Download fobia social - Fernando Miralles Muñoz

FOBIA SOCIAL
GRUPO 3
MARTA ESTRADA
CRISTIAN FORTES
SARA HURTADO
Introducción a la enfermedad
y La fobia social es un trastorno psicológico
perteneciente al grupo de trastornos de ansiedad.
y Es un miedo persistente e irracional.
irracional
y Se caracteriza por la aparición de ansiedad o
angustia al encontrarse en determinadas situaciones
en presencia de otras personas, las cuales
intentan evitar.
y El paciente se siente en estas circunstancias
g
e incómodo,
observado, inseguro
experimentando sensaciones desagradables fruto de
la ansiedad generada por la situación.
Introducción a la enfermedad
TIPOS DE FOBIA SOCIAL
Generalizada:
Los miedos se experimentan en la mayoría de
las
as relaciones
e ac o es sociales
soc a es o de las
as ssituaciones
tuac o es que
comportan una cierta interacción con personas.
Específica:
Los estados de ansiedad sólo se dan en unas
determinadas situaciones sociales (al hablar en
público o el temor a ser observado mientras se come)
Psicopatología
p
g de la enfermedad
y La prevalencia de este trastorno oscila entre 3 y
13% de la población.
y Varios estudios han hallado una mayor
frecuencia en mujeres entre los fóbicos sociales
(3 mujeres
uje es po
por cada 2 hombres)
o b es)
y Los pacientes al experimentar ansiedad presentan la
siguiente
g
sintomatología:
g
inquietud,
q
, temblor,,
tartamudez ,taquicardia, rubor, náuseas, sudoración
profusa. En los casos más serios estos síntomas
pueden
d llegar
ll
a cumplir
li llos criterios
i i diagnósticos
di
ó i
d
de
una crisis de angustia.
Introducción a la enfermedad
y Causas hereditarias:
Al fóbico social le irrita enormemente la idea de la
“posición” en la manada y consecuentemente desarrolla un
miedo
i d iintenso a estar excluido
l id d
de ella,
ll ll
llegándose
á d
a aislar.
i l
y Causas ambientales:
El entorno ambiental, especialmente durante la
infancia, puede tener un papel relevante en el desarrollo de la
fobia social.
social
y Causas neurológicas:
eu o óg cas:
La fobia social como consecuencia de un desequilibrio
químico del cerebro: distribución deficiente de serotonina.
EXPOSICIÓN A SITUACIONES SOCIALES TEMIDAS
Respuesta inmediata de ansiedad relacionada con la situación social
ANSIEDAD ANTICIPATORIA
Las personas comienzan a preocuparse y a sentir temor ante la situación
temida mucho tiempo antes de afrontarla
EVITACIÓN DE LA SITUACIÓN TEMIDA
Modelo
ode o e
explicativo
p cat o
MODELO COGNITIVOCOGNITIVO-CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
La anticipación a las situaciones
sit aciones sociales
temidas (que implican interacción, ser
observado o simplemente la posibilidad de
que una de ellas ocurra)) activa una serie de
q
creencias a través de la interacción de
predisposiciones innatas y experiencias
previas.
Clasificación
C
as cac ó no
oa
axial
a po
por ccriterios
te os segú
según DSM
S IV
A Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o
A.
actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no
pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los
demás El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de
demás.
ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para
relacionarse
l i
socialmente
i l
con sus ffamiliares
ili
son normales
l yh
han existido
i id
siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de
su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la
forma de una crisis de angustia
g
situacional o más o menos relacionada con
una situación.
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches,
inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no
pertenecen al marco familiar
Clasificación no axial por criterios según DSMIV TR
IV-TR
C El individuo
C.
i di id reconoce que este
t ttemor es excesivo
i o iirracional.
i
l
y Nota: En los niños p
puede faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien
se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
intensos
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar
que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público
temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con
sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien p
producen un
malestar clínicamente significativo.
F En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático
F.
debe prolongarse como mínimo 6 meses.
Clasificación no axial por criterios según DSMIV-TR
G El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos
G.
directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y
no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej.,
trastorno de angustia con o sin agorafobia
agorafobia, trastorno de ansiedad por separación
separación,
trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno
esquizoide de la personalidad).
H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el
Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la
tartamudez a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de
tartamudez,
conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia
nerviosa).
y Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones
sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la
personalidad por evitación)
Clasificación axial DSM-IV-TR
y Eje I: Trastornos Clínicos. Otros problemas que
pueden ser objeto de atención Clínica (FOBIA SOCIAL)
y Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental
y Eje III: Enfermedades médicas
y Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
y Eje V: Evaluación de la actividad global (EEAG)
Clasificación no axial DSM-IV-TR
y Fobia social
Clasificación no axial CIE-10
CIE 10
y F40.1
F40 1
Clasificación no axial CIE 9 MC
y [300.23]
Clasificación no axial p
por criterios CIE-10
a)) Los
L síntomas
í t
psicológicos,
i ló i
comportamentales
t
t l o
vegetativos, son manifestaciones primarias de la
ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por
ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta
E
ansiedad
i d d se li
limita
i o predomina
d i en situaciones
i
i
sociales concretas y determinadas.
c) La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible.
y Incluye:
Antropofobia
Neurosis social
Diferencias y semejanzas criterios DSM IV Y CIE
CIE-10
10
y En comparación al DSM-IV,
DSM IV los Criterios Diagnósticos de
Investigación de la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud,
1994/2000) requieren la presencia de síntomas de ansiedad y exigen
que, al menos en una ocasión, se hayan presentado conjuntamente
un mínimo de 2 síntomas (de la lista de 14 síntomas del pánico), y
uno de los síntomas siguientes: rubor, miedo a vomitar, necesidad
imperiosa o temor a orinar o defecar.
y Estos síntomas de ansiedad deben “limitarse a las situaciones
temidas
id o a la
l contemplación
l ió d
de llas mismas”.
i
”
y El grado de concordancia entre el DSM-IV y la CIE-10 es sólo
moderado.
y En el estudio de Andrews, Slade y Peters (1999), sólo el 66% de los
casos con un diagnóstico positivo según uno de estos sistemas tuvo
un diagnóstico
di
ó i positivo
i i en ambos
b sistemas.
i
Caso Práctico
y Ana, mujer, 16 años. Hija única. Padres casados. Reside en Boadilla
del Monte. Cursa 4º de la E.S.O en el Colegio San Pablo CEU.
y Acude a consulta haciendo referencia a una reciente imposibilidad
p
de
asistir a clase, debido a que se siente nerviosa al estar rodeada de
gente, mostrando miedo que se acentúa cuando sus profesores o
compañeros de clase le hacen preguntas. Asegura que sólo muestra
ansiedad en este tipo de situaciones, en las que se expone al juicio de
un gran grupo de personas.
personas
y Recuerda que de pequeña se equivocó en decir una frase y muchos
niños se rieron de ella.
y Nos cuenta que algunos compañeros se ríen de ella constantemente y
le critican por como habla.
y Recuerda tener este miedo desde los 10 años
Caso Práctico
y Refiere un miedo persistente a responder ya que desea evitar ser el
y
y
y
y
y
y
centro de atención, pues se siente examinada y observada
constantemente por los demás.
Padece anemia crónica, estuvo internada por esa causa. Ana dice que no
tuvo ocasión de relacionarse mientras estaba en el hospital.
Cuando se expone al grupo Ana presenta: inquietud motora,
motora
sudoraciones, palpitación intensa y rubor.
Se inventa numerosas excusas para no asistir a clase, sobre todo aquellos
dí en llos que d
días
debe
b exponerse all público.
úbli
Su rendimiento académico ha bajado considerablemente.
Apenas se relaciona y evita acontecimientos sociales, como cumpleaños
o fiestas.
“Comprendo que es una tontería, porque no va a pasar nada si me
equivoco,
i
pero no puedo
d evitar
it ponerme nerviosa.”
i
”
Evaluación
1ªEntrevista:
y Filiación: Preguntaríamos al paciente sobre datos generales
(si esta casada, número de hijos, unidad familiar, profesión,
edad ) además sirve
edad…)
sir e para romper el hielo y conocer a la
paciente.
y Motivo de consulta. ¿Qué te trae a consulta?
y Historia de la enfermedad. ¿Desde cuando te pasa?
y Antecedentes médicos.
y Tratamiento actual.
y Hábitos.
y Historia familiar e historia personal.
y Personalidad previa.
y Vida actual. También podemos preguntar a los familiares si
desean aportar algún dato.
Evaluación
Entrevista: Análisis realizado
y Ideas
Id
o pensamientos:
i
“voy
“
a hacerlo
h
l muy mal”
l” ““seguro
que piensa que soy tonta y no valgo para nada”
y Conductas: No leer en alto si alguien podía oírla,
oírla
mantenerse al margen de la conversación cuando había
alguien nuevo en el grupo
y Sensaciones fisiológicas: Temblor de manos y músculos
en tensión
Evaluación
Inventario de Situaciones y Respuestas de
A i d d (ISRA)
Ansiedad
{ Tobal y Cano Vindel 1994
{ Permite evaluación en tres sistemas de respuesta
Cognitivo
Ù Fisiológico
Ù Motor
Ù Total
Ù
{
Evaluación de cuatro áreas situacionales o rasgos
específicos
F I: Ansiedad de evaluación
Ù F II: Ansiedad situacional
Ù F III: Ansiedad fóbico
Ù F IV: Ansiedad ante las situaciones de la vida cotidiana
Ù
Evaluación
y Informe
I f
Personal
P
l de
d C
Confianza
fi
como O
Orador
d
(PCRS)
{ Paul
1966
9
{ 30 ítems (Verdadero/Falso)
{ Referidas a charla más reciente
{ Evalúa las respuestas afectivas, cognitivas y
conductuales
d t l d
dell miedo
i d ah
hablar
bl en público.
úbli
yE
Escala
l de
d A
Ansiedad
i d d y Evitación
E i ió S
Social
i l (SADS)
{ Watson, D.; Friend, R.: Measurement of SocialEvaluative Anxiety.
Anxiety Journal of Consulting and Clinical
Psychology 1969
{ 28 ítems VERDADERO/FALSO
/
(Sí/No)
( / )
{ Registra las respuestas de ansiedad y evitación
{ 14 ítems evalúan el malestar subjetivo
j
en situaciones
sociales
{ 14 ítems evalúan la evitación o el deseo de evitación en
situaciones sociales
{ Mismas limitaciones que FNES
Diagnóstico
Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA)
Diagnóstico
(ISRA) F I: Ansiedad de evaluación
- F II: Ansiedad interpersonal
- F III: Ansiedad fóbica
- F IV: Ansiedad ante la vida cotidiana
Diagnóstico
Escala
E
l de
d evitación
it ió y ansiedad
i d d social
i l (SAD)
y Da una mediada no baremada de la ansiedad interpersonal
y Dio
Di una puntuación
t
ió de
d 21 sobre
b 28
8
y Coherente con F II de ISRA
Autoinforme sobre la seguridad de hablar en público (PRCS)
yDa una medida no baremada de la ansiedad de hablar en
público
y Dio una puntuación de 24 sobre 29
y Coherente con F I de ISRA
Diagnóstico: DSM-IV-TR. Evaluación
multiaxial
y Eje I: F40.1 Fobia social [300.23] *
y Eje II: y Eje III: Anemia.
y Eje IV: Pobre relación con compañeros de clase.
y Eje
Ej V
V: E
Evaluación
l
ió d
de lla actividad
ti id d global
l b l (EEAG) 6
60%
%
*F40.1:
F40.1: Clasificación no axial CIE
CIE-10
10 para Fobia Social.
*Fobia social: Clasificación no axial DSM-IV-TR
*[300.23]: Clasificación no axial CIE-9-MC para Fobia Social.)
Diagnóstico:
g
DSM-IV-TR p
por criterios
y La paciente cumple los siguientes criterios del
manual DSM-IV-TR:
A Reciente imposibilidad de asistir a clase, debido a que se
A.
siente nerviosa al estar rodeada de gente.
B. Cuando se expone al grupo Ana presenta: inquietud motora,
sudoraciones, palpitación intensa y rubor.
Diagnóstico:
g
DSM-IV-TR p
por criterios
C. “Comprendo
p
que
q
es una tontería,, porque
p q
no va a pasar
p
nada
si me equivoco, pero no puedo evitar ponerme nerviosa.”
D. Se inventa
i
numerosas excusas para no asistir
i i a clase,
l
sobre
b
todo aquellos días en los que debe exponerse al público.
E. Apenas se relaciona y evita acontecimientos sociales, como
cumpleaños
p
o fiestas.
f
F. Recuerda tener este miedo desde los 10 años
Diagnóstico:
g
CIE-10 p
por criterios
y La
L paciente
i t cumple
l llos siguientes
i i t criterios
it i d
dell
manual CIE-10:
a) La paciente no padece otro trastorno que pueda explicar los síntomas de
ansiedad que sufre (no es una manifestación secundaria, sino primaria).
b) Asegura que sólo muestra ansiedad en este tipo de situaciones, en las que se
expone al juicio de un gran grupo de personas.
c) Se inventa numerosas excusas para no asistir a clase, sobre todo aquellos
días en los que debe exponerse al público.
Apenas se relaciona
A
l i
y evita
it acontecimientos
t i i t sociales,
i l
como cumpleaños
l ñ
o
fiestas.
Diagnóstico
C
Conclusión:
l ió
- La paciente cumple todos los criterios para Fobia Social del manual
DSM-IV (A,B,C,D,E, y F).
-Encaja con el perfil de la CIE-10 y su descripción.
(Cumple los criterios A, B y C)
-Puntuaciones altas en las pruebas administradas.
-La persona evaluada presenta una fobia social generalizada.
Posible apoyo:
p y Tratamiento farmacológico
g
y Ansiolíticos: benzodiacepinas. Destinados a
disminuir el grado de ansiedad del paciente. En
períodos cortos de tiempo y sólo al inicio del
tratamiento.
y Antidepresivos: ISRS e IMAOS.
y Betabloqueantes:
Betabloq eantes para afrontar p
puntualmente
nt almente una
na
situación social ansiógena.
Tratamiento Psicológico
g
Estructuraremos en tratamiento
i
en 20 sesiones
i
d
de una h
hora a lla
semana, con tareas para que el paciente trabaje esa semana sobre los
aprendizajes realizados en consulta.
OBJETIVOS:
¾ Modificar las interpretaciones y valoraciones negativas y, en general,
¾
¾
¾
¾
¾
¾
los pensamientos negativos.
Aprender a concentrarse en la tarea (interacción social) en vez de en
los pensamientos negativos.
Aprender a establecer objetivos realistas en las interacciones
sociales.
Disminuir las conductas de evitación y las conductas defensivas y
f
favorecer
iinteracciones
t
i
sociales
i l más
á adecuadas.
d
d
Disminuir la ansiedad anticipatoria y la ansiedad en las situaciones
temidas.
Reducir significativamente la activación fisiológica.
Disminuir los déficits en habilidades sociales.
FASE 1: EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y
ALIANZA
N
TERAPÉUTICA
U C
-Evaluación
E l
ió y diagnóstico
di
ó ti (fobia
(f bi social).
i l)
- Además,
d
á esta fase
f
consistirá
i i á en crear una buena
b
relación terapeuta-paciente, creando un clima
agradable de trabajo y de confianza.
confianza
-Trabajaremos sobre todo la alianza en las primeras
sesiones pero debemos tenerla presente en todo el
tratamiento, ya que es uno de los indicadores de
éxito de distintos tratamientos.
- En la primera sesión también tendría lugar la
entrevista.
FASE 2: Conocimiento por parte del paciente
de su diagnóstico y el tratamiento que se
realizará.
(Sesión
(S
ió 1, 2 y 3))
y Expilaríamos en qué va a consistir el tratamiento.
y Preguntaríamos a Ana por sus expectativas acerca de
este tratamiento y los objetivos que desea alcanzar.
y Psicoeducación: explicaríamos a Ana en qué consiste
la fobia social, sus consecuencias y por qué ha sido
causada (críticas sociales). Ya que el entender el
trastorno hace que baje la ansiedad.
FASE 3: DISMINUCIÓN DE LA
ACTIVACIÓN FISIOLÓGICA.
FISIOLÓGICA
(Sesión
(S
ió 4, 5, 6 y 7))
y Como vemos que Ana presenta una acentuada
respuesta fisiológica
fi i ló i ante situaciones
i
i
sociales,
i l
emplearíamos estrategias de afrontamiento, tales
como lla respiración
i ió controlada
l d y lla relajación.
l j ió
y Utilizaríamos como técnicas la respiración
diafragmática y la relajación progresiva de
Jacobson. Para que el paciente domine la técnica y
puede inducir un estado de relajación en cualquier
situación estresante, sería recomendable trabajar
esta técnica en 4 sesiones y en casa.
FASE 4:RE-ESTRUCTURACIÓN
COGNITIVA
(Sesión 8
8,9
9 y 10)
y Emplearemos técnicas de re-estructuración cognitiva
como el “Diálogo
Diálogo Socrático
Socrático”, identificación de errores
cognitivos…para que Ana reconozca sus
pensamientos irracionales ( que todo el mundo la
observa y la examina, que se ríen de ella…)
y De esta forma:
- Interrumpiremos los pensamientos negativistas
previos
i de
d ffracaso o d
de h
humillación
ill ió
- Reduciremos la tendencia a establecer metas
perfeccionistas
f i i
y a minusvalorar
i
l
llos llogros
terapeúticos.
FASE 4 :Re-estructuración Cognitiva
g
También emplearemos: Heimberg ( adaptación de
l técnicas
las
é i
utilizadas
ili d por B
Beck
k en depresión)
d
ió )
Objetivos:
- Mostrar
M t
all sujeto
j t llas conexiones
i
entre
t cogniciones,
i i
conductas y emociones.
- Enseñarle a auto
auto-observar
observar los pensamientos
automáticos negativistas “ todo me sale siempre
mal” y analizar sus consecuencias.
- Enseñarle
l a sustituir
i i esos pensamientos
i
alterados
l
d
por interpretaciones más positivas y adaptativas.
También podríamos utilizar la técnica de “parada
parada de
pensamiento (para detener los pensamientos que
refiere nuestro paciente)
Estas técnicas las deberá poner el paciente en
práctica fuera de consulta.
FASE 5:mejora de autoconcepto y
autoimagen.
autoimagen
(Sesión 11 y 12)
y Mejoraremos la autoimagen de nuestra paciente destacando
sus fortalezas y aspectos positivos.
y Motivaremos a la paciente positivamente para que se sienta
capaz de afrontar la exposición a situaciones sociales con
éxito.
y Utilizaremos también el auto-reforzamiento positivo, básico
en el diseño de cualquier tratamiento, dada la tendencia de
l fóbicos
los
fóbi
sociales
i l a la
l autoevaluación
t
l
ió negativa.
ti
y Es importante hacer hincapié al paciente para que comprenda
la importancia
p
de concentrarse en la tarea o interacción
social que es fundamental para tratar uno de los principales
problemas de muchos fóbicos sociales: la excesiva
autoconciencia o conciencia de sí mismos.
TFASE 6: ENTRENAMIENTO EN
HABILIDADES
(Sesión 13 y 14) Dotaremos a Ana de las habilidades necesarias para afrontar
l situaciones
las
it
i
sociales.
i l
-Iniciar y mantener conversaciones
-Hablar en público
-Expresión de agrado, amor y afecto
-Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo
-Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado
-Disculparse o admitir ignorancia
-Afrontamiento de las críticas
FASE 7: EXPOSICIÓN
(Sesión
(S
ió 15,
15 16,
16 17
17, 18 y 19)
y En las 2 primeras sesiones llevaremos a cabo
Desensibilización Sistemática,
Sistemática esta técnica consistirá
en exponer a la paciente en imaginación ante situaciones
sociales q
que generan
g
ansiedad,, con un estado de relajación
j
(que aprendimos anteriormente) para disminuir la
ansiedad generada, iremos siempre de menos a más en la
i
intensidad.
id d
y Una vez realizada esta técnica con éxito podemos
exponernos gradualmente
d l
t en vivo
i a estas
t situaciones
it
i
con
la paciente y cuando Ana se sienta segura ir viendo sus
progresos individuales de exposición practicadas fuera de
consulta y perfeccionar técnicas si fuera necesario.
FASE 7
7: EXPOSICIÓN
y La exposición en vivo o en imaginación suele
ser complementada con la focalización de la
atención en la tarea o interacción social (en vez de
en los pensamientos negativos, que llevan a
centrarse en uno mismo.
y La exposición sistemática del paciente a las
situaciones evitadas
evitadas, en un ambiente seguro
seguro, en
presencia de los terapeutas y sin que tengan lugar
las consecuencias negativas imaginadas,
imaginadas
contribuye a eliminar el temor a dichos estímulos y
le alienta a emprender dichas conductas en su
ambiente natural.
Tratamiento
S ió 2o
Sesión
y Una vez finalizado el tratamiento, la paciente deberá dar
cuenta de lo que ha aprendido y en que ha podido
beneficiarle esta experiencia.
y ¿Qué conclusión sacas? ¿Qué te ha aportado? ¿Serías capaz
de realizarlo sola de ahora en adelante?
y Retest : Se le vuelven a aplicar las mismas pruebas
aplicadas
p
en la evaluación con el fin de identificar las
posibles mejoras.
RETEST
ISRA ((Centiles))
Cognit
Fisiol
Motor
Total
FI
F II
F III
F IV
Pre
99
90
85
95
90
95
75
65
Post
60
55
30
45
65
25
35
65
Rasgos específicos
Sistema de Respuesta
100
90
100
80
80
70
60
60
Pre
P
Post
40
20
0
Pre
Post
50
40
30
20
Cognit
Fisiol
Motor
Total
10
0
FI
F II
F III
F IV
Seguimiento
g
y Una
U vez d
dada
d d
de alta
lt lla paciente
i t y fi
finalizado
li d ell
tratamiento, es decir, cuando la paciente se
encuentre asintomática
asintomática, citaremos a la paciente tres
meses después, para comprobar que permanece
estable llevando una vida normal y sin riesgo de
estable,
recaer en el trastorno.
y Una
U vez corroborado
b d esto
st citaremos
it
s a lla paciente
i t a
los seis meses y si permanece sin cambios de forma
anual.
anual