Download Informe Médico solicitud apoyo unidades de convivencia

INFORME
MÉDICO
(Anexo a la solicitud del Programa de Apoyo a Familias)
Reconocimiento efectuado por D. ..................................................................................
Colegiado nº ..................... de .............................. médico de .......................................
a D./Dª. ......................................................................................................................
SOLICITANTE
Padece enfermedad infecto-contagiosa
Padece psicopatías mayores o trastorno grave de conducta que
dificultan la convivencia.
Tiene incontinencia de esfínteres (ocasional, frecuente, total)
DEPENDENCIA TOTAL
- Confinado en cama
- Usuario en silla de ruedas
- Hemiplejía severa
- Amputación EESS o afectación grave de EESS
- Ceguera absoluta adquirida en la ancianidad.
DEPENDENCIA MEDIA
- Precisa ayuda de tercera persona o dos bastones para la
deambulación y las actividades de la vida diaria.
- Dificultad respiratoria importante.
- Dificultad notable de EESS.
- Ceguera no adquirida en la ancianidad o disminución
importante de agudeza visual.
DEPENDENCIA LIGERA
- Camina con dificultad sin ayuda o con ayuda de un bastón.
- Dificultades para ciertas actividades de la vida diaria.
- Necesita supervisión en el área del aseo.
DEPENDENCIA TOTAL
- Demencia senil total
- Grave deterioro mental con necesidad de protección
absoluta.
DEPENDENCIA MEDIA
- Demencia senil media
- Desorientación espacio-tiempo habitual.
- Pérdida de memoria importante.
- Precisa vigilancia continua y supervisión intermitente.
- Incapacidad de hacer frente a situaciones o problemas de
la vida diaria.
- Notable dificultad de expresión y/o común.
DEPENDENCIA LIGERA
- Demencia senil ligera
- Leves trastornos de memoria.
- Desorientación espacio-temporal esporádica.
- Necesita supervisión en algunas AVD.
- Ligera dificultad de expresión y/o comunicación.
OBSERVACIONES:
TRATAMIENTOS/ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
NOMBRE FARMACO
DOSIFICACION
ALERGIAS
DIETAS
CUIDADOS ESPECIALES
FECHA:
FIRMA:
FECHA INICIO
FECHA FIN