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Diagnóstico diferencial
Introducción
TDAH
Dr. Antonio Terán Prieto
INTRODUCCIÓN
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El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una alteración del neurodesarrollo de base
biológica que iniciado en la infancia puede persistir durante la adolescencia-juventud y, a pesar de lo que se
pensaba hasta hace no muchos años, también en la edad adulta hasta en un 50-60% de los afectados.
A pesar de tratarse de un síndrome clínico fácilmente identificable por la triada: desatención,
hiperactividad e impulsividad que lo conforma, en la práctica clínica existen diferentes circunstancias
que dificultan y complican su diagnóstico y que están en relación con:
Ausencia de diagnóstico en la infancia-adolescencia.
PROFESORADO
Cambios en la expresión clínica (patoplastia) e intensidad de los síntomas
cardinales en el proceso evolutivo de la infancia a la edad adulta.
CALIFICACIÓN
Presencia de enfermedades orgánicas y/o síndromes psiquiátricos con
sintomatología parecida o semejante a la del TDAH que dificultan el diagnóstico.
ACREDITACIÓN
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Presencia de factores ambientales que actúan sobre el sujeto produciendo una
forma de comportamiento que recuerda al TDAH.
Frecuente comorbilidad del TDAH con otros trastornos psiquiátricos con
síntomas compartidos con el TDAH lo que supone un factor de confusión
diagnóstica.
Puede ser autoreferido y automotivado.
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Es precisamente por la existencia de múltiples factores que pueden dificultar el diagnóstico
de TDAH, por lo que éste debe ser fruto de un examen clínico o entrevista (anamnesis) detallada
y exhaustiva tanto del paciente como de familiares próximos que aporten información sobre la
presencia de la sintomatología que caracteriza este trastorno y su evolución en el tiempo
(infante-adolescente-joven-adulto).
Por desgracia, hasta el momento, no existe una prueba o “marcador” neurobiológico o
neuropsicológico que permita establecer el diagnóstico de TDAH de forma directa e inequívoca. La
entrevista debe enfatizar en los aspectos característicos del TDAH, con preguntas abiertas sobre la
forma de comportarse en la infancia y la edad adulta, junto con preguntas directas sobre la presencia
de los síntomas conductuales típicos, su intensidad, gravedad e interferencia en las diferentes áreas:
familiar, académica, social, laboral, etc. Es conveniente, siempre que sea posible, contrastar y
comparar esta información con la aportada por los padres, hermanos o la propia pareja. El uso de
informes suministrados por varios observadores se considera el mejor procedimiento para el
diagnóstico ya que existen numerosos estudios que señalan la tendencia de los adultos con TDAH a
comunicar en menor medida y gravedad los síntomas1.
Atención especial merecen los antecedentes personales en los que se incluirán la historia del
desarrollo, la académica y laboral, las incidencias médico-quirúrgicas y la existencia de problemas
psicológicos o patología psiquiátrica así como de tratamientos previos por estas circunstancias. Los
antecedentes familiares en general y especialmente los psiquiátricos y de TDAH completan la
entrevista clínica.
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Frente a esta forma de entrevistas no estructurada también existen entrevistas estructuradas, semiestructuradas y escalas de evaluación que facilitan el diagnóstico. Entre las más utilizadas destacamos:
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Conners Adult TDAH Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID)2
CAADID Parte I: Entrevista estructurada en la que se recoge información relacionada con la historia
clínica, el curso evolutivo, los factores de riesgo del TDAH y la patología psiquiátrica comórbida.
CAADID Parte II: Entevista semiestructurada que evalúa la presencia de síntomas de TDAH conforme
a criterios DSM-IV.
Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS)3:
Cuestionario autoadministrado en el que se evalua la presencia de síntomas de TDAH en los adultos
con formularios tanto para la autoinformación como una escala de evaluación del observador.
Brown Attention-Deficit Disorder Rating Scale for Adults (Brown ADD-RS)4:
Centrada principalmente en la medición de aspectos relacionados con el funcionamiento ejecutivo
y la inatención
Current Symptoms Scale (Entrevista para el TDAH de adultos de Barkley)5:
Entrevista estructurada formada por 18 items (criterios diagnósticos DSM IV) con una versión
para el paciente y otra para el observador.
ADHD Rating Scale-IV6:
Cuestionario autoadministrado en el que se evalúan síntomas de TDAH según criterios DSM-IV
Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS)7:
Cuestionario autoadministrado diseñado para el diagnóstico de TDAH en adultos. Las preguntas que
contiene esta escala coinciden con los dieciocho criterios DSM-IV. Existe una versión abreviada de
seis ítems.
Wender Utah Rating Scale (WURS)8,9:
Cuestionario autoadministrado de evaluación retrospectiva de la presencia de TDAH en la infancia.
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La existencia de patologías orgánicas que presentan síntomas similares a los del TDAH:
Disfunción tiroidea (hipertiroidismo);
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Epilepsia (ausencias simples y complejas);
Déficit sensoriales (hipoacusia);
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Trastornos del sueño (apnea del sueño);
Intoxicación por plomo;
Tratamientos con fármacos/psicofármacos (benzodiacepinas, antiepilépticos, antihistamínicos, etc.);
Insuficiencia hepática; accidentes vasculares cerebrales (ACV/infarto cerebral);
Síndrome postraumático.
Y pueden inducirnos al error en el diagnóstico obliga a la realización de pruebas complementarias
especificas en la identificación de cada uno de estos trastornos y en el definitivo diagnóstico
diferencial (laboratorio, EEG y EEG de sueño, estudio toxicológico, audiometría, TAC o RMN, etc.).
La cronología del inicio y evolución de cada una de ellas será también fundamental en el
diagnóstico diferencial.
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También puede resultar difícil distinguir el TDAH en los adultos de otros trastornos psiquiátricos
como:
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Depresión mayor,
Trastorno bipolar,
Trastorno por ansiedad generalizada,
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC),
Adicción a drogas,
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Trastornos de personalidad (limite, antisocial),
Disfunciones del aprendizaje.
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Con los que, además, puede presentarse de forma comórbida10,11. Diferentes estudios realizados
tanto en poblaciones clínicas como en población general reflejan la frecuente presencia de otros
trastornos psiquiátricos asociados al TDAH de adultos. Uno de los mas importantes, el Nacional
Comorbidity Survey Replication, realizado por Kessler et al, 2006 muestra una elevada
comorbilidad del TDAH, en los doce meses previos al estudio, entre los que destacan: Trastornos
afectivos (38,3%), Trastornos de ansiedad (47,1%), Trastornos por consumo de sustancias (15,2%)
y otros Trastornos del control de los impulsos (19,6%)12.
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La tabla 1 muestra los diferentes trastornos psiquiátricos con los síntomas que podrían inducirnos
a error en el proceso diagnóstico.
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Diagnóstico diferencial del TDAH adultos con otras patologías. Psiquiátricas
Depresión mayor
Dificultades de atención, concentración, memoria, retraso en
la ejecución de las tareas, problemas de rendimiento
académico/laboral.
Tristeza, ánimo disfórico, apatía, anorexia, anhedonia, etc.
Trastorno bipolar
Hiperactividad, cambios de humor, euforia o disforia,
dificultades para mantener la atención, concentración,
insomnio, ideación delirante.
Trastorno por ansiedad
generalizada
Dificultad para mantener la atención y concentración. Temor
y preocupación exagerada, “ansiedad flotante”,
somatizaciones de la ansiedad.
Trastorno
obsesivo-compulsivo
Problemas o descenso del rendimiento cognitivo, presencia
de obsesiones y compulsiones, comportamientos de
evitación, restricción de la actividad global del sujeto.
Abuso/Dependencia
de drogas
Estados de intoxicación o abstinencia en los que observamos
dificultades de atención, concentración y memoria, cambios
de humor, alteraciones de sueño, inquietud, hiperactividad.
Trastornos de personalidad
(limite, antisocial)
Impulsividad, labilidad afectiva, comportamientos disociales,
gestos o amenazas autolíticas.
Disfunciones del aprendizaje
Deficiente rendimiento académico.
Gilles de la Tourette
Tics motores y uno o dos fónicos, déficit de atención,
hiperactividad-impulsividad y características
obsesivo-compulsivas.
Modificado de Tzelepis et al, 199513
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Como norma tendremos presente a la hora del diagnóstico de TDAH, que debemos estar ante
un patrón continuo de conducta que se inicia en la infancia en el que la inatención y/o la
hiperactividad-impulsividad son una constante, evolucionan a lo largo del curso vital con una
intensidad desadaptativa, se presentan en diferentes contextos (familiar, escolar, laboral, etc.)
y se acompañan de deterioro funcional. La comorbilidad es frecuente tanto en la infancia como
en la edad adulta y tendremos que prestar una especial atención a la cronología de los
síntomas tanto del TDAH como de los psiquiátricos comórbidos.
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Por su especial relevancia y dificultad a la hora del diagnóstico diferencial destacamos las siguientes:
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1. TDAH Y ADICCIÓN A DROGAS
Con frecuencia resulta difícil establecer el diagnóstico de TDAH en los adultos cuando existe un
problema de consumo de drogas comórbido ya que asociado a este último son habituales los
problemas de atención, concentración, memoria, impulsividad, cambios de humor, etc.; que se
superponen a los del TDAH. Las dificultades pueden ser aún mayores si tenemos en cuenta que con
mucha frecuencia se suman otras patologías psiquiátricas: Trastornos del estado de ánimo,
Trastornos de ansiedad, Trastornos de personalidad, etc.; en una mezcla o “cóctel“ en el que es
complicado distinguir los síntoma de los distintos trastornos concurrentes.
A la hora del diagnóstico diferencial debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:
a) Los estado de intoxicación o abstinencia aguda pueden ejercer como factor de confusión
provocando síntomas que recuerdan a los del TDAH.
b) Dificultad del paciente a la hora de rememorar antecedentes debido al efecto en el tiempo del
consumo continuado de drogas, especialmente de los antecedentes anteriores al inicio del
consumo
c) Tendencia de los adultos con TDAH a comunicar en menor medida y gravedad los síntomas.
d) Ausencia de información colateral por inexistencia de familiares.
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1. TDAH Y ADICCIÓN A DROGAS
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El diagnóstico diferencial deberá basarse por tanto en los siguientes elementos fundamentales:
Abstinencia del consumo de drogas . Algunos autores señalan un tiempo entre 2-4 semanas
como necesario para la valoración de síntomas mas próxima a la realidad.
Estabilización del trastorno psicopatológico comórbido si existiera.
Estudio en profundidad de antecedentes personales que se remontan a la
infancia/adolescencia y que aporten luz sobre la existencia de síntomas de TDAH o
comportamientos y problemas asociados que pudieran hacer pensar, de forma indirecta,
en su existencia.
Antecedentes familiares.
Recavar informes o registros de la infancia/adolescencia/juventud.
Información colateral en fuentes familiares: padres, hermanos, cónyuge.
Completar la anamnesis con entrevistas estructuradas-semiestructuradas para el TDAH.
Pruebas complementarias necesarias en el diagnóstico de problemas orgánicos.
Utilizar instrumentos estandarizados para la valoración de la comorbilidad (PRIMS).
Finalmente, no debemos olvidar la simulación de síntomas con el fin de conseguir la
prescripción de psicoestimulantes.
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2.- TDAH Y TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP):
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El trastorno límite de la personalidad se define como un patrón general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen, la afectividad y una notable impulsividad, que comienza a principios de la
edad adulta y se da en diversos contextos. El cuadro sintomatológico de este trastorno comparte muchos
síntomas con el TDAH: impulsividad, baja autoestima, cambios de estado de ánimo, irritabilidad, etc; que
nos obligan al diagnóstico diferencial, mucho más cuando ambos se presenten de forma comórbida.
La tabla 2 podrá orientarnos a la hora de identificar uno u otro.
Tabla 2. Diagnóstico Diferencial TDAH y Trastorno Límite de la Personalidad
TDAH
TLP
Inicio
Infancia
Adolescencia/juventud
Curso
Crónico
Fluctuante
Problemas de atención
SI
NO
Déficit en el control de impulsos/Impulsividad
SI
SI
Déficit en la regulación de los afectos
SI
SI
Baja tolerancia a la frustración
SI
SI
Baja autoestima
SI
SI
Comorbilidad con otros T. mentales
SI
SI
Abuso de drogas
SI
SI
Presencia de tics
SI
NO
Alteración de la identidad/autoimagen
NO
SI
Alternancia entre los extremos idealización/devaluación
NO
SI
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2.- TDAH Y TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP)
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Tabla 2. Diagnóstico Diferencial TDAH y Trastorno Límite de la Personalidad
TDAH
TLP
Conductas autolíticas
NO
SI
Sentimiento crónico de vacío
NO
SI
Miedo al abandono
NO
SI
Ideación paranoide transitoria
NO
SI
Síntomas disociativos graves
NO
SI
Antecedentes familiares
SI
¿?
3.- TDAH Y TRASTORNO BIPOLAR (TB)
Los datos del Nacional Comorbidity Survey12 en población general muestran una alta prevalencia de
comorbilidad psiquiátrica en sujetos bipolares, entre ellas el TDAH, lo que se asocia a problemas de
diagnóstico, tratamiento y por lo general a peor pronóstico. Niremberg (2005) en una población de 1.000
pacientes con TB observó una frecuencia de TDAH del 9,5% además de señalar que los pacientes en los
que existía esta comorbilidad iniciaban el trastorno bipolar cinco años antes, presentaban mayor
frecuencia de episodios depresivos y menor eutimia además de mayor prevalencia de otros trastornos
psiquiátricos comórbidos especialmente la adicción a drogas14.
Ambos trastornos comparten síntomas como: inquietud, hiperactividad, inatención, distraibilidad, etc;
incluso se superponen criterios diagnósticos en la DSM, lo que dificulta saber cuando estamos ante un
Trastorno bipolar (TB) o ante un TDAH. A pesar de ello, no parece existir especial dificultad cuando
estamos ante un Trastorno Bipolar I ya que la presencia de manía, delirios, ideación de grandiosidad, etc ,
no son propias del TDAH . Sin embargo, estas diferencias no son tan claras cuando se trata de un Trastorno
Bipolar tipo II, por lo que hemos construido la tabla 3 que puede servirnos de orientación en el diagnóstico
diferencial de ambos trastornos.
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3.- TDAH Y TRASTORNO BIPOLAR (TB)
Tabla 3. Diagnóstico Diferencial TDAH y Trastorno Bipolar
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TDAH
TB
Infancia
Pubertad
Humor elevado
expansivo/euforia
NO
Niveles inapropiados de euforia tanto
en la manía como en la hipomanía
Irritabilidad
SI
SI
Hiperactividad
SI
SI
Distraibilidad
Si
SI
Autoestima elevada/grandiosidad
NO
SI
Dificultad para conciliar el sueño
“buhos de noche”
Disminución de la necesidad de dormir
durante varias noches
Mas hablador de lo
habitual/verborreico
SI
SI
Taquipsiquia/fuga de ideas
NO
SI
Actividades placenteras con alto
riesgo de consecuencias negativas
SI
SI
Sentimiento crónico de desmoralización
asociado a historia de fracasos y
expectativas personales no cumplidas
Presencia frecuente de periodos de
depresión franca
Crónico y persistente
Cíclico o episódico
Mas probabilidad de antecedentes
familiares de TDAH
Mas probabilidad de historia familiar de
T. afectivos severos especialmente TB
Edad de inicio
Insomnio
Episodios depresivos
Curso evolutivo/presentación
Antecedentes familiares
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3.- TDAH Y TRASTORNO BIPOLAR (TB)
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Si debemos tener presente a la hora del diagnóstico de TDAH en un paciente con Trastorno bipolar la
necesidad de esperar a un periodo de eutimia para evitar que los síntomas asociados a los cambios del
humor se superpongan a los del TDAH. Lo mismo sucederá en el caso de plantearnos el tratamiento del
TDAH en el que debemos esperar a la estabilización tímica
4.- TDAH Y TRASTORNOS DEPRESIVOS (T. DEPRESIVO MAYOR Y DISTIMIA DEPRESIVA):
La práctica clínica nos muestra como es frecuente encontrar asociado al Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad de los adultos síntomas de tipo depresivo en los que debemos diferenciar si estamos
ante un síndrome depresivo que pueda etiquetarse conforme a los criterios de las clasificaciones
internacionales o se trata de síntomas asociados al sentimiento crónico de desmoralización, la baja
autoestima, la desesperanza ante la historia de fracasos, etc.; que con frecuencia escuchamos en la
consulta como “soy un desastre, no valgo para nada” “no he sido capaz de llegar a algo en la vida”, etc.;
El Nacional Comorbidity Survey Replication Study sitúa la prevalencia de Trastorno Depresivo Mayor en
adultos con TDAH en el 18,6%, mientras para la Distimia depresiva era del 12,8%. Si lo analizamos desde
la perspectiva opuesta, encontramos que el TDAH aparece entre el 9%-16% de los pacientes adultos con
Trastornos Depresivos12.
En principio el Trastorno Depresivo Mayor (TDM) no tendría que presentar especiales dificultades a la hora
del diagnóstico diferencial con los síntomas referidos para el TDAH. La tristeza de ánimo intensa, la
anhedonia pronunciada, los problemas de apetito y peso relacionados con el estado de ánimo, la actividad
psicomotora (agitación o enlentecimiento), junto con los sentimientos de inutilidad y culpa intensos e
inapropiados, a veces delirantes, los pensamientos recurrentes en torno a la muerte y la ideación
autolítica, se alejan de forma clara del TDAH y determinan el diagnóstico de TDM. Sin embargo, estas
diferencias no son tan evidentes cuando estamos ante un Trastorno Distímico o trastorno crónico del
estado de ánimo caracterizado por síntomas depresivos menos graves y crónicos, que en muchos
momentos podrían confundirnos con los que aparecen habitualmente en el TDAH. La tabla 4 describe las
características de uno y otro que pueden ayudarnos en el diagnóstico diferencial.
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4.- TDAH Y TRASTORNOS DEPRESIVOS (T. DEPRESIVO MAYOR Y DISTIMIA DEPRESIVA):
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Tabla 4. Diagnóstico Diferencial TDAH y Trastorno Distímico
TDAH
Trastorno Distímico
Estado de ánimo
Sentimiento de desmoralización y
desesperanza por incumplimiento de metas.
Inestabilidad crónica del estado de ánimo
con variaciones diarias, irritabilidad
Estado de ánimo triste o ”desanimado”
de forma persistente (al menos 2 años)
con intervalos libres de síntomas no
superiores a 2 meses
Interés o capacidad para
disfrutar de las personas
o cosas
Sensación de aburrimiento y cansancio
superada la novedad
Pérdida generalizada de interés o de
placer
Apetito
No se perciben
Cambios en el apetito y peso
(pérdida/aumento) en relación al
estado de ánimo
Problemas de sueño
Dificultad para conciliar el sueño
“buhos de noche”
Insomnio o hipersomnia asociado a la
preocupación de situaciones estresantes
Actividad psicomotora
Inquietud psicomotora, sensación de
“motor interno”, hiperactividad psíquica y/o
motora
Inquietud o enlentecimiento
psicomotor casi cada día
Contenido del
pensamiento
Pérdida de confianza y autoestima,
“minusvaloración de la capacidad
de hacer”
Sentimientos de desesperanza, inutilidad,
aumento de la autocrítica, sentimientos
subjetivo de irritabilidad o ira excesiva
Actividad vital
Procrastinación, dificultad para iniciar
actividades que no resulten atractivas
(hiperfocalización), amotivación “vagos”,
hiperactividad vs astenia crónica.
Fatiga o pérdida de energía, descenso
de la actividad, la eficiencia o la
productividad
Atención/Concentración
Dificultad para mantener la atención y
concentración con despistes frecuentes y
olvidos u omisiones
Disminución para pensar o
concentrarse, indecisión
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5.- TDAH Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
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Como en los casos precedentes la necesidad de diagnóstico diferencial entre el TDAH y los trastornos de
ansiedad viene determinada tanto por la coexistencia de ambos trastornos en una alta prevalencia como
por la semejanza en los síntomas referidos por los TDAH adultos, especialmente los
hiperactivo-impulsivos como: inquietud, nerviosismo, necesidad permanente de actividad, movimiento de
manos o piernas, dificultad para estar sentado durante un tiempo, moverse continuamente en el asiento,
sensación de “motor interno”, hablar de forma rápida y atropellada, etc.; que podrían ser etiquetados de
un trastorno de ansiedad y sin embargo son característicos del TDAH. En otras ocasiones se trata de TDAH
desatentos que han desarrollado un estilo de afrontamiento compulsivo y perfeccionista como forma de
afrontar el caos relacionado con la disfunción ejecutiva y que nos obliga a distinguirlos del TOC15.
Con frecuencia en la práctica clínica encontramos pacientes diagnosticados de Distimia Depresiva o
Trastorno por Ansiedad Generalizada de larga evolución y con una respuesta pobre al tratamiento que
examinada en detalle la patobiografia, los antecedentes y el curso vital, descubrimos que estamos ante
TDAH con o sin la comorbilidad que dio origen a la consulta. El Nacional Comorbidity Survey Replication
Study sitúa la prevalencia de los Trastornos de Ansiedad en adultos con TDAH en el 47% siendo las
prevalencias mas elevadas para: Fobia Social (29,3%); TEPT (11,9%), T. de Pánico (8,9%) y T. Ansiedad
Generalizada (8%) entre otros12. El diagnóstico diferencial del TDAH con los T. de ansiedad no tiene que
presentar especiales dificultades cuando estos últimos sean de presentación episódica. Bastará con
plantear el curso de la enfermedad: crónica vs episódica. Más complicado será cuando estemos ante
trastornos de ansiedad de curso crónico y en los que además podamos encontrar la superposición de
síntomas16.
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El cambio en la expresión clínica de los síntomas cardinales del TDAH: inatención, hiperactividad e
impulsividad en la evolución de la etapa infanto-juvenil a la edad adulta remedando síntomas frecuentes
tanto en enfermedades orgánicas como en otros trastornos psiquiátricos con los que además puede
presentarse de forma comórbida, nos obliga a realizar de forma inexcusable el diagnostico diferencial,
paso previo fundamental para la correcta orientación terapéutica. En este proceso diagnóstico nos
ayudará tener en cuenta los siguientes puntos:
1.- El diagnóstico de TDAH en el adulto deberá realizarse con la estabilización previa de los trastornos
comórbidos para evitar que los síntomas de estos se superpongan con los de TDAH.
2.- Exploración general y anamnesis detallada prestando especial atención al curso evolutivo de las
enfermedades implicadas en el diagnóstico diferencial.
3.- Estudio de antecedentes personales y familiares.
4.- Valorar la existencia de TDAH en los descendientes.
5.- Realización de las pruebas complementarias necesarias para descartar patologías orgánicas que
puedan inducirnos al error diagnóstico.
6.- Completar la exploración con informes o registros relativos a la infancia-adolescencia-juventud
con las incidencias sanitarias, académicas, laborales, judiciales, etc.
7.- Buscar y contrastar información con fuentes familiares: padres, hermanos, pareja, etc.
8.- Utilizar entrevistas estructuradas-semiestructuradas diseñadas para el diagnóstico de TDAH.
9.- Complementar con estudio neuropsicológico.
10.- Utilizar instrumentos estandarizados para valoración de la comorbilidad: SCID, PRIMS, etc.
11.- Tiempo. El diagnóstico de TDAH no es una urgencia, no tiene que hacerse en la primera consulta.
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Bibliografía
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