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Evaluación del Cortex prefrontal
A. Slachevsky Ch., MD, PhD
Unidad de Neurología Cognitiva y Demencias
Servicio de Neurología Hospital del Salvador
Santiago Chile
Divisiones funcionales del Cortex prefrontal
Evaluación del Cortex prefrontal
Caso de Phineas Gage
• 1848: Inicio de la Historia moderna del Cortex Prefrontal:
•Recuperación medica parecía completa, no obstante……
•«The equilibrium or balance, so to speak, between his intellectual
abilities and animal propoensities, seems to have been destroyed »
(Harlow, 1968)
Multiplicidad de trastornos en
lesiones frontales
• Trastornos del comportamiento
– Inadaptación social
→ Sociopatía adquirida
→ Desinhibición
– Violación de las reglas sociales, pese a su
conocimiento, pero…..
– Impulsividad
– Comportamientos a riesgo
– Comportamientos de utilización (Lhermitte, 1983)
→ Coleccionismo
– Intolerancia a la frustración
– Apatía
Multiplicidad de trastornos en
lesiones frontales
• Trastornos cognitivos
– Alteración del juicio & razonamiento
– Dificultad de planificación
– Lentitud
– Perseveración
– Distractibilidad
Multiplicidad de trastornos en
lesiones frontales
• Trastornos cognitivos
– No aprendizaje de la experiencia
– Lenguaje
– Trastornos del discurso
– ↓ fluencia verbal
– Trastorno de la programación motriz
– Trastorno de la toma de decisiones
– Trastorno de memoria
– Memoria de trabajo
– Memoria contextual
→Memoria de la fuente (Ferguson et al., 1992)
→Falsos reconocimientos (Pakin et al., 1996)
Multiplicidad de trastornos en
lesiones frontales
• Sd de desorganización de las acciones
(Schwartz et al.,1995)
– Acciones con multiples pasos:
→
→
→
→
Omisión de pasos
Inversión de los pasos
Perseveraciones
Confusiones/ substituciones en el uso de los
objetos
• No respeto de los objetivos de las acciones
• Interrupción de las tareas en curso
• No modificación de los comportamientos en
función de sus consecuencias
Cuando sospechar una disfunción
del cortex prefrontal ?
• Trastornos del comportamiento altamente
sugerentes
– Hipoactividad global con abulia-apatía-falta de
espontaneidad
– Hyperactividad global con distractibilidadimpulsividad- desinhibición
– Perseveraciones y comportamientos
estereotipados
– Sd de dependencia al entorno
(comportamiento de utilización y imitación)
(Godefroy, 2002)
Cuando sospechar una disfunción
del cortex prefrontal ?
• Otros hechos sugerentes :
– Confabulaciones y paramnesia reduplicativa
– Anosognosia y anosodisforia
– Trastornos de las emociones y del
comportamiento social
– Trastornos del comportamiento sexual y del
control de la micción
(Godefroy, 2000)
Cuando sospechar una disfunción
ejecutiva ?
• Trastorno cognitivos altamente
sugerentes
–
–
–
–
–
–
Trastornos de la iniciación y supresión de las
respuestas
Trastornos de la focalización de la atención
Deducción de regla
Mantenimiento y cambio de un patrón de
patrón de respuestas
Resolución de problemas y planificación
Generación de información
(Godefroy, 2000)
Inhibición del comportamiento
Resolución de
problemas
Motricidad
?
Personalidad
Lenguaje
Memoria de trabajo
Atención
Espacio
Planificación
Razonamiento
Toma de
decisiones
Organización secuencial y
temporal del comportamiento
El rol del corteza prefrontal?: El
punto vista cognitivo
El Sistema de supervisión atencional (SAA)
de Norman y Shallice
2 Niveles de control de las acciones:
• Acciones cotidianas/ rutinarias/
automáticas
→ “Gerente” de esquemas de
acciones
• Acciones nuevas/ complejas/ presencia
de un conflicto
→ Sistema de supervisión atencional
→ SAA depende de la corteza frontal
(Shallice,02)
El rol del corteza prefrontal?: Del punto
vista cognitivo
Sensibilidad a
las
consecuencias
de las acciones
Ambiente
Respuesta
Análisis
Memoria de
trabajo
Plan
«El ejecutivo»: Control de las acciones (Slachevsky et al, 01 & 03)
El rol del corteza prefrontal?
La anatomía
Cortex asociativo
sensitivo
Cortex
Medio Externo
prefrontal
Adaptación
del comportamiento
Sistema
limbito
Medio Interno
Ganglios de la
base
Esquemas motores
Cortex
motor
Ejecución
Aporte clínico del estudio de las
funciones frontales
Importante para
El diagnostico:
Demencias vasculares (Roman & Royall, 00)
Diagnostico diferencial DFT & DAT (Perry et al., 01)
Diagnostico diferencial de los Sd extrapyramidales
Índice de autovalencia en demencias
(Royall & al.,
02)
Determinar secuelas lesiones focales y TEC
Evaluación de la corteza prefrontal
Necesidad de múltiples tests evaluando las
funciones cognitivas dependientes de la corteza
prefrontal
• Flexibilidad Mental:
– Fluencia verbal
→Categoría
→ Morfológica
– Trail Making Test
Evaluación de la flexibilidad cognitiva
• Trail Making Versión Color para población
analfabeta
Evaluación de la corteza prefrontal
• Control de las interferencias
– Consignas conflictivas :
→ 1 golpe/ 2 golpes
→ 2 golpes/ 1 golpe
–
Test de Stroop
verde rojo azul
rojo azul verde
verde azul azul
verde rojo azul
rojo
azul verde
rojo
verde azul
rojo
azul verde
Lectura
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
Nombrar colores
verde rojo azul
rojo azul verde
verde azul azul
verde rojo azul
rojo
azul verde
rojo
verde azul
rojo
azul verde
Condición interferente
Nombrar colores en el
cual esta escrito palabra
Evaluación de la flexibilidad
cognitiva y programación motriz
• Secuencias graficas
de Luria
– Alternar entre dos
patrones de dibujo
– Notación:
• n° de secuencias
correctas/10
Evaluación de la corteza prefrontal
•Programación motriz/Organización
secuencial del comportamiento
– Secuencias motoras de Luria
Evaluación de la corteza prefrontal
• Capacidad de conceptualización
– Prueba de similitudes
– Test de clasificación de cartas de
Wisconsin (Milner et al, 1963)
Evaluación de la corteza prefrontal
• Capacidad de conceptualización
– Test de clasificación color & forma de
Weigl
⇒ Útil como screening
Evaluación de la corteza prefrontal
• Flexibilidad cognitiva y deducción de reglas
- Test de los dos cuadrados
(Partiot et al., 93)
Evaluación de la corteza prefrontal
• Planificación:
– Torre de Londres (Shallice, 1982)
Evaluación de la corteza prefrontal
• Control de la impulsividad
– Go/No-Go
→ 1 Golpe/ 1 Golpe
→ 2 Golpes/ 0 Golpe
Evaluación de la corteza prefrontal
• Adherencia al medio
– Comportamientos frontales de Lhermitte
→ Comportamiento de prensión
→ Comportamiento de imitación
→ Comportamiento de utilización
Evaluación de la corteza prefrontal
• Evaluación mas ecológica o de los
procesos estratégicos
- Test de los seis elementos
“ Durante los proximos diez minutos trate
de hacer por lo menos algo de cada uno de
los 6 subtests”
“ No es posible hacer todo los 10 mn. Lo
mas importante es no tratar de completar
una tarea entera pero tratar de hacer, por
lo menos, una parte de cada una de las
seis tareas
Puntuación:
Capacidad de organizar el tiempo
Depende:
N° tareas realizadas (máximo 6)
Tiempo pasado en cada tarea
Evaluación de la corteza prefrontal
• Toma de decisión
A
–The Bechara Gambling Task
B
C
D
+$250
+$300
+$50
+$50
-$300
-$1250
-$100
-$50
Cartas A + B
Ganancias altas frecuentemente
Perdidas altas ocasionalmente
Cartas C+D
Bajas ganancias
Bajas perdidas
Evaluación de la corteza prefrontal
• Toma de decisión
– The Bechara Gambling Task
Evaluación de la corteza prefrontal
•Evaluación de los comportamientos
frontales
- Cuestionario de comportamiento de Wilson
13. No le importa la manera en la cual debiera comportarse en ciertas ocasiones.
0
1
2
3
4
Jamas
Ocasionalmente
Algunas veces Frecuentemente
Muy
frecuentemente
14 Le es dificil dejar de repetir palabras o acciones una vez que empezo a hablar o actuar
0
1
2
3
4
Jamas
Ocasionalmente
Algunas veces Frecuentemente
Muy
frecuentemente
15. Tiene tendencia a estar agitado y a no poder mantenerse quieto.
0
1
2
3
4
Jamas
Ocasionalmente
Algunas veces Frecuentemente
Muy
frecuentemente
16. Le es dificil dejar de hacer algo aunque sabe que no lo debiera hacer.
0
1
2
3
4
Jamas
Ocasionalmente
Algunas veces Frecuentemente
Muy
frecuentemente
17. Dice algo pero hace una cosa diferente
0
1
2
3
4
Jamas
Ocasionalmente
Algunas veces Frecuentemente
Muy
frecuentemente
18. Le es dificil mantenerse concentrado sobre algo y se distrae facilmente
0
1
2
3
4
Jamas
Ocasionalmente
Algunas veces Frecuentemente
Muy
frecuentemente
19. . Tiene dificultades para tomar decisiones y para decidir lo que quiere hacer
0
1
2
3
4
Jamas
Ocasionalmente
Algunas veces Frecuentemente
Muy
frecuentemente
20. No esta consciente o no le importa lo que los otros piensen de su comportamiento
0
1
2
3
4
Jamas
Ocasionalmente
Algunas veces Frecuentemente
Muy
frecuentemente
Evaluación clínica del Cortex
prefrontal
La FAB
Combinaciones de diferentes tests fáciles de administrar y
evaluando diferentes funciones de la corteza prefrontal
Subtest
Funcion Prefrontal
Series Motoras
Organización secuencial del
comportamiento (Luria, 1966)
Similitudes
Conceptualización (Lhermitte et al, 1972)
Fluencia verbal
Flexibilidad (Benton, 1968)
Instrucciones conflictivas
Inhibición de las interferencias (Stuss &
Benson, 1986)
Go-No Go
Control de la impulsividad (Weintraub and
Prensión
Adherencia al medio (Lhermitte et al, 1986)
Mesulam, 1985)
Total FAB
/ 18
La FAB
Estudio de validación
Controles
Pacientes
DFT
PSP
PD
DCB
MSA
Numero
Mattis’s DRS
Mediana Rango
20
121
24
47
21
23
6
141,5
137-144
101,5
117,8
134,0
123,8
127,0
60-143
71-143
73-144
99-143
96-143
Correlación positiva entre la FAB y la escala
de demencia de Mattis
18
16
14
F
A
B
12
10
8
6
4
2
0
50
60
70
80
90
100 110 120 130 140
MATTIS DRS
r2 = 0,63
p< 0,0001
Correlación con el test de
Wisconsin
• N° criterios:
– r2=0,77, p<0,001
• N° perseveraciones:
– r2=0,68, p<0,001
Aporte clínico de la FAB
• Contribución al diagnostico diferencial de la
DAT y DFT
• Contribución al diagnostico diferencial de
los sindromes extrapiramidales
Aporte clínico de la FAB
Aporte clínico de la FAB
Aporte clínico de la FAB
Aporte clínico de la FAB
Aporte clínico de la FAB
Diagnostico diferencial de los
síndromes extrapiramidales
18
F
A
B
16
14
12
10
8
6
4
2
0
DFT
PSP
PD
Control
F=19,3 ; p<0,0001