Download ob/gyn health history - Austin Regional Clinic

OB/GYN HEALTH HISTORY
(HISTORIA DE SALUD OBSTÉTRICA Y GINECOLOGÍA)
NOTE: This form provides information about your healthcare history, is confidential,
and part of your medical record. If you do not understand a question or word, please
ask for assistance. (Este formulario proporciona información sobre su historial
médico, es confidencial, y es parte de su archivo médico. Si usted no entiende
alguna pregunta o alguna palabra, por favor pida ayuda.)
First Name (Nombre):
Last Name (Apellido):
Primary Care Doctor/Provider (Médico de atención primaria):
Race/Ethnicity (Raza/Etnicidad):
Preferred Language (Idioma Preferido):
MENSTRUAL HISTORY (HISTORIAL MENSTRUAL)
Period Cycle (days):
(Ciclo Menstrual (días))
Period Duration (days):
(La menstruación (días)) ____________________________
____________________________
Period Pattern (Patrón menstrual):
Regular (Regular)
Irregular (Irregular)
Menstrual Flow (Flujo menstrual):
Light (Liviano)
Menstrual Control:
(Control Menstrual)
Panty liner (Pantiprotectores)
Moderate (Moderada)
Hospital pad (Materna)
Frequency of change (hrs):
(Frecuencia de cambio (horas))
Heavy (Intenso)
Thin pad (Ultradelgada)
Tampon (Tampón)
Maxi pad (Maxi/Super)
Other (Otro) ________________________
____________________________
Dysmenorrhea – menstrual pain:
(el dolor menstrual)
None (Ninguno)
Mild (Leve)
Moderate (Moderada)
Severe (Grave)
If you answered yes to any of the above please check those that apply below:
(Si usted contestó sí a cualquiera de los anteriores, por favor marque los que correspondan abajo:)
Cramping (Calambres)
Throbbing (Palpitación)
Headache (Dolor de cabeza)
Nausea (Náusea)
Diarrhea (diarrea)
Other (Otro): __________________________________
OBSTETRIC HISTORY (HISTORIAL OBSTÉTRICA)
Are you currently pregnant?
Yes (Sí)
No
How many times have you been pregnant?
(¿Cuántas veces ha estado embarazada?)
How many births at 37 or more weeks have you had?
(Term)
(¿Cuántos nacimientos a las 37 o más semanas ha tenido?)
How many births before 37 weeks have you had?
(Preterm)
(¿Cuántos nacidos antes de 37 semanas ha tenido?)
Number of miscarriages?
(SAB)
(¿Número de abortos involuntarios?)
(Gravida)
Number of elective termination of pregnancies?
(¿Número de interrupciónes voluntarias del embarazo?)
Number of ectopic pregnancies?
___ (Ectopic)
(¿Número de embarazos ectópicos?)
Have you given birth to multiples (eg. twins, triplets, etc)?
___ (Multiple)
(¿Le ha dado a luz a múltiples (gemelos, trillizos, etc)?)
How many living children do you currently have?
___ (Living)
(¿Cuántos hijos vivos tiene actualmente?)
___ (TAB)
___
___
___
___
PREGNANCY HISTORY (HISTORIA DE EMBARAZO)
Date
(Fecha)
Where
(Donde)
Was baby
on time?
Boy
or Girl
Vaginal or
C-Section
Baby’s
Weight
(¿Bebé nació
a tiempo?)
(Chico
o niña)
(Parto normal
o cesarea)
(peso del
bebé)
Anesthetic?
(Anestésico?)
Complications for you or baby incl. high blood pressure, gestational diabetes,
premature labor, children born with birth defects.
(Complicaciones para usted o el bebé incl. presión arterial alta, diabetes gestacional, parto prematuro,
los niños que nacen con defectos de nacimiento.)
MEDICAL HISTORY (HISTORIAL MÉDICO)
Diagnosis
(Diagnóstico)
Infrequent or no periods
(Infrecuente o ausencia de menstruación)
Menopause
(Menopausia)
Polycystic ovarian syndrome (PCOS)
(El síndrome de ovario poliquístico)
Abnormal pap
(Pap anormal)
Genital Warts
(Las verrugas genitales)
HPV - Human papillomavirus
(Infección genital por VPH)
Herpes
(Herpes)
08.0880
Yes
(Sí)
No
Diagnosis
(Diagnóstico)
Cervical cancer
(Cáncer de cuello uterino)
Uterine Cancer
(Cáncer uterino)
Ovarian cancer
(El cáncer de ovario)
Breast cancer
(Cáncer de mama)
Colon cancer
(Cáncer del colon)
Other Cancer
(Otro cancer)
Anemia
(Anemia)
Yes
(Sí)
No
Diagnosis
(Diagnóstico)
Asthma
(Asma)
Other Lung disease
(Otro enfermedad pulmonar)
Hepatitis
(Hepatitis)
Other Liver Disease
(Otras enfermedades del hígado)
Bleeding disorder – low platelets, hemophilia,
other(Trastorno hemorrágico)
Thrombophlebitis or DVT – Blood clot
Yes
(Sí)
No
(Tromboflebitis o trombosis venosa profunda)
Pulmonary Embolus
(Embolia pulmonary)
09192014
MEDICAL HISTORY – cont. (HISTORIAL MÉDICO – cont.)
Diagnosis
Yes
(Sí)
(Diagnóstico)
HIV/AIDS
(VIH/SIDA)
STD (gonorrhea, chlamydia)
No
Diagnosis
Yes
(Sí)
(Diagnóstico)
Blood transfusion
(Transfusión de sangre)
Ulcers, Reflux, Gastritis
(ETS - Enfermedad de transmisión sexual)
(úlceras, reflujo, gastritis)
Diabetes
PID - Pelvic Inflammatory Disease
(EIP - Enfermedad Inflamatoria Pélvica)
(Diabetes mellitus)
Bacterial vaginosis
Heart disease
(La vaginosis bacteriana)
(Enfermedad del corazón)
Endometriosis
High Blood Pressure
(Endometriosis)
(Alta presión arterial)
Infertility
Stroke
(Esterilidad)
(Derrame cerebral)
Fibroids
Kidney disease
(Los fibromas)
(Enfermedad del riñon)
Ovarian cyst
Mental Disability
(Quiste de ovario)
(Enfermedad mental)
Other medical history (Otros antecedentes medicos):
No
Diagnosis
(Diagnóstico)
Thyroid disease
(Enfermedad de la tiroides)
Headaches
(Dolores de cabeza)
Seizures
(Convulciones)
Autoimmune disease
(Enfermedad autoinmune)
Treatment for Depression or Anxiety
Yes
(Sí)
No
(tratamiento para la depresión o la ansiedad)
Bipolar disease
(Enfermedad bipolar)
Schizophrenia
(Esquizofrenia)
SURGICAL HISTORY (ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS - CIRUGIAS)
Diagnosis
(Diagnóstico)
C-Section
(Cesárea)
Tubal ligation
(Ligadura de trompas)
LEEP (El procedimiento de escisión
electroquirúrgica con asa)
Laser Cone
(Biopsia de cono)
Cone Biopsy
(Biopsia en cono)
Cryosurgery
(Ginecológica criocirugía)
Bladder suspension or sling
(Suspensión de la vejiga)
Vaginal Repair (cystocele or retrocele)
(Reparación vaginal)
Hysterectomy
(Histerectomía)
Yes
(Sí)
No
Diagnosis
Yes
(Sí)
(Diagnóstico)
Myomectomy (fibroid removal)
No
(La miomectomía - extirpación de fibromas)
Diagnosis
Yes
(Sí)
(Diagnóstico)
Breast biopsy or lumpectomy
(Biopsia o Tumorectomía de mama)
Mastectomy
(Mastectomía)
Breast Implants
(Implante de mama)
Appendectomy
(Apendectomía)
Gallbladder removal
(Extirpación de la vesicular)
Bowel Surgery
(Cirugía intestinal)
Hernia Repair
(Reparación de Hernia)
Brain Surgery
(Cirugía de cerebro)
No
Removal of ovary or ovaries
(Eliminación de ovario o los ovarios)
Ovarian cyst removal
(Extirpación del quiste de ovario)
Laparoscopy
(Laparoscopia)
Hysteroscopy
(Histeroscopia)
D&C
(Dilatación y curetaje)
Endometrial ablation
(La ablación endometrial)
Thyroid Surgery
(Cirugía de la tiroides)
Other surgical history (Otros antecedentes quirúrgicos – cirugias):
Birth Defects
(Defectos de Nacimiento)
(Trastorno de coagulación)
Clotting disorder
Uterine cancer
(El cáncer uterino)
Colon cancer
(Cáncer del colon)
Pancreatic cancer
(Cáncer del páncreas)
(Enfermedad de la tiroides)
Thyroid disease
Stroke
(Derrame cerebral)
Ovarian cancer
(El cáncer de ovario)
(Alta presión arterial)
Hypertension –
high blood pressure
(La insuficiencia cardíaca)
Heart failure
Diabetes
(Diabetes)
Relationship (Relación)
Cancer
(Cáncer)
Adopted
(Adoptado/a)
Breast cancer
(Cáncer de mama)
FAMILY HISTORY (ANTECEDENTES FAMILIARES)
Mother (Madre)
Father (Padre)
Sister (Hermana)
Brother (Hermano)
Maternal Aunt
(Tía Materna)
Maternal Uncle
(Tío Materno)
Paternal Aunt
(Tia Paterna)
Paternal Uncle
(Tío Paterno)
Maternal Grandmother
(Abuela Materna)
Maternal Grandfather
(Abuelo Materno)
Paternal Grandmother
(Abuela Paterna)
Paternal Grandfather
(Abuelo Paterno)
Additional Relatives (Parientes Adicionales):
08.0880
09192014
SOCIAL HISTORY (HISTORIA SOCIAL)
Tobacco Use (Uso del Tabaco):
Years of use (Años de uso):
Yes (Sí)
.5
1
No
2
Smokeless Tobacco (Tabaco sin humo/de mascar):
Ready to Quit (Listo para dejar de usar el tabaco)
Packs per day (Paquetes por día):
3
4
5
Yes (Sí)
Yes (Sí)
.25
.5
1
1.5
2
______
Quit date (mm/dd/yyyy) ________________________
(Fecha de cuando dejó de usarlo - mm/dd/año):
___
Quit date (mm/dd/yyyy) ________________________
(Fecha de cuando dejó de usarlo - mm/dd/año):
No
No
Comment (comentario):
Alcohol Use (Uso de Alcohol):
Drug Use (Uso de Drogas):
Yes (Sí)
Yes (Sí)
No
Alcohol Drinks per week (Alcohol/Semana):
No
Type (Tipo):
Use/Week(Uso/Semana):
Comment (Comentario):
PRENATAL GENETIC HISTORY (HISTORIA GENÉTICO PRENATAL)
Genetic screening includes patient, baby’s father, or anyone in either family with: (Examen genético incluye paciente, padre del bebé, o persona en cualquier familia con:)
Yes
(Sí)
No
Yes
(Sí)
Patient’s age 35 years or older as of estimated date of delivery. (La
paciente tiene 35 años o mayor, en la fecha estimada de la entrega.)
Cystic fibrosis (La fibrosis quística)
Thalassemia – Italian, Greek, Mediterranean, or Asian background:
MCV less than 60 (Talasemia (italiano, griego, mediterráneo o
asiático: MCV a menos de 60)
Huntington’s chorea (Corea de Huntington)
Neural tube defect – Meningomyelocele, Spina bifida, or Anencephaly
(Defectos del tubo neural - Meningomielocele, espina bífida o
anencefalia)
Intellectual disability (La discapacidad intellectual)
Congenital heart defect
(Defecto congénito del corazón)
If yes, was the person tested for Fragile X? (Si es así,
fue la persona examinada por el síndrome de X frágil?)
Down syndrome
(El síndrome de Down)
Other inherited genetic or chromosomal disorder (Otros
trastornos genéticos o cromosómicos heredados)
Tay-Sachs – Ashkenazi Jewish, Cajun, French Canadian
(Enfermedad de Tay-Sachs – judío Ashkenazi, Cajun, Francés
canadiense)
Maternal metabolic disorder – eg. Type 1 diabetes, PKU
(Trastorno metabólico de la maternidad (por ejemplo,
diabetes tipo 1, la PKU)
Canavan disease – Ashkenazi Jewish
(Enfermedad de Canavan – judío Ashkenazi)
Familial dysautonomia – Ashkenazi Jewish
(Disautonomía familiar – judío Ashkenazi)
Patient or baby’s father had child with birth defects not
listed above (Paciente o padre del bebé tenían hijos con
defectos de nacimiento no mencionados anteriormente)
Recurrent pregnancy loss, or a stillbirth (Pérdida
recurrente del embarazo, o una muerte fetal)
Sickle cell disease or trait – African
(La enfermedad o rasgo de la célula falciforme – africano)
Medications – including supplements, vitamins, herbs, or
over the counter drugs - illicit/recreational drugs /alcohol
since last menstrual period
Hemophilia or other blood disorders
(La hemofilia o otros trastornos de la sangre)
(Medicamentos (incluyendo suplementos, vitaminas, hierbas o
Medicamentos Fuera del Recetario) drogas ilegales o
recreativos/alcohol/ después del último período menstrual)
Muscular dystrophy
(La distrofia muscular)
No
 If yes, please list & provide strength/dose
(En caso afirmativo, indique nombre y la dosis)
___________________________________________________
 Any other? (¿Cualquier otra?)
08.0880
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