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Peterkort Clinic 9555 SW Barnes Road, Suite 301 Portland, OR 97225 Ph: (503) 297-3371 Fax: (503) 297-7975 Tualatin 19260 SW 65th Avenue, Suite 340 Tualatin, OR 97062 Ph: (503) 691-9777 Fax: (503) 692-6736 Nombre del Paciente _____________________________________ Apodo ________________ Fecha de Nacimiento ________________ Nombre del Padre ________________________________________ Fecha de Nacimiento ______________ Ocupación ______________ Nombre del Padre ________________________________________ Fecha de Nacimiento ______________ Ocupación ______________ ¿Estado marital de la familia? Soltero Casado Separado Divorciado Otro ________________________________ Si está divorciado, ¿Quién tiene custodia? _____________________________ ¿Derechos de visita? _____________________________ ¿Alguien más vive en casa? ____________________________________________________________________________________________ ¿Alguien fuma en casa? Sí No ¿Sí, quién? ______________________________________________________________________ ¿Hay mascotas en casa? Sí No ¿Sí, qué tipo? ___________________________________________________________ Hermanos/as del Paciente: Nombre _________________________________________________________ Fecha de Nacimiento ______________________ Nombre _________________________________________________________ Fecha de Nacimiento ______________________ Nombre _________________________________________________________ Fecha de Nacimiento ______________________ Nombre _________________________________________________________ Fecha de Nacimiento ______________________ Cuidado Pre-Natal e Historial de Nacimiento del Paciente: Embarazo: Alguna complicación: Sí No Si contesta Sí, ¿qué? ______________________________________________________ Fumó, tomó alcohol, o usó drogas durante el embarazo: Sí No Si contesta Sí, ¿qué sustancias? ___________________________________________________________________________________________________________ Parto: Alguna complicación: Sí No Si contesta Sí, ¿qué? _____________________________________________________ Tipo de parto: Vaginal Cesárea Presentación de Nalgas Peso al nacer: __________________ Longitud: __________________ Circunferencia de la cabeza: ___________________ Nombre del hospital donde nació: ____________________________________________________________________________ Problemas después de nacer: Sí No Si contesta Sí, ¿qué? _____________________________________________ Transfusión de sangre después de nacer: Sí No Historial Familiar: Registre los parientes del paciente con los siguientes problemas: (M) Madre (F) Padre (S) Hermana (B) Hermano (MGM) Madre de Mamá (MGF) Padre de Mamá (PGM) Madre de Papá (PGF) Padre de Papá (A) Tía (U) Tío (C) Primo _______ ADD/ADHD _______ Enfermedad Celíaca _______ Enfermedad Muscular _______ Alcoholismo _______ Enfermedad Coronaria _______ Trastornos Neurológicos _______ Alergias _______ Crohn _______ Otras enfermedades _______ Complicaciones Anestésicas _______ Fibrosis Quística Gastrointestinales _______ Artritis _______ Sordera _______ Otras enfermedades _______ Asma _______ Depresión Mentales _______ Ansiedad _______ Retraso en el Desarrollo _______ Atención Psiquiátrica _______ Enfermedad Autoinmune _______ Diabetes _______ Convulsiones _______ Ceguera _______ Dependencia a drogas _______ Derrame Cerebral _______ Desorden sanguíneo _______ GERD (Reflujo) _______ Trastorno de la Tiroides _______ Cancer – Mama _______ Trastorno del Desarrollo del Crecimiento _______ Tuberculosis _______ Cancer – Cervical _______ Enfermedad del Corazón _______ Colitis Ulcerativa _______ Cancer – Colon _______ Colesterol Alto _______ Trastorno Alimenticio _______ Cancer – Pulmón _______ Hipertensión (Presión Alta) _______ Otro: (Registrar Familiar _______ Cancer – Ovárico _______ IBS (Irritación Intestinal) y Diagnóstico) _______ Cancer – Melanoma (Piel) _______ Enfermedad Renal _________________________________ _______ Cancer – Uterino _______ Dificultades de Aprendizaje _________________________________ _______ Cancer – Otro _______ Migrañas _________________________________ Pacientes menores de un Mes de Edad MR-010-SP (6/16)
