiva de apoyo
(probablemente equivalente a la manera en que la psicoterapia
psicoanalítica es aplicada en centros en Inglaterra), psicoterapia de
apoyo y expresiva, hasta psicoterapia de apoyo. Datos completos de
seguimiento estuvieron disponibles para 27 pacientes. Se obtuvieron
buenos resultados en 11 y una mejora parcial en siete. Los resultados
fueron generalmente mejores para los pacientes con una mayor fuerza de
self.
Un importante descubrimiento fue la ausencia de discrepancia
entre el psicoanálisis y la psicoterapia de apoyo en este grupo de
pacientes. Cuarenta y seis por ciento de los casos psicoanalíticos y 54%
de los casos de psicoterapia salieron bien., con buenos o moderadamente
buenos resultados. Las mejorías dadas por la terapia de apoyo fueron
tan estables, duraderas, resistentes contra las vicisitudes del ambiente y
libres (o no libres) de la necesidad de un contacto adicional posttratamiento, apoyo o ayuda terapéutica como los cambios en aquellos
69
pacientes tratados a través del psicoanálisis. No obstante, hubo una
tendencia de mejora en los pacientes con una fuerza del Self y relaciones
interpersonales relativamente buenas, al utilizar la terapia psicoanalítica
o expresiva, mientras que aquéllos con una baja fuerza del Self
respondieron mejor a la terapia de apoyo.
Un propósito importante del estudio fue aclarar la controversia
acerca del “creciente alcance” del psicoanálisis (Stone 1993) -el uso de
técnicas psicoanalíticas para tratar pacientes trastornados mucho más
gravemente de lo que se había considerado posible tratar. La
contribución de Kernberg (1972) al proyecto de Menninger sugirió que un
enfoque analítico modificado que incluía el uso de “hospitalización
dirigida
psicodinamicamente”,
la
interpretación
temprana
de
transferencia negativa, y un enfoque de interacciones del aquí y el ahora
en lugar de reconstrucciones, permitieron un exitoso tratamiento de los
pacientes más gravemente afectados. Wallerstein vio en detalle a este
grupo de “heroicos pacientes indicadores” e identificó 11 de los mismos
con características paranoides, adicciones graves de alcohol o drogas o
patología límite. Los resultados globales no fueron buenos. Seis de ellos
estuvieron en el grupo de psicoanálisis: tres de ellos murieron por causas
relacionadas con enfermedades mentales, dos de alcoholismo, uno por
suicidio; tres abandonaron el análisis, de los cuales dos salieron mal y
uno bien. Cinco estuvieron en el grupo de psicoterapia, de los cuales dos
tuvieron muertes relacionadas a enfermedades mentales, cuatro fueron
un total fracaso y uno salió moderadamente bien.
Las conclusiones al respecto de este grupo de pacientes fueron que
la mejor forma de terapia es “de apoyo y expresiva” por el tiempo que sea
necesario, que los períodos de hospitalización requerirán a la par terapia
a largo plazo, y que una red de apoyo informal, en ocasiones centrada
alrededor de la subcultura asociada con una unidad psiquiátrica es
también un importante ingrediente para que estos pacientes puedan
sobrevivir, no se diga prosperar. Finalmente: ‘inclusive si ellos tuvieran
una pequeña oportunidad con el psicoanálisis, tal vez no hubieran tenido
ninguna con otras formas de tratamiento’ (Wallerstein 1986, p. 671).
Es importante no subestimar la importancia de este estudio en el
desarrollo del tratamiento de los TP ya que otros estudios de tratamiento
y seguimiento a largo plazo parecieron confirmar los resultados de que
algunos pacientes salieron bien mientras que otros salieron
espectacularmente mal (McGlashan 1986).
Stevenson y Meares (1992) y Meares et al (1999) estuvieron entre
los primeros en reportar desde un enfoque diferente en el cual 48
pacientes límite fueron tratados con psicoterapia psicoanalítica dos veces
por semana, enfocada en la psicología del Self. Mejoras significativas
fueron observadas en los 30 pacientes que completaron la terapia. Los
sujetos tuvieron mejoras considerables comparados a controles de lista
de espera en cuanto a número de episodios de auto-daño y violencia,
tiempo fuera del trabajo, número y duración de ingresos a hospitales,
70
frecuencia de uso de drogas e índice de auto reporte de síntomas. Treinta
por ciento de los pacientes no llenaron los criterios del TLP al final del
tratamiento. La mejoría se mantuvo durante un año. Un seguimiento
posterior a cinco años ha confirmado el efecto duradero del tratamiento y
demostrado un ahorro sustancial asociado con los costos del cuidado de
la salud (Stevenson y Meares 1999). La terapia se concentró en el
desarrollo de una alianza terapéutica y un familiar o amigo cercano era
visto al comienzo del tratamiento. Ambos factores deben contar para la
baja taza de deserción del 16%, ya que otros estudios naturalísticos
ambulatorios de terapia psicodinámica, tanto prospectiva como
retrospectiva, han mostrado grandes tazas de deserción que van del 23%
al 67%, particularmente en etapas tempranas del tratamiento. (Skodol et
al. 1983; Gunderson et al. 1989). Smith y sus colegas (1995) analizaron
los factores asociados con dicho fenómeno y encontraron que los
pacientes más jóvenes y aquéllos con alta hostilidad inicial eran más
propensos a desertar, y el mismo grupo (Yeamans et al. 1994) mostró que
la investidura del terapeuta en el contrato inicial del tratamiento y el
mantenimiento de una alianza eran factores importantes en la
continuación del tratamiento.
Otros estudios naturalísticos han indicado la utilidad del
tratamiento basado en el psicoanálisis para el TLP. Hoglend (1993)
estudió el resultado de la terapia psicodinámica focal manualizada, la
cual duró un promedio de 27.5 sesiones y Monsen et al. (1995)
utilizaron una forma de terapia psicodinámica enfocada en las relaciones
de objeto y psicología del Self en un tratamiento que duró un promedio
de 25 meses. Ambos estudios mostraron resultados prometedores para
pacientes con TP del Grupo B cuando fueron aplicados a una población
de pacientes ambulatorios. Tucker et al. (1987) y Antikainen y colegas
(1995) estudiaron el tratamiento en pacientes no ambulatorios de severa
organización límite de la personalidad por un promedio de 8.4 meses y
3 meses, respectivamente, encontrando de nuevo resultados positivos, no
obstante, ninguno de estos estudios fue aleatorio, por lo que existe la
posibilidad de que las mejorías sean el resultado del tiempo u otros
factores.
La única evaluación aleatoria de psicoterapia psicoanalítica antes
de nuestra prueba no mostró diferencia entre la psicoterapia dinámica a
corto plazo y la psicoterapia de adaptación breve, pero ambas fueron
superiores al control de lista de espera (Winston et al. 1999). Este
estudio excluyó específicamente pacientes con características límites y
narcisistas, a pesar de que un estudio posterior que incluía algunos
trastornos del Grupo B arrojó resultados similares (Winston et al. 1994).
Estudios de Psicoterapia focalizada en la Transferencia (PFT) (ver p.
135) están ahora disponibles y brindan resultados prometedores a pesar
de que no se conoce el resultado de pruebas controladas aleatoriamente
que comparan DBT, TLP y psicoterapia de apoyo. La PFT depende de las
71
técnicas de clarificación, confrontación e interpretación de la
transferencia dentro de la relación evolutiva entre paciente y terapeuta.
El enfoque fundamental se encuentra en los temas cargados de afecto
que emergen en la relación terapéutica del aquí y el ahora de la
transferencia. Al principio del tratamiento, una jerarquía de cuestiones
es establecida: la prevención de conductas suicidas y auto destructivas,
las distintas maneras de arruinar el tratamiento y la identificación y
recapitulación de patrones objeto-relacionales dominantes conforme se
vayan experimentado y expresando en el aquí y el ahora de la relación de
transferencia. En un estudio de colegas (Clarkin et al. 2001) 23 pacientes
límites del sexo femenino fueron evaluadas al principio y al final de 12
meses de tratamiento con instrumentos de diagnóstico, medidas de
tendencias suicidas, comportamientos auto destructivos y medidas de
utilización de servicios médicos y psiquiátricos. En comparación con el
año previo al tratamiento, el número de pacientes que hicieron intentos
suicidas decreció significativamente, así como también el riesgo médico y
la gravedad de enfermedades, seguidos del comportamiento auto
destructivo. Además, durante el año de tratamiento, las pacientes
tuvieron significativamente menos ingresos al hospital, así como menor
número y días de hospitalización psiquiátrica, comparado con el año
anterior. La taza fue del 19%. Cuando las pacientes fueron comparadas
con una muestra que no recibió tratamiento, se encontraron diferencias
significativas en las mismas medidas a favor del grupo que recibió el
tratamiento.
Otros estudios de terapia dinámica han utilizado grupos control y
algunos han hecho reportes sobre tratamiento hospitalario diurno.
Karterud et al. (1992) estudió prospectivamente a 97 pacientes tratados
durante el día en el hospital de forma psicodinámica, de los cuales el
76% tenían un diagnóstico del DSM-III-R del eje II. Después de un
promedio de tratamiento de 6 meses, los resultados sobre medidas de
síntomas globales y salud mental general fue mejor para el TP ansiosoevitante con sólo modestas mejorías para el TLP. Dick y Woof (1986),
utilizando un programa similar, encontraron que después de 12 semanas
de tratamiento un pequeño subgrupo de pacientes diagnosticados
retrospectivamente con TLP incrementó el uso de servicios, indicando
posiblemente que un tratamiento a largo plazo era necesario para este
grupo. Un programa feminista psicodinámicamente informado con una
dimensión sociopolítica fue efectivo al reducir síntomas y el uso de
servicios de cuidado de la salud en 31 pacientes con trastorno de
personalidad que fueron tratados en instalaciones semi-residenciales
durante el día. Las mejorías se mantuvieron por más de dos años de
seguimiento (Krawitz 1997). El uso de una dimensión sociopolítica puede
ser altamente pertinente dada la amplitud de las dificultades de
adaptación social en la mayoría de los pacientes.
En un estudio prospectivo que utilizaba un diseño de tratamiento
versus control (tratamiento retrasado), Piper et al. (1993) encontraron
72
efectos significativos del tratamiento diurno en hospital por 18 semanas
para 79 pacientes que presentaban tanto trastorno afectivo y TP
duradero. Funcionamiento interpersonal, síntomas, auto estima,
satisfacción de la vida y actos defensivos mejoraron después de 4 meses
de tratamiento cuando se les comparó con el grupo control, y las
mejorías se mantuvieron durante 8 meses de seguimiento.
Finalmente, la relativa efectividad de tres modelos de tratamiento
de orientación psicoanalítica para un grupo de varios trastornos de
personalidad—(a) tratamiento residencial a largo plazo utilizando un
enfoque de la comunidad terapéutica (b) tratamientos de internación más
breves seguidos por terapia dinámica basada en la comunidad; y (c)
tratamiento psiquiátrico comunitario general — ha sido estudiada
(Chiesa et al. en editorial). Los resultados se discuten en la p. 49 bajo
comunidades terapéuticas a pesar de que no está claro si el modelo de
tratamiento utilizado estuvo basado en los principios de la comunidad
terapéutica o en intervenciones específicas de tratamiento fundamentado
en una teoría psicoanalítica.
Evidencia empírica para el tratamiento psicoanalítico basado en la
mentalización
Nuestra investigación demuestra un toma y daca entre validez interna y
externa. Por el lado positivo, primeramente, el programa fue desarrollado
e implementado por un equipo de profesionales entrenados en la
generalidad de la salud mental con un interés en la psicoterapia de
orientación psicoanalítica en lugar de un personal altamente entrenado
dentro de un departamento de investigación en una universidad. En
segundo lugar, la investigación tuvo lugar dentro de instalaciones
clínicas normales y en una localidad con un sistema del cuidado de la
salud que no permitía que los pacientes pudieran obtener tratamiento en
otro lugar. Esto último permitió un rastreo efectivo de los pacientes
dentro del servicio y una recolección adecuada de información de la
utilización de la clínica y del servicio. En tercer lugar, los pacientes
fueron tratados solamente en dos hospitales locales por emergencias
médicas tales como auto ataques, permitiéndonos obtener datos
altamente precisos sobre los episodios de ataques auto infringidos e
intentos de suicidio que requirieron intervención médica. Por el lado
negativo, el programa fue complejo, lo cual dificultó identificar cualquier
ingrediente efectivo si debiera ser este el resultado. Sin embargo, el
programa estaba diseñado para poder ser descompuesto en sus partes
en una fecha posterior para determinar los componentes terapéuticos.
Actualmente una prueba controlada aleatoriamente está siendo
desarrollada en un paquete de tratamiento ambulatorio formado
solamente por terapia individual y de grupo —los elementos que
podemos considerar componentes efectivos del programa.
73
Nuestra tarea inicial en la preparación del programa de
tratamiento fue revisar documentación, para considerar la evidencia de
intervenciones efectivas, y para adecuarla a las habilidades dentro del
equipo. De la evidencia discutida anteriormente concluimos que los
tratamientos que parecen ser efectivos con el TLP tienen ciertas
características en común. Éstos tendían a: (a) ser bien estructurados, (b)
dedicar un esfuerzo considerable para incrementar la conformidad, (c)
estar enfocados claramente sin importar si el punto era un problema
conductual como los auto ataques o patrones de aspectos de relaciones
interpersonales, (d) ser teóricamente coherentes tanto con el terapeuta
como con el paciente, algunas veces omitiendo deliberadamente
información incompatible con la teoría, (e) ser, relativamente, de largo
plazo, (f) alentar una poderosa relación de apego entre el terapeuta y el
paciente, permitiendo al terapeuta adoptar una postura relativamente
activa, más que pasiva, y (g) integrarse bien con otros servicios
disponibles para el paciente. Mientras que algunas de estas
características pudieran ser aquéllas de un estudio de investigación
exitoso en lugar de una terapia exitosa, concluimos que la manera en la
que los protocolos del tratamiento fueron construidos y aplicados fue
probablemente tan importante en el éxito del tratamiento como las
intervenciones dirigidas por la teoría.
Con estas características generales en mente, nos pusimos a
desarrollar un programa de tratamiento y a organizar un programa de
investigación para probar la efectividad de la intervención. Desde el
principio estuvo claro que esto iba a ser ‘investigación de efectividad’ más
que investigación de ‘eficacia’ – investigaríamos el resultado del TLP
tratado por practicantes generales, pero no especialistas, dentro de un
ambiente clínico normal. De esta manera, era más probable que el
tratamiento pudiera ser trasladable a otros servicios sin una costosa y
extensa capacitación adicional al personal.
Resultados
Los detalles de nuestros estudios se pueden encontrar en trabajos
publicados (Bateman y Fonagy 1999, 2001) Nuestro primer estudio
comparó la efectividad del programa parcial de hospitalización de
orientación psicoanalítica con la atención psiquiátrica general rutinaria
para pacientes con TLP. Treinta y ocho pacientes con TLP,
diagnosticados de acuerdo a criterios estandarizados, fueron destinados
ya sea a hospitalización parcial o a atención psiquiátrica general (grupo
control) en un diseño controlado aleatoriamente. El tratamiento, que
incluía psicoterapia psicoanalítica individual y grupal, duró 18 meses.
Las medidas de resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio
y actos de auto daño, evaluados utilizando un inventario de suicidio y
auto daño (ver Apéndice 1), número y duración de ingreso de pacientes
ambulatorios, uso de medicamentos psicotrópicos, y medidas de auto
reporte de depresión, ansiedad, síntomas de angustia general, función
74
interpersonal, y ajuste social. El análisis de datos usó análisis de
medidas repetidas de covarianza y pruebas de tendencia no
paramétricas. Los pacientes en el programa de hospitalización parcial
mostraron un decremento estadísticamente significativo en todas las
medidas. Esto en comparación con el grupo de control, el cual mostró un
cambio limitado o deterioro dentro del mismo periodo. Mejoría en
síntomas depresivos, decremento en actos de suicidio y auto mutilación,
menos días en el hospital y mejores funciones sociales e interpersonales
comenzaron después de 6 meses y continuaron hasta el final del
tratamiento en el décimo octavo mes. Es necesaria una réplica con
muestras más grandes.
El hallazgo más importante de todos se mostró en nuestro segundo
estudio. El objetivo de éste era determinar si las substanciales mejorías
logradas por los pacientes bajo tratamiento se mantenían durante el
seguimiento de 18 meses. Cuarenta y cuatro pacientes que participaron
en el estudio original fueron evaluados en intervalos de tres meses
después de que se completó la prueba anterior. Las medidas de
resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio y actos de auto
daño, número y duración de ingreso de pacientes ambulatorios,
utilización del servicio y medidas de auto reporte de depresión, ansiedad,
síntomas de angustia general, función interpersonal, y ajuste social. De
nuevo el análisis de datos usó análisis de medidas repetidas de
covarianza y pruebas de tendencia no paramétricas. Los pacientes que
habían recibido tratamiento de hospitalización parcial no solamente
mantuvieron sus mejorías generales, sino que también mostraron una
continua mejoría estadísticamente significativa en la mayoría de las
medidas, en comparación con el grupo de control de pacientes que
mostró sólo un cambio limitado durante el mismo periodo. Esto sugiere
que los cambios ‘de rehabilitación’ habían ocurrido junto con el
tratamiento de hospitalización parcial, permitiendo a los pacientes dados
de alta sortear las presiones y tensiones de la vida diaria sin recurrir a
sus antiguas maneras de sobrellevarlas, como los actos de auto daño.
La utilización de servicios del cuidado de la salud de todos los
pacientes que participaron en la prueba fue evaluado utilizando
información de notas de casos y proveedores de servicio (Bateman y
Fonagy 2003). Se compararon los costos de tratamientos psiquiátrico,
farmacológico y de sala de emergencias 6 meses antes del tratamiento,
durante los 18 meses del tratamiento y durante el seguimiento posterior
de 18 meses. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a los
costos de la utilización del servicio antes del tratamiento o durante el
tratamiento. El costo adicional del tratamiento de hospitalización
durante el día fue compensado con menos atención psiquiátrica no
ambulatoria y menos tratamiento en sala de emergencias. La tendencia
de disminución de los costos en el grupo experimental durante los 18
meses de seguimiento no fue evidente en el grupo control, lo cual sugiere
que el tratamiento de hospitalización durante el día para el TLP no es
75
más caro que la atención psiquiátrica general y muestra un ahorro
considerable después del tratamiento.
Terapia cognitiva analítica
Esta forma de terapia postula que un conjunto de estados del Self
parcialmente disociados justifican las características clínicas del TLP y
el tratamiento ha sido manualizado (Ryle 1997) (ver p. 128). Se afirma
que los pacientes con TLP típicamente experimentan cambios rápidos de
un estado mental a otro, y en el proceso sufren intensas emociones
incontrolables que alternan entre sentirse confundidos y emocionalmente
aislados. A pesar de que muchos son entusiastas acerca de la efectividad
de esta propuesta, a la fecha no existe evidencia apoyada por pruebas
controladas (Margison 2000) aunque hay algunas indicaciones de que la
metodología del tratamiento puede ser de ayuda en algunos pacientes
(Ryle y Golynkina 2000). En este estudio, a 27 pacientes que entraron al
tratamiento se les dio seguimiento al sexto y al décimo octavo mes. En el
sexto mes, 14 de los 27 pacientes no presentaron más los criterios para
ser considerados con TLP y, de los 18 que estuvieron en el seguimiento
de los 18 meses, la mayoría mostró mejoría en medidas psicométricas.
Sin embargo, al utilizar la presencia de criterios del TLP como la medida
de resultado principal, se puede estar midiendo simplemente la
inestabilidad del diagnóstico, en lugar de un efecto positivo del
tratamiento. El seguimiento naturalístico longitudinal del TLP muestra
que el 43% de los pacientes no mostraron criterios del TLP por al menos
dos meses consecutivos dentro de los primeros 12 meses de diagnóstico.
En una pequeña, y todavía no reportada,
prueba controlada
aleatoriamente que comparaba a los pacientes tratados bien sea con TCA
u otros tratamientos psicológicos alternativos, todos los pacientes
mostraron una mejora significativa a lo largo del tiempo en un rango de
medidas clínicas. No hubo diferencia entre la gente que recibía TCA y
otros tratamientos psicológicos, así que los efectos pueden no ser
específicos. Sin embargo, hubo algunas indicaciones de que la TCA fue
juzgada por pacientes límite más útil que otros tratamientos psicológicos.
Terapia Cognitiva
La terapia cognitiva es una terapia orientada a la resolución de
problemas que se enfoca en enseñar habilidades cognitivas y
conductuales específicas para mejorar el funcionamiento actual. El
objetivo terapéutico es definir los problemas presentes del paciente,
establecer metas y modificar el pensamiento disfuncional y conductas
relacionadas, las cuales previenen el funcionamiento adaptativo. El rol
de la clínica es enseñar al paciente a identificar y modificar
pensamientos y creencias disfuncionales.
76
En la terapia cognitiva para pacientes límite, se pone mayor énfasis
en cambiar creencias esenciales que en pensamientos disfuncionales y
en mantener una alianza terapéutica colaborativa. Esto se basa en la
suposición de que las creencias desadaptativas son consistentes a través
de un amplio rango de escenarios, y, por lo tanto, es probable que se
manifiesten en la relación terapéutica. De esta manera la relación
terapéutica es usada como un ‘laboratorio de relaciones’, ya que los
pacientes son ayudados a aprender nuevas y más adaptativas maneras
de relacionarse con otros.
Davidson y Tyrer (1996), en un estudio abierto, han usado la
terapia cognitiva para el tratamiento de dos pacientes con trastorno de
personalidad del Grupo B: antisocial (TPAS) y TLP. Ellos evaluaron una
terapia breve de enfoque cognitivo (10 sesiones) utilizando una
metodología de caso único, la cual mostró mejoría en problemas objetivo.
Hoy en día el enfoque está siendo evaluado en una prueba de tres
centros controlada aleatoriamente. Recientemente se está llevando a
cabo otra pequeña prueba controlada aleatoriamente (n=34), utilizando
un protocolo mixto de terapia cognitiva y terapia dialéctica conductual
para el tratamiento de dificultades y trastornos de personalidad del
Grupo B (Evans et al. 1999). Los individuos que repetían actos de auto
daño con intentos parasuicidas en los 12 meses anteriores fueron
aleatoriamente destinados a la Terapia Cognitiva Conductual Manual
Asistida (TCMA) (n=18), y el resto (n=16) al tratamiento usual (TU). La
tasa de actos suicidas fue menor con TCMA (mediana 0.17/mes TCMA;
0.37/mes TU; p=0.11) y los síntomas depresivos auto observados
también mejoraron (p=0.03). El tratamiento involucró una media de 2.7
sesiones y el costo de atención promedio observado fue 46% menor con
TCMA (p=0.22). Un estudio multicentrado adicional (Tyrer et al. 2003) en
pacientes que se auto inflingían daño, de los cuales no todos tenían TP,
comparó la misma aplicación clínica de la TCC con el tratamiento usual,
pero no encontró diferencia en la mayoría de las medidas entre los dos
grupos en el sexto mes, ni en el décimo segundo. Es posible que un
mayor periodo de tratamiento o un mayor compromiso en el tratamiento
cara a cara, el cual se puede lograr en escenarios rutinarios del cuidado
de la salud, podrían mostrar resultados más favorables. Sin embargo,
cuando aquéllos pacientes con TP fueron separados, se observó un
retraso significativo en el siguiente episodio de auto ataque. También
hubo evidencia del costo-beneficio de la TCMA, comparada con el
tratamiento de rutina (Byford et al. 2003).
Terapia dialéctica conductual (TDC)
Esta es una adaptación especial de la terapia cognitiva, la cual fue
originalmente usada para el tratamiento de pacientes femeninos
repetidamente parasuicidas con TLP y que condujo a una marcada
77
reducción en la frecuencia de episodios de auto daño comparado con el
tratamiento usual (Linehan et al. 1991). A pesar de que la terapia
dialéctica conductual (TDC) inicialmente reduce los episodios de auto
daño, es menos efectiva a largo plazo. La TDC es una terapia
manualizada (Linehan 1993b) (ver p. 119), la cual incluye técnicas a
nivel conductual (análisis funcional), de cogniciones (e.g. entrenamiento
de habilidades) y de apoyo (empatía, enseñanza de manejo del trauma).
Los pacientes fueron admitidos a la prueba si cumplían con los criterios
del DSM III-R y si habían presentado al menos dos intentos de suicidio
en los cinco años anteriores con uno en las ocho semanas previas al
estudio. Veintidós pacientes femeninos fueron asignados a la TDC y 22 a
la condición control. La evaluación se llevó a cabo durante y al final de la
terapia, y de nuevo después de un año de seguimiento. (Linehan et al.
1993). Las pacientes en el grupo control tuvieron significativamente más
posibilidades de hacer intentos suicidas (los intentos promedio en el
grupo de control y en la TDC fueron 33.5 y 6.8, respectivamente),
estuvieron significativamente más tiempo como pacientes internos
durante el año de tratamiento (38.8 y 8.5 días en promedio,
respectivamente), y tuvieron significativamente más probabilidades de
abandonar las terapias a las que fueron asignadas (deserción de 50% vs
16.7%, respectivamente).
El seguimiento fue naturalístico, basado en la proposición de que
la morbilidad de este grupo hacía poco probable la terminación de la
terapia al final del período experimental. En un seguimiento de 6 meses,
las pacientes de la TDC siguieron mostrando menos conductas
parasuicidas que el grupo control, sin embargo al año no hubo
diferencias entre los grupos. Mientras que al año las pacientes de la TDC
habían pasado menos días hospitalizadas, en la evaluación de los 6
meses no hubo diferencias entre grupos. El tratamiento con la TDC por
un año comparado con el tratamiento usual condujo a una reducción en
el número y gravedad de los intentos suicidas y al decremento de la
frecuencia y duración de los ingresos al hospital. No obstante, no hubo
diferencias entre los grupos con respecto a medidas de depresión,
desesperanza o razones para vivir. Posteriores estudios sugirieron que los
elementos individuales del programa de TDC no son suficientes para
causar cambios.
Un proyecto de investigación holandés (Verheul et al. 2003)
investigó el tratamiento estándar de TDC en 58 mujeres con TLP que
fueron asignadas aleatoriamente a tratamiento con TDC o tratamiento
usual, utilizando un diseño
controlado de manera aleatoria. Las
participantes eran referidas clínicas tanto de tratamiento por adicción
como de servicios psiquiátricos. Las medidas de resultados incluyeron la
retención del tratamiento, y, por supuesto, comportamientos impulsivos
de suicidio, automutilación y autodaño. Los resultados mostraron que la
TDC tuvo mejores índices de retención y menos conductas impulsivas de
automutilación y autodaño, comparada con el tratamiento usual,
78
especialmente entre aquellas pacientes con historial de automutilación
frecuente. Esto sugiere que la TDC mejora la retención del tratamiento,
reduce conductas disfuncionales graves (e.g. parasuicidas e ingesta
masiva de alimento), y reduce la hospitalización psiquiátrica de pacientes
con TLP tanto consumidoras de sustancias, como no consumidoras. Un
seguimiento de 6 meses mostró que los beneficios se mantuvieron, pero
no hubo diferencia en intentos parasuicidas o abuso de sustancias entre
los dos grupos, y las diferencias al final del tratamiento se fueron
haciendo más pequeñas, sugiriendo que la TDC por un año no es
adecuada para este grupo de pacientes (comunicación personal).
A través de los estudios, el efecto de la TDC en niveles de
depresión, desesperanza y creencias de sobrevivencia y enfrentamiento, y
en general satisfacción de la vida no es concluyente. A pesar de que
originalmente la TDC fue diseñada para el tratamiento ambulatorio de
individuos suicidas con TLP, también ha sido aplicada a muchas más
poblaciones, incluyendo la dependencia comórbida a las substancias y el
TLP, y
jóvenes con comportamientos antisociales, y en diferentes
contextos como salas hospitalarias. Los estudios son discutidos en dos
revisiones (Koerner y Dimeff 2000; Koerner y Linehan 2000). Barley et al.
(1993) evaluaron la efectividad de la terapia dialéctica conductual para el
tratamiento del TLP en el contexto no ambulatorio. Encontraron que,
durante y después de la implementación de un programa de TDC, había
una caída significativa en las tasas de parasuicidio, en comparación con
un período antes de la implementación de la TDC. Sin embargo, no había
diferencia significativa entre las tasas reportadas de parasuicidio en la
unidad especializada de TDC y la unidad que ofrecía el tratamiento
estándar del hospital (control de tratamiento usual). Los resultados
sugieren que la TDC pudo haber hecho una contribución exitosa a la
reducción del parasuicidio, pero no es la única que previene el
comportamiento parasuicida. Un estudio reportado por Springer et al.
(1996) confirma este argumento. Ellos asignaron aleatoriamente a
pacientes con trastorno de personalidad tanto a un programa modificado
de TDC como a un grupo de bienestar y estilos de vida durante una corta
estancia no ambulatoria. Los pacientes de ambos grupos mejoraron
significativamente en la mayoría de las medidas y no hubo diferencias
entre los grupos.
En general, la TDC está asociada con mejores tasas de retención y
es más efectiva que el tratamiento usual en reducir los comportamientos
de auto mutilación y actos impulsivos de auto ataque, especialmente
entre aquellos individuos con un historial de actos de auto mutilación
frecuentes, pero podría no ser un tratamiento para los trastornos de
personalidad per se.
Tratamientos de Comunidad Terapéutica
79
Una comunidad terapéutica (CT) puede ser definida como una forma
intensa de tratamiento en la cual el entorno se convierte en la terapia
central, en la que el comportamiento puede ser cuestionado y
modificado, esencialmente a través de la presión de grupo. A pesar de
que las CT han existido en Inglaterra y Dinamarca desde hace más de 50
años, sólo recientemente han sido sometidas a evaluación directa
controlada, y, no obstante que los tratamientos y las poblaciones de
pacientes tratados son tan variados que los resultados son difíciles de
interpretar, generalmente el consenso es favorable. Una reciente revisión
sistemática de la documentación (Lees et al. 1999) concluyó que los
estudios de CT demostraban resultados positivos. Sin embargo, existen
algunas dificultades considerables para interpretar los resultados de este
meta-análisis debido a la naturaleza heterogénea de los tratamientos, los
participantes en las pruebas, las condiciones de control, las medidas de
los resultados y la duración del seguimiento. Sólo ocho de los 29
estudios que calificaron para inclusión fueron pruebas controladas
aleatoriamente y la mitad de ellos provenían de las mismas instalaciones
para delincuentes drogadictos bajo un esquema en el que se permitía
salir a trabajar, en EE.UU. Los resultados más positivos los tuvieron las
TC que ofrecieron tratamiento para el abuso de sustancias y todas ellas
se hicieron en contextos seguros (principalmente prisiones).
En un estudio reciente, Chiesa y Fonagy (2000) compararon dos
modelos de intervención psicosocial para TP. Dos grupos de personas
con TP fueron destinados (pero no aleatoriamente) a un modelo de
tratamiento de una fase (pacientes internos sin cuidado posterior por
especialistas) y a un modelo de dos fases (pacientes internos de ingreso
más corto seguido por tratamiento externo), y fueron comparados de
manera prospectiva. Se encontró que a los 12 meses, los sujetos de la
muestra de dos fases obtuvieron mejores resultados en la evaluación
global de salud mental y en ajuste social. En un seguimiento a 36 meses,
los sujetos con TLP que estuvieron en el modelo de dos fases mejoraron
significativamente más que aquéllos que estuvieron en el modelo de una
fase (Chiesa y Fonagy 2003). Estos dos modelos han sido comparados
con el tratamiento del servicio psiquiátrico general (Chiesa et al. en
prensa). Los resultados sugieren que el breve tratamiento de comunidad
terapéutica para pacientes internos seguido por terapia dinámica
ambulatoria es más efectiva que el tratamiento de comunidad
terapéutica residencial a largo plazo y que el tratamiento psiquiátrico
general en la comunidad en la mayoría de las medidas, incluyendo auto
daño, intento de suicidio y tasas de reingreso a salas de admisión
psiquiátrica general y con mejor costo-beneficio (Chiesa et al. 2002b).
Se podría esperar que los pacientes más severos pudieran ser
tratados en esquemas de internamiento, pero una reciente comparación
de datos sugirió que la gravedad no era el factor principal para
determinar quién debía ser tratado como interno o ambulatorio Chiesa et
80
al. (2002a) comparó los datos de pacientes con trastorno de personalidad
de una unidad no ambulatoria (Hospital Cassel) con dos hospitales de
día (Halliwick en Inglaterra y Ulleval en Noruega) respecto a un número
de cuestiones demográficas, diagnósticas y otras variables clínicas clave.
Los resultados en las áreas de gravedad de los síntomas (Lista de
Síntomas 90-R) y adaptación social (Escala de Ajuste Social) fueron
evaluados al comparar el número de pacientes que ingresaban versus los
que eran dados de alta. También los costos del tratamiento para cada
muestra fueron estimados y comparados. Se encontraron diferencias
significativas en la mayoría de las variables de línea base en los tres
lugares. En general, con respecto a la gravedad de la psicopatología, la
muestra de Halliwick fue la más afectada, después Cassel, y al final,
Ulleval. No se encontraron diferencias significativas de mejoría entre los
tres lugares, pero los costos del tratamiento fueron considerablemente
más altos en Cassel en comparación con los dos hospitales de día. Las
diferencias encontradas en las tres muestras no conducen a una relación
clara con el contexto del tratamiento. Estos resultados sugieren que el
referir a los pacientes con TP a tratamientos con internamiento o
ambulatorios está menos influenciado por la gravedad del problema de lo
previamente supuesto y puede depender más de la disponibilidad de
facilidades del tratamiento.
Tratamientos con fármacos
Se incluye una revisión de los tratamientos con fármacos debido a que
en nuestro tratamiento hemos incluido la medicación (ver p. 195).
Consideramos que la medicación es de utilidad en el tratamiento del TP.
De hecho, ocasionalmente, es imprescindible si los pacientes tienen que
ser capaces de participar en la psicoterapia. Hasta este punto nos
diferenciamos firmemente de aquellos programas de tratamiento que, o
bien rechazan pacientes que están bajo medicación por ser no aptos para
el tratamiento, o que consideran la medicación como una intervención
separada de la psicoterapia. Los primeros simplemente excluyen aquellos
pacientes que están más enfermos y parecen negar la evidencia básica
para el uso de la medicación, mientras que los segundos no permiten la
prescripción de la medicación para no afectar los procesos de
transferencia y contratransferencia. A pesar de que no hay pruebas que
exploren estas cuestiones, sospechamos que combinar la psicoterapia y
la medicación es mejor que utilizarlas por separado.
Fármacos antipsicóticos
Aunque los fármacos antipsicóticos probablemente son los más
utilizados en el tratamiento del TP, existe una considerable confusión
acerca de su valor. Dos estudios publicados en 1986 mostraron que en
81
dos pruebas de placebo controladas aleatoriamente, dosis bajas de
haloperidol y thiothexene fueron efectivas para reducir síntomas límite y
esquizotípicos típicos, y resultó especialmente interesante que fueran
más efectivos que la amitriptilina para reducir los síntomas de depresión
(Soloff et al. 1986a, b). Sin embargo, este nivel de eficacia no ha sido
replicado. Estudios recientes hacen sugerencias sobre la utilidad de la
medicación antipsicótica atípica. En un estudio de etiqueta abierta de
olanzapina por 8 semanas en 11 pacientes con TLP, los pacientes
tratados mostraron una mejoría en síntomas psicóticos, de depresión,
sensibilidad interpersonal e ira. (Schulz et al. 1999a). Posteriormente, a
los 6 meses, en una prueba doble ciego de placebo controlada, con 28
sujetos femeninos, las pacientes tratadas con olanzapina mostraron una
mejoría significativa en niveles de ansiedad, paranoia, ira y hostilidad y
sensibilidad interpersonal (Zanarini y Frankenburg 2001). Un estudio
controlado de risperidona en 27 pacientes con TLP mostró una reducción
en sensibilidad interpersonal, ira, hostilidad, psicotismo e ideación
paraonoide en los pacientes que tomaban la droga activa, aunque
aquéllos que tomaban el placebo también tuvieron algunas mejoras en
los síntomas (Schultz et al. 1999b). La clozapina también puede reducir
la automutilación y agresión severas en pacientes psicóticos con TLP
(Chengappa et al. 1999). Es importante notar que en todos estos estudios
las tasas de deserción son de alrededor del 50% o más a las 12 semanas.
Fármacos antidepresivos
Tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS) han sido usados en el tratamiento de los
TP y, a pesar de que los hallazgos más concluyentes han sido en el TLP,
en el que los resultados son difíciles de interpretar ya que la depresión
es una característica de esta condición, existe buena evidencia de que los
ISRS reducen la impulsividad. La venlafaxina con propiedades para
recapturar la noradrenalina ha mostrado también reducir síntomas,
dolencias somáticas y conductas de auto ataque en una prueba abierta
(Markovitz y Wagner 1995). También se sugiere que la personalidad
anormal puede ser mejorada por los ISRS (Ekselius y von Knorring
1998), pero este problema tiene que ser estudiado en pacientes que
presenten solamente personalidad anormal, para así descartar los
efectos de la contaminación del estado mental.
Estabilizadores del humor
El litio, la carbamazepina y el valproato de sodio han sido utilizados
para tratar los TP, particularmente la variante límite. Los resultados con
litio han sido inconsistentes, aparte de un viejo estudio que mostró una
clara reducción de ira e impulsividad en aquéllos con TASP, la cual no ha
sido replicada. El valproato de sodio es una medicación bien tolerada
82
posiblemente eficaz en el tratamiento de la agitación y la agresión
impulsiva presentada en los pacientes con TLP. Hollander et al. (1996) y
sus colegas han reportado los resultados de una prueba doble ciego
preliminar controlada con placebos para el valproato en el tratamiento
del TLP. A pesar de que el número de pacientes tratados con divalproex
sodium fue de 12 los del grupo placebo fueron sólo cuatro, los autores
concluyeron que el divalproex sodium (valproato de sodio y ácido
valproico) fue más efectivo que el placebo para mejorar la sintomatología
global, el nivel de funcionamiento, agresión y depresión, pero añadieron
que esto puede ser confirmado solamente realizando más pruebas con
muestras más grandes.
Problemas en los resultados de la investigación
El breve estudio de la presente documentación muestra serios problemas
que se necesitan abordar para que la investigación futura pueda ser
fructífera. Esto incluye problemas de identificación de casos, la presencia
de co-morbilidad, la especificidad de psicoterapias, el uso de medidas de
resultados y la aleatoriedad de pacientes para el tratamiento. Los detalles
de los enfoques serán tratados en el capítulo 4, en el cual, se detallan los
componentes comunes y las características clave distintivas de los
diferentes tratamientos. Otros problemas de la investigación de los TP se
revisan detalladamente en otro lugar (Bateman y Fonagy 2000). Sin
embargo, las dificultades asociadas a la aleatoriedad muchas veces son
subestimadas, particularmente por aquellas personas que nunca han
tratado de aleatorizar pacientes con TLP.
Aleatoriedad y trastorno de personalidad
Los pacientes límite no aprecian la aleatoriedad. A pesar de que sus
vidas pueden estar dominadas por un comportamiento aparentemente
aleatorio, ellos buscan la estabilidad, la certidumbre y el control.
Ofrecerles la posibilidad de referirlos a un proyecto de investigación
rápidamente estimula su esperanza por ayuda efectiva, pero cuando ellos
se dan cuenta de que su colocación en el tratamiento aparentemente
depende del resultado de lanzar una moneda, comienzan a confrontarse
con la incertidumbre, pérdida del control y ansiedad de rechazo. Tanto el
pertenecer al grupo de tratamiento como al grupo control puede causar
problemas. Los pacientes límite que se encuentran en el lado más grave
del espectro, usualmente han tenido años de tratamiento psiquiátrico y
psicoterapia. Para aquéllos que son aceptados en el tratamiento, puede
que no se cumplan sus primeras expectativas. Cuando se confrontan con
la realidad del duro trabajo terapéutico, lo mejor que puede esperarse es
un sentido de desmoralización, y lo peor, ira y agresión y rechazo a
participar en cualquier aspecto futuro de la investigación. El pertenecer
83
al grupo sin tratamiento en un grupo de control puede llevar a un
rechazo a cooperar, sin embargo, el investigador necesita pacientes fuera
del programa de tratamiento que estén dispuestos a realizar entrevistas
futuras y llenar cuestionarios. Esto puede tornarse difícil a lo largo del
tiempo, llevando a “agujeros” en los datos debido a la alta tasa de
deserción en un grupo de control. Algunos pacientes pueden encontrar
placentero el asegurarse de que los investigadores no consigan la
información que necesitan para cuando se requiere, causando así más
problemas de muestreo. Un camino razonable para evitar estos
problemas es asegurarse utilizar la aleatoriedad solo cuando se ofrecen
dos tratamientos activos. La mayoría de los estudios discutidos
anteriormente
fueron
realizados
comparando
tratamientos
de
especialistas con cuidados de rutina, y algo que a los pacientes límite no
les gusta es ser considerados rutina.
Asociados a estos problemas personales y prácticos de la
aleatoriedad hay otros factores que pueden interferir con la
interpretación de los resultados. Las dificultades para implementar
pruebas aleatoriamente controladas (PAC) en los tratamientos a largo
plazo son amplias. Primero, existe mucha documentación acerca de la
importancia de las expectativas de los pacientes sobre los resultados de
la terapia (Horowitz et al. 1998, 1993). La aleatoriedad estricta puede
hacer que la asignación al tratamiento sea incongruente con las
expectativas del paciente y esto puede ser particularmente problemático
para pacientes para quienes la falta de flexibilidad es casi una
característica clave en su trastorno (Bleiberg 1994). Segundo, dado el
relativamente pequeño tamaño de las células de las PAC, la deserción
representa una amenaza importante para la validez interna. Los
pacientes con TP tienden a mostrar relativamente más altas tasas de
deserción en las pruebas de tratamiento (Tyrer et al. 1990), aunque esto
varía de acuerdo al diagnóstico del TP (Shea et al. 1990) y al enfoque de
tratamiento (Rosser et al. 1987; Linehan et al. 1991). Tercero, las PAC,
con notables excepciones (Shapiro et al. 1995), no asignan de manera
aleatoria los terapeutas a los pacientes, a pesar de que se sabe que la
personalidad, habilidades y entrenamiento del terapeuta tienen un efecto
significativo en el resultado (Beutler et al. 1994).
Esta confusión
potencial puede ser mayor para los tratamientos psicoterapéuticos del
TP, debido a que los problemas de relaciones interpersonales están, sin
duda, en el centro de la alteración de la personalidad. Cuarto, se ha
mostrado que la lealtad del investigador (Robinson et al. 1990) afecta
fuertemente al resultado y las evaluaciones ciegas no sesgadas son más
difíciles de obtener en los tratamientos a largo plazo en comparación con
los de corto plazo.
Existe un toma y daca entre la validez interna (Cooke y Campbell
1979) de las pruebas bien controladas, la cual asegura que las
inferencias causales pueden ser obtenidas apropiadamente de
84
manipulaciones experimentales, y la validez externa de los diseños de
investigación naturalística, los cuales son limitados en términos de
inferencias causales, pero, a su vez, llevan a hallazgos más fácilmente
generalizables a la práctica diaria (Hoagwood et al. 1995; Jensen et al.
1996). En los resultados de nuestra investigación, utilizamos una
población de pacientes vistos en la práctica diaria, lo cual, por un lado,
resultó en una reducción en la validez interna debido a confusiones como
la co-morbilidad, pero, por otro lado, aseguró que los pacientes que eran
examinados representaban a individuos vistos por profesionales en el
ejercicio clínico, incrementando así la validez externa y haciéndola más
generalizable. Sin embargo, aún queda un largo camino que recorrer
antes de que podamos estar seguros acerca de cuáles pacientes son los
más apropiados para la terapia psicoanalítica, conductual o de apoyo, y
quiénes deberían ser tratados dentro de qué contexto y con qué
intensidad.
85
3. Comprensión del Trastorno Límite
Personalidad basado en la mentalización
de
la
Las raíces del desarrollo del trastorno límite de la
personalidad (TLP)
Nuestra postura está sostenida por la tesis de que la comprensión del
trastorno límite de la personalidad (TLP) depende de la comprensión del
desarrollo humano normal. Pensando acerca del desarrollo del self, más
que enfocarse en el contenido de la representación mental del si-mismo,
el cual ha sido el foco de la investigación psicológica durante gran parte
del siglo (para una revisión, ver Harter 1999), nosotros, en lugar de eso
estamos preocupados por el proceso que permite a la representación del
self llegar a ser existente: esto es, la evolución del “self como agente”. El
desarrollo del self como agente (por conveniencia referido aquí como el
“self agentivo”) ha sido históricamente un tema delegado, debido a la
dominancia del pensamiento Cartesiano de que el self agentivo emerge
automáticamente de la sensación de la actividad mental del self (“Pienso,
luego existo”).
La influencia de la doctrina Cartesiana ha motivado la creencia de que la
aprehensión consciente de nuestros estados mentales a través de la
introspección es una capacidad mental básica, directa y probablemente
pre-determinada, llevando a la convicción de que el conocimiento del self
como un agente mental
(como un “hacedor” de las cosas y un
“pensador” de pensamientos) es
innata más que una
capacidad
desarrollada o construida. Si entendemos la adquisición de conocimiento
del self como un agente mental que es resultado de un proceso de
desarrollo, que puede fallar bajo ciertas circunstancias, podemos obtener
una nueva perspectiva de los orígenes del TLP. Para tener esta
perspectiva, debemos primeramente
volver a considerar nuestros
primeros días, revisando el desarrollo del self en el contexto de las
relaciones de apego temprano del individuo.
La relevancia de la perspectiva de la teoría del apego
Ha habido muchos intentos previos para iluminar la sintomatología del
TLP utilizando la teoría del apego. Implícita o explícitamente, la
sugerencia de Bowlby (1973) de que la experiencia temprana con el
cuidador sirve para organizar relaciones de apego posteriores ha sido
utilizada en las explicaciones de la psicopatología en el TLP. Por ejemplo,
se ha sugerido que las experiencias de ataque interpersonal, negligencia
y amenazas de abandono que ha sufrido la persona límite pueden
explicar su percepción de las relaciones interpersonales actuales como
amenazantes o negligentes (Benjamin 1993). Otras personas han
86
sugerido que los individuos con TLP se caracterizan específicamente por
un estilo de apego temeroso y pre-ocupado que refleja “un modelo
emocional de intimidad ansiedad/ira” (Dutton et al. 1994b). En estudios
de narraciones de pacientes límite utilizando la entrevista de apego del
adulto (AAI por sus siglas en inglés), la calificación de pre-ocupado es la
más frecuentemente asignada (Fonagy et al. 1996) y, dentro de ésta, la
sub-clasificación de confuso, temeroso y agobiado parece ser la más
común (Patrick et al. 1994). Intentos previos de vincular la investigación
sobre el apego con teorías de la patología límite, han remarcado las
características comunes compartidas por los grupos ambivalentes
apegado/pre-ocupado y límite “al evaluar la proximidad, en las señales
para establecer contacto mediante la súplica u otras llamadas de
atención o ayuda, y en comportamientos de aferramiento” (Gunderson
1996). Los pacientes límite tienden también a no tener resueltas sus
experiencias de trauma o abuso (Patrick et al. 1994; Fonagy et al. 1996).
No hay duda de que los individuos límite tienen un apego inseguro, pero
las descripciones de apego inseguro en la infancia o la adultez proveen
una explicación clínica inadecuada por muchas razones. (1) El apego
ansioso es muy común; cuando se trabaja con muestras de clase, la
mayoría de los niños muestran un apego ansioso (Brossard 1995). (2) Los
patrones ansiosos de apego en la infancia corresponden a estrategias
adultas relativamente estables
(Main et al. 1985), aún así la
característica de los trastornos del apego en adultos límite es la ausencia
de estabilidad (Higgitt y Fonagy 1992). (3) Tanto en los delincuentes
como en los individuos límite existen variaciones entre las situaciones o
tipos de relaciones interpersonales. El adolescente delincuente, por
ejemplo, está consciente de los estados mentales de los otros durante su
asalto y el individuo límite es a veces hipersensible a los estados
emocionales de los profesionales de la salud mental y de los miembros de
la familia. (4)
La presentación clínica de los pacientes límite
frecuentemente incluye un ataque violento hacia el propio cuerpo o el de
otro ser humano. Es probable que la propensión para tal violencia
incluya un componente adicional que predispone a estos individuos a
actuar sobre los cuerpos más que sobre las mentes. Una explicación
adecuada de la relación entre el ambiente de apego temprano del
individuo y la manifestación posterior de los síntomas del TLP requiere
que la manera en la que el individuo experimenta su ambiente sea tomada
en cuenta, y que el hecho mismo de experimentarlo, lo que en modo
Cartesiano ha sido históricamente visto como un algo dado no
problemático, sea visto como un logro determinado por factores de
desarrollo.
Óptimo desarrollo del self
seguro.
en un contexto de apego
87
John Bowlby, un ilustre intelectual de Darwin, (Bowlby, 1991) estaba
impresionado por las obvias ventajas de selección de las protestas de los
infantes cuando eran separados, i.e. protección de los depredadores
(Bowlby 1969). Dado que filogenética y ontogenéticamente, la infancia es
un periodo de riesgo extremo, es indiscutible que la selección natural
favorecerá a los individuos con capacidad para crear apegos. Los
componentes generalmente reconocidos de las conductas de apego que
sirven para establecer y mantener la proximidad son: (1) señales que
atraen a los cuidadores con sus hijos (e.g. sonreir), (2) comportamientos
aversivos (tales como llorar) que tienen la misma función, (3) actividad
músculo esquelética (principalmente locomoción) que lleva al niño con el
cuidador. Pero existe un cuarto componente que provee un razonamiento
evolutivo mejor para toda la empresa del apego humano, que va más allá
de la protección física. De acuerdo a Bowlby, alrededor de los tres años
las conductas que significan asociaciones con otros dirigidas a una meta,
empiezan a emerger. Los procesos psicológicos centrales para mediar
éstas son los modelos internos de trabajo (MIT).
El concepto original de Bowlby ha sido concienzudamente elaborado por
algunas de las mejores mentes en el campo del apego (Main et al. 1985;
Crittenden 1990, 1994; Sroufe 1990, 1996; Bretherton 1991; Main 1991;
Bretherton y Munholland 1999) y aquí no se hará ningún intento para
duplicarlo. Sin embargo, puede ser de utilidad resumir los cuatro
sistemas
representacionales
que
están
implicados
en
estas
reformulaciones: (1) expectativas de atributos interactivos de los
cuidadores tempranos creados en el primer años de vida y elaborados
subsecuentemente, (2) representaciones de los eventos por los cuales,
recuerdos generales y específicos de experiencias relacionadas al apego
son codificadas y recuperadas, (3) recuerdos autobiográficos por los
cuales eventos específicos son conectados conceptualmente por su
relación con una comprensión personal del self continuamente narrativa
y en desarrollo, (4) comprensión de las características psicológicas de
otras personas (infiriendo y atribuyendo estados mentales motivacionales
causales tales como deseos y emociones y estados mentales epistémicos
como intenciones y creencias) y diferenciar éstos de los que pertenecen al
self. Así, un logro de desarrollo clave de los MIT es la creación de un
sistema de procesamiento para el self (y para otros significativos) en
términos de un conjunto de atributos intencionales estables y
generalizados, tales como deseos, emociones, intenciones y creencias
inferidas a partir de los patrones invariables en la historia de
interacciones previas. El niño se vuelve capaz de usar su sistema
representacional para predecir el comportamiento de otros o de él mismo
en conjunción con estados intencionales locales más trascendentes
inferidos a partir de una situación dada.
88
Clásicamente, en la teoría del apego este cambio de fase de conducta a
representación ha sido visto como una modificación del sistema de apego
promovida por el desarrollo cognitivo (Marvin y Britner 1999). Nuestra
argumentación aquí será la contraria. Proponemos que una ventaja
selectiva mejor otorgada a los humanos por el apego fue la oportunidad
que dio al desarrollo de la inteligencia social y la elaboración del
significado: el apego también impulsa el desarrollo cognitivo. La capacidad
para la “interpretación” que Bogdan (1997) definió como “organismos
dándole sentido a los otros en contextos donde esto tiene una
importancia biológica” (p.10), se vuelve únicamente humano cuando los
otros se “enganchan” psicológicamente en compartir experiencias,
información y afectos” (p. 94). La capacidad para interpretar el
comportamiento humano- de darle sentido a los otros- requiere la
postura intencional: “tratar al objeto cuyo comportamiento quieres
predecir, como un agente racional que cree y desea” (Dennett 1987, p.
15).
La capacidad de interpretación en términos psicológicos –permítasenos
llamarla función interpretativa interpersonal (FII)- no es solo una
generadora o mediadora de la experiencia de apego; argumentamos que
es también un producto de los procesos psicológicos complejos
generados por la cercana proximidad a otro ser humano durante la
infancia, la figura de apego. La FII no debería ser equiparada con los
MIT de Bowlby; ésta no contiene representaciones de experiencias y no
es un depósito de encuentros interpersonales con el cuidador. Más bien,
es una manera de procesar nuevas experiencias. La regulación de
emociones, el establecimiento de mecanismos atencionales y el desarrollo
de capacidades de mentalización pueden ser útilmente consideradas bajo
un solo título como componentes de la función interpretativa
interpersonal, actuando juntos para asegurar que el individuo colabore
productivamente con otros. Con el fin de ser capaz de ejercer esta
función, el individuo necesita un sistema simbólico representacional
para los estados mentales y también necesita ser capaz de activar
selectivamente estados mentales en línea con intenciones particulares
(control atencional). La proximidad cercana a otro ser humano durante la
infancia es vista como una condición necesaria para el desarrollo de
estas capacidades. Significa que la disrupción de los lazos afectivos
tempranos no solo forma patrones de apego desadaptativos sino que
también deteriora un rango de capacidades vitales para el desarrollo
social normal. Sugerimos que el TLP puede ser entendido en términos de
la ausencia o de la incapacidad para la regulación emocional, el control
atencional y la mentalización, los cuales son adquiridos normalmente en
el contexto de relaciones de apego.
Mentalizar, que está en la cumbre de estas capacidades de autoregulación, requiere darle significado a las acciones de uno mismo y de
los demás en base a los estados mentales intencionales, tales como los
deseos, sentimientos y creencias. La mentalización supone el
89
reconocimiento de que lo que está en la mente está en la mente. Refleja
el reconocimiento de los estados mentales propios y ajenos como estados
mentales. En efecto, la mentalización se refiere a dar sentido a otros y a
nosotros mismos, implícita y explícitamente en términos de estados
mentales o procesos mentales.
Por supuesto, como clínicos
psicodinámicos, mentalizamos continuamente cuando intentamos
entender las acciones aparentemente anómalas que conceptualizamos
como psicopatología
y cuando guiamos las conversaciones
psicodinámicas con la intención de mejorar esa psicopatología. Esto hace
particularmente importante para nosotros entender a los individuos cuya
capacidad de mentalización es limitada, a quienes no hacen uso de su
capacidad para entender a otros como entidades mentales o a quienes
crean representaciones imprecisas confundidas y confusas de los estados
mentales de los otros y de sí mismos. Como veremos, estos individuos
son particularmente vulnerables al trauma.
Etapas tempranas del desarrollo del self
Mientras que un niño se desarrolla de forma normal, gradualmente
adquiere una compresión de cinco niveles de agencia del self que se van
incrementando en complejidad: física, social, teleológica, intencional y
representacional (Gergely 2001; Fonagy et al. 2002). Debemos describir
las etapas de desarrollo normal antes de especular acerca de las
desviaciones en el desarrollo del self agentivo que deben constituir las
raíces del TLP. La agencia física comprende una apreciación de los
efectos de las acciones sobre los cuerpos en el espacio. El niño comienza
a entender que él es una entidad física con fuerza, que es la fuente de la
acción y que es un agente cuyas acciones pueden producir cambios en
los cuerpos con los que tiene contacto físico inmediato (Leslie, 1994). A la
par se desarrolla la comprensión del niño sobre sí mismo como un
agente social. Los bebés se involucran desde el nacimiento en
interacciones con sus cuidadores (Meltzoff y Moore 1977; Trevarthen
1979; Stern 1985). En estos intercambios la conducta del bebé produce
efectos en el comportamiento y en las emociones de sus cuidadores. La
comprensión temprana del self como un agente social, por lo tanto,
comprende al menos el conocimiento de que las acciones comunicativas
de uno mismo pueden producir efectos a distancia, en el ambiente social
(Neisser 1988).
La sensibilidad del infante a la contingencia social
Los extensos estudios de Watson sobre los infantes (Watson 1979, 1985,
1994) han llevado a Gergely y Watson (1999) a proponer que las formas
más tempranas de auto-conciencia se desarrollan a través del
funcionamiento de un mecanismo innato que ellos llaman el módulo de
detección de contingencia. Este mecanismo permite al niño analizar la
90
probabilidad de lazos causales entre sus acciones y los eventos de los
estímulos. Watson (1994, 1995) propuso que una de las funciones
principales del módulo de detección de contingencia es la auto-detección.
Mientras que nuestras acciones producen efectos que son
necesariamente de manera perfecta respuesta-contingente (e.g. mirar
nuestras manos mientras las movemos), los estímulos del mundo externo
típicamente corresponden menos perfectamente a nuestras acciones.
Detectar que tan lejos el estimulo que percibimos depende de nuestras
acciones puede ser el criterio original que nos permite distinguir a
nosotros mismos del mundo externo. Nuestros cuerpos son por mucho
los aspectos de acción contingente de nuestros ambientes.
Numerosos estudios han demostrado que los niños pequeños son
altamente sensitivos a la relación entre sus acciones físicas y el estímulo
consecuente (e.g. Watson 1972, 1994; Papousek y Papousek 1974; Field
1979: Lewis y Brooks-Gunn 1979; Bahrick y Watson 1985; Lewis et al.
1990; Rochat y Morgan 1995). Por ejemplo Watson (1972) ha mostrado
que los niños de dos meses de edad incrementan la tasa de pateo cuando
éste provoca el movimiento de un móvil, pero no cuando experimentan
un evento similar pero no contingente. La sensibilidad a la contingencia
explica así cómo aprendemos que somos agentes físicos cuyas acciones
provocan cambios en el ambiente.
En un estudio central Bahrick y Watson (Bahrick y Watson 1985; ver
también Rochat y Morgan 1995; Schmuckler 1996) han demostrado que
los infantes pueden usar su percepción de contingencia perfecta entre
acciones y sus consecuencias para la auto-detección y la autoorientación a una edad tan temprana como los 3 meses. En una serie de
experimentos, infantes de 5 y 3 meses de edad fueron sentados en una
silla alta frente a dos monitores buscando que pudieran patear
libremente. Un monitor mostraba la imagen en vivo de las piernas del
niño en movimiento, proveyendo un estímulo visual que correspondía
perfectamente. El otro monitor mostraba una imagen previamente
grabada de las piernas en movimiento del niño, la cual no estaba
relacionado con los movimientos presentes. Los niños de cinco meses
claramente diferenciaban entre las dos imágenes, observando
significativamente más la imagen no-contingente. Otros estudios más
sobre vista preferencial (Papousek y Papousek 1974; Lewis y BrooksGunn 1979; Rochat y Morgan 1995; Schmuckler 1996) en los que la
imagen en vivo del self era contrastada con la imagen no contingente de
otro bebé indicaron que los infantes de 4 -5 meses de edad pueden
distinguirse a sí mismos de otros en base a las contingencias respuestaestímulo y prefieren fijar su atención lejos de sí mismos.
Un punto interesante es que Babrick y Watson encontraron que entre
infantes de 3 meses de edad algunos preferían la imagen perfectamente
contingente, mientras que otros estuvieron más interesados en la imagen
no contingente. Field (1979) también reportó que los niños de su muestra
de 3 meses de edad estuvieron más inclinados a mirar a su propia
91
imagen. La observación de Piaget (1936) de que durante los primeros
meses de vida los bebés ejecutan las mismas acciones sobre ellos
mismos una y otra vez también sugiere que los bebés están inicialmente
preocupados en la contigencia perfecta. Watson y Gergely (1999) (ver
también Watson 1994, 1995) han propuesto entonces que durante los
primeros 2 – 3 meses de la vida, el módulo de detección de contingencia
está genéticamente programado par buscar y explorar la estimulación
respuesta-contingente perfecta. Watson hipotetiza que esta tendencia
inicial permite al niño desarrollar una representación primaria de su self
corporal como un objeto distinto en el ambiente, identificando aquello
sobre lo que tiene un control perfecto. Watson (1995) sugiere que una
fase inicial del comportamiento de auto-búsqueda debe ser necesaria
para preparar al bebé para lidiar con el ambiente. Alrededor de los tres
meses, el objetivo del analizador de contingencia en los infantes
normales es “cambiado” para preferir las contingencias de alto nivel pero
imperfectas- el tipo de respuestas que son características de los
cuidadores del niño. Este cambio reorienta a los infantes después de los
3 meses lejos de la auto-exploración (contingencias perfectas) y hacia la
exploración y representación del mundo social. El niño está ahora listo
para identificar las regularidades en el mundo externo que están
claramente ligadas a sus acciones pero que no son reflejos perfectos de
éstas.
La postura teleológica
Los tipos de relaciones causales que conectan las acciones con sus
agentes por un lado y con el mundo por otro, van mucho más allá del
nivel de la descripción física y crecemos para entender mucho más
acerca de ambas relaciones mientras nos desarrollamos. Así, alrededor
de los 8-9 meses de edad (Tomasello 1999) los infantes empiezan a
diferenciar las acciones de sus resultados y a pensar acerca de las
acciones como medios para llegar a un fin. Este es el comienzo de la
comprensión de sí mismos como agentes teleológicos (Leslie 1994; Csibra
y Gergely 1998) que pueden elegir la manera más eficiente de llegar a
una meta de entre varias alternativas. La limitación de esta etapa de
experimentación del self agentivo es física. Estudios experimentales de
infantes de casi un año de edad indican claramente que los niños
esperan que los actores de su ambiente se comporten razonable y
racionalmente dado un estado-meta físicamente aparente y restricciones
que también son físicamente evidentes al self (Gergely y Csibra 1996,
1997, 1998, 2000, 2003; Csibra y Gergely 1998; Csibra et al. 1999).
Imagine un objeto que ha seguido repetidamente una ruta que incluye
una desviación para salvar un obstáculo. Luego el obstáculo desaparece.
El infante de nueve meses que observa esto, se muestra sorprendido si el
objeto continúa siguiendo la misma ruta que incluye la desviación para
salvar el obstáculo que ya no está presente. El infante no se muestra
92
sorprendido cuando el objeto modifica su ruta. En el último caso, el
objeto se comportó “racionalmente” mientras que el anterior el infante no
pudo entender porqué el objeto aparentemente estaba “incomodándose a
sí mismo”.
El lector debería notar que esto no implica que el infante tenga una idea
acerca del “estado mental” del objeto. El/ella está simplemente juzgando
el comportamiento racional en términos de las limitaciones físicas que
prevalecen y que son obvias en términos del estado-final físico que el
objeto ha alcanzado. A pesar de esto, este modo de pensar tan avanzado
de parte de un niño de 9 meses no va más allá de lo que es aparente en
la superficie. Más adelante, sugeriremos una conexión entre el punto
central de entender las acciones en términos de los resultados físicos en
oposición a los resultados mentales, lo cual es una característica de la
postura teleológica, y el modo de experiencia de agente que observamos
frecuentemente en los actos violentos de algunos individuos con TLP. Las
expectativas concernientes a la agencia del otro están presentes pero son
formuladas en términos que se restringen a mundo físico. Sostenemos
que esto no se debe a que no exista una representación de lo interno (lo
mental). Existe, pero con limitaciones de desarrollo altamente
significativas. Así, para un paciente con TLP podría ser suficiente notar
un leve cambio en la postura corporal de su tratante o notar una
circunstancia física incidental como una puerta cerrándose para que
este individuo impute estados mentales complejos y elaborados, que
muchos de nosotros difícilmente hubiéramos considerado.
Estos ejemplos nos dan pistas de que el individuo debe estar
funcionando predominantemente de un modo teleológico, donde la
apariencia física más que lo que puede haber más allá en términos de
estados intencionales provee los fundamentos para los juicios
interpersonales complejos. Aún más contundentes son los casos en que
los pacientes no pueden aceptar nada más que una modificación en el
terreno de lo físico como un índice verdadero de la intención de los otros.
Así, la disposición benigna del terapeuta, su motivación para ayudar,
tiene que ser demostrada por actos heroicos frecuentes, como
disponibilidad telefónica, sesiones extras en fines de semana, contacto
físico, contención y por último en algunos casos tristes violaciones serias
a los límites terapéuticos.
Bajo circunstancias donde el uso de la postura intencional
(mentalización) solo es parcialmente accesible ya sea por déficit
biológicos o experiencias sociales más allá del rango normal, el clínico
frecuentemente se encuentra con que el paciente cae en una
comprensión de la agencia basada en la postura teleológica cuando el o
ella interpreta el comportamiento interpersonal. Es en estos contextos
que la experiencia adversa temprana puede generar con mayor
probabilidad una postura donde el individuo detendría deliberadamente
la conexión con la mentalización para evitar el trauma de tener que
concebir una intención maligna en el otro. Este re-surgimiento de los
93
principios teleológicos es considerada
más probable en aquellos
individuos en los que la habilidad para tomar la postura intencional y
formar representaciones de segundo orden de los estados emocionalesconstitucionales del self no fueron firmemente establecidos en primer
lugar.
El Self como un agente intencional y representacional
En algún momento durante el segundo año, los infantes desarrollan una
comprensión de agencia que ya es mentalista: comienzan a comprender
que ellos son agentes intencionales cuyas acciones son causadas por
estados mentales previos, tales como los deseos (Wellman y Phillips
2000). En este punto, también entienden que sus acciones pueden traer
cambios en mentes y cuerpos: por ejemplo, comprenden claramente que
si señalan a algo, pueden hacer que otra persona cambie su foco de
atención (Corkum y Moore 1995). Desde el punto de vista del desarrollo,
esta etapa es prototípicamente marcada cuando el niño de dos años se
vuelve capaz de distinguir sus propios deseos de los de otra persona.
Repacholi y Gopnik (1997) demostraron que cuando se les pide a niños
de 18 meses de edad que le den al experimentador algo para comer, ellos
dan al experimentador un alimento en particular (brócoli vs galletas de
pescado) por el que previamente se expresó una preferencia (diciendo
“yuk” o “mmm” al ver la comida por primera vez). Así, ellos modulaban
su propia acción considerando el contenido específico del deseo que
habían atribuido al otro previamente, aún cuando este deseo fuera
diferente a sus propias preferencias. En contraste, niños de 14 meses de
edad, daban al experimentador el objeto que ellos mismos preferían,
basando su elección en su propia preferencia siendo incapaces de
considerar la intención previa del otro. Alrededor de los tres a cuatro
años, esta comprensión de agencia en términos de causalidad mental
comienza también a incluir la representación de los llamados “estados
mentales epistémicos” que conciernen al conocimiento acerca de algo
(como las creencias) (Wimmer y Perner 1983). En esta etapa, podemos
decir que el niño pequeño se entiende a sí mismo como un agente
representacional, esto es, sus estados mentales intencionales (deseos y
creencias) son representacionales en naturaleza (Wellman 1990; Perner
1991)
Todavía más tarde, tal vez hasta el sexto año, emergen avances
relacionados tales como la habilidad del niño para relacionar recuerdos
de sus actividades intencionales y experiencias en una organización
causal-temporal coherente (Povinelly y Eddy 1995) llevando al
establecimiento del (temporalmente) self “extendido” o “correcto” (James
1890). Considere esta simple variación en los famosos estudios
“coloreados” del auto-reconocimiento en espejos. Un niño de cinco años
es videograbado jugando con un experimentador. En el curso del juego,
94
el experimentador coloca una etiqueta adherible en el niño sin que éste
se de cuenta. La etiqueta permanece puesta cuando el experimentador y
el niño ven el video juntos. El niño, quien no tiene ninguna dificultad
para reconocerse, nota la etiqueta adherible pero no revisa si la todavía
la tiene. Cuando se le pregunta comenta: “ese niño tiene una etiqueta” y
no “en el video self tengo una etiqueta”. Unos meses más tarde, a la edad
de seis, claramente se experimenta a sí mismo como la misma persona
del video e inmediatamente remueve la etiqueta y sonríe al
experimentador por la broma que le jugó. En otras palabras, el self
autobiográfico ha aparecido.
Como señala esta breve revisión, el desarrollo de la comprensión del Self
y de la agencia supone una sofisticación incrementada en la conciencia
sobre la naturaleza de los estados mentales. Una experiencia completa
de agencia en la interacción social puede emerger solo cuando las
acciones de uno mismo y de otro pueden ser comprendidas como
iniciadas y guiadas por suposiciones sobre las emociones, deseos y
creencias de ambos. Este complejo proceso de desarrollo debe comenzar
con la aparición de conceptos para cada estado mental. Para ser capaz
de pensar acerca de los estados mentales, por ejemplo el miedo, tenemos
que desarrollar conceptos que correspondan e integrar las experiencias
actuales internas que constituyen ese estado. El concepto de miedo es
una “representación del miedo de segundo orden” que relaciona
experiencias fisiológicas, cognitivas y comportamentales, justo como el
concepto de “mesa” etiquetaº e integra nuestras experiencias actuales de
mesas1. La mayoría de los modelos psicodinámicos de desarrollo, quizá
incluyendo el de Freud, han asumido que las representaciones de
segundo orden de los estados mentales, emergen simplemente en base a
la experiencia acumulada de tales cosas.
La implicación de esto sería que el niño repentinamente se vuelve
consciente de sí mismo como un ser pensante. Tomando una perspectiva
algo Cartesiana, podría sugerirse que la experiencia repetida de miedo
invitablemente dará lugar a este concepto en la mente del niño justo
como la experiencia con mesas genera la etiqueta lingüística (este punto
de vista ya no es sostenible, ver Carpendale y Lewis, en prensa). Aún
así, los estados mentales son privados y por definición, opacos, mientras
que los objetos físicos tienen una cualidad socialmente compartida. Por
supuesto, aún los conceptos que conciernen al mundo físico están
profundamente
condicionados
socialmente.
Entonces,
¿cómo
entendemos la influencia de la experiencia social sobre el surgimiento de
los conceptos de estado mental? Aunque en la postura Cartesiana que
1
El rol que juega el lenguaje en el desarrollo de la mentalización ha sido sujeto de controversia por muchos
años. Aquí estamos sugiriendo que las representaciones de los estados internos deben, en el caso de las
emociones por ejemplo, anteceden a la adquisición de una etiqueta verbal. El significante en el caso de las
emociones primarias es tal vez la expresión del cuidador que refleja contingente y congruentemente la
expresión del infante.
95
está implícita en gran parte de nuestro pensamiento, la emergencia
espontánea de los estados mentales es raramente cuestionada, avances
recientes en teoría del desarrollo sugieren un papel claro de la
experiencia social en el desarrollo de los conceptos de estado mental.
Tenemos que asumir un modelo dialéctico de auto-desarrollo (Hegel
1807) donde la capacidad del niño para crear una imagen coherente de
la mente es críticamente dependiente de la experiencia de ser claramente
percibido por la figura de apego como una mente. Carpendale y Lewis (en
prensa) exponen argumentos fuertes para asumir que la comprensión
social es una propiedad emergente de la experiencia del niño de ciertas
regularidades en interacción con otros. El “triángulo epistémico”,
interacciones referenciales entre el infante y el cuidador acerca del
objeto, es asumido inevitablemente como generador del descubrimiento
de que los otros algunas veces tienen diferentes creencias acerca del
mundo. Si nosotros, tomando el punto de vista del infante, asumimos la
existencia de un mundo externo estable, las acciones de los otros en las
interacciones comunicativas pueden ser entendidas únicamente dada la
suposición de que ellos tienen diferentes creencias sobre aspectos del
mundo. Los niños alcanzan niveles comparables de desarrollo a edades
similares simplemente por las comunalidades de su experiencia. El
resultado de ésto, es que las diferencias en la adquisición de la
comprensión social son entendidas en términos de diferencias cruciales
en su experiencia de interacciones triádicas entre el infante, el cuidador
y el objeto. El resto de esta sección es una elaboración de los procesos
implicados y de las posibilidades de su disfunción en la niñez de los
individuos con TLP.
Reflejo de los padres y el desarrollo de conceptos del estado mental.
Existe mucha evidencia que indica que desde el comienzo de la vida los
bebes pueden identificar a las personas como seres aparte (Stern 1985).
Desde una edad muy temprana son sensibles a las expresiones faciales
(Fantz 1963; Morton y Johnson 1991), se acostumbran a la voz de sus
madres in utero y la reconocen después del nacimiento (DeCasper y Fifer
1980), y pueden imitar gestos faciales desde el nacimiento (Meltzoff y
Moore 1977, 1989). Las interacciones de los bebés más jóvenes con sus
cuidadores tienen una estructura “protoconversacional” de toma de
turnos (Brazelton et al. 1974; Trevarthen 1979; Brazelton y Tronick
1980; Beebe et al. 1985; Stern 1985; Tronick 1989; Jaffe et al. 2001)
La perspectiva biosocial actualmente dominante sobre el desarrollo
emocional sostiene que madre e hijo están enganchados en una
comunicación afectiva desde el comienzo de la vida (Bowlby 1969;
Sander 1970; Brazelton et al. 1974; Stern 1977, 1985; Trevarthen 1979;
Tronick 1989; Hobson 1993) en la cual la madre juega un papel vital en
96
la modulación de los estados emocionales del niño para hacerlos más
manejables.
Las madres generalmente son muy buenas para decir lo que sus bebés
están sintiendo y las madres sensibles tienden a sintonizar sus
respuestas para modular los estados emocionales de sus hijos (Malatesta
et al. 1989; Tronick 1989). Durante estas interacciones, la madre
frecuentemente imitará las manifestaciones emocionales del bebé con la
aparente intención de modular o regular los sentimientos del niño
(Malatesta e Izard 1984; Stern 1985; Papousek y Papousek 1987; Gergely
y Watson 1996, 1999). El reflejo del cuidador de las experiencias
subjetivas del niño han sido reconocidas como una fase clave en el
desarrollo del self del niño por un amplio número de teóricos
psicoanalíticos del desarrollo (e.g. Winnicott 1967; Kohut 1971; Pines
1982; Kernberg 1984b; Tyson y Tyson 1990) así como por psicólogos del
desarrollo (Meltzoff 1990; Schneider-Rosen y Cicchetti 1991; Mitchell
1993; Legerstee y Varghese 2001). Pero ¿por qué la mera réplica de la
manifestación externa de la experiencia interna del niño lleva a la
moderación de la expresión del afecto, y cómo lleva ésta a la creación de
un sentido del self?
Contraria a la visión Cartesiana clásica y siguiendo la teoría de
retroalimentación social del reflejo parental de los afectos de Gergely y
Watson (Gergely y Watson 1996, 1999), asumimos que al principio no
estamos introspectivamente concientes de nuestros diferentes estados
emocionales. Más bien, nuestras representaciones de estas emociones
están basadas principalmente en los estímulos recibidos del mundo
externo. Los bebés aprenden a diferenciar los patrones internos de
estimulación fisiológica y visceral que acompañan a las diferentes
emociones a través de la observación de las respuestas faciales o vocales
de los cuidadores a éstas. El “cambio” que tiene lugar en el módulo de
detección de contingencia alrededor de los 3 meses, los predispone a
prestar atención a las contingencias altas pero imperfectas- el tipo de
respuestas que son características de sus cuidadores cuando están
reflejando en la interacción con ellos. El reflejo contingente tiene éxito en
la regulación porque genera un sentido de “agencia” y control en el
infante que es inherentemente placentero. La bioretroalimentación social
en la forma de reflejo parental del afecto permite al infante desarrollar un
sistema representacional simbólico de segundo orden para sus estados
mentales. La internalización de la respuesta reflejante de la madre al
estrés del niño (conducta de cuidado) viene a representar un estado
interno. El niño internaliza la expresión empática de la madre
desarrollando una representación secundaria de su estado emocional
con la cara empática de la madre como el significante y su propio
alertamiento emocional como el significado. La expresión de la madre
templa la emoción al grado de que ésta es separada y diferenciada de la
experiencia primaria, aunque crucialmente no es reconocida como la
experiencia de la madre, sino como un organizador de un estado propio.
97
Es esta “inter-subjetividad” el cimiento de una conexión íntima entre
apego y auto-regulación del self (Fig. 3.1)
Si el reflejo de la madre modula efectivamente las emociones de su bebé
y provee los inicios de un sistema simbólico por medio del cual la
capacidad de autoregulación puede ser extendida más allá, es importante
además de reflejar la emoción que está sintiendo el niño de manera
precisa (p.e. el reflejo es congruente con la manifestación emocional del
niño), que la madre señale de alguna manera que lo que el bebé está
viendo es un reflejo de sus propios sentimientos; de otra manera es
posible que pueda atribuir por error los sentimientos a su madre.
Malinterpretar la emoción expresada podría ser especialmente
problemático en casos donde la madre está reflejando los estados de
emoción negativa del infante, por decir, su miedo o ira. Si el niño piensa
que el cuidador posee los sentimientos que está manifestando, su propio
estado emocional negativo, en lugar de ser regulado en una dirección
descendente, probablemente aumentará, tal como el mirar a un padre
temeroso o enojado es claramente una causa de alarma.
98
Self Psicológico:
Representaciones de
2do. orden
Representación del a
estado del self:
Internalización de la
imagen del objeto
Manifestación
del reflejo
Expresión
expresión del
Marcada
afecto
Vínculo simbólico
metabolizado
del estado interno
Reflexión
señal
Self Físico
Representaciones
Primarias
Self constitucional
en estado de
alertamiento
NIÑO
expresión no
verbal
Resonancia
CUIDADOR
Fonagy, Gergely, Jurist y Target
(2002)
Fig. 3.1 Espacio intersubjetivo y la simbolización de la emoción
Este problema de atribución es resuelto por un rasgo perceptual
específico de las manifestaciones de reflejo de los padres, a las cuales
siguiendo a Gergely y Watson nos referimos como “marcaje”. Marcar se
logra típicamente produciendo una versión exagerada de la expresión
emocional
de los padres, similar a la manera ‘como si’ de las
manifestaciones emocionales que son producidas característicamente en
el juego simbólico. Cuando el niño es sensible al marcaje, ve la expresión
de la madre como un reflejo de sí mismo y así no lleva a sus
consecuencias normales. De esta manera, el niño evita interpretar la
realidad ‘como es’ e impone una construcción alternativa sobre ella. Esto
constituye un alejamiento de la inmediatez de la realidad física. La
manifestación del marcador, sin embargo, es suficientemente cercana a
la expresión usual de los padres de esa emoción para que el infante
reconozca su contenido disposicional. Sin embargo, el marcaje de la
manifestación inhibe la atribución de la emoción percibida a los padres,
porque es contingente de la conducta del niño, él por lo tanto asume que
se aplica a sí mismo.
En la infancia la respuesta contingente y congruente de la figura de
apego es así mucho más que la provisión de consuelo de una presencia
protectora. Es un medio principal por el cual adquirimos una
comprensión de nuestros propios estados internos, que es un paso
intermedio en la adquisición de la comprensión de los otros como
entidades psicológicas. En el primer año, el infante solamente tiene una
99
conciencia primaria de estar en un estado emocional interno particular.
Tal conciencia es no-causal o epifenomenal en el sentido de que no posee
ningún uso funcional para el sistema. Es en el proceso de
bioretroalimentación social que estas experiencias internas son
mayormente atendidas y se desarrolla un rol funcional (un valor señal) y
un rol en la modulación o inhibición de la acción. De esta manera la
relación de apego primaria puede asegurar el paso de una conciencia
primaria de estados internos a una conciencia funcional. En la
conciencia funcional un concepto correspondiente al sentimiento de ira
(la idea de ira más que la experiencia de ira) puede ser usada para
estimular y así inferir el estado mental correspondiente del otro. También
puede ser usada para servir a un valor señal para dirigir la acción. El
establecimiento robusto de estas capacidades puede asegurar que el
individuo es capaz no solo de moderar su ira a través de la
autorregulación sino que puede también utilizarla para iniciar acciones
que probablemente enfrenten de manera efectiva la causa. En la
ausencia de conciencia funcional de la ira, una vez despertada, puede
experimentarse como abrumadora y el individuo estará en una
considerable desventaja en la creación de estrategias efectivas para
dirigirse a la causa de la insatisfacción que genera esta emoción. Debe
señalarse que esto no es lo mismo que la conciencia reflejante de la
emoción, donde el individuo puede hacer que un estado mental causal
se vuelva antes el objeto de atención, y sin él, provocar una acción.
Mientras que la conciencia funcional está intrínsecamente ligada a la
acción, la conciencia reflejante está separada de ésta. Tiene la capacidad
de alejarse de la realidad física y puede sentirse como no real.
Numerosos estudios proveen evidencia consistente con el modelo de
retroalimentación social. Por ejemplo, un estudio reciente de madres que
cantan a sus hijos cuando están ansiosos, demostró que mientras las
madres con apego seguro fueron capaces de combinar manifestaciones
maternales
de
emociones
incompatibles
con
manifestaciones
emocionales de afecto congruente, las madres evitantes cantaban
expresando solamente emociones incongruentes mientras que las
madres cuya clasificación de apego era preocupado cantaban con
tristeza, reflejando el afecto del niño (Milligan et al. 2003). Las dos
últimas estrategias serían consideradas en el modelo Gergely-Watson
como estrategias no-óptimas para el logro de la regulación del afecto. De
manera similar, un estudio no publicado llevado a cabo en nuestro
laboratorio mostró que el alivio rápido de bebés ansiosos de seis meses
de edad podría predecirse en base al grado de contenido emocional de la
expresión facial de la madre durante el proceso de consuelo, las madres
de respondedores rápidos mostraron algo más de miedo, un poco menos
alegría, pero típicamente una variedad de otros afectos además de miedo
y tristeza. Las madres de respondedores rápidos tuvieron mucha más
probabilidad de manifestar estados afectivos múltiples (afectos
complejos). Nosotros interpretamos estos resultados como soporte de la
100
noción de Gergely y Watson acerca de la cara de la madre como una
representación secundaria de la experiencia del infante - la misma, pero
no la misma. Esto es conciencia funcional con la capacidad de modular
los estados del afecto.
Podemos asumir que el descubrimiento de los infantes de su alto grado
de control contingente sobre las reacciones de sus cuidadores, los
estimula positivamente y les provoca sentimientos de eficacia causal.
También son más propensos a experimentar los cambios placenteros en
sus estados afectivos que son provistos por las interacciones calmantes
moduladoras del afecto de los padres. (al respecto, ver Gergely y Watson,
1996, 1999). Ya que estas interacciones moduladas frecuentemente
implican reflejo del afecto, los infantes pueden llegar a asociar el control
que tienen sobre las manifestaciones reflejantes de los padres con el
consiguiente cambio positivo en su estado afectivo, consiguiendo
experimentar el self como un agente auto-regulador (Gergely y Watson,
1996, 1999). El establecimiento de representaciones de emociones de
segundo orden crea las bases para la regulación afectiva y el control de
impulsos y provee una pieza esencial para el desarrollo posterior de la
capacidad crucial de mentalización en el niño. Si el cuidador refleja la
emoción del bebé de manera imprecisa o si se niega a llevar a cabo esta
función, los sentimientos del bebé no tendrán etiqueta, serán confusos y
vividos como des-simbolizados y por lo tanto difíciles de regular.
El cuidador que es capaz de dar forma y significado a los estados
afectivos e intencionales del niño pequeño, a través del reflejo facial y
vocal y con interacciones alegres, provee al niño de representaciones que
formarán el núcleo central de su sentido de ser en desarrollo (ver Fig.
3.2). Para un desarrollo normal, el niño necesita experimentar una mente
que tenga a su mente en mente y que sea capaz de reflejar sus
sentimientos e intenciones de manera precisa, pero en una forma no
abrumadora (por ejemplo cuando se reconocen los estados afectivos
negativos). Esta es la experiencia que un niño psicológicamente
descuidado podría nunca tener, aún cuando no haya dudas acerca de la
provisión adecuada de cuidados físicos. El niño que no ha experimentado
el reflejo integrativo del cuidador de sus estados afectivos, no puede
crear representaciones de estos y podría más tarde tener problemas para
diferenciar la fantasía de la realidad, y la realidad física de la psíquica.
Esto deja al individuo vulnerable a los modos primitivos de representar la
subjetividad y el self agentivo el cual no es totalmente representacional o
reflejante.
Equivalencia psíquica y el modo de simulación
Si, como hemos argumentado, experimentar un pensamiento como solo
un pensamiento es un logro del desarrollo, ¿cómo es la realidad psíquica
antes de ser experimentada como “psíquica”?
101
Hemos sugerido que la conciencia temprana de los estados mentales
tiene lugar de dos modos (Fonagy y Target 1996; Target y Fonagy 1996).
Uno equipara el interior con el exterior. Lo que existe en la mente debe
de existir en el mundo externo, y lo que existe afuera debe
invariablemente
Figura de apego ‘descubre’ la mente del infante (subjetividad)
Internalizaciónn
Representación del
estado mental del
infante
Núcleo del
self
psicológico
Inferencia
Infante
Figura de
apego
El infante internaliza la representación del cuidador para formar un self psicológico
La interacción segura y alegre con el cuidador lleva a la integración de modos primitivos de
experimentar la realidad interna hacia la
mentalización
Fig. 3.2 Nacimiento del self psicológico
existir también en la mente. No puede haber diferencias en la perspectiva
acerca del mundo externo porque es isomórfico con el interno. La
“equivalencia psíquica”, como un modo de experimentar el mundo
interno, puede causar gran tensión porque la proyección de la fantasía
sobre el mundo externo es sentida como inevitablemente real. Un niño de
tres años de edad pidió a su padre que le consiguiera un disfraz de
Batman en su viaje al extranjero. El padre tuvo muchas dificultades,
pero eventualmente encontró una elegante tienda de disfraces y compró
un costoso disfraz. Desafortunadamente, el disfraz era tan real que el
niño se asustó cuando se vio en el espejo, se negó a usarlo otra vez y
volvió a usar la falda de su madre como la capa de Batman.
El otro modo, de “simular o pretender” en relación a los estados mentales
es por lo tanto esencial. Aquí el estado mental del niño es desacoplado de
la realidad externa o física, pero se piensa que el estado interno no tiene
implicaciones en el mundo externo. La experiencia interna del niño está
separada del resto del Self. El modo de simulación es ilustrado con un
incidente trivial donde un niño de dos años y medio estaba jugando con
una silla de jardín a su lado, empujándola y evidentemente disparándole
a un enemigo imaginario. Sin embargo, cuando se le preguntó, “¿eso es
una silla o un tanque?, él inmediatamente puso la silla apropiadamente
y se retiró del juego. En el modo de simulación el niño puede “creer” que
102
una silla es un tanque, sin esperar que dispare balas de verdad, y ha
habido demostraciones experimentales de que un niño pequeño puede
mantener creencias alternativas o cambiantes en su mente si éstas
tienen algún papel en el juego más que en la realidad2. Creemos que
Freud (1924) se refirió a los vestigios de este estado de desarrollo cuando
describió (en el escrito sobre “La pérdida de la realidad en las neurosis y
psicosis”): “... un dominio que se separa del mundo real exterior... se
mantiene libre de las demandas de las exigencias de la vida, como una
especie de “reserva”; no es accesible para el Self, sino que está apenas
ligado a él” (p. 187). Ron Britton (1992) también ha descrito “un área de
pensamiento protegida de la realidad y preservada como un área de
sueños diurnos o de fantasías de masturbación... un lugar donde
algunas personas pasan la mayor parte de su vida” (p. 4). Es crucial
recordar que por diferentes razones ni el modo de simulación ni el de
equivalencia psíquica pueden crear experiencias internas que tengan la
cualidad completa de realidad interna; la equivalencia psíquica es
demasiado real mientras que pretender es demasiado irreal. En el
desarrollo normal el niño integra estos dos modos para llegar a la
mentalización, o modo reflejante, en el cual, los pensamientos y
sentimientos pueden ser experimentados como representaciones. Las
realidades interna y externa son percibidas como ligadas, pero
separadas, y no tienen que ser más ni igualadas ni disociadas una de la
otra.
En el trabajo clínico con los pacientes límite, las palabras referentes a
estados internos son más comúnmente usadas con la esperanza del
terapeuta que de éstas tengan un “impacto real” en el paciente. Mientras
el paciente se encuentra en modo de simulación-pretender, sin embargo,
las palabras pueden ser entendidas pero no tienen implicación real para
el individuo a quién y acerca de quién son dichas. La “terapia” puede
llevarse a cabo por semanas, meses y algunas veces hasta años, en el
modo de simulación de la realidad psíquica, donde los estados internos
son discutidos ampliamente, algunas veces con excesivo detalle y
complejidad y aún no verse progreso ni experimentarse una comprensión
real. Claro está, junto con el sobre-uso de los términos de estado mental,
la excesiva complejidad, la presencia simultánea de formulaciones
incompatibes o su fácil alteración son todos indicadores de que la terapia
está ocurriendo en el modo de simulación.
Mentalización
Gopnik y Slaughter (1991) crearon una “versión pretendida” de la tarea de cambio de creencia. Le
pidieron a los niños que fingieran que un vaso vacío tenía una bebida de chocolate, después el vaso era
“vaciado” por el adulto y se le pedía al niño que pretendiera que ahora el vaso estaba lleno de limonada.
Casi ningún niño de 3 años tuvo dificultad para recordar que el primer contenido imaginario era chocolate.
2
103
Mentalización, la capacidad para pensar acerca de los estados mentales
como separados pero como causas potenciales de acciones, es asumida
por nosotros de surgir a partir de la integración de los modos de
funcionamiento pretendido y equivalencia psíquica. Esto sucede de
manera óptima en el contexto de una relación alegre entre padres-hijo.
En este tipo de relación los sentimientos y pensamientos, deseos y
creencias pueden ser vividos por el niño, como significativos y
respetables por un lado, pero por el otro como diferentes de la realidad
física. Tanto el modo de funcionamiento pretendido como el psíquico
equivalente son modificados por la interacción con el padre o la madre en
lo que Winnicott (1971) nombró incomparablemente, un espacio
transicional. La mentalización como concepto ha sido parte del
pensamiento psicoanalítico desde su comienzo. Ha representado una
gran línea teórica en el psicoanálisis francés por al menos los últimos
cuarenta años (Lecours y Bouchard 1997). En la tradición francesa el
concepto está limitado a la transformación de los impulsos y afectos. Una
tradición diferente se origina a partir de la teoría de pensamiento de Bion
(Bion 1957, 1962b). Andre Green (1975, 1977) estuvo cerca de integrar
exitosamente el concepto de Bion con el de la tradición parisina de Pierre
Marty (1991) y Luquet (1988).
La teoría de Bion sobre el pensamiento identifica el origen de la
capacidad simbólica de una manera análoga a la noción freudiana de
que el pensamiento surge de la tolerancia a la frustración, tal vez mejor
conocida como control de impulsos o regulación del afecto. Bion
considera que la progresión a un evento mental comienza con
impresiones sensoriales. Éstas no tienen cualidad psíquica y son
llamadas “elementos beta”. Estos elementos requieren “función alfa” para
ser elaborados psíquicamente. Los “elementos alfa” son los ladrillos de
los pensamientos. El concepto de Bion acerca de las pre-concepciones,
esto es, predisposiciones heredadas a patrones de pensamiento, fue
inicialmente controversial, pero la literatura sobre genética conductual la
ha hecho parecer
como una suposición cada vez mucho menos
improbable. Resulta que los gemelos idénticos, aún criados por separado,
comparten patrones de pensamiento en un nivel bastante sofisticado,
resultando en un sistema similar de valores y preferencias (Plomin et al.
1997). La unión de los elementos alfa para crear la experiencia interna es
similar a nuestra concepción de estados reflejantes del afecto y la
creación de representaciones de segundo orden.
Para Bion, el
pensamiento emerge cuando los elementos se unen para representar algo
que no está presente (Bion 1962a, 1965). Es fascinante que la noción de
Bion de los orígenes del pensamiento de orden superior basados en la
idea de lo “no presente”, es básicamente idéntica a la noción de la ciencia
cognitiva actual de una falsa creencia como la prueba de acidez de la
presencia de mentalización (ver más abajo). Así mismo, Bion de acuerdo
con la línea de pensamiento desarrollada en este volumen, enfatiza los
procesos interaccionales intersubjetivos que subyacen la evolución del
104
pensamiento. En la visión de Bion, la madre “desintoxica” el estado de
tensión del niño a través de su propia ensoñación, lo que hace esta
tensión concebible para el bebé a través de un proceso que llama
“contención”. El énfasis en la mentalización recibió impulso indudable
del progreso en filosofía de la mente y de escritos pertenecientes a la
“postura intencional” y “la teoría de la mente” (Fonagy 1991; Fonaty y
Target 1997, 2000; Fonagy et al. 2000). Durante las últimas décadas
filósofos (Dennett 1987; Fodor 1987, 1992; Bogdan 1997) y teóricos
cognitivos del desarrollo (Astington et al. 1988; Wellman 1990; Perner
1991; Whiten 1991; Baron-Cohen et al. 1993; Hirschfeld y Gelman 1994;
Baron-Cohen et al. 2000) se han enfocado en la naturaleza y orígenes de
desarrollo de nuestra capacidad para atribuir estados mentales causales
a otros. Inicialmente, fue Dennett (1987) quién argumentó que aplicar tal
estrategia interpretacional mentalista, que llamó “postura intencional”,
era una adaptación significativa que nos permitía predecir el
comportamiento del otro.
En oposición a la perspectiva cognitiva actual sobre el desarrollo, la cual
sostiene que los niños pequeños atribuyen a otros estados mentales
intencionales (como metas, emociones, deseos y creencias) como causas
de sus acciones, desde una perspectiva psicodinámica nosotros
proponemos que la capacidad de mentalización es un logro de desarrollo
facilitado en gran manera por el apego seguro (Fonagy 1991, 1997). La
evidencia tal como el desempeño de niños pequeños en las tareas de
falsas creencias apoya este argumento. Wimmer y Perner ( 1983) fueron
los primeros en demostrar que niños de tres años de edad que
observaron a una persona dejar un objeto en el contenedor A y salir de la
habitación y luego vieron que el objeto era transferido al contenedor B en
ausencia de la persona, cometieron el error (basado en la realidad) de
predecir que cuando el individuo volviera, buscaría en el contenedor B
(donde el objeto está) en lugar de en el contenedor A (donde dejó el
objeto). A la edad de cuatro o cinco, los niños no cometen más este error,
tienden a predecir correctamente que la persona va a buscar en el
contenedor A, porque son capaces de atribuir una falsa creencia a él o a
ella.
La adquisición de esta capacidad ha llegado a ser conocida como el
desarrollo de la teoría de la mente. La “Teoría de la mente” es un
conjunto de creencias y deseos interconectados, que se atribuyen para
explicar el comportamiento de una persona. Baron-Cohen y
Sweettenham (1996) preguntaron apropiadamente “...¿cómo es que los
niños pequeños dominan conceptos tan abstractos como creencia (y falsa
creencia) con tanta facilidad, y al mismo tiempo apenas hacen lo mismo
con el mundo encima?” (p. 158). En modelos actuales de desarrollo de
teoría de la mente el niño tiende a ser visto como un procesador aislado
de información, que construye una teoría de la mente utilizando
mecanismos biológicos los cuales, cuando la habilidad del niño no es
óptima, tiene una tasa esperable de falla (ver Carpendale y Lewis en
105
prensa, para una perspectiva alterna fresca pero controversial). Desde el
punto de vista de la psicopatología del desarrollo y su tratamiento
psicosocial, esta es claramente una escena árida, que ignora el papel
central de la relación emocional del niño con sus padres en el desarrollo
de la habilidad para entender las interacciones sociales en términos
psicológicos. El desarrollo de la comprensión de los niños de los estados
mentales está incrustado en el mundo social de la familia, con su
compleja y frecuentemente intensa red de relaciones de carga emocional,
las cuales son después de todo gran parte de lo que el reflejo temprano
requiere comprender. Por tanto, no debería sorprendernos que la
naturaleza de las interacciones familiares, la calidad del control parental
(Dunn et al. 1991b), las pláticas de los padres acerca de las emociones
(Denham et al. 1994) y la profundidad de las discusiones de los padres
que involucran afectos (Dunn et al. 1991a) están todos fuertemente
asociados con la adquisición de la postura intencional en estudios
observacionales. Perner et al. (1994) reportaron que los prescolares que
tienen hermanos demuestran una comprensión de falsa creencia a una
edad más temprana que los niños que no tienen. Jenkins y Astington
(1996) replicaron este “efecto de los hermanos”, sin embargo, ellos
encontraron que el efecto era menos pronunciado en niños con
habilidades lingüísticas más avanzadas. Lewis et al. (1996) también
encontraron que el número de hermanos y el desempeño en tareas de
falsa creencia estaban asociados, pero sobre todo encontraron un efecto
más consistente de los hermanos y parientes mayores en el desarrollo de
la comprensión de la falsa creencia. Ruffman et al. (1998) encontraron
efectos benéficos para los hermanos mayores no así para los menores en
una serie de experimentos con numerosos participantes. Sin embargo, el
efecto de los hermanos no fue replicado, en dos estudios más recientes
que involucraban familias de clase trabajadora (Cutting y Dunn 1999;
Cole y Mitchell 2000). Esto sugiere que puede ser la naturaleza de las
relaciones que los niños experimentan más que solo el número de
personas en la casa lo que influencia el desarrollo (Hughes et al. 1999).
Existe más evidencia de correlaciones entre desarrollo social cognitivo y
el estilo parental (Ruffmann et al. 1998; Hughes et al. 1999; Vinden
2001), aspectos de la conversación padres-niño (Sabbagh y Callanan
1998), apego (Fonagy et al. 1997a, 1997b; Meins 1997; Meins et al.
1998; Symons y Clark 2000), educación de la madre (Cutting y Dunn
1999) y circunstancias socioeconómicas (Holmes et al. 1996).
Además, numerosos estudios han encontrado correlaciones entre el
lenguaje y la comprensión social (e.g. Happé 1995; Jenkins y Astington
1996; Cutting y Dunn 1999; de Villiers 2000). En estudios
longitudinales, las formas de la plática familiar sobre los estados
mentales han sido relacionadas con el éxito posterior en pruebas de falsa
creencia. Además, las madres que piensan en sus hijos en términos
mentalísticos (teniendo en mente la mente) y por lo tanto que
106
presumiblemente hablan con sus hijos acerca del mundo psicológico,
tienen hijos que están más avanzados que otros niños en la comprensión
de creencias (Meins et al. 1998; Meins y Fernyhough 1999).
Correlaciones similares entre la interacción de la familia y el desarrollo
de la comprensión del niño de las emociones también han sido
reportadas (e.g. Dunn et al. 1991b; Hooven et al. 1995; Kuebli et al.
1995; Steele et al. 1999). En un estudio longitudinal, Astington y Jenkins
(1995) encontraron que las habilidades tempranas para el lenguaje
predicen el desempeño posterior en falsas creencias pero la competencia
temprana en falsas creencias no predice posteriores habilidades para el
lenguaje, apoyando la conclusión de que el lenguaje es importante en el
desarrollo cognitivo social.
Investigación con niños sordos también provee evidencia de que la
interacción social es importante para el desarrollo de una comprensión
mentalista. Algunos estudios han mostrado que los niños sordos con
padres que pueden escuchar presentan un retraso en el desarrollo de la
comprensión de falsas creencias, mientras que los hijos sordos de padres
sordos no muestran retraso (Peterson y Siegal 2000; Woolfe et al. 2002).
Esto parece deberse a que los padres sordos son usuarios nativos del
lenguaje de señas y de esta manera sus hijos están expuestos a la
conversación normal, pero los padres que escuchan son menos fluidos
en el lenguaje de señas y por lo tanto sus niños no están expuestos a
conversaciones complejas acerca de los eventos de todos los días en
relación a acciones, creencias y emociones de las personas.
La conversación acerca del mundo mental bien puede ser esencial para el
desarrollo de la comprensión social. La habilidad para dar significado a
nuestras propias experiencias psicológicas se desarrolla como resultado
de nuestro descubrimiento de las mentes detrás de la acciones de las
personas.
Para propósitos de investigación hemos operacionalizado la habilidad
para aplicar una estrategia de interpretación mentalista como una
función reflexiva (Fonagy et al. 1998), como la interpretación plausible
del comportamiento propio y de los demás en términos de estados
mentales subyacentes. Esto implica estar conciente de que las
experiencias dan lugar a ciertas creencias y emociones; que creencias y
deseos particulares resultan en ciertos tipos de comportamiento; que
existen relaciones transaccionales entre creencias y emociones y que
fases o relaciones particulares del desarrollo están asociadas con ciertos
sentimientos y creencias. No esperamos que un individuo articule esto
teóricamente, pero sí que lo demuestre en la manera en que interpreta
los eventos en las relaciones de apego, cuando se le pide que lo haga.
Las personas difieren en el grado en el que son capaces de ir más allá del
fenómeno observable para explicar las acciones propias y de los demás
en términos de creencias, deseos, planes y demás. Esta capacidad
cognitiva es un determinante importante de las diferencias individuales
en la auto-organización al estar íntimamente relacionada con muchas
107
características que definen la propia forma de ser, tales como autoconciencia, autonomía, libertad y responsabilidad (Cassam 1994; Bolton
y Hill 1996). La postura intencional, en el sentido amplio considerado
aquí (i.e. incluyendo los actos inconscientes aparentemente irracionales)
crea la continuidad de la propia experiencia la cual es el soporte de una
estructura propia coherente.
Más recientemente, la FR (función reflexiva) se ha considerado ligada a
la noción de Bogdan de la capacidad interpretativa (Bogdan 1997, 2001).
La función interpretativa interpersonal (FII) es considerada como el
producto de un sistema neural dominante que está envuelto en el
procesamiento de todas las experiencias y afectos nuevos.
Está
definición es más o menos idéntica al modelo básico de pensamiento de
Bion (ver Bion 1962a, 1963, 1970), e implica un cambio mayor desde la
original función reflexiva (FR) y teoría de la mentalización que surge de
una simple extensión de la teoría de Main (Main y Hesse 2001) sobre el
monitoreo metacognitivo de experiencias relacionales. En este nuevo
modelo, existe un fuerte lazo con hallazgos neurocientíficos recientes,
tales como el de Damasio (2003) y con la teoría psicopatológica de
Clarkin y Kernberg de la regulación del afecto (Clarkin y Lenzenweger
1996; Clarkin et al. 1999). La FII consiste en funciones interpretativas en
los dominios relacionados a la regulación del afecto, atención y función
reflexiva.
El concepto de FII reúne los elementos básicos de nuestro modelo de
desarrollo. El principal contacto emocional con la madre se da vía el
proceso de “reflejo parental del afecto”, como Watson y Gergely lo han
subrayado más arriba. Esto es crucial en la creación de representaciones
de segundo orden de la experiencia constitucional básica de los estados
internos, y provee las bases para la regulación del afecto en el niño.
Estas representaciones de segundo orden están en cruce de camino de
los modos de funcionamiento en la equivalencia psíquica y el pretender.
Esto se asemeja a la dicotomía de Bion entre los segmentos psicóticos y
no psicóticos de la personalidad, los cuales están basados en el pensar o
no pensar sobre las experiencias (Bion 1957). El modelo ahora distingue
dos
tipos
de
procesos
interpretativos:
aquellos
dirigidos
predominantemente a interpretar las cogniciones de uno mismo y de los
demás (FII-c) y aquellos que están dirigidos a los estados afectivos (FII-a).
La dicotomía puede ayudar a explicar porqué el TP narcisista y los
psicópatas pueden tener un alto nivel de FR medido con la AAI y no
estar en contacto con sus propias emociones o las de otros.
Función reflexiva y apego.
La función reflexiva es evaluada y medida a través de puntajes de la AAI
de acuerdo a los lineamientos dispuestos en el Manual de Función
Reflexiva (Fonagy et al. 1998). Las características de las narrativas de
apego que los evaluadores buscan como evidencia de una alta FR
108
incluyen: conciencia de la naturaleza de los estados mentales (tales como
la opacidad de los estados mentales), esfuerzos explícitos para descifrar
los estados mentales que subyacen el comportamiento, reconocimiento
de los aspectos de desarrollo de los estados mentales y muestra de
conciencia de los estados mentales en relación al entrevistador. Se
encontró una fuerte relación entre las puntuaciones en la escala de FR y
el comportamiento en una situación extraña (Ainsworth et al. 1978) de
niños cuyas madres y padres habían sido evaluados utilizando la AAI
antes del nacimiento del niño (Fonagy et al. 1991). En un estudio
subsiguiente con la misma muestra, encontramos que la FR era
predictiva en particular del apego seguro con las madres, en casos donde
independientemente las madres reportaron una significativa deprivación
durante la infancia (Fonagy et al. 1994).
Un número creciente de evidencia asocia mentalizar con apego. La
conciencia del cuidador sobre el estado mental del niño parece ser un
predictor significativo de la probabilidad de un apego seguro. Evidencia
reciente por Slade y sus colegas proveen una pista importante sobre el
rompecabezas de la transmisión intergeneracional de la seguridad de
apego. Demostraron que las madres autónomas (seguras) en el AAI
representaron la relación con sus hijos de una manera más coherente,
comunicando más gozo y placer en la relación que las madres despreocupadas y pre-ocupadas (Slade et al. 1999). Que la representación
de la madre de cada niño es el determinante crítico del status del apego
y es consistente con la relativamente baja concordancia en la
clasificación del apego de los hermanos (van Ijzendoorn et al. 2000).
Creemos que la capacidad de los padres para adoptar la postura
intencional hacia un niño todavía-no-intencional, para pensar acerca de
éste en términos de pensamientos, sentimientos y deseos en la mente del
niño y en su propia mente en relación al niño y al estado mental de éste,
es la clave mediadora de la transmisión del apego y da cuenta de las
observaciones clásicas acerca de la influencia de la sensibilidad del
cuidador (Fonagy et al. 1995b). Aquellos con una fuerte capacidad para
reflejar en su estado mental y en el de sus cuidadores en el contexto de
la AAI tuvieron muchas más posibilidades de tener niños apegados a
ellos de manera segura -un hallazgo que nosotros hemos ligado a la
capacidad de los padres para fomentar el desarrollo del self en el niño
(Fonagy et al. 1993). La asociación entre la función reflexiva de los
padres y la seguridad del niño es más fuerte cuando existe alguna
adversidad en la historia de la madre (Fonagy et al. 1994). Hemos
sugerido que la probabilidad de la transferencia intergeneracional de
trauma y adversidad se reduce con la capacidad de la madre para reflejar
en ella misma y en los demás pensamientos y sentimientos relacionados
con su historia. Mientras que está claro que el maltrato infantil en el
pasado de los padres es un factor de riesgo importante en el abuso de los
niños (Widom 1989), éste no es el resultado inevitable (Langeland y
109
Dijkstra 1995). En un estudio, 10 madres que habían sido capaces de
romper el ciclo de abuso difirieron de 14 madres que no pudieron
hacerlo, en términos de mayor habilidad para hablar acerca de su
pasado en una forma coherente, significativa e integrada que les permitía
reflejarse en el estilo de crianza de sus hijos (Egeland y Susman-Stillman
1996). Es interesante notar en este contexto, que las madres de niñas
sexualmente abusadas por hombres, parecen tener menos capacidad
para pensar en sus hijas en términos de estado mental que las madres
de grupos demográficos similares cuyos niños no fueron maltratados
(Normandin et al. 2002).
Una serie de estudios por Arietta Slade y su grupo (Slade et al. 2001) han
demostrado que las madres con una FR alta en el AAI pueden tener
también una FR alta en la Entrevista de Desarrollo para Padres (una
entrevista que explora la representación de la madre o el padre de su
hijo) y tener niños apegados a ellas de manera segura. Una prueba
directa posterior de nuestra hipótesis de que la crianza mentalizada
engendra seguridad en el apego de los niños fue hecha por Elizabeth
Meins y sus colegas (Meins et al. 2001). Ellos analizaron el contenido del
discurso de madres en interacción con sus hijos de seis meses de edad y
codificaron el número de comentarios que la madre hacía sobre los
estados mentales del niño (conocimientos, deseos, pensamientos,
intereses), el vínculo emocional del niño (e.g. aseveraciones acerca de que
el niño estaba aburrido), comentarios de los procesos mentales del niño
(“¿estás pensando?”) o comentarios acerca de lo que el niño piensa que la
madre piensa o de los intentos del niño para manipular el estado mental
de la madre (“¿solo estás jugando conmigo?”) Los comentarios fueron
posteriormente codificados como apropiados si un codificador
independiente estaba de acuerdo en que la madre estaba leyendo el
estado mental del niño correctamente, en línea con la historia inmediata
de interacción y no estaba solo tomando un atajo hacia las intenciones
aparentes del niño con aseveraciones sobre estados mentales putativos
que eran incongruentes con el estado mental del niño en ese momento.
La proporción de tales “comentarios apropiados relacionados al estado
mental” estuvo después fuertemente asociada con la seguridad del apego
en los niños 6 meses después y contribuyó significativamente a la
predicción aún cuando se controlaron medidas tradicionales de
sensibilidad maternal. En un trabajo posterior Muzik y Rozenblum
(2003) reportaron un estudio en una muestra de comunidad de 100
mujeres y sus hijos de 7 meses de edad. Las narrativas de las madres
fueron evaluadas a través de la Entrevista de Modelo de Trabajo del Niño
(MTN) (Zeanah y Benoit 1995). La conducta maternal fue evaluada a
través de la observación de las interacciones madre-hijo durante el juego
libre y tareas de enseñanza estructuradas. Las puntuaciones de estos
segmentos evaluaban (1) la sensibilidad conductual materna y (2) la
sensibilidad verbal materna o el número de comentarios “mentales de la
mente” hechos por la madre que reflejaban atribuciones de estados
110
mentales/emocionales a sus hijos (e.g. “creo que estás feliz jugando con
la pelota”). El estudio incluyó tres segmentos interactivos: (1) en el juego
libre madres y niños eran dejados solos en un cuarto con juguetes
adecuados para el nivel de desarrollo y se les decía que pasaran tiempo
jugando con sus hijos; (2) durante la tarea de enseñanza, se les
planteaban a las madres dos retos, ‘enseñar a sus hijos’ a poner pelotas
de plástico en un contenedor de plástico transparente y después (3)
apilar una serie de cubos. Todos los episodios interactivos tuvieron una
duración de tres minutos. La conducta materna fue codificada a partir
del videocaset a lo largo de muchas dimensiones utilizando un sistema
desarrollado por Miller et al. (2002). Las conductas evaluadas incluyeron
sensibilidad materna, intrusión, rechazo, afecto positivo y ansiedad. La
Función Reflexiva evaluada en la Entrevista de Modelo de Trabajo del
Niño tuvo una correlación de 0.4 con los comentarios mentales hechos
durante las tareas de enseñanza. Las madres con puntaciones más altas
en la escala de capacidad reflexiva realizaron más comentarios en
relación a la mente de la mente, sin embargo estas asociaciones fueron
observadas únicamente
durante las tareas de enseñanza más
desafiantes. Los comentarios mentalizantes y la capacidad reflexiva
estuvieron ambos relacionados con la conducta maternal durante la
interacción, pero no estuvieron relacionados con el afecto materno.
Representaciones balanceadas en la Entrevista de Modelo de Trabajo del
Niño están asociadas con más afirmaciones mentales de la mente
durante la tarea de enseñanza. Con todo esto, se encontró evidencia
considerable
para confirmar la hipótesis de que la transmisión
transgeneracional del apego seguro es alcanzada normalmente a través
de la alta capacidad reflexiva de la madre en relación a las relaciones de
apego pasadas, y esto le permite mentalizarse en relación al niño tanto
en términos de representaciones del niño como del discurso en términos
mentales de la mente con el infante durante tareas demandantes.
Más que lenguaje del estado mental, la coherencia con la que el estado
mental del niño es percibido puede ser la variable crítica. En un estudio
por David Oppenheim (Koren-Karie et al. 2002) se les pidió a las madres
que narraran una interacción de juego videograbada que habían tenido
momentos antes con sus hijos. Las madres que eran reflexivas en su
narrativa, capaces de ver varias experiencias a través de los ojos de sus
hijos y de obtener nuevos insights mientras hablaban, tenían muchas
más probabilidades de tener niños con apego seguro que las madres que
tenían concepciones pre-hechas sobre el niño, que parecían imponer o
que no tenían la intención de tratar de entender lo que estaba en la
mente del niño. Más pertinente fue la observación de que la clasificación
desorganizada del apego estuvo asociada con madres que eran
incoherentes, que cambiaban entre categorías sin encajar bien en
ninguna de ellas. Así, la mentalización y la seguridad del apego en el
cuidador parecen ir de la mano y estar asociadas con un modelo
111
coherente de trabajo del niño que está bien impregnado de
representaciones de los estados internos.
La serie de estudios ya mencionada, demostró que niveles altos de
función reflexiva están asociados con buenos resultados en términos de
apego seguro en el niño. La interrelación entre estos dos dominios,
mentalización y apego, son también subestimados por observaciones del
desarrollo del niño. Como se revisó anteriormente (p. 93) existe un lazo
claro entre la seguridad del apego en la infancia y la mentalización
precoz en la infancia temprana. En un estudio reciente acerca de la
relación de la seguridad del apego en la infancia media y el desempeño
en la teoría avanzada de tareas mentales de Happe con 78 niños, se
encontró una correlación de r=0.51 entre una escala de cuatro puntos de
seguridad del apego y desempeño de teoría de la mente (Target et al. en
prensa). Nuestra habilidad para dar significado a nuestras propias
experiencias psicológicas se desarrolla como resultado
de nuestro
descubrimiento de las mentes detrás de las acciones de los demás. La
seguridad del apego en la AAI en 131 adolescentes moderadamente en
riesgo (Allen et al. 1998) predijo un bajo riesgo de trastorno de conducta
(TC) y delincuencia y estuvo asociado con competencia entre pares,
niveles más bajos de conductas internalizantes y bajos niveles de
comportamiento desviado.
La relación co-operativa basada en la coherencia de la percepción del
estado mental del niño podría no ser el único factor. El desarrollo de las
capacidades psicológicas clave que dan énfasis a la teoría del apego
pueden estar basadas en la relación de apego (Fonagy y Target 2002;
Fonagy et al. 2002). Es muy probable que un mediador importante de la
asociación de apego seguro y desarrollo de la teoría de la mente esté en
la regulación del exitante fisiológico. El apego seguro podría conducir a
la mentalización porque facilita un nivel óptimo de exitación (Field 1985;
Kraemer 1999; Panksepp et al. 1999). Argumentos similares podrían
estar en relación al control voluntario. La capacidad para inhibir una
respuesta dominante en lugar de una subdominante es un logro clave del
desarrollo temprano (Kochaska et al. 2000; Rothbart et al. 2000).
También parece estar poderosamente predicho por la seguridad del
apego al año de edad (Kochanska et al. 2000; Kochanska 2001; Kreppner
et al. 2001). Mentalizar implica poner a un lado la realidad física
inmediata en favor de una realidad menos pesada del estado interno del
otro. Estudios previos han asociado la adquisición del control voluntario
con el desempeño en tareas de falsa creencia ya que siguen un programa
de desarrollo común y comparten una región cerebral común y subyacen
tipos comunes de patología (Carlson y Moses 2001). De esta manera,
podríamos argüir que los niños con antecedentes de apego seguro son
más rápidos en la adquisición de mentalización en el contexto de
relaciones sociales porque el apego seguro los ha equipado con la
112
capacidad apropiada para atender selectivamente a los aspectos críticos
de tales interacciones.
Nosotros sugerimos (1) que capacidades específicas (regulación de la
exitación, control voluntario) unen la base segura que genera el apego
seguro con la función simbólica en desarrollo; (2) que la unión del
fenómeno de la base segura al desarrollo de la mentalización será
mayormente entendida como causal más que como correlacional en el
grupo de capacidades que realzan la comprensión social adecuada, lo
que Bogdan (1997) llamó interpretación, están atadas de manera
evolutiva a ella: en otras palabras, que la función evolutiva de la relación
de apego en los humanos va más allá de la protección del infante
vulnerable; su función evolutiva es proveer un ambiente dentro del cual
la comprensión social pueda ser adquirida rápidamente y así, (3) que los
déficit en el apego crean vulnerabilidad en el niño para retos ambientales
posteriores debido a trastornos en la capacidad interpretativa.
Bases neurológicas de la mentalización.
La contribución del apego seguro a la mentalización puede ser entendida
tanto en niveles neurobiológicos como psicosociales, y creemos que la
comprensión de los retos para mentalizar en psicoterapia -tanto para el
terapeuta como para el paciente- requiere esta comprensión dual. Schore
(2001) ha revisado extensa evidencia que apoya esta tesis acerca de que
el apego seguro es esencial para el desarrollo óptimo de estructuras
cerebrales que dan soporte a la mentalización. El hemisferio derecho está
especializado en la emoción y la cognición social y es dominante en los
primeros tres años de la vida, proveyendo una oportunidad para que las
relaciones de apego participen en la formación de los substratos
cerebrales de comportamiento socioemocional y de autoregulación
emocional. Como Schore lo pone, “así la relación de apego configura
directamente la maduración de los sistemas del cerebro derecho para
hacer frente al estrés” (p. 41). Estos sistemas median la capacidad para
regular las emociones en las relaciones interpersonales. Adscribe a la
corteza orbito-frontal los mecanismos regulatorios implícitos asociados
con los modelos internos de trabajo de las relaciones de apego. Advierte
además que la amígdala y la corteza orbito-frontal, las cuales
contribuyen en conjunto a la experiencia emocional, permanecen
altamente plásticas durante toda la vida. Así, las relaciones de apego
pueden continuar jugando un papel en el desarrollo de la regulación
cerebral de las emociones a través de la vida.
Sin embargo, nuestra comprensión de las bases neurobiológicas de la
mentalización sigue siendo rudimentaria, la evidencia convergente de
estudios con primates humanos y no-humanos con una amplia variedad
de metodologías (p.ej. efectos de lesiones cerebrales, neuroimagen,
registros de actividad unitaria) implica muchas áreas cerebrales en los
procesos de vinculación social, cognición social y mentalización (ver Allen
113
y Fonagy, 2002). Podemos considerar la responsividad a las expresiones
faciales comunicativas como prototípicas de la mentalización implícita.
Tal responsividad depende de información visual altamente procesada e
integrada en el lóbulo temporal (sulcus temporal superior) para proveer
la identificación del individuo y de sus señales expresivas (Bonda et al.
1996; Frith y Frith 1999, 2000; Emery y Perett 2000); esta información
identificadora es rápidamente procesada en busca de significancia
emocional en la amígdala (Rolls 1999; Aggleton y Selfung 2000; Emery y
Perrett 2000; Stone 2000). Sin embargo, mentalizar en línea durante las
interacciones interpersonales, requiere control ejecutivo, el cual incluye
flexibilidad e interpretaciones continuamente actualizadas de las pistas
emocionales a la vez que se regulan los propios estados y expresiones
emocionales.
La corteza orbitofrontal juega un papel prominente en esta responsividad
flexible y en la auto-regulación (Rolls 1999; Elliott et al. 2000) y de
acuerdo con la visión de Schore, existe evidencia de lateralización del
hemisferio derecho en este aspecto (Brownell et al. 2000).
Mentalizar depende de manera substancial del funcionamiento óptimo de
la corteza prefrontal (Blair y Cipolotti 2000; Rowe et al. 2001; Stuss et al.
2001; Segal y Varley 2002; Adolphs 2003). Las cortezas prefrontales
medial y orbital se han relacionado con la regulación de las relaciones
interpersonales, co-operatividad social, conducta moral y agresión social
(Davidson et al. 2000; Greene y Haidt 2002; Kelley et al. 2002; Damasio
2003; Schore 2003). El funcionamiento óptimo de la corteza prefrontal,
depende de un alertamiento óptimo. La regulación neuroquímica de la
corteza prefrontal es complementaria a la de la corteza posterior y a la de
estructuras subcorticales 3 (Arnsten 1998; Arnsten et al. 1999b). Arnsten
y Mayes (Arnsten 1998; Arnsten et al. 1999; Mayes 2000b) han
argumentado que cuando la exitaciónexcede un cierto umbral, es como si
sucediera un cambio neuroquímico. Este cambio nos saca del modo
ejecutivo de respuesta flexible y nos lleva a un modo de lucha o huída de
respuesta centrada en la acción. Aquellos que tienen relaciones de apego
inseguras o desorganizadas están sensibilizados a los encuentros
interpersonales íntimos, experimentan un alto nivel de alertamiento y el
nivel relativo de alertamiento en la parte frontal o posterior de la corteza
fácilmente falla posteriormente.
3
Con el aumento del nivel de activación cortical a través de la interacción de los sistemas de norepinefrina
alfa 2 y dopamina D1, la función cortical prefrontal mejora en capacidades tales como la anticipación
(cambiar de foco de atención), planeación/organización y memoria de trabajo. Con estimulación excesiva,
la actividad inhibitoria de norepinefrina alfa 1 y dopamina D1 aumenta; la corteza prefrontal se
“desconecta” y la corteza posterior y las funciones subcorticales toman el mando. Los niveles en aumento
de norepinefrina y dopamina interactúan de tal manera que al rebasar el umbral, el balance cambia del
funcionamiento prefrontal ejecutivo a la codificación de memoria mediada por la amígdala y a las
respuestas automáticas subcorticales (lucha-huída-congelamiento).
114
La activación de la corteza prefrontal medial (incluyendo la corteza
prefrontal ventromedial que se superpone con la corteza orbitofrontal) ha
sido demostrada en una serie de estudios de neuroimagen en conjunto
con una amplia variedad de inferencias de teoría de la mente, tanto en
los dominios visuales como verbales (Fletcher et al. 1995; Goel et al.
1995; Happe et al. 1996; Gallagher et al. 2000; Klin et al. 2000). Es
probable que una extensa porción de la corteza prefrontal (p.ej. la
orbitofrontal extendida a la corteza dorsomedial) esté implicada en la
mentalización interactiva representando implícitamente los estados
mentales de los otros. Claro está, muchos paradigmas experimentales
que demuestran la activación prefrontal medial en tareas de teoría de la
mente requieren respuestas explícitas (p.ej. explicar el estado mental de
los personajes de una historia). No obstante las respuestas explícitas
frecuentemente conllevan una re-descripción representacional de las
representaciones implícitas de manera que la corteza prefrontal medial
forzosamente juega un papel tanto en la mentalización implícita como
explícita respecto a otras personas.
Existe evidencia que sugiere que la corteza cingulada anterior tiene un
papel clave en la mentalización del self, al menos en el dominio de los
estados emocionales (Lane et al. 1997, 1998; Damasio 1999; Frith y Frith
1999). Lane ha propuesto más específicamente, que las representaciones
implícitas del self (p.ej. el fenómeno de la auto-conciencia) pueden
localizarse en el cingulado anterior dorsal, mientras que las
representaciones explícitas del self
(p.ej. el reflejo)
pueden ser
localizadas en el cingulado anterior rostral (Lane 2000). Más aún,
hallazgos intrigantes acerca de las neuronas espejo sugieren que las
representaciones del self y de otros que llevan a la interpretación de la
acción intencional promueven la mentalización en virtud de un circuito
anatómico compartido (Brothers 1997; Jeannerod 1997; Gallese 2001,
2001).
Otras estructuras neurales se encuentran indudablemente implicadas en
mantener la mentalización como una función psicológica y podrían
explicar sus anormalidades en los pacientes límite. Estructuras
corticales hipocampales participan en la memoria autobiográfica, la cual
podría proveer el material para la mentalización. Existe evidencia de una
pobre función o incluso de atrofia en estas áreas cerebrales en individuos
con historias de maltrato severo. Esto frecuentemente incluye individuos
con TLP (Bremmer et al. 1996b; Driessen et al. 2000; Teicher et al. 2002,
2003a).4 Una fuente alternativa de material para la mentalización son los
4
La disminución en la integración entre los hemisferios derecho e izquierdo y en el tamaño del cuerpo
calloso en pacientes con historia de abuso infantil es consistente con un modelo que asume que los
individuos con TLP, pueden tener problemas para cambiar rápidamente de un estado que sobrevalúa al
lógico hemisferio izquierdo a un estado alternativo que es altamente negativo, crítico e indudablemente
emocional, neurológicamente apuntalado por el hemisferio derecho (Teicher et al. 2003b). La falta de
integración de los dos hemisferios puede ser causada por la reducida efectividad de la mentalización,
115
recuerdos implícitos que son procedimientos sin contenido. Estos
procedimientos normalmente no son accesibles a la reflexión, pero no
obstante son influenciados y mantenidos concientemente en la amígdala
y en el tálamo (Herpertz et al. 2001). Estas estructuras son establecidas
en los primeros años de vida y tienen menos posibilidades de modificarse
posteriormente.
Entre estas diversas estructuras que participan en la mentalización,
enfatizaríamos el rol prominente de la corteza prefrontal. La corteza
prefrontal juega un papel central en las funciones ejecutivas, que
incluyen la planeación y el ordenamiento temporal de respuestas en un
contexto novedoso y ambiguo. En la visión de Goldberg (2001) las
interacciones sociales son las más demandantes de estas capacidades
ejecutivas: “imagine que usted tiene que planear y organizar
secuencialmente sus acciones en coordinación con un grupo de
individuos e instituciones ocupados en la planeación y organización
secuencial de sus propias acciones” (p. 107). No es de sorprender,
concluye “la corteza prefrontal es lo más cercano al substrato neural del
ser social” (p. 111). La visión de Goldberg es consistente con una extensa
teoría de la mente ligada a través de la evidencia con las funciones
ejecutivas (Baron-Cohen 1999; Perner y Lang 2000).Aunque la teoría de
la mente y las funciones ejecutivas se desarrollan en tándem (uno
delante de otro) y comparten substratos neurobiológios, son distintas
una de la otra, y el grado en que el desarrollo de la teoría de la mente se
basa en las funciones ejecutivas o viceversa falta por ser determinado.
Pero el vínculo crítico que deseamos establecer entre el apego y la
neurobiología es el siguiente: la actividad mentalizadora es contingente a
un nivel óptimo de exitación que sostiene el funcionamiento prefrontal.
Como Schore (2001) señala, las fallas en las relaciones de apego pueden
subyacer el desarrollo de las estructuras corticales necesarias para
regular la exitación emocional, y estas son las mismas estructuras que
son esenciales para la actividad de mentalizar. Así hemos entrelazado
potencialmente círculos viciosos de desarrollo en los que los trastornos
del apego, la hiper exitación afectiva y las fallas en la mentalización están
entrelazados con consecuencias catastróficas.
El impacto de una base insegura
Habiendo establecido que un ambiente con los cuidadores donde haya
preocupación por los estados mentales es una condición necesaria para
el óptimo desarrollo de la función interpretativa interpersonal,
argumentaremos que a causa de la negligencia (no solo física sino
psicológica), los individuos con TLP poseen una inadecuada capacidad
permitiendo que ocurra un estado donde el individuo ve a una persona de una manera totalmente positiva y
a otra de una excesivamente negativa.
116
para representar los estados mentales -para reconocer que sus propias
reacciones y las de los demás son conducidas por pensamientos,
sentimientos, creencias y deseos. Esta falta de capacidad reflexiva
resulta debido a que no han recibido la ayuda que necesitaban para
integrar los dos modos primitivos de experimentar el mundo interno: el
modo de simulación y el psíquico equivalente. La falla para mentalizar
crea un tipo de versión psíquica de un estado de deficiencia autoinmune
que deja a estos individuos extremadamente vulnerables a ambientes
sociales posteriores a veces algo brutales. En tales ambientes su
“deficiencia psíquica autoinmune” significa que hay un riesgo
incrementado de que en cierto momento dejen de resistir la brutalidad, y
empiecen a sostenerse a través de autodaño o de violencia social (e.g.
Goodman y New 2000; Stone 2002)
La falla para reflejar
Previamente identificamos congruencia y marcaje como las cualidades de
la acción reflejante de los padres que son esenciales si el niño va a
desarrollar la capacidad para las representaciones secundarias de sus
estados afectivos. Si alguna de estas cualidades está ausente, o si hay
poca o ninguna intención por parte del cuidador de tener interacción
interpretativa con el niño, pueden producirse dificultades. Algunas
madres, debido a sus propias dificultades emocionales y conflictos,
pueden encontrar las expresiones de afecto negativas de sus hijos como
abrumadoras, y pueden resistirse a reflejar las emociones de su bebé de
una forma marcada. Pueden reaccionar a las emociones negativas de sus
hijos reflejándolas de manera precisa, pero de una manera no marcada y
realista. Cuando esto sucede, la acción reflejante del afecto será
atribuida a la madre. Como consecuencia, la representación secundaria
del estado primario de emoción del niño no se establecerá, llevando a la
correspondiente deficiencia en la percepción y en el control del self del
afecto. Debido a que el niño atribuirá el afecto reflejado a alguno de los
padres, experimentará su propio afecto negativo como “de afuera”, como
perteneciente a otro, más que a él mismo. En lugar de regular el afecto
negativo del niño, la percepción de una emoción negativa realista
correspondiente en el padre incrementará el estado negativo del bebé
llevando a la traumatización más que a la contención (Main y Hesse
1990). Esta constelación corresponde a la caracterización clínica de la
identificación proyectiva como un mecanismo de defensa patológico
característico del nivel de funcionamiento límite de la personalidad (Klein
1946b; Segal 1964; Kernberg 1976; Sandler 1987b). Las características
de una empobrecida regulación del afecto, excesiva concentración en la
realidad física más que en la psíquica y sobre-sensibilidad a la reacción
emocional aparente del otro, son rasgos claros que marcan el
funcionamiento mental de ciertos individuos proclives a actos violentos
que deben atribuírse a estos patrones de reflejo temprano. Nosotros
117
hipotetizamos que la experiencia sostenida de reflejo parental preciso
pero no marcado en la infancia puede jugar un papel causal importante
en el establecimiento de la identificación proyectiva como la forma
dominante de experiencia emocional en el desarrollo de la personalidad
característica de los individuos con TLP. Por otro lado, si el intento de
reflejar del cuidador no es congruente, si no corresponde a la experiencia
primaria del niño, habrá una tendencia hacia el establecimiento de una
estructura narcisista de falso-self, donde las representaciones de los
estados internos no corresponden a nada real. En este caso, las
representaciones de segundo orden son creadas sin ningún vínculo o con
un vínculo inapropiado a los estados representacionales propias. Las
representaciones de los estados internos serán pensadas pero no serán
sentidas adecuadamente. Esto predispone al individuo al modo de
simulación de experimentar la realidad interna. Las etiquetas para los
estados internos serán “baratas”. No tendrán el mismo peso de
implicación que una etiqueta a la que se le atribuyen estados internos
congruentes. Esto es contrastante con el reflejo no-marcado el cual
predispone a la persistencia del modo psíquico equivalente para
experimentar la realidad interna. En tal caso, la experiencia interna se
vuelve demasiado real por la falta de mitigación que normalmente es
introducida por el marcaje del afecto facial.
Falta de alegría
La alegría de los padres es prototípicamente responsable de la
integración de los modos de simulación y psíquico equivalente de
representar los estados mentales. La alegría parental y el apego seguro
han estado vinculados por algún tiempo. Por ejemplo, las madres cuyas
narrativas se clasificaron como seguras en el AAI y cuyos hijos tuvieron
más probabilidad de tener
mayor seguridad en el apego se
caracterizaron por cantar con mayor “alegría” a sus hijos en estado de
tensión que las madres rechazantes o pre-ocupadas cuyos infantes
pueden manifestar apegos evitantes o resistentes (Milligan et al. 2003).
La evidencia que hemos revisado hasta ahora sugiere que las actitudes
alegres de los padres caracterizan a las familias en las que los niños
adquieren capacidades de mentalización más rápidamente (Dunn 1996;
Dunn et al. 1999, 2000). La interacción alegre entre los padres y su hijo
es menos probable en familias donde existe maltrato infantil (Emde et al.
1997). El niño es forzado a tomar seriamente cualquier acción de parte
del padre o de la madre porque ha aprendido que una consecuencia
aterradora puede seguir. El debilitamiento de la actitud alegre puede ser
la deprivación más seria asociada al maltrato infantil. En una relación
alegre padre-hijo los sentimientos y pensamientos, deseos y creencias
pueden ser vividos por el niño como significativos y respetables por un
lado, pero por el otro, son reconocidos como no pertenecientes a la
118
realidad física, permitiendo la modificación del modo de simulación y del
modo psíquico equivalente de funcionamiento en un espacio transicional.
En los individuos cuyos cuidadores fueron incapaces de facilitar el
desarrollo de la capacidad para las representaciones robustas de los
estados internos, los modos primitivos de la realidad psíquica, el modo
de simulación y el modo de equivalencia psíquica, tienen más
probabilidad de persistir en la adultez. Mientras que el abuso físico o el
descuido extremos, del tipo que llama la atención de los servicios de
protección infantil frecuentemente debilitarán la adquisición de la
capacidad para mentalizar a través de la mediación del objeto primario
(ver más adelante), formas mucho más sutiles (lo que uno llamaría de
“clase media”) de negligencia psicológica son igualmente deletéreas para
el surgimiento de la mentalización. La negligencia asociada con
crecientes presiones financieras y sociales en la moderna familia
occidental es ampliamente revisada (a veces en términos confinados al
pánico moral) y no serán consideradas aquí. Es claro que los padres
solteros o las familias en que ambos padres trabajan están aumentando
en proporción y que la cantidad de tiempo que los padres o las madres
(particularmente los padres) pasan con sus hijos es sorprendentemente
baja de acuerdo a la mayoría de las encuestas (p.ej. la NICHD Early Chid
Care Research Network 1996). El padre promedio pasa solo 7.5 min. por
semana en contacto uno a uno con sus hijo.
El fracaso del cuidador para proveer una relación en un contexto donde
la mentalización y el sentido de sí mismo como entidad psicológica
pueden desarrollarse provoca la persistencia de modos más primitivos
de realidad psíquica. La persistencia del modo de equivalencia psíquica
es el aspecto clave de la tendencia de los individuos con TLP a enfrentar
la vida y expresarse con pensamientos y sentimientos a través de la
acción física, contra sus propios cuerpos o en relación a otras personas.
Los individuos violentos violentan contra sí mismos tanto o más de lo
que lo hacen contra otras personas (Gilligan 1997), ejemplos de una de
las prisiones de más alta seguridad en Inglaterra incluyen no solo
automutilarse o tragar hojas de rasurar sino sacarse los ojos e insertarse
resortes de los colchones en la uretra. No siendo capaces de sentirse “a sí
mismos” (sus propios estados) desde dentro, son forzados a vivenciar el
self a través de la acción (enactuaciones) desde afuera. Los individuos
con TLP pueden oscilar entre éste y el
modo de simulación de
experimentar la realidad interna. Igualmente desprovisto de
mentalización, en el modo de simulación, el individuo se permite
imaginar un mundo mental con la condición de que debe estar
completamente separado de la realidad física. El sucesor del modo de
simulación de la realidad física es el pensamiento disociado. En el
pensamiento disociado, nada puede ser ligado a cualquier cosa –el
principio del modo de simulación, en el que la fantasía es apartada del
mundo real, es extendida de tal manera que la nada tiene implicaciones
para cualquier otra cosa (Fonagy y Target 2000). La búsqueda
119
compulsiva de significado es una reacción común al sentimiento de vacío
que genera el modo de simulación. Como notamos anteriormente, el
paciente límite es a veces hipersensible a los estados emocionales de los
profesionales de la salud mental y de los miembros de la familia, sin
lograr insight o intimidad. En el modo de simulación, en el que tanto los
eventos psicológicos, como las relaciones interpersonales, son idealizadas
pero carentes de profundidad emocional, la capacidad reflexiva es
secuestrada.
Representación debilitada del afecto y control atencional
La falta de un sentido estable de un self agentivo representacional es de
central importancia para nuestra comprensión del TLP. La capacidad
para la representación simbólica de los propios estados mentales es
claramente un pre-requisito esencial del sentido de identidad. Las
personas que no lo tienen, no solamente muestran deficiencias en el
amor propio, sino que carecerán de una imagen del self orgánica
auténtica construida alrededor de representaciones internalizadas de los
estados mentales. La ausencia o debilidad de un self representacional
agentivo trae a primer plano un self no mentalizado que trabaja bajo
principios teleológicos, dejando al niño y más tarde al adulto, con una
comprensión inadecuada de su propia subjetividad y de las situaciones
interpersonales que llevan a cabo diariamente y, consecuentemente con
afectos algunas veces intensos que permanecen pobremente etiquetados
y muy confusos, y por lo tanto difíciles de regular. La capacidad de
control atencional, que permite la moderación de la impulsividad,
también se encuentra comprometida. Posner y Rothbart han nombrado
la habilidad para inhibir una respuesta dominante y llevar a cabo una
subdominante “control voluntario a través de la atención” (Posner y
Rothbart 2000). El apego temprano, que le permite al niño internalizar la
habilidad de la madre para desviar la atención del niño de algo inmediato
a alguna otra cosa (Fonagy y Target 2002), sirve para equipar al niño con
esta capacidad. Estudios longitudinales de autoregulación demuestran
que la capacidad para el control voluntario está fuertemente relacionada
al deseo observado en el niño de cumplir los deseos de su madre
(obediencia comprometida) p.ej. el grado en el que ellos aparentemente
desean adoptar la agenda materna (Kochanska et al. 2001).
El control inhibitorio puede ser esencial para la capacidad de mentalizar.
Se piensa que el funcionamiento inhibitorio contribuye a las diferencias
individuales y a los cambios de desarrollo en una amplia gama de
habilidades cognitivas, incluyendo inteligencia, memoria y regulación
emocional (Kochanska et al. 1996). Retener una respuesta impulsiva es
un pre-requisito para la mentalización, ya que ésta requiere el traer a
primer plano un estímulo distal no visible de segundo orden (realidad
física). El desempeño exitoso en las tareas de teoría de la mente, por
ejemplo, implica la inhibición del propio conocimiento predominante del
120
niño de la realidad actual para responder en términos de
representaciones de la realidad menos evidentes. Alan Leslie, uno de los
pioneros en el campo, ha venido a considerar la teoría de la mente como
un mecanismo de atención selectiva. ‘Los conceptos de estado mental
simplemente permiten al cerebro atender de manera selectiva a las
correspondientes propiedades de estado mental de los agentes,
permitiendo así el aprendizaje acerca de estas propiedades’ (Leslie 2000.
p. 1245). El control inhibitorio y la mentalización comparten un
programa de desarrollo similar y una región cerebral común, y es
probable que su ausencia conjunta produzca una psicopatología similar,
tal como el TLP. El desarrollo del control voluntario está poderosamente
influenciado por el proceso de apego (ver Fonagy y Target 2002). En un
estudio de niños de 3 y 4 años de edad, donde se evaluaron
simultáneamente el control inhibitorio y la teoría de la mente (Carlson y
Moses 2001), la varianza compartida entre el control inhibitorio y la
teoría de la mente fue de 44%. Las tareas inhibitorias que requerían una
respuesta novedosa contra una respuesta predominante pero conflictiva
(p.ej. susurrar el nombre de una figura que era bien conocida para el
niño) estuvieron más relacionadas al desempeño de teoría de la mente en
este estudio. Para llevar a cabo las tareas de teoría de la mente, los niños
necesitan ser capaces de poner a un lado su propio conocimiento para
adscribir una nueva representación mental a los demás o a sí mismos.
La formulación de Bowlby (1980) identifica explícitamente el papel del
sistema de apego como el mecanismo activado por la necesidad de
reducir el desequilibrio generado por el miedo asociado a estímulos
internos o externos. Así, si la principal función del apego es el control del
estrés, un proceso atencional debe jugar un papel clave para que el
sistema de apego logre su objetivo (Harman et al. 1997). Michael Posner,
entre otros, sugiere que la interacción entre el infante y el cuidador
podría entrenar al niño a controlar su tensión apartandolo de la fuente
de tensión, reconfortándolo y distrayéndolo con otras actividades. La
regulación del self es enseñada (o más precisamente modelada) por la
actividad reguladora del cuidador. Se ha sugerido que la atención
compartida con el cuidador tiene una función organizadora del self en el
desarrollo temprano (Mundy y Neal 2001). Un estudio de niños
desorganizados en su apego, encontró que estos infantes presentaban
también dificultades con la coordinación de la atención social en las
interacciones con sus cuidadores (Schölmerich et al. 1997). En una
muestra de 59 infantes en alto riesgo, con exposición prenatal a la
cocaína, 28 habían sido codificados como desorganizados en su apego en
la situación extraña (Claussen et al. 2002). Los que presentaban apego
desorganizado a los 12 meses mostraron mayores disfunciones en
coordinación de la atención social, no solo con el cuidador sino también
con el experimentador (p.ej. iniciaban la atención compartida menos
frecuentemente).
121
Evidencia de huérfanos rumanos adoptados a mayor edad con profundas
desorganizaciones del apego sugiere que los problemas severos de
atención son más comunes en este grupo de lo que se esperaría en
relación a otras formas de trastornos y a consideraciones epidemiológicas
(Chugani et al. 2001; Kreppner et al. 2001). Un estudio interesante de
individuos vulnerables y no vulnerables a la depresión relacionó la
capacidad de control atencional, el trastorno del estado de ánimo y el
cuidado maternal (Ingram y Ritter 2000). El estudio demostró que el
estado de ánimo negativo inducido podría provocar errores en el
monitoreo atencional de los individuos vulnerables a la depresión (en
términos de haber tenido un episodio de depresión en el pasado), si
también tenían una historia de pobre cuidado materno. Desde el punto
de vista de nuestro modelo de psicopatología límite, argumentamos que
un sistema de control atencional debilitado es una consecuencia
probable de la desorganización del apego, quizá ligado a una débil
representación del afecto y que
menoscaba el desarrollo de la
mentalización así como el funcionamiento apropiado en el desarrollo
posterior. Es probable que más tarde el trauma debilite la regulación de
la atención y esté asociado con fracaso crónico del control inhibitorio
(Allen 2001; Schore 2003)
Existe una extensa evidencia de limitaciones en la capacidad de control
voluntario en pacientes con TLP. En la tarea clásica de control
voluntario, la prueba de denominación de colores (Stroop), los pacientes
con TLP muestran más errores y retardo en las respuestas de palabras
emocionales en relación a controles normales (Arntz et al. 2000). Es
importante tener en mente que éstos, como todos los déficit cognitivos de
individuos con TLP, son limitaciones que se manifiestan en dominios
emocionalmente problemáticos de la vida del paciente. Cuando un
individuo con TLP es confrontado con la amenaza de abandono, rechazo
o abuso, empieza a utilizar sus sistemas cognitivos de modo primitivo.
Por ejemplo Korfine y Hooley (2000) utilizaron un paradigma dirigido de
olvido cuando a los sujetos se les pide no tratar de recordar palabras que
más tarde se les pide recordar. Entre otras capacidades esta tarea mide
el grado en el que los pacientes son capaces de usar el control voluntario
para excluir cosas de la conciencia. Los hallazgos indicaron que los
sujetos con TLP tuvieron dificultades con esta tarea (p.ej. recordar
palabras que se les había pedido no recordar) cuando las palabras se
relacionaban a asuntos límite específicos como abandono, rechazo, enojo
y furia, autodaño, u otros relacionados con falta de cuidado o de
empatía.
Desorganización del apego.
Lo opuesto a la asociación de niveles altos de función reflexiva parental
con buenos resultados en términos de apego seguro en el niño es
naturalmente que niveles bajos de función reflexiva generan apegos
122
inseguros y quizá desorganizados. La última categoría de apego en la
infancia tiene más posibilidades de estar asociada con auto-daño o
comportamiento agresivo y potencialmente violento en el desarrollo
posterior. Una buena proporción de niños que empiezan a caminar y que
manifiestan trastornos de conducta muestran patrones de apego
desorganizados en la infancia (Lselfns-Ruth 1996; Lselfns-Ruth y
Jacovitz 1999). La naturaleza y origen de este patrón de apego,
caracterizado por miedo al cuidador y falta de una estrategia coherente
de apego (Main y Solomon 1986), es poco entendida todavía (Solomon y
George 1999). Existe alguna evidencia disponible que lo relaciona con
comportamientos atemorizantes o disociados por parte del cuidador
(Schuengel et al. 1999; Lselfns-Ruth et al. 1999a). Algunos teóricos del
apego lo han relacionado con un conflicto acercamiento-rechazo en
relación a la figura de apego de parte del infante (Main y Hesse 1992),
mientras que otros lo consideran un reflejo del estado mental hostildesesperanzado en el cuidador (Lselfns-Ruth et al. 1999a) o un indicador
de una organización del self inadecuada (Fonagy y Target 1997; Fonagy
1999b). Una serie de estudios
por Arletta Slade y su grupo
(Grienenberger et al. 2001; Slade et al. 2001) han demostrado que una
alta FR en la Entrevista de Desarrollo para Padres (la PDI –por sus siglas
en inglés- es una entrevista que explora la representación del padre
acerca de su hijo) está asociada con apego seguro. Más relevante en el
presente contexto es el estudio de Grienenberger et al. (2001), el cual
mostró que las madres con baja FR en la PDI tienen más probabilidades
de mostrarse intrusivas, temerosas retraídas y de
tener otros
comportamientos que han sido considerados como generadores de apego
desorganizado en el infante (Lselfns-Ruth et al. 1999b). La sugerencia
aquí es que la mentalización pobre del infante en la madre permite
comportamientos que menoscaban el sano desarrollo de la función
interpretativa interpersonal del niño, lo cual a su vez debilita el proceso
de apego, llevando al desarrollo de un self desorganizado, parte del cual
es experimentado como “ajeno” o como no perteneciente al self. En la
ausencia de la capacidad para la mentalización, la coherencia de este self
solo puede garantizarse a través de estrategias psicológicas primitivas
tales como la identificación proyectiva. El impacto de la desorganización
del apego sobre el self agentivo es lo más importante para nuestra
comprensión del TLP.
Establecimiento del “self ajeno”
Una complicación importante surge si los procesos que normalmente
generan un self agentivo fallan. En la infancia temprana, el fracaso para
encontrar otro ser humano que se comporte de manera contingente con
nuestros estados internos y que esté disponible para los procesos
123
intersubjetivos descritos anteriormente puede crear una desesperación
por el significado mientras el self intenta encontrarse a sí mismo en el
otro. La desesperación lleva a una distorsión en el proceso intersubjetivo
y lleva al individuo a tomar reflexiones no contingentes del objeto.
Desafortunadamente, como estas imágenes no trazan nada en la propia
experiencia del niño, no pueden funcionar como experiencias totalmente
efectivas del ser. Como Winnicott (1967) hizo notar, el reflejo poco preciso
llevará a la internalización de representaciones del estado de los padres
más que de una versión utilizable de la propia experiencia del niño. Esto
crea lo que hemos llamado una experiencia ajena dentro del self: ideas o
sentimientos son experimentados como parte del self, que no parecen
pertenecer a él (Fonagy et al. 1995a, 2000). El self agentivo no se
establece efectivamente en el niño que ha sufrido negligencia ya que las
representaciones de segundo orden de los estados del self están
deformadas debido a que contienen representaciones del otro.
Estas representaciones del otro, internalizadas como parte del self
probablemente se originan en la infancia temprana cuando la función
reflexiva de la madre al menos en parte, pero de manera regular le falló
al niño. El infante, tratando de encontrarse en la mente de la madre,
puede encontrar en su lugar a la madre misma, como Winnicot (1967, p.
32) tan evocadoramente lo puso. La imagen de la madre viene a colonizar
el self. Ya que el self ajeno es sentido como parte del self, trastorna el
sentido de coherencia de self o la identidad, que solo puede ser
restaurado a través de una proyección constante e intensa. Es
importante notar que la proyección no es motivada por el conflicto o la
culpa sino por la necesidad de re-establecer la continuidad de la
experiencia del self (Fig. 3.3)
El residuo de la no-responsividad materna, este otro ajeno, existe
probablemente en forma de semilla en todas nuestras representaciones
del self, ya que todos hemos experimentado negligencia en algún grado
(Tronick y Gianino 1986). Normalmente, sin embargo, partes de la
La percepción del cuidador es imprecisa, desmarcada, ó ambos
ambos
Figura deapego
La reflexión falla parcialmenteNiño
o
La estructura
representacional
del self del niño
Ausencia de una
representación del
estado mental del niño
El self Ajeno
ambos
Internalización de un estado mental no
contingente como parte del self
El niño, incapaz de ‘encontrarse’ a sí mismo como un ser intencional
internaliza una representación del otro dentro del self
124
Fig. 3.3 Nacimiento del self ‘ajeno’
representación del self que no están arraigadas en el reflejo internalizado
de los estados del self, son integrados en una estructura del self, única y
coherente a través de la capacidad de mentalización. El self agentivo
representacional crea una ilusión de coherencia dentro de nuestras
representaciones de nosotros mismos, atribuyéndole agencia, asumiendo
de manera precisa o imprecisa que los estados mentales existen
invariablemente para explicar la experiencia. Ejemplos dramáticos de
ésto han sido vistos desde hace mucho tiempo en estudios de individuos
con lesiones neurales, tales como bisecciones quirúrgicas del cuerpo
calloso, los llamados pacientes de “cerebro divido” (Gazzaniga 1985).
Cuando se les enfrenta a imágenes de valor emocional en el hemicampo
sin acceso al lenguaje, difícilmente encontrarán explicaciones
mentalizadas sobre el exaltamiento de su estado emocional.
Control de los MIT
El proceso normal de atribuir agencia a través de estados mentales
putativos, funciona pre-conscientemente en el fondo de nuestras mentes
para dar coherencia y significado psicológico a nuestra vida, nuestras
acciones y nuestro sentido del self. Esto puede ser, por supuesto, una
función psicológica importante del self agentivo representacional
autobiográfico. Los individuos cuya capacidad para la mentalización no
está bien desarrollada pueden necesitar el uso de estrategias
controladoras y manipuladoras para restaurar la coherencia en su
sentido del self. Los aspectos “ajenos” del self pueden ser externalizados
en una figura de apego. Utilizando procesos frecuentemente descritos en
la literatura clínica como la identificación proyectiva, la figura de apego
es manipulada para sentir las emociones que han sido internalizadas
como parte del self pero no son completamente sentidas como “del self”.
No existen maniobras para proteger el self, despojándolo de sentimientos
que el individuo no puede reconocer; más bien, protegen al self de
experimentar incongruencia o incoherencia que tiene el potencial de
generar ansiedades mucho más profundas (c.f. Kohut 1997; Kernberg
1982; 1983). La figura de apego, por lo tanto, representa un “salvavidas”,
o más precisamente, una función de “salva self” librando al self de las
representaciones internas insoportables. Aparentemente coercitivo, el
comportamiento manipulador refleja la inhabilidad del individuo para
contener la incoherencia de su estructura del self. Desafortunadamente,
al desempeñar esta función, volviéndose, por ejemplo, colérico y punitivo
en respuesta a una provocación inconsciente, la figura de apego está, en
el peor estado posible para ayudar a restaurar la afectada función
125
mentalizadora del sujeto, ya que ha perdido contacto con su mundo
mental. Así, el modelo de trabajo interno (MTI) deteriora además las
posibilidades del niño para establecer una estructura agentiva del self.
El mecanismo descrito aquí puede ser un ejemplo prototípico de la
noción psicoanalítica sobre la identificación proyectiva patológica (Klein
1946a) o, más específicamente, lo que Spillius (1994) ha llamado
“identificación proyectiva evocatoria”. Para ponerlo en palabras más
simples: el apego desorganizado está arraigado en un self desorganizado.
La investigación sobre el apego ha demostrado que la secuela del apego
desorganizado en la infancia es un comportamiento extremadamente
controlador y dominante durante la infancia media (ver Solomon y
George 1999). El individuo, cuando está solo, se siente inseguro y
vulnerable por la proximidad de una representación torturante y
destructiva de la que no puede escapar porque es experimentada desde
el self y no de afuera del self. A menos que su relación permita la
externalización, se siente casi literalmente en riesgo de desaparecer, de
sufrir una fusión psicológica y de la disolución de todos los límites de la
relación. Tal necesidad de externalizar la parte ajena del self puede servir
inadvertidamente para recrear relaciones donde el perseguidor es
“generado” afuera en forma de relaciones de agitación emocional y
negatividad significativa (Fig. 3.4)
El impacto del trauma del apego
El trauma del apego es frecuentemente, pero no siempre, parte de la
historia de los individuos diagnosticados con TLP (Cohen et al. 2001;
Sansone et al. 2002) (ver también el Capítulo 1). A pesar de que sabemos
que diferentes clases de traumas juegan un papel significativo en la
psicogénesis de los trastornos de personalidad (p.ej.. Johnson et al.
1999) creemos que es la persistencia del modo de equivalencia psíquica,
asociado con una temprana negligencia psicológica, es lo que
subsecuentemente
Parte ajena del
self
Otro
percibido
Representación del self
Externalización
El self experimentado como
incoherente
Otro
percibido
El self experimentado como
coherente
A través de un comportamiento coercitivo y controlador el individuo con una historia
de apego desorganizado logra una medida de coherencia dentro de la representación
del self
Fig. 3.4 Creación de una representación del self coherente a través de control y manipulación: el modelo del trabajo
126
interno controlador.
hace a estos individuos
particularmente vulnerables a
ásperas
experiencias sociales. En casos donde los individuos con TLP se autodañan o son violentos, la brutalización de los lazos afectivos en la
infancia o adolescencia, e incluso en durante la adultez temprana, parece
ser una condición necesaria pero no suficiente para la agresión directa
contra sí mismo y contra otras. La debilidad en la capacidad de
mentalización debida a una reflexión no-contingente y a la ausencia de
interacciones interpersonales intersubjetivas enfocadas al niño, deteriora
los vínculos entre los estados internos y las acciones y crea dificultades
subsecuentes cuando los recursos del individuo para entender son
puestos a prueba por la hostilidad y destructividad de su mundo social.
Sugerimos que el débil acoplamiento del trauma y los estados límites
surgen debido a que el trauma temprano (o más probablemente, la
negligencia) reduce la capacidad para mentalizar posteriormente la
experiencia traumática. El hecho de que la negligencia temprana o
incluso el abuso crea una vulnerabilidad significativa para el maltrato
posterior, está bien cimentada por datos epidemiológicos. Por ejemplo,
una incidencia más alta de trastorno de estrés postraumático (TEPT) en
veteranos de Vietnam parece estar asociada con una historia de abuso
físico durante la infancia (Bremmer et al. 1993c). También se ha visto
que el trauma temprano predispone a los adultos a sufrir TEPT tras
eventos traumáticos en la adultez (Yehuda et al. 1995). Así, una débil
mentalización puede amplificar el impacto del trauma posterior, pero el
trauma también impacta la capacidad de mentalizar, creando un severo
proceso auto-reforzante y altamente destructivo.
Falla en la mentalización
Creemos que comúnmente el trauma trae un colapso parcial y temporal
de la función interpretativa interpersonal. Tenemos tanto evidencia
clínica como experimental para apoyar este punto de vista. Los efectos
desorganizadores del trauma en la atención y en la regulación del estrés
son bien conocidos (Allen 2001). La capacidad de mentalizar está
disminuida en una proporción significativa en individuos que han
experimentado trauma. Los niños maltratados en edad de caminar,
tienen dificultades para aprender a usar palabras del estado interno
(Cicchetti y Beeghly; Beeghly y Cicchetti 1994). Los niños que sufrieron
negligencia presentan mayor dificultad para discriminar la expresión
facial emocional y los niños físicamente abusados muestran respuestas
con tendencia a la expresión agresiva y mayor varianza en la
interpretación facial del afecto (Pollak et al. 2000). Un estudio de niñas
127
canadienses sexualmente abusadas demostró que las niñas con historia
de abuso sexual tienen puntuaciones menores en la FR en las entrevistas
de apego infantil (CAI por sus siglas en inglés) en relación al self que
controles pareados demográficamente (Normandin et al. 2002). En el
mismo estudio, se observó una fuerte relación entre la disociación y la
baja FR de las niñas abusadas. Mientras que el 75% de aquellas con baja
FR en el CAI tuvieron puntuaciones altas en disociación, solo 20% de
aquellas con alta FR parecieron estar disociados. Adultos jóvenes que
han sufrido maltrato, tienen más dificultad con la prueba de leer la
mente en los ojos (una medida relativamente simple de mentalización
implícita que consiste en identificar fotografías con uno de cuatro
estados mentales) (Fonagy et al. 2001). En una investigación posterior
encontramos que mientras la evaluación “objetiva” del maltrato (a través
de la Corte o de los registros de SRS (Servicios Sociales y de
Rehabilitación)) está relacionada a la mentalización explícita medida a
través de la FR, las medidas implícitas del AAI, predicen reportes de
abuso subjetivos (“¿Qué tan abusado te sientes?) (Fonagy et al. 2003).
Hemos sugerido que una clave para la comprensión de los TP severos es
la inhibición de la mentalización, quizá prototípicamente en respuesta al
trauma.
Hemos discutido que los pacientes con TLP evitarán
defensivamente pensar acerca de los estados mentales de sí mismos y de
otros, ya que estas experiencias
los han llevado a vivencias de
insoportable dolor en el curso del maltrato (Fonagy 1991). Especialmente
en individuos en quienes la capacidad para la mentalización está ya
debilitada, el trauma puede traer un colapso completo. El colapso de la
mentalización en cara al trauma conlleva a la pérdida parcial de la
conciencia de la relación entre la realidad interna y la externa (Fonagy y
Target 2000). Donde la habilidad para mentalizar está perdida, los modos
de experimentar la realidad psíquica que preceden el logro de la
mentalización en el desarrollo normal vuelven a emerger. El modo de
“equivalencia psíquica” es aparente cuando el individuo traumatizado
comienza a temerle a su propia mente, no queriendo pensar. Las escenas
retrospectivas son aterradoras ya que son recuerdos vividos en el modo
de equivalencia psiquica. La alternativa a este modo de funcionamiento,
el sucesor del modo de simulación de realidad psíquica, es la disociación
al enfrentar el trauma. El rasgo más característico de la traumatización
es la oscilación entre estos dos modos de experimentar la realidad
interna.
Existe considerable evidencia que es consistente con la afirmación de
que los individuos con historia de abuso que están limitados en su
capacidad para pensar acerca de los estados mentales de ellos mismos y
de los demás en el AAI tienen altas probabilidades de tener un
diagnóstico de TLP (Fonagy et al. 1996). Este hallazgo ha sido replicado
por otros investigadores con otras muestras traumatizadas. Por ejemplo,
en el estudio de Proceso-Resultado de Kortenberg-Leuven con
128
tratamiento para TP de pacientes internos (Vermote et al. 2003), se
reportó una correlación negativa significativa entre la FR medida en el
Inventario de Relaciones Objetales (Blatt et al. 1996) y el diagnóstico de
TLP con el SKID-II e incluso una correlación más fuerte con la
observación clínica de autodaño.
Algunos otros hallazgos son consistentes con la afirmación central de
que los TP severos están marcados por una falla en la mentalización
contra el exitación emocional. (1) existe algo como “déficit en la
percepción interpersonal” en los pacientes con TLP llevando a estos
pacientes a ser malos para hacer juicios de personalidad y para las
situaciones interpersonales. Por ejemplo, en un estudio, se les pidió a los
pacientes que vieran algunos cortos de videos con temas emocionales
centrados en el abandono, rechazo y abuso y se les pidió que escribieran
sus reacciones espontáneas a las seis personalidades de la película
(Arntz y Veen 2001). Los resultados sugieren que los TP severos
estuvieron asociados con evaluaciones pobremente diferenciadas con un
bajo número de dimensiones de rasgo y poca complejidad en las
evaluaciones de las personas. (2) los pacientes con TP severos tienen
dificultades inesperadas para reconocer los afectos y manifiestan
síntomas semejantes a los de alexitimia. Por ejemplo, en un estudio,
individuos con TASP fueron comparados con un grupo control normal, se
encontró una elevación altamente significativa de la Escala de Alexitima
de Toronto que no estuvo asociada con trastorno psiquiátrico general
(Sayar et al. 2001), (3) el maltrato durante la infancia y la adolescencia
lleva a profundos déficit en las relaciones interpersonales que pueden ser
interpretadas como consecuencia de una falla de mentalización. Esta
literatura fue revisada en parte en el Capitulo 1. Por ejemplo,
recordaremos que las habilidades para la regulación emocional de los
niños maltratados han mostrado ser menos adaptativas que las de
controles no maltratados (Shields et al. 1994; Shields y Cicchetti 1997) y
que niñas de 6 a 12 años sexualmente maltratadas demuestran niveles
más bajos de comprensión emocional tanto para la ira como para la
tristeza en comparación a sus pares no maltratados (Rogosch et al. 1995;
Shipman et al. 2000). (4) En un estudio de una variedad de indicadores
verbales de mentalización, se encontró que los diagnósticos de TP eran
mejor predichos por una combinación de mentalización pobre de los
propios afectos negativos, baja FR medida en el AAI, y pobreza en las
defensas de alto nivel (Bouchard et al. en revisión), (5) El maltrato
temprano tiene probabilidades de tener su impacto a largo plazo sobre la
capacidad de formar relaciones interpersonales románticas a través de
los trastornos para la mentalización específica del apego. Consistente con
esto, es el estudio de seguimiento de prescolares referidos por maltrato al
Hospital Preescolar de Menninger (Fonagy et al. 2003) el modelo
estadístico de mejor ajuste de la relación de la adversidad temprana, la
FR adulta y el funcionamiento de personalidad adulto mostró que la
129
mentalización relacionada al apego puede ser el mecanismo a través del
cual la adversidad temprana en la infancia deteriora el funcionamiento
en las relaciones románticas adultas. El maltrato adolescente
(probablemente asociado con abuso sexual) tiene solamente un pequeño
efecto adverso directo en las relaciones románticas, el cual no está ligado
a la mentalización una vez que la adversidad temprana fue controlada.
Cambios en el “interruptor” del alertamiento
A pesar de que el trauma es una ruta funcional para el deterioro de la
mentalización, los enfoques neurobiológicos subrayan cómo el trauma
puede comprometer el desarrollo de las estructuras cerebrales que
soportan la mentalización. Como se hizo notar anteriormente, Schore
(2001) revisó una extensa evidencia acerca de que las relaciones de
apego seguro son esenciales para el desarrollo normal de la corteza
prefrontal y así para la regulación del afecto. De esta manera, es
probable que el maltrato temprano, que está asociado con un apego
extremadamente comprometido (desorganizado) (Barnett et al. 1999;
Lselfns-Ruth y Jacobovitz 1999; Lselfns Ruth et al. 1999a,b) perjudique
el desarrollo de estructuras corticales que son clave para la
mentalización. En nuestra revisión de la literatura sobre el impacto
neurocognitivo del trauma encontramos evidencia significativa de la
intervención de estructuras frontales que también están implicadas en la
regulación de la atención yel alertamiento. La corteza cingulada anterior,
una región de la corteza prefrontal medial, es parte de un sistema de
atención ejecutivo que es activado durante la toma de decisiones y en
situaciones novedosas o peligrosas (Posner y Petersen 1990). Antes,
hemos considerado el papel central de la regulación de la atención y del
afecto para alcanzar la mentalización. Por tanto, parece haber
considerable evidencia (revisada en el Capítulo 1) que sugiere que el
trauma, incluyendo la negligencia, (junto con la vulnerabilidad
constitucional), pueden tener parte de su impacto sobre el
funcionamiento psicológico a través del deterioro que causan en los
procesos cerebrales que son cruciales para alcanzar este aspecto del
pensamiento simbólico.
No únicamente el trauma tiene un efecto negativo en el desarrollo de
estructuras cerebrales cruciales para la mentalización, sino que el reexperimentar el trauma (p.ej. escenas retrospectivas (flashbacks) posttraumáticas) pueden estar asociadas con alteraciones en el
funcionamiento cerebral consistentes con trastornos en la mentalización,
como Mollon (2002) lo describió. Arnsten (1998; Arnsten et al. 1999) y
Mayes (2000b; 2002) han vinculado el estrés extremo con alteraciones en
las dinámicas de la regulación de la exitación de una manera altamente
relevante al trauma. Describen cómo los niveles elevados de
norepinefrina y dopamina interactúan entre sí y activan de manera
distinta subtipos de receptores para alterar el balance entre el control
130
ejecutivo prefrontal y el control automático posterior subcortical sobre la
atención y el comportamiento. Niveles leves a moderados de exitación
están asociados con un óptimo funcionamiento prefrontal y de esta
manera con el empleo de representaciones mentales flexibles y
estrategias de respuestas que conducen a una resolución compleja de
problemas. Por otro lado, niveles extremos de exitación disparan un
interruptor neuroquímico que cambian al individuo hacia una
dominancia posterior cortical-subcortical en la que la vigilancia, la
respuesta de lucha o huída y la memoria mediada por la amígdala
predominan. En efecto, altos niveles de estimulación excitatoria (en los
receptores alfa-1 adrenérgico y D1 dopaminérgico) apagan a la corteza
prefrontal. Este interruptor en el control atencional y comportamental es
adaptativo en el contexto de peligro que requiere respuestas automáticas
rápidas. No obstante, Mayes (2000b) señala que experiencias tempranas
estresantes y traumáticas pueden permanentemente dañar el
funcionamiento prefrontal para enfrentar el estrés, de maner que las
respuestas posteriores subcorticales toman el control de la atención y el
comportamiento, deteriorando las representaciones mentales flexibles y
el afrontamiento de situaciones. En línea con esta sugerencia, se
encuentra la observación de que el N-acetil-aspartato (NAA), un
marcador de la integridad neural, se encuentra disminuido en la región
cingulada anterior de la corteza prefrontal medial de niños y
adolescentes maltratados (De Bellis et al. 2000).
Estas propuestas acerca de la disfunción en la regulación de la exitación
y
la alteración del balance del funcionamiento cortical prefrontal
posterior son consistentes con estudios de neuroimagen que emplean la
provocación del síntoma en personas con TEPT. Como hemos visto en el
Capítulo 1, tales estados post-traumáticos inducidos están asociados con
una disminución en la actividad prefrontal medial y cingulada anterior
(Rauch et al. 1996; Bremmer et al. 1999a,b; Lanius et al. 2001; Shin et
al. 2001). Una observación similar fue reportada en un estudio de TEP
que comparó mujeres sexualmente abusadas que sufrían TEPT con
mujeres de historia similar sin el trastorno. Las mujeres que
presentaban el TEPT tuvieron menor flujo sanguíneo en el cingulado
anterior durante la imaginación del evento traumático (Shin et al. 1999).
Esto sugiere que algunos síntomas del TLP pudieran estar vinculados a
un deterioro del funcionamiento de la corteza prefrontal medial (Zubieta
et al. 1999). Van der Kolk y colegas observaron los hallazgos que
mostraban la desactivación del área de Broca en estados posttraumáticos como indicativos del “terror sin habla” y concluyeron que, en
tales estados, “el cerebro está “teniendo” su experiencia. La persona
puede sentir, ver o escuchar los elementos sensoriales de la experiencia
traumática, pero puede estar psicológicamente impedida para traducir
esta experiencia en lenguaje comunicativo” (p. 131). Así el alertamiento
131
disfuncional puede ser parte de la re-emergencia del estado subjetivo que
hemos descrito como equivalencia psíquica.
Proponemos una sinergia entre las defensas psicológicas, el desarrollo
neurobiológico, y cambios en la actividad cerebral durante los estados
post-traumáticos de manera que la actividad de mentalizar está
comprometida. El cambio en el balance del control cortical frena a la
persona traumatizada tanto en el modo psíquico equivalente, asociado
con una inhabilidad para utilizar representaciones alternas de la
situación (p.ej. funcionamiento en el nivel de representaciones primarias
en lugar de secundarias) mucho menos la habilidad para explicar el
estado de la mente (metarepresentación), o en el modo de simulación,
asociado con estados de desapego disociativo.
Equivalencia psíquica, vergüenza y la postura teleológica
La debilidad en la capacidad para la mentalización y la re-emergencia de
modos más primitivos de experimentar la realidad psíquica hace a los
individuos con una historia de negligencia psicológica excepcionalmente
vulnerables a la brutalización en contextos de apego. Los ataques no
pueden ser atenuados por la mentalización de la dolorosa experiencia
subjetiva engendrada. La vergüenza no mentalizada no es una
experiencia “como si”. Mientras que un individuo con una robusta
capacidad para la mentalización puede ser capaz de ver que hay detrás
del ataque, su significado, y no lo confunden con la posibilidad de una
destrucción real del self, una persona en quien esta capacidad está débil
o ausente experimentará la experiencia subjetiva de humillación evocada
por la desesperanza como equivalente a la destrucción del self. No sería
una exageración nombrar esta emoción “vergüenza destructora del self”.
La coherencia del self, la identidad en sí misma, es atacada. Al final, la
brutalización, si es suficientemente severa, generará vergüenza
destructora del self aún en aquellos con capacidades excepcionales para
mentalizar. La humillación puede ser tan intensa que todas las cosas que
se sienten como internas (subjetividad) se vuelven experiencias a
combatir. Al describir su experiencia de brutalización, los prisioneros
maltratados frecuentemente reportan que les parece insoportable el solo
acto de pensar. Frases explícitas como “dejé de pensar” o “estaba
aletargado”, “no podía soportar pensar” son antecedentes muy comunes
al punto donde la víctima se convierte en victimario.
La impulsividad en el TLP puede ser vista como representaciones de
actos intencionales generados por la “postura teleológica” (ver p. 80). El
principio de la acción racional aún guía los actos impulsivos pero como
una función de la evidencia disponible acerca de
los aspectos
“pragmáticos” de un objeto meta, acerca de las restricciones
situacionales específicas en acción y acerca de las restricciones
disposicionales características del actor. Así, la intención principal
frecuentemente no es atribuida al otro y las consecuencias de la acción
132
no son predichas, llevando comúnmente a grandes conflictos
interpersonales
y otros desastres sociales. Solo metas visibles
(concretas) de la acción son aceptadas como válidas. (El contacto físico
real es necesario para generar una experiencia de ser amado. Inferir ésto
de las acciones de los demás o de lo que dicen es insuficiente, vacío y
falto de significado)
¿Porqué la brutalización de los lazos afectivos debería estar asociada con
este sentimiento tan intenso y destructivo de auto disgusto que lleva al
borde del odio a sí mismo? La vergüenza requiere ser tratada como un
objeto físico en el contexto preciso donde el reconocimiento personal
especial es esperado. Se genera una vergüenza insoportable a través de
la incongruencia de tener negada la propia humanidad, exactamente
cuando uno de manera legítima está esperando ser querido. La violencia
o la amenaza de violencia al cuerpo es literalmente destructora del alma
porque es la última manera de comunicar la ausencia de amor por la
persona que está inflingiendo la violencia y de la que se esperaba
comprensión. Como Freud (1914) nos enseñó, el self está sostenido por el
amor del objeto, de manera en que pueda convertirse en amor a sí
mismo: la señal de un self que se muere de hambre de amor es la
vergüenza, justo como el frío es indicador de la ausencia de calor
(Gilligan 1997). Y justo como el frío, la vergüenza, mientras es una
experiencia intensa dolorosa, cuando es intensa y severa es vivida como
un sentimiento de entumecimiento o falta de vida.
Falla en la mentalización y la exposición del “self ajeno”
Como ya lo vimos, cuando durante la infancia falla la reflexión, cuando
la percepción de los padres es imprecisa o no marcada, o cuando
suceden ambas cosas, el niño internaliza un estado mental no
contingente como parte de una representación dentro del self psicológico.
Estas internalizaciones se asientan en el self sin estar conectadas a él a
través de un conjunto de significados. Esta es la incoherencia dentro de
la estructura del self a la que nos referimos como el “self ajeno” (Fonagy y
Target 2000). Como hemos dicho, tales incoherencias en la estructura el
self no son únicamente características en niños que fueron
profundamente descuidados, y la coherencia del self como muchos han
notado, es de alguna manera ilusoria. Esta ilusión es mantenida
normalmente por el comentario narrativo continuo sobre el
comportamiento que la mentalización provee, el cual llena los espacios y
nos hace sentir que nuestras experiencias son significativas. En la
ausencia de una capacidad robusta para mentalizar, con patrones de
apego desorganizados, la desorganización de la estructura del self es
revelada claramente.
Pero cuando el trauma inhibe la mentalización, el self repentinamente es
experimentado como incoherente. Hay partes dentro que se sienten como
133
el self, sin embargo también se sienten substancialmente diferentes,
algunas veces hasta persecutorias. La naturaleza persecutoria de la parte
ajena del self, surge como secuela del maltrato durante la infancia, la
adolescencia o incluso la vida adulta. Anna Freud describió el proceso
por medio del cual el niño tiene como meta ganar control sobre fuerzas
externas poderosamente hostiles a través del proceso de identificación
con el agresor (Freud 1936). Si la cohesión de la estructura del self ha
sido debilitada por una mentalización limitada y la discontinuidad en el
self representada por la parte ajena del self está bien establecida, la
“identificación” con el agresor tiene más probabilidades de ocurrir con la
ayuda de esta parte ajena de la estructura del self. En un leve
desacuerdo con Anna Freud, no vemos este proceso como identificación,
ya que esto implicaría (siguiendo la aclaración de Sandler (1987a) sobre
el concepto) un cambio en la forma del self en la dirección de lograr más
similitudes con la figura abusiva. Es más bien, un tipo de “colonización”
de la parte ajena del self derivada de la imagen del niño o del adolescente
del estado mental del abusador.
El objetivo de la estrategia es tener un sentimiento de control sobre lo
incontrolable. Ésta finalmente es una solución altamente desadaptativa,
ya que la persecución de la persona agresora es ahora experimentada
desde dentro. Una parte de la estructura del self se percibe como deseosa
de destruir el resto del self. Este pudiera ser un aspecto del impacto
masivo que el maltrato puede tener sobre la autoestima de aquellos que
son sujetos de abuso (p.ej. Mullen et al. 1996). Ellos se sienten malvados
porque han internalizado la maldad en la parte del self que está más
desacoplada del self, pero que sin embargo es parte del self. Una manera
de hacer frente al intolerable dolor que este self autopersecutorio
representa dentro del self es la externalización en el otro que está
físicamente próximo. La parte del self que es tan dolorosa, es forzada a
salir y otro ser físico es manipulado y embaucado hasta que se comporta
de una manera que lleva al paciente a sentir que ya no posee la parte del
self ajena y persecutoria (ver Figura 3.5). La única manera en que el
individuo puede lidiar con esto es externalizando constantemente estas
partes ajenas de la estructura del self en alguien más, de manera en que
pueda sentirse completo. En el nivel más simple, el mundo se vuelve
entonces terrorífico porque las partes persecutorias son experimentadas
desde afuera. En un nivel más complejo, se vuelve esencial sentir las
experiencias ajenas como poseídas por otra mente de manera en que esta
otra mente está en control de estas partes del self. Esto puede ser parte
de la explicación del porqué sorprendentemente las personas con TLP
frecuentemente se encuentran en situaciones interpersonales donde son
maltratados o abusados por la pareja.
Aunque se acepte que la relación entre el maltrato infantil y el TLP es
compleja, las estadísticas de las secuelas del abuso sexual infantil
parecen
134
Self ajeno torturador
Otro percibido
Representación del self
Externalización
Estados emocionales
insoportablemente
dolorosos: el self
experimentado como
malo/odioso
Otro percibido
El self experimentado como
odiado y atacado
Fig. 3.5 La auto destrucción y externalización que siguen al trauma: el comportamiento coercitivo, controlador es
usado para reducir la experiencia del estado de ataque insoportablemente doloroso desde el interior –la
externalización se convierte en una cuestión de vida o muerte.
muy relevantes a este punto. Es sabido que las víctimas de abuso sexual
en la infancia que son re-victimizadas tienen más probabilidades de
sufrir severos problemas de salud mental incluyendo (como
frecuentemente hemos visto) TLP. De acuerdo a un estudio, el 49% de
mujeres abusadas en comparación al 18% de mujeres sin experiencia de
abuso sexual habían sido golpeadas fuertemente por sus parejas (Briere
y Runtz 1987). En un extenso estudio con una muestra representativa de
San Francisco (Russel 1986) entre el 38% y el 48% de las mujeres
abusadas (dependiendo de la severidad del abuso) tenían esposos
físicamente abusivos, en comparación al 10 a 17% de mujeres no
abusadas. Esto de ninguna manera debe interpretarse como que los
hombres golpeadores son menos culpables. Los individuos con
experiencias de maltrato parecen estar atraídos a individuos que pueden
maltratarlos con el fin, según nosotros, de incrementar la oportunidad de
externalizar los estados mentales intolerables acerca de ellos mismos.
Como puede esperarse en base a esto, muchos asaltos sexuales sufridos
por personas universitarias sobrevivientes de abuso sexual son
ocasionados por un individuo conocido (Gidycz et al. 1995). De hecho,
una encuesta demostró que el 81% de los asaltos sexuales adultos
experimentados por mujeres re-victimizadas fueron perpetrados por un
hombre conocido de estas mujeres (Cloitre et al. 1997)
Relaciones interpersonales y la transferencia
135
El otro es esencial no solo para crear la ilusión de coherencia. Esto
recupera el equilibrio del individuo. Pero el otro está ahí también para
ser destruido. En este sentido el atacar al otro es un gesto de esperanza,
un deseo por un nuevo comienzo, un intento desesperado para restaurar
una relación, incluso si en realidad pueden tener un final trágico. Esto es
la razón porqué los pacientes límites requieren más que disfrutar las
relaciones. Las relaciones son necesarias para estabilizar la estructura
del self pero son también la fuente de mayor vulnerabilidad por la
ausencia del otro, cuando la relación se rompe, o si el otro muestra
independencia, el self ajeno regresa a causar estragos (a perseguir desde
dentro) y a desestabilizar la estructura del self. La vulnerabilidad es
mayor en el contexto de las relaciones de apego. El trauma pasado deja
un modelo interno de trabajo empobrecido desde el punto de vista de
representaciones de los estados mentales claras y coherentes en el self y
en el otro. Este sistema representacional es activado por la relación de
apego con la consecuencia de que los estados mentales de los otros no
son vistos ya claramente. El “otro” físico está desesperadamente
necesitado de liberar al self de su violencia dirigida hacia adentro, pero
solo mientras actúa como vehículo para el estado mental del paciente.
Mientras esto sucede, la dependencia del otro es total. La substitución es
inconcebible, no importa cuan destructiva o deseperanzada la relación
pueda ser vista desde afuera.
Nuestro acercamiento le debe mucho a los de Otto Kernberg, John
Clarkin, Frank Yeomans y su grupo (Clarkin et al. 1996, 1998, 1999;
Kernberg 1992; Kernberg et al. 2002b). En muchos aspectos, el modelo
de la mente que apuntala nuestra aproximación es la que Kernberg
desarrolló de manera brillante en las últimas décadas (Kernberg 1975,
1976, 1980, 1984a). Sin embargo, también hay diferencias importantes y
en ninguna parte estas diferencias son más aparentes que en nuestra
aproximación a la transferencia. En el modelo de psicoterapia focalizado
en la transferencia (PFT), como subrayamos en el Capítulo 4, se piensa
que los pacientes re-establecen las relaciones diádicas con sus
terapeutas que reflejan las rudimentarias representaciones de las
relaciones self-otro del pasado (las llamadas relaciones de objeto parcial).
De esta manera, la PFT considera que la externalización de estas triadas
self-objeto-afecto son el corazón de las intervenciones terapéuticas. No
diferimos de los terapeutas de PFT en la enfatización del proceso de
externalización, pero estamos mucho menos preocupados con la
aparente relación que se establece entre el terapeuta y el paciente. En
nuestro modelo, las relaciones de rol establecidas por el paciente a través
del proceso de transferencia son consideradas preliminares a la
externalización de las partes del self que el paciente desea desechar. Para
alcanzar un estado de relación donde la parte ajena del self es vivida
afuera más que adentro, el paciente necesita crear una “relación” con el
terapeuta a través de la cual se alcance esta externalización. El paciente
136
sutil e inconscientemente manipula al terapeuta a experimentar
sentimientos particulares intensos, algunas veces pensamientos muy
específicos. Originalmente, esto pertenece al paciente pero tras un
periodo de interacciones coercitivas son vistas tranquilamente por el
paciente como externas, en la mente del terapeuta. Una vez que se
alcanza la externalización, el paciente no tiene más interés en la relación
con el terapeuta y de hecho puede repudiarlo totalmente. En estos
momentos, el terapeuta puede sentirse abandonado. Algunos casos de
violaciones a los límites pueden estar relacionados a la dificultad del
terapeuta para enfrentar el rechazo implícito que conlleva el deseo del
paciente de distanciarse de la parte de su mente que ya no le pertenece.
Enfocar la atención del paciente a la relación puede ser sentida por éste
como un sabotaje a sus intentos de separase de la parte desposeída de si
mismo y puede en consecuencia ser contraproducente y llevar al
paciente a terminar prematuramente el tratamiento. El foco del terapeuta
de la PFT es la díada que se establece a través de la externalización.
Auto-daño
Estamos ahora en posición de obtener alguna comprensión de los actos
de violencia cometidos por algunos pacientes con TLP contra otros o
contra sí mismos. Para estos individuos, el auto-daño puede conllevar la
fantasía de erradicar la parte ajena del self que inconscientemente es
imaginada como parte de su cuerpo. Las personas que comenten automutilaciones reportan una variedad de motivaciones conscientes,
incluyendo auto-castigo, reducción de la tensión, mejoramiento del
estado de ánimo y distracción de afectos intolerables (Favazza 1992;
Herpertz 1995). Tras cometer el acto, el individuo reporta sobre todo
sentirse mejor y aliviado (Favazza 1992; Herpertz 1995; Kemperman et
al. 1997). Nosotros sugerimos que en la ausencia de una persona que
actúe como vehículo de la parte ajena del self, una persona con TLP
obtiene coherencia a través de la externalización de esta parte del self en
una parte de su cuerpo. Los intentos de auto-daño son actos llevados a
cabo en un modo de equivalencia psíquica cuando una parte del cuerpo
es considerada isomórfica con la parte ajena del self, al tiempo que
aplaza los afectos intolerables. Los intentos de auto-mutilación son más
comunes cuando el paciente está solo, o cuando está viviendo la pérdida
del “otro” quien en ese momento podría haber estado cumpliendo con la
tarea de ser el vehículo de la parte ajena persecutoria del self.
Suicidio.
Los estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado que entre el 55 y
el 85% de aquellos que se auto-mutilan también intenta suicidarse
(Stanley et al. 1992; Dulit et al. 1994) y el TLP conlleva un riesgo de
suicidio de alrededor de 5 a 10% (Stone et al. 1987; Fyer et al. 1988). La
137
mayoría considera que el intento suicida es un continuo de letalidad con
otros tipos de auto-daño deliberado (p.ej. Linehan 1986). Nuestro modelo
de intentos suicidas los considera, por supuesto como el extremo de
intentos de auto-mutilación que son frecuentemente consecuencia de la
pérdida del otro. En tales estados la desesperación, desesperanza y
depresión predominan. La pérdida del otro como vehículo para la parte
ajena del self, la interrupción del proceso de externalización, señala la
destrucción de la parte constitucional o real del self. Así pues, el
sentimiento de desesperación no es por la pérdida del objeto que
normalmente no habría sido una figura de apego genuina en primer
lugar, sino por la pérdida anticipada de la cohesión del self. El acto
suicida es al menos en parte un acto en el modo de equivalencia
psíquica que busca destruir la parte ajena del self (y por consiguiente el
continuo con auto-daño). Cuando los pacientes con TLP intentan
suicidarse, su experiencia subjetiva se desacopla de la realidad (en el
modo de simulación de subjetividad) de una manera en que piensan que
van a sobrevivir al intento ( o que su verdadero self va a sobrevivir) pero
que la parte ajena del self será destruida para siempre. Consistente con
nuestra visión, existe evidencia de que las personas que intentan
suicidarse y que tienen rasgos de TLP perciben su intento suicida como
menos letal, con una mayor probabilidad de ser rescatado y con menos
seguridad de muerte (Stanley et al. 2001). De hecho, en algunos
pacientes el suicidio es sentido como una “base segura”, una reunión con
un estado que puede reducir el miedo existencial.
Actos impulsivos de violencia.
Los mismos modelos de patología que explican el comportamiento de
auto-daño generalmente pueden ser aplicados a ciertas categorías de
actos de violencia interpersonal (Meloy 1992, 2001; Dutton 1995; Fonagy
et al. 1997c; Gilligan 1997, Fonagy 1999a). Como con el TLP,
consideramos la violencia interpersonal de un tipo explosivo o afectivo
(Vitiello y Stoff 1997) que es frecuentemente asociado con el TASP. En
este punto puede ser de utilidad resumir el modelo que hemos descrito
(ver Figura 3.6). Consideramos que los actos impulsivos dirigidos interna
o externamente surgen de una vulnerabilidad consecuente a (1) pobre
contingencia en la responsividad de los cuidadores, y en relación a esto
(2) debilidad de las representaciones secundarias de los estados
psicológicos los cuales a su vez traen (3) una persistencia del modelo
dual de realidad psíquica. Con (4) actos de brutalización en el contexto
de relaciones de apego que frecuentemente incluyen exposición a
violencia doméstica no solo victimización directa, ocurren dos cambios
estructurales más: (5) la identificación con el agresor lleva a la
colonización de la parte ajena del self por la figura abusiva y (6) la
vulnerabilidad a una mente malévola trae consigo la inhibición defensiva
138
de la capacidad para mentalizar. (7) El acto de violencia, en sí mismo, es
usualmente la consecuencia de una falla en
Reflexión contingente
incongruente/desmarcada
Apego y self
desorganizados
MTI Controlador
Postura
teleológica Revela
Establece
Falta de alegría
Base no segura
Representación del Afecto
y Sistemas de Control de
Atención Debilitados
Trauma:
temprano o
tarde
Falla en la
Mentalización
‘Interruptor’
para el
alertamiento
Modo de
simulación
Equivalencia
Psíquica
Revela
El Self Ajeno
Coloniza
Fi. 3.6 Modelo de apego de la psicopatología relacionada con el trauma.
la externalización de la parte ajena. Cuando el “otro” se niega a ser un
vehículo para los estados intolerables del self, cuando se rehúsa a ser
atemorizado o humillado, la mente vulnerable de un individuo se vuelve
así hacia la destrucción interpersonal. (8) un detonador importante es la
experiencia de “vergüenza destructora del self”. La falta de un sentido
coherente de self agentivo ha creado una vulnerabilidad masiva a la
humillación en tales individuos que es sentida cuando el otro se niega a
aceptar un rol de completa pasividad y así la manifestación de agencia
representa una humillación intolerable para la mente violenta. (9) El reto
no puede enfrentarse en el modo de equivalencia psíquica, en el que la
vergüenza se vive no solo como una idea o sentimiento sino como si
poseyera la capacidad de destruir el self. La destrucción del otro a través
de la violencia es una expresión de la esperanza de la destrucción del self
ajeno; es un acto de esperanza o liberación y es frecuentemente asociado
con la elación y solo más tarde con el arrepentimiento. La ausencia de la
mentalización en estos momentos es por supuesto un asunto que se
puede dejar para más tarde.
(10) Al no ser capaz de ver al otro como un ser intencional, la falta de
empatía o identificación con su dolor o sufrimiento quita lo que es
probablemente un obstáculo evolutivo a la violencia contra organismos
139
de la misma especie. En sí misma, la falta de empatía es insuficiente: es
una condición necesaria pero no suficiente para la violencia. Como
hemos visto, hay mucho más que la falta de empatía en la violencia
interpersonal. El acto de violencia puede representar la restauración
perversa de una función mentalizadora rudimentaria. Impulsivo o
calculado, el acto violento es rara vez un acto de ira ciega. Más bien, es
un intento desesperado de proteger el frágil self contra el ataque de la
vergüenza, que frecuentemente es iniciada de manera inocente por otra
persona (el acto puede parecer desproporcionado a la provocación). La
experiencia de humillación, que el individuo trata de contener dentro de
la parte ajena del self, viene a representar una amenaza existencial y es
por esa razón externalizada abruptamente. Una vez afuera, y percibida
como parte de la representación de la víctima en la mente del
perpetrador, parece ser posible de destruir de una vez y para siempre. En
este sentido la violencia es un gesto de esperanza, un deseo de un nuevo
comienzo, aún cuando en realidad es usualmente un final trágico.
Ilustración clínica5
Henrietta, con una historia de abuso y una sentencia suspendida por
homicidio involuntario, se presentó a tratamiento antes de cumplir los
treinta años con problemas relacionados al estrés. Los primeros años de
tratamiento fueron caracterizados por episodios de auto-daño,
manipulación suicida o explosiones emocionales intensas así como
disociación.
La madre de Henrietta, probablemente una “sobreviviente” de abuso, había
tenido una prolongada depresión post-parto tras el nacimiento de su segundo
hijo cuando Henrietta tenía dos años. Ella abandonó casi completamente a
Henrietta y al padre de ésta, y eventualmente dejó la familia. Su padre buscó
consuelo primero mimando, después frotándose y finalmente penetrando
vaginal y luego analmente a su hija. Sospecho que esto pasó cuando ella tenía
casi 7 años y siguió por al menos cuatro años. Henrietta recuerda que en un
principio ella aprobaba su atención (e incluso la alentaba) y gradualmente
cuando “el dolor” empezó, se quedaba en blanco y esto ayudaba a su padre a
entrar en ella. Ella describe imaginarse a sí misma como una de sus muñecas
sin vida. Esta estrategia de inhibir su mentalización en respuesta a la
brutalización del apego es crítica. Era imposible para Henrietta entender cómo
su padre podía contemplar lastimarla como parte de lo que se supone era un
acto de afecto. La negación de los estados mentales era una adaptación,
distanciándola de una mente con ideas verdaderamente malévolas acerca de la
frágil niña. Al alejarse de los estados mentales del padre y de ella, fue forzada a
caer en la organización no reflexiva dentro del self -el otro ajeno.
5
Una versión más extendida de este caso fue presentada anteriormente en P. Fonagy y M. Target (2000).
Playing with reality III: The persistence of dual psichic reality in borderline patients. International Journal
of Psychoanalisis, 81(5): 853-74.
140
Como hemos visto, el self ajeno es internalizado en lugar de, o incluso como
parte del self. Henrietta, maltratada y no reconocida como una niña pequeña,
internalizó una imagen de ausencia o vacuidad como la representación de su
estado de angustia. No es sorprendente, que este estado era reactivado en los
momentos de brutalización, ya que esta también era una experiencia de
sentirse no reconocida. Al abandonar temporalmente la reflexividad y destruir el
vínculo self -otro, la crueldad abusiva del padre fue internalizada en la
representación del self ajeno. Así, la parte ajena del self se volvió torturante y
vacía. Su experiencia de abuso por un maestro en un internado, después de los
once años, simplemente reforzó su organización del self profundamente
patológica. Encontrar a alguien para que fuera un vehículo para la parte
tortuosa de la representación del self de Henrietta era asunto de vida o muerte.
Su maestro fue tal vez el primero. Una serie de relaciones severamente sadomasoquistas testificaron el hecho que él no sería el último. A través de muchas
sesiones su trágica historia se desplegó. Regularmente se había permitido ser
sexualmente maltratada por su novio. Normalmente de alguna manera se
sentía “limpiada” por la experiencia, particularmente por el sentimiento de
vergüenza que su novio expresaba por sus acciones. Pero en la última ocasión,
ella vio despreció en los ojos de él. Esto no lo podría tolerar. “Pienso que eso es
por lo que tenía que matarlo”, dijo. “No podría soportar que él pensara que self
era repugnante”. Ella le gritó a él. Él la ridiculizó y la menospreció. Ella levantó
el cuchillo mientras el se acercaba, todavía burlándose sarcásticamente, ella lo
apuñaló. Y con esta acción ella esperaba haber matado la amenaza a la
representación de su self, a su odio y humillación.
Henrietta recurrió a la violencia para destruir un estado mental, que al mismo
tiempo era y no era suyo. El impacto del afecto de su novio no pudo ser
reinterpretado a través de la mediación de la mentalización. A causa de su
experiencia primitiva de realidad psíquica, de hecho era una amenaza de
destrucción para su “self”. Ella deseaba deshacerse de la humillación que
sentía, pero no sentía control sobre esta. Un acto homicida era la única
solución. El acto de violencia desempeñó una doble función. Primero estaba la
esperanza inconsciente de que a través de su dramática destrucción el self
ajeno torturante se iría para siempre. Al percibir el terror en los ojos de su
víctima, se sintió extrañamente confiada. Pero el terror que creó también le
ayudó a recrear y re-experienciar el self ajeno dentro del objeto. El prolongado y
frenético acto sádico de Henrietta no carecía de empatía. Parecía esencial que
ella viera la reacción de la víctima y con esto algo que de otra manera ella
habría tenido que experimentar como parte de ella misma. El forcejeo,
desangramiento
y sufrimiento de él eran características vitales de esta
experiencia. Su rabia no era totalmente “ciega”. Había vínculos sutiles y
específicos entre los estados emocionales que le parecían intolerables y las
emociones que atribuyó a su víctima durante el ataque.
De cierto modo, dada la realidad de su vergüenza en el modo de
equivalencia psíquica, podríamos decir que Henrietta mató en defensa
propia. La violencia es una defensa contra la realidad destructiva
generada por la humillación y la vergüenza destructora del self,
141
experimentadas en el modo de equivalencia psíquica. Al momento del
asesinato ella se sintió viva, coherente y real, fuera del alcance de los
rechazos mortales, los insultos y burlas, sintiendo por un momento un
vital auto-respeto.
Recuerdo del trauma.
Que la memoria no es de ningún modo mecánica estaba claro para Freud
desde 1899 (Freud 1899). Freud reconoció lo que los psicólogos
gestálticos de la siguiente generación vinieron a llamar la naturaleza
activa de la memoria, esto es que recordar es reconstruir. Freud, sin
embargo, se asió a una creencia que era popular en ese tiempo, que toda
experiencia era fijada en el cerebro y así en principio accesible si se le
daba un análisis suficientemente profundo. En la actualidad, los
psicoanalistas y psicoterapeutas parecen compartir frecuentemente esta
visión “mecánica” o “de archivo” sobre la memoria como un almacén
exhaustivo de todas las experiencias (p.ej. Blum 2003). Mientras que
muchas de las ideas de Freud sobre la memoria pueden parecer
resonantes con desarrollos recientes en neurociencia cognitiva (Pugh
2002), existen también diferencias. En el tiempo de Freud, los recuerdos
eran concebidos como estructuras físicas concretas, fijadas en la
mente/cerebro. Ahora sabemos que el cerebro realmente no “almacena
recuerdos” (Goldman Rakic et al. 2002; Mayes 2000a; Schacter et al.
2000; Baddeley 2002). La memoria almacena pedazos de información
que son utilizados más tarde para crear recuerdos. Como consecuencia,
rara vez o casi nunca, expresa una escena completamente verídica de la
experiencia real pasada. Una compleja red neural que involucra muchas
partes del cerebro, codifica, almacena y recupera la información, la cual
puede ser usada para crear recuerdos. Diferentes sistemas de memoria
dependen de manera crucial de distintas estructuras cerebrales (las
memorias explícitas parecen depender del hipocampo y áreas corticales
relacionadas, las memorias para eventos emocionales de la amígdala).
Pero no existe una correspondencia uno a uno entre el tipo de memoria y
la localización anatómica. También, el sistema de memoria interactúa.
Pero tenemos que aceptar que lo que sabemos acerca de las bases
psicológicas y neuropsicológicas de la memoria es en su mayoría
incompatible con la postura de que experiencias desenterradas y
aparentemente olvidadas pueden de alguna manera ser intrínsecamente
terapeúticas. Al construir una experiencia pasada putativa que hace
sentido con la forma actual de ser, sentir y pensar, es natural e
invariablemente de ayuda y quizá más útil por ser verídica que por ser de
autoayuda. Nada de esto insinúa que son los recuerdos más que los
pensamientos y sentimientos consecuentes sobre la construcción de la
memoria lo que lleva a una mayor paz interior y a una mejor capacidad
de trabajar, amar y jugar.
142
Mientras que el recuerdo de una persona, particularmente, de cómo era
visto por sus padres, se correlaciona fuertemente con los resultados en la
vida adulta, especialmente con los trastornos psicológicos, la
concordancia entre la percepción del niño de su experiencia y las
perspectivas de los otros es muy pobre (p.ej. Gerlsma et al. 1990; Parker
et al. 1992). Así, en cuenta retrospectiva de la infancia, estamos en
posibilidades de tener representaciones derivadas del pasado que son
irremediablemente distorsionadas por la fantasía y la defensa, que
pueden haber sido más importantes en la determinación del desarrollo
psicológico
que los atributos objetivos de los padres (Sandler y
Rosenblatt 1962). La recuperación de la información del almacén es
análoga a la percepción y es influenciada por el mismo proceso “arribaabajo” que ha mostrado afectar la percepción (Kosslyn 1994). Por
ejemplo, las expectativas de lo que será recordado influyen en la
memoria de la misma manera en que las expectativas acerca de lo que se
va a percibir influyen lo que se ve, se escucha, etc. En otras palabras, la
memoria en algunos aspectos se parece a la percepción pero esto implica
que es al menos tan vulnerable a la ilusión y a la distorsión como la
percepción. La imaginería de la memoria es perceptual, pero la vivacidad
representa las estructuras neurales comunes a la percepción y a la
memoria y no es una confirmación de acceso a la experiencia actual,
directa.
Todo lo que sabemos sobre la memoria nos advierte acerca de la
posibilidad de tomar demasiado en serio los recuerdos personales. La
confianza subjetiva en la precisión de un recuerdo parece ser una guía
pobre. Sin embargo, el punto central de la experiencia recordada tiene
muchas más posibilidades de ser precisa que de ser imprecisa
(Christianson 1992; Heuer y Resiberg 1992; Riccio et al. 1994). Los
primeros recuerdos de los eventos traumáticos, por ejemplo, son muy
propensos a ser ampliamente precisos (Usher y Neisser 1993). El hecho
de que la memoria episódica no se desarrolle hasta los cinco años no
significa que el niño no codifique y almacene muchas experiencias que
no es capaz de recordar.
Mientras que en general los recuerdos de la infancia, aún cuando se
recuerden en la adultez, pueden ser precisos (Brewin et al. 1993) esto no
significa que el trabajo sistemático a través de estas experiencias es útil
en el tratamiento de pacientes con TLP. La razón de esto es precisamente
porque estos individuos tienen muchas probabilidades de haber sufrido
algún trauma durante su desarrollo. El trauma interfiere con la memoria
autobiográfica. Hemos sabido esto por algunas décadas, particularmente
por estudios de veteranos de combate que sufrían TEPT (Fisher 1945;
Sargant 1967; Kazniak et al. 1988; Christianson y Nilsson 1989;
Bremmer et al. 1992). En particular, el trauma temprano puede
trastornar el funcionamiento normal del sistema de memoria (Teicher et
al. 1994). Se ha visto que las experiencias repetidas de maltrato generan
143
daño en el hipocampo (Bremmer et al. 1993b) y el hipocampo es muy
importante en la integración de experiencias en la memoria. En la
ausencia de tal función integrativa, los pacientes son propensos a
quedarse con imágenes y emociones desintegradas que son incapaces de
combinar con su narrativa de vida o auto-esquema. De esta manera,
mientras es altamente improbable que la amnesia psicógena sea un
modelo particularmente relevante para la comprensión del impacto del
trauma temprano sobre los individuos con TLP, el impacto del trauma
sobre el sistema nervioso en desarrollo podría, por supuesto, apuntar
hacia limitaciones en la capacidad de memoria de los individuos con
TLP. Se ha sugerido que los pacientes con lesiones frontales o con
lesiones del sistema límbico comúnmente manifiestan una profunda
disfunción de la memoria. Se les ha observado confabular los recuerdos y
elaborar en secreto historias que hagan sentido con los recuerdos
visuales y auditivos que recuperaron. Parece ser que los lóbulos frontales
juegan un papel clave en la atribución de una fuente al recuerdo de una
persona. Las ilusiones de un recuerdo pueden deberse a una falla en el
proceso de atribuir que monitorea cómo una imagen de la memoria ha
sido generada. Las ilusiones de un recuerdo pueden ocurrir con mayor
frecuencia cuando un individuo está tratando fuertemente de recordar.
Monitorear la fuente de la imagen de la memoria es por un momento
relajado, e información previa como conocimientos, expectativas y
creencias crea un escenario inusualmente vívido de ideas o imágenes. La
psicoterapia puede ser un contexto en el que la fuente de monitoreo está
comprometida por la intensidad de las emociones generadas. El hecho de
que el terapeuta se enfoque en recrear y revivir los recuerdos introducirá
inevitablemente un sesgo posterior. Esto es una posibilidad más que un
hecho probado. Sin embargo, el terapeuta debe estar consciente de que
las funciones de monitoreo cognitivo que normalmente están disponibles
para que los individuos se prevengan de la confusión entre la fantasía y
el recuerdo puede estar comprometida por el mismo proceso terapéutico.
Algunas personas, y nosotros no estamos entre ellas, podrían discutir
que el utilizar la reconstrucción para identificar un niño dentro del
paciente, traumatizado por (digamos) el rechazo en el tiempo en que
nació su hermano, sirve para coludirse con la necesidad del paciente de
evitar la ansiedad depresiva masiva asociada con el odio hacia su propio
hijo y a las múltiples raíces del odio a sí mismo. En este sentido, estos
clínicos pueden argumentar que la reconstrucción es invariablemente
algo colusoria con las defensas del paciente, al grado de que sirven para
desplazar la primitiva e intensa culpa del presente al pasado mientras
que también hace a los demás (más que al paciente) culpables.
Pensamos que la reconstrucción, de hecho tiene ese riesgo. Pero también
lo tiene cualquier intervención psicoterapéutica efectiva. Cualquier
técnica psicoterapéutica debe tomar en cuenta las defensas del paciente
(dirigiéndose al conflicto desde el punto de vista del ego) y asegurar que
es (ampliamente) aceptable para el paciente de manera en que presenta
144
lo que reconocemos que es inherentemente difícil de contemplar.
Creemos que la reconstrucción es probablemente esencial para el
proceso terapéutico porque: (1) provee una forma de poner la mente del
paciente en contacto con lo que previamente creía intolerable; (2) provee
un lugar donde la amenaza al ego y las metas terapéuticas están
razonablemente balanceadas; (3) genera una narrativa coherente del self
asumiéndole una continuidad histórica lo cual puede tener en sí mismo
un valor terapéutico (Schafer 1980; Spence 1994; Holmes 1998)
Mientras que la reconstrucción de cómo fueron realmente las cosas
durante la infancia puede contribuir significativamente a la acción
terapéutica, esto no significa sin embargo que el resultado de la
reconstrucción, el recuerdo de un hipotético evento autobiográfico, tiene
algo que ver con la “cura”. Es el proceso de re-trabajar las experiencias
actuales en el contexto de otras perspectivas, en este caso de la infancia,
lo que creemos que es curativo. El componente crucial es la provisión de
una perspectiva o marco para interpretar la subjetividad que está más
allá de lo que el paciente tiene ya acceso a apartar del encuentro
analítico. Pero la “otra perspectiva” no necesita ser la infancia del
paciente, sino que puede ser la experiencia actual del terapeuta, o la
manera en que el paciente es experimentado por los demás cercanos a él
(como en el grupo terapéutico descrito en este volumen por ejemplo).
Dada la especificidad histórica, teórica e incluso geográfica del enfoque
psicoterapéutico en reconstrucciones históricas particulares (tomando
escenas primordiales de recuerdos, rivalidad fraterna, trauma del
nacimiento, entrenamiento para el baño, abuso sexual, trauma de
separación etc.) es muy poco probable que un tipo específico de
reconstrucción sea esencial; la creación
de una narrativa es
posiblemente de mucha ayuda. La exploración profunda de la
subjetividad de las perspectivas alternas es casi esencial. El preguntar
sobre maneras actuales de ser y de pensar, inevitablemente implicadas
en cualquier acto de reconstrucción, en sin duda terapéutico.
No todas las formas de interpretación de la experiencia presente como
reminiscencias tienen el mismo riesgo. La interpretación de los síntomas
físicos actuales como recuerdos del cuerpo (Dewald 1989; Kramer 1990)
que representan eventos traumáticos de la infancia, particularmente
experiencias sexuales en una edad temprana (Frederickson 1992)
pueden ser injustificados. Los mismos síntomas físicos pueden emerger
en ausencia de abuso sexual infantil (ASI). Los síntomas corporales
pueden ser consecuencia de creencias fuertemente sostenidas más que
de experiencias reales, de la misma forma en que los cambios dramáticos
del cuerpo pueden ser causados por creencias (Early y Lifschutz 1974;
Roediger et al. 1993). La interpretación de gestos inusuales o de
comportamientos extraños como evidencia de ASI debe ser relativamente
común, pero probablemente es también malaconsejado. Muchos
consideran que las reacciones conductuales son la respuesta más común
al trauma infantil, particularmente durante el periodo de la infancia
145
(Dewald 1989, Terr 1991, 1994); la noción de la memoria de
procedimientos provee una buena base psicológica para este punto de
vista (ver Clyman 1991), pero el vínculo con el trauma no es de ningún
modo convincente (Hartmann 1984). De hecho, mucha de la experiencia
temprana es probablemente codificada en términos de procedimientos.
Así, no hay razón para creer que las experiencias traumáticas son
específicamente más propensas a ser codificadas de esta manera,
tampoco está claro porqué las reenactuaciones serían de recuerdos
precisos en lugar de fantasías.
La interpretación del contenido manifiesto del sueño como recuerdo
tampoco es aconsejable. A pesar del escepticismo de Freud (Freud 1900),
algunos terapeutas parecen interpretar el contenido manifiesto de los
sueños literalmente, como reflexiones precisas de recuerdos tempranos
Schuker 1979; Williams 1987; Bernstein et al. 1990). No hay evidencia
psicológica para apoyar esta idea (Horne, 1988) y es más probable que
los sueños que describen ASI reflejen el contenido de las sesiones de
terapia (Nielsen y Powell 1992) más que se verifiquen hipótesis acerca de
experiencias traumáticas tempranas.
El aumento inadvertido en la confianza del paciente en recuerdos vagos y
el tratamiento de éstos como claros recuerdos, puede servir para
inmunizar al paciente contra la duda apropiada (Olio 1989; Blume 1990;
Courtois 1992). Tratar la duda natural como un indicador de resistencia
o defensa puede también incrementar la confianza del paciente en la
precisión de sus recuerdos, lo cual pude alterar sus estrategias
inconscientes y llevarlas a producir posteriormente, recuerdos
fortificados de maltrato (Haaken y Schilaps 1991; Yapko, 1993). Los
terapeutas algunas veces hacen afirmaciones “expertas” inapropiadas
acerca del tipo de representaciones mentales que esperan ver en
pacientes con historia de abuso. Sin embargo, mucha de la experiencia
terapéutica en esta área es muy limitada. No les permite hablar de ASI
en general y el exponerse a individuos que no han sufrido trastornos
psiquiátricos a pesar de haber sufrido ASI, es si acaso, mínima. Es casi
imposible para ellos, saber cuáles aspectos de las representaciones del
paciente están causalmente ligadas con la experiencia de ASI y cuáles se
derivan de una patología familiar o de otros factores en la etiología del
trastorno psiquiátrico. Nosotros mencionamos estos problemas como
fondo racional de nuestro cuidado al explorar las historias de nuestros
pacientes y casi nuestro único foco en la experiencia psicológica actual
del paciente.
Conclusión
Este capítulo ha presentado un modelo de desarrollo del TLP. Está
enfocado alrededor del desarrollo del sistema de afiliación social que
desde nuestro punto de vista dirige muchas funciones cognitivas sociales
146
de alto orden que son la base de las interacciones interpersonales,
especialmente en el contexto del apego. Consideramos cuatro de estas en
detalle: representaciones del afecto y, en relación a esto, regulación
afectiva, control atencional, también fuertemente vinculado a la
regulación del afecto, el sistema dual deo exitación, involucrado en el
mantenimiento de un balance apropiado entre las funciones mentales
llevadas a cabo por las porciones anteriores y posteriores del cerebro y
finalmente, la mentalización, un sistema para la comprensión
interpersonal en el contexto de apego. Para los lectores psicoanalíticos, el
enfoque en el apego y una variedad de mecanismos neurocognitivos
puede sonar insuficientemente dinámico para considerarse en el
contexto de una teoría psicoanalítica de la patología límite. Sin embargo,
nosotros sostendríamos que nuestro modelo es dinámico a tal grado que
consideramos que las capacidades arriba descritas surgen en el contexto
de las relaciones primarias de cuidado experimentadas por el niño y
vulnerables a deficiencias ambientales extremas, tales como el descuido
severo, el abuso psicológico o físico, molestias sexuales durante la
infancia u otras formas de maltrato. Sugerimos que cuando en su lugar,
las capacidades que normalmente controlan u obscurecen el potencial
de una forma más primitiva de subjetividad. Esta forma de subjetividad
es dominada por modos de representación de estados internos y por la
relación de lo interno y lo externo que son normalmente observables en
el funcionamiento mental de los niños pequeños. Estos procesos, en
combinación con una profunda desorganización de la estructura del self,
explican muchas de las facetas del funcionamiento de la personalidad
límite. No le atribuimos un papel central al trauma, sin embargo
esperamos que en individuos que se han vuelto vulnerables por una
reflexión temprana inadecuada y un apego desorganizado a experiencias
psicológicas altamente estresantes en el contexto del apego, el trauma
jugará un papel central tanto en dar forma a la patología y en dispararla
directamente a través de la debilitación de la capacidad para mentalizar.
Vemos a la mentalización como poseedora del poder para proteger a las
individuos que han sido sujetos a los mismos tipos de experiencia
psicosocial pero que parecen haber sufrido pocos o ningún efecto
adverso. Tiene sentido conceptual, entonces, que el promover la
mentalización debería ser un punto central en la intervención terapéutica
si deseamos poner a los modos primitivos de funcionamiento mental de
los individuos límites bajo mejor regulación y control.
147
4 Modelos actuales de tratamiento
trastorno límite de la personalidad
para
el
Ahora contrastaremos nuestro enfoque teórico con el de otros para
intentar resaltar similitudes y diferencias. A la fecha, varios enfoques de
terapia para el trastorno límite de la personalidad (TLP) han sido
manualizados, incluyendo la psicoterapia psicoanalítica (Kernberg et al.
1989), la terapia dialéctica conductual (TDC) (Linehan 1987), los enfoque
de relaciones objetales/ interpersonales (Dawson 1988; Marziali et al.
1989) y la terapia cognitivo-analítica (Ryle 1997). También se han
descrito enfoques no manualizados e incluso sometidos a investigación
(Stevenson y Meares 1992), sin embargo en el Capítulo 2 no sólo
observamos la escasa evaluación de resultados que se ha realizado en el
campo del trastorno de personalidad (TP), sino también la
poca
investigación comparativa de resultados que se ha llevado a cabo. En
parte, esto se debe que la falta de especificidad de los enfoques
psicológicos a la terapia es un obstáculo (Roth y Fonagy 1996) y algunos
han argumentado que un traslape considerable entre las psicoterapias
compromete la posibilidad de llegar a conclusiones acerca de su relativa
efectividad (Goldfried 1995) incluso si están manualizadas. No obstante,
existen distinciones claras entre las terapias, y en este capítulo
revisaremos algunas de las diferencias entre nuestro enfoque y otras
terapias actuales, aunque algunas de ellas pudieran parecer,
ocasionalmente, más teóricas que prácticas. Establecer las diferencias
entre las terapias es particularmente problemático en el caso de los
enfoques a largo plazo, los cuales incluyen todos los métodos
mencionados arriba, ya que los profesionales, cuando realizan
intervenciones, hacen elecciones complejas que toman en cuenta tanto
factores conductuales como dinámicos. Entonces, incluso cuando
nosotros y otros definamos las estrategias y tácticas de tratamiento
importantes, expertos profesionales podrían acabar realizando cosas muy
similares bajo la apariencia de intervenciones con nombres diferentes.
Siempre que hablamos acerca del enfoque descrito en este libro, la
gente se sorprende por algunas de las similitudes con las terapias que
ellos mismos practican. Esto no ha de sorprender, ya que todos los
enfoques psicoterapéuticos para el tratamiento del TLP construyen un
marco similar alrededor del tratamiento dentro del cual tienen lugar las
intervenciones terapéuticas. Todas las terapias efectivas para el TLP
están bien estructuradas, dedican un esfuerzo considerable a elevar la
conformidad, tienen un enfoque claro y fomentan una poderosa relación
de afecto entre el terapeuta y el paciente, permitiendo al terapeuta
adoptar una postura relativamente activa más que pasiva. Algunas están
deliberadamente bien integradas con otros servicios disponibles para el
paciente, mientras que otras están supuestamente separadas. En
nuestro programa de tratamiento, la atención psiquiátrica está integrada
148
dentro del tratamiento y no colocada aparte para asegurar que las
prescripciones y otros aspectos de los cuidados psiquiátricos y sociales
se realicen con información completa por los procesos de transferencia y
contratrasferencia. La medicación es prescrita por los miembros del
equipo de tratamiento y es considerada en el contexto de las cuestiones
de transferencia y contratransferencia que se presentan dentro de la
psicoterapia individual y de grupo (ver p. 195).
A pesar de que existe un traslape entre las terapias en el marco del
tratamiento, varias características de nuestro enfoque de tratamiento son
distintas de otros enfoques importantes. Por ejemplo, el tratamiento
basado en la mentalización (TBM) es una terapia a relativamente largo
plazo, mientras que otras lo son a corto plazo (p.ej. la TAC se recomienda
por 24 sesiones); algunas terapias utilizan contratos, mientras que otras
no; algunas permiten contacto con el terapeuta fuera de las sesiones,
mientras que otras lo desaconsejan activamente. Estas variaciones en el
marco y la teoría de los enfoques se resumen en la Fig. 4.1. Se
encuentran diferencias tanto dentro de la teoría como en la traducción
de esos principios a la práctica, especialmente en la forma y contenido de
intervenciones clínicas. Hasta este punto las diferencias teóricas no son
simplemente matices de diferencias intelectuales, sino que determinan
cómo la terapia es practicada actualmente. En la siguiente sección,
resumiremos nuestro tratamiento del TBM.
TBM
Marco
Frecuencia
Duración
Entorno
Constructos clave
Modalidades
2 – 5 x semanas
18 meses
OPD/
Hospital
parcial
Estructura del self
Equivalencia
psíquica
Modo
de
simulación
Postura
teleológica
Mentalización
Individual
Analítica grupal
Expresiva
PFT
TAC
TDC
CT
2 x semanas
1 año
OPD
1 x semana
6 meses
OPD
2 x semanas
1 año
No ambulatorio/OPD
5 x semanas
1 – 2 años
No ambulatorio
Relaciones
objetales
Difusión
de
identidad
Agresión
Roles
recíprocos
Estados
self.
Desregulación
afectiva
Ambiente invalidante
Falla dialéctica
Comunalidad
Permisividad
Democracia
Análisis social
Individual
Individual
Individual
Grupo de habilidades
sociales
Tarea
Solución
de
problemas
Validación
Entrenamiento
en
habilidades
Control del afecto
Intencionalidad
Grupos
Técnicas centrales
del
Interpretación
Interpretación
Reformulación
Transferencia
Transferencia
Interpretación
Mentalización
Afecto
y
significado
Atención
psiquiátrica
integrada
Fig. 4.1 Comparación de los tratamientos. (OPD, Departamento de Pacientes Ambulatorios, por
inglés)
Compartir
Comprensión
social
sus siglas en
Psicoterapia focalizada en la transferencia.
149
La psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) es un enfoque
psicodinámico único en tener un marco teórico de referencia coherente y
un conjunto de procedimientos técnicos bien manualizados que incluye
medidas de adherencia (Yeomans et al. 1992; Clarkin et al. 1999;
Kernberg et al. 2002a). Sus raíces se encuentran en la teoría de la
organización límite de la personalidad (OLP) de Otto Kernberg (1967),
quien define que la OLP está caracterizada por (a) difusión de identidad,
(b) defensas primitivas, (c) prueba de la realidad generalmente intacta
pero variable, y (d) relaciones objetales características. La difusión de
identidad, término que tiene su origen en el trabajo de Eric Erikson
(1959), es visto como arraigado en las representaciones del self
disparatadas, desconectadas (escindidas), las cuales no son coherentes
dentro de un concepto organizado del self . Así que la difusión de
identidad es un reflejo de la falla en el desarrollo esperado de la
integración de aspectos del self. Las defensas primitivas (escisión,
idealización/devaluación, identificación proyectiva) son residuos de fases
tempranas de desarrollo, y lo que Melanie Klein (1937) ha descrito como
la posición esquizo-paranoide. Mientras que el TLP y la organización
psicótica de la personalidad (OPP) tienen en común tanto las defensas
primitivas como la difusión de identidad, la calidad de las pruebas de
realidad distingue al TLP de la OPP. A diferencia de la OPP, los
individuos con TLP son capaces de diferenciar el self del no self, realidad
interna de la externa, y tienen empatía con los criterios sociales de la
realidad. Debe hacerse notar que esta distinción entre el TLP y la OPP
podría no ser tan clara como originalmente lo sugirió Kernberg. Los
síntomas psicóticos han sido cada vez más comúnmente notados en
individuos con un diagnóstico formal de TLP (Gunderson 1984).
Se ha visto que los individuos con TLP manifiestan pobre control
de sus impulsos y pobre tolerancia a la ansiedad debido a una debilidad
del ego, la cual es general; no específica. Las defensas primitivas también
interfieren con las relaciones de objeto actuales y la limitada capacidad
de sublimar se interpone con la capacidad de desempeñar un trabajo
productivo. El dominio de las relaciones de objeto parcial opuesto a las
de objeto completo, y además, la falla de estructuralización completa,
deja al individuo
con TLP con una patología del super self
potencialmente severa (tendencias antisociales) y, más comúnmente,
alteraciones profundas de funcionamiento sexual (inhibición de la
sexualidad y sexualidad caótica). El modelo de Kernberg es sofisticado en
términos de la causalidad putativa del TLP y considera tanto las
vulnerabilidades genéticas como neurofisiológicas. La ruta final común
asumida es a través de una afectividad anormal, particularmente altos
niveles de agresión. Se asume que la integración de las representaciones
de objeto buenas y malas es socavada por altos niveles de agresión,
proyectados hacia el objeto, el cual es experimentado por el infante como
una amenaza insoportable y aterradora. Nunca se alcanza la ‘posición
depresiva’ que percibe el objeto bueno y malo como uno sólo, ni el
150
reconocimiento del rol de uno mismo en la distorsión. Se asume que bajo
los estados pico de afecto, el infante internaliza las representaciones del
self con relación al otro. Más allá, se asume que éstos inicialmente se
funden en aquéllos con afecto positivo y en aquéllos con afecto negativo.
Si el niño está predispuesto ambiental o constitucionalmente a darle más
peso a las experiencias negativas que a las positivas, las primeras serán
aisladas y separadas y no se solucionará la escisión original normal del
desarrollo. Por ejemplo, una representación de la relación que reúne una
figura maltratada (self) con una representación de objeto de una figura
severa de autoridad acompañada de temor podría existir junto con una
representación del objeto como una figura ideal, generosa y el self como
aniñado y dependiente. El afecto asociado con la representación de la
relación -objeto es amor. Factores temperamentales pueden también
jugar un papel en la interrupción de las relaciones de objeto,
particularmente en el ámbito de alcanzar capacidades apropiadas para la
autorregulación. Factores etiológicos fuera del individuo incluyen
patología de relaciones tempranas de cariño, trauma dentro y fuera de la
relación y patología familiar. Los individuos con agresión dominante,
características
antisociales,
relaciones
de
objeto
severamente
restringidas y sublimación pobre debido a baja inteligencia y a continuos
cambios de vida son considerados más susceptibles a responder de una
manera pobre a la intervención terapéutica.
EL enfoque terapéutico de la PFT está basado en la suposición de
un mundo mental habitado por relaciones de objeto duales. En el
mundo escindido del TLP, las representaciones de las interacciones
positivas entre el self y el objeto se mantienen aparte de las
representaciones de las interacciones negativas. El objetivo de la terapia
es moverse hacia la organización normal donde el individuo es consciente
de la complejidad del self y el objeto y acepta que ambos tienen partes
buenas y malas. Sin embargo, tradicionalmente en la terapia, las
pobremente integradas representaciones self -objeto del paciente son
externalizadas, de tal modo que el terapeuta puede ser visto como una
dura figura de autoridad en un momento dado, y, en el siguiente, como
una figura idealizada y generosa. Más allá, una oscilación considerable
puede caracterizar la relación con el terapeuta, moviéndose del polo del
self al del objeto, de una representación diádica las mismas
representaciones cambiando de ser benignas a negativas.
La primera etapa de la terapia puede estar marcada por un caos
considerable en las sesiones, en las cuales los terapeutas se pueden
sentir bombardeados con relaciones de objeto caóticas y contradictorias
debido a la rápida sucesión de representaciones parciales y
fragmentadas del self y del objeto. La tarea del terapeuta es tolerar la
confusión, aceptar la incertidumbre y abstenerse de realizar demasiadas
actividades. En el segundo paso se definen las relaciones de objeto
dominantes. En un siguiente paso, se nombra a los protagonistas de las
relaciones de objeto dominantes, mientras el terapeuta presta atención a
151
las reacciones del paciente. Estos pasos constituyen la estrategia
principal u objetivo a largo plazo de la PFT. Otras estrategias incluyen la
observación e interpretación de roles inversos en las parejas activas, la
observación e interpretación de vínculaciones entre los pares de
relaciones de objeto que se defienden uno del otro y por lo tanto
mantienen el conflicto interno y la fragmentación, y, finalmente, la
elaboración de la capacidad del paciente para experimentar una relación
de un modo distinto en la transferencia y revisar otras relaciones
importantes para él a la luz de este intercambio.
La psicoterapia focalizada en la transferencia de una manera útil
permite distinguir los objetivos a largo plazo arriba mencionados
(estrategias) de las tácticas y las técnicas. Las tácticas son tareas que los
terapeutas tienen que asumir en el contexto de cada sesión individual,
mientras que las técnicas son maneras consistentes y habituales de
tratar lo que ocurre de un momento a otro. Las técnicas incluyen
clarificación, confrontación, interpretación, análisis de transferencia,
administración de neutralidad técnica, y la concientización de la
contratransferencia. El manual de la PFT define cuidadosamente cada
una de estas técnicas. Por ejemplo, la clarificación se refiere a pedir
aclaraciones y datos explícitos, no a ofrecer clarificación. El manual,
entonces, protege al terapeuta de experimentarse a sí mismo como un
otro omnisciente. Al usar la clarificación, las distorsiones del paciente
pueden ser detalladas, en especial aquéllas experimentadas en el
contexto de la transferencia. La confrontación también es una
investigación honesta más que un desafío hostil. Al identificar la
contradicción en la comunicación del paciente, el terapeuta lo invita a
reflejar su aparente inconsistencia. Subyacente a esta técnica está la
suposición de que la contradicción representa distintos aspectos del self
separados entre ellos y la confrontación puede preparar el camino para
la integración. Esta clase de contradicción puede manifestarse como una
discrepancia entre los distintos canales de comunicación del paciente.
Un relato verbal de afecto puede ser pronunciado de una manera
enfadada y hostil, o, por el contrario, la contradicción puede
manifestarse en una percepción rápidamente cambiante del terapeuta a
los ojos del paciente. Las interpretaciones son concebidas como
existentes en diferentes niveles. El primer nivel concierne a la
interpretación simulada, o a interpretar defensas primitivas empeñadas
en evitar la conciencia de las experiencias internas. Un segundo nivel de
interpretación apunta a tratar el par de relaciones objetales actualmente
activas y/o su inversión. Un tercer nivel de interpretación trata el diada
que se defiende e intenta dirigir la motivación putativa de esta defensa.
Las tácticas de la PFT, las tareas que el terapeuta necesita tener en
mente en cada sesión con el paciente, incluyen establecer el contrato,
mantener el marco de tratamiento, seleccionar un enfoque para la
intervención, atender las prioridades generales del tratamiento, apreciar
e interpretar la transferencia positiva y negativa y las defensas
152
primitivas, y regular la intensidad del involucramiento afectivo. El
contrato entre el terapeuta y el paciente define las responsabilidades de
cada uno y, tanto como sea posible, protege la habilidad del terapeuta
para pensar claramente y reflexionar. El contrato provee un lugar seguro
donde las dinámicas del mundo interno del paciente pueden
manifestarse. Crea el marco para que las desviaciones del contrato
puedan ser interpretadas en etapas posteriores de la terapia. Provee un
marco organizado que permite que la terapia se vuelva un punto de
referencia en la vida del paciente. El contrato típicamente contiene
referencias sobre la asistencia, tarifas y una libre revelación de los
pensamientos y sentimientos como parte de las responsabilidades del
paciente. Las responsabilidades del terapeuta incluyen el establecer el
calendario de trabajo, tratar de entender al paciente y clarificar los
límites de su participación. El contrato es establecido después de un
proceso de diálogo que puede ser terapéutico, en el cual se identifican y
detallan
las amenazas que puede constituir el paciente hacia el
tratamiento. Las amenazas más evidentes son el suicidio y conductas
autodestructivas, pero el mentir y ocultar información, el abuso de
drogas o inmiscuirse excesivamente en la vida del terapeuta pueden
también considerarse peligros significativos. El camino recomendado
alrededor del peligro de suicidio puede, a primera vista parecer algo
‘draconiano’ en la PFT. Si el paciente no siente que el impulso a
suicidarse puede ser controlado y si no está dispuesto a ir a urgencias
para ser evaluado, entonces el terapeuta arreglará una visita a la sala de
urgencias, pero después pondrá fin a la terapia. Si el paciente es
hospitalizado, la terapia se suspende hasta que sea dado de alta. Si el
paciente se rehúsa a recibir hospitalización, a pesar de que ésta sea
recomendada, el terapeuta da fin al tratamiento. Si el paciente hace
algún intento suicida en el curso de la terapia, y llama al terapeuta, el
terapeuta toma acciones al respecto, pero después pone fin a la terapia.
La elección de qué material trabajar en cualquier sesión está
guiada por cuatro principios. Primero, las intervenciones deberían
concernir a los asuntos en donde haya más afecto. Segundo, el material
a ser trabajado debería ir de la defensa hacia el impulso, lo que es, de
identificar una diada de relaciones de objeto activada como defensa y en
una segunda etapa identificar la diada impulsiva de relaciones de objeto
que lo protege de la conciencia. Tercero, muy relacionado a lo anterior,
las diadas de relaciones objetales deberían ser vistas como propensas a
alternar entre ellas en una interacción impulso-defensa, así el self puede
parecer sumiso y victimizado para defenderse de una imagen poderosa y
controladora. Finalmente, y como punto crucial, la PFT identifica una
jerarquía de prioridades temáticas, la cual dirige al terapeuta
inicialmente a trabajar los obstáculos para la exploración de la
transferencia p.ej. amenazas de suicidio, incumplimiento del contrato,
actuaciones dentro o fuera de la sesión. Como segundo en la jerarquía
están las manifestaciones patentes de transferencia (referencias verbales
153
o no verbales al terapeuta o referencias inferidas, como ver en las
pláticas del paciente sus comentarios acerca del terapeuta reubicados en
otras figuras) En tercer lugar de la jerarquía se encuentra el material notransferencial de carga afectiva. El manual del tratamiento trata
exhaustivamente las complicaciones de la PFT, incluyendo la erotización
de la relación de transferencia, odio hacia el terapeuta en la
transferencia, amenaza de abandonar el tratamiento, reacciones
paranoides hacia el terapeuta, la representación de experiencias
traumáticas en la terapia, etc.
Bajo óptimas circunstancias, la terapia resulta en una mayor
integración de las diadas de relaciones objetales y provoca un cambio
estructural (la formación de estructuras psíquicas del id, ego, super self
a partir de diadas de relaciones objetales). Las indicaciones de dicho
cambio incluyen una mayor habilidad por parte del paciente para
aceptar la interpretación de defensas primitivas, incrementada capacidad
de contener y tolerar la conciencia del odio, la capacidad de considerar
fantasías y confrontar el self patológico u ostentoso. El progreso está
señalado por los comentarios del paciente que indican reflexión y
exploración sobre la intervención del terapeuta. El cambio ocurre cuando
el paciente avanza hacia una mayor integración del concepto del self
simultáneamente con una mayor integración de los conceptos de otros.
La experiencia afectiva es enriquecida y modulada y los estados afectivos
y previamente desligados o separados son integrados en
una
organización más coherente y mejor estructurada.
Un mecanismo
posterior es identificado como un incremento en la capacidad de empatía
con relación al self y a otros y el desarrollo concurrente de relaciones
profundas.
Evaluación
Sin duda, la PFT es la terapia psicoanalítica más coherente, exhaustiva
y más específica que existe, para cualquier grupo de pacientes. Tiene una
gama de características admirables: (1) está firmemente enraizada en la
teoría psicodinámica y muy ligada al método más practicado de
intervención psicodinámica que seguramente facilita el entrenamiento en
la PFT y la generalización de este entrenamiento otros grupos de
pacientes. (2) La operacionalización de la PFT es altamente sofisticada,
mucho más que la manualización de la mayoría de los otros tratamientos
psicoterapéuticos incluyendo TDC, TAC y TCC. Por ejemplo, la
integración con terapias farmacológicas está claramente definida con un
conjunto específico de algoritmos para tratar síntomas cognitivos
perceptuales,
síntomas de desregulación afectiva y síntomas de
descontrol conductual del TLP (Sooff 1998). Existen módulos específicos
de la PFT diseñados para tratar
características particulares que
complican el trastorno tales como la depresión o el suicidio. Como
paquete terapéutico, la PFT es realista en términos de intensidad y
154
duración, lo cual hace que su implementación generalizada rentable sea
una posibilidad real. Finalmente, es accesible para las pruebas empíricas
y, por tanto, potencialmente compatible con las demandas de la práctica
basada en evidencia.
Hay algunas diferencias considerables entre esta formulación de la
patología límite y el avanzado modelo en este volumen. Muchas de estas
diferencias son sutiles y sólo algunas tienen implicaciones prácticas. La
PFT ve la aparición del self agentivo de forma diferente que la TBM. Es
diferente en cuanto la atribución temprana del pensamiento agentivo, y
esto se puede traducir como la atribución de intencionalidad al paciente
en contextos en donde la TBM no lo haría. En segundo lugar, en el
centro de la PFT se entiende que las externalizaciones en la transferencia
son externalizaciones de representaciones mentales de relaciones selfotro internalizadas en momentos de máximo afecto. Dentro de la TBM
muchas de esas externalizaciones no serían vistas ante todo como
relacionales, sino como externalizaciones de partes del self no
mentalizado, particularmente el self central o el self ajeno. Una
implicación técnica importante de esto es que la TBM no espera que el
paciente entienda mucho del discurso que el terapeuta verbaliza en
términos relacionales. El self y el terapeuta son experimentados y
percibidos (sin cuestionar la equivalencia psíquica), y esto
sorprendentemente sucede algunas veces sin implicaciones de relación.
En tercer lugar, y relacionado con esto, la identificación proyectiva en la
PFT es considerada como una protectora del self contra la destrucción
por agresión. Dentro de la TBM su rol principal es asegurar la coherencia
de la organización del self. En cuarto lugar, la desregulación del afecto es
atribuida a anomalías en la constitución, diferencias de temperamento,
ausencia control voluntario en la PFT, pero es vista en la TBM como una
consecuencia de falla simbólica, particularmente asociada con un reflejo
incongruente.
Existen diferencias técnicas en enfoques clínicos entre la PFT y la
TBM. Es probable que algunas de ellas puedan estar en función de las
diferencias de escenario de los dos tratamientos. La PFT es una terapia
ambulatoria, mientras que la TBM fue inicialmente desarrollada para un
escenario parcialmente hospitalario. La adaptación de la TBM a un
ambiente ambulatorio puede difuminar los tratamientos posteriores. La
PFT se ofrece en base a un costo por servicio o, el costo es cubierto en
mayor o menor medida por las compañías de seguros controladas por
las Organizaciones del Mantenimiento de la Salud (HMOs, por sus siglas
en inglés). La TBM se ofrece como parte integral del sistema de servicios
sociales de salud (NHS, por sus siglas en inglés), que se precia de ser
siempre gratuito en el lugar donde se otorga. Probablemente lo más
importante con relación a lo anterior es que la PFT es practicada por
experimentados terapeutas psicoanalíticos; la terapia en el contexto de
la TBM es ofrecida por enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales
supervisados por psicoanalistas. Las diferencias en el ambiente pueden
155
estar asociadas con diferencias en los orígenes teóricos de estos
enfoques. La PFT representa una integración más creativa de la teoría de
los impulsos y la teoría de relaciones objetales. La TBM también es una
integración, pero más específicamente una integración de la teoría del
desarrollo cognitivo y psicoanalítico y la teoría del apego.
A pesar de estas diferencias, existen muchos aspectos comunes en
los sistemas. Ambos se enfocan en el afecto y en las cogniciones
relacionadas con el afecto, enfatizan la conciencia de la
contratransferencia y piden al terapeuta considerar las representaciones
de relaciones y semejanzas entre patrones de relaciones. Ambos enfoques
rechazan la terapia psicoanalítica clásica al minimizar las
preocupaciones inconscientes profundas en favor del contenido
consciente o casi consciente. Comparten el propósito terapéutico de
alcanzar la coherencia de representación e integración y conceptualizar
su estilo de acción trabajando con sistemas de representación activados
desde el interior.
Existen algunas incompatibilidades aparentes que en un escrutinio
más cercano resultan en aspectos compartidos de estos enfoques. Por
ejemplo, la PFT hace énfasis en la neutralidad, mientras que la TBM
acepta el ‘ajuste reflexivo’. En la TBM el ajuste ocasional del terapeuta
es considerado como una concomitante necesaria de alianza terapéutica.
En la TBM se asume que el terapeuta es un vehículo esencial para el self
ajeno del paciente, y que esto permite al terapeuta percibir y reflexionar
en el self constitucional del paciente (el cual es dejado atrás trás la
externalización). Para que el paciente pueda tolerar la relación, el
terapeuta tiene que convertirse en quien el paciente necesita que sea.
Pero ambos enfoques reconocen que más allá del ajuste el terapeuta,
para poder ayudar, éste debe ser capaz de preservar una parte ‘neutral’
en su mente que sea capaz de reflejar acertadamente el estado interno
del paciente siguiendo una identificación proyectiva exitosa.
El tratamiento basado en la mentalización no incluye hacer un
contrato con el paciente. Para la PFT esta es una etapa importante en las
fases iniciales de la negociación. ¿Es posible la psicoterapia
psicodinámica para individuos con TLP sin un contrato negociado
explícitamente? Muy posiblemente no. La TBM recomienda definir las
reglas del tratamiento (ver capítulo 5); por ejemplo violencia en el
contexto del tratamiento llevará a la participación de la policía y un
tiempo fuera del tratamiento. El uso de alcohol y drogas, dictaminado
por dos tratantes independientes, dará como resultado una exclusión
temporal del programa. La definición de roles de los profesionales de la
salud mental involucrados en el cuidado del paciente es una parte clave
de los TBM equivalente a los aspectos del contrato en la PFT. Sin
embargo, también hay diferencias. El enfoque de equipo es una parte
importante de la TBM y podría no admitir algunos aspectos de la PFT
sobre de la definición de los roles del terapeuta, que cual implica una
separación de responsabilidades.
156
Hay más aspectos comunes en la estructura. Ambos tratamientos
rechazan el “comunismo”, democracia y principios igualitarios, pero
también el autoritarismo, actitudes controladoras y la argumentación
irracional de los puntos de vista. El marco autoritario tanto en la PFT
como en la TBM contrarresta los aspectos reactivos, fragmentados y poco
fiables del “tratamiento usual” que comúnmente presenta versiones
fragmentadas de los pacientes para reflejar. Ambos enfoques reconocen
que los pacientes en estos tratamientos perciben y explotan
inconsistencia y, por lo tanto, el protocolo del tratamiento tiene que
minimizar disputas inter e intraprofesionales. La PFT es la aliada más
cercana que tiene la TBM entre las terapias psicológicas.
Terapia Dialéctica Conductual
Desarrollada por Marsha Linehan (1987), la terapia dialéctica conductual
(TDC) ha generado un considerable interés en América, Europa y otros
lugares ya que fue la primera psicoterapia que, en una prueba clínica
aleatoriamente controlada, tuvo efectos en los síntomas del TLP (ver p.
65). La TDC, un tratamiento conductual con amplias bases, está fundado
en una teoría dialéctica y biosocial del TLP que determina la forma y
contenido de las intervenciones.
No es posible hacer justicia a la complejidad de la formulación
dialéctica del TLP, pero tres aspectos de la teoría –dialéctica,
desregulación del afecto, e intencionalidad- serán tratados brevemente
aquí ya que ofrecen formulaciones teóricas alternativas que contrastan
con nuestro propio enfoque y llevan a diferentes estilos de intervención
de tratamiento en la práctica.
Dialéctica
La dialéctica conforma el centro de las estrategias en la TDC y determina
la actitud del terapeuta y su postura hacia el paciente. En el contexto del
tratamiento conductual, la dialéctica implica que el análisis de pequeños
componentes o partes individuales de un sistema es de valor limitado y
que cada parte necesita ser vista en relación al todo. En este sentido la
TDC difiere del tratamiento conductual estándar, el cual se enfoca en
fraccionar el entero en componentes y evita examinar la figura completa.
El terapeuta de TDC utilizando los conocimientos dialécticos puede
abordar un problema específico desde una perspectiva basada en
habilidades, pero relacionarlo con áreas de la vida del paciente; puede
tomar la actitud de que aprender nuevas habilidades en sí mismo
pudiera no ser suficiente; puede reconocer que las habilidades usuales
deberían dejarse de lado al tiempo que se aprenden otras. Además, la
dialéctica sugiere que la realidad individual consta de fuerzas opuestas,
una tesis y una antítesis, las cuales no son estáticas; cualquier síntesis
puede liberar otro conjunto de fuerzas opuestas pero el paciente límite se
157
encuentra atorado dentro de polaridades sin síntesis, la más
fundamental de las cuales es aceptarse a sí mismo como es y reconocer
la necesidad de cambiar. De esta manera la realidad es vista como si
estuviera en un estado de flujo continuo y la intervención de la TDC se
trata menos de estructura y contenido que de cambio y procesos. Dentro
de este sistema de opuestos, alcanzar lo que se desea puede ser tan
problemático como no obtenerlo; aprender nuevas habilidades que lleven
al mejoramiento puede invalidar la integridad personal que ha sido
mantenida a través del sufrimiento. Esto es la dialéctica.
No es de sorprender que estos aspectos dialécticos de la TDC
coincidan considerablemente con las ideas psicoanalíticas acerca del
TLP. Por ejemplo, la dialéctica tiene mucho en común con el conflicto y
con los modelos de relaciones objetales de la psicopatología. Rey (1879)
resume a los pacientes límites como si estuvieran estancados entre los
escalones edípico y pre-edípico, entre psicosis y neurosis, entre macho y
hembra, entre posiciones esquizo-paranoidess y depresivas, entre miedo
al objeto y necesidad del objeto, entre interno y externo, entre mente y
cuerpo. Otros ven el centro del problema como un conflicto entre
necesidad de cercanía acompañado por el temor de que el objeto los
abandone, por un lado, y rechazo, retirada y renuncia de la intimidad,
por otro. Estas fluctuaciones internas y las extremas divisiones internas
descritas desde una perspectiva psicoanalítica están caracterizadas en la
TDC como fallas dialécticas. Para la TDC, la continuación del conflicto es
una falla dialéctica porque hay oposición entre posiciones con raíces muy
firmes pero contradictorias, deseos, anhelos, los cuales no han sido
trascendidos a través de la síntesis –el conflicto no ha sido trabajado.
El enfoque dialéctico es una posición filosófica o una visión del
mundo mientras que nuestra posición es evolucionista e informada por
investigación del apego. Como ya se ha dicho, la ausencia de la
capacidad de mentalización y de representaciones adecuadas de estados
internos de segundo orden (sentimientos, creencias, deseos, ideas) en el
TLP lleva, desde nuestro punto de vista, al fracaso en el establecimiento
de un sentido agentivo del self. Fluctuaciones emocionales, creencias
opuestas, inclinación a la acción, todas surgen de una incapacidad de
experimentar un sentido del self como agente, especialmente dentro del
contexto de monitorear e interpretar correctamente las indicaciones
relevantes del estado mental que se encuentran disponibles en relaciones
íntimas de apego. El paciente límite necesita contar con estructuras
rígidas y creencias esquemáticas para proteger y mantener un self
ilusorio estable.
A pesar de estas diferencias en la comprensión del proceso
psicológico, el componente dialéctico de la TDC es el que inevitablemente
conduce a la TDC a enfocarse en la relación entre el paciente y el
terapeuta, la cual es, por supuesto, primordial en todos los tratamientos
psicoanalíticamente orientados. Hasta este punto la TDC es más similar
a las terapias dinámicas que otros tratamientos conductuales. Linehan
158
establece que ‘la relación terapéutica es fundamental para un
tratamiento efectivo de individuos límites y suicidas’ (Linehan 1993b, p.
1) y que la TDC, en algunos aspectos es ‘más similar al énfasis
psicodinámico en comportamientos de transferencia que a cualquier
aspecto de las terapias cognitivo-conductuales estándar’ (Linehan,
1993a, p.21). Efectivamente en algunos sentidos la transferencia y
contratransferencia pueden ser consideradas como una manifestación
clínica de una ‘dialéctica’ interna y apuntan hacia el déficit fundamental
en la diferenciación del self-otro.
Tanto en la TDC como en la TBM, y probablemente en todas las
terapias, una alianza terapéutica positiva es fomentada y la relación es
un vehículo a través del cual las estrategias son implementadas, pero en
la TBM existe un rol adicional para la relación, ya que es el núcleo de la
terapia. La relación entre el paciente y el terapeuta se utiliza para
entender los comportamientos, sentimientos, deseos y creencias del
paciente y para efectuar un cambio. La transferencia y la
contratransferencia, desentrañadas dentro de la interacción terapéutica,
son consideradas como elementos esenciales de la terapia (ver p. 207) y
son aprovechadas para provocar cambios. Esto no sugiere que en la TBM
el terapeuta tome una postura pasiva, comentando lo que el paciente
trae a la relación y reflejándolo del modo en el que las terapias analíticas
en ocasiones se caracterizan (o caricaturizan), sino que el terapeuta
mentaliza activamente con respecto al paciente dentro del contexto de la
relación y trata de establecer el significado de los comportamientos y
sentimientos experimentados dentro del aquí y el ahora de la relación. La
comprensión de la transferencia y la contratransferencia es utilizada
para este propósito. Además, no hay
lugar para declaraciones
relacionales proféticas del terapeuta acerca del paciente porque ambos
tienen la tarea de considerar los estados mentales del otro. Los errores
en la comprensión por parte del terapeuta son reconocidos y vistos como
el mejor entendimiento que el terapeuta tuvo en ese momento, los cuales
bajo la luz de una mayor consideración, son reconocidos como
incorrectos. Por supuesto que no es terapéutico simplemente capitular
cuando se es retado por un paciente, pero igualmente no conduce a una
alianza terapéutica el negar los errores. Este balance del terapeuta entre
una ‘mente’ abierta y cerrada dentro del proceso de mentalización
comparte aspectos en común con la aceptación y la postura de cambio
del terapeuta de TDC.
Desregulación emocional
Un aspecto más de la TDC es el énfasis en la desregulación emocional, la
cual es vista como el resultado de disposiciones biológicas, el contexto
ambiental, y la transacción entre los dos durante el desarrollo. Hasta
cierto punto esta visión de interacción y desarrollo es compartida por
todos los enfoques psicoterapéuticos, pero la TDC otorga un rol de
159
desarrollo crucial al ambiente invalidante en el cual respuestas erráticas
e inapropiadas son dadas durante la niñez por cuidadores insensibles y
desconsiderados –un niño que expresa ira puede ser ignorado; a uno que
dice que hizo su mejor esfuerzo puede decírsele que no fue así. La
divergencia persistente entre la experiencia interna y las respuestas
externas, el ambiente invalidante, no sólo llevan a desregulación
emocional al no enseñarle al niño las habilidades para modular el
alertamiento y tolerar sentimientos fuertes, sino también trae como
resultado incertidumbre en la vida futura acerca de la validez de la
experiencia interna y la certeza de la interpretación de los eventos que
hace uno mismo. El énfasis en la hipersensibilidad afectiva no está
totalmente apoyado por datos empíricos. Los estudios han mostrado que
los pacientes límite no muestran hipersensibilidad electrodérmica, lo
cual podría predisponerlos a
búsqueda de estímulos y a
comportamientos impulsivos desinhibidos (Herpertz et al. 2001a) y datos
fisiológicos y de autorreporte sugieren que la intensidad de la respuesta
afectiva en el TLP no es diferente a la de los grupos control (Herpertz et
al. 1999). Estando de acuerdo en que los pacientes límite tienen
problemas significativos con las emociones, tomamos una visión alterna
con respecto al núcleo del problema emocional. No es que el niño no
desarrolle las habilidades para modular las emociones, sino que no
puede identificarlas fácilmente ni distinguir de quién son o darles
significado. La deficiencia no es la regulación, sino la inaccesibilidad a la
experiencia de sentirse regulado. El paciente límite los malinterpreta y
atribuye erróneamente y los encuentra desconcertantes.
De acuerdo con nuestro modelo, las interacciones adaptables
afecto-reflexivas entre madre e hijo resultan en que el afecto expresado
se identifica y separa de la progenitora. La madre, primero, tiene que
asegurar que la emoción es percibida adecuadamente y reflejada
(categóricamente congruente) y, segundo, que el sentimiento es
reconocido como de ella o del bebé a través de marcar la emoción
(marcaje perceptual). La invalidación es más bien un ejemplo de fracaso
en la categorización y/o un marcaje inapropiado que
la causa
subyacente del problema de tal modo que el énfasis en la invalidación en
la TDC como un fenómeno causal es muy estrecho y excluyente. La falta
selectiva tanto de la marca como de la congruencia de categoría
producen estilos de reflexión pervertidos que, si son dominantes en la
experiencia del infante, podrían llevar a consecuencias patológicas
características de identificación y expresión emocional. No se desarrolla
una representación secundaria de los estados emocionales, los cuales
actúan como amortiguadores entre los sentimientos y las acciones, de tal
modo que el paciente no tiene un proceso psicológico a través del cual
modular o suavizar sus sentimientos. Esto es discutido en detalle en las
pp. 64, 83.
Mentalización e intencionalidad
160
La intencionalidad es una habilidad central en la TDC. En esencia
las habilidades de la intencionalidad son versiones intrapsíquicas,
psicológicas y conductuales de la meditación, en particular aquéllas
asociadas con prácticas espirituales del Zen. Éstas incluyen
las
habilidades del ‘qué’ (como observación, descripción, participación) y las
habilidades del ‘cómo’, las cuales consisten en tomar una postura no
crítica, enfocarse en una sola cosa a cada momento, y ser efectivo. Estas
habilidades son utilizadas para balancear los estados mentales dentro
del individuo, de los cuales hay tres –‘mente razonable’, ‘mente
emocional’ y ‘mente sabia’. En un estado mental razonable un individuo
es capaz de pensar racional y lógicamente mientras que en un estado
mental emocional la mente del individuo es dominada por un
sentimiento; la razón y la lógica son problemáticas. La mente sabia, una
integración de la mente razonable y la mente emocional, permite al
individuo añadir intuición a las experiencias emocionales y a los
pensamientos lógicos, lo cual trae como resultado una mayor síntesis y
estabilidad y es la ‘Mente sabia’ la que puede estar más cerca de la
mentalización, pero, una vez más, es vista como una habilidad en la
TDC, más que como un complejo proceso del desarrollo psicológico. Esta
adaptación imaginativa de los principios del Zen es inusual en la TCC,
pero precedió a otros enfoques (Teasdale et al. 2000). También ha habido
intentos para unir las perspectivas psicoanalíticas y del Zen (Twemlow
2001a, b).
Con relación a la TBM hay que hacer hincapié en que no vemos la
mentalización como una habilidad que es aprendida, sino como una
función mental de alto nivel que generalmente tiene lugar fuera del
estado de conciencia y el enfoque en el desarrollo de su evolución es lo
que da información a nuestra terapia. Se desarrolla mostrando a los
individuos un panorama de su mundo interno, el cual es estable,
coherente y puede ser claramente percibido por ellos y adoptado como la
parte reflexiva de su self (la auto-imagen de la mente del paciente). Está
íntimamente relacionada con el desarrollo tanto de los aspectos de
propósito como de representación del self: tanto el ‘Yo’ y el ‘Mi’ y por lo
tanto involucra no sólo un elemento autorreflexivo, sino también un
componente interpersonal. En combinación, esto provee al individuo de
la capacidad para distinguir la realidad interna de la externa, los
procesos mentales intrapersonales y emocionales de la comunicación
interpersonal, y lo que es el self de lo que no es. Estas funciones no son
parte de la intencionalidad. El desarrollo de la mentalización depende
críticamente de la interacción con mentes más maduras, las cuales a su
vez son tanto benignas como reflexivas: de aquí nuestra solicitud por que
los terapeutas muestren la capacidad de tomar una posición de
mentalización (ver p. 203) como una postura terapéutica básica y que
organicen el programa de un modo que aliente la reflexión del self dentro
de un ambiente interpersonal.
161
El desarrollo de una capacidad de modular estados de afecto, lo
cual es un propósito de las habilidades de intencionalidad, está muy
relacionado a la mentalización. La regulación del afecto es un preludio a
la mentalización y todavía creemos que una vez que ocurre ésta, la
naturaleza de la regulación del afecto es transformada. Ya no es
simplemente modulada. La ‘afectividad mentalizada’ le permite al
individuo descubrir los significados subjetivos de sus propios estados de
afecto y, el reconocer estos significados como un aspecto fundamental de
la mentalización es lo que la distingue de la intencionalidad. La
afectividad mentalizada representa la comprensión de la experiencia de
los sentimientos de uno mismo de un modo que va más allá de la
conciencia intelectual. Requiere no sólo un reconocimiento interno, sino
también apreciar que el sentimiento tiene un contexto interpersonal y el
entendimiento completo necesita la comprensión de la mente propia
representada dentro de la mente de otro. No es de sorprender que dicha
compleja función mental, que no parte de la intencionalidad, sea sujeta a
resistencias y defensas. Podemos malentender lo que sentimos y lo que
otros piensan de nosotros, o pensar que nosotros sentimos una cosa
mientras realmente tenemos una emoción distinta. Así que, a este
respecto, una tarea de la terapia no es enseñar mentalización, sino
identificar cómo los procesos defensivos interfieren con sus funciones.
Práctica
Las diferencias señaladas arriba pueden parecer al lector meramente
teóricas, pero, de hecho, tienen consecuencias para la práctica, a pesar
de que el formato de los dos tratamientos es similar. Tanto la TDC como
la TBM proveen un paquete de tratamiento en sesiones de grupo e
individuales, con juntas regulares entre los terapeutas y una calificada
supervisión para asegurar la coordinación del tratamiento. Pero las
razones subyacentes para la combinación de la terapia grupal e
individual difieren. El tratamiento individual en la TDC es para atender
temas de dialéctica y motivacionales, mientras que el tratamiento grupal
es para la formación de habilidades. En la TBM la terapia individual
permite una exploración detallada de la estructura del self dentro de una
relación diádica, una concentración en un ambiente seguro de los
procesos de transferencia y contratransferencia, el desarrollo de una
representación secundaria, y alienta activamente la mentalización acerca
del tratamiento de grupo. El conflicto entre la intimidad y la distancia
puede ser explorado dentro del aquí y el ahora de la relación. El
terapeuta individual pide al paciente que piense acerca de sus acciones
emocionales y reacciones dentro del grupo durante las sesiones
individuales. Para facilitar esto, las sesiones individuales y grupales son
unidas a través de juntas regulares del equipo terapéutico. Las sesiones
de grupo se enfocan en considerar las otras ‘mentes’ y se hace énfasis en
una apropiada expresión de afecto a través del entendimiento de las
162
motivaciones personales y las de otros. El terapeuta pide activamente a
los pacientes que consideren la comprensión de las razones del
comportamiento de otros y también que cuestionen su self propio. El
énfasis se hace en el proceso interpersonal y en cómo refleja procesos
internos subyacentes y no hay un enfoque específico en la adquisición de
habilidades. En resumen, la TDC ofrece formación de habilidades en
grupos, mientras que la TBM ofrece terapia de grupo para entenderse a
uno mismo en relación a los demás.
La supervisión o consulta al terapeuta es una parte integral tanto
de la TBM como de la TDC para asegurar que los terapeutas están
‘dentro del modelo’ y se mantienen dentro del esquema. En la TDC
mantener la relación terapéutica se hace a través de ‘porras’. Si esto
significa dar apoyo, ayudar al terapeuta a mantener el optimismo cuando
se siente sin esperanza, llevar al terapeuta del desconcierto a la
comprensión, entonces las ‘porras’ son parte de todas las supervisiones.
Pero existen otros propósitos. En la TDC el papel de la supervisión es
descrito dentro de un principio dialéctico –así como el terapeuta aplica la
TDC al paciente, el supervisor aplica la TDC al terapeuta para tener un
balance dialéctico –si el terapeuta se acerca mucho al paciente, el
consultor/supervisor permanece a cierta distancia; o el consultor puede
moverse hacia atrás para alentar al terapeuta a acercarse al paciente. En
la TBM los aspectos de la transferencia y la contratransferencia de la
relación paciente-terapeuta son considerados y la relación entre el
consultor y el terapeuta puede ser usada para entender los procesos
psicológicos en curso dentro del tratamiento, pero la supervisión no es
terapia. A través de los procesos de transferencia y contratransferencia,
el paciente límite puede ‘empujar’ al terapeuta muy cerca o muy lejos de
la relación. Incluso terapeutas experimentados pueden terminar
comportándose y sintiéndose de maneras que interfieran con un
tratamiento efectivo y semejantes acontecimientos están relacionadas a
aspectos tanto del paciente como del terapeuta. En la TBM no se hacen
supuestos de que todos los eventos, problemas y crisis emocionales
surgen sólo del paciente. Esto es particularmente importante ya que la
mitología predominante es que las terapias basadas en el psicoanálisis
consideran al paciente como responsable de todo lo que ocurre. De
hecho, nosotros consideramos que los problemas que surgen en la
terapia representan una dinámica dentro de la relación que necesita ser
explorada en el contexto de otras relaciones y esto puede incluir la
relación de supervisión. Manteniéndonos dentro del principio de la
mentalización, el aspecto más importante de la terapia es la actividad de
esclarecer lo que pertenece a cada quién. Las experiencias de
contratransferencia pueden, de hecho, representar aspectos no resueltos
de la personalidad del terapeuta. En ocasiones los pacientes límite
inconscientemente pueden captar nuestros puntos débiles.
En general estas diferencias reflejan las diferentes posturas y
actitudes del terapeuta, y, hasta cierto punto, son parte de una dialéctica
163
entre las estrategias de resolución de problemas, habilidades y
comportamiento aprendido, por un lado, y relaciones, transferencia y
significado, por otro. Impulsos, deseos, sentimientos y creencias se
colocan firmemente dentro de un espectro de relaciones en la TBM y su
significado es el resultado de una exploración de la interacción con el
terapeuta y otras personas. Las crisis son manejadas con intentos
directos de entender las
motivaciones subyacentes que llevan al
individuo a cortar, abrumar o amenazar a otros y no desde un punto de
vista de supervisión de habilidades. Esto se hace dentro de las sesiones
grupales e individuales. El contacto fuera de horario entre el equipo y el
paciente no ocurre, ya que es un tiempo en el que la responsabilidad de
las acciones recae en el paciente, incluyendo la decisión de acudir a los
servicios psiquiátricos de emergencia. En los programas diarios, los fines
de semana resultan ser muy problemáticos para los pacientes, y el
vínculo entre un sentido de abandono y acciones destructivas es
explorado continuamente dentro de los grupos. Durante las horas de
oficina los pacientes deben telefonear a un miembro del equipo, si están
en crisis, y, deben ser vistos inmediatamente si sienten que una reunión
va a reducir su miedo y ansiedad, a estabilizar el self y minimizar el
riesgo.
Los refuerzos y las contingencias de rechazo no se utilizan en la
TBM, pero se encuentran presentes en la TDC. En la TBM no se
acuerdan contratos draconianos acerca de sacar del tratamiento a los
pacientes. El TLP es una condición que se caracteriza por miedo al
rechazo y al abandono. Para los pacientes seriamente caóticos es difícil
asistir consistentemente, y la expresión emocional tiende a realizarse a
través de la acción. Estos factores sugieren que confrontar el
comportamiento con comportamiento en ocasiones puede ser traumático
más que terapéutico, y los problemas que son foco en el tratamiento
pueden ser los mismos que resultan al poner fuera del tratamiento al
paciente. Todos los aspectos del comportamiento y las actitudes se
discuten dentro del programa en vez de ser sujetos a un contrato. En la
TDC los pacientes son sacados del tratamiento si no asisten por cuatro
semanas consecutivas de entrenamiento de habilidades. Desde nuestro
punto de vista esta clase de contrato debería hacerse solamente con
pacientes que están funcionando razonablemente bien, y aun entonces,
esto es de dudoso valor si se utiliza como ayuda para reducir serios
comportamientos suicidas (Kroll 2000). Aquéllos que muestran estilos de
vida caóticos con circunstancias sociables inestables y rasgos
antisociales simplemente ven las ‘reglas’ del contrato como un ejemplo
más de los regímenes autoritarios y coercitivos que han experimentado,
ya sea en edad temprana, o después, por ejemplo, estando en la cárcel.
Mientras nuestra actitud hacia los contratos puede sonar permisiva y
como si dejara hacer a los pacientes lo que ellos quieren, hacemos
énfasis en la importancia de la asistencia regular y tenemos un programa
activo de compromiso en la terapia en la cual nos ponemos en contacto
164
con los pacientes que no asisten. ¡En una ocasión fuimos denunciados
por acoso debido a que nos pusimos en contacto en demasiadas
ocasiones con un paciente intentando hacer que asistiera a la terapia! En
nuestra investigación la tasa de deserción fue sólo del 12%. Esto fue
mucho menor de lo que se esperaba y probablemente fue resultado de
una cuidadosa atención a las razones subyacentes de la no asistencia de
los pacientes, las cuales fueron tratadas en las sesiones individuales, las
grupales y, ocasionalmente, en visitas a domicilio. La inasistencia es
considerada como una interferencia con la terapia de todos –un grupo no
es un grupo a menos que todos los miembros asistan y participen en el
mismo. Un paciente comienza a entender que su comportamiento tiene
consecuencias para otros de la misma manera en que lo tiene el
comportamiento de otros hacia él. Para fomentar el proceso de
‘mentalización’ se le pide al paciente considerar el efecto de su
inasistencia sobre los demás.
Todas estas diferencias entre la TDC y nuestro enfoque se
encuentran,
respectivamente,
dentro
de
los
contrastes
del
comportamiento y significado, de apoyo y expresión, de racionalidad y
emoción, de aprendizaje e identificación, de cambio a través de la
adquisición de habilidades y cambio a través de trabajo de transferencia.
Aún así, es inevitable que estos austeros contrastes no sean absolutos y
que dentro de la TDC exista identificación, dentro de la TBM existe
apoyo, etc. El paciente límite necesita un terapeuta flexible, racional pero
consistente, ya sea para ayudarlo a aprender habilidades de
intencionalidad o a desarrollar la mentalización, y esas características no
son propiamente exclusivas de una terapia, sino que están más en
función del terapeuta.
Terapia cognitivo conductual
Las formulaciones cognitivo conductuales del TLP ya son tan diversas
como las del psicoanálisis, a pesar de que apenas en la década pasada
los terapeutas conductuales comenzaron a prestarle atención a los TP.
Dada la pluralidad de ambos enfoques, es difícil hacer justicia a las
similitudes y diferencias, aunque esto ha sido revisado en otros trabajos
(Bateman 2000).
Un enfoque con bases clínicas ha sido propuesto por varios
profesionales que han desarrollado conceptualizaciones detalladas y
estrategias de tratamiento para cada uno de los TP. Inicialmente estas
formulaciones añadieron la visión general de la psicopatología tomada
por la terapia cognitiva en la cual los patrones de pensamiento sesgado
son considerados como el centro del problema del paciente y es necesaria
la modificación de éstos para lograr la mejoría del paciente. La terapia
cognitiva estándar se enfoca especialmente en pensamientos automáticos
y suposiciones o creencias. Los pensamientos automáticos son
semejantes a un comentario interno en directo el cual es evocado bajo
165
circunstancias particulares, por ejemplo, cuando un individuo ansioso
está escribiendo un capítulo para un libro puede decirse continuamente
a sí mismo, ‘nunca voy a terminar esto y los editores van a pensar que
soy perezoso’. Las suposiciones funcionan en un nivel de cognición más
profundo y son reglas tácitas que ocasionan pensamientos automáticos.
Pero pronto estuvo claro que esta formulación era demasiado simplista e
inadecuada, y fue propuesto un modelo reformulado que toma en cuenta
los procesos psicológicos complejos y comportamientos encontrados en el
TLP. En un modelo revisado, Beck y asociados (Alford 1997) definen la
personalidad en términos de modelos de procesos sociales,
motivacionales y cognitivo-afectivos, moviéndose así de un énfasis
primario en las cogniciones. Sin embargo, se piensa que la personalidad
está determinada por ‘estructuras idiosincrásicas’, conocidas como
esquemas, cuyo contenido cognitivo da significado a la persona. Pero el
término esquemas ha sido usado en varias formas, por una parte siendo
considerados como estructuras de cognición que filtran y guían el
procesamiento de información, y, por otro, vistas como los bloques de
construcción de creencias centrales latentes. Lo último es el uso más
común del término y supone reglas básicas que los individuos aplican
para organizar sus percepciones del mundo, el self y el futuro, y para
adaptarse a los retos de la vida.
El concepto del esquema es la piedra angular de las formulaciones
cognitivas del TLP. Los pacientes con TLP muestran suposiciones
características y pensamiento dicotómico. Las suposiciones básicas en el
paciente límite comúnmente incluyen ‘el mundo es un lugar peligroso’,
‘la gente no es de fiar’, ‘yo soy inherentemente inaceptable’. El
pensamiento dicotómico es la tendencia a evaluar las experiencias en
términos de categorías mutuamente excluyentes, como el bien y el mal,
el amor y el odio. Evaluaciones extremas como estas requieren
reacciones y emociones extremas, llevando a cambios bruscos en el
humor y comportamiento excesivo. Las suposiciones, el pensamiento
dicotómico y un débil sentido de identidad son considerados como
formadores de un sistema mutuamente reforzado y perpetuo que rige las
relaciones. Los esquemas que fueron adaptables durante la niñez
persisten incluso después de haberse vuelto seriamente disfuncionales.
Son mantenidos a pesar de la evidencia contradictoria debido a
distorsión, descarte y visión de la evidencia como una excepción a la
regla y, la extinción de sistemas inadaptables no tiene lugar como
resultado de reforzamientos negativos. De hecho las nuevas experiencias
son filtradas por los esquemas disfuncionales de un modo tal que las
nuevas experiencias apoyan las creencias disfuncionales y los patrones
de comportamiento existentes. Selfung (1999) ha sostenido a gritos para
que un ‘cuarto nivel de cognición’ fuera añadido al modelo cognitivo de
Beck, llamado Esquemas Tempranos Inadaptables (ETI). Estos son
patrones duraderos y estables de pensamiento y percepción que
comienzan en edades tempranas y son desarrollados continuamente. Los
166
ETI son creencias incondicionales vinculadas entre sí para formar un
núcleo de la imagen del self de un individuo. El desafío amenaza la
identidad central, la cual es defendida con presteza, astucia e incluso
desesperación, ya que la activación de los esquemas puede evocar
emociones adversas. Los ETI ocasionan ‘comportamientos esquema de
enfrentamiento”, los cuales son la mejor adaptación a la vida que el
paciente límite ha encontrado. Estos esquemas son conceptualmente
diferentes de aquéllos discutidos por Beck, los cuales no son creencias
incondicionales acerca del self. Beck se refiere a las creencias centrales y
creencias condicionales, las cuales son esquemas etiquetados. Las
creencias centrales son más como ETI, pero las creencias condicionales
requieren un contexto adicional para convertirse en activas –‘si él se
acerca a mí descubrirá lo terrible que soy y entonces me rechazará’.
Safran y Segal (1990) han integrado esquemas dentro de un
contexto interpersonal, argumentando que el impacto en las creencias y
esquemas de un individuo no es puramente cognitivo, sino que
interactúa con el comportamiento interpersonal, el cual a su vez tiene un
efecto recíproco en las creencias. De esta manera la persona es
considerada en un estado de balance dinámico al punto de provocar
respuestas de otros que perpetúan suposiciones subyacentes. El
paciente límite mantiene panoramas pobremente integrados de las
relaciones con los primeros cuidadores y tiene expectativas extremas y
poco realistas que determinan tanto el comportamiento y la respuesta
emocional. Esto es exacerbado por problemas de identidad, y una frágil
identidad lleva a la falta de metas claras y consistentes y tiene como
resultado acciones pobremente coordinadas, impulsos muy mal
controlados y logros insostenidos. Las relaciones se convierten en un
intento de establecer una identidad estable a través de dependencia,
asertividad y control. Desde este punto de vista, la terapia cognitiva es
más que meramente el cambio de suposiciones. Se convierte en algo
mucho más complejo, con más duración y requiere nuevas técnicas. El
terapeuta no puede contar con que a través de la revisión de la evidencia
que contradice conclusiones inadaptables o negativas pueda modificar
las creencias. A los pacientes límite no se les puede argumentar en
contra de sus creencias especialmente cuando son disonantes con sus
afectos. Esto ha sido reconocido en la TCC y se han hecho intentos no
sólo para desafiar creencias inadaptables, sino también para ayudar al
paciente a identificar, apoyar y desarrollar esquemas alternativos.
A pesar de todas las formulaciones teóricas existe poca
información acerca de la aplicación clínica de la terapia cognitivo
conductual para el TLP, aunque Davidson (2000) ha publicado una guía
de tratamiento. Los modelos enfocados en esquemas y cognitivos
interpersonales muestran la coincidencia más grande con modelos
basados en el psicoanálisis, compartiendo un enfoque en la exploración
de los problemas actuales originados desde la niñez y usando la relación
de terapia para desarrollar la comprensión de las relaciones del
167
individuo. Una diferencia en ocasiones citada es la neutralidad del
terapeuta analítico comparado con el enfoque activo y directivo del
terapeuta cognitivo. Pero será claro para los lectores de este manual que
mientras los terapeutas en nuestro programa de tratamiento procuran
permanecer neutrales evadiendo el juicio y la moralización, no son
pasivos o inactivos. Por el contrario es importante para el terapeuta
‘seguir hablando’ durante las crisis y no permanecer sentado en silencio.
Un área que es diferente es que los terapeutas de esquema ahora
proveen ‘re-crianza limitada’, intentando alcanzar parcialmente las
necesidades emocionales no satisfechas del paciente para ‘sanar’los
esquemas (Selfung 1999). Esto está en marcada contraposición a los
enfoques analíticos en los cuales la ‘relación real’ (ver p. 216) es
considerada como un camino hacia a la violación de límites,
antiterapéutico y una probable manifestación de la representación de
contratransferencia.
Terapia analítica cognitiva (TAC)
La terapia analítica cognitiva (TAC), desarrollada por Ryle (1990),
comparte elementos con las terapias cognitivas y psicoanalíticas, pero es
comúnmente promocionada como una terapia integradora y
‘autosuficiente’, con una teoría y práctica peculiares en vez de un
derivado de cualquiera de las dos. Fue inicialmente desarrollada como
un tratamiento estructurado a corto plazo, utilizado para tratar
desórdenes neuróticos, y ha sido adaptada para el tratamiento del TLP
(Ryle 1997).
Roles recíprocos
Es bien sabido que los pacientes límite muestran estados muy diversos
de la mente y provocan poderosos estados mentales en los terapeutas.
Con el fin de conceptualizar este hallazgo clínico, Ryle desarrolló una
teoría de roles recíprocos en la cual hay un rol para el self, un rol para el
otro y un paradigma para su relación. La calidad de estos roles
recíprocos varía y puede estar en el rango desde lo benigno, aunque tal
vez patológico, por ejemplo cuidador/cuidado, a lo severo, como
intimidador/víctima, abusador/abusado. Los roles recíprocos actúan
como plantillas; cuando un paciente toma un rol hay una presión
conmensurada para que el terapeuta asuma en polo congruente. Tanto el
paciente como el terapeuta pueden, por supuesto, no estar conscientes
de esto, y los roles recíprocos pueden ser apropiados, pero más a
menudo el repertorio del paciente límite es más duro e intransigente, así
que el terapeuta comienza a corresponder de maneras no terapéuticas.
168
Se describen tres niveles de anormalidad en la estructura
internalizada de roles recíprocos. El primero es la relativa escasez de
roles que los pacientes límite tienen en su repertorio, el cual contrasta
con la gran cantidad de los mismos que otras personas pueden
desplegar. Esto se relaciona con nuestra propia sugerencia de que los
pacientes límite, cuando enfrentan situaciones interpersonales
complejas, tienden hacia representaciones repetitivas y esquemáticas de
las relaciones. El segundo nivel de dificultad es el problema de cambiar
de un rol a otro apropiadamente y con gracia. Los pacientes límite
pueden cambiar súbitamente, dejando a su contraparte desconcertado,
vacilante y confuso acerca de por qué cambiaron las cosas. Finalmente
hay una incapacidad para autorreflejarse y para ejercer autocontrol
dentro de los roles recíprocos.
No ha de sorprender al lector que nosotros estemos, hasta cierto
punto, de acuerdo con esta clase de formulación, la cual está claramente
desarrollada dentro de un marco psicoanalítico. Ryle sugiere que el
concepto de roles recíprocos es una versión menos desconcertante de la
identificación proyectiva y la contratransferencia, pero de hecho es
menos específica, en lugar de menos desconcertante, y tiene más en
común con la formulación dinámica de la sensibilidad al rol expuesta por
Sandler (1976), que con la identificación proyectiva evocativa sugerida
por Spillius (1994), o incluso que con las contratransferencias
complementarias y concordantes sugeridas por Racker (1968). Pero el
problema principal con relación a la formulación de la TAC de roles
recíprocos es que parece haber poca preocupación por las razones
subyacentes del limitado repertorio de roles, la dificultad de cambiar
suave y apropiadamente de un rol a otro y la escasez de la autorreflexión
en los pacientes límite. Esta falta de interés en sentido latente puede
explicar el que no haya ningún tipo de interpretación en las
intervenciones en la TAC.
Ya hemos discutido nuestros puntos de vista acerca del por qué el
paciente límite experimenta problemas en la autorreflexión y la relación
que esto tiene con un sentido inestable del self, el cual, a su vez, lleva a
afectos que permanecen sin etiquetar y confusos (ver p.64ff). Durante su
desarrollo, la ausencia de un self reflexivo estable crea una brecha
dentro de la autoestructura, la cual es llenada internalizando una
versión del estado del otro en vez de hacerlo con una versión
metabolizada o apropiada del estado del niño. Esto crea un self ajeno (ver
p. 89) el cual, una vez internalizado, demerita la autocohesión y lleva a
confusión dentro del interior y el exterior, entre pensamientos y
sentimientos, entre el self y el otro. Los sentimientos que son
experimentados dentro no parecen pertenecer al self. La estabilidad
puede ser mantenida solamente si el self ajeno es proyectado por la
fuerza y esto es lo que lleva a los distorsionados y limitados roles
recíprocos descritos en la TAC. Es probable que las intervenciones no
sean efectivas a menos que el propósito subyacente de los cambios
169
repentinos y las razones para la rigidez de los roles, a saber la
estabilización del self y la necesidad de establecer una continuidad
básica de la autoexperiencia, sean entendidas por el terapeuta. Además,
se debe reconocer que la representación de dichos roles tiene un
considerable costo personal tanto para el paciente como para su pareja.
La naturaleza impuesta de los roles es resentida por las parejas, que
pueden rehusarse a representar el rol que les fue asignado. Esto no
solamente lleva a un abandono potencial, sino a un regreso del self
ajeno, el cual desestabiliza más la estructura del self. Este proceso es
algunas veces vuelto a representar en los servicios psiquiátricos cuando
los pacientes son sumariamente sacados del tratamiento en su momento
de desesperación, por ejemplo cuando exigen admisión en el hospital.
El hecho de que la TBM observa las razones subyacentes de
desarrollo para la aplicación de los roles recíprocos y las razones de sus
anormalidades comunes tiene implicaciones importantes para la
práctica.
Reformulación e interpretación
Desde nuestro punto de vista, es inadecuado trazar los roles en
reformulaciones diagramáticas secuenciales, incluso si el paciente está
de acuerdo con ello. La representación diagramática de roles actúa
posiblemente como una ayuda en contra de la conspiración, pero la
sugerencia de que este método coloca al terapeuta TAC en un rol menos
poderoso y autoritario que el terapeuta analítico sólo es correcta si es
promulgada una falsa caracterización la comprensión contemporánea del
proceso inconsciente y su aplicación en la terapia. Los pacientes límite
están desesperados por significado y como resultado están dispuestos a
acoger reflexiones de otros, inclusive si éstas no concuerdan con nada
dentro de su propia experiencia. En vez de clarificar sentimientos y
procesos esto puede llevar a un desarrollo posterior del self ajeno
mientras que las reflexiones y reformulaciones son desesperada, pero
disonantemente asociadas a sus experiencias. Hay un riesgo de que
puedan internalizar las representaciones de la perspectiva del terapeuta,
en lugar de una versión utilizable de sus propias experiencias reflejadas
por el terapeuta. Este peligro puede aparecer tanto en la identificación
diagramática de roles como en la interpretación de procesos
inconscientes. Ambos tipos de intervención pueden ser aplicados con
varios grados de competencia y cualquiera de estas puede ser una ‘forma
de hablar opaca, autoritaria y potencialmente dañina’ (Ryle 1997 p. 106).
Ryles postula que la interpretación no es utilizada en la TAC
porque esto ‘confiere al “inconsciente” misterio de los cuales el o ella (el
analista) tiene la llave’. Incluso al dar una reformulación el terapeuta de
TAC puede caer en la trampa que la misma TAC busca evitar al no usar
la interpretación, a saber, volverse profético, sabelotodo y poderoso. Las
interpretaciones son utilizadas en la TBM. Su propósito principal es
170
incrementar el nivel de mentalización dentro de la terapia y proveer una
perspectiva alterna. Durante el tratamiento está implícito y explícito que,
en momentos, el terapeuta entiende más que el paciente y no obstante
en otros momentos ocurre lo contrario. Sin embargo, la interpretación no
es impuesta en una forma dictatorial, sino ofrecida como el punto de
partida para dar sentido a lo que de otra manera podría ser
aparentemente un evento o sentimiento sin significado. Se convierte en
una manera en la cual el terapeuta puede demostrar que está pensando
en su propia mente acerca de la mente del paciente e inevitablemente
esto puede darse con grados variantes de competencia y sensibilidad.
Ryle alega que las reformulaciones diagramáticas aceleran el
proceso de la terapia y afirma que una intervención relativamente breve
de TAC es efectiva en el largo plazo. Pero, todavía, no hay evidencia de
que este sea el caso (Margison 2000) (ver p. 46). Toda la evidencia está
en contra de esa conclusión. La mayoría de las terapias a corto plazo
tienen resultados limitados en el tratamiento del TLP, y no hay estudios
que vinculen la intervención de las reformulaciones diagramáticas con
resultados. No obstante una reformulación puede ayudar a concentrar la
mente del terapeuta y a reducir la probabilidad de representaciones
perversas. En la TBM el terapeuta individual completa una formulación
dinámica al comienzo de la terapia como un método para demostrar que
es posible el pensamiento coherente acerca de una experiencia
aparentemente no comprensible, y para demostrar que nuestras mentes,
como grupo de terapeutas, y nuestro entendimiento, son diferentes a
aquéllos del paciente. La formulación escrita se le da al paciente después
de la finalización y es revisada por el paciente y el terapeuta durante el
tratamiento. Es una hipótesis de trabajo más que una declaración
visionaria y de adivinación, y es desarrollada y modificada a través del
tiempo. En gran medida contiene predicciones de algunos problemas que
probablemente pueden aparecer en el tratamiento y hasta ese punto
tiene incrustado un aspecto previsor y predictor. Por ejemplo, si un
paciente ha tenido muchas relaciones efímeras y ha salido de todas en el
contexto de acrimonía violenta y abusiva, una formulación dinámica
considerará esto en términos del desarrollo del individuo e identificará
cualquier característica dentro del tratamiento que pueda llevar a dicho
resultado en la terapia –estar prevenido es estar preparado y los
terapeutas deben planificar con el paciente cómo evitar este resultado.
En resumen, la TAC comparte un número de características con la
TBM e, incluso cuando Ryle es marcadamente crítico del psicoanálisis y
de algunas de las ideas teóricas asociadas con la mentalización, su
enfoque en los estados de uno mismo y en las relaciones lleva a algunos
puntos en común entre los tratamientos. Esta coincidencia parcial de la
TAC y enfoques psicoanalíticos es revisada por Denman, quien
argumenta que la TAC ofrece una base para desarrollar una meta-teoría
para la integración de la psicoterapia (Denman 2002) en el tratamiento
del TLP. Sólo hace falta verlo.
171
Psicodinámica-interpersonal
Russell Meares y sus colaboradores han hecho esfuerzos considerables
para desarrollar un enfoque de tratamiento coherente identificable
basado en la psicología del self de Kohut el enfoque de desarrollo de
Winnicott, y el trabajo de Robert Hobson. Ellos han provisto datos de su
efectividad (Stevenson y Meares 1992, 1999). El tratamiento está basado
en la noción de que el TLP surge en el contexto de una interrupción en el
desarrollo del self. Mientras esta concepción está, hasta el mismo punto,
alineada con nuestro propio panorama acerca de mantener enfoque en el
self y su desarrollo, su postura teórica subyacente es diferente. Sus
suposiciones principales son que una cierta clase de actividad mental
asociativa y repleta de afecto (no conceptualizada como mentalización) se
desarrolla a través de delirios, que el juego simbólico es necesario para la
generación del self y que este proceso psicológico es interrumpido a
través de repetidos ‘golpes’ del ambiente social, como abuso físico y
sexual. De acuerdo a la psicología dominante del self, hay una escisión
persistente de una autoconfiguración arcáica, ostentosa e idealizante en
el TLP, el cual lleva a estados del self fluctuantes, altamente conflictivos
y contradictorios, así como también a las correspondientes necesidades
intensas y contradictorias del self-objeto. El término self-objeto se refiere
a la función reguladora del self de otras personas (o animales u objetos
valiosos). Con la escasez de adecuadas funciones regulatorias del self, el
paciente con TLP es especialmente dependiente de otros. El sello
distintivo
del TLP, las intensas e inestables relaciones con otras
personas, es la manifestación conductual de estos intensos anhelos del
self-objeto. Tener a otro disponible se necesita desesperadamente para
poder sentirse digno y vital. La tragedia del TLP es que la tolerancia para
las inevitables fallas del self-objeto es limitada, lo cual lleva a tormentas
afectivas y rechazo frecuente de la mismísima fuente de vitalidad de la
cual ellos dependen. Esta paradoja, p.ej. la dependencia dominante y el
rechazo del otro, pueden ser percibidos como insoportables y resultar en
confusión y actos destructivos del self.
Hobson (1985) trabajó dentro de un marco similar y buscó diseñar
una terapia que tuviera un enfoque altamente interpersonal y
colaborador, que fuera mayor que el de la terapia psicoanalítica
tradicional, la cual veía como una relación parcial y asimétrica.
Él recurrió a principios psicodinámicos, pero adicionó elementos
humanísticos e interpersonales. La terapia psicodinámica interpersonal
(PI) originalmente fue un modelo de conversación porque el objetivo era
desarrollar un ‘lenguaje de sentimientos mutuos’ y una relación de
‘soledad-fraternidad’, y, posteriormente, se le han dado usos en pruebas
de investigación para la depresión (Shapiro y Firth-Cozens 1987;
Barkham et al. 1996), somatización y autodaño (Guthrie et al. 1991,
172
1999b, 2001), tal vez porque el nombre estipula más claramente sus
suposiciones fundamentales.
Se ha conceptualizado que el modelo consiste en siete
componentes diferentes, pero integrados. Estos son resumidos por
Guthrie (1999a). a pesar de que muchos de ellos forman parte de los
aspectos no específicos de la terapia, juntos forman una terapia discreta
y definible que es relativamente fácil de aprender y es comprensible para
los pacientes. Los siete componentes son: fundamento exploratorio,
entendimiento compartido, permanecer con los sentimientos, enfocarse
en sentimientos difíciles, alcanzar la comprensión, intervenciones
secuenciales y hacer cambios.
La terapia psicodinámica interpersonal está organizada como una
terapia de 12 meses para los pacientes con TLP y se ofrece de una forma
modificada que pone atención cuidadosa a la alianza terapéutica.
El objetivo global de la terapia es alcanzar la madurez y más
específicamente, hacer al paciente capaz de representar una realidad
personal en términos de una vida interior emocionalmente significativa.
Para lograr esto, la primera tarea es establecer una atmósfera adecuada
en la cual se pueda desarrollar la actividad mental productiva. Una
técnica clave es empatizar con la apremiante situación del paciente, pero
es aceptado que esto fracasará o será experimentado como un fracaso.
Los fracasos son utilizados como una llave para comprender los procesos
mentales subyacentes que inhiben el desarrollo. Algunas indicaciones del
fracaso incluyen afectos negativos, pensamiento lineal, enfoque en el
mundo exterior, y un cambio en el estado del self (grandiosidad, desdén).
Los fenómenos de transferencia son usados para explorar el detalle de
los fracasos empáticos. Es importante que la terapia esté
cuidadosamente secuenciada, pero que el terapeuta trabaje de una
manera flexible. Las sesiones iniciales establecen los vínculos
interpersonales de los síntomas del paciente e identifican las áreas de los
problemas principales al explorar cuidadosamente las relaciones del
paciente, acordando un enfoque y estableciendo un historial de
síntomas. Las sesiones intermedias pueden explícitamente utilizar la
transferencia para explorar sentimientos escondidos, permanecer con los
sentimientos, y vincular el cambio en los síntomas con eventos
interpersonales. Esto es seguido por las sesiones finales, en las cuales el
desenlace puede enlazarse a pérdidas previas, los sentimientos negativos
son escudriñados, los beneficios se explican y se discuten las maneras
en las cuales el paciente podrá continuar trabajando por sí mismo, más
adelante.
Guthrie (2001) ha utilizado el modelo para tratar pacientes que se
autodañan, algunos de los cuales probablemente eran pacientes límite, y
demostró la efectividad del mismo para reducir este comportamiento en
una prueba aleatoriamente controlada. Sus modificaciones pueden ser
útiles cuando un paciente límite está en crisis. La primera tarea del
terapeuta es explorar las circunstancias que precipitaron el episodio de
173
autodaño. Se hace énfasis en explorar los sentimientos del paciente y en
llevar esos sentimientos al ‘aquí y ahora’; p.ej. revivirlos en la sesión. Los
problemas que han precipitado el autodaño son explorados y se
desarrolla un fundamento vinculando sentimientos, problemas y
relaciones. La comprensión compartida es importante en el proceso de la
PI y se forma cuando el terapeuta y el paciente clarifican lo que
realmente el paciente está experimentando y sintiendo. Para lograr lo
anterior, se desarrolla un lenguaje de mutualidad; el terapeuta
conscientemente utiliza términos tales como ‘Yo’ y ‘Nosotros’. El
terapeuta expresa un involucramiento más activo que el que a menudo
se recomienda en la terapia psicoanalítica, pero muchas de las
intervenciones son similares con el uso de metáforas e interpretaciones.
Las interpretaciones se construyen como hipótesis tentativas y se
proponen con menos convicción que las interpretaciones en la terapia
psicoanalítica clásica. El objetivo es producir un diálogo significativo
entre paciente y terapeuta en el cual se pueda trabajar con sugerencias,
que el paciente puede modificar y es dueño de. Este énfasis en la
interpretación como una hipótesis sobre la cual trabajar, el enfoque en la
formación de una alianza terapéutica, el uso de eventos interpersonales
para comprender emociones subyacentes, la importancia de la empatía y
la mutualidad, está conforme a nuestro propio enfoque, pero el uso de la
metáfora como un componente clave es lo que distingue a la PI de la
TBM.
La metáfora se concentra en y enriquece la comprensión emocional
a través del uso de la representación y la simbolización y puede ser un
aspecto efectivo de la psicoterapia, particularmente en el tratamiento de
pacientes con trastornos neuróticos. Sin embargo, como ya lo hemos
discutido, los pacientes límite demuestran una debilitación de la
representación secundaria de los estados emocionales fundamentales, lo
cual lleva a un déficit en el vínculo simbólico de los estados de afecto, la
cual es necesaria para dar significado y contexto a los sentimientos. El
resultado es hiperalertamiento, desconcierto acerca de las emociones y
volatilidad afectiva. Además, la persistencia de la equivalencia psíquica,
en la cual el interior y el exterior corresponden, da como resultado
emociones que se experimentan como ‘allá afuera’ y ‘sucediendo’. Esto
hace que el uso de la metáfora en la terapia sea problemático. Ésta
confunde al paciente, quien no puede distinguir la realidad de la
representación y puede realzar la emoción en vez de vincularla. Por estas
razones es que la interpretación simple del ‘aquí y ahora’ se utiliza en la
TBM y el uso de la metáfora o el enfoque en el conflicto se aplica en raras
ocasiones, al menos al inicio de la terapia. Si hay progreso psicológico,
puede utilizarse el uso de interpretaciones más complejas que involucren
expresión a través de la metáfora, hacia el final del tratamiento.
Comunidades terapéuticas (CT)
174
A pesar de que no existe un enfoque de tratamiento unificado dentro de
las comunidades terapéuticas, las características que la definen
involucran ‘comunalidad en compartir tareas, responsabilidades y
recompensas; permisividad para actuar de acuerdo con los sentimientos
de uno sin estar acostumbrado a inhibiciones sociales: toma de
decisiones democrática, confrontación de la realidad del sujeto con lo que
se está haciendo ‘aquí y ahora’; y análisis social o cultura de indagatoria
de Main’ (Norton 1992). Hay un intento de minimizar la ‘relación de
poder’ entre el paciente y el terapeuta. Todas estas características crean
una estructura y ambiente sociales los cuales son aprovechados para
promover un cambio psicológico. Hemos revisado algunos resultados
relevantes de este enfoque en el Capítulo 2. En la TBM no hay
comunalidad de tareas, toma democrática de decisiones, o permisividad
para actuar sin considerar las inhibiciones socioculturales, y no hay
confusión de los roles del paciente y el cuerpo técnico, que lleven a la
crítica por parte de las comunidades terapéuticas en las que, como en
otras terapias, existe una relación de poder. De hecho hay claridad de los
roles y las responsabilidades sin negar la diferencia. Esto es una
distinción importante. En la TBM la diferencia entre paciente y cuerpo
técnico es clara dentro de la administración del tratamiento. Ya hemos
mencionado que una característica central de los pacientes límite es que
cada vez que ellos desarrollan una relación de importancia personal, por
ejemplo entrar a terapia, su sistema de representaciones interpersonales
se vuelve inestable. La representación de sus propios estados internos y
aquéllos de los demás se vuelve fluido, de tal manera que ellos son
incapaces de reconocer con precisión lo que están sintiendo y pensando
con relación al otro o de saber lo que el otro está pensando o sintiendo
con relación a ellos. La relativa ausencia de claridad de roles y
responsabilidades en una comunidad terapéutica puede rápidamente
crear pánico en algunos pacientes límite, llevándolos a la confusión y
terror mientras su comprensión de la realidad se vuelve débil. Esto
resulta ya sea en abandono de la terapia, lo cual puede explicar la gran
tasa de deserción de las comunidades terapéuticas que de otros
tratamientos más estructurados o en un cambio a un estado más
ostentoso, en el cual el paciente domina la comunidad y mantiene poder
para admitir o sacar otros pacientes. Ninguna de estas respuestas es
probable que sea terapéutica para el individuo ni para los demás.
A pesar de la distinción entre el enfoque de la comunidad
terapéutica y la TBM, existen algunas dudas acerca de que la creación de
un ambiente terapéutico positivo sea esencial en el tratamiento del TP.
No hay lugar para actitudes autoritarias, de custodia y controladoras,
pero sí para el interés, la consideración, la preocupación y el intento por
comprender. Por supuesto la TBM tiene lugar dentro de un ambiente
terapéutico en el formato de un hospital de día, pero no depende de él
como agente de cambio en el sentido que las comunidades terapéuticas
lo hacen. En la versión ambulatoria, de la misma manera que sucede con
175
todos los servicios ambulatorios, el ambiente es definido por la
sensibilidad del cuerpo técnico y la atmósfera creada dentro del servicio.
Otros enfoques norteamericanos
Hay pocas dudas de que la inclusión del Eje II en el DSM-III estimuló la
investigación en el TP e incrementó su reconocimiento en la práctica
clínica. Un número de practicantes se dieron prisa en asumir el mando
de la investigación en el TP y desarrollaron considerable pericia en el
tratamiento. A pesar de que es injusto elegir a unos pocos y corremos el
riesgo de ofender a alguien, éstos incluyen a John Gunderson, Glen
Gabbard, Paul Pilkonis, en los EE. UU y Heather Monroe-Blum, Elsa
Marziali y John Livesley en Canadá. Muchos otros, a saber, John
Oldham, Paul Soloff, Andrew Skodal, M. Tracie Shea y Thomas
McGlashan han contribuido igualmente a nuestros conocimientos
actuales.
John Gunderson es uno de los escritores más prolíficos en
trastornos de personalidad y desarrolló la Entrevista de Diagnóstico para
Límites (EDL) (Gunderson et al. 1981), la cual fue un punto de referencia
para el diagnóstico confiable del trastorno. Su larga experiencia tratando
a pacientes ahora ha sido destilada en un libro seminal, en el que
plasma su propia perspectiva de los diferentes enfoques del tratamiento
(Gunderson 2001). Mientras que él mismo no tiene una terapia
‘nombrada’ para pacientes límite, su enfoque integra técnicas
psicodinámicas y atención psiquiátrica en el mismo sentido que nosotros
y, a través de los años, hemos simpatizado con algunas de sus
sugerencias. Raras veces sus recomendaciones son conducidas por
modelos, sino más bien están basadas en la severidad de los síntomas y
disfunciones psicológicas, menos influenciadas por preconcepción que
por consideración individual y sobre todo, pensativo, más que reactivo.
Desde un punto de vista teórico, Gunderson sugiere que la
intolerancia a la soledad es un déficit central de los pacientes límite y
debería ser usado como un criterio esencial, necesario, aunque no
suficiente, para el diagnóstico (Gunderson, 1996). Esto contrasta con la
importancia que nosotros ponemos en la alteración de la identidad como
un fenómeno central. Sin embargo, Gunderson vincula la intolerancia a
la soledad con problemas de apego, sugiriendo que patrones
ansiosos/ambivalentes y desorganizados del apego están presentes en
pacientes límite, ejemplificados por comportamientos pegajosos,
ansiedad de separación, rechazo a desarrollar apegos, etc., debido al
fracaso en desarrollar constancia de objeto durante la niñez. A este
respecto, muchas de sus ideas son compatibles con las de Paul Pilkonis
(Pilkonis et al. 1997), cuyo trabajo empírico y clínico se ha enfocado en
identificar estilos de apego anormales en pacientes con TP. En
investigaciones empíricas Pilkonis y sus colegas han demostrado que el
grado de inseguridad de apego predijo resultados en un estudio de
176
seguimiento de casi 150 pacientes con trastorno de personalidad (Meyer
et al. 2001).
Esta formulación basada en el apego tiene varias consecuencias
para la terapia, de las cuales la más importante es conducir la
intolerancia a la soledad del paciente límite. Gunderson sugiere que el
principal camino para hacer esto es regulando el contacto con el
terapeuta. No existe un número especificado de veces para que un
terapeuta vea a un paciente, pero para los pacientes más inestables, una
vez a la semana es insuficiente. Su agudo sentido de soledad y abandono
los desestabiliza y es necesario un contacto más frecuente con un equipo
de tratamiento o con un terapeuta. Sobre ésto, creemos que una falla en
los pacientes es el mantener a un terapeuta consciente en sus mentes, lo
cual resulta en una pérdida de estabilidad interna y en una experiencia
de abandono, en vez de una simple repetición de un patrón de apego
ansioso/ambivalente. Gunderson considera la accesibilidad del terapeuta
como un fenómeno de transición para ayudar al paciente a cerrar las
brechas mentales y recomienda el uso de cierto número de otras
opciones transicionales cuando el terapeuta está ausente. Estas incluyen
a un terapeuta que sustituya al terapeuta principal, sesiones a través de
grabaciones, dar intrucciones, o incluso ofrecer artículos de la oficina del
terapeuta. Opciones auto iniciadas incluyen incrementar contacto con
amigos y parientes, distraerse uno mismo, y más conexiones sociales. En
general no nos volvemos tan directivos en el tratamiento y no daríamos a
un paciente un objeto de la unidad. Sin embargo, cuando un terapeuta
individual planea ausentarse de la unidad, el equipo discute la
vulnerabilidad del paciente y decide si una sesión alternativa con otro
terapeuta será ofrecida para ayudarle a cerrar sus brechas mentales.
Después esto es discutido con el paciente, quien tiene la libertad de
decidir.
Todo el enfoque de Gunderson es pragmático y su fuerza recae
dentro de su flexibilidad y humanidad. No ha de sorprender que él, junto
con varios productivos colaboradores, hayan generado un grupo
comprometido en el Hospital McLean, trabajando dentro de una clínica
especial para tratar pacientes límite. Entre ellos, Mary Zanarini ha
establecido un cuerpo de trabajo el cual ha llevado más lejos nuestro
conocimiento del TLP, y lo continúa haciendo. Trabajando en
colaboración con Gunderson y otros, ella revisó la EDL para diferenciar
mejor el TLP y otros TP y ha asumido un largo estudio del curso
longitudinal del TLP (Zanarini et al. 2003). Parece probable que el grupo
McLean seguirá siendo líder en la investigación y el tratamiento del TLP.
Otra figura importante en el campo quien ha originado un ‘enfoque
psicoterapéutico pragmático’ es Glen Gabbard. En una práctica modelo
altamente innovadora, que probablemente tiene sus raíces en el enfoque
profundamente humanista de la Clínica Menninger para este grupo de
pacientes, y donde Glen Gabbard fue Director Médico por un tiempo,
desarrolló un enfoque para terapia individual, la cual incluye temas de
177
transferencia y contratransferencia como centro de la terapia (Gabbard et
al. 1994; Gabbard 1995, 2000a; Horwitz et al. 1996). El enfoque de
Gabbard se centra en el impacto que tiene sobre el terapeuta la postura
fluctuante del paciente límite entre la idealización y la devaluación. Él ha
identificado, tal vez con mayor claridad que cualquier otro autor que
trate este tema, los riesgos asociados con el compromiso terapéutico con
este grupo de pacientes, riesgos que son más agudos en el ámbito de la
psicoterapia individual, sin importar si se trata de un contexto
ambulatorio o no ambulatorio. Sus obras son particularmente útiles para
los terapeutas que lidian con cuestiones de autoestima bajo el impacto
de repetidas descargas de devaluaciones humillantes, idealizaciones
seductoras y el riesgo de violación de límites (Gabbard y Lester 1995).
En un importante libro que trata sobre la naturaleza del amor y del odio
en un marco analítico, asume una posición fuerte y coherente con
relación a la presión hacia la revelación del self, la cual es sancionada
cada vez más por la tradición interpersonalista intersubjetivista
(Gabbard 1996). Su concepto de desidentificación con el agresor (ver p.
186), donde el analista es arrastrado a una fantasía en la cual el amor
trascendente y limpio de odio curará al paciente, es una buena
ilustración del enfoque pragmático en el cual Gabbard utiliza la terapia
psicodinámica con estos pacientes. Mientras que claramente tiene en la
mira a la transferencia y la contratransferencia, esto no se convierte en
un foco exclusivo para Gabbard, y él es capaz de mantener un balance
entre enfoques terapéuticos de apoyo y expresivos, y considera que la
estrategia apropiada debe ser determinada por la configuración defensiva
particular presentada por un paciente individual. En el corazón del
enfoque de Gabbard se encuentra el énfasis de mantener el ‘espacio
terapéutico’, espacio que está bajo amenaza de ser erosionado por el odio
implacable de transferencia, el cual es indiferente a la interpretación
(Gabbard 1991). Él recomienda largos periodos de contención, a
diferencia de confrontación o interpretación activa, en oposición a
Kenberg quien permite tanto al paciente como al terapeuta tomar tiempo
suficiente para integrar sentimientos intensamente negativos mezclados
con afectos más positivos. El objetivo es recuperar la capacidad de
procesar experiencias analíticas en un espacio analítico reflexivo. En sus
obras más recientes (Gabbard 2001, 2000c), Gabbard ha sido capaz de
incorporar y de agregar creativamente varios de los conceptos que hemos
revisado en este volumen. En particular, ha sido capaz de cerrar la
brecha conceptual entre las ideas actuales y las de Thomas Ogden (Bram
y Gabbard 2001).
Munroe-Blum y Marziali han tomado un enfoque completamente
diferente y han propuesto maneras en las cuales el tratamiento en grupo,
la psicoterapia de grupo interpersonal (PGI) puede lograr resultados
positivos en el TLP, basándose en el grupo como un vehículo para
proveer modelos de roles sociales e involucrando múltiples interacciones
interpersonales, dejando una variedad de retroalimentaciones. En lugar
178
de usar técnicas terapéuticas activas como la interpretación, el énfasis es
en comprometer a los pacientes a determinar el proceso de su
tratamiento y empatía. Su tesis es que la actividad de los terapeutas
provee a los pacientes con las armas para dañar su terapia y para
empeorar mientras tratan de conseguir ayuda. En vez de ‘hacer’algo el
terapeuta ‘se sienta ahí’ y alienta al paciente a definir su problema y
formularlo en términos sociales. El paciente, entonces, establece la
agenda y las sesiones de grupo le son ofrecidas de una manera no
estructurada e informal con temas de discusión que van desde
problemas diarios hasta acontecimientos mundiales recientes. Esto es
llamado ‘terapia sin terapia’, el cual es un término equivocado porque es,
de hecho, una terapia, pero con un objetivo diferente. La responsabilidad
por la terapia recae sobre el paciente y no sobre el terapeuta y cuando
éste se siente forzado a tomar la responsabilidad, por ejemplo, cuando el
paciente es suicida, esto se realiza expresando desgano y con el
reconocimiento de que el terapeuta cometerá errores a menos de que sea
dirigido por el paciente. Este enfoque guarda semejanza con la
sensibilidad paradójica o incluso el balance dialéctico y bien podría evitar
que el paciente límite forzara a los terapeutas a tomar roles específicos y
luego los atacara por haber tomado el rol –si el terapeuta se vuelve el
auxiliador será atacado por no ayudar, así que es mejor ‘sentarse’ y
recibir instrucciones del paciente acerca de cómo ayudar. Este enfoque
es de considerable interés al punto de que está en marcado contraste con
la mayoría de las otras terapias y ha sido sujeto de investigación
empírica. El enfoque es manualizado lo cual forma una base excelente
para desarrollar investigación. Monroe-Blum y Marziali (1995) asignaron
aleatoriamente 38 pacientes límite a treinta sesiones de PGI de hora y
media de duración y 41 pacientes a terapia psicodinámica individual, en
sesiones semanales. Ambos grupos mostraron una mejoría similar al
cabo de un año, lo cual fue sostenido en el seguimiento realizado un año
después. Hubo una alta tasa de no conclusión del tratamiento, pero los
resultados sugieren que el tratamiento merece más interés del que ha
recibido.
Otros enfoques Europeos
La incrementada armonización de las regulaciones nacionales en la
Unión Europea aparentemente ha contribuido poco a unificar los
enfoques de tratamiento de los TP a través de Europa. Algunos países,
por ejemplo Alemania y, tal vez, en menor medida, Holanda, continúan
enfocándose a tratamiento ambulatorio, mientras otros, por ejemplo
España e Italia toman un inflexible enfoque no ambulatorio. Los países
escandinavos están en el punto medio, y fueron algunos de los primeros
en enfatizar la importancia de los hospitales de día (Karterud et al. 1992;
Karterud 1998). Esto es una tradición que ha continuado con una red de
hospitales de día en Noruega (Karterud 1998) y unidades en
179
Copenhague, Aarhus y Aalborg en Dinamarca, todas desarrollando
instalaciones de tratamiento para el TP. En Inglaterra ha habido presión
para cambiar
los servicios ambulatorios a hospitales de día y
tratamientos no ambulatorios, un cambio ante todo determinado por
presión financiera más que por bases en evidencia inequívoca. Mientras
que el contexto de tratamiento está cambiando hacia el cuidado
ambulatorio, todavía continúa el debate acerca del mejor modelo y todos
los países tienen sus partidarios de distintos enfoques. La TDC ha sido
desarrollada en algunos hospitales y clínicas en Alemania (Bohus et al.
2002), Holanda (Verheul et al. 2003), Inglaterra y otros países, mientras
que los enfoques dinámicos siguen siendo el foco principal en otros
lugares. Peter Tyrer, en el Reino Unido, ha sugerido una nueva forma de
tratamiento conocida como Nidoterapia (Tyrer 2002a), en la cual el
ambiente se moldea alrededor del paciente, en lugar de que el paciente
tenga que cambiar para ajustarse al mundo exterior, pero se necesita
trabajar más en este concepto para desarrollar e implementar
ampliamente este enfoque.
Los Hospitales Cassel y Henderson en el Reino Unido continúan
ofreciendo tratamiento terapéutico comunitario para un selecto grupo de
pacientes con TP, muchos de los cuales son límite. Durante los pasados
5 años ha habido duplicación del hospital Henderson y dos unidades
más no ambulatorias se han abierto. El Cassel es un hospital de
psicoterapia no ambulatoria con una vieja tradición para el tratamiento
psicosocial de pacientes con TP dentro del espectro severo (Main 1989;
Chiesa y Fonagy 2000). El programa de tratamiento consiste en una
combinación de psicoterapia individual psicoanalíticamente orientada y
un intensivo programa socioterapéutico basado en los principios de
atención psicosocial (Griffiths y Leach 1998). La Unidad de Adultos
tradicionalmente ha funcionado como un servicio terciario con un área
de captación nacional. Cerca del 55% de los pacientes reciben
tratamiento no ambulatorio por 1 año, mientras que otros son admitidos
al entorno terapéutico del hospital por un periodo determinado esperado
de 6 meses, al final del cual son pasados al tratamiento ambulatorio. Los
resultados de este tratamiento son discutidos en la p. 49. Se espera que
los pacientes se conviertan en participantes activos en la vida del
hospital durante su estancia a través de compartir el trabajo, actividades
domésticas y sociales y asumiendo responsabilidades por aspectos de su
actual existencia en la comunidad. El trabajo del día es estructurado
alrededor de actividades de grupo (grupos de trabajo, reuniones de
unidad, reuniones comunitarias, reuniones de restauración, etc.), lo cual
permite la expresión, encauzamiento y el trabajo con las dificultades de
personalidad del paciente. El Hospital Henderson tiene un enfoque
similar, pero sin sesiones individuales y la organización de la admisión,
tratamiento y alta sigue principios terapéuticos comunitarios más
específicamente, y a los pacientes no se les permite tomar medicamentos
una vez admitidos. Otros notables lugares de práctica que siguen los
180
principios de comunidad terapéutica incluyen la Casa Winterbourne en
Reading (Haigh 1999) y el Refugio Francis Dixon en Leicester (Davies et
al. 1998).
Un enfoque menos especialista, pero no menos importante, ha sido
el desarrollo de un servicio de TP en North Devon, organizado dentro de
los servicios psiquiátricos generales por Jeremy Holmes. El servicio fue
establecido mientras se iba haciendo aparente que los pacientes que
sufrían de TP estaban (a) entre los más problemáticos de los servicios
psiquiátricos generales, desproporcionadamente a su número, (b) no
muy bien atendidos por los servicios psiquiátricos generales, los cuales
en ocasiones refuerzan, más que reparar las dificultades que presenta
este grupo de clientes. Los objetivos del servicio son reducir la carga que
los pacientes con TP imponen sobre los trabajadores de la salud mental,
reducir la duración de la estancia no ambulatoria, reducir la incidencia
de comportamientos riesgosos, incluyendo el autodaño deliberado y el
abuso de sustancias, estabilizar situaciones clínicas en ocasiones
caóticas o estancadas, engendrar la esperanza de que puede haber
mejoría, y cuando es relevante, mejorar las habilidades de paternidad de
aquéllos que padecen TP, y, de este modo, reducir el impacto de sus
dificultades en sus hijos. Algunos de los principios generales informados
por el servicio son el suministro de continuidad de atención a través de
los meses y años con un equipo terapéutico estable para reparar los
quiebres en atención que frecuentemente son característicos en la
historia de estos pacientes; ‘mantener en mente’ al paciente y sus
problemas entre las sesiones y a través del tiempo; y una oferta de un
rango de opciones de tratamiento y posibilidades –incluyendo terapia
psicoanalítica individual y grupal, TDC, TAC, y psicoterapia de apoyo –
con el fin de contrarrestar respuestas estereotipadas. El énfasis en el
trabajo terapéutico sobre la ‘conciencia del afecto’ para ayudar a los
pacientes a entender cómo sus acciones y percepciones en ocasiones son
dominadas por sentimientos no modulados en vez de una valoración más
considerada; y la contención de la ansiedad, ambos al nivel del servicio
en sí mismo, de tal modo que la ansiedad creada por esos pacientes
pueda ser tolerada por los diversos equipos con los que tienen contacto,
y también dentro del mismo paciente, son todos componentes que
incrementan el desarrollo de la mentalización.
El futuro para el tratamiento del TP en Europa se vislumbra
positivo y la Sociedad Internacional para el Estudio del Trastorno de
Personalidad (SIETP) tiene una activa sección europea.
Mentalización: El tema común en los enfoques psicoterapéuticos del
trastorno límite de la personalidad
Hasta ahora hemos considerado varios enfoques para el tratamiento del
TLP. Como hemos visto, mientras el foco de cada enfoque es único, los
enfoques comparten muchas características. Esto tal vez sea inevitable
181
ya que todas tienen como objetivo dirigirse a un conjunto común de
problemas, los retos de ofrecer una terapia psicosocial a un grupo de
individuos caracterizados por la notable turbulencia de sus relaciones
interpersonales. No ha de sorprender, entonces, que el establecimiento
de procesos de relación razonables en el contexto terapéutico está en el
primer plano de la mayoría de los enfoques. Mientras que es
relativamente fácil discutir este tópico bajo el título de factores no
específicos en la terapia psicológica, y no puede haber duda de que la
provisión de cordialidad, aceptación y un ambiente de apoyo contribuye
a la efectividad de todas las formas de psicoterapia, creemos que es
deseable y posible ser más precisos acerca de los aspectos específicos de
los procesos de relación que son terapéuticos para los individuos con
TLP. La base para construir nuestro enfoque terapéutico es que la
psicoterapia con pacientes límite debería enfocarse en la capacidad de
mentalización, con lo que queremos decir la percepción implícita o
explícita o la interpretación de las acciones de otros o de uno mismo
como intencionales, esto es, mediada por estados mentales o procesos
mentales. Creemos que un factor común importante en los enfoques
psicoterapéuticos descritos en este capítulo es el potencial compartido
para recrear una matriz de interacción de apego en la cual se desarrolla
la mentalización y, en ocasiones, prospera. El terapeuta o el entorno
terapéutico mentalizan al paciente de
modo que fomente la
mentalización del mismo, lo cual es una faceta clave de la relación. Como
hemos mencionado anteriormente, el punto crucial del valor de la
psicoterapia con TLP es la experiencia de otras mentes humanas que
tienen en consideración la mente del paciente. De esto último debe
quedar claro que, a diferencia de varios de los enfoques considerados
anteriormente (Kernberg, Ryle, Meares, etc.) nosotros consideramos que
el proceso de interpretación está en el corazón de la terapia, en lugar del
contenido de las interpretaciones o los aspectos de apoyo no específicos
de la terapia. El contenido explícito de interpretar o educar es meramente
el vehículo para el proceso implícito que tiene valor terapéutico.
Reconocemos que de ninguna manera esto es un enfoque
novedoso. Conceptos como comprensión, empatía, el self observador, e
incluso la introspección han estado alrededor durante todo el ‘siglo
psicoterapéutico’ (Allen y Fonagy 2002). El concepto de mentalización,
desde nuestro punto de vista, plasma los procesos biológicos y
relacionales que apuntalan el fenómeno que estos venerables conceptos
clínicos denotan. Es importante recordarnos a nosotros mismos que la
mentalización no es lo mismo que introspección. La mentalización puede
ser tanto implícita como explícita. La mentalización implícita es una
función de procedimiento no consciente y no reflexiva. Como lo expresó
Simon Baron-Cohen, ‘Nosotros leemos la mente todo el tiempo, sin
esfuerzo, automáticamente, y muchas veces inconscientemente’. (BaronCohen 1995). La mentalización explícita sólo es probable que ocurra
cuando nos topamos con un obstáculo interactivo (Allen 2003). La
182
mentalización explícita, particularmente cuando es de un orden más
alto, puede ser la sustancia aparente de la terapia psicológica, por
ejemplo, la persona A puede reflejar sobre su conciencia lo que la
persona B piensa de los sentimientos o pensamientos de la persona A.
En otros lugares hemos señalado que dicha mentalización explícita
(metacognición) puede ser considerada genuina y productiva
sólo
cuando el vínculo entre estas cogniciones y la experiencia emocional son
fuertes. Nos hemos referido a esto como afectividad mentalizada (Fonagy
et al. 2002). Otros han enfocado metafóricamente esto al hablar acerca
de ‘hacer que un sentimiento sea sentido’ (Siegel 1999, p. 149). De
hecho, la disociación entre la mentalización implícita y la explícita en el
curso del desarrollo puede ser un criterio para definir trastornos
psicológicos.
Así que, ¿cuáles son los argumentos fuertes a favor de la
mentalización como un aspecto clave de un efectivo proceso
psicoterapéutico? Primeramente, el fundamento de cualquier trabajo
terapéutico debe, por definición, ser mentalización implícita. Sin
compromiso social no puede haber terapia psicosocial, y sin
mentalización no puede haber compromiso social. Segundo, desde el
trabajo realizado por John Bowlby (1998) se ha llegado a un acuerdo
general de que la psicoterapia invariablemente activa el sistema de apego
y como componente genera la experiencia de base segura. Desde nuestro
punto de vista esto es importante porque el contexto de apego de la
psicoterapia es esencial para establecer el virtuoso ciclo de sinergia entre
la recuperación de la mentalización y la experiencia de base segura. La
experiencia de ser comprendido genera una experiencia de seguridad, la
cual a su vez facilita la ‘exploración mental’, la exploración de la mente
del otro para encontrarse uno mismo dentro de ella. Tercero, los
terapeutas de todos los pacientes, pero particularmente de aquéllos que
tienen experiencias difusas y confusas de su mundo mental,
continuamente construirán y reconstruirán en su propia mente una
imagen de la mente del paciente. Ellos etiquetan sentimientos, explican
cogniciones, explican detalladamente creencias implícitas. De un modo
importante ellos encajan en este proceso de reflexión, realzando el
carácter marcado de su demostración reflexiva verbal o no verbal. Su
entrenamiento y experiencia (p.ej. tender hacia la neutralidad
terapéutica) perfecciona más su capacidad para mostrar que su reacción
está relacionada al estado mental del paciente, más que al suyo propio.
En ocasiones esto es un proceso implícito rápido e inconsciente que
permite al paciente con TLP aprender lo que él siente. Cuarto, la
mentalización en las terapias psicológicas es el prototipo de un proceso
de atención compartida conjunta, en donde los intereses del paciente y el
terapeuta coinciden en el estado mental del paciente. Los procesos de
atención compartidos que están implicados en todas las terapias
psicológicas sirven, desde nuestro panorama, para fortalecer la función
integradora interpersonal (Fonagy 2003). Desde este punto de vista lo
183
que nosotros consideramos terapéutico no es simplemente sobre lo que
se está haciendo el enfoque, sino el hecho de que el paciente y el
terapeuta puedan, en conjunto, enfocarse en un contenido de
subjetividad compartido. Quinto, el contenido explícito de la intervención
del terapeuta será mentalístico independientemente de la orientación, si
el terapeuta está preocupado principalmente por las reacciones de
transferencia, pensamientos negativos automáticos, roles recíprocos o
pensamiento lineal. Todos estos enfoques suponen mentalización
explícita en la medida en que sean exitosos en aumentar
representaciones coherentes de deseos y creencias. Que ese sea el caso
es respaldado por la experiencia común de que dichos esfuerzos en la
mentalización explícita no serán exitosos a menos que el terapeuta tenga
éxito en invitar al paciente a participar como un colaborador activo en
cualquier explicación. Uno podría ver a la psicoterapia para individuos
límite como un proceso integrador donde las mentalizaciones implícita y
explícita se conjuntan en un acto de ‘redescripción representacional’, el
término usado por Annette Karmiloff-Smith (1992) para referirse al
proceso por el cual ‘la información implícita en la mente
subsecuentemente se vuelve conocimiento explícito para la mente’. (p.
18). Sexto, la naturaleza diádica de la terapia inherentemente fomenta la
capacidad del paciente para generar perspectivas múltiples. Por ejemplo,
la interpretación de la transferencia puede ser vista como una
perspectiva alterna en la experiencia subjetiva del paciente. Nosotros
vemos esto como una óptima liberación del paciente de estar restringido
a la realidad de ‘un panorama’, experimentando el mundo interno de un
modo de equivalencia psíquica. Este proceso también se vuelve accesible
mediante el compromiso en psicoterapia de grupo. En cualquiera de los
escenarios, los estados mentales son forzosamente representados en el
nivel secundario y, por lo tanto, con mayor probabilidad podrían ser
reconocidos como tales, como representaciones mentales
Debe de
recordarse que esto sólo será de ayuda si las mentalizaciones implícita y
explícita no han sido disociadas y los sentimientos son genuinamente
sentido más que solo discutidos.
En suma, creemos que la relativamente segura (base segura)
relación de apego con el terapeuta provee un contexto relacional en el
cual es seguro explorar la mente del otro para encontrar la propia mente
representada dentro de ella. Mientras que es bastante probable que esto
sea una adaptación de un mecanismo que nos fue dado probablemente
por la evolución para ‘recalibrar’ la experiencia de nuestra propia
subjetividad a través de interacción social, es una experiencia única para
individuos con TLP, porque su patología sirve para distorsionar la
experiencia subjetiva del otro hasta un punto en donde ellos tienen
pocas esperanzas de encontrar su self constitucional allí dentro. Los
procesos interpersonales desadaptativos, sin importar si los etiquetamos
como identificación proyectiva o roles recíprocos patológicos, en la
mayoría de los contextos sociales ordinarios sólo permiten a estos
184
pacientes encontrar en sus compañeros sociales partes de ellos mismos
de las que necesitan deshacerce desesperadamente en primer lugar, sean
éstas terror, desprecio, nerviosismo o dolor. El compromiso en un
contexto psicoterapéutico, ya sea individual o grupal, hace mucho más
que proveer abrigo, calor o aceptación. El terapeuta, al aferrarse a su
panorama del paciente y superando la necesidad del paciente de
externalizar
y
distorsionar
la
subjetividad
del
terapeuta,
simultáneamente promueve la mentalización y la experiencia de apego
seguro. El sentirse reconocido crea un sentimiento de base segura que, a
su vez, promueve la libertad del paciente para explorarse a sí mismo en
la mente del terapeuta. El aumentar el sentido de seguridad en la
relación de apego con el terapeuta, así como en otras relaciones de
apego, posiblemente fomentadas por el proceso terapéutico, refuerza un
modelo interno de trabajo seguro y a través de esto, como lo señaló
Bowlby, un sentido coherente del self. Simultáneamente el paciente es
más capaz de destinar un espacio mental al proceso de examinar los
sentimientos y pensamientos de otros, tal vez produciendo mejorías en
las aptitudes fundamentales de interpretación de funciones de la mente
del paciente, lo cual a su vez puede generar un ambiente interpersonal
más benigno. Una limitación de la terapia recae en la capacidad del
terapeuta para mentalizar, la cual está restringida por su propio
historial de apego, circunstancias interpersonales actuales y capacidades
constitucionales. Los pacientes límite representan una amenaza para las
capacidades de mentalización de los terapeutas, por lo que Glen Gabbard
(ver arriba)
ha atraído nuestra atención. Nuestra capacidad de
mentalizar libremente es fácilmente comprometida por la postura
teleológica de los pacientes y su insistente uso de equivalencia psíquica y
aparentes maneras de representar la subjetividad. Esto y la experiencia
de nuestras mentes de ser absorbidas por las partes ajenas del self del
paciente, pueden reducir dramáticamente nuestro valor ante estos
pacientes cuando nos sentimos inseguros, amenazados, deprimidos o
simplemente débiles de mente en su presencia.
Conclusión
El poner a la mentalización como centro de la terapia con pacientes
límite puede unificar varios enfoques efectivos para el tratamiento de este
retador grupo de pacientes. Mientras que proveer un entendimiento
común del por qué todos los diferentes enfoques de la gama ‘funcionan’,
esta formulación no implica que todos los enfoques sean igualmente
efectivos, y el mejor enfoque es una juiciosa combinación de las técnicas
existentes. En los capítulos siguientes elaboraremos las implicaciones
técnicas de enfocar el trabajo terapéutico en la capacidad del paciente
para mentalizar. De lo anterior debe quedar claro que los terapeutas
necesitarán (a) identificar y trabajar con las limitadas capacidades del
paciente; (b) representar estados internos en ellos mismos y en sus
185
pacientes; (c) enfocarse en esos estados internos; y (d) mantener esto en
la esfera de los retos constantes del paciente por un significativo periodo
de tiempo. Para lograr este nivel de enfoque, las técnicas de
mentalización necesitarán ser (a) ofrecidas en el contexto de una relación
de apego; (b) aplicadas consistentemente a través del tiempo; (c)
utilizadas para reforzare la capacidad del terapeuta de mantener
cercanía mental con el paciente. La manera en la cual hemos organizado
el tratamiento asegura un contexto placentero para que terapeutas y
pacientes se enfoquen en su trabajo y se concentren en técnicas de
mentalización. En los siguientes dos capítulos resumimos nuestro
enfoque. Pero estamos conscientes de que nuestro método no es la única
manera en que se pueden obtener buenos resultados y no afirmamos que
nuestros principios de organización son necesariamente el mejor modo
de ordenar el tratamiento. De hecho, esperamos que en vez de ser
seguida servilmente, nuestra descripción aliente a otros a desarrollar
enfoques más efectivos.
186
5 Organización del tratamiento
Introducción
En el capítulo anterior sugerimos que un enfoque en la mentalización es
básico para que la terapia con pacientes límite sea efectiva. Pero es
necesario que las técnicas para mejorar la mentalización sean puestas en
práctica dentro de un marco de tratamiento cuidadosamente organizado
para que las intervenciones que fomenten el cambio sean proporcionadas
dentro un contexto óptimo. Este capítulo describe la manera en la cual
organizamos el tratamiento para asegurar que las técnicas de la terapia
tengan las mejores oportunidades de ser efectivas. Pero el modelo
Halliwick no es la única forma en la que se pueden ordenar los
tratamientos, a pesar de que ha sido pulido con nuestra experiencia a lo
largo de muchos años, y, por consecuencia, esbozamos aquí otros
modelos potenciales. Los diferentes modelos no son mutuamente
excluyentes y, hasta cierto punto, pueden ponerse en práctica
paralelamente con los pacientes más graves que son tratados utilizando
un enfoque de equipo y con aquéllos menos graves que son dirigidos y
tratados utilizando un modelo de funciones divididas.
Modelos de servicio
El reto más complejo que surge en el tratamiento de pacientes límite es
la pregunta acerca de cómo lidiar con su tendencia a externalizar
insoportables estados del self, y las fuertes respuestas de
contratransferencia que esto puede producir. Esto ha llevado al
desarrollo de modelos que recomiendan dividir la transferencia mediante
la creación de focos para los sentimientos del paciente. Esto ha llegado a
conocerse como ‘tratamiento dividido’, y habitualmente se refiere a la
separación del tratamiento psiquiátrico que involucra medicación,
admisión al hospital, aspectos médico-legales y procedimientos de
emergencia en el caso de impulsos suicidas u homicidas de un programa
psicoterapéutico (Meyer 1999a,b). Este es un modelo de dos personas
(Gabbard 2000b) o de funciones divididas (Bateman y Tyrer 2003), ya
que usualmente involucra un psicoterapeuta y un psiquiatra y tienen la
ventaja de que diferentes profesionales de la salud mental trabajan
juntos, trayendo distintas perspectivas para conllevar los problemas del
paciente y diluir las transferencias. Cada practicante trabaja de manera
autónoma, pero con referencia al otro. La terapia no es contaminada por
discusiones acerca de medicamentos o evaluaciones formales de riesgo y
el terapeuta, médico o no médico, es libre de explorar los problemas del
paciente. Pero el modelo de dos personas es una receta para una división
187
peligrosa al idealizar a un profesional y denigrar al otro. Más allá de ello,
el paciente puede idealizar o denigrar diferentes aspectos del
tratamiento, por ejemplo, en un momento idealizar un enfoque biológico
y la medicación y desacreditar el tratamiento psicológico; y en otro
momento, hacer lo contrario. Pueden ocurrir enactuaciones entre los dos
profesionales que interfieren con la coherencia del tratamiento. Para el
paciente con un grave trastorno de personalidad nosotros recomendamos
el modelo de un equipo, el cual permite pero contiene las escisiones y
minimiza el riesgo de que sean peligrosamente actuadas.
Modelo de un equipo
En un equipo completamente integrado, no hay necesidad de dividir el
tratamiento y hay menos peligro de ambigüedad en responsabilidad
clínica. La responsabilidad por la evaluación del riesgo de suicidio,
violencia, comportamiento impulsivo y medicación, por ejemplo, recae en
el equipo. Bajo estas circunstancias es imprescindible trabajar juntos en
el equipo para combinar todos los aspectos del tratamiento y conformar
un todo coherente. Nuestro programa está diseñado teniendo esto en
mente e incluye a profesionales de la salud mental con diferentes
habilidades, como son un psiquiatra, enfermeras, psicólogos y terapeutas
ocupacionales.
El modelo de un equipo contiene dentro de él un modelo
subsidiario de dos o más personas, y, de este modo, tiene todas las
ventajas del modelo de dos personas sin las desventajas. Las
transferencias son divididas entre los miembros del mismo equipo en vez
de practicantes independientes, con el grupo y terapeutas individuales
como centro de este modelo dinámico. Las reglas de confidencialidad
aseguran que el equipo discuta las acciones y reacciones del paciente y
así arreglar transferencias divididas, integrándolas dentro del equipo
antes de con el paciente. Poderosos sentimientos de contratransferencia
también pueden ser contenidos y entendidos, previniendo así la muy
común situación de presionar al profesional independiente y hacerlo caer
en ajustes inapropiados.
El programa en sí es una combinación de terapia individual y
grupal, lo cual permite al paciente usar un modelo de terapia dividida
aunque tenga que integrar ambos aspectos a lo largo del tiempo. El
equipo de tratamiento valora igualmente la terapia grupal e individual,
reconociendo la necesidad de ambas para tratar diferentes aspectos de
los problemas del trastorno de personalidad del paciente. Los pacientes
límite tienden a idealizar un aspecto del tratamiento y denigrar el otro, y
hemos encontrado que la mayoría de los pacientes prefieren las sesiones
individuales, mientras que encuentran las interacciones de grupo
dolorosas y aterrorizantes. Trabajar con la ansiedad del paciente acerca
de la terapia de grupo es, por lo tanto, una tarea primordial de la terapia
188
individual temprana en el tratamiento. El terapeuta ayuda al paciente a
pensar en sí mismo en el grupo desde el punto de ventaja de la sesión
individual, intentando comprender los temores subyacentes del paciente.
Al pensar en ellos mismos en otra situación desde dentro de una relación
significativa ayuda a los pacientes límite a poner una adecuada distancia
entre los aspectos de ellos –el ‘mi’ en el grupo es considerado por el ‘mi’
en la sesión individual. En etapas tempranas del tratamiento esto hace
que los pacientes consideren sus propias acciones y reacciones sin ser
abrumados por emociones, y alienta la mentalización.
Contexto del tratamiento
El contexto en el cual el modelo de un equipo es aplicado varía tanto
entre los países como dentro de ellos. Algunos países continúan
ofreciendo prolongado tratamiento no ambulatorio para pacientes
seleccionados, mientras que otros sistemáticamente han cerrado la
provisión especializada no ambulatoria para el trastorno de personalidad
(TP). En Inglaterra y otros países de Europa, por ejemplo Holanda,
permanecen las comunidades terapéuticas y unidades no ambulatorias
para el TP, y en Alemania es posible que los pacientes sean asignados a
unidades especializadas no ambulatorias por un periodo de
estabilización. En contraste, en los Estados Unidos casi todo el
tratamiento no ambulatorio a largo plazo para el TP ha sido abandonado
y en su lugar está la atención supervisada. Esta tendencia es ahora
perceptible a través de la mayoría de los servicios psiquiátricos en
Europa y otros lugares, con un creciente enfoque en hospital de dia y
provisión ambulatoria, al tiempo que los costos se convierten en la fuerza
impulsora detrás de todo el suministro del cuidado de la salud. Noruega
en particular tiene una red bien desarrollada de hospitales de día
involucrada en el tratamiento del TP que ha traído como resultado
muchos escritos influyentes (Karterud et al. 1998, 2003).
A pesar del incontrolado cierre de unidades no ambulatorias, la
evidencia aún no está disponible para determinar quién debería ser
tratado en qué contexto (Chiesa et al. 2002a) y si algunos pacientes son
tratados como no ambulatorios de manera más segura y efectiva. Del
lado positivo, muchos gobiernos están reconociendo la importancia del
TP para el individuo, la comunidad y la sociedad, y están solicitando
algún nivel de provisión de servicio. Este no puede ser usado más como
‘un diagnóstico de exclusión’ (DoH 2003) dentro de los servicios
psiquiátricos y ha habido varios valientes intentos de emitir lineamientos
para el tratamiento.
Lineamientos para el tratamiento
189
La publicación de los Lineamientos para la Práctica Clínica del
Tratamiento de Pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)
por la Asociación Americana de Psiquiatría (Asociación Americana de
Psiquiatría 2001) fue una piedra angular en los archivos del tratamiento
psiquiátrico. Nunca antes una organización influyente como tal se había
concentrado en un tema tan controversial y emitido recomendaciones
para el tratamiento. No ha de sorprender que la guía se topó con
reacciones mezcladas, a pesar de que la mayoría de la gente reconoció
que esta tenía muchas características positivas, incluyendo el
reconocimiento del aspecto multidimensional de la patología límite, un
enfoque agradablemente no partidario acerca de los modelos del
tratamiento y un intento de destilar la opinión clínica de un modo no
sesgado. Del lado negativo, la guía es vista como prematura, trazada
sobre una base con evidencia limitada, escrita de un modo muy favorable
para la psiquiatría dinámica, y demasiado dependiente de una larga
colección de opiniones de expertos (McGlashan 2002; Paris 2002;
Sanderson et al. 2002; Tyrer 2002b). Sin embargo, ésta tiene altas
probabilidades de ejercer una influencia considerable en el futuro
tratamiento e investigación del TLP.
Las recomendaciones de la guía Americana
incluyen una
cuidadosa evaluación inicial en la cual se le da prioridad a aspectos de
seguridad, desarrollo de un marco de tratamiento psicoterapéutico claro
y explícito, organización de la administración psiquiátrica, uso de
farmacoterapia en un rol adjunto y consideración de tratamiento clínico
múltiple versus simple. Nuestro programa llena todos estos criterios y
hemos escogido integrar la administración psiquiátrica y la
farmacoterapia (ver p. 195) usando un enfoque de equipo en vez de optar
por un tratamiento con un solo clínico o utilizar un tratamiento dividido
con múltiples clínicos actuando de manera independiente.
El Instituto Nacional para la Salud Mental en Inglaterra ha emitido
políticas de implementación de la guía para el desarrollo de servicios
para personas con TP (DoH 2003), las cuales se espera que tengan cierta
influencia en los servicios psiquiátricos, aunque las restricciones
financieras pueden limitar su ejecución dentro de los escenarios clínicos.
El documento recomienda el desarrollo de equipos multidisciplinarios
especializados en TP para llegar a aquéllos con ansiedades o problemas
significativos quienes se presentan con problemas complejos y la
formación de servicios especializados ambulatorios en áreas con altas
concentraciones de morbilidad. Este documento es de interés adicional
porque contiene una sección que esboza los puntos de vista de los
usuarios del servicio que continúan sintiéndose con el estigma del
término TP–‘una etiqueta muy pegajosa’ y ‘los pacientes que no les
agradan a los psiquiatras’ (Lewis y Appleby 1998). Desde1998 Tyrer y
Fergurson (1998) compararon el TP al olor del cuerpo, ‘indudablemente
afectado por la constitución y el ambiente, una fuente de angustia tanto
para el enfermo como para la sociedad, no obstante impregnado con
190
ideas de degeneración e inferioridad que su posesión es también una
crítica personal’. Esta actitud continúa dentro de los servicios
psiquiátricos con usuarios que se sienten culpados por su condición y
un personal actuando de una manera despreciativa y condescendiente.
Una reacción negativa en la evaluación inicial hace que el compromiso
sea menos viable y acentúa la necesidad de servicios accesibles, bien
organizados y sensibles, y eso es sobre lo que ahora nos volcaremos.
Los programas de tratamiento
Existen dos programas de tratamiento. El programa de hospital de día
está esquematizado en la figura 5.1. El Programa Intensivo No
Ambulatorio (PINA) consiste de una sesión individual de 50 minutos y
una sesión grupal de una hora y media por semana. A todos los
pacientes se les da un itinerario. La terapia individual y de grupo
pequeño forman los componentes centrales de ambos programas, pero la
terapia expresiva, a la cual se accesa de acuerdo a la necesidad y es
percibida como de utilidad, según el juicio del paciente y el personal,
solamente es parte del tratamiento de hospital de día. Algunos pacientes
encuentran los grupos de arte, de escritura y la terapia de drama
claramente útiles, mientras que otros los consideran muy provocativos o
sin mérito. En tanto que estas reacciones son discutidas con el paciente,
la asistencia a los grupos de expresión es promovida en vez de requerida.
En el hospital de día, cada pequeño grupo tiene de 6 a 8 pacientes
con dos terapeutas, pero en el PINA, a pesar de que los grupos tienen el
mismo número de pacientes, sólo hay un terapeuta. Esto se hace por
razones pragmáticas relacionadas con costos, cantidad de personal y
demanda de pacientes. El usar sólo un terapeuta permite tratar más
pacientes y el factor limitante es la disponibilidad de las sesiones
individuales provistas por miembros del equipo. Las sesiones
individuales no son provistas por terapeutas de otros lugares, ya que
creemos que es importante para que sean integrados todos los aspectos
del tratamiento.
El elemento esencial dentro del programa de hospital de día es el
vínculo entre todos los componentes. Los temas dentro de los pequeños
grupos constituyen el enfoque de los grupos grandes y determinan los
temas usados dentro de las terapias expresivas. Por supuesto que los
grupos pequeños, de los cuales hay dos o tres en el hospital de día,
dependiendo del número de pacientes, pueden lidiar con diferentes
aspectos (a pesar de que es sorprendente cuan seguido se traslapan) y
así el equipo necesita combinarlos en un tema sencillo que tenga sentido
tanto para ellos como para los pacientes.
191
LUNES
MARTES
9:00 AM – I N I C I O – 9:00 AM
9:30 – 10:30
GRUPOS
PEQUEÑOS
10:45 – 12:00
10:00 – 11:15
CONFERENCIA
GRUPO GRANDE
CASOS
11:30 – 12:30
SUPERVISIÓN
GRUPO
DE
12:00 – 1:00
REUNIÓN
PERSONAL
DE
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
9:10 -10:00
REUNIÓN
POLÍTICAS
10:00 – 11:00
GRUPOS
PEQUEÑOS
9:30 – 10:30
GRUPOS
PEQUEÑOS
10:30 – 11:30
SUPERVISIÓN DE
GRUPO
10:00 – 11:15
GRUPO GRANDE
11:30 – 12:45
REUNIÓN
DEPARTAMENTAL
DE NEGOCIOS
11:30 – 12:30
ALFARERÍA
DE
DE
ALMUERZO
1:45 – 3:15
GRUPO DE ARTE
1:30 – 3:00
ACTIVIDADES
GRUPALES Y
DRAMA
DE
1:30 – 2:45
GRUPO
AUTODAÑO
3:00
CIERRE
DE
1:30 – 3:00
GRUPO
ESCRITURA
DE
1:30 – 2:15
ORGANIZACIÓN
DEL
FIN
DE
SEMANA,
REUNIONES
INDIVIDUALES
3:30 – 4:30
SOCIAL
4:30 PM – CIERRE 4:30 PM
Fig. 5.1 Unidad de psicoterapia de día de Hallwick
Un grupo pequeño estaba preocupado acerca de si el hospital de día era inadecuado para
sus problemas, y se quejaban de que no había contacto de emergencia con el personal
las 24 horas. Sentían el ser referidos a un personal desconocido dentro del hospital
general era inútil y un paciente había leído que en otro tratamiento, los pacientes podían
llamar a sus terapeutas durante una emergencia. Otro grupo pequeño habló acerca de la
intensidad del tratamiento y se sentía abrumado por las sesiones grupales de tres días
consecutivos. Un paciente preguntó si los grupos pequeños podían distribuirse a lo largo
de la semana.
Al discutir los temas principales de dependencia y necesidad, por un lado, y
sobreinvolucramiento, por el otro, el personal decidió usar un tema de ‘demasiado – muy
poco’ para todos los grupos de expresión durante esa semana.
Personal
La selección del personal
No todo el personal puede trabajar con pacientes con TP. Se necesita un
alto grado de flexibilidad personal y cualidades que los hagan capaces de
mantener límites ofreciendo cierta flexibilidad, sobrellevar la hostilidad sin
desquitarse, y hacerse cargo de los conflictos internos y externos sin llegar
al sobreinvolucramiento. Ellos deben ser ‘jugadores del equipo’ efectivos y
estar cómodos trabajando en un grupo multidisciplinario sin insistir en
una demarcación de tareas estricta y profesionalmente impuesta. El
profesional rígido, narcisista, autoprotector y defensivo es absolutamente
dañino para un enfoque de equipo. El individuo flexible, reflexivo,
comunicativo y considerado, que es claro acerca de los límites personales e
interpersonales, y que puede tolerar y resistir el impacto emocional que los
192
pacientes con trastornos de personalidad tienen en él y en el equipo es una
ventaja adicional. Características como estas no son propias de ningún
grupo profesional simple, ni son fácilmente desarrolladas únicamente a
través del entrenamiento o la experiencia. Ellas están relacionadas a la
propia historia personal de un individuo, seguridad del modelo de apego, y
personalidad, y mientras estas características son difíciles de evaluar, son
susceptibles de tener un impacto sobre la efectividad del tratamiento. Una
mejoría en resultados de pensamiento de autodaño y suicidio se asocia con
los terapeutas que sostienen una ‘conceptualización no peyorativa de las
personas afectadas por el TLP (Shearin y Linehan 1992) y la investigación
psicoterapéutica sugiere que un modelo complementario de estilo
interpersonal está asociado con mejores resultados (Andrews 1990). Henry
et al. (1990) encontró que un los diadas cliente-terapeuta con resultados
pobres se distinguían de los diadas con buenos resultados por un patrón
de hostilidad del terapeuta y autocrítica recíproca del paciente,
posiblemente porque ellos fracasan en desarrollar una alianza terapéutica
constructiva.
Es posible sugerir que una experiencia previa del terapeuta con
terceros importantes y su habilidad para formar relaciones impactará en
su capacidad de construir relaciones con pacientes límite. Dunkle y
Friedlander (1996) demostraron que los terapeutas que están cómodos con
la cercanía experimentarán, más probablemente, la alianza con un
paciente bajo una luz positiva, pero esto no tomaba en cuenta la
interacción entre el paciente y los estilos del terapeuta, la cuales está muy
influenciada por la transferencia y la contratransferencia. Un estudio
posterior (Dozier et al. 1994) encontró que los administradores de casos
con estilos de apego seguros eran capaces de responder apropiadamente a
las necesidades subyacentes del paciente y de resistir el esfuerzo de los
pacientes para comportarse de una manera que confirmaba sus
representaciones esquemáticas preconcebidas del self y otros a diferencia
de administradores de casos con estilos preocupados o despreocupados.
Pero esta situación es más compleja porque Tyrrell et al. (1999) encontró
que los pacientes trabajaban mejor con profesionales que mostraban un
estilo de apego distinto al de ellos, sugiriendo que un estilo de afiliación
complementario, pero distinto, podría permitir al paciente desechar
modelos rígidos de trabajo y desarrollar nuevos. La desincronización,
mientras no sea muy disparatada, puede estimular una mayor
mentalización de parte tanto del paciente como del terapeuta, si el
terapeuta trabaja duro y provee intervenciones adecuadas y ‘marcadas’.
Esto va de acuerdo con Kantrowitz (1995) quien encontró que demasiado
traslape entre el conflicto del paciente y terapeuta llevaba a ‘puntos ciegos’
en la terapia, así como también con el punto de vista de Eagle (Eagle 1996)
acerca de que los estilos de apego son una variable importante en la
habilidad del terapeuta para entender los estados mentales de otros.
Finalmente, los hallazgos de Rubino et al. (2000) de que los terapeutas
ansiosos tendían a responder menos empáticamente con pacientes
193
temerosos pueden ser significativos en el tratamiento del TLP con relación
a la deserción y fingimiento.
Toda esta evidencia implica que el entrenamiento profesional básico
es sólo un aspecto de la idoneidad de un practicante para tratar el TLP y la
habilidad de formar un lazo terapéutico es un elemento esencial para
lograr una relación de colaboración, y para que el paciente se comprometa
y permanezca en el tratamiento. Se ha sugerido que expertos en TLP
(Kernberg y Linehan) ‘alcanzan la intensidad emocional o labilidad del
paciente de frente con una intensidad emocional estable de ellos mismos’
Ambos terapeutas dan al paciente la sensación de que están presentes,
comprometidos y son indestructibles’ (Swenson 1989). Stone (1990)
sugiere que los pacientes con TLP ‘tienen una manera de reducirnos hasta
nuestro denominador final humano ordinario, tanto como la lealtad a un
sistema terapéutico rígidamente definido es difícil de mantener. Ellos
forzan un cambio en nosotros, como si fuera de lo dogmático a lo
pragmático’. Entonces, en la menor medida, el profesional de la salud
mental tiene que mantener la capacidad de ser estable, habilidoso y
competente a pesar de la provocación, ansiedad y la presión de transgredir
límites.
En conclusión, el entrenamiento genérico de la salud mental es una
preparación necesaria, pero insuficiente para el tratamiento del TLP aun
cuando haya sido enfocado a las habilidades psicoterapéuticas. Los
practicantes necesitan mostrar la habilidad de evaluar sin ansiedad
amenazas de suicidio, autodaño y violencia, lidiar reflexivamente con
tormentas emocionales y crisis, ser capaces de establecer límites
apropiados con tolerancia y tener un comportamiento robusto, pero
flexible. Algo de esto se obtiene con la experiencia y algo más a través de la
supervisión regular, el apoself del equipo y consultas con otros. Una vez
que se alcancen estas habilidades básicas y atributos humanos es posible
continuar con un mayor entrenamiento en el tratamiento del TP.
Características del entrenamiento
Nuestro programa de tratamiento utiliza un enfoque de equipo
multidisciplinario, así que el entrenamiento necesita concentrarse en el
equipo y estar ajustado a la medida de las necesidades de los practicantes.
La organización de los educandos debería ofrecer apoyo al entrenamiento,
y éste debería estar vinculado a desarrollos de servicio clínico y ofrecerse
en distintos niveles de experiencia. El rol del líder clínico es crucial y se
debe poner particular atención dentro de la organización a su nivel de
habilidades en la terapia individual y de grupo, calidad de liderazgo,
influencia política dentro de los servicios y habilidad de motivar y
mantener el entusiasmo y prevenir que los participantes queden
emocionalmente exhaustos debido al estrés mental. Esto asegura que los
conocimientos recientemente adquiridos tengan las mejores oportunidades
de ser llevados a la práctica.
194
Un marco para el desarrollo de técnicas básicas utilizadas en el
tratamiento incluye la comprensión de cómo:








establecer y mantener límites del tratamiento
incrementar la mentalización
usar transferencia
cerrar las brechas psicológicas
retener la cercanía mental
trabajar con los estados mentales en curso
reconocer deficiencias
usar la relación real
En el Apéndice 2 se encuentra una muestra de material de
entrenamiento para estas técnicas.
El equipo
La primera tarea al desarrollar un programa de tratamiento es crear un
equipo terapéutico. Ya hemos discutido las características necesarias de
los terapeutas para un desarrollo cohesivo del equipo y para maximizar la
probabilidad de alcanzar resultados exitosos, pero algunas habilidades
específicas deben ser mantenidas dentro del equipo, incluyendo el
conocimiento para prescribir, habilidad para trabajar con crisis, talento en
la organización de un programa multicomponente y competencia en
técnicas expresivas. Es por estas razones que usamos un equipo
multidisciplinario conformado por enfermeras, psiquiatras, psicólogos y
terapeutas ocupacionales. Un trabajo de equipo efectivo sólo puede tener
lugar si el equipo se reúne regularmente para propósitos específicos y se
siente seguro de hablar abiertamente entre sus miembros. De aquí que
dentro del programa de hospitalización parcial, el equipo se reúne después
de cada grupo para discutir el material de la sesión grupal y para escuchar
cómo éste se puede relacionar con el tratamiento dentro de la sesión
individual. Esto permite al equipo formular los problemas de cada paciente
utilizando material proveniente de todos los aspectos del programa. Es
más fácil hablar del desarrollo de un equipo cohesivo que hacerlo, pero
éste puede ser creado con la mentalización del personal acerca de ellos
mismos y de cada uno de los demás –¡practicando lo que predican! Una
regla del equipo es que cada miembro tiene que mostrar dentro de la
discusión que ha entendido el punto de vista de los demás antes de estar
en desacuerdo o poner por delante su perspectiva. Esta reunión de grupo
en paralelo es parte de una cascada de supervisión que se extiende desde
lo informal hasta lo formal, lo cual se discute en el siguiente párrafo.
Dentro del PINA los terapeutas individuales y grupales se reúnen
después de cada sesión de grupo para que ambos estén al tanto de los
temas significativos de la terapia. Su comprensión conjunta del paciente es
195
sintetizada en una formulación que cual provee de información las
siguientes sesiones. Una vez más, esto forma parte del proceso de
supervisión y es discutido en el siguiente párrafo.
El énfasis en la discusión y el consenso entre los terapeutas destaca
un importante principio de la TBM, a saber la integración de los
terapeutas. Esto contrasta con la integración de las terapias en las cuales
se utilizan técnicas de diferentes terapias para manejar distintos
problemas. Nosotros consideramos que la interacción cohesiva entre
terapeutas es de singular importancia, mientras que simplemente el
combinar intervenciones terapéuticas sin una estrategia coherente
compartida por la gente involucrada en un tratamiento complejo conlleva a
la perplejidad del paciente y a la confusión del personal.
El trabajador clave o clínico primario
Dentro del programa de hospital de día existen cinco personas de tiempo
completo para 25 pacientes y dentro del PINA, dos personas de tiempo
completo para 24 pacientes, pero todos trabajan juntos como un equipo
para poder cubrirse unos a otros cuando es necesario. La razón óptima de
personal a paciente no se conoce y es necesario tomar en cuenta la
gravedad del paciente, así como la experiencia y el entrenamiento del
personal.
El terapeuta individual es designado como el trabajador clave del
paciente y su tarea principal es supervisar el plan de tratamiento y
asegurar que el paciente sea tomado en cuenta todo el tiempo. Mientras
esto suena obvio, es de sorprender cuán seguido los pacientes pueden ser
‘olvidados’ por periodos en los que el personal tiene sobrecarga de trabajo.
En nuestra experiencia el ‘olvido’ tiene un importante significado dentro de
la relación de transferencia y es, comúnmente, un indicador de incremento
en el riesgo. Algunos pacientes colonizan la mente de su trabajador clave
hasta el punto que otro paciente es sacado de la mente del terapeuta,
además un elemento esencial de nuestro tratamiento es establecer el
reconocimiento de que ‘fuera de la vista no significa fuera de la mente’. En
consecuencia el equipo tiene un sistema de atención diaria a todos los
pacientes para clarificar dónde se encuentran e identificar su nivel de
riesgo (ver p. 228).
Los roles adicionales del trabajador clave son el establecimiento de
un marco terapéutico, la identificación de áreas sociales, legales, de
vivienda, etc. en donde haya dificultad para monitorear riesgos, la
vinculación con otras agencias, la organización de la revisión de casos, la
alerta al equipo de problemas en desarrollo y el aseguramiento de que las
notas médicas se guarden de una manera adecuada. El trabajador clave
debe llevar un resumen escrito semanal del tratamiento, en el cual debe
incluir los temas principales de la terapia grupal e individual y una
declaración acerca del riesgo. Sin embargo, cualquier aspecto clínico
importante y su acción correspondiente deben ser registrados diariamente.
196
El trabajador clave no tiene la responsabilidad profesional exclusiva del
paciente: esta la tiene todo el equipo y, en última instancia, el Oficial
Médico Responsable (OMR), quien es el psiquiatra superior en el equipo.
Algunos sostienen que el rol conjunto del terapeuta individual y el
trabajador clave enturbia el proceso terapéutico y que una mayor pureza
en el tratamiento sería mejor. Esta es una pregunta empírica para la cual
no tenemos la respuesta, pero nuestra práctica es designar a alguien más
que no sea el terapeuta individual como trabajador clave, si el paciente
tiene considerables necesidades sociales, médicas u otras necesidades
prácticas.
Un paciente fue referido por su oficial de libertad condicional habiendo siendo liberado
de prisión después de una sentencia por haber herido gravemente a su ex-pareja con la
que había tenido dos hijos. Tener un vínculo con el oficial de libertad condicional era un
requisito reglamentario y el paciente estaba intentando tener acceso a sus dos hijos, los
cuales necesitaban reuniones regulares con representantes legales. Se acordó que el
terapeuta individual estaría protegido de los aspectos prácticos de estas cuestiones para
que pudiera concentrarse en el proceso terapéutico. Esto fue acordado con el paciente y
otro miembro del equipo actuó como trabajador clave.
El oficial médico responsable (OMR)
Un psiquiatra actúa como un OMR para los propósitos del Acta de Salud
Mental y es su deber considerar si un paciente debe ser obligatoriamente
retenido. El Acta de Salud Mental (1983) provee un marco legal para los
pacientes que van a recibir tratamiento debido a una enfermedad mental
sin su consentimiento, pero aún hay confusión acerca de la posición del
TP con relación a esta provisión y esto difiere entre Inglaterra y Escocia,
así como también a través de Europa. El Acta de Salud Mental presente en
Inglaterra es en ocasiones interpretada como excluyente de aquéllos con
TP a la retención obligatoria debido a un ‘requisito’ de que el trastorno
mental sea ‘tratable’ (el tratamiento puede aliviar o prevenir un deterioro
en la condición del paciente). Muchos clínicos no han considerado al TP
como una condición tratable, por lo que constantemente se ha dado de
alta del hospital a pacientes sin seguimiento o apoyo posterior. Es
probable que una nueva legislación remueva esta cláusula, lo cual implica
que el TP será llevado más lejos dentro del ámbito de los cotidianos
servicios de la salud mental.
El problema para los servicios de tratamiento especializado para el
TP es que alguien dentro del sistema tiene que ser nominado OMR. En
nuestro programa de tratamiento, esta responsabilidad no es transferida
fuera del equipo de tratamiento, aún cuando esto claramente trae a la
relación paciente-equipo un dinámico poder de involucramiento y control,
los cuales pueden interferir con el desarrollo de una alianza terapéutica y
de una relación de confianza. Algunos opinan que el rol debería ser puesto
fuera del equipo de tratamiento en un modelo de funciones divididas (ver
p. 145), pero esto representa un problema tanto para el equipo como para
197
el psiquiatra externo, quien tiene que tomar una seria decisión acerca de
la libertad del paciente sin conocerlo adecuadamente, mientras que el
grupo, que conoce bien al paciente, está hecho a un lado. Por supuesto
ellos pueden aconsejar al psiquiatra, pero eso es equivalente a la retención
por poder y, hasta cierto punto, llega a ser decepcionante, ya que es poco
probable que el psiquiatra vaya en contra del robusto consejo clínico
proveniente de un equipo que está tratando al paciente. Así que nuestra
política es tener este aspecto de la relación ‘sobre la mesa’ al comienzo del
tratamiento y puesto firmemente en el contexto de, primero, nuestro
objetivo principal es mantener a los pacientes fuera del hospital y,
segundo, nuestro requisito de que los pacientes mantengan la
responsabilidad de su propia vida y sus acciones y no la transfieran a
otros. La retención de un paciente en el hospital es rara y cuando ocurre
es más probable que sea relacionada a problemas comórbidos o a un
inaceptable incremento del riesgo. Sin embargo, nosotros resaltamos que
tenemos el deber de preocuparnos por tratar lo mejor posible a los
pacientes y evaluar continuamente el riesgo que ponen en ellos mismos y
otros, lo cual es hecho con ellos en lugar de sin ellos.
Un paciente fue traído al hospital a mitad de la noche por la policía, habiéndosele
encontrado borracho en la calle y con un gran cuchillo. Fue admitido por la noche, pero
debido a que había sido inicialmente retenido en un sector de policía de 72 horas, se
requería evaluación para decidir si ésta debía continuar o podía ser revocada. En la
evaluación, el psiquiatra del equipo notó que su admisión seguía patrones previos en los
cuales el paciente había estado bebiendo y luego intentado matarse. A pesar de que se
exploró cómo el paciente se las había arreglado para no hacerse daño en esta ocasión, el
psiquiatra obtuvo claras señales de que el paciente seguía intentando matarse. Él había
planeado su suicidio, había escrito una nota, descartó su tratamiento por considerarlo
inútil y mostraba algunos síntomas de depresión. El psiquiatra habló con el paciente
acerca de permanecer en el hospital hasta que fuera capaz de pensar más claramente
acerca de sí mismo y le explicó sus razones para continuar la sección. Al mismo tiempo se
hicieron arreglos para que el paciente pudiera continuar en el programa de tratamiento,
tener acceso a sus sesiones de terapia y ver al psiquiatra regularmente para tratar este
ejercicio de poder institucional y su significado en términos de la vida del paciente y su
efecto en el tratamiento futuro.
Algunos pacientes asisten al tratamiento declarando que han
tomado una sobredosis y se rehúsan a ir al departamento de emergencias
cuando se les aconsejó hacerlo. ¿Qué deben hacer el OMR y el equipo de
tratamiento en esta situación? La situación legal es clara, pero va en
contra del instinto natural. Bajo la ley común a un doctor sólo se le
permite administrar tratamiento cuando el paciente da su consentimiento,
basado en el principio de que los pacientes tienen el derecho a
autodeterminación y el paciente límite habitual utilizará nuestro énfasis en
la autorresponsabilidad para reclamar su propio ‘derecho a morir’. Un
adulto competente puede rechazar intervención médica o quirúrgica,
incluso si esa decisión amenaza su vida. En la ley los derechos del
paciente deben ser respetados sin importar si sus razones para no dar su
198
consentimiento parecen irracionales, son desconocidas o inclusive
inexistentes. Pero no insistir en tratamiento y arreglar que el paciente vaya
al hospital para tratamiento de emergencia parece contravenir la santidad
de la vida y golpear el mismísimo núcleo del tratamiento. Entonces, ¿debe
el OMR retener al paciente? Para considerar esto, el OMR debe evaluar la
capacidad del paciente para llegar a tal decisión. Sólo se puede considerar
que un paciente no tiene la competencia mental relevante para tomar
decisiones del tratamiento si él es incapaz de hacer cualquiera de lo
siguiente: ‘comprender y retener información del tratamiento’, ‘creer dicha
información’, o ‘sopesar esa información en una balanza y hacer una
elección’. Si un paciente es capaz de realizar estas tres acciones, el
consentimiento o el rechazo al tratamiento debe ser juzgado como válido y
respetado, y no tiene ningún beneficio el retener al paciente ya que las
mismas reglas aplican. Por supuesto que los pacientes con TP
virtualmente siempre demuestran competencia. Nuestra política es,
entonces, continuar un diálogo con el paciente y llamar una ambulancia
de su parte y pedirle acudir a la clínica de emergencia. La evaluación debe
ser hecha por uno de los médicos y otro miembro del equipo para tener la
verificación de un tercero acerca de lo que se le ha dicho al paciente.
Cuidadosamente se registra en las notas la existencia de competencia.
La situación en la cual un paciente representa un peligro para los
demás es menos clara y los aspectos legales y éticos en Inglaterra y otros
lugares no están claramente establecidos, a menos que el paciente
demuestre incapacidad. Los practicantes interesados en tratar a pacientes
con TP deben familiarizarse con casos legales y orientación oficial en estos
asuntos.
Evaluación
Todos los pacientes son evaluados primero por un miembro superior del
equipo. Si esta evaluación clínica indica un presunto diagnóstico de TP, se
concerta una entrevista de investigación completa y se efectúa la
Entrevista Clínica Estructurada para el DSM para los trastornos del Eje I y
Eje II, junto con la versión revisada de la Entrevista Diagnóstica para
Límites (Zanarini et al. 1989). El paciente es entonces visto al menos una
vez, más usualmente de dos a tras veces, por dos miembros del equipo
clínico del hospital de día o el PINA, dependiendo de la evaluación clínica
de la gravedad de los problemas de paciente. El objetivo de esta serie de
reuniones iniciales está no solamente relacionado a la evaluación
diagnóstica, sino también se encuentra vinculado a la motivación y
compromiso del paciente con el tratamiento, la clarificación del contexto
del mismo, hospital de día o atención intensiva no ambulatoria, que
pudiera ser más apropiado, y el desarrollo de una alianza terapéutica.
Los indicadores clínicos para la admisión del programa de hospital
de día incluyen estilo de vida caótico con vivienda inestable, serio riesgo de
199
suicidio, abuso de sustancias, problemas de control de impulsos que han
llevado a peligro personal, continuos roces con la ley, dificultades
transitorias en pruebas de realidad, fracaso en responder a repetidas
hospitalizaciones de corto plazo y otras intervenciones, y evidencia de que
una vida destructiva y desesperanzada se han incorporado a la
personalidad.
Un aspecto de la evaluación es identificar a aquéllos pacientes que
no son aptos para el hospital de día o intensivo tratamiento dinámico no
ambulatorio. Como regla general, los individuos que presentan
características esquizoides y esquizotípicas pueden llegar a ser
excesivamente ansiosos en un medio emocionalmente volátil, y el
tratamiento se vuelve traumático en vez de terapéutico. Probablemente lo
mejor es ofrecer terapia individual menos intensiva a este grupo de
pacientes. Un grupo más, a saber, los pacientes con TP antisocial/disocial
puede causar problemas considerables, pero muchos pacientes son
comórbidos para trastornos límite, narcisista y antisociales, así que son
imposibles de evitar. En esencia, si un paciente muestra comorbilidad en
este sentido es importante que el equipo esté consciente de ellos y que
constantemente monitoree la posibilidad de que el paciente antisocial
explotador tome ventaja del paciente límite más vulnerable. La evaluación
debería hacer explícitas las maneras en las cuales esto pudiera haber
ocurrido antes en la vida del paciente.
Finalmente, un breve comentario acerca de aquellas rarezas de los
pacientes descubiertas durante la evaluación, las cuales parecen tener
más importancia que lo que sugieren los libros de texto, lo cual es común,
pero raramente descrito. Primero es la ‘señal del espejo’. Los pacientes
límite encuentran excesivamente difícil mirarse a sí mismos en el espejo.
Hemos tenido pacientes que no tenían espejos en toda su casa, pacientes
que se habían tenido que dar un baño en la oscuridad para evitar mirar su
cuerpo, e individuos que no podían comprar ropa en tiendas, porque
tenían que probársela y ser vistos con las prendas puestas por el
vendedor, quien haría comentarios, y decidir si la ropa les quedaba o no.
Un paciente sólo compraría a través de catálogos e Internet. Inclusive otra
paciente encontró difícil el caminar a través de los centros comerciales
porque se veía a ella misma reflejada en las ventanas de todas las tiendas.
Al parecer a los pacientes límite no les gusta lo que ven, están perplejos
por su reflejo, y esto los desestabiliza, tal vez porque lo que ellos ven no
encaja con su imagen interna, la cual es inestable. Segundo, es la señal de
la ‘pantufla rosa’, llamada así por el primer paciente que la presentó. Es
observada cuando se visita a un paciente en su casa o en un hostal para la
primera evaluación. El paciente asiste a la evaluación llevando pantuflas
de niño, por ejemplo, pantuflas con forma de animales con largas orejas
peludas, cebras con una cola rizada, elefantes con trompa o, en el caso del
paciente epónimo, grandes flamencos rosas. Esta apariencia hogareña,
cómoda y diminuta se contrasta con las cortadas expuestas en los brazos,
que demuestran que recientemente se ha presentado el autodaño. Esta
200
yuxtaposición probablemente representa la pelea en la cual muchas veces
se encuentran los pacientes límite mientras intentan mantener su auto
estructura, queriendo cuidarse a sí mismos, pero siendo abrumados al
hacerlo. Finalmente, parece haber dos tipos de pacientes que se auto
laceran, y son dignos de distinción durante la evaluación. El primer tipo es
el cortador caótico, quien se embarca en una manía cortadora por todo su
brazo, su pierna o cualquier otra área del cuerpo. Los estados de ánimo del
paciente comúnmente son volátiles, rápidamente fluctuantes e
impredecibles. El segundo es el cortador controlador, quien hace una sola
cortada profunda de una manera administrada y organizada. Estos
pacientes tienden a herirse a sí mismos más severamente, lo cual lleva a
requerir puntadas y, muchas, veces reparación del músculo. Clínicamente
ellos representan un grupo de pacientes con mayor riesgo.
Compromiso en el tratamiento
Se ha mostrado que las tasas de deserción de alrededor del 40-50%
ocurren en los programas especializados de tratamiento para el TP
(Gunderson et al. 1989), aunque nuestra tasa de deserción es alrededor
del 25-20% (Bateman y Fonagy, 1999). Las razones conscientes más
comunes dadas por los pacientes para no asistir son: frustración con el
tratamiento, falta de apoyo social, y dificultad para llegar a las citas por
razones logísticas. El tratamiento de hospital de día se vuelve imposible si
un paciente vive muy lejos del hospital o tiene una travesía difícil para
llegar ahí. En estos casos probablemente es mejor ofrecer un tratamiento
intensivo ambulatorio. Los pacientes que encuentran difícil sostener
interacción social todos los días y cumplir las demandas de la vida diaria
no pueden viajar largas distancias por tratamiento. Inclusive si ellos
declaran que pueden hacerlo y lo hacen, esto incrementará la probabilidad
de su deserción al punto en el que se despierte su ambivalencia u
hostilidad. Las visitas a domicilio a pacientes en riesgo que viven muy lejos
se vuelven cada vez más problemáticas, toma demasiado tiempo y es
impráctico.
Algunas personas quieren tratamiento psiquiátrico y la mayoría de
los pacientes límite ha tanto buscado como rechazado ayuda durante
muchos años, de tal modo que su motivación por el tratamiento no puede
darse por sentada. Hasta este punto, el núcleo del tratamiento se trata de
comprometer al paciente en un diálogo constructivo y progresivo; incluso
cuando los pacientes parecen estar involucrados con el tratamiento, la
motivación fluctúa rápidamente, algunas veces en el transcurso de un día,
haciendo difícil comprometerlos en un diálogo constructivo. En un
momento piden ayuda y en otro la rechazan, lo cual ha llevado a los
clínicos a dar de alta a los pacientes prematuramente. No es apropiado
negar el tratamiento a un paciente simplemente porque parece mostrar
poco deseo de cambiar. La ambivalencia sobre el cambio es central en la
201
estructura del carácter del límite. El ofrecimiento de tratamiento amenaza
el equilibrio psicológico e incrementa la ansiedad, y así es probable que
sea rechazado en algún punto. La tarea de comprometer es negociar
constructivamente cualquier desavenencia y ruptura en el tratamiento, sin
importar cuándo ocurra, y gradualmente establecer la relación terapéutica
en un nivel de más confianza.
La inasistencia durante el tratamiento no sólo amenaza la viabilidad
del tratamiento del paciente, sino que, si es generalizada, también puede
desestabilizar y fragmentar el programa entero. Los pacientes organizan
reuniones pre-grupales o ‘conferencias’ telefónicas para ver quién va a
asistir y algunos pacientes se las ingenian para boicotear un grupo. Tales
actividades destructivas deben ser desafiadas pronto y debe pedirse a los
pacientes que hablen acerca de sus críticas acerca del tratamiento en las
sesiones individuales o grupales. A los pacientes que no asisten se les
llama por teléfono a su casa, y si esto no logra su asistencia, se les envía
una carta sugiriéndoles que vayan a su siguiente sesión individual para
explorar las razones subyacentes para su inasistencia. Finalmente, dos
miembros del equipo visitan al paciente en su casa para establecer
contacto y ayudar al paciente a regresar.
El proceso de prevenir la deserción y comprometer al paciente con el
tratamiento comienza antes de que el paciente entre al tratamiento y
continúa durante todo el programa. El terapeuta constantemente tiene que
estar consciente de que el paciente límite puede sentirse obligado a irse en
cualquier momento y que el impulso para hacerlo puede surgir de repente
y sin previo aviso, y estar basado en un malentendido acerca de algo que
ha sido dicho o alternativamente en un reconocimiento adecuado o
inadecuado de un sentimiento que el miembro del equipo tiene sobre el
paciente. El desarrollo de una alianza de relación y de trabajo es el aspecto
más importante del proceso de compromiso.
El proceso de compromiso involucra:







describir la ruta de admisión al programa y proveer un folleto acerca del
programa y sus ‘reglas’,
estabilizar aspectos sociales de cuidado, por ejemplo vivienda y
beneficios,
asegurar que la clínica u hospital en el centro del tratamiento sea
fácilmente accesible para el paciente y que las citas sean en horarios
aceptables acordados por el paciente y el equipo de tratamiento,
establecer metas acordadas a corto plazo, al principio del tratamiento,
definir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental y
otros, p.ej., oficiales de libertad condicional involucrados en el cuidado
del paciente,
enfocar el trabajo inicial en una formulación dinámica,
ayudar al paciente en etapas tempranas del tratamiento a reconocer el
comienzo de frustración y a desarrollar maneras de reducirla,
202

desarrollar un plan de tratamiento durante una admisión no
ambulatoria si el paciente está en el hospital, permitiendo asistencia
inicial del pabellón no ambulatorio.
Ruta de admisión
Provisión de información
El proceso de evaluación es el primer punto de contacto con el paciente y,
consecuentemente, es extremadamente importante (ver Evaluación, p.
156). Anterior a la admisión, dos miembros del personal se reúnen con el
paciente, al menos una vez. Más comúnmente el equipo se reúne con el
paciente en varias ocasiones para explorar la motivación y para proveer
educación acerca del programa. Además, la exploración de las relaciones y
sus implicaciones de transferencia comienzan en este punto, pero sin una
interpretación abierta de la transferencia.
Este proceso introductorio puede tomar semanas o meses, en
algunos casos, y debe incluir lo siguiente:
Clarificación de problemas clave, identificados por el paciente
Comúnmente esto incluye problemas con relaciones interpersonales,
propensión a actos de suicidio y de auto-daño, dificultades con el control
del afecto, desconfianza en los demás, abuso de drogas y angustia
sintomática. Estos deben ser identificados claramente y acordados con el
paciente.
Explicación del enfoque de tratamiento subyacente y su relevancia
en los problemas
En particular es importante explicar al paciente que se hace un intento
para reconocer cómo se han desarrollado sus problemas, qué factores
actuales los están manteniendo, y cómo es tratado esto dentro del trabajo
individual y el grupal. Se da una explicación en este contexto acerca del
control del afecto, control voluntario y mentalización.
Información acerca de la terapia individual y de grupo y cómo ésta
puede conducir a un cambio
En ocasiones los pacientes preguntan por qué tienen que asistir a grupos,
pero raramente piden razones para las sesiones individuales. A los
pacientes les preocupa que no haya tiempo en el grupo para considerar
sus problemas, que terminarán cuidando de todos los demás, que nadie
escuchará sus dificultades, o que los terapeutas no serán capaces de
darles suficiente atención. En contraste, la sesión individual es vista como
203
un tiempo para centrarse en uno mismo, como un lugar para ser cuidado
y atendido con toda la atención, y como un refugio de la hostilidad y los
malos entendidos. Los pacientes necesitan ser desengañados de estas
suposiciones, y nosotros describimos los problemas y beneficios tanto de
la terapia grupal como de la individual, mientras exploramos sus
ansiedades. Nuestra retroalimentación cualitativa sugiere que la terapia de
grupo estimula las ansiedades más grandes al principio del tratamiento,
pero hacia el final del programa, los pacientes creen que su experiencia en
los grupos ha sido gratificante y cambiante.
Nosotros explicamos el grupo como un contexto en el cual los
pacientes pueden considerarse a sí mismos con relación a otros en la
inmediatez de una interacción de iguales, como una situación en la cual
ellos pueden explorar sus malos entendidos de los motivos de otros al
preguntarles a otros pacientes acerca de diferentes perspectivas, y como
un lugar en el cual ellos pueden entender cómo operan en un grupo de
personas para estabilizarse a sí mismos. Se recomienda que los pacientes
siempre soliciten los puntos de vista de los demás sobre ellos y que estén
abiertos acerca de sus suposiciones de los otros. La sesión individual es
un contexto en el cual el paciente puede formar una relación más íntima
para explorar temas más personales, su desarrollo y su repetición en el
presente. Nosotros discutimos la transferencia, sus vicisitudes, y su uso
como una herramienta para entender ansiedades subyacentes.
Se discute la necesidad de asistencia regular. Se le pide al paciente
contactar el equipo de hospital de día o no ambulatorio, si es incapaz de
asistir cualquier día. Al paciente se le da una copia del programa. También
se le entrega información sobre los gastos de viaje, comidas, certificados
médicos, y la prescripción de los medicamentos (ver p. 195).
Descripción de la confidencialidad
El programa opera dentro de un sistema de confidencialidad del equipo.
Esto minimiza las divisiones, asegura que todo el personal comprenda los
problemas que encaran todos los pacientes, y permite al personal cubrirse
efectivamente cuando hay ausencias, vacaciones y días libres.
El equipo de tratamiento respeta la privacidad de las sesiones
individuales y no discute, en las sesiones grupales, información dada por
el paciente en las sesiones individuales. Sin embargo, cada aspecto del
tratamiento, incluyendo la sesión individual se discute dentro del equipo.
El paciente es informado acerca de la confidencialidad del equipo y su
objetivo de maximizar la seguridad y la efectividad de la ayuda. El contacto
con profesionales fuera del equipo es acordado con cada paciente.
Se pide a todos los miembros de los grupos mantener la información
sobre aspectos personales dentro del escenario del tratamiento.
Si un miembro del equipo considera que un paciente es amenaza
para él mismo o para la seguridad de otros, debe contravenir la
confidencialidad y hablar con las agencias, la familia, compañeros y otros.
204
Cuando es posible, se obtiene el acuerdo del paciente, pero si esto no se
logra, se le informa a éste las razones para transferir la información clínica
a otros profesionales de la salud mental lo más pronto posible.
Clarificación de algunas reglas básicas
Violencia
La violencia verbal o física, hacia otros no es tolerada. En el caso de la
violencia física, la persona responsable será sacada del tratamiento y se
involucrará a la policía. En otros casos, se dará tiempo fuera, la duración
del mismo será decidida por un mínimo de dos miembros del personal del
equipo. Sin embargo, es una política que no se le pide a un individuo
regresar a la unidad hasta que se sienta seguro y tenga en control sus
impulsos, y antes de que lo haga, debe contactar al equipo por teléfono o
carta para establecer que ese es el caso. Entonces se fija una cita para
discutir la situación con más detalle.
El deterioro en la estructura del tratamiento trae como consecuencia
tiempos fuera, y los daños le son cobrados al paciente.
Para más cuestiones acerca de la violencia, ver p. 235.
Drogas y alcohol
A los pacientes que están bajo la influencia de drogas o alcohol no se les
permite permanecer en las sesiones individuales o grupales. Cuando se les
pide retirarse, muchos pacientes retan al terapeuta y exigen que se les
tomen muestras de orina o de sangre para probar la veracidad de su
negativa. No se hacen pruebas de sangre ni de orina. La regla acordada al
principio del tratamiento es que si dos miembros del personal creen que
un paciente parece estar bajo la influencia de drogas o alcohol, ellos tienen
el poder para pedirle que se vaya y sólo regresar cuando su mente no esté
alterada por esas sustancias.
Relaciones sexuales
Es imposible impedir que los pacientes se reúnan durante la noche, los
fines de semana, y en otros momentos, por ejemplo, después de un grupo
ambulatorio. Algunos pueden encontrarse por casualidad, si es que viven
en la misma localidad, otros se sienten aislados y solos y buscan contacto,
viendo a otros miembros del grupo como espíritus afines. Los peligros de
un regular contacto exterior son discutidos durante las primeras
reuniones, resaltando que este interfiere con el tratamiento del individuo y
que también tiene una influencia sobre todo el grupo. Si estas reuniones
no aconsejadas se llevan a cabo deben ser discutidas dentro de las
sesiones individuales y de grupo, y no mantenerse en secreto. Las
relaciones sexuales entre los pacientes son fuertemente desalentadas.
205
Estabilización de aspectos sociales del cuidado
No hay nada peor que tratar de comprometer a un paciente en un
tratamiento a largo plazo si las condiciones sociales son inestables. Si
ocurre una crisis, el equipo no sabe cómo contactar o rastrear al paciente
y el paciente es incapaz de pensar acerca de nada más que cómo sobrevivir
la noche siguiente o dónde va a estar. Los individuos con TP graves son
frecuentemente expulsados de sus casas o lugares de alojamiento y esto
lleva a recomendar la provisión de alojamiento con apoyo, a pesar de que
dicho alojamiento es, en ocasiones, por tiempo limitado. Aunque los
individuos necesitan ser evaluados sobre una base de caso por caso, la
mayoría de los pacientes encuentran el alojamiento con apoyo excesivo
demasiado intrusivo y carente de privacidad. Las interacciones personales
constantes en casas de grupo llevan a la ansiedad y pueden inducir
retiradas o tormentas emocionales. Las retiradas evocan una reacción
contraria del personal que puede intentar coaccionar al paciente para
interactuar más; las tormentas emocionales minan las relaciones
constructivas y eventualmente llevan a un rompimiento de pares y apoyo
del personal, a menos que sean manejadas con paciencia y sensibilidad.
Generalmente es mejor si se da más responsabilidad a los pacientes por su
vida diaria en un alojamiento privado. Por lo tanto es necesario:




desarrollar relaciones de trabajo cercanas con departamentos de
vivienda y servicios sociales
asegurar que la información sobre procedimientos de emergencia está
disponible
invitar al administrador de vivienda y trabajador social a conferencias
de casos, si es apropiado, y, ciertamente a la conferencia de admisión
de caso.
informar al trabajador social del progreso del tratamiento
Asegurar la posibilidad de contacto con el paciente
De manera desconcertante y a pesar del hecho de que la mayoría de
nuestros pacientes son desempleados, muchos de ellos tienen teléfonos
celulares. Los pacientes límite le temen a la soledad y les gusta mantener
contacto con amigos, redes de apoyo y personal profesional y, al mismo
tiempo, controlar la extensión del contacto. Los teléfonos celulares con su
‘identificador de llamadas’ y su flexibilidad para tener contacto las 24
horas parecen llenar esos requisitos. Esto es un plus para el tratamiento
porque permite al equipo contactar al paciente con relativa facilidad.
Incluso si el paciente no responde la llamada, un mensaje dejado le
permite darse cuenta de los intentos de contacto que se han hecho por
parte del equipo, indicándole que se le tiene en mente, incluso en su
206
ausencia. Si un paciente es de alto riesgo y no responde el teléfono, puede
ser necesario llamarle desde un número inusual, porque él pudiera no
estar respondiendo específicamente las llamadas del número del hospital.
En muchas ocasiones hemos encontrado que cuando hacemos esto el
paciente raramente se rehúsa a hablar, aunque, hasta cierto punto, ha
sido engañado para que respondiera el teléfono. Este pequeño engaño es
contrario a la apertura general y franqueza de nuestro enfoque de
tratamiento, pero al parecer es un precio que vale la pena pagar, si es que
reduce el riesgo. Un ‘truco’ más es llamar fuera de las horas normales de
oficina, lo cual puede reducir el riesgo simplemente porque el paciente se
sorprende y siente alivio de que se piensa en él fuera de horarios normales.
El encarar la realidad de que se es tenido en mente es fabuloso desde una
perspectiva teleológica, porque significa que al equipo ‘le importa’ en un
momento en el que el paciente cree que a nadie le interesa. La acción de
llamar fuera de las horas normales de oficina es un aspecto aceptable de la
‘relación real’ (ver p. 216), pero debería sólo hacerse después de haberlo
acordado con el equipo para asegurar que sea una violación de límite
apropiada, que su objetivo sea confrontar al paciente con una realidad
positiva, y que tiene probabilidades de reducir el riesgo.
Metas acordadas claramente
Existe una jerarquía de metas: Metas iniciales (específicas del paciente);
Metas a largo plazo (específicas del paciente); Metas generales a largo plazo
(específicas del programa).
Las metas iniciales son a corto plazo y se dirigen hacia:






compromiso en la terapia
reducción del comportamiento de auto-daño, amenazante o suicida
uso apropiado de servicios de emergencia
estabilización del alojamiento
racionalización de la medicación
desarrollo de una formulación psicodinámica con el paciente
Una vez que se ha establecido una plataforma estable sobre la cual
puede tener lugar el tratamiento, se negocian con el paciente las metas a
largo plazo.
Las metas a largo plazo incluyen objetivos para incrementar:




la identificación de emociones y su apropiada expresión con otros
la integridad personal
la responsabilidad personal
las funciones interpersonales
207
Cada paciente se considera dentro del marco de las metas generales
a largo plazo (ver Objetivos del Tratamiento). Se desarrolla una
formulación específica del paciente, considerada en términos del programa
y discutida con el paciente. Todos los objetivos a largo plazo son
desarrollados de una forma específica para el paciente o ideográfica y
forman parte de la formulación dinámica acordada con el paciente en las
sesiones individuales iniciales. Por ejemplo, algunos pacientes pueden ser
mejores en identificar y controlar emociones que otros, pero les es casi
imposible considerar su responsabilidad en las relaciones. Otros pueden
estar sobrecargados de responsabilidad, culpándose a ellos mismos de
todo lo que ha salido mal en sus vidas, no obstante, pueden encontrar
difícil el saber cómo se sienten en muchas circunstancias y ser propensos
a arranques violentos.
Definir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental
y otros involucrados en el cuidado del paciente
Al tiempo en que un paciente es referido a un servicio especializado de
tratamiento para el TP, es probable que varios profesionales de la salud
estén involucrados en su cuidado. Típicamente esto incluye psiquiatras,
enfermeras comunitarias, trabajadores de apoyo, trabajadores sociales,
oficiales de vivienda, oficiales de libertad condicional, y otros. En ocasiones
los roles son imprecisos y se genera un ‘tratamiento dividido’, en casi todos
los casos con poca planeación coherente, debido a que muchos de los
profesionales pueden haber sido involucrados durante las crisis.
En el punto de admisión a un tratamiento especializado, se sostiene
una conferencia de caso en la cual se invita a todos los profesionales
actualmente involucrados en el cuidado del paciente. Éste también debe
estar presente durante la reunión. El propósito de esta discusión es :







clarificar el (los) rol(es) de cada profesional fuera del equipo de
tratamiento especializado;
determinar quién seguirá involucrado y con qué propósito;
determinar quién será designado trabajador clave;
formalizar procedimientos de emergencia;
acordar el nivel de riesgo, señales de advertencia y acciones a tomarse
(ver plan muestra de crisis, apéndice 3);
establecer quién es el oficial médico responsable para los objetivos del
acta de salud mental y para la responsabilidad médica/psiquiátrica;
definir las responsabilidades del paciente.
En particular es esencial que un profesional fuera del equipo de
tratamiento que continúe el contacto con el paciente tenga claro:

Su rol y responsabilidad
208


Su nivel de autonomía acerca de la toma de decisiones
Su interdependencia con el equipo de tratamiento especializado.
Se redacta un resumen concluyente de la reunión y se envía a todos los
interesados.
Recolección de la historia del paciente
Es esencial tomar el historial. La tarea no es producir una amplia
barrida de historia, sino obtener un reporte integral de los problemas
presentes y pasados del paciente, su desarrollo y su trascendencia en la
vida del paciente, para informar y dirigir todo un plan de tratamiento. Se
exploran detalladamente las relaciones con las figuras primarias de apego.
El tomar el historial no involucra simplemente hacer una lista de una serie
de eventos, sino que requiere poner eventos y relaciones importantes en
un contexto de experiencia mental. El terapeuta no sólo quiere conocer el
afecto o comportamiento del paciente, sino también su experiencia mental
interna, su contexto interpersonal, y el efecto en sus relaciones con figuras
primarias de apego. Sin este conocimiento, el terapeuta se encuentra
incapacitado y no puede comenzar a desarrollar una comprensión del
significado subyacente del comportamiento y el afecto. El terapeuta
constantemente busca información que pueda ayudarle a formular las
dificultades que rodean las cuatro áreas de objetivos principales, a saber,
expresión del afecto, representaciones internas, el self y las relaciones
interpersonales. Para hacer esto, se necesita poner atención a:






tormentas emocionales previas
intentos de suicidio y auto daño
episodios de violencia
comportamiento interpersonal
relaciones íntimas
tratamientos previos y su resultado
Comportamiento interpersonal y relaciones íntimas
Un modelo penetrante de inestabilidad de relaciones interpersonales
caracterizado por extremos alternantes de idealización y devaluación y
esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginario es una
característica que define el TLP. En etapas tempranas de la terapia, es
importante explorar extensivamente las relaciones del paciente.
Comenzando con las relaciones paternales o de cuidadores. Una manera
de hacer esto adecuadamente es preguntar cuestiones como ‘¿puedes
darme
cinco
adjetivos
para
describir
la
relación
con
tu
madre/padre/padres y después algunos ejemplos para ilustrar cada
descripción?’. Una vez más, es importante aquí no sólo conseguir un
209
reporte conductual, sino preguntar activamente acerca de las experiencias
mentales que el paciente cree que ha tenido hasta el momento e impulsar
la reconsideración de experiencias desde el punto de vista del presente,
p.ej., ‘¿ha cambiado tu punto de vista de la relación a través del tiempo o
es como tu ves las cosas ahora?’. Además, este es el momento de comenzar
a utilizar los ‘rastreadores de transferencia’ (ver p. 208) al preguntar
cortésmente al paciente si piensa que todos necesitamos estar en guardia
para prevenir que eventos similares sucedan en la relación con el
programa de tratamiento o con el equipo, particularmente si parece haber
un patrón repetitivo. Es común encontrar que las relaciones con los
profesionales de la salud mental siguen el mismo modelo que las
personales, manifestando idealización y devaluación. Es necesario que el
paciente ponga atención a esto y se exprese la preocupación de que se
repita en el tratamiento.
Algunos pacientes intentan controlar sus sentimientos replegándose
y se adaptan a sus problemas evitando las relaciones. Esto puede traer
como resultado una mejoría aparente. La toma cuidadosa del historial
revelará que los síntomas surgen sólo cuando el paciente se ve involucrado
en una relación cercana y retrocede si el repliegue tiene lugar. Para
algunos pacientes límite el retiro es menos doloroso que los intentos para
desarrollar relaciones y, a través del tiempo, hay un repliegue progresivo.
Inevitablemente cuando esto ha ocurrido, se hace más difícil que se unan
a un programa que involucre activamente el desarrollo de una relación
terapéutica. El reconocimiento de este patrón es necesario para prevenir la
retirada psicológica y repliegue conductual en momentos en los que el
tratamiento estimule trastornos emocionales. Además es importante que el
equipo no confunda el repliegue emocional y físico y una reducción de los
síntomas con la mejoría. Mientras que algunas veces es necesario como la
única manera de reducir la ansiedad y la tensión, es defensivo y fracasa en
lidiar con los problemas subyacentes.
Tratamientos previos y su resultado
Muchos pacientes con TP severo tienen largas historias de tratamientos
fallidos, de los cuales, varios habrán terminado en acrimonia, violencia,
frustración y sentimiento de abandono del paciente. Como resultado, los
pacientes límite desconfían o son recelosos de los profesionales de la salud
mental. Esto interfiere con el compromiso constructivo del paciente en otro
tratamiento, y por ello la comprensión de lo que ha pasado en tratamientos
anteriores es esencial para planear estrategias apropiadamente. El
terapeuta debe permanecer neutral acerca de quién fue responsable del
resquebrajamiento de tratamientos pasados, incluso si el paciente intenta
convertirlo en un aliado para criticar a otros practicantes o servicios. Lo
que es importante es una comprensión de los procesos que llevan al
resquebrajamiento del tratamiento y una identificación de las experiencias
mentales del paciente y sus creencias acerca de las motivaciones de los
210
profesionales involucrados. Otra vez, esto debe estar ligado a la posibilidad
de que un tratamiento posterior puede tener el mismo final y una tarea
primordial del tratamiento será tratar de evitar un resultado negativo. Para
hacer eso, tanto el paciente como el terapeuta necesitan acordar cuáles
son los precursores probables de un resquebrajamiento en el tratamiento y
tenerlos en mente durante todo el programa.
Es igualmente importante en la evaluación de los tratamientos
previos la identificación de las intervenciones que el paciente encontró de
ayuda, los aspectos de sus problemas que mejoraron y su entendimiento
de cómo aquéllos beneficios fueron efectuados. Esto puede ayudar a que el
paciente reevalúe el tratamiento previo y haga un balance entre sus
beneficios y detrimentos sin ridiculizarlo y descartarlo o idealizarlo, en
modo alguno. Para el terapeuta puede haber indicaciones de
intervenciones que el paciente encontrará útiles.
Formación de una alianza de relación y de trabajo
El paciente y el terapeuta forman una alianza de relación y de trabajo con
el objetivo de integrar la terapia en un proceso coherente y comprensible.
Al inicio de la terapia, el terapeuta necesita ayudar al paciente a entender
el proceso de la misma y su propósito. No se puede tratar a la terapia
como una caja negra en la cual algo mágico sucederá como resultado de
que un terapeuta activo haga algo a un paciente pasivo. Es un proceso de
colaboración en el cual el terapeuta constantemente está tratando de
comprender al paciente y sus estados mentales y de ayudarle a observarse
a sí mismo. A veces se considera que la alianza tiene cuatro componentes:
(a) la habilidad del paciente para trabajar decididamente en la terapia, (b)
la capacidad del paciente para formar un fuerte lazo afectivo con el
terapeuta, (c) la habilidad del terapeuta de proveer una comprensión
empática, y (d) el acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de metas y
tareas (Gaston 1990). Al combinar todos estos elementos se obtiene una
alianza de relación y de trabajo.
El hallazgo constante de que el resultado de la psicoterapia se
correlaciona confiablemente con la alianza paciente-terapeuta implica que
alianzas más fuertes deberían ser asociadas con mejores resultados.
Ciertamente este parece ser el caso (Stiles 1998). Ha habido varios
estudios que examinan la alianza entre pacientes límite y sus terapeutas,
algunos de los cuales han notado su naturaleza fluctuante (Horwitz et al.
1996). Otros han mostrado una progresión gradual de la alianza, a través
del tiempo, sugiriendo una correlación con el resultado (Gunderson 1997)
y la terapia diseñada por Stevenson y Meares (1992) en su estudio de
exitosos resultados enfatizó la alianza terapéutica. Es dentro de este
contexto que nosotros estamos enfocándonos en aspectos de la alianza en
etapas tempranas de la terapia.
La alianza de relación es construida gradualmente a través de
empatía y validación, confiabilidad y presteza a escuchar. La esperanza en
211
la hostilidad, confianza en tormentas de afecto y la muy básica cualidad de
ser humano también son necesarios para que una alianza de relación
sobreviva a las vicisitudes del tratamiento. El terapeuta continuamente
necesita permanecer calmado y mantener la esperanza, especialmente
cuando es implacablemente criticado o denigrado por el paciente. Las
tormentas de afecto pueden minar rápidamente una alianza de trabajo y
dejar al terapeuta sintiéndose inapreciado, no comprendido y herido.
Empatía y validación
La empatía es una demostración de la armonización del terapeuta hacia el
paciente, y, aunque a veces sin palabras, puede tomar la forma de
declaraciones como ‘pareces sentirte realmente herido cuando hablas
acerca de cómo fuiste tratado de ese modo’. En la empatía la resonancia
emocional inicial en el terapeuta es seguida por una abstracción empática
utilizando conocimiento consciente basado en la comprensión temprana
del paciente y la experiencia personal. Esto es usado para crear una
identificación transitoria del rol con el paciente para entender su realidad.
La representación de la realidad en pacientes límite está restringida y las
observaciones que se le hagan al paciente deben tomar esto en cuenta.
Un paciente se quejaba acerca de un amigo que no se presentó a una reunión.
Escuchando el tono de la queja el terapeuta dijo ‘te escuchas como si sintieras que él no
quería verte’. El paciente respondió diciendo ‘si él hubiera querido verme, habría estado
ahí. Él sólo quería herirme diciendo que estaría ahí y no presentándose’.
En este ejemplo el paciente es incapaz de pensar en explicaciones
alternas para la ausencia de su amigo y su mente sólo puede trabajar de
acuerdo al resultado visible, el cual fue la no presencia de su amigo, en vez
de una comprensión de sus motivaciones, que pudiera haber sido tratar de
llegar a la reunión.
Mientras que el terapeuta puede tener que trabajar en esta
comprensión empática en etapas tempranas de la terapia, el objetivo no es
hacer observaciones empáticas, sino desarrollar armonizaciones afectivas,
lo cual, en contraste con la empatía que involucra procesos cognitivos,
tiene lugar fuera de la conciencia. La armonización afectiva es una
resonancia emocional inconsciente (Hoffman 1978), ilustrada por
situaciones tales como una persona gritando ‘aaaaaah’ y chupándose el
dedo cuando alguien más golpea el suyo con un martillo. Sin embargo, el
desarrollo de una armonización afectiva no constituye un tratamiento en sí
mismo. Entender cómo su dedo fue golpeado y cómo evitarlo en el futuro
son procesos igualmente importantes, aunque esto tendrá lugar más
adelante en la terapia. Sólo en las sesiones tempranas el desarrollo de la
armonización afectiva es más importante para asegurar la formación de
una alianza de relación constructiva.
212
En el ejemplo de arriba, el terapeuta no cuestiona la explicación
dada por el paciente acerca de la no llegada de su amigo. Su observación
empática valida la experiencia del paciente, la cual es aceptada en su valor
nominal. Es importante no invalidar la experiencia del paciente, la cual
usualmente es comprensible desde su punto de vista teleológico (ver p.
61). Más adelante en la terapia, el terapeuta puede ayudar al paciente a
identificar los sentimientos y la experiencia mental que los acompaña y
relacionarla a la terapia misma en un intento de mover al paciente de una
postura teleológica a un modo intencional.
Hacia el final del tratamiento, el terapeuta llegó tarde para la sesión individual. Cuando
llegó se disculpó con el paciente y, conociéndolo bastante bien, dijo ‘Creo que debiste
haber pensado que yo no quería verte hoy’. El paciente confirmó este sentimiento y
comenzó la exploración de los sentimientos y la experiencia mental. De hecho el paciente
se había sentido más enojado y herido al pensar que el terapeuta no sólo no quería verlo,
sino que prefería estar en casa con su familia. Esto había llevado al paciente a pensar en
abandonar el edificio y a ‘anotarse’ unas drogas ilícitas. El terapeuta dijo ‘puedo entender
que pensaras que yo preferiría estar en casa con mi familia y cómo eso podría llevarte a
sentirte enojado y herido (validación empática), pero el problema es que eso te lleva a
hacerte sentir que tienes que hacerte algo dañino. Debido a todo lo que te ha pasado, me
ves como alguien malo, del mismo modo que a tu padre, y te es difícil pensar en mí como
una persona diferente. Tú quieres hacerte daño cuando estás pensando en hacerle daño a
él’ (interpretación de transferencia).
En este ejemplo el terapeuta trata de expandir el panorama de la
realidad del paciente a través de la interpretación de transferencia. Esto
sólo puede hacerse cuando la alianza de relación es segura.
Confiabilidad y presteza a escuchar
El programa completo debería estar organizado de tal modo que las
sesiones sean de fiar y el paciente pueda confiar que tendrán lugar en los
tiempos asignados. Ya hemos enfatizado la tendencia del paciente límite a
juzgar la motivación sobre resultados, así que es imperativo que si se
planea un grupo, sesión adicional o revisión con el paciente y se acuerda
un horario, este se cumpla; si no es así el paciente presupondrá que el
personal no quiso verlo, se erosionará la confianza embrionaria y se
romperá la alianza terapéutica. La regularidad de la sesión individual es
parte de la confiabilidad general del programa y debe estar organizada de
tal manera que el paciente comprenda su propósito y pueda confiar en su
estructura. El terapeuta no debería subestimar la importancia de la sesión
individual para el paciente, aunque puede bromear acerca de ella en
ocasiones. El uso caótico de las sesiones por un paciente no debería ser
reflejado por organización desordenada. Esto servirá únicamente para
incrementar la ansiedad del paciente, especialmente si es parte de una
respuesta no resuelta de contratransferencia en el terapeuta. En toda
nuestra retroalimentación cualitativa, los pacientes enfatizan el valor de
las sesiones individuales como un lugar en el cual sienten que pueden
213
hablar más libremente y considerar sus relaciones con otros,
particularmente en los grupos, y con amigos de fuera. La confiabilidad del
terapeuta los hace sentir que la sesión es de ellos.
La presteza a escuchar es más que sentarse silenciosamente. Es un
estado de ánimo en el terapeuta que es representado al paciente y se
vincula con la postura mentalizadora discutida en la p. 203. El terapeuta
está presto a escuchar desde la perspectiva del paciente y se abstiene de
promover su propio punto de vista. Sólo cuando un paciente se siente
seguro de que un terapeuta lo puede escuchar desde su punto de vista, es
posible que el paciente esté ‘presto a escuchar’ el punto de vista del
terapeuta. Hasta este punto la interpretación de transferencia es hecha
cuidadosa y sensiblemente en etapas tempranas del tratamiento y es sólo
después en el mismo que las perspectivas de transferencia se vuelven
completamente significativas para el paciente.
Formulación dinámica
La formulación dinámica se desarrolla en las sesiones individuales, puede
tener una duración variable de tiempo y debería intentarse una vez que
toda la información descrita anteriormente ha sido explorada. El propósito
de desarrollar una comprensión dinámica de los problemas del paciente es
colocar los sentimientos y el comportamiento dentro de un contexto
individual y comenzar el desarrollo de una narrativa interpersonal y de
desarrollo coherente. Frecuentemente los pacientes límite tienen una
narrativa incoherente que tiene poco sentido para ellos, haciéndolos
incapaces de explicar su desarrollo de personalidad con lucidez. Se
vuelven esquemáticos y categóricos, vinculando eventos específicos con
problemas explícitos. El desarrollo de la formulación es el comienzo para
ayudar al paciente a comprenderse a sí mismo al explorar su historia
personal. Cada tema identificado debería estar vinculado al programa para
demostrar cómo el tratamiento puede tratar el problema, incrementando
de ese modo la comprensión del paciente de la base lógica detrás del
programa. No puede asumirse que los pacientes comprenderán las razones
para diferentes aspectos del programa o que ellos se confiarán
incondicionalmente al proceso de la terapia en la creencia de que ésta los
ayudará. Muy seguido ha habido fracasos previos del tratamiento. De
manera similar, no puede suponerse que los pacientes comprenderán una
formulación escrita en lenguaje técnico. Es más probable enajenarlos y
hacerles sentir recelosos o incomprendidos. Cualquier formulación debe
estar desarrollada en común y ser comprensible para el paciente, el
terapeuta y el equipo. Es puesta en papel como una hipótesis de trabajo en
vez de como una verdad establecida por un terapeuta y es revisada a
través de todo el programa de tratamiento.
Ejemplo de formulación
214
Jo Bloggs es un hombre de 22 años, que se presenta de una manera segura y articulada,
pero que siente que sus problemas nunca han sido tomados seriamente. Él dijo saber que
por algunos años ha habido algo gravemente mal en él, pero que sus padres se rehusaban
a reconocerlo cuando él era más joven. Él era despectivo con sus psiquiatras anteriores,
diciendo que habrían sido de más ayuda si la mayoría de ellos pudiera haber hablado
inglés, aunque él sentía que uno de los psiquiatras había sido bueno en establecer su
diagnóstico. A este respecto, Jo había visitado varios sitios de Internet sobre el TLP, los
criterios por los cuales se sentía bien descrito, excepto por impulsos hacia el auto daño y
suicidio. No podía entender qué motivaba a otros para hacer esto ‘porque duele’. Sin
embargo, describía problemas con las relaciones, en las cuales el deseo inicial y la pasión
pronto se convertían en devaluación y un sentimiento de que la gente no es
suficientemente buena para él, una intensidad de emociones que rápidamente fluctúan y
algunas veces son incontrolables, frecuentes arranques de temperamento y algunos
sentimientos paranoides.
Jo era el más joven de dos hijos. Sus padres estaban divorciados, se separaron cuando él
tenía 12 años. A su hermano mayor, ahora de 24 años, le fue bien académicamente y fue
a la universidad. Jo habló, en gran parte, despectivamente de sus padres, quienes, él
sentía, encubrían algo que estaba seriamente mal en él. Parecía ser ligeramente más
indulgente con su madre. Dice que la única figura consistentemente positiva en su vida
es su hermano, aunque reconoció que sentía envidia del éxito de éste con las mujeres,
pero consideraba a la novia actual de su hermano como estúpida, lo cual parecía estar
motivado por sentimientos de competencia por la atención de su hermano.
Cuando se le preguntó con más detalle acerca de las dificultades que sentía que han sido
poco estimadas por otros, Jo explicó con mayor detalle su profundo sentido de
desconfianza en otros, el cual describía como paranoia, sintiendo que todo mundo es en
primer lugar egocéntrico. También habló de su falta de confianza, a pesar de que
abiertamente describió cómo puede fluctuar entre sentirse desconfiado y vastamente
superior a todos los demás, añadiendo que la mayoría de la gente lo siente como
arrogante. Describía cómo se movía con dificultad en situaciones sociales, en ocasiones
encontrando difícil conectarse con grupos de personas o saber cómo debería estar en
esta circunstancia. En estas situaciones, ha sido propenso a “perder la conciencia”
cuando de pronto se siente ausente, como si todo pasara como si él no estuviera ahí. Le
queda claro que esto sucede cuando siente que no está recibiendo suficiente atención.
Además, Jo habló de los intensos arranques de ira que está propenso a experimentar
cuando quiere romper algo sobre la cabeza de la persona más cercana. Inicialmente él
estaba renuente de describir qué le ocurre en estos momentos, dándome ejemplos
anónimos, como cuando accidentalmente alguien choca con él en la calle.
Sin embargo, en nuestra segunda reunión habló más libremente acerca de circunstancias
más personales. En particular, Jo habló de un rival en el trabajo, el cual sentía que era
muy similar a él en que era terriblemente arrogante como una manera de tratar con
inseguridades más profundas. Este rival pertenecía al Club Rugby al cual Jo se integró en
su primer año para estimular su auto confianza. Aparentemente él hizo comentarios
molestos y de menosprecio acerca de Jo, lo cual lo dejaría sintiéndose consumido por la
ira. Jo describió en una ocasión cómo había levantado a este rival por el cuello de su
camisa y golpeado su cabeza contra la pared. También hizo alusión a otras ocasiones,
cuando su ira lo llevó a golpear amigos, a pesar de que parece que nunca ha tenido
problemas con la ley por su violencia.
Jo dio numerosos ejemplos de situaciones en las cuales se ha sentido desilusionado,
defraudado, no tomado mucho en cuenta, o que los demás no le dan crédito. En
ocasiones esto ha ocurrido cuando busca el favor de las mujeres de sobra. En estas
situaciones, Jo ha mostrado inclemencia y venganza cruel. Describió una situación en la
215
cual siendo adolescente desacreditó socialmente a un muchacho, a quien había
considerado su mejor amigo, al decirle a todo el mundo los secretos embarazosos de éste.
Esto fue una respuesta ya que el muchacho había ganado el favor de una chica que le
gustaba a Jo. Además, se había sorprendido de que este amigo se sintiera muy molesto
con por lo que le hizo, dando por hecho que eso era algo que su amigo debía superar. En
otros ejemplos que él dio, parecía que no tenía remordimientos por desacreditar a
aquéllos con quienes se molestaba.
A este respecto, yo estaba preocupado por la aparente falta de conflicto interno que Jo
experimentaba acerca de su comportamiento, y me preguntaba qué tanto sentía él que
sus problemas podrían mejorar si la gente simplemente lo tratara mejor. De este modo, el
punto que más le preocupaba parecía ser aquél en el cual su auto imagen experimenta
cualquier daño, y que en esos momentos parecía no haber nada más importante que el
restablecimiento de esa imagen, sin importar las consecuencias para los demás. Esta
fragilidad de su sentido del self es consistente con los problemas de personalidad límite y
narcisista, por los cuales cualquier daño a su auto imagen evoca sentimientos
insoportables de pena y humillación, que se siente forzado a descargar. Sin embargo, su
necesidad de regresar esos sentimientos al otro, y su uso cruel de los demás para reforzar
su auto imagen, sugieren, como ya he dicho, rasgos antisociales.
Por el lado positivo, Jo parece haber mantenido una relación constructiva con su
hermano, y su posesión de las profundas inseguridades que son la base de sus
problemas, así como su reconocimiento de qué tan solitario se ha vuelto, pueden hacerlo
capaz de reflexionar sobre la gestoría que él puede tener en sus problemas.
Con base en este perfil y nuestras sesiones individuales iniciales hemos acordado las
siguientes preguntas y áreas de importancia e identificado hacia dónde pueden dirigirse:
1. sus cortas relaciones pueden repetirse en la terapia con pasión y entusiasmo por
la misma, transformándose en rechazo, decepción y daño. esto lo puede llevar a
dejar el tratamiento –terapia individual y grupal;
2. preocuparse de que la gente no lo tome en serio – que todo el personal esté
consciente y que Jo nos haga saber si siente que en algo no es tomado en cuenta;
3. tener cuidado con la envidia de los miembros del grupo (como el hermano, la novia
del amigo) y con respuestas defensivas como negar la importancia de su éxito, su
significado para ellos, o devaluarlos –terapia de grupo.
4. repliegue emocional cuando no obtiene mucha atención –grupo;
5. puede ocurrir la inversión de roles estando enojado y alejarse cuando teme que
otros puedan hacerle lo mismo a él. Ligado a la relación con sus progenitores –
sesión individual;
6. provocación de ira cuando los demás lo denigran. tener cuidado con la violencia y
con la necesidad de ‘alejarse’ hasta que sea capaz de tratar lo que le ocurre –
grupo;
7. comprensión de los colapsos mentales e inestabilidad que ocurren cuando la gente
lo molesta, lo cual lleva a la violencia. ¿sentiste que este hombre no te tomó en
cuenta ni a ti ni a tus sentimientos, p.ej. mentalizar acerca de ti? –individual;
8. su necesidad de proteger su auto imagen es un problema central –la gente tiene
que verlo como él quiere ser visto.
216
Estas áreas de importancia serán reevaluadas en tres meses en la conferencia de caso
con el paciente y el equipo.
Terapias expresivas
El objetivo de las terapias expresivas en el programa de hospital de día es
ofrecer una manera alternativa de promover la mentalización. El uso del
arte, escritura u otras terapias expresivas permiten que el interior sea
expresado externamente de tal manera que pueda verbalizarse a distancia
a través de un medio alternativo y desde una perspectiva diferente. La
experiencia y los sentimientos son puestos fuera de la mente y dentro del
mundo para facilitar la mentalización explícita. Bajo estas circunstancias
la mentalización se vuelve consciente, verbal, deliberada y reflexiva. En
efecto, los pacientes generan algo de ellos por fuera, lo cual es parte de
ellos, pero está separado, y, así, en un momento representa un aspecto de
ellos y en otro es simplemente un dibujo o un ensayo. Hasta este punto la
terapia crea objetos transicionales y los terapeutas tienen que trabajar en
desarrollar un espacio transicional dentro del grupo en el cual los objetos
creados pueden ser usados para facilitar la expresión, mientras que
mantienen la estabilidad del self.
Los pacientes encuentran que las terapias expresivas producen
menos ansiedad, particularmente en etapas tempranas del tratamiento,
que el reflejar internamente en ellos mismos con relación a los demás. En
la terapia expresiva, un aspecto del self está afuera y de esta manera es
menos peligroso, controlador y abrumador. Los sentimientos se vuelven
manejables y la comprensión de uno mismo y los demás es más tolerable.
No pretendemos ser expertos en la administración de la terapia de
arte y otras terapias expresivas que requieren entrenamiento formal, y por
ello es que delineamos aquí algunos aspectos específicos de nuestro
enfoque con relación a la mentalización. Las técnicas pueden ser aplicadas
dentro del marco de la mayoría de los tipos de la terapia expresiva.
Recomendaciones estratégicas generales
El enfoque general para los pacientes en la terapia expresiva no es
diferente a otros aspectos del programa. En la terapia expresiva, el
terapeuta necesita:



asegurarse de que el enfoque de la terapia expresiva esté relacionado
con los temas de la terapia grupal;
permitir a los pacientes contribuir al desarrollo del tópico a utilizarse en
la terapia expresiva, p.ej., el tema a ser pintado, el sentimiento sobre el
cual se va a escribir;
enfocarse en la expresión de afectos, su identificación y su contexto
personal e interpersonal;
217


asegurarse de que los pacientes consideren el significado de los
esfuerzos expresivos de los demás;
ayudar a los pacientes a reconocer que los demás pueden ver su trabajo
de una manera diferente a como ellos ven el de los otros.
Organización
Las terapias expresivas están organizadas en grupos pequeños de 6-8
pacientes quienes se reúnen por 15 minutos con los terapeutas para
discutir el tema de la terapia. Después de que el tópico es decidido y
acordado, el grupo de pacientes se dispersa para trabajar cada quién en la
tarea por media hora, después el grupo se vuelve a reunir durante una
hora para discutir el trabajo de cada paciente.
Recomendaciones específicas
Los terapeutas necesitan asegurarse de que prestan el mismo nivel de
atención a la contribución de cada paciente. Nuestro modelo general
consiste en primero pedir a un paciente que describa lo que siente que
otro paciente está expresando con relación al tópico acordado y relacionar
esto su conocimiento y experiencia del paciente. Se hace un intento de
incluir a todos los pacientes dentro de este proceso de discutir el
significado del trabajo de otros antes de pedir a cada paciente que delinee
sus propias ideas acerca de su trabajo y que considere si la comprensión
del trabajo de los demás enriquece o menosprecia su propio trabajo. Es
importante que continuamente los terapeutas traigan de vuelta la
discusión del tema que se está examinando en vez de seguir otras vías de
exploración. En un intento por incrementar el control voluntario (ver p.
86), es nuestra intención incrementar la habilidad del paciente y el
terapeuta para prestar atención a una tarea sin ser distraídos por otros
temas. En ocasiones los pacientes son distraídos por reacciones
emocionales y no prestan atención al tema dominante, por lo que se
encuentran a ellos mismos preocupados con temas subdominantes.
Problemas comunes
Deserción
No todos los pacientes se comprometen con el tratamiento o encuentran el
programa benéfico y, como resultado, desertan de la terapia o piden ser
referidos a otro lugar. Bajo ambas circunstancias el equipo está entrenado
para explorar las razones subyacentes de la insatisfacción, para
abstenerse de intentar persuadir al paciente a quedarse, y para alentar al
paciente a hablar de su deseo de dejar la terapia individual y grupal antes
de que tome una decisión final. El paciente necesita entender que su
decisión no es irrevocable y el trabajador clave se asegura de que el
218
abandonar el programa sea negociado con compasión, en la esperanza de
que un paciente pueda pedir regresar sin sentirse avergonzado y humillado
–la puerta debería siempre dejarse abierta. A los pacientes se les permite
re-referirse a ellos mismos en vez de acceder al tratamiento mediante otra
agencia, y a todo paciente que deserte o se retire tempranamente se le
ofrece una cita de seguimiento después de 1-2 meses para reevaluar su
decisión. El propósito de esta reunión es promover la mentalización al
considerar desde cierta distancia la decisión de irse. Se explora el contexto
mental e interpersonal habidos en el tiempo de la partida, se definen sus
consecuencias, se hacen planes de contingencia para crisis y se da una
cita más, si es necesaria.
Cuando un paciente está en posibilidades de desertar se pide al
personal monitorear la sensibilidad de contratransferencia con cuidado
adicional, porque los pacientes ponen a los terapeutas en roles específicos
para justificar sus decisiones. Las reacciones de contratransferencia
comúnmente incluyen alivio de que el paciente se vaya, desesperación
para retener al paciente, humillación personal y ansiedad acerca de la
habilidad terapéutica y creencias de que el irse es un equivalente de
suicidio y que el paciente no será capaz de manejarse sin el terapeuta.
Todas estas reacciones necesitan comprensión en términos del historial
personal del paciente, estado mental actual, y su relación de transferencia
con el equipo y el terapeuta.
Cuidado no ambulatorio
El cuidado no ambulatorio en el manejo de crisis debería ser determinado
por el paciente. Pero para que la admisión determinada por el paciente sea
efectiva, se tiene que desarrollar una relación de confianza entre el equipo
de tratamiento y el personal no ambulatorio. La falla de cualquier grupo
para entender el enfoque del otro lleva a malos entendidos, separación,
socavación de los objetivos del tratamiento y posible deterioro en el
paciente. El trabajador clave debería actuar conjuntamente con el personal
no ambulatorio y ser capaz de explicar las razones exactas de admisión,
acordar planes de contingencia para eventos adversos como auto daño, y,
cuando sea posible, establecer una reunión de admisión entre los
miembros de los equipos y el paciente para minimizar los malos
entendidos.
Un paciente solicitó admisión para ella porque sabía que sus impulsos suicidas se
estaban volviendo peligrosamente compulsivos y así el equipo intensivo ambulatorio le
ayudó a contactar la unidad no ambulatoria para solicitar admisión. Ésta fue arreglada la
misma tarde, y debido a que el pabellón estaba geográficamente cerca, el terapeuta
acompañó a la paciente. En la reunión con la enfermera de admisiones, la paciente dijo
que ella quería salir esa tarde a una reunión previa con un amigo. Esto entraba en
conflicto con el protocolo no ambulatorio de no permitir a los pacientes suicidas estar
fuera del pabellón por 24 hrs., para dejar que el personal hiciera su propia evaluación. El
terapeuta pensó que era seguro para la paciente salir mientras ella supiera que podía
219
regresar al pabellón. Eventualmente se arregló que la paciente contactara a su amiga,
quien vendría al hospital para recogerla y regresaría con ella al pabellón al final de la
tarde. Esto permitió que el personal no ambulatorio se sintiera ‘seguro’ y que la paciente,
en cierto grado, mantuviera responsabilidad sobre ella misma, lo cual era importante
para su trabajo con el psicoterapeuta.
El equipo necesita entrenar al personal no ambulatorio para no
intentar ‘tratar’ al paciente. El tratamiento se hace mejor dentro del
programa especializado y el propósito de la admisión no ambulatoria no es
tratar problemas subyacentes, sino dar un momento de calma. Esto puede
ser difícil para un personal no ambulatorio, el cual puede sentirse
devaluado y usado y, a pesar de eso, su rol de dirigir a un paciente en un
ambiente seguro y con mínimas restricciones, previniendo la regresión y
alentando la responsabilidad no puede ser sobreestimado. La actitud del
personal no ambulatorio necesita ser de justicia y neutralidad hacia el
paciente, al mismo tiempo de promover una breve admisión sin ser
rechazado. Las decisiones para dar de alta deberían de pasarse de vuelta
al paciente y al equipo de tratamiento o ser acordadas dentro de una
reunión de todo el personal involucrado con el paciente. Debe evitarse que
el personal ponga repentinamente fuera del tratamiento al paciente, así
como que él lo haga por sí mismo.
Apoyando al equipo
Moral del equipo
Los pacientes con TP pueden debilitar la moral del equipo por varias
razones.
Primero, los pacientes límite son retadores emocionalmente, en
ocasiones fastidiando a los miembros del personal, encontrando sus
puntos débiles, amenazándolos, socavando su afán terapéutico, evocando
contratransferencia negativa y otros sentimientos, induciendo frustración
y volviéndose despreciativos de su trabajo. Segundo, el cambio en el TP es
lento y, en ocasiones, el personal y los pacientes tienen que reconocer que
una considerable cantidad de trabajo se repite sin beneficios obvios; el
trabajar en el mismo problema dentro de diferentes contextos es una
posición común y necesaria. Mientras que la repetición puede parecer
desmotivante al principio, y no es poco común escuchar declaraciones del
personal como ‘ya hemos estado aquí antes’, ‘este es el mismo viejo
patrón’, es también una oportunidad de volver a pasar por el problema
cuando está ‘caliente’, dando pie a un posible cambio y desarrollo. Tercero,
divisiones dentro del equipo, ya sea que surjan de problemas dentro del
paciente o en el mismo equipo, comúnmente se manifiestan como
desacuerdos, los cuales pueden volverse polarizados, haciendo difícil que
los individuos no se culpen unos a otros acerca de la gestión o dificultades
220
del tratamiento. Cuarto, la naturaleza fluctuante de los problemas del
paciente límite y las crisis intermitentes pueden llevar a una onerosa carga
de trabajo y ansiedad constante acerca del riesgo. Finalmente, el suicidio
de un paciente no sólo tiene un profundo efecto en el individuo que lo
cuida, sino también sobre los miembros del equipo, que se culpan a ellos
mismos, sienten que serán culpados por otros, y tienen que encarar una
autopsia psicológica en la cual todos los aspectos del tratamiento del
paciente son revisados. El efecto que todos estos factores tienen en el
individuo y el equipo es determinado en parte por la función del equipo
mismo. Un equipo que trabaja cohesivamente cuida de sus miembros, los
protege, los ayuda a comprender lo que está ocurriendo o ha ocurrido, da a
un miembro un descanso cuando es necesario, aprueba tiempo para
entrenamiento adicional, y asegura que ningún individuo sea sobrecargado
con pacientes de alto riesgo.
Un equipo necesita atención constante para mantener un
funcionamiento tranquilo y debe considerarse cómo está estructurado. Se
necesita liderazgo en diferentes niveles. Dentro del equipo, éste debería
provenir del profesional más experimentado y de mayor categoría, que
tiene la tarea de preservar la estructura del programa de tratamiento,
apoyar al equipo, supervisarlo diariamente, y tratar a los pacientes más
problemáticos. El liderazgo del servicio recae en la persona que está en
mejor posición para ofrecer supervisión, quien puede negociar dentro del
sistema, y quien tiene el respeto de todo el personal. El liderazgo es
otorgado más que tomado o asumido debido a identidad profesional. Las
cualidades de un buen líder no son específicas de ningún grupo
profesional y están relacionadas más a algunas de las cualidades
personales identificadas anteriormente que son importantes en el
tratamiento del TP.
Sostener el entusiasmo y la moral del equipo se hace principalmente
a través de una mezcla de trabajo serio con supervisión, provisión de
tiempo para aprendizaje privado, y el desarrollo de un espacio para reír y
llorar juntos. Esto último raramente es discutido abiertamente, pero no
hay duda de que un equipo que puede reír junto y estar triste en
comunión acerca de sus pruebas y tribulaciones profesionales, así como
también de algunas de sus preocupaciones personales, cuando es
apropiado, funcionará apoyada y efectivamente. La humanidad de un
equipo creará una atmósfera segura dentro del ambiente de tratamiento,
permitiendo que los desacuerdos entre terapeutas tengan lugar en la
seguridad, por ejemplo, de un grupo, y también hará más fácil la creación
de una cultura inquisitiva.
En la terapia de grupo, uno de los terapeutas hizo al grupo una
interpretación la cual fue seguida por silencio. El otro terapeuta percibió
que los pacientes no habían entendido del todo la interpretación y, de
hecho, él tampoco lo había hecho. Entonces dijo al terapeuta ‘no entendí
una palabra de eso, ¿crees que podrías tratar de explicar lo que estabas
tratando de decir?’. El terapeuta rió y dijo ‘tampoco yo estaba seguro de
221
entenderlo mientras estaba hablando, así que tal vez sea una buena idea
comenzar de nuevo’. Esto permitió que el grupo confirmara su creencia de
que algunas veces el personal no sabía de lo que estaba hablando, pero
también demostró que era posible cuestionar las cosas constructivamente
y estimular el pensamiento adicional en vez de descartar o ignorar lo que
se ha dicho.
Supervisión
Es imposible mantener la moral del equipo y dar tratamiento efectivo sin
supervisión. Es muy fácil que el tratamiento se vuelva caótico, que el
personal desarrolle puntos de vista extremos o idiosincráticos, que los
miembros individuales se sientan victimizados, que los pacientes se
vuelvan chivos expiatorios, y que se cometan errores que involucren
transgresiones de los límites. La supervisión reduce la posibilidad de estos
eventos y está organizada sobre bases grupales e individuales como una
parte intrínseca del programa.
Es necesario que la supervisión sea considerada en términos del
equipo mismo. Consideramos a las reuniones de equipo, que ocurren
después de cada grupo, como supervisión por y para los miembros del
grupo. Los terapeutas participantes reportan la forma y contenido de su
reciente grupo y lo discuten con el equipo. Esto asegura que todos los
miembros están actualizados acerca de cada paciente y sus actividades
dentro del grupo, así como también permite la discusión de las
intervenciones del terapeuta y otros aspectos del tratamiento. La
supervisión formal de los equipos acerca de los grupos ocurre dos veces
por semana y es provista por el líder del servicio, el cual lleva con ésta el
peligro de un sistema cerrado fuera del escrutinio de los demás. Para
prevenir el desarrollo de actitudes de egocentrismo, la formación insidiosa
de creencias incuestionables, y la creación de una ‘falsa ilusión
corporativa’, cada miembro del equipo es supervisado de manera
individual fuera del programa de tratamiento por un miembro de mayor
categoría de los servicios de terapias psicológicas más amplias, incluso si
ese supervisor no está entrenado dentro de nuestras técnicas particulares.
Es importante que cada terapeuta se sienta seguro de discutir sus propios
puntos de vista, los problemas que está teniendo con un paciente y las
dificultades que pudiera estar teniendo con sus propios sentimientos
acerca del paciente o con la implementación de la terapia. Esto también
provee una oportunidad de explicar qué hace, por qué lo hace y qué ocurre
en las sesiones, y de que su terapia sea cuestionada por un terapeuta
experto utilizando una perspectiva alternativa. Los hallazgos de las
supervisiones individuales son reunidos y considerados dentro del marco
de nuestro tratamiento en una supervisión de equipo adicional ejecutada
por el líder de servicio.
La supervisión tiene varios objetivos que se traslapan. Primero, es
un método para asegurar que los terapeutas se mantengan en el modelo
222
de la terapia y lo apliquen apropiadamente y con fidelidad, y nosotros
tenemos una escala de adherencia de los terapeutas (ver p. 315) para
monitorear este aspecto del tratamiento. Pero es importante que los
terapeutas no se sientan sobre escudriñados y criticados cuando se
desvían del modelo. La divergencia es inevitable porque es fácil que un
terapeuta se sienta involucrado en intervenciones no terapéuticas, por
ejemplo, compartir aspectos de su vida con el paciente, o viendo al
paciente como su amigo. Segundo, es un lugar donde el terapeuta debería
sentirse libre de discutir los principales temas de transferencia en
surgimiento junto con sus respuestas de contratransferencia al paciente.
Tercero, la supervisión necesita apoyar y retar. Simplemente dar aliento
no incrementa las habilidades y puede incluso perpetuar malos hábitos,
así que es necesaria una atmósfera segura en la cual tanto el supervisor
como el supervisado pueden confrontarse y cuestionarse uno al otro.
Cuarto, la supervisión puede ser utilizada para comprender la relación
paciente-terapeuta, a pesar de que la supervisión en sí misma no es
terapia para el terapeuta. La relación que el terapeuta hace en la
supervisión puede, en parte, reflejar los problemas subyacentes en el
tratamiento mismo.
Un supervisado se volvió muy retador en la supervisión, expresando preocupación de que
nada de lo que el supervisor decía parecía ayudarle a orientar su mente para abordar la
siguiente sesión Al principio, el supervisor trató de hacer más y más sugerencias hasta
que se dio cuenta de que esto podía ser exactamente lo que estaba ocurriendo en la
terapia –el terapeuta estaba dando más y más apoyo a la paciente, pero sentía que era
cada vez menos efectivo. Esto fue discutido en la supervisión y entendido en términos de
envidia de la paciente por el terapeuta, quien tenía una edad similar a la de la paciente y
éxito, en contraste con la paciente, quien se sentía no exitosa con ninguno de sus talentos
materializados. La paciente estaba empeñada en minar al terapeuta de la misma manera
en que ella se sentía minada por su familia. La envidia hacia el supervisor por el
terapeuta también era un problema que tenía que ser discutido en la supervisión, pero
esto se haría después, cuando el terapeuta se sintiera más confiado con la paciente.
Finalmente, la supervisión es parte del entrenamiento del servicio y la
validación de las habilidades del terapeuta. Qué tan seguido tendrá lugar
la supervisión dependerá del nivel de entrenamiento y la experiencia, pero
todos los terapeutas, inclusivo los más experimentados y mejor
entrenados, deberían tener supervisión individual al menos una vez por
semana y participar en supervisión de grupo de miembro a miembro. El
personal nuevo necesitará más apoyo y orientación después de la
terminación del programa de entrenamiento.
Será aparente a partir de esta discusión que el ser supervisor tiene
su propio conjunto de habilidades y no todos los clínicos experimentados
son buenos supervisores. Desde nuestra perspectiva, el supervisor tiene
que ser capaz de demostrar una capacidad de mentalizar, para poder
proveer de un ancla al terapeuta. La mentalización es un método central
para restablecer la estabilidad en los pacientes límite, e igualmente es un
aspecto clave en restaurar la estabilidad en un terapeuta que pudo
223
haberse desmoronado bajo un ataque, o vuelto depresivo o sin esperanza
después de haber sido socavado por un paciente desinteresado. Si el
terapeuta se siente desesperanzado, es tarea del supervisor identificar las
razones para este estado y esto se hace al considerar la relación pacienteterapeuta y la interacción terapeuta-supervisor y hacerse a sí mismo
preguntas mentalizadoras -¿Por qué el terapeuta me está diciendo esto
ahora? ¿Por qué está expresándolo de esta manera? ¿Tiene algo que ver
con el problema del paciente y, si es así, qué? Eventualmente es
importante formular el problema de modo que sea entendible para el
terapeuta y discutir las técnicas que pudieran ser útiles en la continuación
de la terapia. Después de la supervisión, el terapeuta debería irse sabiendo
cómo tratar el reto presentado por el paciente y sintiéndose revigorizado
para encarar los siguientes retos.
Enfoque del programa de cuidado
El Enfoque del Programa de Cuidado (EPC, CARE por sus siglas en inglés)
es la piedra fundamental de la política actual para los servicios de salud
mental en Inglaterra y Gales, y es así que esta sección puede tener una
sensación regionalista acerca de él. Sin embargo, un aspecto que forma
una piedra angular en nuestro programa es la participación del ‘usuario’
en el EPC, para asegurar que no sea algo hecho ‘en’ o ‘para’ el paciente,
sino hecho ‘con’ el paciente. El EPC surgió de la preocupación sobre el
inadecuado seguimiento de la gente que se iba de los hospitales
psiquiátricos. Éste enfatiza varios elementos de buena práctica,
incluyendo: la evaluación de la salud del usuario y necesidades de cuidado
social por un equipo multidisciplinario; un plan acordado de cuidado y
tratamiento; la asignación de un ‘trabajador clave’ con la responsabilidad
de mantener contacto y monitorear la implementación del plan; y
revisiones regulares. Todos estos aspectos son parte del marco dentro del
cual se da nuestro tratamiento. Se ha mencionado previamente que
hacemos evaluaciones cuidadosas, desarrollamos una formulación que es
compartida con el paciente y modificada para discusiones posteriores con
el paciente, el terapeuta individual actúa como el trabajador clave
designado, y que hay revisiones regulares con el paciente y todo el equipo.
Sin embargo, en nuestras modificaciones, el paciente también tiene
responsabilidades para la implementación efectiva del plan de tratamiento
y, esto está de acuerdo con la orientación de involucrar a usuarios y
cuidadores, la cual ha sido enfatizado en consecutivos documentos del
gobierno sobre la implementación del EPC. Los usuarios deberían estar
involucrados en las discusiones acerca de sus programas propuestos de
cuidado, de tal manera que ellos puedan considerar diferentes
posibilidades de tratamiento y acepten el programa. Los cuidadores en
ocasiones conocen mucho acerca de la vida del usuario, intereses y
habilidades, así como también tienen experiencia personal en los
224
problemas de salud mental del usuario y deberían estar involucrados en el
EPC. La guía que utilizamos para nuestras tres revisiones mensuales (ver
p. 164) es como sigue:
El trabajador clave debería considerar:







involucrar a usuarios, cuidadores (familia, amigos, o personal de
cuidado de hogares residenciales), un abogado independiente (si se
necesita), profesionales de la salud mental y otros, p.ej., la policía;
registrar los puntos de vista de usuarios y cuidadores sobre su
involucramiento con el programa de tratamiento, otros servicios de
salud mental, vivienda y cuidado social, y admisión al hospital, si ésta
ocurriera.
identificar y registrar separadamente los puntos de vista de usuarios,
cuidadores y profesionales sobre problemas, necesidades y objetivos y
anotar desacuerdos;
formular planes de acción diseñados para encarar los problemas y
establecer un tiempo para arreglos de revisión subsecuentes;
proveer información específica sobre el tratamiento y su fundamento;
asegurarse de que el paciente tenga información completa de cualquier
medicamento;
obtener acuerdo explícito (con firma) de todas las partes en el plan del
tratamiento.
Estas recomendaciones deberían ser usadas flexible y creativamente.
Una paciente tratada en el PINO era la cantante principal de un grupo pop y los otros
miembros de la banda actuaban como sus cuidadores principales –ella los llamaba su
‘familia’. Después de una discusión con la paciente, ellos fueron invitados a la conferencia
de caso inicial y se involucraron en desarrollar un plan de tratamiento el cual tenía que
tomar en cuenta problemas de logística cuando la banda estuviera de gira. Se hicieron
arreglos para que la paciente regresara cada semana para sus sesiones grupal e
individual y, cuando era posible, no organizar ‘compromisos musicales’ antes de esas
sesiones.
Adherencia
El punto completo de un manual de tratamiento es guiar al terapeuta en
procedimientos, técnicas, actitudes, maniobras terapéuticas, y acciones,
las cuales son específicas para la terapia, en la esperanza de que esto
limitará la variabilidad en la administración del tratamiento, permitirá la
replicación de hallazgos de la investigación y ayudará a cerrar la brecha
entre investigación y práctica clínica. Aún si este es el caso, un requisito
esencial para todos los clínicos es asegurarse de que el tratamiento en sí
es aplicado con integridad, esto es que los procedimientos sean llevados
como se ha pretendido. Hay varios conceptos interrelacionados dentro del
marco de la integridad del tratamiento, incluyendo la diferenciación de
225
otros tratamientos y la competencia de la terapia, es decir, su aplicación
con un particular nivel de habilidad. Pero es la adherencia al tratamiento
el punto central. Nosotros, por consiguiente, hemos desarrollado una
escala de adherencia (ver Apéndice 4) para medir si la TBM es dada como
se sugiere. En general esta escala sólo mide aspectos burdos del
tratamiento, pero hemos tratado de incluir aspectos más detallados porque
las salidas más sutiles de administrar el tratamiento como se había
pretendido son las más problemáticas. Pueden ser difíciles de detectar y
aún menoscabar el tratamiento del todo, incluso cuando el marco general
parece robusto. La escala de adherencia es para uso en la evaluación de
cintas de video o audio, pero también puede ser usada en reportes de la
sesiones al pie de la letra durante la supervisión.
Estamos en deuda con John Clarkin por su sugerencia de que los
practicantes pueden ser valorados como competentes al pedirles observar
cintas de video de sesiones por otros especialistas, los cuales ya han sido
evaluados en nivel de adherencia por practicantes de más alto nivel, y
calificar su adherencia. Su veracidad puede ser usada como una medida
de su comprensión del tratamiento y puede representar su habilidad para
implementar esto en la práctica clínica. El calificar no es un fenómeno de
todo o nada, y los practicantes deberían estar dentro de un rango
aceptable en la mayoría de las mediciones, pero los asesores de adherencia
deben ser más delicados que el simplemente contar las intervenciones o
monitorear el marco. La adherencia al tratamiento está influenciada por la
transferencia y la contratransferencia y lo que puede ser más importante
no es si un practicante está ‘fuera del modelo’ en un punto específico, sino
si puede regresar al modelo dentro de un tiempo razonable dentro de la
sesión. Si un practicante es continuamente empujado fuera del modelo
dentro de una sesión y sin embargo regresa rápidamente a la ‘base’, es
probable que se esté adhiriendo al tratamiento y aplicándolo con
considerable habilidad. Esto debería ser tomado en cuenta. La
competencia de los practicantes no es simplemente una cuestión de
adherencia. Todas las intervenciones pueden ser dadas con habilidad
proporcionada o espantosa torpeza, especialmente en términos de su
tiempo, sutileza, calidad emocional y sensibilidad. Eso es difícil de medir,
pero una manera que puede considerarse es usar información de pacientes
a quienes se les pide reportar el comportamiento del terapeuta después,
digamos, de una sesión individual.
Conclusiones
Esta detallada descripción de nuestra organización del tratamiento se
considera más como una serie de recomendaciones clínicas que un consejo
prescriptivo, y no debería ser implementada sin preguntas o
modificaciones cuando se desarrollen los servicios. La manera en la cual
226
comprometemos al paciente, estabilizamos aspectos sociales del cuidado,
mantenemos reglas básicas, etc., puede ser hecho de otras formas
dependiendo de los recursos y el contexto. Pero existen algunas
características del tratamiento que consideramos como esenciales del
tratamiento basado en la mentalización y las cuales no deberían variar.
Ellas son necesarias, aunque fácilmente, transferidas a diferentes
contextos y escenarios. Sin ellas, el tratamiento para la personalidad límite
estaría comprometido y así que dedicamos el siguiente capítulo solamente
a la discusión de esos aspectos organizacionales críticos del TBM.
227
6 Características transferibles del modelo de
TBM
En nuestra revisión de la literatura (Bateman y Fonagy 2000) concluimos
que los tratamientos que parecen ser efectivos en el trastorno límite de la
personalidad tienen ciertas características organizacionales comunes:








alto nivel de estructura;
implementación consistente y confiable;
coherencia teórica;
toman en cuenta el problema de las relaciones constructivas,
incluyendo la formación de un compromiso positivo con el terapeuta
y con el equipo;
flexibilidad;
intensidad de acuerdo con la necesidad;
un enfoque individualizado en la atención;
buena integración con otros servicios disponibles para el paciente.
Nuestro enfoque se adhiere firmemente a estas características generales
del tratamiento, y, desde nuestro punto de vista, cualquier método de
tratamiento para el TLP necesita asegurar que estos requisitos se
consigan. No sólo nosotros tenemos esta creencia. La Guía para la Práctica
del Tratamiento de Pacientes con TLP publicada por la Asociación
Americana de Psiquiatría apoya nuestra perspectiva (American et al. 2001).
La manera en la cual nos mantenemos y adherimos con este conjunto de
principios en la TBM es el tema de este capítulo. Cada característica es
discutida de acuerdo a su principio subyacente, el fundamento detrás de
ella y cómo es implementada.
Estructura
Principio
La estructura es necesaria para formar un marco alrededor de la terapia que
no es ni intrusiva ni desatenta y la cual, como un tío benevolente, puede
permanecer atrás, pero estar cerca para asir las cosas cuando se salen de
control.
La estructura describe el modo en el que un programa se conforma,
cómo es implementado diariamente, cómo es organizado en el largo plazo,
qué tan predecible es y qué tan claros son sus límites en términos de roles
y responsabilidades. La inconsistencia, la falta de coordinación, la
228
incoherencia en la respuesta, la no confiabilidad y la arbitrariedad son,
todas, las antítesis de la estructura. Pero la estructura no es simplemente
un fenómeno del ‘cómo’, sino un estado mental en el cual tanto pacientes
como terapeutas pueden pensar acerca de aspectos del tratamiento desde
una base compartida. Hasta este punto, pacientes y terapeutas necesitan
entender la terapia, su propósito, y la razón de cada uno de sus
componentes. Esto permite a los terapeutas responder consistente y
justamente a los problemas clínicos comunes.
Fundamento
Es generalmente aceptado que en la mayoría de los servicios psiquiátricos
los pacientes límite reciben tratamiento fragmentado, inconsistente, no
confiable y reactivo en vez de un tratamiento proactivo. Esto es resultado
tanto de insuficiencias en los mismos servicios, como también de la
manera en que los pacientes límite interactúan con dichos servicios. Por
ejemplo, los pacientes comúnmente solicitan ayuda inmediata cuando
están angustiados. Ésta raramente está disponible, así que su
comportamiento se intensifica con amenazas de suicidio, autodaño o
violencia. Inicialmente esto puede ser resistido por los profesionales de la
salud mental pero, gradualmente, casi imperceptiblemente, las reacciones
del personal se vuelven inconsistentes y son llevadas por el pánico, con
algunos ofreciendo intervenciones como admisión al hospital, mientras que
otros se rehúsan a considerarlas. En efecto, los servicios se vuelven
impredecibles para el paciente, reflejando el self inestable contra el cual el
paciente está luchando y reforzando las maneras no constructivas de
manejar las crisis. Justo cuando el paciente se siente en peligro o que se
está fragmentando, el servicio se divide en pedazos no coordinados de
atención sin un núcleo estable. En vez de presentar un panorama del
mundo interno del paciente el cual es estable y coherente –un objetivo
primordial en nuestro tratamiento que podría ser adoptado como una
parte reflexiva del self del paciente –se ofrece un panorama caótico e
inconsistente el cual lleva a la confusión y pánico en el paciente. Una
respuesta común a esto es hacer un contrato con el paciente, pero
raramente esto es efectivo para mantener la estructura del tratamiento (ver
p. 125) y simplemente actúa como un obstáculo que el paciente tiene que
librar para obtener tratamiento.
Violaciones de los límites
El peligro más grave de no mantener la estructura del tratamiento es el de
violación de límites. El establecimiento de una estructura actúa en contra
de la regresión y es la regresión junto con respuestas no procesadas de
contratransferencia, las que pueden estimular la trasgresión de los límites
paciente/terapeuta. La regresión en el TLP sigue siendo un tema de debate
y algunos profesionales sugieren que la capacidad de los pacientes límite
229
para regresionar puede ser terapéutica. Esta creencia tiene sus orígenes en
el trabajo de Balint (1968) Winnicott, y otros, cuya respuesta a la regresión
en pacientes era proveer una ‘experiencia correctiva’. En el análisis de
Margaret Little, se dice que Winnicot tuvo sesiones extendidas, sostuvo su
mano, la visitaba diariamente en su casa durante tiempos prolongados de
regresión, y acunó su cabeza para ayudarle a volver a vivir su nacimiento.
En nuestro panorama no hay lugar para tales acciones en el tratamiento
de pacientes límite, y mantener la estructura es tan importante para los
terapeutas como lo es para los pacientes, aunque si se aplica con mucho
rigor puede llegar a ser anti-terapéutico. Es necesario adecuar un balance
que permita algunos procesos regresivos, pero no lo suficientes para
alentar la actuación y la desestabilización lo cual puede, a su vez, llevar a
violaciones de límites.
Un psiquiatra en entrenamiento comenzó a preocuparse acerca de su
relación con una paciente, así que pidió supervisión. Él se había ofrecido a
ver a una paciente límite una vez a al semana por un máximo de 6
semanas después de darla de alta del hospital. El propósito de las
reuniones era ayudarla a hacer frente a la transición de una larga
admisión de internamiento en un pabellón psiquiátrico a la vida
independiente. Durante la cuarta sesión, la paciente solicitó una extensión
a las sesiones y el terapeuta accedió a dos reuniones adicionales. En la
sexta sesión, ella reportó sentimientos suicidas y manifestó que sentía que
el psiquiatra era la única persona que la mantenía viva y que sin las
sesiones ella pondría fin a su vida. Él sugirió que las sesiones podrían
continuar tanto como se necesitara. Gradualmente el psiquiatra se
encontró ofreciendo sesiones más largas a la paciente, ya que sentía que
era necesario más tiempo para ayudarla a entender lo que le había
ocurrido antes de ser admitida al hospital. Para acomodar estas citas, él le
dio un horario regular al final de su día de trabajo clínico. Poco después,
ella se rehusaba a dejar la clínica y se tiraba al suelo llorando, lo cual
hacía que el psiquiatra tuviera que pasar una hora adicional hablando con
ella para persuadirla de irse. Eventualmente ella accedía a irse si él la
levantaba y la calmaba sosteniendo su mano mientras caminaban hacia
fuera del edificio. Él hizo esto de mala gana, ya que era muy tarde y no
había más personal en la clínica para ayudar. Él se preocupó más cuando
la paciente dijo que se había dado cuenta de que él la amaba y se quedaba
fuera de su casa. En este punto él vino por supervisión.
Este ejemplo demuestra cómo el objetivo inicial de las sesiones puede ser
trastornado y cómo los profesionales no experimentados pueden fracasar
en reconocerlo. El límite del acuerdo original fue traspasado sin que el
paciente ni el terapeuta comprendieran sus consecuencias potenciales. La
distinción entre las tareas del terapeuta y las demandas del paciente fue
adicionalmente mermada cuando se ofrecieron más y más largas sesiones.
Esta fue la resbaladiza pendiente que puede llevar a una catastrófica
230
violación del límite de una relación sexual entre paciente y terapeuta. El
acuerdo inicial de 6 sesiones debió haberse respetado. Si era necesaria
más ayuda, por ejemplo, debido a sentimientos suicidas, esto debió
haberse discutido de manera separada y debió ofrecerse un tratamiento
apropiado. Además, el aprendiz estaba trabajando solo y sin apoyo, y su
oferta acerca de las sesiones debió haber sido en un contexto de un plan
de tratamiento cuidadosamente considerado. Mientras más complejo sea el
paciente límite, es más importante que los profesionales no trabajen solos.
Gabbard (2003) describe un error en el tratamiento psicoanalítico en
el cual un paciente límite suicida induce la creencia en el analista de que
sólo él puede salvarla, y, mientras él se desespera más acerca del riesgo de
suicidio de la paciente y decide no admitirla al hospital, accede a permitirle
pasar una noche en su casa. Inevitablemente esto llevó a un encuentro
sexual y, aunque el analista tenía sentimientos de culpabilidad,
continuaba creyendo ‘al menos la salvé del suicidio’. Gabbard sugiere que
las trasgresiones a fronteras como éstas están directamente relacionadas
con la mala administración de la agresión y el odio. El analista está
decidido a demostrar que él es completamente distinto de los padres
abusivos y que él puede compensar a la paciente por su trágico pasado.
Para conseguir esto, su postura analítica repudia cualquier conexión a
una representación internalizada de un objeto malo que atormenta al
agresor. Él ha llamado a esto ‘desidentificación con el agresor’ (Gabbard
1997). Desde nuestra perspectiva éste es un aspecto del self ajeno del
paciente que se aloja en el analista, pero pasa desapercibido y se establece
como un absceso que necesita ser drenado. Como el analista se vuelve el
self ajeno, hay un colapso en la mentalización. La capacidad de
representación secundaria y el proceso analítico ‘como si’ se pierden; las
promulgaciones frecuentes se vuelven inevitables como resultado de una
creencia omnipotente de que el analista puede salvar al paciente. Los
enfoques de equipo para los pacientes límite severamente suicidas reducen
la probabilidad de violaciones a las fronteras que resultan de respuestas
no reconocidas de contratransferencia y de un colapso en la mentalización.
Implementación
En nuestro tratamiento la estructura se encuentra inherente dentro de su
organización, su implementación diaria y durante su trayectoria
longitudinal. Diariamente las sesiones grupales y otra clase de sesiones
terapéuticas comienzan a tiempo, las vacaciones y el tiempo de estudio de
los terapeutas se organiza de antemano, se regresan las llamadas a los
pacientes dentro del tiempo acordado, etc. El uso de un enfoque de equipo
protege contra las violaciones a los límites y minimiza las posibilidades de
excesos del terapeuta.
La estructura comienza con información. A cada paciente se le
entrega
información
escrita
acerca
de
su
tratamiento,
sus
responsabilidades y los compromisos del terapeuta y el equipo (ver
231
Apéndice 5). Los mismos pacientes ayudan a esto, escribiendo para un
folleto introductorio, tal vez con un pequeño relato personalizado de cómo
es el tratamiento. Las reglas y regulaciones deben ser claras. No debe ser
sorpresa para un paciente que se le pida abandonar el tratamiento si
amenaza abiertamente o actúa violentamente contra otra persona en la
unidad. Las amenazas a gente de fuera son una cuestión diferente, y
pueden convertirse en un punto central de la terapia más que ser una
razón para sacar al paciente del tratamiento.
El tratamiento está estructurado en tres fases: compromiso en el
tratamiento, trabajo psicológico dentro de una relación terapéutica, y
despedida del tratamiento. Cada fase requiere un enfoque diferente del
terapeuta y el equipo. Al comienzo de la terapia el equipo está activo,
intentando continuamente clarificar problemas y comprometiendo al
paciente. Las sesiones individuales están estructuradas con el objetivo
principal de desarrollar una formulación del problema, aunque se
mantiene un balance en las sesiones entre la actividad del terapeuta y la
libertad del paciente para explorar.
Los rastreadores de transferencia (ver p. 208) son usados como un
método para estimular la conciencia en el paciente de la relación pacienteterapeuta, como un conducto para entender problemas más extensos.
Durante el periodo de trabajo psicológico, la fase central, el equipo permite
más exploración utilizando la transferencia y contratransferencia,
confrontar las actuaciones, y retar los malos entendidos. Al finalizar el
tratamiento la ira, la sensación de abandono, la decepción, y la ansiedad
por su conclusión necesitan ser explorados sensiblemente y dárseles
significado en términos de la vida actual y pasada del paciente.
Consistencia, constancia y coherencia
Principio
Es crucial mantener consistencia, constancia y coherencia en el tratamiento
porque los individuos con TP detectan y se aprovechan de la inconsistencia.
Ocasionalmente esto puede ser consciente y parte de un intento de
satisfacer un deseo personal.
Una paciente voluntaria, quien estaba en un pabellón psiquiátrico debido
a que estaba preocupada por tener impulsos suicidas, se reunió con su
terapeuta y le dijo que ella ya no era suicida, pero no quería regresar al
hostal donde se estaba hospedando porque no le agradaban los otros
residentes. También admitió que continuaba haciendo creer a las
enfermeras que ella aún estaba en riesgo de suicidio. Después de una
discusión acerca de las causas subyacentes de su disgusto por los demás,
se acordó que ella dejaría el hospital ese mismo día y haría los arreglos
necesarios con las enfermeras. Sin embargo, al regresar al pabellón, dijo a
232
las enfermeras que se había acordado que ella permanecería allí por tres
días más. Este engaño salió a la luz sólo cuando el terapeuta contactó más
tarde al pabellón para acordar con las enfermeras una hora para revisar el
progreso de la paciente y la administración del pabellón.
Fundamento
A pesar de que en el ejemplo anterior no hubo disputa entre el terapeuta y
los otros profesionales de la salud mental, se supo que dos de las
enfermeras no ambulatorias no habían estado de acuerdo con la
permanencia de la paciente en el hospital. Cuando ocurren desacuerdos se
lleva más tiempo en calmar las disputas inter e intraprofesionales, que en
tratar a los pacientes. Desde una perspectiva psicodinámica, la
inconsistencia surge cuando ocurren ‘divisiones’ dentro de los equipos. Las
divisiones pueden darse por varias razones, y, siempre que sucedan, el
punto más importante es tratar de establecer su significado. Algunas
veces, las divisiones manifestadas externamente pueden simplemente ser
el resultado de una pobre comunicación del equipo, mientras que en otras
ocasiones puede ser una representación de los procesos internos del
paciente. Inclusive, otras veces la división dentro de los terapeutas o los
equipos puede resultar de sus propias transferencias no resueltas y tienen
poco que ver con el paciente. Una comprensión de estos procesos permitirá
al equipo ofrecer consistencia y dejará que cada miembro sea constante en
su enfoque, ya que mientras las razones subyacentes sean comprendidas,
se evitará un desajuste entre causa e intervención. Diferentes causas para
la separación necesitan intervenciones diferentes. La separación que surge
en el contexto de transferencias no resueltas necesita trabajo de equipo
más que trabajo de paciente, pero la separación que emana de
proyecciones del paciente puede necesitar discusión clínica dentro del
equipo, seguida por diálogo con el paciente.
La inconsistencia de los terapeutas, por ejemplo en reacciones ante
las crisis, administración de las actuaciones, y respuesta a las demandas
del paciente es impulsada por una teoría incoherente e incomprensible. Un
terapeuta que no tiene buenos conocimientos de las bases teóricas
subyacentes de las intervenciones no es capaz de pensar rápida y
efectivamente durante el tratamiento y durante las intervenciones
adaptadas dentro de un marco coherente, a la unicidad de todas y cada
una de las situaciones clínicas. Es imperativo que los terapeutas trabajen
juntos para asegurar que todos ellos entienden el proceso del tratamiento,
las razones para las intervenciones y cómo implementarlas. La confusión
entre los terapeutas engendrará pánico en el paciente, el cual, a su vez,
llevará a inestabilidad en su sistema representacional. Esto no sugiere
que los terapeutas deban simplemente volverse rígidos y firmes cuando
surjan los problemas, sino que ellos necesitan mantener una postura de
mentalización y considerar el problema desde ese punto de vista.
233
Implementación
Restringir el número de personas involucradas en la atención de un
paciente a aquéllas cuyos roles y tareas están cuidadosamente definidos
reduce la posibilidad de crear inconsistencia. Esto necesita hacerse al
principio del tratamiento a través de una reunión de profesionales (ver p.
164). Minimizar el número de individuos involucrados en la atención del
paciente puede ser difícil si el tratamiento para el TP está separado de la
atención psiquiátrica, a pesar de que es posible un enfoque de ‘funciones
divididas’ (ver p. 145) con buena colaboración en el contexto de un plan de
tratamiento cuidadosamente elaborado entre terapeutas y psiquiatras. Sin
embargo, es probable que la consistencia se mejore con un enfoque de
equipo especializado.
Además de restringir el número de terapeutas, es de ayuda evitar
cambios hasta donde sea posible. Esto es de particular relevancia en el
tratamiento de TLP, en el cual el cambio en el terapeuta es experimentado
como una reconstrucción de pérdidas anteriores y abandono y puede llevar
a la desesperación y deserción subsecuentes. Los terapeutas con más
antigüedad y más experiencia que muestran menos cambios a través del
tiempo son claramente preferibles y pueden ser capaces de trabajar más
efectivamente con presentaciones problemáticas de pacientes con TP que
los aprendices que cambian de puesto en intervalos regulares.
Tan pronto como cualquier oto profesional se involucra en la
atención de un paciente, es necesario discutir el nuevo rol y cómo el
individuo se vincula con el equipo de tratamiento
central. Esto aplica,
por ejemplo, cuando el paciente es admitido a un hospital médico o
psiquiátrico, se involucra el sistema de justicia criminal, o se requiere
ayuda de vivienda.
Un paciente en tratamiento fue arrestado por robo de tarjetas de crédito y fraudes
subsecuentes. Se pidieron reportes, la sentencia resultante fue suspendida y el individuo
fue puesto en libertad condicional. Se invitó al oficial de libertad condicional a la siguiente
revisión completa del paciente y se discutió su rol. Se acordó que el oficial cumpliría su
obligación con el paciente y el juzgado viendo al paciente cada dos semanas para
asegurar que entendiera las consecuencias probables de más actos criminales. De
nuestra parte se acordó que enfocaríamos la terapia en los procesos subyacentes que
habían contribuido a su conducta criminal y trataríamos su dificultad de comprender los
efectos de sus acciones sobre los demás. Se acordaron claros canales de comunicación
entre el servicio probatorio y el equipo de tratamiento y se acordó con el paciente que el
oficial sería incluido dentro de la ‘confidencialidad del equipo’.
Enfoque en la relación
Principio
234
Debido a que el TP se caracteriza por problemas en formar y mantener
relaciones constructivas, un enfoque principal del tratamiento tiene que ser
en una comprensión de las relaciones.
Las dificultades de los pacientes en formar y mantener relaciones
constructivas son revividas en el tratamiento entre paciente y terapeuta,
entre paciente y equipo, entre paciente y paciente, entre los miembros del
equipo y entre el equipo y el sistema dentro del cual trabaja. Incluso el
comportamiento que interfiere con la continuación de la terapia debe
ponerse dentro del contexto de la relación. Es inadecuado enfocarse
solamente en el comportamiento. Para concentrarse en las relaciones
dentro del tratamiento es necesario establecer una comprensión detallada
de la calidad de otras relaciones hechas por el paciente, incluyendo no sólo
aquéllas con compañeros íntimos, sino también con personas que le dan
alojamiento o apoyo. Las relaciones que en ocasiones traicionan los
patrones de interacción son las que crean problemas para el paciente y los
demás.
Fundamento
La dificultad para formar relaciones estables surge de problemas en la
mentalización y la función reflexiva. El deterioro en estas áreas puede
rectificarse a través de enfocarse en la relación entre paciente y terapeuta.
La yuxtaposición entre la necesidad de apoyo y la comprensión de otros y
el miedo a intimar y el desconfiar de sus motivos deja al paciente límite
acosado e inseguro. Las relaciones se vuelven inestables y rápidamente
cambiantes y un amigo que da apoyo puede, de repente, ser percibido
como malévolo y peligroso. Por lo tanto, la terapia debe intentar contener
una base segura y no repetir este patrón de interacción interpersonal.
Ya hemos discutido la tendencia de los individuos con trastorno
límite de personalidad a volverse no reflexivos e impulsivamente reactivos
en relaciones íntimas con mucha carga emocional. En consecuencia, el
terapeuta tiene que hacer un considerable esfuerzo para monitorear el
nivel de reflexión dentro de la relación de la terapia, especialmente cuando
comienza a estar cargada emocionalmente. Sin un enfoque en la relación,
la esencia de los problemas del paciente se perderá junto con la posibilidad
de que el paciente haga cambios a largo plazo. Por ejemplo, los pacientes
que actúan violentamente pueden hacerlo porque no son capaces de
monitorear su propio estado interno y no pueden ver la perspectiva del
otro a quien consideran hostil hasta probar lo contrario. Si sólo hay un
enfoque en el acto violento, los procesos mentales subyacentes que llevan
a los arranques no se revisarán y no se alterarán, y estarán listos para
desencadenar la siguiente reacción.
Implementación
235
El terapeuta mantiene el enfoque en la relación terapéutica al adoptar una
postura mentalizadora (ver p. 203) y al considerar cuidadosamente los
procesos de transferencia y contratransferencia que se vuelven aparentes
dentro del tratamiento. Esto incluye no sólo las transferencias
manifestadas en la relación con el terapeuta individual, sino también
aquéllas que surgen dentro de los grupos y hacia el servicio como un todo.
El equipo busca entender la atmósfera creada por algunos pacientes, los
sentimientos engendrados en otros, sus propias reacciones hacia el
paciente y usar esta comprensión para tratar las miles de relaciones que el
paciente tiene con otros dentro del sistema de tratamiento. Por ejemplo, la
relación del paciente con el personal administrativo puede ser de mucha
información para el tratamiento y para el terapeuta.
Un paciente volátil era persistentemente hostil con su terapeuta, la insultaba con
respecto a sus habilidades y frecuentemente hacía comentarios negativos de su
apariencia. Esto contrastaba con su contacto con el personal de recepción y
administrativo, con quienes era educado y amigable. De hecho, ellos se dieron cuenta del
problema de hostilidad y de comportamiento amenazador cuando estaban escribiendo
una carta acerca de su tratamiento clínico. Ellos reportaban lo simpático que él era con
ellos, y esto llevó a una discusión más detallada en el equipo clínico acerca de la
necesidad del paciente de utilizar la hostilidad defensivamente en relaciones más íntimas.
La relación que él tenía con el personal de recepción era civil debido a su sociabilidad, en
contraste con aquélla con la terapeuta, que estaba basada en un apego más cercano. Esta
comprensión se discutió con el paciente y llevó a un reconocimiento de su parte acerca de
sus problemas para experimentar calidez hacia los demás.
Flexibilidad
Principio
El estilo de vida típicamente inestable de pacientes con TLP indica la
necesidad de flexibilidad en el tratamiento.
La inestabilidad en el estilo de vida exhibido en pacientes con TLP es
inevitablemente manifestado con relación a los servicios psiquiátricos. No
se acude a las citas, se hace caso omiso de las consultas del tratamiento,
la motivación para obtener ayuda fluctúa rápidamente, y se ve a los
profesionales como maravillosos en un momento, e inútiles e inefectivos,
en otro. Tales actitudes y acciones no deben ser interpretadas como
indicadoras de que la persona no quiere ayuda, ni tomadas como una
oportunidad para sacar al paciente del tratamiento, ni ser vistas como
evidencia de que éste está trabajando, ni ser usadas para estimular el
narcisismo del terapeuta. Lo que ellas indican es la necesidad de ser
flexible. Los intentos iniciales de comprometer a un paciente con el
tratamiento deben ser flexibles, y una vez que ha comenzado el
tratamiento, el equipo necesita mostrar buena voluntad para
comprometerse con el detalle del tratamiento por un corto tiempo.
236
Fundamento
Sin la flexibilidad, los pacientes límite no pueden comprometerse con el
tratamiento. Su pobre comprensión de identidad personal es debilitada por
cualquier encuentro interpersonal. Esto incluye discutir sus problemas en
detalle con los profesionales de la salud mental. Una vez que la
representación de sí mismos con relación a los demás se vuelve confusa,
su respuesta sólo puede ser ya sea abandonar la aparentemente
amenazadora situación o recurrir a representaciones rígidas de ellos con
relación a los otros. Ambas soluciones estabilizan su sentido del self, pero,
al mismo tiempo, minan la motivación para el tratamiento. El tratamiento
se vuelve peligroso y algo que hay que evitar, mientras que al mismo
tiempo es algo que ellos desean mucho. Es necesario que los terapeutas se
aseguren de que el sentido del self de los pacientes permanezca estable
durante las etapas tempranas del tratamiento. Sólo después es probable
que la relación terapéutica resista el pánico asociado con la
desestabilización.
Implementación
Para sostener una postura de flexibilidad, el terapeuta necesita estar
consciente de lo que no hay que hacer, así como también lo que sí debe
hacer. La tendencia del paciente límite para no cumplir con la asignación
rígida de roles cuando las representaciones están desestabilizadas puede
fácilmente ser correspondida por el terapeuta. Mientras el paciente más
rete al terapeuta, tal vez de manera acusadora, o insista en que el
terapeuta tiene un particular estado de ánimo, es mayor la posibilidad de
que el terapeuta tome un panorama opuesto o incluso tome el mismo
estado de ánimo del que está siendo acusado, y así se vuelve igualmente
afianzado dentro de un sistema rígido. Esto llevará a una batalla que sólo
el paciente puede experimentar como ganada, aunque sea una victoria
pírrica, ya que usualmente anuncia una interrupción en la relación. La
flexibilidad se mantiene a través de la postura de mentalización del
terapeuta, en la cual la tarea es un intento de comprender el estado de
ánimo del paciente en un momento dado y representar ante el paciente esa
comprensión, mientras que al mismo tiempo se considera asegurar las
respuestas de contratransferencia .
La flexibilidad necesita ser parte integral de la entrega del
tratamiento. Un paciente puede estar excesivamente ansioso acerca de las
sesiones grupales y no asistir a ellas regularmente, pero ir a todas sus
sesiones individuales. En esta situación el terapeuta flexible se enfoca en
las ansiedades subyacentes que llevan a la no asistencia a los grupos. El
terapeuta inflexible da un ultimátum para sacar al paciente del programa
si éste no asiste a alguna parte del mismo. A este respecto, la permisividad
es una virtud, siempre y cuando se clarifiquen los objetivos de las sesiones
237
con el paciente. En este ejemplo las ansiedades de la interacción grupal se
volverían el tema central de las sesiones individuales. Si el paciente no
regresa al grupo dentro de un lapso de tiempo determinado, será necesaria
una revisión del tratamiento, ya que la terapia individual podría estimarse
inefectiva en su propósito de ayudar al paciente a volver al grupo.
Intensidad
Principio
En general, los pacientes límite requieren un nivel de atención de suficiente
intensidad para estabilizar el caos social y reducir comportamientos
peligrosos e impulsivos. El principio a seguir es que debe darse a los
pacientes suficiente tiempo para considerar sus problemas y su tratamiento
por sí mismos, pero no demasiado para inducir pánico acerca de lo ocurrido
en las sesiones o para dejarlos sintiéndose abandonados durante las crisis.
La intensidad se refiere a la concentración del tratamiento en
términos de frecuencia de las sesiones, profundidad del trabajo
psicoterapéutico y la necesidad de un paquete exhaustivo de atención.
Ésta necesita estar balanceada con la duración del tratamiento. Algunos
pacientes pueden necesitar alta intensidad para cortos periodos y otros,
baja intensidad por un tiempo más largo. El programa parcial de hospital y
el tratamiento ambulatorio son por 18 meses, pero son de distinta
intensidad en el tratamiento de hospital parcial (HP), que es organizado
diariamente durante una semana y en la atención intensiva ambulatoria
(IA) que se ofrece dos veces por semana.
Es casi imposible estimar si un paciente límite necesita un nivel de
concentración de atención alto (no ambulatorio), moderado (ambulatorio) o
bajo (ambulatorio). Algunos pacientes necesitan tratamiento no
ambulatorio, el nivel de atención más intenso, durante el cual los
individuos dedican todo su tiempo al tratamiento, algunas veces dejando a
sus familias y apoyos sociales. Sin embargo, aún no sabemos cuáles
pacientes se benefician de qué nivel de atención (Chiesta et al. 2002a).
Paradójicamente, pueden ser los individuos con problemas menos serios
los que se benefician de una atención con alta intensidad, mientras que
aquéllos que tienen una necesidad más grande se benefician de una
atención con menor nivel de intensidad. Los pacientes límite se sienten
atrapados en situaciones que requieren altos niveles de interacción
personal. Las unidades especializadas no ambulatorias pueden ser tan
aterradoras que un paciente cuyas defensas son frágiles y cuyo sentido del
self es inestable puede irse precipitadamente en un intento de
reestabilización. En contraste, aquellos pacientes con más estabilidad
pueden adaptarse a la situación y utilizar el entorno para ventaja propia.
238
Fundamento
El hospital parcial y la atención intensiva ambulatoria probablemente
pueden proveer un balance apropiado entre necesidad, seguridad y
dependencia, por un lado, y autonomía, riesgo y autoconfianza, por otro.
No es ni mucho ni poco. La graduación de intensidad de interacción es
problemático para los pacientes límite, quienes tienen una tendencia a
involucrarse en exceso y, así, ahuyentar a la mismísima persona con quien
quieren estar.
Una paciente de 28 años comenzó una relación con un hombre que compartía intereses
similares con ella. Ella estaba consciente de su tendencia a demandar mucho y trataba de
controlar sus impulsos de contactarlo en exceso. Sin embargo, en una ocasión en que ella
le llamó y él no estaba en casa, cuando ella esperaba que sí estuviera, comenzó a enviarle
mensajes de texto a cada instante. Al no obtener respuesta, se sentó fuera de su casa
toda la tarde, y cuando él regresó ella exigió conocer sus movimientos, con quién había
estado, y qué había estado haciendo. Ella se puso tan insistente y amenazadora que
eventualmente él tuvo que llamar a la policía para que se la llevaran.
Como resultado de la moderada intensidad del tratamiento en el
tratamiento de hospital parcial, los pacientes pueden probar muy rápido
sus suposiciones y comprensión acerca de una situación, al tiempo que
intentan reducir la volatilidad de sus emociones. Los problemas pueden
ser reconsiderados al día siguiente dentro del programa de HP, o dentro de
unos pocos días en el tratamiento ambulatorio. Además, los problemas
encontrados dentro de un escenario pueden discutirse dentro de otro,
permitiendo al paciente vincular distintos aspectos del tratamiento y
reconocer que los problemas encontrados en un escenario pueden
reducirse al trabajar en ellos en otro lugar. En ocasiones los pacientes
límite creen que ellos tienen que atacar el problema de frente, cuando, de
hecho, la reflexión del problema en otro lugar puede producir la solución y
reducir la volatilidad emocional. Los pacientes aprenden esto rápidamente
y comúnmente discuten los problemas encontrados dentro de la terapia de
grupo durante la sesión individual. Esto fácilmente puede ser
generalizado. En el ejemplo anterior, hubiera sido mejor para la paciente
discutir la situación con un amigo antes de actuar de acuerdo a sus
intensos sentimientos. Después durante el tratamiento esta paciente, que
ya tenía otra relación, fue capaz de manejar sus sentimientos y discutirlos
dentro de la terapia de grupo antes de actuar de acuerdo con éstos.
Implementación
El nivel de intensidad es intrínseco a los programas. Sin embargo, es
importante asegurarse de que los pacientes tienen tiempo suficiente entre
las sesiones para reflexionar, descansar o distraerse. En el programa de
HP, algunos pacientes consideran que el tiempo entre grupos, por ejemplo
239
entre un grupo en la mañana y otro por la tarde, les permite tener un
descanso psicológico, mientras que otros piensan que es tiempo perdido y
que deberían tener más que hacer, por lo que demandan una mayor
intensidad del tratamiento. La demanda general por mayor intensidad
puede ser tanto defensiva como un deseo de cambio.
Enfoque individualizado en la atención
Principio
Cada paciente debe ser considerado como un individuo con sus propios
problemas, y no visto como alguien que tiene que encajar en un programa
fijo de tratamiento.
Al comienzo del tratamiento, los terapeutas tienen que usar el
tratamiento de una manera flexible, ser flexibles ellos mismos, y no
intentar insistir en que el paciente encaje inmediatamente dentro de todos
los aspectos del tratamiento. En las etapas tempranas del tratamiento, los
pacientes pueden encontrar que la asistencia a los grupos les provoca
ansiedad, y como ya se mencionó, nosotros tomamos una postura
permisiva hacia este problema, siempre y cuando la ansiedad sea tratada
en la sesión individual. Además, el terapeuta grupal debe ver al paciente
fuera del grupo para discutir sus predicamentos.
La postura mentalizadora tomada por un terapeuta es,
intrínsicamente, una en la cual todos los pacientes son considerados como
únicos con su propia historia, su propio desarrollo y sus propios
compromisos. Dentro de esta postura el terapeuta tiene que preguntarse
¿cómo este paciente participará en este aspecto del programa?, ¿qué puede
evitar que lo haga?, ¿cómo se le puede ayudar para participar dadas sus
circunstancias individuales?, y ¿cómo esto puede reconciliarse con el
programa? Por otro lado, es importante asegurarse que la atención
individual no lleve a un excesivo engrandecimiento del self, reglas
especiales o interferencias con el proceso general del tratamiento, y debe
darse igual importancia a todos los aspectos del programa.
Fundamento
A los pacientes límite no les gusta, más que a otros pacientes, ser
considerados como uno de tantos, y, de hecho, de muchas maneras ellos
han sido sujetos a más negligencia y abuso que otros, de tal modo que no
ha de sorprender que pidan atención individual. Lo que ellos buscan es
atención y sensibilidad de parte de una persona que no esté preocupada
con sus propios problemas o quien ‘tenga su mente en otro lado’. Los
pacientes limite rápidamente reconocen a un terapeuta que está más
involucrado con sus propios problemas que con intentar comprender los
240
de ellos, y algunos atacarán sin piedad a dicho terapeuta por repetir con
ellos la misma situación que sienten que ha llevado a su negligencia –un
cuidador que no los tiene en mente. El engendrar una experiencia en un
paciente en la que sus problemas son el centro de una entrevista o
discusión crea una situación en la cual el paciente puede darse cuenta de
que su mente y sus procesos son importantes y no secundarios en la
mente de los demás. Su mente ha sido ignorada o ha sido la extensión de
otra tan frecuentemente, que no tiene sentido de sí mismo. La atención
individual puede mejorar esto y ser parte del proceso de cambio.
Implementación
La consideración, la escucha, el reto y la sensibilidad necesitan estar
siempre presentes en las interacciones entre el personal y el paciente. La
terapia individual permite proveer un grado de atención personal, permite
tiempo para enfocarse en problemas específicos de la persona, y es un
lugar para la exploración detallada de aspectos más íntimos de los
problemas. En la retroalimentación cualitativa, los pacientes, casi
universalmente, reportan que las sesiones individuales son la parte más
apreciada del programa durante las etapas tempranas del tratamiento,
pero está igualmente claro que las sesiones de grupo se vuelven más
importantes durante las etapas posteriores del mismo. Es necesario
mantener un balance durante todo el tratamiento, con la atención
individual siendo contrarrestada por la terapia grupal. Los pacientes límite
no sólo tienen que enfocarse en su propia mente, sino también en la de los
demás. Esto último es con lo que pueden tener más problemas. La terapia
individual por sí misma puede convertirse en un enclave dentro del cual
ellos pueden refugiarse, cavilar sobre ellos mismos para protegerse de la
mente de los demás. La estabilidad y el progreso es más aparente que real
y es muy fácil comprometerse con los pacientes de un modo de simulación
(ver p. 218). Este peligro siempre presente del ‘enclave’ en la terapia
individual es desacerbado por la adición de la terapia grupal, y es parte de
nuestro fundamento para la combinación conjunta de la terapia individual
y grupal, en vez de cualquiera de las dos solas.
Uso de medicación
Principio
La medicación es una parte auxiliar de la psicoterapia. Esta intensifica la
efectividad de la psicoterapia, mejora los síntomas, estabiliza el humor y
puede ayudar a los pacientes a asistir a las sesiones. Las prescripciones
deben tomar en cuenta los fenómenos de transferencia y contratansferencia,
y es por ello que necesita estar integrada en el programa mismo.
241
Fundamento
Los pacientes límite experimentan volatilidad de las emociones. Los
síntomas de ansiedad y depresión pueden rápidamente ser reemplazados
por enojo y júbilo; la lucidez de la mente puede ser sustituida por
aturdimiento y una frágil sujeción de la realidad. Este paseo en la
montaña rusa de rápidos cambios de humor y perplejidad repentina, lo
cual es particularmente evidente al comienzo del tratamiento, puede
responder a la medicación. El control de síntomas a través de
prescripciones apropiadas en el contexto de la relación con el equipo de
tratamiento puede ser de ayuda para comprometer a un paciente con el
tratamiento. El uso de la medicación en el TLP está bien revisado por
Soloff (1998) y resumido en los Lineamientos de la APA (2001). Nuestra
práctica para prescribir sigue esas recomendaciones. En general, el clínico
necesita determinar si los síntomas primarios están relacionados con los
problemas de control del afecto (inestabilidad de humor, sensibilidad al
rechazo, ‘choques de humor’, p.ej., enojo intenso e inapropiado, estallidos
de temperamento; ‘vacíos’ crónicos, disforia, soledad, anhedonia; y
ansiedad y evitación social), impulsividad y búsqueda de sensación
(comportamiento riesgoso, temerario; impulsividad cognitiva –demora no
reflexiva, baja tolerancia a la frustración; agresión impulsiva: agresiones
recurrentes, amenazas, destrucción de la propiedad; excesos impulsivos:
medicamentos, alcohol, comida, sexo, despilfarro; amenazas recurrentes
de suicidio, comportamiento, algunas auto mutilaciones), o disturbios
cognitivos peceptuales (recelo, concepciones paranoides, ideas de
referencia; comunicación extraña: pensamiento vago, ‘confuso’,
pensamiento mágico; distorsiones episódicas de la realidad; episodios
‘micro
psicóticos’,
desrealización,
despersonalización,
ilusiones,
alucinaciones inducidas por el estrés) y prescribir según el caso.
Implementación
La medicación la prescriben los psiquiatras dentro del equipo, pero es
discutida por todos los miembros del mismo. Si el psiquiatra es el
terapeuta del paciente, otro psiquiatra es quien considerará la medicación.
En casi todas las pruebas de medicación en el TLP, las tasas de
deserción son altas y es común que no se sigan las indicaciones con
relación a las dosis o frecuencia de éstas. Estos hallazgos coinciden con la
experiencia clínica. Los pacientes límite toman sus medicamentos de
manera intermitente, no siguen las instrucciones de las prescripciones, y
pueden tomar sobredosis de los medicamentos prescritos cuando están en
crisis. Estos hechos solos sugieren que la prescripción necesita hacerse
cuidadosamente y sólo dentro del contexto de una relación terapéutica de
confianza. El uso y los efectos de los medicamentos necesitan ser
discutidos con los pacientes antes de prescribirlos, los síntomas a ser
atacados deben ser claramente identificados, debe acordarse por cuánto
242
tiempo se usará el medicamento y debe establecerse un método para
monitorear su efecto en los síntomas. Lo más importante, en primer lugar,
es que el paciente esté de acuerdo en tomar los medicamentos, y el papel
del médico es, inicialmente, proveer información y permanecer neutral
acerca de si el paciente toma o no los medicamentos. Esto no es igual a
rehusar dar recomendaciones de un medicamento específico por una razón
explícita. Después de que se le da información al paciente, el médico que
prescribe puede hacer una recomendación, pero no debe comprometerse
en exceso en persuadir al paciente para seguir su consejo. Mientras más
se intente convencer a un paciente para tomar un medicamento, el
paciente se resistirá más, y sentirá que su estado de ánimo y
comportamiento se han vuelto intolerables para el equipo de tratamiento.
En ocasiones es de ayuda explicar al paciente que el medicamento lo
puede ayudar a utilizar la terapia más efectivamente, que es un auxiliar de
la terapia y no un reemplazo de la misma, y que si no le ayuda durante un
determinado periodo de tiempo puede ser reducida y suspendida.
Los pacientes límite buscan resultados rápidos, aún cuando los
efectos del medicamento puedan tardar tiempo en hacerse aparentes, así
que es necesario mantener su cooperación, incluso si ellos experimentan
pocos beneficios iniciales. La mejor manera de hacer esto es tomar un
interés en cómo el paciente responde a las tabletas y arreglar reuniones
regulares para discutir el cambio de los síntomas, reacciones secundarias,
y cambios en la dosis. En general, esperamos que los pacientes tomen
medicamento por un mínimo de 2 a 4 semanas, a menos que haya
reacciones secundarias intolerables, y se acuerda esta ‘regla’ cuando se
comienza con la medicación. Sólo entonces consideraremos el uso de otro
medicamento, suponiendo que el paciente ha tomado el medicamento
original de acuerdo con la prescripción. Si el paciente suspende el
medicamento antes del tiempo establecido, no se prescribe otro
medicamento hasta que se complete el período de 2 a 4 semanas. Esto
reduce la demanda de medicamento una y otra vez cuando no ocurren
efectos dentro de pocos días y previene la polifarmacia progresiva. Soloff
(Soloff et al. 1993) ha sugerido que la excepción a esta clase de reglas es la
medicación antipsicótica, como el haloperidol y que los beneficios pueden
ocurrir rápidamente, pero disminuyen dentro de pocas semanas. Por
consiguiente, descontinuar el medicamento puede ser apropiado después
de unas semanas, a pesar de que hay poca información del uso de
antipsicóticos más nuevos. La descontinuación del medicamento necesita
ser hecha cuidadosamente y muchos clínicos creen que los pacientes
límite son más sensibles a los efectos secundarios y de retiro de la
medicación que otros pacientes, aunque no hay evidencia de que este sea
el caso; sin embargo, el mejor curso probablemente es reducir lentamente
la medicación mientras se implementa otra.
Mantener reglas sensibles es más difícil de lo que suena, porque las
demandas de los pacientes y el juicio clínico son influenciados por los
fenómenos de transferencia y contratransferencia. Por esta razón, nosotros
243
integramos las prescripciones dentro del programa de tratamiento y nos
aseguramos de que estén bloqueados otros canales para obtener
medicación psicotrópica, por ejemplo, del practicante general. Si los
pacientes obtienen el medicamento en otro lugar se vuelve una parte del
tratamiento fraccionada, la cual el paciente puede idealizar cuando la
terapia es difícil y se acostumbra a tachar la terapia como inútil.
Del mismo modo puede ocurrir lo contrario y la medicación puede
ser denigrada en momentos de transferencia positiva. Tanto la medicación
y la psicoterapia son importantes para el tratamiento efectivo del TLP.
Si no se toman en cuenta la transferencia y la contratransferencia el
psiquiatra hará la prescripción cuando sea mejor para ayudar al paciente
a manejar sus propios síntomas, o no prescribirá cuando sea conveniente
para el paciente. Por un lado, los pacientes límite pueden exigir
medicación en el contexto de un ataque al terapeuta, usándola como una
manera de expresar insatisfacción con la terapia, y, por el otro, pueden
usarla como un objeto transicional que represente una relación
permanente con el equipo de tratamiento o el médico, lo cual les ayuda a
mantener estabilidad durante los quiebres. Cuando se recomienda,
pueden rehusarse a considerarla, incluso cuando estén provistos con toda
la información, sintiendo que será usada para controlar su mente; pueden
usarla defensivamente para sedarse, de tal modo que ‘no puedan pensar ni
sentir’ o confiar excesivamente en ella, creyendo que no han desarrollado
la capacidad de controlar o reducir sus propios síntomas. En todos los
casos es importante comprender el significado dentro del contexto de la
relación de transferencia y contratransferencia, porque todas estas
reacciones están determinadas por el estado de la relación pacienteterapeuta. Si el paciente idealiza al psiquiatra, es más probable que la
medicación tenga un efecto benéfico que si éste es denigrado, pero las
transferencias del paciente límite raramente son tan honestas y una
idealización de un miembro del equipo puede estar acompañada por la
destitución de otro, lo cual complica futuras prescripciones.
El psiquiatra no es inmune a respuestas de contratransferencia,
incluso si su tarea solamente es cuidar de la medicación. Él puede
encontrar difícil procesar sus sentimientos y prescribir en un deseo de
‘rescatar’ al paciente, o en un vano intento de ‘hacer algo’. Estas
reacciones pueden explicar el gran número de medicamentos que los
pacientes límite toman a lo largo del tiempo, a pesar de que la polifarmacia
es raramente recomendada. Zanarini (comunicación personal) encontró
que en 2, 4 y 6 años después de un hospitalización de índice, 90% de su
muestra de pacientes límite estaba tomando al menos tres medicamentos
al mismo tiempo. Un paciente que es ansioso o suicida puede volverse
demandante y hacer ansioso al psiquiatra haciéndolo prescribir –su
capacidad de mentalizar se erosiona. Por el contrario, el paciente que
desea suspender la medicación puede ser persuadido a continuarla debido
al miedo de reincidencia del psiquiatra. En ocasiones son los pacientes los
que piden reducir el número de medicamentos que están tomando y
244
muchos pacientes comienzan a tomar tabletas de manera intermitente sin
decirle a su psiquiatra por miedo a causar decepción.
Para reducir los efectos negativos de la transferencia y la
contratransferencia, e incrementar sus efectos positivos sobre decisiones
acerca del uso de la medicación, cualquier inicio de ésta debe ser discutido
dentro del equipo, deben definirse las razones para su uso, y debe
desarrollarse un plan de implementación. El psiquiatra no debe actuar de
manera unilateral. Es raro que la medicación se prescriba en una
emergencia. En esas situaciones es mejor trabajar con el estado mental
actual del paciente y comprenderlo en términos de eventos interpersonales
recientes, la terapia individual y el trabajo de grupo.
Posterior a una reunión de grupo, una paciente solicitó ver al psiquiatra del equipo para
discutir su medicación. Ella había sido referida a la unidad recientemente, y, de acuerdo
con la práctica común, su medicación no había sido cambiada o discutida en detalle
hasta que tanto ella como el equipo sintieran que se ‘conocían’ mejor. Ella estaba
tomando un ISRS, un antipsicótico, un estabilizador de humor y un sedante nocturno.
Durante la discusión ella pidió algo más, porque sentía que los medicamentos no estaban
funcionando. Ella se sentía ‘horrible, deprimida y ansiosa’ y el psiquiatra la encontró
hipersensible con algunos síntomas paranoides. El historial de uso de la medicación era
confuso y la paciente no clarificaba cuándo había comenzado a tomar distintos
medicamentos y cuáles sí le servían. Era aparente que ella había tenido muchos
medicamentos distintos a través de los años, la mayor parte de los cuales le parecían
inservibles. Al tiempo que el médico discutía cada medicamento, ella decía que no quería
suspenderla, y se volvió evidente que quería permanecer con su medicación actual y,
además, tomar más medicamentos. Sintiéndose molesto y frustrado, y queriendo terminar
la entrevista, el médico comenzó a considerar cambiar los antidepresivos, pero se dio
cuenta de que lo que más le molestaba era la actitud de la paciente y su impotencia para
sugerir algo que le ayudara. Manteniéndose de acuerdo a nuestro tratamiento y
considerando su contratransferencia, el doctor le preguntó si ella había sugerido cambiar
la medicación porque se había sentido molesta en el grupo y no sabía qué hacer al
respecto (la frustración y la molestia de la paciente). Entonces la paciente habló acerca de
su angustia en el grupo y sus propios sentimientos de no saber cómo hacerle frente, pero
aún quería algo de medicamento. El médico acordó que esto sería discutido por todo el
equipo y que la vería de nuevo el día siguiente.
Algunos clínicos atribuyen engaño, mañas y deshonestidad a los
pacientes límite. Si esta es su actitud prevaleciente ellos no deberían
tratarlos. Una situación es más complicada cuando el terapeuta tratante o
el psiquiatra sienten que un paciente está engañando y puede, por
ejemplo, aparentar ser obediente, pero de hecho estar acumulando sus
medicinas mientras desarrolla un plan suicida. Inicialmente esto debería
ser discutido en las sesiones y ser reportado al psiquiatra, quien puede
sentir que la evidencia del acopio de medicamento es adecuada para cesar
de prescribirlos del todo. Más problemáticos aún son los casos en donde
el paciente continúa negando la incumbencia del equipo, mantiene una
inocencia cuestionable, y toma la medicación en dosis más bajas que las
prescritas, de manera que puede acumularla para una sobredosis
posterior. Esto debe convertirse en un aspecto focal de las sesiones de
245
terapia, particularmente en términos de engaño, clandestinidad y planes
suicidas.
Resumen
de
lineamientos
psicofarmatológico








para
el
tratamiento
considerar los síntomas complejos dominantes, e.g. desregulación del
afecto, impulsividad, disturbios cognitivo-perceptuales; y temas
actuales de transferencia y contratransferencia;
discutir dentro del equipo de tratamiento la implementación de la
medicación;
educar al paciente acerca de las razones para la medicación, posibles
reacciones secundarias, efectos positivos esperados;
hacer una clara recomendación, pero permitir al paciente tomar la
decisión y no tratar de persuadirlo a tomar la medicación;
acordar un lapso de tiempo para prueba de la medicación (a menos que
haya reacciones secundarias intolerables) y no prescribir otro
medicamento durante este tiempo, incluso si el paciente deja de tomar
el medicamento;
prescribir dentro de límites seguros, por ejemplo, dar prescripciones
semanales;
ver al paciente en intervalos acordados para discutir la medicación y
sus efectos. inicialmente esto deberá ser cada pocos días para alentar el
cumplimiento, monitorear los efectos y ajustar la dosis.
no temer sugerir cesar un medicamento si no se observa beneficio y el
paciente no presenta mejoría.
Integración de modalidades de la terapia
En el capítulo 3 discutimos la importancia de la relación de apego en la
formación de una auto estructura inestable y el desarrollo del TLP. El
rompimiento de lazos afectivos tempranos forma patrones de apego
desadaptativos y mina un rango de capacidades vitales para el desarrollo
social normal, de los cuales la regulación del afecto y la mentalización son
de una importancia dominante. La activación del sistema de apego en la
terapia resulta en cambios dramáticos e impredecibles en el estado
emocional del paciente y la construcción de él mismo y los demás. El
paciente límite quiere una relación que tenga tanto consuelo como
seguridad del dolor emocional, pero también le teme, viéndola como
malévola y peligrosa. Esta naturaleza dinámica es particularmente aguda
dentro de la terapia psicoanalíticamente orientada, en la cual la intimidad
del proceso puede activar rápidamente deseos y ansiedades. La intensidad
y desorganización de la interacción compromete la mentalización, la
emoción se descontrola, y el paciente o cierra su mente o deja la terapia.
La fuerza de esta reacción puede explicar la alta tasa de deserción en
246
muchos programas. La provisión de terapia individual y grupal permite la
división de la transferencia, suaviza la intensidad emocional y protege al
paciente de las consecuencias de una activación muy poderosa de sus
procesos de apego. El paciente puede refugiarse dentro de la terapia
individual cuando la terapia grupal se vuelve atemorizante, o busca un
santuario en el grupo cuando la terapia individual se vuelve muy difícil.
La provisión simultánea de las terapias individual y grupal es un
arreglo ideal dentro del cual se puede alentar la mentalización. Un
paciente que se encuentra excesivamente ansioso y alertado en la terapia
de grupo será incapaz de explorar sus problemas dentro de ese contexto,
de tal manera que la sesión individual se convierte en un lugar seguro
donde él puede reflexionar crítica y consideradamente acerca de él en el
grupo. En estos momentos, el terapeuta individual se asegura de que el
paciente se concentre en sus problemas dentro del grupo, el contexto
interpersonal en el grupo que puede estar conduciendo a la ansiedad y
cómo sus temores se relacionan con aspectos actuales y pasados de su
vida. Esto requiere una coordinación cuidadosa entre los terapeutas
individuales y de grupo para minimizar las consecuencias adversas de la
división de la transferencia y para asegurarse de que el paciente se mueva
hacia un balance mental, en vez de continuar manejando la ansiedad a
través de escición, idealización, denigración y el retiro.
El peligro de que el paciente y el terapeuta involuntariamente caigan
en el modo de simulación se discute en el Capítulo 7 (ver p. 218). La
combinación de la terapia grupal y la terapia individual protege contra este
desarrollo, porque los pacientes que intentan refugiarse dentro de la
terapia individual siguen siendo retados dentro del grupo por otros
pacientes, quienes rápidamente detectan la simulación y confrontan a
cualquiera que se esconda detrás de defensas intelectuales y comprensión
falsa.
Conclusiones
Las características organizacionales esenciales señaladas aquí no son
definitivas de la TBM, sino propias de un programa de tratamiento bien
organizado y considerado. Éstas fácilmente son transferidas a distintos
escenarios para proveer un marco para la aplicación de intervención más
específica de tratamiento, y hay algo de controversia acerca de su
importancia como un aspecto esencial para intervención efectiva. Pero es
igualmente probable que sean insuficientes para obtener un buen
resultado. En el siguiente capítulo consideraremos las intervenciones más
específicas usadas en la TBM.
247
7. Estrategias de tratamiento
El objetivo general de nuestro tratamiento es ayudar al paciente a
establecer un sentido más robusto del self para que pueda desarrollar
relaciones interpersonales más seguras. Para que esto suceda, la terapia
individual y de grupo necesita estar coordinada. Las intervenciones
requieren un foco, la expresión emocional debe ser promovida dentro de
un rango normal y se debe crear coherencia dentro de las narrativas
personales del paciente. Pero más que nada, como hemos enfatizado
contínuamente, los pacientes tienen que desarrollar la capacidad de
mentalizar si es que se quiere tener un intermediario entre los
sentimientos y la acción, que los impulsos sean atrapados antes de que
rebasen al paciente, y que las motivaciones de sí mismo y de los demás
puedan ser monitoreadas y entendidas. Para alcanzar estos objetivos, se
recomiendan cuatro estrategias centrales: (1) promover la mentalización,
(2) poner un puente entre los afectos y su representación, (3) trabajar
primordialmente con los estados mentales actuales, (4) mantener en mente
los déficit del paciente. Muchos terapeutas recomiendan el uso de una
“relación real” además de la relación terapéutica en el tratamiento del
trastorno límite de personalidad (TLP), a pesar de sus peligros, y así este
tema, incluyendo el trabajo con los recuerdos recuperados, se discute al
final de capítulo.
Promover la mentalización
La postura mentalizadora es la habilidad de parte del terapeuta de
preguntar continuamente cuáles estados mentales internos tanto en su
paciente como en él mismo pueden explicar lo que está sucediendo ahora.
Un terapeuta requiere mantener una postura mentalizadora para ayudar
al paciente a desarrollar la capacidad de mentalizar. ¿Por qué el paciente
está diciendo esto ahora? ¿Por qué el paciente se está comportando así?
¿Por qué me siento así ahora? ¿Qué ha sucedido recientemente en la
terapia o en nuestra relación que pueda justificar la situación actual?
Estas son preguntas típicas que el terapeuta se estará haciendo a sí
mismo dentro de la postura terapéutica mentalizadora. Comprender
aspectos de estas preguntas permitirá al terapeuta ligar los eventos
externos, aunque sean pequeños, a poderosos estados internos que de lo
contrario son experimentados por el paciente como inexplicables,
incontrolables y faltos de significado. El terapeuta necesita siempre tratar
de entender lo que es confuso para el paciente, cómo darle algo de sentido
y como clarificarlo. En efecto la postura mentalizadora le permite al
paciente y al terapeuta desarrollar un lenguaje que encaje y exprese
248
adecuadamente la complejidad de las relaciones interpersonales, las
motivaciones y los estados internos.
El reto para el terapeuta es mantener una postura terapéutica
mentalizadora en el contexto de respuestas de contratransferencia que
pudieran provocar al terapeuta a reaccionar en lugar de pensar. De hecho
las manifestaciones de contratransferencia son inevitables y es necesario
ser permisivo (no perseguidor del self) con dichas manifestaciones y al
mismo tiempo tratar de protegerse de ellas. El terapeuta tiene que aceptar
que para estar en proximidad mental con el paciente, debe ocasionalmente
hallarse a sí mismo actunado con el paciente de una manera que
normalmente no sería característica de él (p.ej., ser crítico con el paciente,
perder el temperamento, volverse excesivamente familiar, etc.). El
terapeuta actúa, se vuelve un vehículo para, una parte “ajena” que está
localizada dentro del self del paciente ( ver p. 89) . Si el terapeuta quiere
ser de utilidad para el paciente, debe transformarse en lo que el paciente
necesita que sea. Aún así está claro el convertirse en esa persona, podría
no ser de ninguna ayuda para el paciente. El objetivo del terapeuta debería
ser el alcanzar un estado de balance entre los dos- permitiéndose ser como
se requiere y tratando de retener en su mente una imagen clara y
coherente del estado de la mente del paciente, p.ej., manteniendo una
postura mentalizadora, y permaneciendo capaz de comunicar ese estado
de mente al paciente de una manera comprensible sin regresarle
forzadamente partes del self ajeno demasiado rápido.
El enfocarse en el proceso psicológico y en el “aquí y el ahora” en lugar de
en el contenido mental en el presente y pasado está implícito en este
enfoque. Un indicador importante del proceso subyacente y del “aquí y el
ahora” es el afecto manifiesto. Los terapeutas necesitan desarrollar una
conciencia del afecto prevalente para que sean capaces de capturar la
lucha interna del paciente. Identificar el afecto es un paso inicial y se hace
mejor a través de la exploración de las emociones del momento. No hay
lugar para que el terapeuta le diga al paciente cómo se siente incluso si el
terapeuta cree que él sabe lo que su paciente siente. Decirle a los
pacientes cómo se sienten los confundirá y se volverán inseguros acerca de
a quién pertenece el sentimiento que se está describiendo. ¿Es suyo, de
terapeuta o de alguien más? Este tipo de interacción llevará a la
inestabilidad de la estructura del self del paciente, resultando en pánico, el
uso de mecanismo proyectivos, negación o incluso retirada de la sesión.
Los pacientes deben de darse cuenta de sus propios sentimientos y de las
representaciones acompañantes, describirlos parte por parte y construir
un contexto en el que puedan hacer sentido de sí mismos, si se busca que
sientan que son de ellos. El terapeuta debe evitar volverse un agente
iatrogénico que crea afectos en el paciente y luego los explora en términos
el paciente. Solamente después de que el afecto ha sido identificado de
manera precisa por el paciente dentro de la relación terapéutica puede
comenzar la exploración de los procesos psicológicos que están siendo
movilizados para manejar su efecto mental y físico.
249
Construyendo puentes
Existe un vacío entre la experiencia afectiva primaria del paciente límite y su
representación simbólica. A este vacío se le tiene que construir un puente en
la terapia si se busca que el proceso reflexivo se desarrolle con la visión de
fortalecer el sistema representacional secundario.
El núcleo de la terapia psicológica con individuos que sufren trastornos
severos de personalidad (TP) es promover el proceso reflexivo. El terapeuta
no solo debe ayudar al paciente a comprender y nombrar los estados
emocionales sino también debe permitirle acomodarlos dentro de un
contexto presente con una narrativa que los ligue con el pasado reciente y
remoto. El espacio entre la experiencia interna y su representación
engendra impulsividad. El terapeuta necesita crear un ambiente
terapéutico en el que las experiencias del paciente puedan ser
transformadas de la confusión al significado, especialmente en términos de
entendimiento interpersonal. Esto se logra no únicamente a través de la
interpretación de los cambios momento a momento de la postura
emocional del paciente sino también enfocando la atención del paciente en
la experiencia del terapeuta. Esto permite la exploración de una mente por
una mente dentro de un contexto interpersonal.
El paciente comienza a verse algo agitado y asustado, se sienta y permanece callado.
Terapeuta: “Parece que me vez atemorizante hoy”
Paciente (retadoramente): “¿Qué le hace decir eso?”
Terapeuta: “Tienes agachada la cabeza y evitas mirarme”
Paciente: “Bueno, pensé que estaba enojado conmigo”
Terapeuta: “No estoyconciente de estar enojado contigo, así es que podría ser útil si
pensamos acerca de porqué te preocupaba que lo estuviera”
Aquí el terapeuta se ha enfocado acertadamente en un simple intercambio
que muestra cómo cree que el paciente lo está experimentando y ha
evitado describir un estado mental complejo con una interpretación larga.
Interpretar un proceso psicológico más complejo, independientemente de
lo precisa o imprecisa que pueda ser la interpretación, puede
desestabilizar al paciente que se volverá más y más inseguro y confuso
acerca de sí mismo, mientras las contradicciones e incertidumbres son
señaladas. El resultado podría ser un intento del paciente de adherirse a
una representación rígida y esquemática de la relación entre paciente y
terapeuta, la cual en esta situación estaría propensa a tener un toque
paranoide. Es igualmente importante, no enfocarse en un conflicto o en la
ambivalencia (consciente o inconsciente) del paciente. El cambio se genera
en los pacientes límite a través de interpretaciones breves y específicas y
de respuestas claras. En este ejemplo el terapeuta identifica simple y
directamente por qué sugirió que pensaba que el paciente estaba
atemorizado por él. El siguiente movimiento en la sesión es considerar
porqué el paciente se ha preocupado de que el terapeuta está enojado con
250
él pero solamente después de que el terapeuta le ha aclarado que no lo
está. Explorar aspectos de la experiencia del paciente, sin que esto sea
aparente, es experimentado como persecutorio y cruel, especialmente al
inicio del tratamiento, y la exploración solo puede hacerse de esta manera
cuando un área transicional ha sido establecida en la terapia.
El peligro siempre presente al tratar de “poner un puente” es que cuando
la relación terapéutica se intensifica a través de la confrontación y la
interpretación compleja, sobresalen las dificultades del paciente para crear
una distancia entre la realidad interna y externa. Por lo tanto, la tarea del
terapeuta es análoga de alguna manera a la de los padres, que primero
vuelven segura la situación y después crean un marco para el juego
creativo- excepto que en este caso son los pensamientos y sentimientos los
que tienen que volverse accesibles a través de la creación de esta área
transicional. En el camino hacia la mentalización, el terapeuta debe
acostumbrarse a trabajar con sus precursores, particularmente estados
mentales en los que lo interno es idéntico a lo externo, las ideas no forman
un puente entre la realidad interna y externa, y los sentimientos no tienen
contexto. La tarea es la elaboración de modelos teleológicos en
intencionales, equivalencia psíquica en representación simbólica y la
unión del afecto con su representación. Integrar los modos disociados del
funcionamiento del paciente donde algunas veces nada se siente real
(ciertamente ni las palabras ni las ideas) y en otros momentos las palabras
y las ideas tienen una potencia y destructividad increíbles puede parecer
una tarea increíble. No obstante, el progreso únicamente es concebible si
el terapeuta es capaz de volverse parte del mundo simulado del paciente,
tratando de hacerlo real, mientras al mismo tiempo, evita enredarse con la
igualdad entre los pensamientos y la realidad.
El enredo lleva a la activación de la inevitable destructividad observada
frecuentemente en los pacientes límite en relación a la empresa
terapéutica. Rara vez es manejada adecuadamente a través de la
confrontación o la interpretación de la agresión. Más bien, los comentarios
son mejor dirigidos en los antecedentes emocionales de las actuacioneslas emociones que causan confusión y desorganización. El terapeuta debe
mantenerse sereno bajo el fuego, a la vez que es capaz de demostrar que
las palabras, pensamientos y discusión son eminentemente más
expresivos que el comportamiento. Para lograr esto, el terapeuta puede
tener que mostrar algo de sí mismo en ciertos momentos, por ejemplo, a
través del humor o la irreverencia.
De esta manera el paciente experimentará la relación como un lugar en el
que se puede jugar con las ideas. En el área transicional así creada, los
pensamientos, sentimientos e ideas no pertenecen al interior ni al exterior
por lo que su poder para abrumar se pierde- no son ni del paciente ni del
terapeuta, sin que son compartidos.
La falla en el área transicional en los pacientes límite recibe cierto apoyo
de la teoría del apego que ha remarcado la característica común,
compartida por los grupos de apego ambivalente preocupado y límite,
251
“evaluar la proximidad mediante señales para establecer contacto como
súplicas u otras llamadas de atención o ayuda, y conductas de
aferramiento” (Gunderson, 1996). Todos estos fenómenos implican una
dificultad para mantener una representación estable del otro y la
necesidad de usar al terapeuta como un objeto transicional, una extensión
del paciente quien carece de identidad y sentimientos separados (Modell
1963). La importancia de la relación transicional en estos pacientes es
también demostrada a través de las llamativas historias de utilización de
objetos transicionales (Morris et al. 1986) así como el traer dichos objetos
al hospital más frecuentemente que los pacientes con otros trastornos
psiquiátricos (Cardasis et al. 1997)
Transferencia
Con los pacientes límite, la transferencia no es utilizada en la situación
crítica como una simple repetición del pasado o como un desplazamiento y
no debería ser interpretada de esta manera. La transferencia es
experimentada como real, precisa y actual por el paciente límite y necesita
ser aceptada por el equipo de tratamiento de la misma forma.
Para aclarar nuestro uso de la transferencia debemos usar un contraste
algo artificial entre práctica y pensamiento “clásicos” y “modernos” (o
contemporáneos). La definición “clásica” más directa del aspecto dinámico
de la transferencia puede ser resumida como un proceso por el cual el
paciente transfiere a su terapeuta aquellas experiencias pasadas y
sentimientos fuertes- dependencia, amor, atracción sexual, celos,
frustración, odio- que experimentaba en relación a personas significativas
como su madre, padre o hermanos en las primeras etapas de la vida. El
paciente no es consciente de esta falsa conexión y vive los sentimientos no
como si fueran del pasado sino como directamente relevantes en el
presente. Este punto de vista sugiere que la interpretación de la
transferencia descubre y permite la re-experimentación o reconstrucción
del pasado en el presente y una vez que se logra el insight, ayuda a
sobreponerse al trauma pasado: enfatiza la reconstrucción del pasado. Es
importante entender que nosotros no usamos la transferencia con los
pacientes límite de esta manera.
En contraste la visión “moderna” ve la transferencia no tanto como la
manifestación inexorable de fuerzas mentales inconscientes, sino como la
emergencia de significados y creencias latentes, organizados alrededor y
evocados por la intensidad de la relación terapéutica. En la aplicación
clínica, se des-enfatiza la reconstrucción. Se piensa que los deseos del día
de hoy, las formaciones de carácter y las expectativas personales están
influenciadas por el pasado pero que no simplemente lo representan de
una manera directa. La transferencia así, se ha vuelto un concepto mucho
más amplio que implica la interacción entre el paciente y el terapeuta,
representado los conflictos de la mente y reflejando las interacciones de las
252
representaciones internas del objeto; es un medio mediante el cual el
drama interior del individuo es “representado” en el tratamiento; una
nueva experiencia influenciada por el pasado más que como una repetición
de una experiencia temprana.
En esta visión moderna, la dinámica está en el presente, y frecuentemente
solo está remotamente influenciada por una constelación infantil del
pasado. Más que eso, la transferencia es considerada como una fuerza
terapéutica positiva, no simplemente como una representación del pasado
que si se interpreta puede llevar al insight, sino como una prueba utilizada
por el individuo para producir o provocar respuestas del terapeuta o de
otros que son esenciales para una representación estable del self. La
transferencia es un proceso interactivo por el cual el paciente responde a
aspectos selectos de la situación del tratamiento, sensibilizados por la
experiencia pasada.
En resumen, en los pacientes límite es importante entender que:
-
-
La transferencia no es utilizada en la situación clínica como una
simple repetición del pasado o como un desplazamiento;
La interpretación de la transferencia como una repetición o como un
desplazamiento no debería ocurrir;
La transferencia es experimentada como real, precisa y actual por el
paciente y necesita ser aceptada por el equipo de tratamiento de la
misma forma.
La transferencia es utilizada como una demostración de perspectivas
alternativas- un contraste entre la percepción del paciente sobre el
terapeuta o sobre otros del grupo y la de los otros.
La interpretación de forma directa simplemente hace que el paciente límite
sienta que cualquier cosa que pase en la terapia es no real. Esto lleva a la
experiencia disociativa y a un sentimiento de que su propia experiencia es
inválida. Si se hacen tales interpretaciones de la transferencia, el paciente
es arrojado inmediatamente al modo de simulación y gradualmente
paciente y terapeuta podrían elaborar un mundo, que sin importar qué tan
detallado y complejo sea, tiene mínimo contacto de experiencia con la
realidad. De manera alternativa, el paciente abandona el tratamiento con
enojo y desprecio, sintiendo que sus problemas no han sido comprendidos,
o se aleja mentalmente del tratamiento, o establece un falso tratamiento
que se parece a la terapia pero que en realidad no es más que dos
individuos hablando así mismos.
Es importante que la exploración en la transferencia se construya sobre el
tiempo. Al principio, las referencias a diferentes perspectivas e influencias
internas que pueden estar motivándola deben ser simples y concisas. No
hay lugar para las declaraciones complejas que impliquen una verdad
innegable observada por el terapeuta. Tanto el paciente como el terapeuta
tienen que comenzar desde una postura de “no saber” pero intentando
253
comprender. Con el fin de construir este aspecto exploratorio en la terapia,
utilizamos rastreadores de transferencia.
Los rastreadores de transferencia:
-
-
-
Son intervenciones utilizadas temprano en la terapia que enfatizan
las áreas problemáticas, especialmente acerca de diferentes
perspectivas;
Gradualmente se enfocan en la relación entre paciente y terapeuta
para hacer sobresalir los patrones comportamiento y las maneras de
relacionarse con los demás;
No intentan definir y explorar en detalle perspectivas alternas;
No se utilizan como una confrontación.
Su propósito es alumbrar el cielo de la noche, apuntar el camino, dar una
leve indicación de las perspectivas alternas y no confrontar ni retar.
En una evaluación inicial, un paciente platicó con el terapeuta acerca de un número de
incidentes en los que había sentido que la gente no lo comprendía. Detalló numerosos
encuentros con profesionales de la salud mental en los que había echado por la borda sus
intentos de ayudarle considerándolos fútiles y patéticos, con frecuencia abandonando las
sesiones. El asesor preguntó acerca de otras relaciones en las que se haya comportado de
manera similar y resultó que sus relaciones comúnmente terminaban con una
devaluación de los otros y esto incluía a su madre a quien describió como “increíblemente
estúpida”. El asesor señaló que en el tratamiento, sería importante tener cuidado con su
sentimiento de que alguien en el equipo fuera estúpido, ya que podría ocasionar un
rompimiento de la relación terapéutica.
Esta declaración por parte del asesor es un rastreador de transferencia
que vincula la experiencia previa con la acción futura. El terapeuta no
invoca lazos con el pasado histórico, como sería por ejemplo incluir a la
madre.
Después de 3 meses el paciente de forma persistente decía al terapeuta que era estúpido
y eventualmente abandonó la sesión. El terapeuta siguió al paciente fuera del cuarto y le
sugirió “parece que piensas que soy un estúpido cada vez que te sientes defraudado; tal
vez esa es tu manera de lidiar con sentirte tan decepcionado de mí”
Paciente: “Endemoniadamente cierto, estoy decepcionado de usted”
Terapeuta: “Entonces dime qué es tan decepcionante”
Paciente: “¿Porqué debería hacerlo? Usted debería saber, pero es demasiado estúpido
para darse cuenta.
Terapeuta: “Esa es la razón por la que te lo pregunto. Tal vez recuerdes que cuando nos
vimos por primera vez nos dimos cuenta de que en algún punto podrías sentir que soy
estúpido y que tendríamos que entender qué tan preciso es eso, si no queremos repetir el
patrón de tus anteriores tratamientos”
El terapeuta no se ha enfocado en el componente destructivo en relación a
la empresa terapéutica confrontando o interpretando el intento agresivo.
Las acciones del paciente y su devaluación son mejor entendidos como de
auto-protección y la interpretación está dirigida a los antecedentes
254
emocionales de la actuación y a las emociones que causan confusión y
desorganización. Si la sugerencia inicial de que la actitud devaluadora del
paciente está relacionada a sentirse defraudado es rechazada, el terapeuta
debería aceptar la devaluación y no retarla más, sin embargo, podría
sugerir al paciente que esto sigue siendo un área importante para explorar
diciendo- “sabes, este sentimiento que tienes de que soy estúpido parece
aplicare a también a otros y sería importante que pensáramos más acerca
de él en algún momento”. El terapeuta no debe forzar el tema muy pronto
en la terapia; más bien la tarea en las sesiones iniciales es identificar los
temas de relaciones dominantes y tentativamente ligarlos a la terapia y al
proceso de tratamiento. Inicialmente los temas de relaciones
interpersonales podría ser mejor definidos explorando las relaciones del
paciente fuera del tratamiento o con el hospital en sí o quizá con el equipo
terapéutico más que explorar directamente la relación entre paciente y
terapeuta. Las declaraciones directas acerca de la relación entre paciente y
terapeuta pudieran estimular ansiedad y ser experimentadas como
abusivas. Solamente hacia la mitad o el final del tratamiento cuando las
representaciones internas estables se han establecido es probable que sea
seguro usar el “calor” de la relación entre paciente y terapeuta de forma
más directa para explorar diferentes perspectivas. Aún entonces es
necesario recordar que el cambio se genera en los pacientes límite a través
de la interpretación breve, específica.
No estamos sugiriendo que los terapeutas eviten la transferencia, la cual
es esencial para la efectividad del tratamiento, pero sí que su uso es
creciente y se mueve desde lo distante hasta lo cercano dependiendo del
nivel de ansiedad del paciente. La mayoría de los pacientes con TLP severo
se vuelven rápidamente ansiosos en situaciones íntimas y enfocarse
demasiado en la relación paciente-terapeuta lleva al pánico que se
manifiesta como expresiones tan poderosas y algunas veces incontrolables
de sentimientos.
Manteniendo la cercanía mental.
Mantener la cercanía mental es comparable al proceso por el cual la
respuesta empática del cuidador da retroalimentación al infante de su
estado emocional para permitir el progreso del desarrollo. La tarea del
terapeuta es representar de forma precisa el estado de sentimiento del
paciente y las representaciones internas que lo acompañan.
Ya hemos discutido que el concepto de “reflejar” (ver pag. 64) es un
intercambio interpersonal crucial que se da dentro de un contexto de
apego. Es a través de este proceso que el niño adquiere una sensibilidad
de los estados del self y eventualmente de los estados de los demás. Esta
sensibilidad es un elemento esencial en el desarrollo del sistema
representacional y es dependiente de la internalización de la respuesta
reflejante del cuidador al estrés del niño- la respuesta empática del
255
cuidador provee al infante con retroalimentación sobre su estado
emocional y siempre y cuando esté marcado como la representación del
estado mental del niño y sea razonablemente preciso, lleva al progreso del
desarrollo. Mantener la cercanía mental es semejante a este proceso y la
tarea del terapeuta es representar de forma precisa el estado de
sentimiento del paciente y las representaciones internas que lo
acompañan. Además, el terapeuta debe ser capaz de demostrar esta
distinción al paciente -marcando (ver p. 66). Por fortuna para el terapeuta,
la precisión de la identificación del estado de sentimiento del paciente
necesita ser solamente “suficientemente buena”. Una leve incongruencia o
discrepancia entre la representación del estado del paciente por el
terapeuta y el estado real del paciente puede ser un conductor principal
del desarrollo psicológico. Una incongruencia obliga a pacientes y
terapeutas a examinar más sus propios estados internos y a encontrar
diferentes maneras de expresarlos si se quiere que la comunicación
continúe. Además, el terapeuta tiene que ser capaz de examinar sus
propios estados internos y ser capaz de mostrar que éstos pueden cambiar
de acuerdo a la comprensión posterior del estado del paciente. En este
respecto la contratransferencia es crucial.
Contratransferencia
Existen diferentes tipos de contratransferencia que necesitan considerarse
en el tratamiento de pacientes límite. Las contratransferencias son
generalmente consideradas como emociones que surgen en el terapeuta
como resultado del tratamiento que recibe del paciente como un objeto de
una de las relaciones más tempranas del paciente. Sin embargo, otras
contratransferencias son diferentes y semejantes a respuestas empáticas,
basadas en las resonancias del analista con su paciente más que como
resultado de la evocación de relaciones objetales tempranas. Estas
contratransferencias “concordantes” (Racker 1968) son extremadamente
comunes en el tratamiento de pacientes con TP y están ligadas con la
modulación afectiva (Stern 1985), empatía, reflexión y una perspectiva de
que todas las relaciones están basadas en identificaciones emocionales
entre las personas. El terapeuta “lee” el comportamiento del paciente y
responde de manera complementaria, lo cual es eventualmente “leído” por
el paciente. Un estado de sentimiento ha sido conocible a otro y ambos
sienten que la transacción ha tomado lugar si el uso del lenguaje. En
nuestros términos esto es mentalización “implícita” con un claro marcaje
de la experiencia por el terapeuta, que se encontrará con un respuesta
“implícita” igual por parte del paciente.
Para mantener la cercanía mental, el terapeuta debe mantener una
escisión benigna dentro de sí para permitir la constante interacción entre
pensamiento y sentimiento, entre él mismo y el paciente, entre su
experiencia y los eventos de los que el paciente está hablando. Sandler
(1993) utiliza el término “identificación primaria” para un proceso
256
equivalente y lo considera similar a la reflexión automática. Así, si el
terapeuta tiene una reacción emocional directa a las acciones o al
comportamiento del paciente, y esta reacción no fue inconscientemente
provocada, entonces esto debe considerarse como identificación primaria.
Si tales identificaciones estimulan deseos inconscientes no resueltos
dentro del terapeuta, surge el conflicto, que resulta en la movilización de
las defensas, en la formación de puntos ciegos dentro de la terapia y un
distanciamiento de la relación terapéutica. Por ejemplo, sentimientos de
inadecuación o importancia engendrados en el terapeuta por el paciente
pueden conducir a fastidio o a intentos super exacerbados de ayudar el
paciente.
Un terapeuta reportó que había recomendado a su paciente que ésta no asistiera a la
terapia de grupo mientas que él se encontraba fuera ya que creía que ella estaba
aterrorizada de que otro paciente la pudiera amenazar y él no estaría ahí para apoyarla.
En la supervisión se puso en claro que el terapeuta estaba comenzando a creer que sus
habilidades eran necesarias para proteger a la paciente cuando, de hecho, el terapeuta de
grupo era perfectamente capaz de asegurar que las ansiedades de la paciente dentro del
grupo fueran manejadas apropiadamente. En la discusión y exploración posteriores del
deseo del terapeuta de proteger a la paciente, pareció que la aparente vulnerabilidad de la
paciente había evocado en el terapeuta un sentimiento que estaba relacionado con su
propia necesidad de proteger mujeres jóvenes vulnerables.
Este ejemplo ilustra cómo el mantener la cercanía mental tiene sus
peligros y aún así es necesaria si se quiere que la terapia sea efectiva.
También subraya la necesidad de la supervisión para asegurar que el
terapeuta se mantenga “en la tarea” y que no se “enrede”. Cada terapeuta
está propenso a fallas en la mentalización, a actuaciones
contratransferenciales y a formación de puntos ciegos y no hay duda de
que los pacientes límite puede súbitamente evocar fuertes sentimientos
que si no se procesan puede provocar un colapso mental en el terapeuta.
Trabajando con los estados mentales actuales.
Puede haber una mínima ganancia terapéutica al enfocarse continuamente
en el pasado. El foco necesita estar en el estado presente y en cómo éste
permanece influenciado por eventos del pasado más que en el pasado en sí.
Si el paciente vuelve de manera persistente al pasado, el terapeuta necesita
vincularlo con el presente, mover la terapia al “aquí y ahora” y considerar la
experiencia presente.
Frecuentemente esto es más fácil de decir que de hacer. Muchos pacientes
están perdidos en traumas pasados, rumiando acerca del abuso,
fantaseando con la venganza y demandando una retribución. De manera
particular durante estados de emoción intensa, el paciente puede ser
incapaz de escuchar los comentarios del terapeuta y/o de reconocer sus
intentos de dirigir la situación.
257
Una paciente comenzó a gritarle al terapeuta, diciendo que nadie entendía cómo el abuso
de su padre cuando ella tenía 8 años lo había arruinado todo. Ella manifestaba que nadie
podía hacer nada ya que su cuerpo había sido invadido y él se había “salido con la suya”
puesto que nadie le había creído. Su padre era un miembro respetado de la comunidad
local por lo que cuando ella acudió a sus maestros fue rechazada. Mientras decía todo
esto, la paciente comenzó a caminar alrededor de la habitación golpeando su pecho y
diciendo “vea, vea, vea no queda nada del cuerpo”. El terapeuta daba a entender que
estaba tratando de escuchar cómo ella sentía que el abuso había arruinado su vida para
que pudieran trabajar en cómo evitar que el trauma tuviera tanto poder en su vida actual.
La paciente le gritó y continuó golpeándose, entonces él continuó hablando acerca de
asegurar que todavía hubiera una sesión, de otra manera el sentimiento de que nadie
entendía el efecto del abuso permanecería.
En esta situación tan emocionalmente cargada, el terapeuta necesita
continuar hablando al paciente de la forma más calmada posible al tiempo
que se mantiene en la tarea de la sesión, que es ayudar al paciente a
controlar la emoción para poder llevar a cabo la exploración.
Gradualmente esto debiera incrementar la capacidad del paciente para
reflejarse en ella misma en el presente, aún cuando se experimentan
poderosos sentimientos del o acerca del pasado. La breve declaración del
terapeuta acerca de querer tener otra sesión no se traslada a una
interpretación extensiva, por ejemplo tomando el abuso que la paciente le
esta inflingiendo como representación del abuso que sufrió de parte de su
padre. Los pacientes límite encuentran tal salto mental extremadamente
difícil y pueden sentirse confusos, preguntándose de qué está hablando el
terapeuta. Es mucho mejor enfocarse en el problema actual, el cual en este
ejemplo es el efecto en la sesión de la emoción abrumadora de la paciente.
Declaraciones simples como la que fue dada aquí, aún cuando se confinan
al uso de la metáfora (ver más abajo) ligando el cuerpo con la sesión, son
más efectivas que las interpretaciones extensas.
La ira y otras emociones fuertes acerca del pasado tienen que ser reorientadas hacia el presente. La mayoría de la gente trae ira y otros
sentimientos de situaciones pasadas a su vida presente en lugar de
dejarlas en el pasado. El blanco es frecuentemente el terapeuta, una vez
que se ha forjado la alianza terapéutica, pero no es necesariamente así y el
terapeuta debe considerar también a otras personas de la vida actual del
paciente antes de vincular el sentimiento solamente a algún aspecto de la
relación terapéutica.
Con el fin de trabajar cercanamente con el estado mental actual siempre
es necesario considerar cuáles elementos del paciente son proyectados,
cuáles no lo son y, si en algún momento en particular, el terapeuta está
manteniendo una postura mentalizadora y está siendo capaz de considerar
su propio estado mental así como el del paciente.
Un paciente dijo que no le iba a decir nada a nadie porque no tenía ganas. El terapeuta
respondió diciendo que él mismo podría tener ganas de hablar y que le impactaba que el
258
paciente frecuentemente respondiera retrayéndose cuando sentía que no le gustaba a la
gente. El terapeuta dio un ejemplo de cómo el paciente había creído tan solo un día antes
que a otro paciente del grupo no le gustaba (ilustrando la transferencia entre los
terapeutas de información desde un aspecto del tratamiento a otro) y aún así había
negado tener esos sentimientos. El paciente dijo “¿y qué?”. El terapeuta respondió que el
“y qué” era que podría ser más fácil para él paciente insistir en que los otros no lo querían
que aceptar que era él quien no quería a los otros. En efecto, él podría permanecer estable
y despreocupado si no tuviera nada que ver con él, pero lo dejó sintiéndose vacío- “no
había nada qué decir”. Esta declaración llevó al paciente a pensar un poco más acerca de
quién no le simpatizaba y porqué y si esto estaba ligado a su sentimiento de vacío. Sin
embargo, la sesión terminó con el paciente sintiendo que no le gustaba a nadie, pero esto
es de esperarse ya que la exploración de la perspectiva del paciente y su discrepancia con
la de otras personas necesita ser reconsiderada repetidamente dentro de muchos otros
contextos actuales antes de que tanto el terapeuta como el paciente puedan estar
confiados acerca de a quién pertenece cada sentimiento. Solo cuando este aspecto esta
claro el terapeuta puede empezar a conducir los aspectos disposicionales del proceso
psicológico.

Uso de la metáfora, conflicto e interpretación de la fantasía inconsciente
Al trabajar con los estados mentales actuales es esencial evitar el uso de la
metáfora como discurso primario con el paciente. Los pacientes límite
tienen una habilidad poco desarrollada para utilizar la representación
secundaria y un lazo simbólico limitado de los afectos experimentados
internamente, por lo que el uso de la metáfora carece relativamente de
significado para el paciente. Más que subrayar el significado subyacente
del discurso, el uso de la metáfora puede inducir desconcierto e
incomprensión.
Una paciente hablaba en un grupo acerca de cómo el techo de su casa estaba filtrando
agua y que había un lento goteo que estaba ocasionando que se mojaran sus alfombras y
se empaparan. Ella estaba enojada por eso y no sabía qué hacer y le pidió ayuda al grupo.
Otro paciente le preguntó si ya había pedido que la Asociación de Vivienda fuera y lo
reparara pero ella dijo que no hicieron nada y que cada vez que había pedido que
arreglaran algo, nunca la habían tomado en serio o habían hecho algo. Cuando les dijo
acerca de la gotera, el Trabajador de Vivienda había dicho que volvería pero no lo hizo, lo
que le hacía asumir que ella no le simpatizaba a él. El grupo continuó discutiendo
posibles vías de arreglo hasta que el terapeuta le pregunto a otro paciente porqué
pensaba que la paciente creía que la falta de atención significaba que el Trabajador de
Vivienda no “la quería”.
El terapeuta podría haber tomado inmediatamente el material como una
metáfora para el “filtrado” estado psicológico de la paciente, su vulnerable
sentido del self, sus sentimientos empapados y su experiencia de que el
equipo estaba fracasando en reparar sus problemas, pero en primera
instancia es más seguro tomar el material y confrontar su validez y
preguntar a otros pacientes acerca del problema. Desde un punto de vista
teleológico la paciente solo puede sentir que algo se ha hecho en el grupo
si se queda con ideas claras acerca de soluciones potenciales. A menos que
esto ocurra en cierto grado, el paciente creerá que le desagrada al grupo de
la misma manera que al Trabajador de Vivienda ya que ellos tampoco la
259
tomaron seriamente lo cual es algo que solo puede ser juzgado por su
resultado físico-en el caso del Trabajador de Vivienda esto significa por
supuesto, arreglar el techo y detener el goteo, pero en el caso del grupo
significa darle soluciones prácticas o incluso que alguien, quizá el
terapeuta, se ofrezca a repara el techo. Solo después de que se establecen
las posibles soluciones, es posible considerar el material en relación al
grupo en sí, considerando, por ejemplo, la saturación de sentimientos en el
grupo, la falta de protección, y un terapeuta que es experimentado como
incapaz de arreglar los problemas psicológicos.
La interpretación del conflicto también quita de foco a los estados
mentales actuales. Los pacientes límite no pueden mantener fácilmente
más de una idea, ansia o deseo en la mente al mismo tiempo y tienen poco
acceso a estados alternativos. Así, la interpretación del conflicto puede
carecer de significado y ser confusa. Algunos practicantes interpretan la
fantasía inconsciente y el conflicto directamente con los pacientes límite
utilizando lenguaje corporal de objeto parcial. La falta de representación
secundaria en la mente del paciente límite, sin embargo, lleva al paciente a
reaccionar en términos tales como pechos y penes no como metáforas sino
como los objetos en sí. Un paciente estaba aterrorizado en un grupo
cuando otro paciente declaró que había cenado pechugas de pollo la noche
anterior. El paciente dejó el grupo rápidamente diciendo que nadie debería
comer pechos.
Teniendo en mente los limitaciones.
Los pacientes límite pueden parecer capaces, considerados, sofisticados y
exitosos y aún así es bien sabido que su tasa de desempleo es similar a la
observada en la esquizofrenia (Gunderson et al. 1975). Mientras que es
importante reconocer las fortalezas de todos los pacientes, es igualmente
vital entender sus debilidades, de otra manera los terapeutas desarrolla
expectativas irreales, anticipan mejoría rápida y establecen metas
inapropiadas.
Un déficit en la capacidad de mentalización puede ser enmascarado con
una aparente habilidad intelectual que engaña al terapeuta haciéndolo
creer que los pacientes límite comprenden la complejidad de las
perspectivas alternas, aceptan la incertidumbre y pueden considerar la
diferencia. De hecho en un momento un paciente límite puede sostener un
punto de vista particular y en otro momento declarar que lo opuesto es
verdad, en una sesión terapéutica un paciente puede describir un
sentimiento que tiene una significancia especial pero más tarde se niega
su relevancia, y la continuidad de los sentimientos, creencias, ansias y
deseos puede perderse entre las sesiones terapéuticas. La constancia en
las creencias y la experiencia consistente de los otros eluden al paciente
límite, llevando a la idealización en un momento y a la denigración en el
siguiente. La tarea del terapeuta es establecer continuidad entre las
sesiones, unir diferentes aspectos de una terapia de multi-componentes,
ayudar al paciente a reconocer la discontinuidad, y apoyar las sesiones
260
sin intentar que el paciente explique cambios súbitos en crrencias,
sentimientos y deseos. El paciente límite no miente pero es incapaz de
mantener en mente diferentes representaciones y los afectos que las
acompañan al mismo tiempo. Todos son igualmente ciertos, y el terapeuta
debe aceptar el balance entre perspectivas opuestas y trabajar con ellos
aún cuando parezcan contradictorios.
La función teleológica de los pacientes límite requiere que los terapeutas se
aseguren de hacer lo que dijeron que harían. La motivación de los otros es
juzgada por el resultado. Una carta a un empleado, apoyo para una
solicitud escolar, el llenado de formas de apoyo financiero todas deben
hacerse en el tiempo acordado, los ofrecimientos de sesiones adicionales
tienen que ser cumplidos y el equipo debe mostrar consistencia y equidad
al tratar con los pacientes. Mientras que un paciente neurótico puede
aceptar que el terapeuta ha olvidado algo y acepta una disculpa o el
ofrecimiento de una explicación alterna, el paciente límite cree que ha sido
olvidado porque no le agrada al terapeuta o éste quiere castigarlo.
Un paciente telefoneó para una cita de emergencia. Había sido acordado en su plan de
tratamiento que sería vista dentro de 24h por alguien si tanto el paciente como el
miembro del equipo sentían que la razón subyacente era urgente y no una forma alterna
de lidiar con la crisis fue acordado en el teléfono. Cuando se le preguntó la razón de la
urgencia, el paciente se tornó abusivo diciendo “si tiene que preguntar entonces no quiere
verme. Tendré que arreglármelas yo solo” y colgó.
Una paciente de hospital parcial gastaba su tiempo libre entre los grupos haciendo
rompecabezas complicados que requerían varios meses para armarse. Cuando uno de los
rompecabezas estaba casi terminado, otra persona golpeó la mesa provocando que parte
del rompecabezas cayera al piso. A pesar de que se disculpó diciendo que había sido un
accidente, la paciente lo atacó y se creó una pelea seria. El cuerpo técnico fue incapaz de
determinar si el golpe a la mesa había sido deliberado o accidental por lo que cada
paciente fue visto por separado y ambos fueron enviados a casa y se les pidió no regresar
hasta que se sintieran seguros de hablarse.
En ambos ejemplos, la motivación del otro es juzgada y respondida de
acuerdo a los resultados. El hecho de que el terapeuta le pregunte al
paciente sobre las razones subyacentes para una cita de emergencia
significa que el resultado deseado de una cita rápida estaba siendo
rechazado cuando de hecho la pregunta era el primer paso en el proceso
para decidir el mejor curso de acción. En el segundo ejemplo, el hecho de
que el rompecabezas terminara en el piso, significó que el paciente
“golpeador de la mesa” había querido destruir el rompecabezas y por
consiguiente, una parte de la estructura del self de la paciente. A pesar de
que esta manera de comprender la motivación del paciente puede haber
sido correcta, la respuesta violenta sugiere que no hay una comprensión
alterna para la paciente del rompecabezas y que ella estaba
profundamente desestabilizada por el evento.
Un objetivo principal en la terapia es ayudar al paciente a moverse de una
comprensión teleológica de las motivaciones. Para que esto sea exitoso, los
terapeutas deben asegurar que ellos mismos no están atrapados en el
261
sistema teleológico dando explicaciones simples a procesos complejos. Por
ejemplo, es común escuchar que las faltas de los pacientes es explicado en
base de que esto significa que el paciente no desea venir. Es más probable
que el paciente quiera venir a la sesión pero que está demasiado ansioso o
esté luchando con las representaciones persecutorias del terapeuta. Más
complicaciones surgen si el terapeuta comienza a creer que las acciones
son curativas y muchos pacientes límite convencen a los terapeutas de
hacer cosas en base a que las acciones tienen significado real: “yo
realmente creería que usted se preocupa por mí si me mima”. A pesar de
que esta es el área de violación de límites (ver pag. 184) y una creencia en
la “relación real” en la que el terapeuta acepta que sus acciones son lo
único que provocará la mejoría o, todavía peor, que ellos pueden “salvar” al
paciente ofreciéndole amor y afecto.
Relaciones reales
Los pacientes límite desean profundamente relaciones terapéuticas que
tengan carga emocional, que sean de apoyo, aceptantes, especiales y
personales. Existe el peligro de que el terapeuta responda a estas
demandas alejándose del paciente o permitiendo que desaparezca la
diferencia entre una relación terapéutica y una relación íntima en el exterior.
El terapeuta puede contrarrestar las demandas del paciente límite de
intimidad, de miedo o de transgredir los límites profesionales, volviéndose
distante, despreocupado, frío, falto de respuesta e indiferente lo cual
simplemente alimenta la demanda del paciente por contacto y
responsividad. Una interacción destructiva desarrolla lo que, si no se
revisa eventualmente, lleva a la ruptura del tratamiento. En contraste
algunos terapeutas, involuntaria y casi imperceptiblemente intentan hacer
la relación terapéutica “real” lo que para muchos pacientes significa
reducir la diferencia entre la relación de terapia y la relación íntima en el
exterior. Los pacientes comienzan a preguntar cuestiones personales,
intentan saber sobre la vida privada del terapeuta, incluso se envuelven en
actividades ligadas al terapeuta y se incrementa la divulgación de
información por el terapeuta. La justificación para el intercambio de
información está frecuentemente basada en la naturaleza colaboradora de
la terapia y en la creencia de que el paciente necesita una relación normal
“sana” si se quiere remediar las relaciones abusivas y destructivas del
pasado.
No hay lugar en el tratamiento para ninguna de estas reacciones y cuando
ocurren es necesaria la supervisión para comprender las razones que
están promoviendo su desarrollo y para restaurar la relación terapéutica.
Ya ha sido mencionado que el desarrollo de tales cuestiones es común en
los tratamientos de pacientes límite por la postura teleológica y la
responsividad contratransferencial (ver arriba) pero algunos aspectos de la
relación “real” son más complejos para simplemente ser considerados
262
como una violación de los límites. Los pacientes necesitan que sus
terapeutas “hagan” algo en momentos particulares y el terapeuta debe
diferenciar entre una presión del paciente para cruzar un límite y su
necesidad de tener evidencia creíble para sus propios estados internos.
Una paciente en el programa ambulatorio intensivo estaba ansiosa porque su terapeuta
iba a ir a un curso de entrenamiento por 10 días. Poco antes de que el terapeuta se fuera,
se puso en claro que ella pensaba que su terapeuta realmente se iba porque él “no podía
soportarla más” y que él “no pensaría en ella a pesar de que ella iba a estar pensando en
él todo el tiempo”. Un día antes de que se marchara, la paciente escribió una nota breve
al terapeuta diciendo que había decidido dejar la terapia. Después de discutirlo, el equipo
estuvo de acuerdo en que el terapeuta debería enviar una postal a la paciente
mencionando en ella la fecha y hora de la siguiente sesión.
Esta acción poco usual se acordó por que opinamos que la súbita
terminación de la terapia, volviendo lo pasivo en activo, estaba ligada al
terror que sentía de que el terapeuta la sacara de su mente lo que la
llevaría a inestabilidad en la estructura de su self. La realidad física de la
postal validaría una creencia alternativa de que el terapeuta continuaba
teniéndola en mente a pesar de su ausencia. Claro que está que en otro
nivel de significancia, la postal proveyó gratificación, pero esto puede
explorarse más adelante en el tratamiento, si es necesario.
Trabajando con los recuerdos.
En el Capítulo 3 presentamos algo de evidencia acerca de la recuperación
de los recuerdos y la precaución que se debe tener al asumir su precisión.
Entonces, ¿qué debe hacer el terapeuta cuando se confronta con
demandas del cliente de que se validen sus recuerdos de maltrato?
Algunos aconsejan la aceptación absoluta, argumentando que uno siempre
debería creer la versión del paciente (p.ej. Williams 1987); otros ofrecen
asistencia directa en el proceso de reconstrucción del pasado (Shuker
1979; Bernstein 1990); y otros expresan la presuposición de que el
recuerdo novato del paciente puede ser verídico (Dewald 1989). Davies y
Frawley (1991) van más allá y sugieren que el terapeuta debe entrar a,
más que interpretar la experiencia disociativa, como una postura dudosa
sería una “traición secundaria” del paciente cuya experiencia original fue
ignorada. Todas estas estrategias manipulan el material del paciente en
algún grado. El error yace en que el terapeuta permita que sus ideas
preconcebidas den forma a la evolución de la asociación libre del paciente.
Mientras que la situación interpersonal creada por aquellos pacientes que
necesitan desesperadamente validación externa es ciertamente difícil, aún
para terapeutas experimentados, es un error coludirse con el intento del
paciente de utilizar la terapia para reducir lo desconocido en un hecho.
Desde nuestro punto de vista la tarea del terapeuta es contener al paciente
y mostrar tanto una genuina comprensión de su estado de incertidumbre
263
como las esperanzas y conflictos resultantes. Es mucho más difícil
empatizar con el desconocimiento del paciente que reducir la
incertidumbre pretendiendo saber. Por último, confirmar una base de
realidad para el sentido vago del paciente de que algo inapropiado le debió
haber pasado es el mismo tipo de error que la certeza directa.
A través de dar certeza, el analista no solamente se colude con un lado del
conflicto en curso del paciente, sino que también comunica una
inhabilidad para soportar las demandas del paciente de certeza falsa. De
esta manera, se comunica su propia incapacidad para tolerar la
incertidumbre. El paciente es entonces obligado no solo a vivir lo que
podría ser una falsa realidad, sino, quizá aún más peligroso, a apoyar lo
que inconscientemente percibe como la fragilidad psíquica del terapeuta.
Paradójicamente, muchos terapeutas intentan tales intervenciones para
mostrarle al paciente algo muy diferente, esto es, una fuerza interna al
reconocer imágenes insoportables y a pensar lo impensable.
Mentalización hiperactiva y modo de simulación
Los pacientes límite tienen conocimientos pero no creencias. Sus creencias
son cambiantes, frágiles, fugaces y contradictorias y esto se contrarresta
buscando a otros que parezcan tener creencias y comprensión. Al hacer
esto ellos tomas las creencias de otros como propias, entusiasmándose con
ellos, adoptándolas y desarrollándolas y aplicándolas a sí mismos. Esto es
especialmente cierto de comprensión psicológica de la condición humana
que ofrece la esperanza de traer explicación y comprensión a lo
inexplicable y misterioso. Los pacientes están listos para comprometerse
en discursos acerca de ellos mismos en relación a otros, su historia
pasada, y sus motivaciones, pensamientos y sentimientos. Inevitablemente
esto es característico de pacientes límite de mejor funcionamiento que
pueden engañar a un a terapeutas experimentados y hacerlos creer que
están psicológicamente mentalizados y que tienen un alto nivel de
comprensión de sí mismos en relación al mundo. Pero este es el modo
pretendido en el que las ideas parecen tener significado pero de hecho no
tienen lazos con otras ideas, ni profundidad ni valor personal.
Hay varias pistas que hacen claro que este evidente alto grado de
mentalización es más aparente que real. Primera, tiene un carácter
obsesivo. Los pacientes empiezan a pasar mucho tiempo pensando acerca
de sí mismos, le dan más tiempo a la terapia que a otras actividades,
hablan incesantemente con amigos acerca de sus problemas y sus causas
subyacentes e incluso consideran la posibilidad de entrenarse ellos
mismos como terapeutas o consejeros. Segunda, con el tiempo se vuelve
claro que puede haber modelos mentales dramáticamente diferentes de
cosas que ya son de por sí cambiantes. Los pensamiento y sentimientos no
muestran estabilidad y cada vez que un mismo tema personal es elaborado
se presenta una imagen mental y una comprensión que diferentes a las
imágenes previas. El paciente parece no darse cuenta de esta
264
contradicción y expresa sorpresa si el terapeuta la pone a discusión. En
general es mejor no confrontar al paciente con la inconsistencia, al menos
al inicio, ya que en el modo de simulación, no tiene acceso a la
comprensión previa de los otros. Tercera, su elaboración es abiertamente
rica y frecuentemente asume aspectos no realistas complejos e
improbables. Hablar con los pacientes acerca de sus propios pensamientos
y sentimientos lleva a una rápida aceptación sin escrutinio aparente y
cuando ocurre la reflexión no parece tener ninguna ramificación.
Finalmente, no hay ningún sentimiento sentido. El paciente habla acerca
del afecto pero éste no es sentido al mismo tiempo. Las sesiones se vuelven
vacías.
La participación del terapeuta en este proceso estabiliza al paciente que
después se vuelve “adicto” a la terapia y puede no dejarla nunca porque su
identidad es una compleja “identidad psicoanalítica” que es de dos
dimensiones más que evolutiva. La experiencia de los estados mentales no
tiene implicaciones por lo que puede haber una alimentación hiperactiva
de ésta, una generación de ideas, un entretejimiento complejo de
escenarios, un obra que al final parece no ir a ningún lado. No es de
sorprender que a estos pacientes les sea problemática la separación del
tratamiento y que se quiebren rápidamente al final del tratamiento.
Para un terapeuta cuyo objetivo es incrementar la mentalización, el retar
el modo de simulación en el que la mentalización parece bien desarrollada
eleva la posibilidad de embarcarse en una estrategia que invalida el
objetivo mismo de la terapia. Primero el terapeuta tiene que evitar
promover la mentalización hiperactiva o seudo-mentalización. Para lograr
esto algunas técnicas deben evitarse. El terapeuta nunca debería hablar
sobre estados mentales complejos sino mantener sus intervenciones
breves y al punto. Las sesiones deberían ser enfocadas más que
discursivas y los pacientes no debieran
ser animados a elaborar
demasiado y el terapeuta debe tener en mente que la aparente
mentalización es un déficit más que una fortaleza. En nuestros programas,
la yuxtaposición de terapia individual y grupal puede proteger contra la
excesiva mentalización sin significado. Los pacientes no tienen la
instrucción de realzar la mentalización de otros pacientes y por lo tanto
son libres de desafiarla.
Una paciente hablaba mucho acerca de ella y de su comprensión de lo que le había
pasado. Ella monopolizaba los grupos y se le hacía difícil escuchar a los demás. En
ocasiones otros pacientes ya no trataban de interrumpirla y simplemente se sentaban y se
dormían. Eventualmente, un paciente la interrumpió y le dijo “ya has hablado demasiado
sobre toda esta basura, pero, por todos los diablos, espero que ya se te acabe la cuerda”.
En este momento varios de los otros pacientes despertaron y comenzaron un ataque
concertado. El terapeuta de grupo intervino y sugirió que era claro que “se necesitaba
más grava para lidiar con la posible basura, que no era necesario regarla alrededor”.
Conclusiones
265
Las técnicas aquí descritas y el uso de la transferencia forman el corazón
de la TBM. Juntas establecen una postura mentalística y elaboradora en la
parte del terapeuta, el cual, a fin de cuentas, hace al paciente capaz de
encontrarse a sí mismo como realmente es, primero en la mente del
terapeuta, y después en la suya propia, mientras integra esta imagen como
parte de su sentido de él mismo. Para el paciente, incrementar la
mentalización, alentar representaciones de afecto y prevenir escapar en el
modo de simulación, gradualmente transforma un modo no reflexivo de
experimentar el mundo interno, el cual forza la igualdad de lo interno y
externo, a uno en donde el mundo interno es tratado con más prudencia y
respeto, separado y cualitativamente diferente de la realidad física. El
respeto del terapeuta por las mentes genera el respeto del paciente a sí
mismo, respeto para el otro y, finalmente, respeto por la saga humana.
Pero estas estrategias generales tienen que ser reforzadas con el uso de
técnicas específicas y éstas son el tema del siguiente capítulo.
266
8 Técnicas del tratamiento
En el capítulo anterior dijimos que el objetivo general del tratamiento
basado en la mentalización (TBM) es ayudar al paciente a establecer un
sentido más robusto del self, de tal manera que pueda desarrollar
relaciones más seguras y elaboramos las estrategias fundamentales del
tratamiento, enfatizando la actitud mental que el terapeuta debe tomar en
todas las situaciones clínicas. Ahora nos avocamos a recomendaciones
técnicas más específicas para alcanzar este objetivo psicológico general.
Para clarificarlas, éstas están organizadas en torno a cuatro importantes
metas del tratamiento psicoanalítico, las cuales forman una jerarquía de
los objetivos globales del tratamiento. Éstas son:




identificación y apropiada expresión de afecto;
desarrollo de representaciones internas estables;
formación de un sentido coherente del self;
capacidad de formar relaciones seguras.
La tarea inicial es estabilizar la expresión emocional porque sin un control
de afecto mejorado no puede haber consideraciones serias de
representaciones internas. Aún cuando lo contrario es verdad hasta el
punto que sin representaciones internas estables no puede haber un
control robusto de afecto, se apunta primero hacia la identificación y
expresión de éste porque, simplemente, representa una amenaza
inmediata para la continuidad de la terapia, así como, potencialmente,
para la vida del paciente. El afecto no controlado lleva a la impulsividad y
sólo una vez que este se encuentre bajo control es posible enfocarse en las
representaciones internas y así fortalecer el sentido del self del paciente.
Las cuatro metas globales del tratamiento se traslapan y deben ser
subdivididas en varios objetivos más pequeños que son los objetivos
durante todo el programa de tratamiento dentro de las sesiones grupales e
individuales. En este capítulo, discutimos cómo traducirlas a las
intervenciones clínicas dentro de cada uno de los principales contextos
terapéuticos del programa, a saber, terapia individual y de grupo.
Identificación y apropiada expresión de afecto
Principios generales
Fundamento
Los pacientes límite son abrumados por sentimientos y son incapaces de
diferenciar entre estados afectivos en momentos de alto alertamiento
general. Su capacidad de regular sus obvios estados emocionales parece
267
deteriorada. Esto ha sido generalmente reconocido como un síntoma
central del trastorno. Dentro del programa actual concebimos la falla de la
regulación de las emociones como una consecuencia de un problema
general de comprensión de las emociones emergentes, sus determinantes
conscientes y no conscientes, y etiquetamos los estados de afecto
acertadamente. En consecuencia nuestra intervención se enfoca en ayudar
a los pacientes a comprender sus intensas reacciones emocionales en el
contexto del ambiente de tratamiento. La intervención es principalmente
necesaria en momentos cuando la falla de regulaciones de afecto lleva a un
comportamiento irracional y a respuestas inapropiadas para los demás.
Comúnmente esto puede traer como resultado acciones impulsivas que
incluyen actos de auto-daño, intentos suicidas y altercados con los demás.
Con una intervención apropiada, el riesgo de dichas actuaciones puede ser
reducido substancialmente.
Recomendaciones estratégicas generales para la identificación de afectos
Durante el programa de tratamiento es necesario:





clarificar y nombrar los sentimientos continuamente;
comprender el detonador inmediato de estados emocionales dentro de
las circunstancias presentes;
entender los sentimientos en el contexto de relaciones pasadas y
presentes;
expresar apropiada, adecuada y constructivamente los sentimientos
dentro del contexto de una relación con el equipo de hospital de día, en
la sesión individual y en la terapia de grupo;
comprender la respuesta probable del miembro del equipo involucrado
en una interacción.
Sesión individual
Las sesiones individuales proveen el contexto principal dentro del cual se
pueden desarrollar características claves de la comprensión colaboradora
del modelo. El proceso de incrementar las capacidades del paciente para
comprender sus estados de afecto comienza en esta parte del programa y
es subsecuentemente reforzada de manera continua en otros contextos.
Durante cada sesión individual es necesario que el terapeuta:




se asegure de que los afectos clave sean identificados;
explore los antecedentes del sentimiento;
revise las consecuencias tanto para el paciente como para los demás;
desafíe los estados disociadores.
268
En ocasiones el terapeuta necesita, durante una sesión individual,
examinar eventos que pudieron haber ocurrido en otros componentes del
programa. Por ejemplo, puede necesitarse examinar las interacciones
difíciles con otros pacientes o con los terapeutas en la terapia de grupo.
Pero simplemente ver un sentimiento y sus antecedentes y consecuencias
no es suficiente.
El paciente debe:





considerar quién y cómo engendró el sentimiento;
preguntarse “¿qué sentimiento pude haber engendrado en alguien más,
incluso si yo no estoy consciente de ello que haya hecho que él me
hiciera eso?”;
explorar si los sentimientos han ocurrido o están conectados a eventos,
ya sea en el pasado inmediato o más atrás;
evaluar qué tan apropiado es el sentimiento con cualquier situación
dada en términos de la comprensión de los demás acerca de él;
establecer el lugar adecuado de estos sentimientos dentro de relaciones
recientes, sean pasadas o presentes, en términos de mecanismos de
defensa (particularmente proyecciones y desplazamientos).
El terapeuta necesita:




identificar si los sentimientos son relevantes a la relación de
transferencia;
vincular el pasado con el presente y con el aquí y el ahora o viceversa;
ayudar al paciente a considerar explicaciones alternativas de eventos, al
tiempo que mantiene neutralidad acerca de cuál explicación es correcta
y cuál incorrecta;
comprender y explorar consistentemente la paranoia u otros trastornos
masivos que pueden conducir a la ira o a agresión no controlada.
Psicoterapia de grupo
Una vez que se ha establecido el enfoque sobre los afectos dentro de la
sesión individual, las sesiones grupales, que se realizan tres veces por
semana, pueden utilizarse, primeramente, para reforzar el enfoque o
explorar el contexto interpersonal dentro del cual tienden a surgir fuertes
sentimientos y, en segundo lugar, para desarrollar un patrón de rutina
para confrontarlos y tratarlos. Los afectos experimentados por individuos
en el grupo y por el grupo son identificados durante el curso de la terapia
grupal. Es necesario que los terapeutas reconozcan los sentimientos
personales de los pacientes y los diferencien del sentimiento dentro del
grupo entero. Por ejemplo, mientras que el sentimiento de un individuo
particular puede ser de depresión, el afecto global dentro del grupo puede
ser de enojo. Esto ayuda a sensibilizar al paciente con los sentimientos de
269
los demás y a diferenciarlos de los suyos propios. Los pacientes tienen una
tendencia a sobre generalizar su propio estado subjetivo hacia los que los
rodean (externalización).
El terapeuta debe, entonces, asegurarse de que los afectos del grupo
sean:




identificados y acordados por el grupo;
explorados y entendidos por el grupo;
donde sea apropiado, relacionados a la transferencia del grupo hacia
los terapeutas;
reconocidos como la responsabilidad del grupo.
Esto permite que cada individuo desarrolle un sentido de que el afecto
dentro de un grupo de personas es más que los sentimientos de los que
ellos están conscientes. Para asegurar esta comprensión, el terapeuta debe
poner atención a la reacción emocional consciente e inconsciente de los
individuos hacia el grupo. Los pacientes pueden también beneficiarse de la
ayuda que otros individuos reciben al tener identificados sus sentimientos
y cómo éstos impactan en el grupo, y cómo ellos, como miembros del
equipo, responden inconscientemente a los intensos sentimientos de otro
miembro antes de que éstos se hagan explícitos por el terapeuta.
Los terapeutas deben entonces, asegurarse de que los afectos
individuales:





sean identificados dentro del grupo y por el grupo;
sean verbalizados y explorados con relación a los demás dentro del
grupo;
sean reconocidos como influenciadotes de los demás en el grupo;
sean reconocidos como que fueron inducidos en uno mismo por
creencias acerca de las reacciones y motivaciones de los demás;
que, tanto como sea posible, los sentimientos, a pesar de ser intensos,
no se derramen desde el grupo a otros escenarios del hospital.
Control de impulso
Principios generales
Fundamento
Los actos impulsivos comúnmente tienen lugar en el contexto de un alto
alertamiento emocional. Los vemos, en parte, como el resultado de
intentos fallidos de controlar estados emocionales o de llegar a acuerdos
en sus interacciones interpersonales. Muchos autores han identificado
esto como un efecto secundario de una regulación emocional inadecuada.
270
Otros consideran que los actos tienen significado, con lo cual nosotros
estamos de acuerdo. Pero nuestro punto de vista es que primero es
importante ayudar al paciente a comprender los antecedentes que lo
condujeron a su acción impulsiva. Se considera inevitable que ocurran
estos episodios, a pesar de los intentos de minimizar los riesgos, porque el
auto-daño es consecuencia de un alertamiento no regularizado de retos
sociales dentro del rango normal. Por ello es importante que el personal
esté libre de un sentido de responsabilidad personal por la vida de otra
persona. La culpa y la ansiedad acerca de los actos impulsivos pueden
interferir poderosamente con otros aspectos de la estrategia terapéutica.
Mientras que es de poco valor intentar impartir significado a un acto en un
momento de alto alertamiento emocional, es absolutamente esencial hacer
uso de los episodios para ayudar a los pacientes a alcanzar una mejor
comprensión de la manera en la cual su incapacidad de comprender sus
propios estados internos o aquéllos de los demás puede incitarlos a
acciones desesperadas, y usar estas experiencias para ahondar la
comprensión de sus estados mentales.
Para afrontar efectivamente la impulsividad el terapeuta tiene que
moverse a través de una serie de pasos con el paciente, cada uno de los
cuales tiene que ser consolidado. Primero, debe asegurarse de que el
paciente se vuelva consciente de que el estado de angustia es un problema
sobre el cual él puede hacer algo al respecto. Segundo, el paciente necesita
ayuda para identificar el estado del sentimiento y colocarlo en un contexto
interpersonal para que pueda establecer libertad de movimiento hasta el
punto en que pueda pensar acerca de él mismo y los demás sin recurrir a
la actuación. Esto puede facilitarse al sacar la aflicción de la cabeza y
plasmándola en el mundo a través del dibujo, la escritura y el arte, los
cuales ayudan a que el paciente se mueva de una mentalización debilitada
e implícita a una mentalización explícita.
Recomendaciones estratégicas generales para tratar con problemas de
control de impulsos




el personal necesita estar constantemente alerta ante la posibilidad de
actos impulsivos potencialmente fatales;
necesita prepararse para esta posibilidad familiarizándose con los
patrones individuales de comportamiento de auto-daño;
cuando se confronte con la posibilidad de actos impulsivos, el requisito
esencial es comprometer al paciente a discutir su acción, a establecer
comunicación acerca de ello e a intentar mantener esta comunicación el
mayor tiempo posible. fuera del programa debe darse tiempo adicional;
en el curso de esta conversación se hace un intento sistemático para
regresar algo de la responsabilidad de las acciones del paciente al
271



paciente con el objetivo de reestablecer el autocontrol. es necesario
hacer evidente que el personal es capaz y está dispuesto a responder a
la emergencia;
cuando sea posible y adecuado, el personal debe intentar identificar y
elaborar con el paciente los antecedentes interpersonales y afectivos
inmediatos a su impulso;
inicialmente no se hacen intentos de interpretar las acciones del
paciente en términos de su historia personal y las motivaciones
inconscientes putativas de su actual posible intento manipulador;
la experiencia posterior al acto impulsivo debe ser revisada
ampliamente en varios contextos, incluyendo las terapias individual y
grupal.
Intentos de suicidio y auto-daño
Se debe desarrollar una imagen de los episodios de intentos suicidas y
auto-daño no sólo puntualizando los antecedentes y el resultado de los
episodios, sino también identificando la experiencia mental concurrente en
el momento y en el contexto exacto. Al menos tres episodios de suicidio y
auto-daño se detallan de esta manera junto con tres episodios adicionales
en los cuales no tuvieron lugar intentos de suicidio y auto-daño, a pesar
de que el contexto y la experiencia mental fueron similares y el impulso
estuvo presente. El terapeuta debe preguntar al paciente ‘¿han habido
otras ocasiones como éstas cuando sentiste deseos de dañarte, pero no lo
hiciste?’. El propósito aquí es comprender pequeñas pero importantes
diferencias en el estado mental que permiten al paciente no auto dañarse o
intentar suicidarse, ya que esto puede dar pistas del nivel de riesgo que un
paciente representa, así como también proveer indicios sobre cómo
ayudar a un paciente a disminuir la posibilidad de intentos de suicidio y
auto-daño.
Una paciente reportó que ella organizaba en forma ritual sus intentos de suicidio
preparando una mesa pequeña con tabletas y navajas de afeitar. La compulsión para
hacer esto comúnmente comenzaba horas antes. Una noche ella había completado su
ritual preparatorio y estaba justo a punto de tomar una sobredosis de paracetamol, cortar
sus muñecas y meterse dentro de una tina caliente, cuando el teléfono sonó. Ella había
pedido a un amigo telefonearla exactamente a las 8:00 p.m., la cual era la misma hora en
que ella tenía planeado matarse. El teléfono sonó interrumpiendo su curso suicida y ella
guardó las tabletas y las navajas. Esto permitió a los terapeutas estar conscientes de que
hubo un espacio de tiempo entre pensar en el suicidio e intentar el suicidio, que el intento
podía ser interrumpido incluso en el último minuto, y que la paciente inconscientemente
quería sobrevivir.
Un tema común vinculado a los intentos de suicidio y auto-daño es
el temor al abandono, y el terapeuta debe preguntar específicamente
acerca de episodios en los cuales el paciente haya, ya sea temido o
experimentado abandono, comenzando desde la etapa más temprana de su
vida que pueda recordar. La coherencia del self de los pacientes límite es
272
materializada a través de las relaciones y es dependiente de ellas. Aspectos
de ellos mismos, específicamente el self ajeno (ver p. 89) son externalizados
y alojados en el otro para formar una representación del self tolerable, pero
frágil, la cual es experimentada por el paciente como un salvavidas. El
abandono potencial del otro amenaza esta tenue estabilidad y el suicidio y
auto-daño son vistos como una salida del insoportable colapso de la
representación del self o como la última oportunidad de reestablecer la
relación en la cual se apoya el self ajeno. Un elemento adicional se
relaciona con la experiencia del infante: que sólo hacer algo extremo podría
traer cambios en el comportamiento adulto, y que sus cuidadores
utilizaron medidas coercitivas similares para influenciar su propio
comportamiento. Esta interacción coercitiva debe evitarse en la relación
terapeuta-paciente.
Una complicación significativa del auto-daño y los intentos suicidas
es la contratransferencia y las respuestas emocionales del personal. Los
intentos de suicidio y el auto-daño en ocasiones son experimentados por el
personal como un ataque que representa una comunicación agresiva.
Ciertamente los pacientes insisten, en ocasiones, en que el auto-daño sea
visible para el terapeuta utilizando una camiseta con margas cortas, o
involucrando a otros en el intento de suicidio.
Durante las primeras semanas de tratamiento una paciente tomó dos sobredosis,
una durante la tarde y otra en fin de semana. En cada ocasión, antes de hacerlo ella
telefoneó al hospital de día, dejando un mensaje acerca de sus acciones en la
contestadota. Ella comenzaba los mensajes diciendo ‘cuando escuchen esto estaré
muerta’ y agradecía al personal por tratar de ayudarla. Después ella comenzaba a tomar
tabletas, asegurándose de que esto fuera audible en la cinta. Un mensaje telefónico
posterior revelaba que estaba adormecida, y acusaba al personal por no estar disponible
cuando ella lo necesitaba.
Mientras estas acciones pueden causar ansiedad en el personal y
pueden ser experimentadas como un ataque directo al tratamiento y al
personal, estas son, de hecho, un ataque al self ajeno y un intento de
estabilizar la representación del self en momentos en el que el paciente
experimenta un sentimiento de abandono, evocado en este ejemplo cuando
el hospital de día estaba cerrado por la noche o por el fin de semana.
Raramente éstas son dirigidas específicamente al terapeuta. Desde una
perspectiva teleológica, la ausencia del terapeuta, el cierre del hospital de
día, el rompimiento en una relación significativa, significa abandono y falta
en la atención lo cual amenaza el regreso del self ajeno. Una vez que el
paciente experimenta su retorno, el self ajeno tiene que ser proyectado en
algo o alguien para reestablecer la estabilidad. Muchos pacientes límite
usan su cuerpo como un receptáculo para aspectos no deseados de ellos, y
el auto-daño es un ataque al self ajeno. Si el terapeuta lo toma como un
ataque personal, será incapaz de mentalizar acerca del acto, no mantendrá
cercanía mental y se enfocará inadecuadamente en la acción como un
ataque, en vez de cómo un intento de mantener la estabilidad.
273
Una respuesta emocional común adicional a los intentos de suicidio
es incrementar la ansiedad del terapeuta lo cual puede tener aspectos de
contratransferencia, pero es más a menudo una evocación de los propios
problemas profesionales del terapeuta. Los actos auto-destructivos
pueden evocar pánico considerable en otros, llevando a un ciclo
destructivo en el cual se responde con pánico a las acciones de un
paciente. El terapeuta siente que tiene que ‘hacer algo’. El alertamiento en
el paciente y el terapeuta abruma sus capacidades mentalizadoras y trae
como resultado que se tomen acciones, más para reducir las
preocupaciones del terapeuta que para ayudar al paciente. Es en estos
momentos que puede ocurrir una falla en el “marcaje” (ver p. 66) de las
emociones y el terapeuta atribuye su propia ansiedad al paciente, lo cual
sólo sirve para hacer que el paciente se sienta incomprendido. Como
protección contra acciones inapropiadas durante crisis por parte del
personal y fallas en marcar emociones, cualquier decisión estructural, por
ejemplo admisión compulsiva del paciente al hospital, debe ser acordada
por dos o más miembros del equipo.
Es importante distinguir entre actos de suicidio y aquéllos de autodaño. En ocasiones pueden verse situados dentro de un continuum, pero,
de hecho, son comportamientos que probablemente representan diferentes
estados psicológicos, a pesar de que tienen algunos aspectos en común,
tienen distintos significados, y requieren intervenciones distintas. Por regla
general, consideramos cualquier evento de amenaza a la vida como un
intento suicida sin relación con una motivación consciente, hasta probar
lo contrario. De la misma manera un evento que no amenaza la vida es
visto como auto-daño, incluso si el paciente declara que su intento
consciente era morir. Estas no pueden ser reglas estrictas, porque sólo se
puede clarificar la motivación, consciente e inconsciente en las terapias de
grupo e individual a través del tiempo, y algunos actos aparentes de autodaño son, de hecho, intentos de suicidio, incluso cuando el paciente lo
niegue, y viceversa.
Suicidio
Nosotros tomamos un enfoque individual del riesgo de suicidio y cada
paciente es evaluado con relación a factores de riesgo agudos y crónicos.
En general operamos un enfoque de alto riesgo y sólo tomamos la
responsabilidad de un paciente si su vida está aguda y severamente en
peligro.
El riego crónico se define en términos de la manera en que el
paciente se relaciona con su mundo interpersonal en un periodo de 2 años
o más y se divide en alto, medio y bajo. Los pacientes clasificados como de
alto riesgo muestran un patrón persistente de intentos de suicidio en
cualquier momento que experimentan un fuerte rechazo y obstáculo a sus
deseos y anhelos. Aquéllos considerados de riesgo medio muestran algo de
capacidad para aceptar la frustración y pueden dañar sus pertenencias,
274
pero no recurren inmediatamente a actos suicidas, mientras que aquéllos
de bajo riesgo raramente hacen intentos sobre su vida y pueden encontrar
otras maneras de lidiar con sus problemas, lo cual debe incluir utilizar
apoyo social en momentos de crisis. El riesgo crónico de largo plazo de un
paciente se clasifica en el comienzo del tratamiento utilizando evidencia de
evaluaciones, entrevistas y las sesiones grupales e individuales iniciales.
La información que se obtiene de estas fuentes se reúne con otros detalles
clínicos en la conferencia de admisión de casos (ver p. 164) y el riesgo de
largo plazo definido como bajo, moderado o severo, a través de un
consenso clínico. Tanto el equipo como el paciente tienen que aceptar el
riesgo crónico como un punto de partida del tratamiento y anticipar que,
sin importar el nivel clasificado de riesgo crónico, se desarrollarán riesgos
agudos. De hecho, aquéllos en el nivel bajo de riesgo crónico pueden
presentar un alto riesgo repentino e impredecible después de agotar todas
sus estrategias para manejar una crisis. El riesgo crónico es manejado a
través del mismo programa de tratamiento y no requiere intervención
específica. Esto es parte de la razón de que el paciente está en tratamiento.
La responsabilidad permanece en el paciente y esto debe hacerse claro al
comienzo del tratamiento. Los retos dentro de la psicoterapia pueden
empeorar un riesgo crónico por un período corto e incluso precipitar una
crisis aguda, pero esto no debe ser una razón para evitar la confrontación.
A menos que se haga una distinción entre el riesgo crónico y el
agudo, la terapia puede volverse iatrogénica, porque las estrategias que
apuntan al riesgo agudo, como la admisión al hospital, son implementadas
inapropiadamente para el riesgo crónico. La admisión al hospital no
reduce el riesgo crónico. La ansiedad del personal acerca de los continuos
pensamientos suicidas de un paciente puede llevar a una medicina
defensiva, auto-protectora, en la cual se utiliza asistencia ‘especial’ de uno
a uno, uso excesivo de medicación y estancias hospitalarias prolongadas,
las cuales incrementan, más que decrementan el riesgo crónico de un
paciente límite. La admisión no ambulatoria debe reservarse para el riesgo
agudo de suicidio que no puede contenerse de otra manera, riesgo de
homicidio, tratamiento de trastorno co-mórbido, un respiro para el
paciente que lucha con impulsividad, y ansiedad no contenida dentro del
equipo. Debe ser breve –sólo 2 o 3 noches, si es posible- tener metas
claramente definidas, ser de perfil bajo, voluntaria, determinada por el
paciente, tener límites definidos y tener una fecha de término estipulada
sin importar si hay deterioro, sobre la base de que si un paciente empeora
es probable que sea un efecto dañino del hospital sobre el paciente.
Un paciente crónicamente suicida puede necesitar un protocolo de
crisis (qué hacer cuando un miembro del equipo no está disponible, a
quién puede contactar, qué arreglos necesitan hacerse), el cual describe
claramente el rol del paciente y el terapeuta cuando ocurren amenazas e
intentos suicidas. No se hace un ‘contrato’ de suicidio (ver p. 125). La
responsabilidad se le deja al paciente y no se transfiere al terapeuta, cuya
tarea es mantener una postura reflexiva, proveer apoyo adecuado para el
275
que paciente tenga acceso a servicios no ambulatorios, si es necesario, y
asegurarse de que la sensibilidad no caiga en un ciclo en el cual las
acciones del terapeuta provean gratificación para paciente, aumentando
por lo tanto el problema. A través del tiempo algunos pacientes se vuelven
conscientes de que las amenazas suicidas abren un camino para una
atención rápida, aunque raramente esta es la motivación subyacente de la
amenaza, ya que la atención que se evoca es inadecuada, inefectiva y en
ocasiones, insatisfactoria. Las amenazas en aumento eventualmente llevan
al personal a tomar niveles más grandes de responsabilidad del paciente, a
pesar de que el consenso clínico acerca del riesgo de suicidio en el TLP
sugiere que, mientras mayor sea el grado de responsabilidad que el
personal tenga sobre el paciente, peor se vuelve el estado clínico de éste.
Determinar el nivel de responsabilidad de un paciente que el personal
tiene que tomar requiere confianza, habilidad, conocimiento clínico y
apoyo del equipo de tratamiento y una amplia estructura dentro de la cual
tiene lugar el tratamiento.
Si un paciente reporta impulsos suicidas o se cree que es un suicida
agudo, se hace una evaluación del riesgo en una reunión de ‘crisis’con el
paciente, tan pronto como sea posible. Un miembro del equipo diferente al
terapeuta individual participa en esta reunión. La respuesta al riesgo es a
través el equipo, en vez del terapeuta individual, para minimizar la
gratificación que el paciente experimenta de la atención extra,
preocupación del personal y contacto adicional. No se permite que las
amenazas de suicidio se vuelvan la moneda que compra atención y
consideración, sesiones individuales adicionales, recursos extras y más
intervención psiquiátrica. Si esto ocurre, es importante que el equipo no
responda rápidamente a las amenazas ni arregle una reunión de crisis,
sino que aliente al paciente a asistir al programa normal para discutir sus
impulsos suicidas. Bajo estas circunstancias no se ofrecen sesiones
adicionales y la responsabilidad es firmemente devuelta al paciente.
En las reuniones de crisis se hace una evaluación del riesgo y se
desarrolla un plan para reducir el nivel de suicidio. Episodios previos, sus
circunstancias y sus resultados se toman en cuenta junto con la presente
situación, el grado de apego del paciente con el equipo, y la capacidad de
explicar la amenaza. Es problemático diferenciar declaraciones de suicidio
que amenazan la vida de las que no lo hacen, pero se facilita a través de la
discusión en equipo, la experiencia clínica, el conocimiento del paciente
individual y la conciencia acerca de la literatura general sobre precursores
del suicidio. Si los indicadores sugieren que es posible un intento de
suicidio, el asesor explora el deseo de morir del paciente en el contexto de
recientes eventos de la vida del paciente, incluyendo eventos en el hospital
de día o en el programa ambulatorio. Se lleva a cabo un análisis de afecto
preguntando cuándo el paciente por primera vez estuvo consciente de
sentirse más suicida, bajo qué circunstancias, quién estaba presente, cuál
fue su reacción, cuáles eran los sentimientos subyacentes y cómo han
cambiado a través del tiempo. Esto es interpretado con relación a la
276
terapia individual y de grupo, cuando es posible, y se hacen sugerencias
acerca de cómo tratar la experiencia dentro de esos contextos.
Un paciente telefoneó sintiéndose desesperado y suicida después de no haber
asistido a una sesión de grupo el día posterior al que había hablado mucho acerca de sí
mismo. Se le pidió venir y discutirlo. Cuando se le preguntó acerca del comienzo del
sentimiento de desesperación, reportó que había comenzado a sentirse desesperanzado y
suicida después de hablar con su madre dos días antes quien, durante su niñez, había
sido emocionalmente negligente. Ella se había entusiasmado con su exitosa aplicación
para un curso vespertino en la universidad, pero, paradójicamente, esto lo hizo sentir
incómodo, un sentimiento que después se transformó en desesperación. Él había hablado
con el grupo acerca del interés de su madre en su logro, pero esto había servido para
incrementar, más que para disminuir, su incomodidad, aparentemente porque el grupo
también había expresado gusto por su logro de obtener aceptación en la universidad. El
terapeuta cuestionó su reacción hacia su madre y el grupo, reconociendo que el equilibrio
del paciente había sido alterado debido a su necesidad de ver a los demás negligentes y
desinteresados en él. Esto había sido desafiado por la reacción de tanto su madre como
del grupo, y amenazaba el regreso de un self ajeno negligente y cruel, el cual había
experimentado como parte de su madre y del grupo, y no de él. El miembro del equipo
interpretó esto y solicitó al paciente que considerara si ser visto tan rápido para discutir
sus sentimientos suicidas podría incluso contribuir más a sus problemas y, de hecho,
incrementar el riesgo de suicidio porque esto también retaba la percepción de los demás
como negligentes. El paciente comenzó a comprender que su percepción de los demás
necesitaba ser cuestionada y estuvo de acuerdo en regresar al grupo a discutir el
problema. El miembro del equipo acordó que él discutiría esto con el terapeuta de grupo
para asegurar que al día siguiente hubiera apoyo en el grupo.
Auto-daño
“Hay un vínculo entre hacerte daño a ti mismo y recibir apoyo y tratamiento. Es difícil
resistirse al comportamiento auto-dañino cuando sabes que si lo haces, recibirás
tratamiento” (DoH 2003).
“Yo golpeo violentamente mi cabeza una y otra vez y no me importa la sangre. Mientras
más sangre, mejor, porque muestra que hay algo realmente mal. La gente puede ver la
sangre, pero ellos no ven el dolor cuando está dentro de tu cabeza.”
“Nadie me quiere. A nadie le importas cuando tienes un trastorno de personalidad y ellos
no reconocen el dolor. Cuando se vuelve muy malo comienzo a usar mi cuchillo Stanley
para hacerme algunas marcas, y algunas veces, escribo palabras en mi brazo, como odio
y zorra. Entonces, si eso no funciona, me corto más profundo hasta que obtengo algo de
alivio.”
El auto-daño se asocia con las experiencias de desvinculación y los
pacientes reportan el comienzo de un sentimiento de desconcierto, el cual
rápidamente aumenta incontrolablemente, se vuelve insoportable y es
aliviado únicamente cuando se inflingen cortaduras. Las técnicas de
relajación y distracción traen un beneficio moderado porque reducen la
ansiedad, pero es necesario explorar el significado subyacente para que la
compulsión de un paciente a auto-dañarse pueda disminuir. Los episodios
deben ponerse en un contexto interpersonal dentro del tratamiento,
tratados dentro del marco usual de la terapia individual y de grupo, y no
debe dárseles importancia y significado excesivo. El paciente es alentado a
pensar acerca del episodio y a hablar acerca de él en la siguiente sesión
277
grupal o individual que esté disponible. Deben explorarse los sentimientos,
estimulados por estas sesiones, que precipitaron el auto-daño.
Un paciente que se cortó el abdomen en un momento de angustia habló con el grupo
sobre su padre y las dificultades que había tenido al continuar viviendo con él en la
misma casa. El grupo discutió su incapacidad de vivir solo e identificó que él se sentía
atrapado, y no era capaz de irse aún cuando quisiera. Parecía que el paciente escuchaba
a esto y dijo que les preguntaría a algunos amigos si podía quedarse con ellos. Después
de la sesión, el paciente dejó el hospital de día y comenzó a beber y esa misma noche
cortó su abdomen de manera tan severa que necesitó cinco puntadas.
Al día siguiente los otros pacientes se indignaron de que él se hubiera inflingido las
cortaduras y se sintieron atacados por él después de todo el trabajo que habían hecho en
la sesión anterior. Los terapeutas tuvieron que trabajar activamente para poner al grupo
a pensar acerca de otras perspectivas del auto-daño, incluyendo la discusión de la
inestabilidad que había sido inducida en el paciente cuando habló de dejar a su padre,
cuya presencia era necesaria como un depósito del self ajeno del paciente. El pensar dejar
a su padre había sido equivalente a dejarlo de verdad y eso desestabilizó al paciente.
El equipo no debe asumir la responsabilidad de tratar de detener el autodaño ni reaccionar dando cantidades incrementales de atención al
paciente. Algunos individuos se vuelven adictos al auto-daño, lo integran a
su estilo de vida y tienen placer en un ritual secreto en el cual utilizan
navajas de afeitar para cortar su brazo, muslos y otras áreas de su cuerpo,
en ocasiones portando navajas de afeitar o cuchillos especiales para
proveer consuelo a donde quiera que vayan. Entendemos que esto surge de
su reconocimiento de la fragilidad de sus representaciones, las cuales no
pueden “tener lugar” en momentos de ansiedad. El infligir cortaduras
provee una prueba de existencia y hace soportable su sentimiento
insoportable. La cualidad adictiva de algunas formas de auto-daño puede
estar relacionada a la liberación de narcóticos endógenos, lo cual ha
llevado a algunos profesionales a utilizar naltrexona, un antagonista del
receptor opioide, para romper el ciclo adictivo (Roth et al. 1996). Se ha
encontrado con un éxito limitado, probablemente por los poderosos
factores psicológicos que dominan el auto-daño.
En vista de la importancia de los intentos suicidas y actos de autodaño en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, estos
conforman un foco importante tanto de la sesión individual como de la
grupal.
Terapia individual
Mientras que la terapia individual puede no ser el contexto dentro del cual
ocurre un episodio de auto-daño, es, posiblemente, donde el terapeuta
podría jugar un rol en establecer contacto con el paciente en momentos en
que éste es amenazado por el auto-daño. Esto no siempre puede ser
posible y en otros momentos, deseable si, por ejemplo, un paciente utiliza
la amenaza para presionar al terapeuta. El terapeuta que hace esfuerzo
adicional en ese momento puede ser visto como colusorio. Sin embargo, en
278
términos de reexaminar el historial del paciente, la terapia individual juega
un rol principal. Puede haber una tendencia a coludirse con el paciente
para olvidar el episodio en todos los contextos del programa. Esto debe
resistirse. La sesión individual es el mejor lugar para que el paciente
examine sus acciones y comience a aceptar la responsabilidad sobre la
secuencia de los eventos internos que lo han llevado a realizarlas. También
es el área clave en la cual se establece el patrón de auto-daño. Por ejemplo,
es necesario distinguir aquéllos individuos cuyo auto-daño no puede ser
anticipado de aquéllos en el cual éste se desarrolla gradualmente a través
del tiempo y sigue una secuencia predecible de eventos y sentimientos.
Por lo tanto, el terapeuta individual debe:









tomar una historia detallada de los actos suicidas y de auto-daño para
establecer un patrón de estas acciones para el paciente, durante las
primeras sesiones;
obtener una historia que haga capaz al terapeuta de proveer una
descripción detallada de los estados de afecto y situaciones
relacionadas a actos suicidas y de auto-daño;
desarrollar una formulación acerca de los intentos de suicidio y autodaño que sea comprensible para el personal del equipo de y para el
paciente;
trabajar en colaboración con el paciente en estrategias que puedan ser
de ayuda para el terapeuta y para el personal del equipo para
comprometer al paciente en momentos de alertamiento emocional
cuando los episodios potenciales de auto-daño son más probables;
poner los actos previos dentro de un contexto, comúnmente un
contexto de relaciones emocionales problemáticas;
vincular los actos recientes dentro de la relación del paciente con el
hospital de día o con el terapeuta dentro de la transferencia;
mostrar al paciente que sus acciones son comprensibles dados sus
sentimientos previos inmediatos al acto de auto-daño, su actual
incapacidad para manejarlos y sus experiencias pasadas;
ayudar al paciente a modificar su respuesta a sus sentimientos multideterminados;
explorar los cambios afectivos desde la sesión individual previa
vinculándolos con eventos dentro del tratamiento.
Terapia grupal
Es importante que todas las amenazas y actos reales de auto-daño o de
intentos suicidas sean discutidos en el grupo. Primeramente, esto permite
al paciente identificar cómo sus acciones e impulsos son percibidos por los
demás y al apreciar las percepciones de otros son forzados a tener una
comprensión más compleja y realista de sus propias acciones, su efecto en
los demás, las precipitantes y su rol en hacer frente a sus problemas
279
actuales. En segundo lugar, la comprensión de que otros pacientes
soporten los actos impulsivos en otros probablemente puede ser benéfica
para ellos al aumentar su propia capacidad genérica para pensar acerca de
sus propios impulsos. Esto puede tomar un largo tiempo en algunos
pacientes que son capaces de ver las cosas en los demás, pero tienen
mucha dificultad en ver las cosas en ellos mismos. Tan pronto como un
terapeuta se dé cuenta o el paciente haga al grupo consciente de intento
de auto-daño, la acción es explorada completamente en términos de los
detalles del plan o acto, sus precursores inmediatos, el acto en sí y su
probable impacto sobre el paciente y otros involucrados, y sobre el grupo
mismo. El objetivo es usar esta información para elaborar la acción en
términos de las funciones que desempeña para el individuo en ese
momento específico, así como también una manera de evitar pensar o
sentir acerca de aspectos particulares o como una manera de inducir
pensamientos y sentimientos específicos en los demás.
De tal manera, el terapeuta de grupo, en lo que se refiere a los
planes como a las acciones completadas, debe de:








establecerlas como tópicos para discusión dentro del grupo;
asegurar que todo el grupo las defina como problemas (los pacientes
encuentran el auto-daño reconfortante, y necesitan primero definirlo
como un problema);
explorar sus precipitantes obvias y ayudar al grupo a identificar temas
comunes, si éstos existen;
ayudar al grupo a identificar los pensamientos y sentimientos que
provocaron el acto o el plan;
asistir al grupo en explorar el efecto de los actos sobre los demás, tanto
dentro como fuera del grupo;
alentar la expresión de sentimientos acerca de los actos dentro del
grupo, incluyendo resentimiento de las acciones de los pacientes;
ayudar al grupo a explorar el efecto de los actos o actos planeados
sobre el proceso del grupo;
relacionar cualquier acto suicida con procesos dentro del grupo que
pueden haber estimulado los pensamientos de auto-daño, esto puede
ser, por supuesto, debido a que el grupo no reconoció algún aspecto de
angustia de un individuo.
Otros estados de afecto desafiantes
Principios generales
Fundamento
280
Adicionalmente a los puntos generales acerca de la regulación del afecto,
hay afectos específicos que necesitan ser tratados tanto en la terapia
individual como en la grupal. Ciertos afectos son particularmente
desafiantes para pacientes y terapeutas por diferentes razones. Esto
incluye paranoia y agresión pasiva, envidia, idealización, odio y desprecio,
atracción sexual, amor y apego. Los aspectos interpersonales de estos
afectos son los que los hacen particularmente retadores. Las situaciones
que los alertan son los gatillos para los síntomas perturbadores del TLP,
como suicidio y auto-daño. Comprender la naturaleza y la función de estas
emociones y sus razones es terapéutico para estos pacientes.
Recomendaciones estratégicas generales
Durante el programa, el personal:







da prioridad a discutir los estados de afecto desafiantes y en estas
ocasiones ayuda al paciente a etiquetar y atribuir el afecto a situaciones
interpersonales específicas;
identifica estados de afecto retadores específicos y su contexto
interpersonal y llega a un acuerdo con el otro personal con relación a
su centralidad a los problemas del paciente;
se asegura de que los afectos retadores no perturben la interacción en
el nivel personal o dentro del grupo;
muestra al paciente cómo el afecto interfiere con su funcionamiento
personal e interpersonal;
explora cómo el afecto se relaciona con otros pensamientos y
sentimientos conscientes e inconscientes;
explora con el paciente las razones por las que encuentra difícil admitir,
identificar o experimentar conscientemente ciertos afectos;
monitorea su propio rol en inducir estados de afecto específicos en los
pacientes.
Agresión relacionada con ansiedad paranoide
Varios pacientes son agresivos, particularmente al comienzo del programa,
y conscientemente muy enfadados, algunas veces sintiéndose victimizados,
rechazados y desconfiados. La agresión surge fácilmente y puede ser
estimulada simplemente por hablarle al paciente o hacerle una pregunta.
La agresión puede ser verbal o conductual. El personal necesita
comprender que la agresión se origina de manera defensiva para lidiar con
una amenaza percibida hacia la estabilidad del self, comúnmente una
humillación, y esto ocurre porque la intención de los demás es
comprendida de manera pobre o la persona se siente amenazada por su
propio estado mental. Por ejemplo, un paciente puede sentirse intensa y
constantemente auto-criticada y puede ser incapaz de alejar dicha auto-
281
crítica. El resultado es ansiedad intensa, lo cual trae como consecuencia
una proyección de la crítica en el otro, quien es entonces atacado,
induciendo la agresión palpable.
A un paciente que había sido alejado de su pareja y de su hijo de 3 años se le quitaron
sus derechos de visita después de un altercado acerca del acceso. En una sesión de grupo
describió su molestia y enojo acerca del inapropiado nivel de control que su exnovia tenía
sobre su rol como padre y acerca de la falta de comprensión de su función. Una paciente
dijo que ella hubiera querido tener un hijo, pero quería embarazarse por inseminación
artificial, de modo que no tuviera que lidiar con problemas de padres. Después ella se rió
y declaró que los hombres ya no eran necesarios en el mundo y que mientras más pronto
ellos se dieran cuenta de ello, mejor. Esto llevó a la ira del paciente y a volverse estridente
acerca de la importancia de los padres en la educación de los hijos. La paciente descartó
su razonamiento, así que él se puso en pie, la amenazó y rompió el vaso en la puerta al
tiempo que abandonaba el salón.
En este ejemplo la violencia surge de la experiencia del paciente de ser
descartado y humillado tanto por su expareja como por la paciente en el
grupo. Su frágil sentido de paternidad y hombría se vuelve inestable al
tiempo que su autoestima es minada, sus propios temores de no ser
importante son verbalizados por otro paciente, y el retorno del self ajeno se
vuelve una posibilidad. En este caso el self ajeno es un irrelevante self
impotente que él no reconoce como parte porque lo experimenta como
inadecuado y no propio. Él había sido constantemente humillado por su
propio padre, quien solía burlarse del tamaño de su pene y necesitaba
mantener una auto-representación de él mismo como padre y hombre para
permanecer estable. Cuando esto es amenazado, su reacción es descartar
viciosamente al miembro del equipo y al grupo mismo, para volver a
estabilizarse.
Muchos pacientes límite que se encuentran al final severo del
espectro muestran co-morbilidad con trastorno narcisista de la
personalidad y trastorno antisocial de la personalidad (TASP). Las
características antisociales incrementan la tendencia del paciente de
controlar y manipular al otro con escasa consideración de sus derechos e
independencia de pensamiento. En el momento en que otra persona
muestre algo de independencia de pensamiento, se tienen que tomar
acciones radicales y la violencia se vuelve posible. La independencia de
pensamiento no sólo puede estar representada por un compañero
“haciendo sus propias cosas”, sino por un compañero que quiere una
relación más íntima y cercana. Para el paciente límite con características
antisociales, ambos representan peligro. Esto trae consecuencias para la
terapia, ya que es inevitable que el terapeuta muestre existencia mental
independiente intentando explorar aspectos más emocionales de
problemas y señalando diferentes perspectivas, todo lo cual puede ponerlo
en peligro físicamente, si el paciente ha desarrollado alguna dependencia
en la relación. Inicialmente el paciente puede aterrorizar al terapeuta para
ver el miedo dentro de él, ya que esto reasegurará al paciente que el self
ajeno externalizado permanece firmemente incrustado en la relación. En
282
este punto la terapia puede necesitar ser organizada alrededor de la
peligrosidad del paciente y, de hecho, es importante que la terapia, tanto
las sesiones individuales como las grupales, sean realizadas teniendo en
mente la seguridad. Parte de la función de un historial detallado es
predecir la posibilidad de violencia y tratarla practica y psicológicamente
bien en el comienzo del tratamiento y antes de que sea demasiado tarde.
El paciente debe creer que debido a sus amenazas es inevitable ponerlo
fuera del tratamiento y, si así lo cree, tratará de controlar su agresión.
Además esto previene la exploración de las fuerzas que determinan la
violencia potencial de tal manera que sería necesario tomar varios pasos.
Primero puede indicarse que el poner fuera del tratamiento al paciente no
sucede debido a las amenazas, sino sólo a la violencia tangible. Segundo,
el terapeuta tiene que asegurarse de que mantiene una postura
mentalizadora y muestra esto al paciente. Un incremento en el riesgo
surge si el paciente experimenta que su self ajeno es regresado a él de
manera forzosa. Esto desestabiliza su estado del self y la violencia se
vuelve una última oferta desesperada para destruirlo y prevenir su regreso.
Así que, finalmente, el terapeuta debe mantener el ‘self ajeno’y no tratar de
regresarlo a través de interpretación forzosa. La comprensión del impulso
violento tiene lugar gradualmente cuando una crisis se acaba y el riesgo es
reducido. Los pacientes y terapeutas necesitan pensar acerca de lo que
ocurrió una vez que se haya puesto una distancia entre la confrontación
amenazadora y su aparente resolución.
En la evaluación y las sesiones iniciales de la terapia, se obtiene un
historial detallado de violencia o amenaza de ella. Todos los episodios
deben ser explorados en detalle. Una vez más lo que es importante aquí no
sólo es catalogar los actos de violencia, sino la cadena causal de eventos
que inoculan la experiencia mental y la violencia. Sin esto, es imposible
evaluar acertadamente el siempre cambiante nivel de riesgo durante el
tratamiento. En particular, deben identificarse los episodios en los cuales
el paciente puede haber interpretado mal las intenciones de los demás o
haber sido hipersensible a las críticas o reaccionado violentamente a las
críticas actuales. Esto puede informar al terapeuta y a los miembros del
equipo de la interacción personal que puede enardecer una situación,
permitiéndoles disminuir la tensión tan rápido como sea posible, por
ejemplo, en un grupo. La humillación anticipada o actual es crucial para la
dinámica interpersonal en el trastorno narcisista de la personalidad y
TASP, ya que es la amenaza más potente para el self. En la ausencia de
una mentalización completa, la experiencia de vergûenza es sentida como,
de hecho, potencialmente aniquilante (ver Gillligan 1997 para un modelo
psicológico integral de la violencia), no una experiencia ‘como si’, sino una
donde la experiencia psicológica de mortificación se iguala con la
experiencia física de destrucción o ‘vergüenza destructora del ego’ (Fonagy
y Target 2000).
Sesión individual
283
La agresión surge más comúnmente con relación al terapeuta individual.
El paciente puede verbalmente, y ocasionalmente de manera física, atacar
al terapeuta. En el último caso, ocurre una seria violación al límite, y,
después de asegurar la seguridad del terapeuta, la sesión debe terminarse
inmediatamente y debe discutirse la situación con todo el equipo. Para
poder entender la situación anterior el terapeuta debe monitorear su
comunicación previa más inmediata con el paciente. En ocasiones el
paciente no habrá comprendido lo que se dijo o pidió y habrá
malinterpretado la motivación del terapeuta. El terapeuta debe reflexionar
sobre esto rápidamente y parafrasear la comunicación mientras reduce la
tensión dentro de la interacción. La agresión no es abordada directamente,
sino advertida dentro de la siguiente comunicación del terapeuta, la cual
debe clarificar el comentario que ha llevado a la agresión. Tan pronto como
el paciente se haya calmado, él y el terapeuta deben explorar lo que hubo
detrás de la agresión. Una vez que la relación entre el individuo y su
terapeuta se encuentre dentro de un escenario más seguro, el terapeuta es
capaz de soportar experiencias pasadas de agresión que serán útiles para
la comprensión de la agresión presente.
Por lo tanto en la sesión individual el terapeuta debe:







estar alerta a la agresión como un indicador de ansiedad y amenaza de
inestabilidad del self;
no reaccionar a la agresión personal, respondiendo por ejemplo con
agresividad;
asegurar que la comunicación no sea interrumpida y mantener el
diálogo abierto;
identificar la fuente de ansiedad en las comunicaciones precedentes;
auto-monitorearse continuamente para identificar qué se pudo haber
dicho o se está diciendo que puede despertar la ansiedad y la agresión
consecuente;
educar al paciente acerca del proceso que lleva a la ansiedad y
agresión, el cual debe incluir el propio rol del terapeuta en dicho
proceso;
en las etapas tempranas del tratamiento ayudar al paciente a
comprender que el resultado final de la agresión de su parte fue
estimulado por el terapeuta.
Conforme la sesión progresa, el terapeuta:


resalta la relación entre ansiedad y agresión y se enfoca en la ansiedad,
en vez de en la agresión, como el problema central.
usa ejemplos pasados de agresión para clarificar más las ansiedades
presentes;
284


ayuda al paciente a reflexionar sobre la situación y lo ayuda a lograr
una apreciación realista de los eventos;
interpreta la dinámica subyacente de la humillación temida y sus
antecedentes de desarrollo.
Terapia de grupo
Los terapeutas deben estar alerta de aquellos pacientes en los que la
agresión es el punto central de sus problemas. La agresión puede emerger
hacia los terapeutas grupales o hacia los otros miembros del grupo. El
terapeuta necesita guiar a todo el grupo para tratar el problema mientras
se asegura que éste no reaccione con una agresión incontrolada. Una parte
importante de esto es que el grupo necesita explorar su rol en provocar la
situación e identificar las ansiedades que pueden haber surgido en el
paciente y que condujeron a la agresión. Destacar los estados de la mente
que llevan a la ansiedad y la agresión es una oportunidad para reconocer
similitudes en las maneras en que los pacientes responden a la ansiedad.
Cuando el grupo entero reacciona contra los terapeutas con una
ansiedad paranoide, las respuestas de los terapeutas son similares a
aquéllas dadas a un paciente individual. En estas instancias la
colaboración entre los co-terapeutas puede ser crítica y ayuda a identificar
el comportamiento provocador por parte de uno de los terapeutas.
Los terapeutas necesitan:







monitorear continuamente las expresiones abiertas y cubiertas de
agresión dentro del grupo;
cuestionar y obtener la atención a la agresión cuando el grupo no la
cuestiona;
pedir al grupo y al paciente reflexionar sobre lo que ha ocurrido que
puede haber hecho sentir ansioso y subsecuentemente agresivo al
grupo o paciente;
destacar las características recurrentes dentro del grupo que llevaron a
la agresión en cada individuo;
reconocer con el grupo los precursores de uno de los miembros del
grupo o del grupo como un todo que en el pasado llevaron a la agresión;
cuestionar al grupo si la agresión se sale de control;
monitorearse mutuamente y ocasionalmente cuestionarse mutuamente
por reaccionar agresivamente a una provocación.
Agresión pasiva
Además de ser abiertamente agresivos, los pacientes pueden también
manifestar agresión destructiva e incapacitante de formas aparentemente
pasivas. Típicamente, la agresión pasiva es expresada en una abierta
285
negativa a cooperar con el equipo de tratamiento como, por ejemplo, de un
modo persistente no comprometerse en una interacción personal.
Una paciente habló un poco acerca de ella, pero cuando se le pidió ahondar en sus
creencias y los eventos de su vida, persistentemente dijo que había poco que decir.
Mientras más el terapeuta le hacía preguntas, más ella respondía, ‘no sé. No hay nada
que decir, realmente. No creo que mi vida haya sido interesante’. De hecho la paciente
había tenido, y seguía teniendo, una vida llena de acontecimientos, habiendo viajado
extensivamente, había estado en prisión en el Lejano Este por delitos con drogas, y
actualmente presentaba intentos suicidas. Inevitablemente el terapeuta se sintió
frustrado al continuar haciendo preguntas y sólo recibir respuestas monosilábicas. A
través de esta experiencia el terapeuta fue capaz de identificar las propias frustraciones
de la paciente de que nadie escuchaba sus preocupaciones o respondía a sus demandas.
Cuando era niña, había visto que la terquedad y la silenciosa negativa para responder
habían hecho que la gente reaccionara hacia ella, incluso si en ocasiones era una
respuesta violenta.
Algunas veces la negativa a cooperar es algo más sutil. Un paciente
puede mostrar conformidad y participación, pero la observación cuidadosa
revela que activamente mina el proceso de tratamiento al, por ejemplo,
descartar continuamente sugerencias de ayuda, o estando de acuerdo con
formulaciones de manera superficial, pero encontrando en sí mismo una
excepción. La agresión se vuelve manifiesta no sólo en el paciente, sino en
la frustración y desesperación del personal.
Sesión individual
A diferencia de la agresión relacionada a ansiedad paranoide, la agresión
pasiva no es notoria inmediatamente, pero se hará evidente al terapeuta
en varias semanas. El terapeuta debe, primero que nada, notar que las
intervenciones, a pesar de ser honestas, no llevan a más diálogo, o
rápidamente se encuentran razones por las que no son aplicables.
Gradualmente el terapeuta se inquieta de que cualquier intervención
parece fútil y puede desmoralizarse y preocuparse acerca de sus
habilidades como terapeuta. En la discusión con el equipo, el terapeuta a
veces se siente despojado de habilidad terapéutica, e imposibilitado para
ayudar al paciente. Eventualmente expresa al equipo sentimientos abiertos
de enojo acerca de las actitudes del paciente. El personal necesita
reconocer que la socavación continua de las intervenciones es defensiva y
su objetivo es distanciar al terapeuta. Ésta surge de la creencia del
paciente de que no obtendrá ayuda y necesita atribuirse sentimientos de
decepción tomando un control activo. Esto lo protege de un profundo
sentido de pérdida del self. Aceptar la decepción de la ayuda y del riesgo
destruye un frágil, pero salvador sentido de identidad.
En la sesión individual, el terapeuta debe:


estar alerta ante respuestas negativas repetidas;
inicialmente monitorear su frecuencia y tomar nota de ellas;
286





asegurarse de que los sentimientos de contratransferencia estén
clarificados constantemente por el auto-monitoreo y la discusión con el
equipo;
identificar ocasiones específicas en las que las intervenciones hayan
sido minadas y refutadas de manera obvia, y relacionarlas a una gama
de ejemplos previos;
ayudar al paciente a reconocer que la socavación continua del proceso
terapéutico o el distanciar al terapeuta es una manera de controlar la
ansiedad;
intentar explorar qué sentimientos experimenta el paciente como
incontrolables, los cuales hacen que éste necesite controlar al
terapeuta.
identificar que eventualmente el paciente necesita creer, para proteger
su sentido del self, que cualquier tratamiento fallará.
Terapia de grupo
La agresión pasiva rápidamente distorsiona o destruye el proceso de grupo
y puede dominar la atmósfera hasta el punto que todos los miembros del
grupo puedan comenzar a sentir que el grupo no tiene ningún sentido. La
comunicación tanto de pacientes como de terapeutas se mina activamente.
Por ejemplo, los miembros del grupo y los terapeutas pueden trabajar duro
en tratar de comprometer a un paciente en un diálogo, pero el paciente
persistentemente no responde o contesta sólo con monosílabos. En
contraste con la sesión individual, los terapeutas de grupo tienen que
actuar rápidamente para contrarrestar el potencial destructivo de este
proceso. Ellos no pueden esperar hasta que la perniciosa naturaleza del
ataque conduzca a la fragmentación del grupo, lo cual interfiere con el
tratamiento de todos los pacientes que hay en el mismo. Algunos pacientes
que son activamente agresivos pueden unirse al ataque sobre el grupo,
aunque con mayor frecuencia atacan a los pacientes pasivo-agresivos. Es
importante que los terapeutas no faciliten o permitan que suceda este
ataque de un paciente a otro.
Los terapeutas de grupo deben:




establecer expresamente que un miembro del equipo parece no
encontrar de ayuda al grupo;
identificar maneras específicas en las cuales el miembro del grupo
expresa su insatisfacción;
identificar la manera destructiva en la cual un miembro afronta el
problema y alentar al grupo a considerar el detalle de las interacciones
que llevan a la insatisfacción personal;
reclutar la ayuda de otros miembros del grupo para reconocer estas
ocasiones cuando sea que surjan;
287



ayudar al grupo a evaluar la veracidad de las quejas y considerar cómo
éstas serán tratadas constructivamente;
intervenir rápidamente si los miembros del grupo atracan al paciente;
monitorear continuamente el efecto del ataque pasivo-agresivo sobre el
grupo.
Envidia
La envidia es una reacción emocional paradójica que implica un ataque
sobre algo que el paciente siente como útil o de ayuda. Esto deja perplejo a
un observador porque el ataque parece tener poco sentido intuitivo. Parece
estar en contra del interés propio y de los demás. Un paciente puede pedir
tiempo adicional del personal, dicho tiempo se le ofrece, y luego él no
asiste; un miembro del personal quien es particularmente apreciado por
un paciente se vuelve el blanco de quejas injustificadas. El blanco de los
ataques de envidia puede ser el equipo clínico y hay un peligro de que el
paciente se vuelva victimizado por el equipo. Esto puede prevenirse a
través de una discusión cuidadosa del equipo cuando ocurre el ataque.
Sesión individual
La envidia puede manifestarse en la descripción de la vida del paciente.
Las relaciones constructivas parecen romperse o minarse rápidamente.
Cualquier cosa buena, como expresión de cuidado y preocupación, se
arruina. El paciente experimenta el obtener cosas buenas o placenteras
como habiéndolas obtenido por la fuerza y sólo si se le fueron ofrecidas de
mala gana. Las cosas buenas son vistas como si estuvieran bajo el control
de las otras personas; ellas no pueden tenerlas sólo porque las desean, así
que es mejor no tenerlas o quererlas del todo. Es mejor que sean
destruidas, y por lo tanto, que ya no estén disponibles. Las sesiones que
son de ayuda pueden ser seguidas por sesiones a las que falta el paciente
o sesiones en las cuales es particularmente crítico con el terapeuta. Estas
reacciones no son igual de agresivas que los ataques relacionados con
ansiedades paranoides, pero ellas son más un resultado de la incapacidad
del paciente de mantener los sentimientos de envidia, como con todos los
demás sentimientos, dentro de límites razonables. Algunas veces el
terapeuta habrá reportado recientemente que el paciente parece estar
progresando sólo para encontrar que en la siguiente sesión el paciente
parece haber regresado a su estado anterior.
En la sesión individual el terapeuta debe:


asegurarse que el historial detallado de la vida del paciente identifique
las circunstancias exactas del rompimiento de relaciones personales y
profesionales;
no desanimarse por aparentes recaídas y el resurgimiento de antiguas
maneras de relacionarse;
288




identificar que el paciente siente que lo que ha experimentado como
bueno de hecho es sentido como si fuera malo de una manera
inexplicable;
reconocer que cuando algo es percibido como parcialmente malo puede
volverse completa e irremediablemente malo. por lo tanto no tiene valor
ni significado, y no es necesario acongojarse por o extrañar sus
aspectos buenos;
identificar el efecto arruinador que esto tiene en el progreso y cómo
evita que el paciente experimente beneficio alguno del tratamiento;
ayudar al paciente a comprender este proceso sin inducir auto-críticas
o culpas excesivas.
Terapia de grupo
Los ataques de envidia ocurren en grupos, pero en esta situación el
terapeuta necesita distinguirlas cuidadosamente de celos u otros tipos de
relaciones triangulares. Los celos son una emoción más sofisticada que la
envidia y requiere una capacidad de reconocer complejos procesos
interpersonales. Por lo tanto es más probable que surja al final del
tratamiento, cuando los pacientes pueden expresar sentimientos
concernientes al nivel de atención que se pone sobre ciertos pacientes y la
percibida injusticia de este favoritismo.
Las expresiones de envidia pueden suceder durante todo el
tratamiento de grupo y la manifestación más común es un ataque sobre
otro paciente quien se percibe como que ha obtenido beneficio o tenido
algún progreso. El grupo entero puede, en momentos, volverse
envidiosamente en contra del terapeuta poco después de que ha hecho
una intervención que fue de ayuda para todo el equipo. Más inusualmente,
después del suicidio de uno de los miembros del grupo los pacientes
pueden expresar envidia del miembro muerto de una manera que es, por
supuesto, profundamente destructiva en carácter y crea la ilusión de que
la muerte es buena y es deseable como una solución.
El terapeuta debe:



reconocer el ataque de envidia e inmediatamente ayudar al
“atacante’”identificando qué es lo que él asume que otra persona posee
que él no podría tener. esto puede ser un logro, una posesión, un
beneficio. pero en todos esos casos es probable que esté enraizado en
un estado subjetivo asumido el cual el atacante imputa (en ocasiones
erróneamente) a la víctima;
identificar el ataque como un intento de destruir el estado subjetivo de
la víctima, en vez de un intento de tomar posesión del objeto envidiado;
comprender que es por esta razón que la continua existencia del objeto
envidiado no es relevante;
289



reclutar al grupo para ayudar al paciente a ver la naturaleza sin
significado de su destructividad;
establecer el efecto del ataque sobre la víctima para asegurarse de que
el grupo comprenda que la envidia puede tener un profundo efecto en el
estado subjetivo del otro;
considerar con el grupo la posibilidad de que si alguien recibe algo, tal
vez de parte del terapeuta, puede ser posible que los demás lo obtengan
también sin tener que destruirlo.
Idealización
La idealización resulta de la experiencia de un paciente de que el programa
de tratamiento, el equipo o un miembro del personal tienen poderes y
habilidades no realistas. Estos son infundidos con más bondad de lo
apropiado y el paciente considera que el programa o un miembro del
equipo tienen la respuesta a todos sus problemas. No considera que
tengan áreas de debilidad. La idealización permite al paciente tomar un rol
pasivo e indefenso y sentirse cuidado por el objeto idealizado, algunas
veces creyendo que el terapeuta va a proveer la progenitura segura que él
no tuvo durante su desarrollo temprano. Este estado mental surge de la
necesidad del paciente de dividir cualquier consideración o falla de la
terapia, de pobre sensibilidad de los terapeutas, o de falta de adecuación
del tratamiento. Pero hacerlo amenaza la estabilidad de su sentido del self.
El paciente solicita contacto con los terapeutas y con el equipo y demanda
respuestas a sus problemas, pero cuando éstas no están próximas,
entonces aumenta la demanda. Esto puede llevar a una reversión
repentina del estado mental del paciente y, en consecuencia, a la
devaluación y degradación, particularmente cuando un terapeuta no ha
respondido como se esperaba. El equipo o el terapeuta no pueden hacer
nada bien y el tratamiento puede estar en peligro de colapsar. En estos
momentos el paciente no está consciente de su estado previo de
idealización. La fluctuación entre los estados de idealización y denigración
puede ser rápida y frecuente. La aparentemente contradictoria naturaleza
de su estado mental, sobre una sola sesión grupal o individual, pasa
desapercibida para el paciente.
Sesión individual
La idealización del terapeuta individual dentro de las sesiones es obvia. El
paciente encuentra de ayuda todo lo que el terapeuta dice, piensa que le
provee una nueva percepción de los problemas y lo ve como si tuviera una
cualidad que no se puede encontrar en otros escenarios del tratamiento,
como las sesiones grupales, ni en tratamientos previos. El paciente puede
confiarle información privada al terapeuta, evidentemente no compartida
con otros, y le pedirá que la mantenga en secreto. El terapeuta puede
290
sentirse tentado a hacer esto, pero es importante recordar tanto al
paciente como al terapeuta que la información obtenida en la terapia
individual es compartida con todos los miembros del equipo (ver p. 161). El
terapeuta puede comenzar a sentir que tiene una relación especial con el
paciente y volverse sobreprotector y creer que tiene las respuestas y
comprende mejor que nadie al paciente. Esto necesita cuestionarse dentro
de las discusiones del equipo y debe ayudarse al terapeuta a desafiar
suavemente la idealización del paciente. La idealización no debe
interpretarse directamente muy pronto, sino ser aludida continuamente,
así como sus peligros, como la pérdida de la oportunidad para el paciente
de desarrollar sus propias soluciones.
En la sesión individual el terapeuta debe:






clarificar que el paciente parece pensar que el terapeuta tiene todas
las respuestas o que el programa de tratamiento es la solución a
todos sus problemas;
explorar relaciones previas en las cuales el paciente creía que
alguien tenía todas las respuestas. esto debe incluir discusión
detallada del estado mental del paciente cuando se embarcó en un
tratamiento previo;
reconocer con el paciente que el otorgar a otros habilidades
especiales por lo general lleva a un rompimiento en la relación;
relacionar la comprensión de la necesidad de idealizar en diferentes
situaciones con la relación terapéutica actual;
considerar con el paciente algunas de las ventajas de la idealización
para el tratamiento. por ejemplo, puede ser la única manera en la
que un paciente pueda asistir con regularidad sin demasiada
ansiedad;
reconocer los aspectos defensivos de la idealización, los cuales
pueden servir para cubrir hostilidad u otros sentimientos que
desestabilizan el sentido del self del individuo.
Terapia de grupo
Los pacientes pueden idealizar al grupo, pero con mayor frecuencia
idealizan a uno de los terapeutas del grupo. Por lo general esto es a
expensas del otro terapeuta del grupo quien es, ya sea, ignorado o
devaluado activamente. Por ejemplo cuando el terapeuta idealizado se
encuentra ausente el paciente no asiste al grupo. Algunas veces la
idealización del terapeuta individual es expresada en el grupo en vez de en
la sesión individual y el grupo es devaluado. E incluso en otras ocasiones
un paciente puede idealizar a otro paciente dentro del grupo, aunque esto
es raro. Algún nivel de idealización en un paciente puede ser apropiado,
particularmente en etapas tempranas del tratamiento, y puede balancear
la hostilidad de otros pacientes.
291
Los terapeutas de grupo deben:





reconocer cuando uno de ellos es idealizado y ser capaces de discutir
esto con el otro, inicialmente fuera del grupo, pero después dentro
del mismo para asegurar que la “pareja” de terapeutas no se divida;
llamar la atención del paciente por su tendencia a escuchar
atentamente y responder a las intervenciones de un terapeuta
mientras parece no reconocer la utilidad de la ayuda ofrecida por
otros miembros del grupo o por el otro terapeuta;
explorar dentro del grupo entero las consecuencias de atribuir
prestigio y la respuesta a todos los problemas a una sola persona, al
grupo o al programa de tratamiento;
en ocasiones cuestionar la idealización identificando claramente
algunos errores terapéuticos o aspectos inadecuados del
tratamiento;
interpretar cómo los miembros del grupo pueden estar alentando a
un paciente a continuar idealizando a un terapeuta para protegerlo,
de tal modo que su ataque sea experimentado como menos
peligroso.
Atracción sexual
Comúnmente los pacientes experimentan sentimientos sexuales por sus
terapeutas o psiquiatras; menos reportado, pero probablemente igual de
común son los sentimientos sexuales de los terapeutas hacia sus
pacientes. Estos sentimientos son parte de la humanidad básica
subyacente de la interacción paciente-terapeuta, la cual es esencial para
los pacientes límite que son sumamente sensibles al rechazo y a los
sentimientos de abandono. Pero en la práctica clínica es importante
distinguir entre los sentimientos eróticos y el deseo no erótico de ser
tocado o abrazado, por un lado, y, por el otro, una transferencia poderosa
peligrosamente erotizada.
Los sentimientos eróticos acompañados por fantasías sexuales que
el paciente sabe que son no realistas, presentan poco problema y pueden
incluso ayudar a mantener una transferencia positiva y una alianza
terapéutica constructiva. Sin embargo, es importante que el paciente y el
terapeuta no entablen un contacto físico diferente a, por ejemplo, darse la
mano en un saludo, etc. Los problemas surgen cuando un paciente límite
es incapaz de mantener los sentimientos no sexuales dentro de límites
normales o cuando los sentimientos sexuales se vuelven intensos, vívidos,
persistentes, urgentes e irracionales, algunas veces infundiendo todo el
tratamiento de tal manera que todos los eventos son interpretados por el
paciente como indicadores que sus deseos pueden volverse realidad. La
sexualización extensiva de la relación sucede cuando el sentido de
identidad del paciente es severamente amenazado. Puede hacer intentos
292
para seducir al terapeuta a caer en una relación clandestina. Inicialmente
el terapeuta resiste las demandas, pero gradualmente puede ser inducido
a creer que una relación especial, y eventualmente sexual, puede “salvar”
al paciente. Esto es particularmente probable cuando la declaración del
paciente de sus sentimientos sexuales aumenta y es acompañada de
amenazas de auto-daño. En contraste el paciente puede experimentarse a
sí mismo como la víctima o que fue abusado por el terapeuta, quien
resistió la seducción, y se establece entonces una interacción
sadomasoquista en la cual el paciente ataca persistentemente al terapeuta
y éste contraataca verbalmente.
Los sentimientos sexuales de tal intensidad pueden interferir con el
tratamiento, cualquiera que sea la naturaleza de la pareja terapéutica y no
son confinados a interacciones hombre-mujer. De hecho, algunos de los
problemas terapéuticos más difíciles pueden ser resultado de interacciones
del mismo sexo, las cuales estimulan ansiedades homosexuales tanto en
pacientes como en terapeutas.
Sesión individual
Es en la sesión individual donde los sentimientos sexuales se pueden
volver prominentes. La privacidad y la forma no estructurada de la sesión
y el hecho de que el material no es compartido con los compañeros de
grupo del paciente permite la expresión de sentimientos íntimos. Algunas
veces el paciente puede expresar abiertamente amor por el terapeuta y es
importante que éste no simplemente rechace esto, sino trate de entenderlo
como una comunicación. En algunas ocasiones la expresión de
sentimientos sexuales es disfrazada dentro del material o dando una
consideración inapropiada a la vida privada del terapeuta, o incluso
vistiendo o comportándose de modo seductor o utilizando insinuaciones
sexuales. Por ejemplo, un paciente puede asistir a la sesión individual en
ropa sexualmente provocativa y relatar historias de abuso y acoso sexual
de una manera que distrae de otros temas que están causando ansiedad.
El terapeuta puede ser arrastrado hacia esas historias cuando es más
importante no enfocarse en los aspectos sexuales dentro de la sesión.
Una paciente invirtió muchas horas terapéuticas tratando sin éxito de obtener un poco de
amor de su terapeuta, preguntándole si le gustaba, describiendo cómo la mayoría de los
hombres la encontraban muy atractiva, suplicándole que dijera algo que pudiera
contrarrestar el desdén y la desesperación que ella sentía que había recibido de su padre,
quien abusaba de ella de manera física y sexual, y hablando en gran detalle de sus
fantasías románticas y sexuales con el terapeuta. Estas súplicas regularmente
aumentaban justo antes de presentar quiebres, y eran firmemente interpretadas como
una respuesta a la separación y como una identificación con su padre, pero sin ninguna
utilidad. Un día, debilitado por una sesión de implacables demandas, el terapeuta le
explicó que si él respondiera a sus insinuaciones, eso podría poner en peligro la terapia.
Durante la siguiente sesión se hizo evidente que ella sintió que por fin había logrado que
él admitiera que él realmente la desea y que sólo lo estaba ocultando debido a
293
restricciones profesionales. La paciente le ofreció poner fin a la terapia, de modo que
pudieran, al fin, comenzar una relación.
En la sesión individual el terapeuta debe:
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






estar alerta a la contratransferencia. si se estimulan sentimientos
sexuales, considerar si son inducidos por el comportamiento del
paciente;
discutir cualquier sentimiento sexual dentro de la sesión individual
con el equipo clínico, pero no con el paciente, a menos que esto sea
acordado por todo el equipo;
estar al tanto de contribuciones del terapeuta que alientan la
situación;
identificar el proceso por el cual un paciente crea una atmósfera
sexualmente cargada;
explorar si la sexualización es una defensa contra otras necesidades
que crean ansiedades más grandes;
identificar si la sexualización ha sido usada antes del mismo modo;
interpretar el intento de poner la relación sobre bases sexuales con
relación a las ansiedades subyacentes, por ejemplo, acerca de autoestima e identidad;
confrontar al paciente sobre su fantasía de que tal relación íntima
pueda ser posible y reafirmar los límites del tratamiento.
Terapia de grupo
La terapia de grupo es el entorno de tratamiento más útil para discutir la
propensión de un paciente a sexualizar relaciones interpersonales. Es
probable que la propensión de un paciente a sexualizar relaciones sea
clara para otros miembros del equipo y puedan estar conscientes de que el
paciente tiene una relación especial con su terapeuta individual. En estos
momentos los terapeutas de grupo necesitarán sacar provecho de esto
mientras que respetan la confidencialidad de la sesión individual. En la
terapia grupal los sentimientos sexuales pueden ser expresados de manera
segura hacia los terapeutas o hacia otros pacientes a pesar de que ambos
interfieren con el tratamiento. Sin embargo, es importante que los
miembros del grupo se sientan seguros de hablar acerca de dichos
sentimientos del uno al otro y hacia los terapeutas, de otro modo su
expresión es mantenida en secreto y no está disponible para examinarla.
Algunos pacientes sexualizan su relación con el grupo entero, del mismo
modo que sexualizan todos los contactos con otras personas en el mundo.
Este método general de relacionarse protege las ansiedades de ser
rechazados, no gustados, considerados no atractivos, y provee un sentido
de identidad para el paciente dentro del grupo. Otros miembros del grupo
pueden cuestionar esto y reconocer la ansiedad subyacente o depresión
que en ocasiones está presente. Más molesto para un grupo es si dos
294
pacientes forman una “pareja” dentro del grupo y esto se desarrolla en
expresiones de atracción del uno por el otro, lo cual deja a los demás
miembros al borde de una relación especial. Se pueden estimular
sentimientos de envidia y la pareja puede ser atacada dentro del grupo. En
otras ocasiones el desarrollo de una relación “especial” entre pacientes
tiene lugar fuera del grupo y los terapeutas sólo escuchan acerca de ella a
través de fragmentos de chisme dentro del grupo. La tarea para los
terapeutas es asegurarse de que todos los aspectos de las relaciones entre
los pacientes sean discutidos en el grupo, y que sea parte de la cultura del
grupo que el lugar para trabajar dichas relaciones es dentro del grupo, en
vez de fuera de éste. Los sentimientos sexuales hacia los terapeutas
tampoco deben ser evitados, ya que es importante que los terapeutas sean
experimentados por el grupo como igualmente involucrados con todos los
pacientes, a pesar de que esto en ocasiones ocurre inevitablemente.
El terapeuta de grupo debe:
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detenerse en cualquier sugerencia de o alusión a una relación
“especial” entre dos pacientes o entre un paciente y él;
tomar oportunidades para explorar una relación sexualizada que
está sucediendo dentro de una sesión individual;
asegurarse de que las recomendaciones de abstenerse de relaciones
íntimas entre pacientes y las razones de ellas sean comprendidas
completamente por todos los miembros del grupo;
desarrollar una cultura segura en el grupo en la cual los
sentimientos íntimos por otros y acerca de otros puedan se
expresados y hablados incluyendo aquéllos hacia los terapeutas.
comprender la naturaleza defensiva de las expresiones sexuales
dentro del grupo y cómo un paciente puede erróneamente sentirse
seguro y cuidado por otro paciente si ellos forman una “pareja”;
aceptar que el co-terapeuta puede reconocer los sentimientos
sexuales en desarrollo de un paciente hacia él antes que él mismo lo
haga;
identificar la distorsión del proceso de grupo cuando los pacientes
forman parejas y el efecto destructivo sobre el grupo;
insistir en hablar sobre una relación sexual, si ésta está ocurriendo;
interpretar el sentido de seguridad e identidad que la relación brinda
mientras se identifica cómo los pacientes utilizan los sentimientos
sexuales y su expresión para evitar ansiedades subyacentes.
Odio y desdén
El odio y el desdén son afectos que los pacientes límite utilizan para
proteger su autoestima. En vez de ser resistencias simples y crónicas al
tratamiento, éstas pueden ser movilizadas en momentos cuando el cambio
es inminente. Los terapeutas son, sumariamente, descartados y vistos con
295
desprecio. Todas las intervenciones en todos los contextos son vistas como
risibles, o en el mejor de los casos, obvias. El paciente puede volverse
soberbio y arrogante, pero siente que no está obteniendo nada porque todo
lo que se le da es transformado en algo inútil. En momentos el paciente
puede ser extremadamente hiriente con un terapeuta en particular
jugando con un área de debilidad que ha detectado.
Una paciente preocupada por impulsos
sádicos descubrió que su terapeuta tenía
gatos, cuando la vio comprar comida para
gatos en el supermercado local. La
paciente tenía gatos y hasta donde el
equipo sabía,
los cuidaba bien. Sin
embargo, una mañana la paciente dejó un
mensaje en la contestadota diciendo que
había puesto uno de sus gatos en la
lavadora y lo mató porque “no se
comportaba bien y no le había mostrado
afecto apropiado”. La mujer pidió al
equipo asegurarse que su terapeuta se
enterara de esto. Inevitablemente el
equipo se consternó y la terapeuta
comenzó a sentir que ella no sería capaz
de ver a la paciente en la siguiente
sesión. Se acordó que otro miembro del
equipo viera a la paciente primero para
discutir el incidente. Se conoció que la
paciente no cometió el acto de crueldad,
sino que se había enojado tanto con su
296
terapeuta
provocarla.
individual,
que
quería
El efecto del odio y el desdén es distanciar al paciente de los demás y
proteger a un frágil self que ha sido amenazado por experimentar una
necesidad. Las emociones encubren una profunda desconfianza de los
demás y los temores internos de ser dependiente de otros y tener que
reconocer que los demás tienen una existencia separada y sus propias
motivaciones individuales. La identidad del paciente límite está segura en
su castillo interno, destruyendo desdeñosamente a los demás al
considerarlos como innecesarios o sin utilidad para él. Hay un sentido
ilusorio de control. Ocasionalmente un paciente puede parecer mejor
cuando este estado mental es evidente, ya que lo distancia de
interacciones interpersonales más cercanas y cierra su mente a la de los
demás. Cuando su mente está abierta y son capaces de vivir sus
sentimientos por y de otros es cuando más se perturban. Algunas maneras
más sutiles de expresar odio y desdén incluyen “ya saber cosas” cuando el
terapeuta llama su atención hacia algo o abandonar calladamente la
sesión por razones aparentemente válidas. En todas estas circunstancias
el terapeuta debe involucrarse con el odio y el desdén y no simplemente
tratar de interpretarlos para deshacerse de ellos.
Sesión individual
En el final más severo del espectro, el terapeuta individual puede
encontrar difícil ayudar al paciente a asistir a las sesiones. El odio y el
desdén pueden ser tan grandes que el paciente declara abiertamente que
no vale la pena ir y que las sesiones son una pérdida de tiempo. Algunas
veces el paciente se sentará afuera y no se molestará en entrar, pareciendo
expresar su desdén por el terapeuta abierta y públicamente. El terapeuta
debe ir y hablar con el paciente acerca de no querer entrar a la sala de
terapia y continuar la discusión tanto como sea posible, señalando lo
difícil que es tratar el problema en público. En otros momentos el paciente
hace comentarios despreciativos acerca del terapeuta y recluta apoyo de
otros pacientes en su cruzada de mostrar que el terapeuta es un inútil.
Esto puede resultar en un ataque por dos lados sobre el terapeuta, quien
es ridiculizado como terapeuta de grupo y como terapeuta individual. Los
pacientes pueden transmitir que el terapeuta tiene suerte de tenerlos
alrededor, que el terapeuta parece necesitarlos más a ellos que ellos a él.
Es importante, inicialmente, que el colapso de la terapia no sea visto como
solamente causado por el paciente. Dentro de la sesión, el descarte de todo
lo que el terapeuta diga debe ser tolerado por el terapeuta, quien puede
necesitar algo de apoyo del equipo para mantener su sentido de potencia
terapéutica. Algunas veces el terapeuta reaccionará ofreciendo más y más
297
y tratando más y más duro, sólo para encontrar que esto empeora las
cosas. Siempre que el terapeuta reconozca la función del odio y el desdén
en vez de reaccionar a la experiencia de ésta, se reducirá la respuesta.
El terapeuta individual debe:
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
aceptar el problema de que la terapia esté siendo inútil reconociendo la
experiencia que tiene el paciente acerca de ella;
reconocer que puede haber algunos elementos inútiles dentro de ella e
identificar la tarea primordial de la terapia para convertirla en algo útil;
continuar tratando de comprometer al paciente en el diálogo, incluso si
el paciente no entra a la sala de terapia;
identificar el odio y el desdén como obstáculos de la evaluación del
mérito de lo que dice el terapeuta;
usar constructivamente sus propios sentimientos de venganza después
de un periodo de odio implacable de parte del paciente o después de un
periodo durante el cual sintió odio hacia el paciente, considerando estos
sentimientos como un revés de los roles de transferencia o sea, el
paciente lo está tratando como fue tratado en el pasado;
discutir tales sentimientos con el equipo y en supervisión, ser honesto
acerca de deslices que pudieron haber ocurrido en los cuales el
paciente fue atacado;
ser honesto con el paciente acerca de tales eventos, especialmente
cuando fueron cuestionados por el paciente, quien puede haber
reconocido que el terapeuta estaba enojado con él;
establecer con el paciente cómo era la naturaleza de la relación antes
del periodo en el que se expresó el odio. En ocasiones habrá habido un
momento en el que el paciente expresó una necesidad por el terapeuta o
apreció algo que el terapeuta dijo o que le ayudó a entender;
interpretar el propósito del odio y el desdén, por ejemplo, como una
manera de controlar las emociones, distanciar al terapeuta o como una
necesidad para algún tipo de relación particular;
ayudar al paciente a comprender que ha cerrado su mente a la mente
de los demás.
Terapia de grupo
El odio y el desdén pueden estar menos pronunciados en la terapia de
grupo debido a la presión de los compañeros. Es más difícil para los
pacientes descartar al grupo completo que desdeñar al equipo de personal
o a los terapeutas individuales. Sin embargo, un paciente puede encontrar
difícil escuchar a los demás en el grupo, mofarse de las cosas que se dicen
y no asistir o llegar tarde. La tardanza como síntoma de desdén debe ser
tratada en el grupo, ya que interfiere con el tratamiento de los demás. En
momentos un grupo completo puede agredir al terapeuta o incluso atacar
a un paciente quien se vuelve el objeto del “odio del grupo”. El grupo puede
298
tomar una postura anti autoritaria, con los terapeutas vistos como
impositores de reglas y controladores de lo que los pacientes hacen o no
hacen. Un paciente puede dirigir una rebelión dentro del grupo, sugiriendo
que nadie se presente o que el grupo se reúna en otro punto a la hora de la
terapia. En momentos un paciente puede continuamente llamar la
atención del grupo hacia él y el grupo entero es dominado por sus
problemas, dejando a los demás sin tiempo ni lugar para discutir acerca
de ellos. La auto-referencia puede volverse extrema debido a la poca
consideración que un individuo tiene de sus compañeros.
Loa terapeutas de grupo deben:
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establecer si es un individuo o el grupo completo quien está en un
estado mental desdeñoso;
mantener un diálogo considerado dentro del grupo acerca del odio y el
desdén;
ser honesto acerca de que algunos aspectos del grupo o lo que el
terapeuta ha dicho no ha sido de ayuda;
comprometer a otros miembros del grupo a pensar acerca de si lo que
se ha dicho ha tenido o no algún valor, especialmente después de que
ha sido descartado;
vincular la actitud y los sentimientos con ansiedades subyacentes las
cuales son comúnmente sentimientos de dependencia, necesidad y
pérdida de control, así como una identidad amenazada;
poner particular atención a la tardanza y ausencias, estableciendo el
problema de que los pacientes quieren asistir pero son incapaces de
hacerlo;
tener cuidado de que sus propias respuestas se vuelven defensivas.
discutir cuidadosamente el proceso de grupo con supervisión,
incluyendo sentimientos de contratransferencia;
apelar juiciosamente al grupo cuando el odio y el desdén de un
miembro se vuelven implacables pidiéndole al grupo concentrarse en el
problema y en cómo se puede ayudar al individuo a encontrar algo útil
dentro del grupo.
Amor y apego
En ocasiones se dice que la agresión es un problema central para los
pacientes límite, pero, desde nuestro punto de vista, la experiencia del
amor y apego positivo causa dificultades severas. Los pacientes no son
capaces de distinguir entre amor y otros sentimientos como dependencia,
necesidad y el deseo sexual y la atracción descritos anteriormente.
Durante las etapas del tratamiento, los sentimientos de amor y de apego
positivo son raros y debido a esto la relación puede aparentar estar libre de
problemas. Mientras que el terapeuta activa gradualmente sentimientos de
apego en el paciente, la desorganización del sistema de apego se vuelve
299
más evidente. Por ejemplo, un paciente puede comenzar a aferrarse
desamparadamente, creyendo que la proximidad física es necesaria, lo
cual a su vez puede traer como resultado intentos inapropiados del
terapeuta para evitar al paciente, quien es experimentado como muy
apasionado y controlador. Alternativamente el apego al terapeuta puede
ser manifestado de manera paradójica por intensificación de actuaciones,
incluyendo gestos suicidas y manifestación de odio hacia el terapeuta.
Puede ser difícil de recordar que la causa raíz del creciente problema en la
terapia es la progresiva conciencia del paciente de que el terapeuta y el
tratamiento son importantes. Por lo general el paciente permanece
inconsciente de la fuerza de su apego. En las etapas tempranas del
tratamiento las declaraciones hechas por el paciente de la importancia del
tratamiento y de fuertes apegos indican, con mayor probabilidad,
sentimientos erotizados o idealizados, en vez de un apego robusto y
seguro.
Una paciente comenzó a sentarse fuera de la unidad en las noches y los fines de semana.
Parecía que ella tenía que ver la unidad para saber que seguía ahí. Si el edificio no estaba
a la vista, estaba fuera de su mente, y, por lo tanto, no existía. Ella habló acerca de cómo
no podía enfrentar la vida ‘sin el Halliwick’. El enfoque del tratamiento fue ayudarle a
conducirse fuera de la unidad. Primero, se alertó al cuerpo de seguridad del hospital
acerca de la presencia de ella por las noches, para que no la sacaran del lugar, y segundo,
se trabajó en establecer una representación transicional de la unidad.
Sesión individual
En general los sentimientos más fuertes sobre el tratamiento se
manifiestan dentro de la sesión individual. Hasta este punto es esta sesión
la que desorganiza a un paciente en etapas tempranas de la terapia. El
terapeuta necesita estar consciente de que las expresiones de hostilidad y
temor, colapso o locura pueden ser la consecuencia de la movilización de
sentimientos de amor de los cuales el paciente no está consciente. Los
terapeutas pueden cometer dos errores comunes cuando esto sucede.
Primero, el terapeuta puede tomar en serio las expresiones de hostilidad,
y, segundo, el terapeuta puede reaccionar de una manera provocativa al
indicar al paciente que su antagonismo proviene de una lucha con
sentimientos positivos con los que es difícil lidiar. Mientras esto puede ser
parcialmente correcto, es experimentado por el paciente como seductor en
las etapas tempranas del tratamiento y traerá como resultado una
respuesta aún más negativa. El principio del tratamiento es explorar las
defensas en vez de interpretar los sentimientos de amor subyacentes.
Algunas veces el paciente parece necesitar al terapeuta sólo para tener a
alguien que lo maltrate o para tenerlo en una proximidad cercana, por
ejemplo, para oír su voz. Esto puede presionar más al terapeuta para estar
disponible. No debe confundirse con apego que evoca sentimientos
internos de seguridad, ya que es más probable que represente lo opuesto,
a saber, un profundo sentido de inseguridad.
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El terapeuta individual debe:
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estar consciente de que, conforme la relación se intensifica, los
problemas dentro de la relación terapéutica van a incrementarse;
considerar que la movilización de sentimientos afectivos puede ser la
base de hostilidad repentina;
reconocer las actuaciones dentro de la terapia como parte de las
manifestaciones de transferencia;
ser capaz de mantener una postura de ‘como si’ al enfrentar la falta de
pretensiones en el comportamiento, amenazas y declaraciones de amor
del paciente;
reconocer la necesidad del paciente de hablar con alguien durante
periodos en los que el terapeuta está ausente;
confirmar la capacidad del paciente para arreglárselas sin el terapeuta,
inicialmente en los fines de semana, pero después en descansos por
vacaciones;
interpretar las causas subyacentes que tiene el paciente de la necesidad
del terapeuta. En ocasiones esto puede requerir la comprensión de la
agresión e ira subyacentes hacia el terapeuta por su ausencia o temores
en el paciente de que pueda hacerse daño a sí mismo;
reconocer la realidad del efecto devastador que aparentemente las
ausencias menores pueden tener