Download Estimado padre o tutor: Nos complace que esté interesado en

Iniciales del paciente: _____
Estimado padre o tutor:
Nos complace que esté interesado en utilizar los servicios de Child Study Center para su
hijo. A fin de procesar su solicitud, le pedimos que nos brinde TODA la información
detallada a continuación:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Información del niño y la familia
Escala de evaluación de Vanderbilt del NICHQ – Cuestionario para padres
Cuestionario escolar y Escala de evaluación de Vanderbilt – Completados por los
maestros actuales de su hijo
Copia de la tarjeta del seguro – debe fotocopiarse de ambos lados
Información financiera (SI solicita que se le cobre según la escala móvil, incluya
su declaración de impuestos)
Autorización para solicitar que se brinde información médica a Child Study Center
Fotocopias de documentos de custodia legal, si corresponde. Deben estar
firmadas por un juez
Otros: Fotocopias de todas las pruebas educativas y registros médicos
relacionados con pruebas de desarrollo o comportamiento anteriores (Nota: las
fotocopias no serán devueltas)
No se podrán programar los servicios que su hijo necesite hasta no recibir TODA la
información completa.
Si tiene alguna pregunta relacionada con la solicitud, puede comunicarse con un especialista
de Servicios al cliente al (817) 390-2900.
SÍRVASE TENER EN CUENTA:
Su solicitud será revisada después de recibir toda su información.
Child Study Center se centra en la evaluación y el tratamiento de niños con discapacidades del
desarrollo. Si las necesidades de su hijo no se encuentran dentro del alcance de nuestros servicios, le
proporcionaremos una lista de servicios comunitarios que se ajusten a sus necesidades.
Envíe la solicitud completa por correo a:
Especialista de Servicios al cliente
Child Study Center
1300 West Lancaster Avenue
Fort Worth, TX 76102
Visite nuestra página web en: www.cscfw.org
INFORMACION DEL NIÑO Y LA FAMILIA
ESCRIBA CON TINTA NEGRA Y EN LETRA IMPRENTA
¿ESTE NIÑO YA FUE ATENDIDO EN CSC EN EL PASADO? SÍ ☐ NO ☐
FECHA DE HOY:
INFORMACIÓN DEL NIÑO
APELLIDO____________________________NOMBRE____________________SEGUNDO NOMBRE
EDAD ____SEXO ____ N.° SS______________________________________
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN ____________________________________________________________________ CIUDAD ______________
ESTADO _________ CÓDIGO POSTAL CONDADO ________NÚMERO DE TELÉFONO PRINCIPAL _____________________
ORIGEN ÉTNICO: ☐Hispano o latino
RAZA:
☐Ni hispano ni latino
☐Indígena americano o nativo de Alaska ☐Asiático ☐Negro o afroamericano
☐Nativo de Hawái u otras islas del Pacífico ☐Blanco
IDIOMA QUE HABLA EL NIÑO ___________ ¿NECESITARÁ UN TRADUCTOR? ☐SÍ ☐NO
¿EN QUÉ IDIOMA NECESITARÁ QUE HABLE EL TRADUCTOR?
INFORMACIÓN DEL MÉDICO QUE INDICÓ LA DERIVACIÓN
EL NIÑO FUE DERIVADO POR
N.° DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL CONSULTORIO
CIUDAD
ESTADO
INFORMACIÓN DEL PADRE O TUTOR
¿CON QUIÉN VIVE EL NIÑO?
¿ESTA PERSONA ES EL TUTOR LEGAL? ☐SÍ ☐NO
CÓDIGO POSTAL
RELACIÓN CON EL NIÑO
NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE O TUTORA_________________________ ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO
N.° SS
EMPLEADOR
N.° DE TELÉFONO PRINCIPAL
☐ Celular OTRO N.° DE TELÉFONO
☐ Particular
☐Celular
☐Particular
CORREO ELECTRÓNICO _____________________________ ☐SÍ, me gustaría que me agreguen a su listado de correo electrónico para
recibir novedades de Child Study Center. Entiendo que mi información se guardará en estricta reserva, y que puedo dar de baja este servicio en
cualquier momento.
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE O TUTOR__________________________ ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO
N.° SS
EMPLEADOR
N.° DE TELÉFONO PRINCIPAL
☐ Celular OTRO N.° DE TELÉFONO
☐ Particular
☐Celular
☐Particular
CORREO ELECTRÓNICO______________________________ ☐SÍ, me gustaría que me agreguen a su listado de correo electrónico
para recibir novedades de Child Study Center. Entiendo que mi información se guardará en estricta reserva, y que puedo dar de baja este servicio
en cualquier momento.
CONTACTO DE EMERGENCIA (FAMILIAR MÁS CERCANO QUE NO VIVA CON USTED):
NOMBRE
RELACIÓN
PERSONAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA FAMILIAR
NOMBRE
EDAD_______ RELACIÓN
NOMBRE
EDAD_______ RELACIÓN
NOMBRE
EDAD_______ RELACIÓN
NOMBRE
EDAD_______ RELACIÓN
NOMBRE
EDAD_______ RELACIÓN
N.°DE TELÉFONO
UTILIZA SERVICIOS DE CSC ☐ SÍ ☐ NO
UTILIZA SERVICIOS DE CSC ☐ SÍ ☐ NO
UTILIZA SERVICIOS DE CSC ☐ SÍ ☐ NO
UTILIZA SERVICIOS DE CSC ☐ SÍ ☐ NO
UTILIZA SERVICIOS DE CSC ☐ SÍ ☐ NO
MARQUE CON UN CÍRCULO EL INGRESO FAMILIAR (SOLO A TÍTULO INFORMATIVO PARA UNITED WAY)
0-$20,750
$20,751-$34,599
$34,600-$55,349
Más de $55,349
Iniciales del paciente: _____
ENUMERE SUS PRINCIPALES INQUIETUDES EN RELACIÓN CON SU HIJO EN EL SIGUIENTE ESPACIO (describa el motivo
de su solicitud y las preguntas que tenga en relación con su hijo)
Seleccione los motivos por los cuales solicita los servicios de Child Study Center de la siguiente lista:
 Para que se realice una evaluación de los problemas de atención o hiperactividad de mi hijo.
 Para que se realice una evaluación de los problemas de aprendizaje de mi hijo (incluidas dislexia,
matemáticas, escritura).
 Para que se realice una evaluación de los retrasos del desarrollo de mi hijo (lenguaje, habilidades
sociales, habilidades motoras).
 Para que se realice una evaluación para determinar si mi hijo tiene autismo.
 Para hablar con un médico acerca de los medicamentos que mi hijo toma actualmente.
 Para obtener una segunda opinión acerca del diagnóstico de mi hijo, que es
 Estoy interesado/a en el programa de comportamiento ABA (análisis aplicado del comportamiento) para
niños de 3 a 8 años de edad con autismo.
 Estoy interesado/a en la escuela de educación especial Jane Justin para niños de 3 a 12 años de edad.
 Estoy interesado/a en los servicios relacionados con trastornos del comportamiento (BDC, por sus siglas
en inglés) para niños con autismo
 Otros motivos (describir):
2. Marque si su hijo ha: □Intentado lastimarse/matarse □ Intentado lastimar/matar a otros □Presentado
berrinches o crisis intensos
1.
3.
4.
5.
6.
¿Cuándo comenzaron los problemas de su hijo?
¿Cuál es el diagnóstico médico o psiquiátrico de su hijo?
¿Qué medicamentos toma su hijo regularmente?
¿Su hijo recibe educación especial?  SÍ  NO En caso afirmativo, ¿qué tipo de educación especial recibe?
□ Autismo □ Discapacidad intelectual  PPCD (programa preescolar para niños con discapacidades)
 Deficiencia del habla  Trastornos específicos del aprendizaje
□ Otras deficiencias de la salud □ Trastorno emocional  Trastorno de comportamiento □ Lesión cerebral
traumática
7. ¿Su hijo actualmente recibe alguno de los siguientes servicios?
□ECI (estimulación temprana) □Terapia ABA □Terapia del habla □Fisioterapia □Terapia ocupacional
□Terapia □Ajustes establecidos en la sección 504 □Asiste a una escuela privada
8. ¿Desea que a su hijo lo atienda un médico específico? En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre del médico?
II.
ANTECEDENTES DE EMBARAZO Y PARTO
1. ¿Su hijo es adoptado? □SÍ □NO En caso afirmativo, ¿A qué edad fue adoptado? ________
2. Duración del embarazo: _____ semanas Peso al nacer: _____ libras ___ onzas.
3. Edad de la madre durante el embarazo: ___ Edad del padre durante el embarazo: ___
4. Cantidad de embarazos de la madre biológica del niño: ___
5. La atención médica prenatal comenzó: ___1er trimestre ___2do trimestre ___3er trimestre ___No tuvo
6. ¿Cuánto subió de peso la madre durante el embarazo? ___ libras.
7. Problemas durante el embarazo [marque ( ), si corresponde]:
a. Sangrado/manchado………………………………………….. ___
b. Diabetes gestacional (azúcar en la orina)…………….. ___
c. Presión arterial alta………………………………………….…. ___
d. Consumo de alcohol……………………………………………. ___
e. Consumo de tabaco…………………………………………….. ___
f. Exposición a sustancias tóxicas………………………. ___Si marca esta opción ( ), detalle ______________
g. Infecciones…………………………………………………….. ___Si marca esta opción ( ), detalle ______________
h. Medicamentos de venta bajo receta………………… ___Si marca esta opción ( ), detalle ______________
i. Uso de otros medicamentos……………………………. ___Si marca esta opción ( ), detalle ______________
j. Otros problemas _______________________
8. Trabajo de parto: □Inducido □Espontáneo ¿Cuánto duró el trabajo de parto? ____ horas
Iniciales del paciente: _____
9.
10.
11.
12.
Parto: □Vaginal □Con fórceps □Con ventosa □Cesárea
Si fue una cesárea, ¿por qué? □Programada □Falta de progreso □Emergencia __________________
¿En qué hospital nació el bebé? ________________
El bebé fue cuidado en la: □Sala de neonatología  Unidad de cuidados intensivos neonatales Fue dado de
alta a los ____ días de vida
13. Problemas que se presentaron en la sala de neonatología [marque ( ), si corresponde]:
__Problemas respiratorios __Infecciones/sepsis
__Glucemia alta
__Convulsiones
__Glucemia baja
__Problemas de alimentación
__Ictericia
__Alta temperatura
__Problemas cardíacos
__Baja temperatura
SÍRVASE DETALLAR CUALQUIER OTRA INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DEL NACIMIENTO DE SU HIJO EN EL
SIGUIENTE CUADRO:
III. ANTECEDENTES MÉDICOS/DE SALUD
1. ¿Quién es el médico de su hijo? Nombre del médico_______________________________
2. ¿Su hijo se atiende con un neurólogo? □SÍ □NO En caso afirmativo, indique su nombre__________________
3. ¿Su hijo se atiende con un psiquiatra? □SÍ □NO En caso afirmativo, indique su nombre__________________
4. ¿Su hijo se atiende con un terapeuta? □SÍ □NO En caso afirmativo, indique su nombre__________________
5. ¿Su hijo toma algún medicamento actualmente (de venta bajo receta/de venta libre) en forma regular?
□SÍ □NO
En caso afirmativo, ¿cuáles son los medicamentos que toma?
______________________________________________________________
6. ¿Qué otros medicamentos ha tomado anteriormente su hijo? _________________________________________
7. ¿Su hijo fue hospitalizado alguna vez? □SÍ □NO En caso afirmativo, describa ____________________________
8. ¿Alguna vez se sometió a una cirugía? □SÍ □NO En caso afirmativo, describa ____________________________
9. ¿Alguna vez fue hospitalizado por razones psiquiátricas? □SÍ □NO En caso afirmativo, describa_____________
10. ¿Presenta algún otro problema médico? □SÍ □NO En caso afirmativo, describa___________________________
11. ¿Ha sufrido alguna lesión grave, específicamente con pérdida del conocimiento? □SÍ □NO En caso afirmativo,
describa ________________________________
12.
13.
14.
15.
¿Su hijo tiene alguna alergia respiratoria o asma? □SÍ □NO En caso afirmativo, describa ________________
¿Tiene alguna alergia a medicamentos o alimentos? □SÍ □NO En caso afirmativo, describa ________________
¿Su hijo está al día con las vacunas? □SÍ □NO En caso afirmativo, describa ______________________________
¿Tiene problemas de alimentación? □SÍ □NO En caso afirmativo, describa ______________________________
¿Ha modificado la dieta de su hijo debido a dichos problemas? En caso afirmativo, describa en el siguiente
cuadro:
Iniciales del paciente: _____
IV. REVISIÓN DE LOS SISTEMAS Marque () si su hijo tiene antecedentes de:
Convulsiones
Dificultades para dormir
Episodios de mirada ausente
Dolores de cabeza
Tics motores o vocales
Problemas de visión
Problemas intestinales
Problemas auditivos
Problemas urinarios
Babeo
Infecciones de oído
Problemas para masticar
MRI o tomografía computarizada
Resultados de la última prueba de
audición/audiología:
Resultados de la última prueba de la
vista/visión:
Problemas para tragar
Normal
Anormal
Normal
Anormal
DETALLE EN EL SIGUIENTE CUADRO CUALQUIER OTRO ANTECEDENTE MÉDICO IMPORTANTE DE SU HIJO, COMO LA
HISTORIA DE PRUEBAS MÉDICAS QUE SE REALIZARON EN EL PASADO, SI LA HUBIERA:
V.
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. ANTECEDENTES DE LA MADRE BIOLÓGICA
Educación: □No se graduó □GED (examen de desarrollo de educación general) □Escuela secundaria
□Educación superior incompleta □Tecnicatura □Licenciatura
□Educación avanzada
Ocupación de la madre: __________________________________________________________
Indique si la madre biológica del niño tuvo/tiene antecedentes de:
□Problemas del habla □Problemas de aprendizaje □Dislexia □Problemas de atención □Depresión □Ansiedad
□Trastorno bipolar
2. ANTECEDENTES DEL PADRE BIOLÓGICO
Educación: □No se graduó □GED (examen de desarrollo de educación general) □Escuela secundaria
□Educación superior incompleta □Tecnicatura □Licenciatura
□Educación avanzada
Ocupación del padre: __________________________________________________________
Indique si el padre biológico del niño tuvo/tiene antecedentes de:
□Problemas del habla □Problemas de aprendizaje □Dislexia □Problemas de atención □Depresión □Ansiedad
□Trastorno bipolar
3. ESTADO CIVIL/RÉGIMEN DE VISITAS DE LOS PADRES
Los padres del niño: ___No están casados ___Están separados ___Están divorciados ___Casados el uno con
el otro ___
Si están separados o divorciados, ¿cuál de ellos tiene la custodia principal? ________________________
¿Con qué frecuencia ve el niño al padre que no tiene la custodia? __Regularmente __A veces___
4. CONDICIONES DE VIDA ACTUAL DEL NIÑO
¿Quién es la principal persona a cargo de sus cuidados?___________
¿Hace cuánto tiempo reside en la vivienda actual? ____años □Casa □Apt □Tráiler □Propia □Alquilada
5. ANTECEDENTES DEL HERMANOS BIOLÓGICOS
¿Alguno de sus hermanos biológicos tiene problemas de aprendizaje, del habla, de comportamiento u otros
problemas? □SÍ □NO En caso afirmativo, describa _______________________________________________
Iniciales del paciente: _____
6. FACTORES ESTRESANTES Marque ( ) si su hijo ha atravesado:
___Una separación o un divorcio de sus padres
___Cambios de hogares
___Cambios de escuela
___Dificultades económicas familiares
___Numerosas ausencias/llegadas tarde
___Problemas de socialización o acoso escolar
___Pérdida o muerte de un familiar
___Pérdida o muerte de un amigo o una mascota
___Exposición a un trauma
7. ANTECEDENTES FAMILIARES Marque ( ) si alguna persona del lado materno o paterno de la familia del niño
tiene antecedentes de:
___Dificultades de aprendizaje/dislexia ___Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
___Aprendizaje lento
___Discapacidad intelectual
___Trastornos del habla o lenguaje
___Autismo/Asperger/Trastorno generalizado del desarrollo no
especificado
___Convulsiones
___Alcoholismo
___Abuso de drogas
___Ansiedad/preocupación excesiva
___Depresión
___Trastorno bipolar (depresión maníaca)
___Esquizofrenia
___Matrimonios consanguíneos
___Síndromes genéticos
___Problemas neurológicos
VI. HISTORIA DE DESARROLLO
LA EDAD FUNCIONAL
¿Cree que su hijo funciones en su nivel de edad? □Sí
VII. INFORMACIÓN DE LA ESCUELA
Escuela:
Distrito Escolar:
□No
Grado: ___ Grados repetidos:
1. ¿Cuáles son las calificaciones actuales de su hijo? □ Reprobado □ Poco satisfactorio □ Satisfactorio □ Muy
satisfactorio
2. ¿Ha habido un cambio en las calificaciones de su hijo? □ Sí □ No En caso afirmativo, explique:
_______________
3. ¿El trabajo de su hijo ha sufrido alguna modificación? □ Sí □ No En caso afirmativo, explique:
________________
4. ¿Su hijo debió asistir a la escuela de verano alguna vez? □Si □No En caso afirmativo, explique:
5. Marque ( ) las áreas académicas donde su hijo presenta una MAYOR DEBILIDAD:
___Fonética/aprendizaje del sonido de las letras
___Lectura de palabras individuales
___Fluidez en la lectura oral (con continuidad)
___Comprensión lectora
___Ortografía
___Caligrafía
___Expresión escrita
___Copiado del pizarrón
___Aprendizaje de números
___Habilidades básicas de matemáticas (suma,
resta, multiplicación, división)
___Razonamiento matemático (problemas escritos)
___Dificultades del habla o lenguaje
VII. ANTECEDENTES DE SOCIALIZACIÓN
1. ¿Le preocupa la capacidad de su hijo de hacer amigos y llevarse bien con otros?
___Si ___No En caso afirmativo, explique:
2. ¿Su niño tiene un mejor amigo?
□Sí
3. ¿Su hijo mantiene un buen contacto visual con las personas?
□Sí
4. ¿Su hijo muestra interés por otros niños?
□Sí
_______________________________
Firma del padre/madre/tutor
□No
□No
□No
____________________________ __________________
Relación con el niño
Fecha
sistema nichq vanderbilt de evaluación.
cuestionario para padres
nichq vanderbilt assessment scale—parent informant
D e c i s i o n S u p p o rt for C linicians
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The recommendations in this publication do not indicate an exclusive course of treatment or serve as a standard
of medical care. Variations, taking into account individual circumstances, may be appropriate. Original document
included as part of Addressing Mental Health Concerns in Primary Care: A Clinician’s Toolkit. Copyright © 2010
American Academy of Pediatrics. All Rights Reserved. The American Academy of Pediatrics does not review or
endorse any modifications made to this document and in no event shall the AAP be liable for any such changes.
D e c i s i o n S u p p o rt for C linicians
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Patient’s Initials ______
SCHOOL QUESTIONNAIRE
To be completed by your child’s current teachers
PLEASE COMPLETE IN BLACK INK
CHILD’S NAME: ____________________________________
SCHOOL:
GRADE:
ADDRESS:
SCHOOL PHONE NUMBER:
BIRTHDATE:
/
/_
SCHOOL DISTRICT:
CITY/STATE/ZIP:
/
DATE FORM FILLED OUT:
_/
_/
NAME OF PERSON COMPLETING FORM:
1. Is this child in a Special Education
program?
2. Does this child receive any
interventions?
3. Does this child receive any classroom
modifications?
4. Does this child have problems with
handwriting?
5. Does this child have problems copying
from the board?
6. Does this child have difficulties making
friends?
7. Does this child have problems making
eye contact?
8. Does this child have problems
expressing his/her thoughts?
9. In your opinion, is this child functioning
at capacity?
10. Have you discussed these problems
with his/her parents?
YES
NO
If yes, explain: ________________________
YES
NO
If yes, explain: ________________________
YES
NO
If yes, explain: ________________________
YES
NO
If yes, explain: ________________________
YES
NO
If yes, explain: ________________________
YES
NO
If yes, explain: ________________________
YES
NO
If yes, explain: ________________________
YES
NO
If yes, explain: ________________________
YES
NO
If yes, explain: ________________________
YES
NO
PLEASE DESCRIBE WHAT CONCERNS YOU MOST ABOUT THIS STUDENT:
PLEASE COMPLETE THE NICHQ VANDERBILT ASSESSMENT SCALE ON THE FOLLOWING (2) PAGES.
INFORMACIÓN FINANCIERA
***PARA QUE LA SOLICITUD PUEDA SER PROCESADA DEBE COMPLETARSE TODA LA INFORMACIÓN***
***SI NO SE PRESENTA UNA FOTOCOPIA DE LA TARJETA DE SEGURO, NO SE PROCESARÁ LA SOLICITUD***
SEGURO PRIMARIO
COMPAÑÍA DE SEGUROS
N.° DE TELÉFONO
NOMBRE DEL ASEGURADO:
RELACIÓN CON EL NIÑO
N.° DEL SEGURO SOCIAL DEL ASEGURADO
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE DEL EMPLEADOR
N.° DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR
CIUDAD: _______________________ESTADO: ______________ CÓDIGO POSTAL: ________________
FIRMA DEL ASEGURADO
FECHA: _________________
(Exigido)
SEGURO SECUNDARIO
COMPAÑÍA DE SEGUROS
N.° DE TELÉFONO
NOMBRE DEL ASEGURADO:
RELACIÓN CON EL NIÑO
N.° DEL SEGURO SOCIAL DEL ASEGURADO
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE DEL EMPLEADOR
N.° DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR
CIUDAD: _______________________ESTADO: ______________ CÓDIGO POSTAL: ________________
FIRMA DEL ASEGURADO
FECHA: _________________
SI EL NIÑO NO TIENE NINGUNA COBERTURA DE SEGURO, FIRME LA SIGUIENTE DECLARACIÓN:
 NO TENGO UN SEGURO PRIVADO, MEDICAID NI CHIP:
____________________________________________________
(Firma del padre/tutor/persona responsable del pago)
Tiene la opción de solicitar participar de nuestro PROGRAMA DE TARIFAS CONFORME A ESCALA MÓVIL.
Este programa opcional está diseñado para ayudar a nuestros clientes que no puedan pagar el importe total
correspondiente a los servicios que reciban en Child Study Center. Este programa se basa en la cantidad de miembros
y el ingreso total del hogar. Si desea participar de este programa, deberá presentar su declaración de impuestos del
año anterior. Comuníquese con Servicios al cliente al 817-390-2900 para obtener más información sobre este
programa.
ACUERDO ECONÓMICO Y CESIÓN DE BENEFICIOS: En contraprestación por los servicios prestados, me comprometo a
pagar por dichos servicios conforme a las tarifas y términos vigentes de Child Study Center. Por la presente cedo a
Child Study Center todos y cada uno de los beneficios y todos los intereses y derechos (incluso la posibilidad de
entablar un procedimiento judicial y el derecho a exigir el pago) por los servicios prestados cubiertos por una póliza de
seguro o un plan médico de reembolso o prepago, conforme al caso. Acepto que el saldo no cubierto o pagado por
dicha póliza o plan es mi responsabilidad. Entiendo que la falta de pago dará lugar a la suspensión del servicio.
_______________________________
Firma del padre/madre/tutor responsable del pago
_________________________
_________________
Número del seguro social
Relación con el niño
AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR QUE SE BRINDE INFORMACIÓN
MÉDICA A CHILD STUDY CENTER
(PARA QUE SEA VÁLIDA SE DEBE COMPLETAR TODA LA INFORMACIÓN)
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Autorizo a ___________________________ (médico de cabecera actual, médico que solicita la derivación u otro
profesional médico) a brindar información médica protegida de la historia clínica del paciente mencionado
anteriormente a:
Child Study Center
A/A: SERVICIOS AL CLIENTE
1300 W. Lancaster
Fort Worth, Texas 76102
Número de teléfono: (817) 336-8611
Esta divulgación se solicita para el/los siguiente(s) fin(es) (marque () su(s) respuesta(s)):
( ) Para compartir con otros proveedores de atención médica; ( ) Administración de fármacos; ( ) Planificación de tratamiento;
( ) Otros (sírvase describir):
________________________________________________________________________________________________________________
___________ DESEO / ______________________________ NO DESEO ( marque una opción) que la información especificada
que vaya a divulgarse incluya mis antecedentes, diagnóstico o tratamiento del VIH, SIDA, enfermedades contagiosas, abuso de
drogas o alcohol y enfermedades de salud mental, si los hubiera.
ESPECIFIQUE LA INFORMACIÓN QUE DESEA QUE SE BRINDE: (1) Marque () la información específica requerida; (2) informe las
fechas específicas en que se me brindaron los servicios. (3) Detalle el nombre del médico.
INFORMACIÓN
FECHAS EN QUE SE
PRESTÓ EL SERVICIO
Nota de solicitud de admisión
Antecedentes y examen físico
Antecedentes de socialización
Pruebas educativas
INFORMACIÓN
FECHAS EN QUE SE
PRESTÓ EL SERVICIO
Historia clínica del consultorio
médico
Registros médicos del
nacimiento
Resumen de alta médica
Notas clínicas de servicios
ambulatorios
Pruebas del ISD (distrito
Evaluación psiquiátrica
escolar independiente)
Cuestionario para ser
Informes de análisis de
completado por la maestra
laboratorio y radiografías
Comunicación verbal
Otros:
_____
Comprendo que mis registros no pueden revelarse sin mi autorización por escrito, excepto cuando la ley especifique lo
contrario. Una vez que la información médica mencionada anteriormente es compartida, el destinatario podría volver a divulgarla y la información
podría dejar de estar protegida por las leyes y regulaciones federales referentes a la privacidad.
_____
_____
_____
También comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, excepto las acciones que
se hubieran tomado en base a dicha autorización.
En todo caso, esta autorización vencerá en 365 días contados a partir de la fecha de mi firma, a menos que
se especifique lo contrario conforme a la fecha, evento o condición que se indiquen a continuación:
Comprendo que una fotocopia o fax de esta autorización es tan válida como el documento original.
_________________
Fecha
_______________________________________
________________________
Firma del paciente, padre/madre o tutor legal
Relación con el paciente
____________________________________________________________
Nombre del paciente, padre/madre o tutor legal en letra de imprenta
Número de teléfono del departamento de historias clínicas de Child Study Center: (817) 390-2990 Fax: (817) 390-2901