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Whole Woman’s Health of Austin
8401 North IH 35 * Austin, TX 78753
(512) 250 – 1005 * (800) 282 - 1005
Información de la paciente
Le pidemos la siguiente información para proveerle a usted el mejor servicio posible aquí en nuestra clínica. La
utilizamos solamente por propósito médico. Guardamos su confidencialidad. Favor de no dejar en blanco ningún
espacio. No compartimos esta información personal por teléfono al menos que la persona pueda comprueba que es
usted.
Nombre y apellido: __________________________________________________________ Fecha: ___________
Dirección: ________________________ Ciudad:__________ Estado: ____ Código p.:_______ Condado:________
Teléfono en casa: ____________________________________
Celular: ________________________________
No.de seguro social: _________________________ Fecha de nacimiento: ___________________ Edad: _________
Profesión: ____________________________________ Empleador:____________________________________
Teléfono-trabajo: (____) _____________________________ Ext.: __________________ Dept: ______________
¿Es estudiante? SI / NO
Dónde?_______________________________________________________________
Estado Civil (Casada o soltera): _________________________________ Raza: ____________________________
En caso de emergencia
Favor de nombrar con quien pudiéramos comunicarnos en caso de emergencia.
Nombre: ______________________________________________ Relación a usted: ______________________
Dirección de la persona nombrada: _______________________________________________________________
Teléfono en casa: ___________________________________ Teléfono en el trabajo: ________________________
¿Está esta persona enterada del tipo de su cuidado con nosotros? SI/NO
¿Si no, es aceptable discutirlo con ellos en caso de emergencia? SI/NO
Información de
Las leyes federales de privacidad requieren que usted nos informe como podamos contactarle con información, resultados de
laboratorio, cambios en su cita, y otra información que es importante para su cuidado con nosotros. Por favor marque todo lo
que aplique a usted:
Llame al teléfono de mi casa y diga:
“Whole Woman’s Health llamó”
“La oficina de su doctor llamó”
Llame a mi numero de celular y diga:
“Whole Woman’s Health llamó”
“La oficina de su doctor llamó”
La mejor manera de mandarme información por el correo es:
En sobre de la clínica
En sobre en blanco
Puede haber situaciones criticas en las cuales Whole Woman’s Health requiera contactarle rápidamente. Si no podemos
contactarle, Whole Woman’s Health puede mandarle correo certificado a su dirección como una manera de tener contacto
directo con usted.
Historia de menstruación
¿Cuántos años tenía cuando empezó a menstruar?
¿Tiene la menstruación una vez al mes?
¿Hay veces en que pasa más que un mes hasta que empece la regla?
¿Cuántos días sangra?
¿Tiene calambres con la regla? ¿Usa medicina?
¿Cuál fue el primer día de su última menstruación? ¿Fue normal?
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
Historia obstétrica
# de embarazos (incluyendo el presente)____________
# de partos vaginales __________
# de operaciónes cesáreas __________
# de malpartos ____________
# de abortos anteriores ___________
¿Complicaciones? ________________________________
¿Complicaciones? ________________________________
¿Complicaciones? ________________________________
¿Complicaciones? ________________________________
¿Complicaciones? ________________________________
Este embarazo ha sido confirmado por:
¿Prueba de orina en casa?
¿Prueba de orina en una clínica? ¿Dónde?_____________
Ninguno
¿Examen pélvico? ¿Dónde?________________
¿Prueba de sangre? ¿Dónde? _______________
Problemas de hoy
¿Desecho vaginal? SI/NO
¿Sangre o dolor durante o después de tener sexo? SI/NO
Experimenta picazón, odor malo, o sensación ardiente con el desecho? _______________________________________
¿Otros problemsas? _________________________________________________________________________
Historia Médica (Marque lo ha tenido)
Anemia/Anemia de célula “Sickle”
Asma: ¿Usa inhalador? ____________
Dolor en el pecho/problemas de respirar
Infección de la vejiga o los riñónes
Sangrados entre una regla y otra
Coágulos de sangre en las piernas o los pulmones
(“thrombophlebitis or pulmonary embolus”)
Cáncer del útero, vagina o seno
“Chlamydia”, gonorrea o otra infección vaginal
Diabetes, hipoglicemia, azúcar en la orina
Trastorno de comer (ej. anorexia)
Epilepsia o convulsiones
Enfermedad del corazón
Soplo cardíaco ¿Medicina?________________
Hepatitis
Hipertensión/presión alta de la sangre
Colesterol alto
VIH positivo/SIDA
Infeccíon de los tubos o del útero
Problemas con la vista/borrosa
Quistes fibrosos del seno o desecho
Lupus/enfermedad autoinmune
Migrañas o dolores de cabeza severos
Mononucleosis
Infección de la pelvis (PID)
Uso de drogas (marihuana, cocaina, etc.)
¿Cuáles? ____________________________
Trastorno nervioso/psiquiátrico
Fiebre reumática
Depresión/pensamientos de suicidarse
Medicina? ___________________________
Enfermedad del tiroide Medicina? __________
“Trichomonas, garnerella o vaginosis bacteriano”
Tuberculosis
Infección de “yeast”
¿Fuma Ud.? ¿Cuántos cigarillos por día? ______
¿Alergias a medicamentos? ¿Cuáles? ______________________________________________________________
¿Toma medicamentos actualmente? ¿Cuáles? ________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado anteriormente? ¿Cuándo y para qué? ______________________________________________
¿Ha tenido cirugías? ¿Cuándo y para qué? __________________________________________________________
¿Ha tenido una prueba papanicolao? SI/NO
Fecha del la última prueba papanicolao _______________ ¿Cómo salió?: NORMAL/ABNORMAL
¿Sabe Ud. que tipo de sangres tiene? (ej. O+, A-, B+)? ___________________________________________________
Otra condición médica que no era mencionada arriba: ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Historia Médical Familiar (Indique con un X lo que ha sufrido sus familiares)
Diabetes, hipoglicemia
Cáncer del útero o de la cerviz
Hipertensión/presión alta de la sangre
Cualquier otro tipo de cáncer
Coágulos de Sangre en las piernas o los pulmones
“Stroke”
(“thrombophlebitis or pulmonary embolus”)
Anemia de célula “Sickle”
Quistes fibrosos del seno cáncer del seno
Ataque del corazón
Comprendo que todo la información sobre mí como paciente de esta clínica de confidencial. Consiento que se utiliza la información
notada si sea necesario médicamente. Entiendo que si tengo menos de 18 años, los servicios medicales adicionales en otra clínica
pueda requerir el consentimiento del padre/guardián. Yo certifico que he leído y entiendo todo lo anterior. Reconozco que todas
mis preguntas sobre esta información personal han sido contestadas satisfactoriamente. Yo no culpo ni le pongo responsable al
doctor o a los empleados de la clínica por cualquier error u omisión que yo haya hecho en llenar esta forma. También entiendo que
mis datos médicos pueden ser descargados bajo la ley del estado de Texas.
Firma de la paciente: __________________________________________________
Fecha:________
Firma del empleado: __________________________________________________
Fecha:________
He recibido y comprendido la información relacionada a la privacidad del paciente.
Firma de la paciente: __________________________________________________
Fecha:_________