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Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
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Jaime Carrizosa Moog
Neurólogo infantil
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Los síntomas de gran inquietud, impulsividad y fácil distracción han acompañado la
historia de la humanidad por siglos. Se afirma que grandes matemáticos, políticos,
científicos, artistas y deportistas, entre otros, han padecido este trastorno; entre
ellos se encuentran, por ejemplo, Alejandro Magno, Winston Churchill. Albert Einstein,
Thomas Alva Edison, George Washington y Leonardo da Vinci.
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Las primeras descripciones de interés médico
fueron las observaciones de George Still en Inglaterra a finales del siglo XIX y principios del
XX. Este autor postulaba que esta sintomatología
se debía a una alteración en la conciencia moral
que afectaba drásticamente el comportamiento
social de las personas afectadas. Después de la
Primera Guerra Mundial se observó que algunos
soldados heridos tenían una conducta similar a
la de niños con secuelas de meningoencefalitis.
El común denominador de índole patológico era
una lesión en el lóbulo frontal que se asociaba
con un comportamiento inestable, tanto desde
el punto de vista motor como psíquico. Se denominó lesión cerebral mínima.
nombre por disfunción cerebral mínima. Hacia 1938 se describió en forma experimental
el efecto benéfico que pueden tener los
psicoestimulantes en el control de algunos de
los síntomas; sin embargo, solo en la década
de los sesenta se masifica comercialmente la
medicación. Es en el decenio de los setenta
cuando se establecen los criterios diagnósticos por el Manual estadístico de enfermedades mentales (DSM). Estos criterios han sufrido sucesivas modificaciones hasta llegar al
DSM IV Revisado, actualmente vigente. Las
décadas siguientes han aportado información
relevante sobre su prevalencia, genética, fisiopatología y comorbilidad.
En las siguientes décadas, como a muchas
de las personas con estas características no
se les encontraba ningún tipo de alteración
estructural cerebral, se decidió cambiar el
Definición
Precop SCP
Ascofame
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una alteración del neurodesarrollo
Jaime Carrizosa Moog
que produce comportamiento perturbador que
afecta la calidad de la atención y concentración,
así como persistente inquietud y acciones imprudentes o impulsivas.
de comportamiento más común de la niñez y
la adolescencia.
Los diferentes aspectos de la definición tienen cada uno relevancia crucial para orientar
específicamente el diagnóstico. Se trata de una
dificultad de la maduración cerebral o del
neurodesarrollo, lo que en forma práctica significa que las manifestaciones clínicas empiezan en la niñez y categóricamente excluye el
comienzo en otras edades. La inatención,
hiperactividad e impulsividad alteran en forma
comprobable las actividades de la vida diaria
tanto del paciente y su familia, como la de sus
compañeros. Es necesario que los síntomas no
se deban a otra enfermedad médica o psiquiátrica que puedan manifestarse con comportamientos similares.
Se encuentra un amplio espectro de posibles
factores causales del TDAH, tanto biológicos
como psicosociales, así como la interacción de
estos. Entre los factores biológicos no genéticos se han señalado elementos prenatales y
perinatales, como el consumo materno de
alcohol, drogas y tabaco; bajo peso al nacer;
retraso en la maduración neurológica y lesiones cerebrales.
Epidemiología
Los estudios de prevalencia en diferentes partes del mundo fluctúan de 1,7 a 17,8% de los
niños escolarizados. La gran variación se explica por las diferentes metodologías usadas; porque algunos fueron efectuados en población
general y otros en escolarizados y porque en
algunos estudios se usó información de los profesores, mientras que en otros la información
fue de padres y profesores. También la percepción cultural ante los síntomas puede variar de
una población a otra.
En una investigación de Pineda y colaboradores en Manizales se encontró 19,8% de prevalencia. En un trabajo epidemiológico de Cornejo y colaboradores fue 17% la prevalencia,
con relación hombres: mujeres de 1,7:1. Este
estudio analizó la población escolarizada de 7
a 17 años de colegios públicos y privados. Los
casos fueron sometidos a la evaluación por padres y profesores usando el formulario con
los criterios del DSM IV a los que posteriormente se les aplicó una evaluación neuropsicológica completa que descartó diagnósticos
diferenciales y encontró comorbilidad asociada. Ante datos con valores tan altos debe plantearse el TDAH como una prioridad en salud
pública y sin duda confirma que es el problema
Causa
Se ha señalado el funcionamiento defectuoso
de la corteza prefrontal derecha, ganglios basales
como el núcleo caudado y el globus pallidum y
del tamaño del cuerpo calloso en la porción que
relaciona regiones frontales y parietales. Una
explicación clara del origen de estos cambios aún
no está disponible. Se plantea una hipótesis
genética en relación con mutación de genes específicos. Se señala que estos genes pueden ser
los encargados de dirigir la manera como el cerebro emplea la dopamina. Normalmente, la
dopamina liberada se adhiere a los receptores
dopaminérgicos de ciertas neuronas para transmitir el mensaje, mientras que los transportadores dopaminérgicos la absorben para ser reutilizada posteriormente. Las personas afectadas
pueden tener alteraciones en el gen de los receptores (DRD4) o de los transportadores de la
dopamina (DAT1), haciendo que los receptores
sean menos sensibles a la dopamina o que se
absorba tan rápidamente que no dejan tiempo
suficiente para que el neurotransmisor se adhiera a las neuronas vecinas.
Algunas investigaciones muestran prevalencia más frecuente del TDAH entre los padres biológicos y parientes en segundo grado
de niños con hiperactividad. Parientes biológicos en primer grado de individuos con el
trastorno tenían cinco veces más posibilidades de ser diagnosticados con el TDAH que
los controles normales. Sin embargo, la transmisión familiar es compleja, dado que las familias muestran un riesgo aumentado de trastornos de conducta, depresión, ansiedad y
trastornos del aprendizaje.
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Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
Criterios diagnósticos
El DSM IV establece varios criterios diagnósticos que sirven de guía común en la práctica
clínica; pero no son infalibles y no son el patrón
diagnóstico ideal. La evaluación psiquiátrica
estructurada, incluso con varios especialistas,
es considerado el método diagnóstico certero
del TDAH. Sin embargo, este enfoque clínico
no es práctico, gasta mucho tiempo y es poco
eficiente ante un problema que podría considerarse prioritario en salud pública. Se debe tener
en cuenta que los criterios del DSM IV tienen
como prioridad la posibilidad de hacer investigación clínica y epidemiológica comparable entre varios sitios geográficos. En esa situación,
el investigador debe ceñirse a los criterios para
poder comparar sus resultados en igualdad de
condiciones metodológicas.
En la práctica clínica se puede ser un poco
más flexible con estos criterios, los cuales deben ser analizados en el contexto del quehacer
diario del paciente individual. Puede ser el caso
de que un paciente solo cumpla con cinco criterios de inatención según DSM IV y por lo tanto
no cumple con los criterios de inatención para
una investigación, pues el DSM IV exige seis o
más criterios para hacer el diagnóstico. De otra
parte, para el clínico, 5 de 9 criterios pueden
ser muy relevantes en un paciente individual,
permitiendo no solo el diagnóstico, sino también la orientación terapéutica.
Los criterios diagnósticos del TDAH son los
siguientes:
A1. Seis o más de los siguientes síntomas
de desatención que hayan persistido por lo
menos durante seis meses con una intensidad
que es desadaptativa o incoherente según el nivel de desarrollo:
■ A menudo no presta atención suficiente a
los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en
otras actividades
■ A menudo tiene dificultades para mantener
la atención en tareas o en actividades lúdicas
■ A menudo no parece escuchar cuando se le
habla directamente
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■ A menudo no sigue las instrucciones y
no finaliza las tareas escolares, encargos
u obligaciones en el lugar del trabajo o
en el colegio
■ A menudo tiene dificultades para organizar
tareas y actividades
■ A menudo evita, le disgusta o es renuente
en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido, como trabajos escolares o domésticos
■ A menudo extravía objetos necesarios para
tareas o actividades como juguetes, tareas,
lápices, libros o herramientas
■ A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
■ A menudo es descuidado en las actividades
de la vida diaria
A2. Seis o más de los siguientes síntomas
de hiperactividad-impulsividad que hayan
persistido por lo menos durante seis meses con
una intensidad desadaptativa e incoherente según el nivel de desarrollo:
Hiperactividad:
■ A menudo mueve en exceso manos o pies o
se remueve en el asiento
■ A menudo abandona su asiento en la clase
o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado
■ A menudo corre o salta en exceso en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes y adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
■ A menudo tiene dificultades para jugar o
dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio
■ A menudo está en movimiento como si tuviera un motor puesto
■ A menudo habla en exceso
Impulsividad:
■ A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
■ A menudo tiene dificultades para guardar
el turno
■ A menudo interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros, como en conversaciones o juegos
B. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o desatención que causaban
Jaime Carrizosa Moog
alteraciones estaban presentes antes de los siete
años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los
síntomas ocurren en dos o más ambientes.
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad
social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente
en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psicótico y no se explica mejor por otro trastorno mental o físico.
Según la cuantificación de los criterios se
establecen tres subtipos de TDAH:
■ Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad de predominio inatento
■ Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad de predominio hiperactivo
■ Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad combinado (inatento e
hiperactivo)
El enfoque clínico de los pacientes que consultan por TDAH no se aleja de la práctica
pediátrica común. Por lo general, se detallan el
o los motivos de consulta, que generalmente están
relacionados con comportamiento perturbador
por la inquietud e impulsividad, bajo rendimiento
académico o la transgresión de normas calificada
como indisciplina o mala conducta. Se trata de
establecer desde cuándo ocurren estos síntomas, si se presentan en varios ambientes y si
deterioran en forma fehaciente el desempeño
académico, las relaciones interpersonales, las
normas de convivencia y la autoestima del
paciente.
En los siguientes apartes de la historia clínica se trata de comprobar o descartar posibles
causas que pueden provocar síntomas similares a los del TDAH. Se pregunta específicamente
por los antecedentes de embarazo, parto, desarrollo psicomotor, antecedentes patológicos,
quirúrgicos, traumáticos, alérgicos, tóxicos y
de sueño; antecedentes familiares, composición
y dinámica familiar. Entre los antecedentes familiares es muy relevante indagar por el comportamiento y desempeño escolar de los padres
y otros familiares en su niñez e incluso en la
actualidad. El TDAH tiene un potente componente genético y por lo tanto con mucha frecuencia este antecedente es positivo en la mayoría de las familias. Acto seguido se procede a
efectuar un completo examen físico y neurológico buscando signos que pudieran plantear un
diagnóstico diferencial.
En el examen neurológico se observan con
inusitada frecuencia los signos neurológicos
blandos, los cuales se pueden encontrar en la
mayoría de las personas, pero no tienen un valor localizador y suelen ir desapareciendo con
la maduración neurológica. Su persistencia y
magnitud son frecuentes en los pacientes con
TDAH. Estos signos son los siguientes:
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Dismetría
Disdiadococinesia
Respuesta plantar extensora aislada
Sincinesias: movimientos en espejo de la
mano o pie contrarios
Movimientos asociados o parásitos
Zurdería
Impulsividad motora
Tics
Desequilibrio en un pie
Ataxia digital
Dificultad en series motrices simultáneas
Dificultad en secuencias motrices
Dificultad en diferenciar izquierda y derecha
Lateralidad no definida en visión y actividad
de la mano y el pie
Disgrafestesia: no reconocer lo escrito en la
palma
Desigualdad en el balance de los brazos extendidos
Asimultagnosia: dificultad en el reconocimiento de dos estímulos táctiles simultáneos
Dificultad en el pianoteo
Dificultad en el control postural
Dispraxia ocular
En una segunda cita se procede a revisar cuadernos, calificaciones, informes escolares y formularios del DSM IV llenados por los padres y
profesores en forma independiente (ver anexo).
Cuando hay confluencia de la mayoría de los datos el diagnóstico es fácil de hacer. Por lo general,
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Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
el diagnóstico definitivo no requiere exámenes
de laboratorio complementarios, ya que el TDAH
carece de marcador biológico específico. Los
estudios paraclínicos se solicitan para descartar
o confirmar diagnósticos diferenciales ante la
sospecha que puede arrojar la anamnesis y el
examen físico, como en los casos de sospecha
de hipotiroidismo, anemia, ausencias, etcétera.
En el preescolar puede ser difícil detectar la
inatención y quizás solo la observación cuidadosa permite detectar cómo un niño se entretiene por un tiempo poco razonable en un juego específico o cómo cambia de juguetes con
mayor frecuencia. También puede ser útil encontrar que tiene dificultades de escuchar lo que
se le está diciendo en forma directa.
En contraste, logran concentrarse más en
los programas de televisión o en los videojuegos,
que con frecuencia son novedosos y estimulantes para mantener activa su atención. No se fijan en los detalles de sus tareas y cometen errores por descuido confundiendo los símbolos
matemáticos y algunas letras. La inquietud se
manifiesta con la imposibilidad para mantenerse sentado, entra en conflicto en el juego con
sus compañeros, no sigue las instrucciones de
los profesores o las reglas de los juegos. Expresan las emociones más rápidamente que los
demás y con una intensidad mayor. Su comportamiento es como el de un niño menor que
su edad cronológica.
A diferencia de la inatención, la hiperactividad
se puede ver como una pequeña tormenta en
acción. El niño se mueve excesivamente como
sin propósito aparente y con intensidad mayor
que la esperada para la edad. Tiene tendencia al
movimiento excesivo, está metido en todo, necesita tocar todo o trepa y brinca sobre los muebles. Puede ser impulsivo, incluso poniendo su
integridad física en peligro; atraviesa las calles
sin mirar; se sube a los carros, incluso en movimiento o está trepado en las rejas de la ventana. Hay una propensión alta a perturbarse,
manifestándose con rabietas cuando no se le
complace. Sus actos son bruscos, los juguetes
no duran mucho tiempo y los rompe o los usa
para propósitos para los cuales no fueron diseñados. En etapas tempranas suelen tener dificultades en la alimentación, lloran inconsolablemente y tienen un sueño intranquilo y de
corta duración.
En los adolescentes, la inatención se observa
con la incapacidad para estudiar solos, ya que no
logran concentrarse por períodos largos. Las tareas quedan incompletas y requieren un tiempo
mucho mayor que el esperado. Se distraen fácilmente o tienen franca dificultad para iniciar las
actividades. Se observa que sabiendo que son
capaces de hacer bien la actividad son renuentes
a hacerla o la dejan para última hora. Con frecuencia son tildados de perezosos. No se ponen
de pie varias veces en clase, pero tienden a removerse en su silla. A veces requieren caminar
sin rumbo definido, como si lograran calmarse
de esa forma. La impulsividad se encuentra en
actos o comentarios inapropiados que fácilmente pueden ser interpretados como irrespetuosos
por los adultos. La dificultad para inhibir o controlar la conducta según las normas,
preestablecidas para la situación es un reflejo
de hiperactividad e impulsividad.
El escolar tiene dificultades para prestar atención, especialmente en aquellas actividades consideradas poco estimulantes, repetitivas o tediosas, como los quehaceres domésticos o las
tareas escolares. La dificultad para mantener la
atención se manifiesta sobre todo en tareas o
Se postula que al menos 40% de los pacientes con TDAH persisten con los síntomas en la
vida adulta. El adulto suele olvidar las citas o
documentos importantes para las diferentes reuniones. Le falta organización, tiene problemas
para seguir rutinas o mantenerse atento a una
Desarrollo del trastorno por
déficit de atención e
hiperactividad en el transcurso
de la vida
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actividades que requieren esfuerzo o persistencia. En esos momentos, cualquier cosa interrumpe el proceso de atender lo que está haciendo.
Los padres y profesores coinciden en que hay
que estar encima de él para que haga las cosas.
Los niños son descritos como soñadores, elevados, confundidos o con la mente en blanco.
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conversación. La lectura no tiene continuidad y
con frecuencia se distrae con estímulos pequeños. Pueden coexistir sentimientos de intranquilidad o desesperación si se tiene que quedar
mucho tiempo en un solo lugar. No logran mantener siempre el mismo empleo, más aun si
tiene que quedarse mucho tiempo sentado o
quieto. La toma de decisiones es rápida e
irreflexiva. Tampoco se mide el impacto de comentarios inapropiados.
Se ha mencionado la influencia del TDAH
en el comportamiento violento del joven y el
mayor riesgo de deserción escolar y de drogadicción. Un estudio de seguimiento de niños
con diagnóstico de TDAH mostró que la
hiperactividad, la impulsividad y los problemas
de conducta conjuntamente o en forma independiente, predecían una mayor probabilidad
de tener un arresto en la vida adulta en los hombres, pero no en las mujeres. Por el contrario,
los síntomas de inatención no estuvieron relacionados con detenciones posteriores.
La persistencia del TDAH con comorbilidad
psiquiátrica o sin ella fue asociada con el inicio
del uso de sustancias psicoactivas en la adolescencia. Los adultos no tratados tuvieron un riesgo
significativamente mayor para el uso de aquellas
sustancias, riesgo que se reducía en 85% en casos
que recibían farmacoterapia. Estos hallazgos tienen importantes implicaciones sobre si la
farmacoterapia del trastorno lleva o no al abuso
de sustancias psicoactivas, creencia que está presente con frecuencia en las familias.
El TDAH tiene también repercusiones en el
desempeño académico: solo 4% de quienes lo
padecen alcanza estatus profesional comparado
con 21% de los controles y 25% de ellos deserta
de la escuela antes del décimo grado. Se encuentra bajo desempeño académico con repetición de años escolares en 30% de los afectados
(10% en los controles), suspensión escolar en
46% (15% en controles), deserción en 10% (ninguna en los controles) y expulsiones en 10%
(1,5% en controles). Si el TDAH se asocia con
trastorno de la conducta, la posibilidad de expulsión de la institución educativa se aumenta
a 22%. Además, el rendimiento suele ser
particularmente más deficiente en matemáticas y en comprensión de lectura que en los
controles.
Fuera del problema académico y de futuro
laboral se corren riesgos altos de accidentalidad,
infracciones a la legalidad, riesgos de actividad
sexual precoz no protegida, deterioro de la
autoestima con ideación suicida y desarrollo de
trastornos psiquiátricos como ansiedad, depresión, trastorno oposicionista desafiante y trastorno de conducta.
Coenfermedades
(comorbilidad)
El TDAH tiene una alta y variada comorbilidad
y con frecuencia son los síntomas de la comorbilidad los que mayor impacto generan en la
vida diaria de los afectados. Los trastornos asociados más frecuentes, que se deben identificar
en subsecuentes consultas, son:
■ Trastornos del aprendizaje con dislexia,
disortografía, disgrafía o discalculia
■ Trastorno oposicionista desafiante
■ Trastorno ansioso-depresivo
■ Trastorno motor fino y grueso
■ Trastorno de conducta
Trastorno del aprendizaje
El trastorno del aprendizaje asociado con TDAH
se informa con frecuencias de 6 a 92%; se considera que es el trastorno comórbido más frecuente y muy probablemente 60% de los afectados lo tienen. Se caracteriza por no desarrollar
un adecuado proceso de lectura, escritura, cálculo o dibujo según la edad cronológica, y que
interfiere en forma significativa en el desempeño académico o en las actividades que requieren esas habilidades. Se debe descartar obviamente un déficit sensorial que pudiera explicar
esa sintomatología.
Trastorno oposicionista desafiante
Este tipo de comportamiento lleva a consulta
por agresividad. Ocurre en 30 a 50% de los
pacientes con TDAH. Sus características
principales son las de renuencia a cumplir
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Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
las indicaciones de los adultos, incluso contestando indebidamente o desafiándolos; con
facilidad incurren en discusiones y peleas por
motivos insignificantes; no asumen la responsabilidad por errores cometidos o culpan a los
demás por los mismos; pueden ser rencorosos, vengativos, desobedientes, coléricos o resentidos; cambian su estado anímico con gran
facilidad y pueden ser de mal genio. A veces es
más perturbadora y molesta esta sintomatología
que el TDAH
alcoholismo. Su frecuencia varía de 23 a 64%.
Trastorno ansioso depresivo
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Con frecuencia no se logra diferenciar con claridad el límite de los síntomas de ansiedad y los
de depresión en los niños y adolescentes. Puede haber baja tolerancia a la frustración, renuencia a actividades lúdicas y gratas, temor inusitado de ser evaluado, tendencia al aislamiento
con pérdida de las amistades, irritabilidad,
desmotivación, cambios en los patrones de alimentación y del sueño, fatiga fácil, despreocupación y mayor desconcentración. Se estima su
frecuencia en 15 a 60% de los pacientes con
TDAH.
Trastorno motor fino y grueso
Esta dificultad tiene un espectro amplio que va
desde torpeza en la coordinación de los movimientos gruesos como caminar, correr o chutar una pelota, hasta la imposibilidad de poder
hacer actividades de mayor precisión como recortar, punzar, dibujar, colorear, copiar etcétera. Este trastorno ocurre en 15% de los pacientes y los pone en desventaja ante sus pares.
Trastorno de conducta
Esta es la comorbilidad más grave que puede
tener un paciente con TDAH, ya que afecta las
normas de convivencia y puede incluso afectar
la integridad física de los demás. Los pacientes
tienden a mentir; se escapan de las clases y de
la casa; amenazan físicamente a las personas;
maltratan a los animales; hurtan; inician incendios o dañan objetos fuera de su casa casi a
propósito. Con frecuencia terminan en procesos legales por delincuencia juvenil y tienden a
tener mayor riesgo de farmacodependencia y
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Diagnóstico diferencial
El listado de diagnóstico diferencial es extenso
y solo una juiciosa aproximación clínica, con
una detallada anamnesis y un minucioso examen físico, al igual que una observación en el
tiempo permiten hacer un diagnóstico acertado. Cabe recordar que el TDAH es prácticamente un diagnóstico de exclusión. Los diagnósticos diferenciales son los siguientes:
Anemia
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Ausencias
Intoxicación crónica por plomo
Neurofibromatosis
Déficit sensorial visual o auditivo
Trastorno del aprendizaje
Retardo mental
Trastornos afectivos
Trastorno maníaco
Síndrome de Gilles de la Tourette
Trastorno de tics
Trastorno de sueño
Farmacodependencia
Farmacoterapia para asma o alergias
Maltrato Infantil
Autismo
X frágil
Disfunción familiar
Tratamiento
El enfoque terapéutico del TDAH es de tipo
multimodal, con intervención en aspectos psicológicos, pedagógicos y farmacológicos. La
explicación del diagnóstico, sus causas, la evolución y el pronóstico pueden ser una clave significativa para disminuir la ansiedad del paciente y de sus padres, permite entender mejor el
enfoque terapéutico y logra a veces una mayor
adherencia al mismo. Ninguno de los bloques
del tratamiento es el dominante o excluyente;
por el contrario, son complementarios. El trabajo en equipo entre padres, profesores, médico y psicólogo facilita el tratamiento del paciente y con frecuencia alivia problemas comportamentales y podría disminuir las complicaciones
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a largo plazo.
Área psicológica
La psicología cognitiva comportamental es la
más efectiva en los casos de TDAH; permite
tanto a padres como al paciente y eventualmente a los profesores desarrollar técnicas para identificar situaciones críticas, evitarlas, asumirlas
y afrontarlas con un mínimo de comportamiento perturbador. Este apoyo es útil en el manejo
de la autoestima y de problemas relacionados
con la impulsividad, agresividad y los síntomas
de depresión y ansiedad. Los aspectos positivos y exitosos de la terapia cognitivo comportamental son:
■ Procesos verificables en buena parte de los
síntomas del TDAH
■ Las técnicas comportamentales pueden lograr un éxito relevante en el control de
impulsos, la inquietud, la desobediencia y
la inatención
■ Las técnicas están encaminadas a mejorar el
desempeño del niño en la resolución de problemas, el manejo de la rabia y la frustración
■ Se ha observado un incremento en el desarrollo
de habilidades sociales efectivas
■ Las mejorías pueden ser rápidas, cortan círculos viciosos en el manejo y disminuye la
ansiedad general en la familia
■ Disminuye la interacción desfavorable entre
el TDAH y los trastornos comórbidos
■ La terapia permite resolver los problemas
más urgentes y concretos, lográndose verificar su eficacia con facilidad
■ Difícilmente estas terapias empeoran la
situación en caso de que no mejoren los
problemas
Muchas veces se pueden dar algunas recomendaciones específicas para desarrollar en la
familia, pero si las dificultades de comportamiento persisten se debe remitir al psicólogo o
intervenir en la situación particular. Algunas
estrategias son:
■ Establecer normas claras de común acuerdo en la casa. Las “leyes” de convivencia se
discuten en familia y se pueden dejar por
escrito en un lugar visible. Se recomienda
que no sean muchas y que en general sean
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de fácil cumplimiento, como por ejemplo:
lugares permitidos para comer, ubicación de
la ropa para lavar, objetos permitidos para
jugar, lugares y horas a las que puede salir
el paciente. En todos estos puntos los padres deben ser modelos
Los adultos a cargo no se deben contradecir ni desautorizar. Deben en lo posible mantener un criterio único ante los hijos. La autoridad no se debe postergar ante la exigencia de un niño como en el caso de “espere al
papá a ver que dice”
Se deben establecer horarios y rutinas en las
horas libres. Esto ayuda al niño con TDAH a
manejar el tiempo, tener menos olvidos y cometer menos equivocaciones. Son necesarias
las rutinas para acostarse o para las levantadas en la mañana para ir a clases
Asignar algunas responsabilidades. El niño
puede ser responsable del cuidado y el orden de sus juguetes, su ropa, su cama o su
cuarto. También se pueden desarrollar responsabilidades colectivas, como poner la
mesa de toda la familia, regar las matas,
barrer, trapear, etcétera
Estimular a diario la autoestima del paciente, destacando sus puntos fuertes, sus mejores islas de competencia, sus dones y capacidades
Dar órdenes cortas, viendo el paciente a los
ojos y, si es necesario, tocándolo. Se debe
evitar dar órdenes en voz alta desde un lugar donde no lo estén viendo
Las tareas se deben hacer en bloques cortos con pausas breves. Se debe iniciar con
las tareas difíciles al principio y las fáciles al
final y proveer un ambiente ameno y los instrumentos necesarios para esas actividades
No deteriorar la relación de padre o madre
por las tareas. Las tareas no deben ser hechas a cualquier costo y mucho menos si
ello implica poner en riesgo el afecto, la confianza y la sinceridad de la relación padres
hijo. Se debe evitar el enojo ante el fracaso
de los hijos y proveer de buena manera y de
buena disposición o genio opciones para
resolver la tarea o el conflicto. Si no es posible hacer esto, se debe delegar esa función
a otra persona o simplemente escribir una
nota al colegio informando que lo intentaron en varias ocasiones por tiempo suficiente
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■
sin lograr el objetivo, y solicitar que el colegio haga el refuerzo
A pesar de los problemas de comportamiento o académicos del niño, siempre se debe
demostrar afecto. Se le debe hacer entender
y saber que se entienden sus dificultades,
que estas no son a propósito y que juntos
las van a tratar de resolver. El niño debe tener la certeza de que siempre puede contar
con los adultos
Si el niño debe recibir castigos, estos deben
ser justificados, proporcionales, cortos, inmediatos y restrictivos y, por ningún motivo, ser físicos; son ejemplos la suspensión
de la televisión por horas o máximo dos días.
Los castigos largos de semanas o varios días
no suelen ser cumplidos por los padres y
ponen en entredicho el valor de “la palabra”
o de la autoridad de los mismos
El mal desempeño académico no se castiga.
Es excepcional que un niño o adolescente
saque malas notas adrede o con un propósito definido. Un niño con dificultades académicas presenta ansiedad ante la observación y el seguimiento de los profesores, pone
en riesgo su autoestima al saberse “colero”
ante sus compañeros y sufre enormemente
cuando sus padres le ofrecen como solución un castigo. Muchas veces no logra encontrar una salida diferente o efectiva en esas
otras personas ante un problema que él no
logró solucionar solo
Se deben abrir espacios para hablar con los
hijos, con el fin de comentar los problemas
que puedan tener y buscar posibles alternativas para solucionarlos
Área pedagógica
Hay estrategias en el aula que pueden ser muy
útiles para los afectados por TDAH facilitando
el control de la inquietud-impulsividad y la
inatención. No necesariamente se requiere una
educación personalizada con aulas pequeñas y
profesores entrenados en colegios de integración. Es sorprendente observar lo que logran
profesores motivados la mayoría de las veces
sin contar con los requisitos antes mencionados. Se puede necesitar ayuda pedagógica extra y especializada para nivelar, corregir o re-
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habilitar en caso de vacíos previos o en dificultades específicas del aprendizaje. Entre las
recomendaciones que el médico puede remitirle al profesorado están las siguientes:
■ Independientemente del desempeño académico se debe demostrar afecto a su estudiante
■ Sentarlo cerca al profesor, lejos de la ventana y de la puerta
■ Asignarle una responsabilidad en el aula
de clase
■ Trabajar en lo posible en bloques cortos con
pausas breves
■ Mantener una rutina de actividades durante
las clases
■ Asignarle un compañero monitor para desatrasarse y recordarle tareas o exámenes
■ Mantener solo lo necesario sobre el pupitre
■ Recordarle que guarde sus objetos al finalizar las clases
■ Estimular sus áreas de mejor desempeño
■ Mejorar a diario su autoestima en forma verbal y escrita
■ No compararlo con nadie
■ No castigarlo frente a los demás
■ Dar más tiempo para acabar las actividades
■ Valorar la calidad más que la cantidad de
trabajo
■ Evitar los exámenes sorpresa
■ Dar órdenes cortas, viéndolo a los ojos y a
veces tocándolo
■ Permitir el trabajo en grupo
■ Permitir en algún momento el movimiento
en clase, como borrar el tablero, recoger
cuadernos, etcétera
■ Buscar situaciones en las que pueda ser
exitoso
■ Repasar las instrucciones para comprobar
que las entendió
■ Leer en voz alta los exámenes antes de iniciarlos
■ Recordar al estudiante que revise sus actividades
■ Mantener un contacto al menos semanal
con los padres, haciendo énfasis en los
logros obtenidos
Es claro que prácticamente ninguna de las
recomendaciones anotadas requiere que el profesor se siente al lado de su estudiante y la mayoría duran máximo cinco segundos, en otras
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palabras, no se requiere un entrenamiento especial ni una educación personalizada.
Farmacoterapia
La farmacoterapia es un apoyo muy relevante
en el tratamiento de pacientes con TDAH, pero
no excluye los apoyos de psicología y pedagogía. El tratamiento con drogas pretende fundamentalmente disminuir los síntomas de inatención y de hiperactividad-impulsividad. En otras
situaciones de comorbilidad se requieren con
frecuencia combinación de medicamentos. Se
debe recurrir a la medicación cuando los síntomas son lo suficientemente intensos y ponen
en peligro la integridad física de los pacientes;
cuando los síntomas ponen en franca desventaja a los niños afectados ante sus pares, disminuyendo su autoestima o cuando las estrategias pedagógicas y psicológicas no han mejorado suficientemente la problemática en que
se encuentra el paciente. A continuación se
nombran y describen los fármacos de mayor
uso en TDAH.
Psicoestimulantes
Sin duda alguna los psicoestimulantes son
el pilar farmacológico en el tratamiento de pacientes con TDAH. Los que mejor se conocen
son anfetamina, dexedrina, pemolina y metilfenidato, cuya presentación registrada más conocida es Ritalina®. En Colombia, desafortunadamente, se dispone solo de ritalina, sin alternativa de primera línea para estos pacientes.
Los psicoestimulantes inician su carrera con
énfasis terapéutico en los años 30 y en la década de los 60 se logra su comercialización masiva. Desde entonces se han efectuado cientos de
trabajos de investigación sobre la utilidad, eficacia y efectos de los psicoestimulantes, la mayoría enfocados en el metilfenidato.
Metilfenidato actúa en la liberación de
dopamina en las terminales nerviosas, constituyéndose en el principal mecanismo de acción en las vías dopaminérgicas frontoestriatales, que serían las implicadas en la regulación de la atención y en la programación y
control de impulsos.
Metilfenidato tiene una vida media de cuatro
horas, por lo que se requiere adecuar a veces
varias dosificaciones durante el día. Su efectividad
es de aproximadamente 80%, manifestándose
precisamente en la disminución de la hiperactividad-impulsividad y en aumentar tanto la calidad como la duración de la atención. La dosis
recomendada es de 0,2 a 1 mg/kg/dosis, con
una dosis máxima diaria de 60 mg. La recomendación es la de iniciar con dosis bajas e ir
incrementando según la respuesta obtenida. Con
la estrategia anterior se logra encontrar la dosis
individual de cada paciente y se previene con frecuencia la aparición de efectos secundarios. El
escalonamiento puede ser efectuado cada semana hasta obtener la respuesta esperada.
Si la utilidad benéfica del medicamento se
comprueba, este se debe mantener por un año
académico; luego del mismo se puede verificar
la necesidad de continuarlo al suspenderlo por
un período breve de 2 a 3 semanas. Si los síntomas afectan fundamentalmente la actividad
escolar y académica se puede mantener la medicación de lunes a viernes; pero si por el contrario los síntomas de hiperactividad-impulsividad son de tal magnitud que pueden poner
en riesgo la integridad física del paciente o interfieren con un comportamiento perturbador
la dinámica familiar y social, la medicación debe
ser dada en forma continua, incluyendo los fines de semana y las vacaciones.
Entre los efectos secundarios se encuentran
inapetencia, insomnio, epigastralgia, cefalea, irritabilidad, retraimiento social, náuseas, tics,
taquicardia. Se comentarán los efectos secundarios más frecuentes y su posible intervención.
Inapetencia. Es el efecto colateral más frecuente y el que más preocupa a los padres. Sin embargo, rara vez se ve afectado el peso y la talla
del individuo. Se sugiere siempre llevar una tabla pondoestatural para el seguimiento. También se le pide a los padres reforzar la alimentación al desayuno y en los momentos en que el
paciente no está bajo el efecto del medicamento. Hay estudios que demuestran que la medicación no ejerce ningún efecto sobre la talla final de la persona que toma metilfenidato.
Insomnio. Como se trata de un psicoestimulante,
interfiere con el sueño o con la conciliación del
mismo. Dado que su vida media es de cuatro
CCAP Año 2 Módulo 4
diciembre de 2003
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Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
horas, se recomienda dar la última dosis a más
tardar a las 4 de la tarde para evitarlo.
Cefalea. Este efecto suele ser transitorio. Es indispensable evaluar la frecuencia y la intensidad
de las cefaleas. Según la información se decide
disminuir, suspender el fármaco o simplemente tratar sintomáticamente la cefalea. Ante todo,
se debe tener claro que no se va a cambiar la
atención por malestar con cefaleas.
Retraimiento social. Este es un efecto poco frecuente y sin duda no buscado que le dan un
pésimo prestigio al medicamento. Metilfenidato
no debe producir efectos de zombi ni somnolencia, y es deber tanto de profesores como
de padres informar al médico al respecto. En
esas situaciones se puede disminuir o suspender la medicación.
Tics. En personas predispuestas pueden aparecer o exacerbarse los tics. En algunos de
ellos los tics suelen aparecer con dosis altas
de metilfenidato.
Taquicardia. En individuos susceptibles se puede observar taquicardia, que en algunos momentos puede ser angustiante y que obliga a
suspender la medicación.
El mayor temor que tienen los padres y algunos
médicos es si el metilfenidato produce adicción.
Es importante resaltar que este psicoestimulante
no es euforizante y no produce sensaciones que
inclinen a la adicción. Por el contrario, hay estudios serios que muestran que el metilfenidato
disminuye el riesgo de consumo de sustancias
psicoactivas en la adolescencia y en el adulto joven, como si ejerciera un factor protector.
Metilfenidato es el medicamento avalado por la
Academia Americana de Pediatría.
Recientemente, el metilfenidato se encuentra en una presentación de liberación lenta
(Concerta®), cuya vida media es de 10 a 12 horas. Los efectos esperados con esta presentación son los mismos que con metilfenidato, con
excepción de la duración.
Antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos, en especial imipramina, han sido eficientemente utilizados en
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pacientes con TDAH. No solo son eficaces
en 60 a 70% de los casos, sino que pueden ser
útiles en casos que se asocian con síntomas de
ansiedad, depresión, baja autoestima o enuresis.
Su desventaja es la lentitud en llegar a ser efectivos, que puede ser de varias semanas, lo cual
obliga a un tratamiento permanente sin interrupción. Requieren adecuada evaluación clínica
cardiológica y electrocardiograma para evaluar
la prolongación del segmento QT, evento que
podría poner en riesgo a los pacientes.
Entre los nuevos medicamentos antidepresivos se encuentra el bupropion (Wellbutrin®),
que podría ser una alternativa en caso de que
los medicamentos previamente mencionados
no estuvieran indicados. Sin embargo, falta aún
más evidencia científica para un uso mayor en
estos pacientes.
Otros fármacos
Los demás fármacos no son precisamente los
de primera línea y por el contrario suelen usarse cuando hay comorbilidad, como se desglosa
a continuación:
■ Trastorno oposicionista desafiante: antidepresivos tricíclicos, tioridacina, haloperidol,
risperidona
■ Trastorno de conducta: risperidona, haloperidol
■ Trastorno afectivo bipolar: ácido valproico,
carbamacepina
■ Gran impulsividad con agresividad: metilfenidato con clonidina
■ Trastorno ansioso depresivo: antidepresivo
tricíclico, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, velanfacina, reboxetina
■ Síndrome de Gilles de la Tourette: ritalina,
risperidona
Nuevas perspectivas
Entre los nuevos medicamentos que se perfilan
para pacientes con TDAH están los psicoestímulantes de liberación prolongada con mezclas de anfetaminas, como Adderal® o Ritalina
LA®. Recientemente se abre espacio, aparentemente con menos efectos colaterales, atomoxetina (Strattera®), que se usa en dosis de 0,5
mg/kg/día, hasta 1,2 mg/kg/día en una sola
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dosis. Ha sido usada en estudios comparándolo con placebo en niños, adolescentes y adultos, teniendo como posible ventaja el ser un
producto no controlado.
El seguimiento de los pacientes con TDAH
debe ser al menos dos a tres veces al año si la
respuesta farmacológica ha sido satisfactoria o
con una frecuencia mayor si hay complicaciones o dificultades. En los controles se deben
revisar los cuadernos, las calificaciones, los informes escolares y se debe hacer un examen
físico completo. Se debe trabajar en equipo con
los profesores, psicólogo y padres para tener
un mayor éxito en el tratamiento y disminuir el
riesgo de complicaciones. El tratamiento
farmacológico es prácticamente sintomático y
por lo tanto puede durar varios años, incluyendo la adolescencia y la adultez.
Factores pronósticos
Las características del niño, la gravedad de los
síntomas, la comorbilidad y el cociente intelectual interactúan con las variables familiares,
como las enfermedades o trastornos de los padres, el estado socioeconómico, el apoyo familiar y el tratamiento. Son posibles variables de
mal pronóstico las enfermedades psiquiátricas
de los padres, un bajo cociente intelectual y un
trastorno de conducta. El tratamiento farmacológico a corto plazo es efectivo, pero su efecto
a largo plazo aún debe ser completamente demostrado. Aquellos pacientes con comorbilidad
requieren con mayor necesidad un tratamiento
multimodal, pues de lo contrario se ponen en
riesgo de un mal desarrollo personal, académico, social y familiar.
CCAP Año 2 Módulo 4
diciembre de 2003
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Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
Anexo: Lista de chequeo del DSM IV PARA TDAH
Nombre:
Fecha:
Inatención
Nunca (0)
Pocas
veces (1)
Muchas
veces (2)
Casi
siempre (3)
No pone atención a los detalles o comete errores por descuido en sus tareas
Tiene dificultades para sostener la atención en las tareas o en los juegos
No parece escuchar lo que se le dice a pesar de hablarle directamente
No sigue las instrucciones o no termina las tareas en el colegio o los oficios
en la casa a pesar de comprender las órdenes
Tiene dificultades para organizar sus actividades
Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos
Pierde sus útiles o las cosas necesarias para hacer las actividades
Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes
Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria
Hiperactividad-impulsividad
Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado
Se levanta del puesto en clase o en situaciones en las que debe
permanecer sentado
Corretea o trepa en situaciones en las que no lo debe hacer
Tiene dificultades para relajarse o para juegos en los que deba
permanecer quieto
Está permanentemente en marcha como si tuviera un motor por dentro
Habla demasiado
Contesta o actúa antes de que se le termine de hacer las preguntas
Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos
Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás
•
El formulario debe ser llenado por padres y profesores por separado
•
Se considera que cumple un criterio diagnóstico si este está marcado con muchas veces o casi siempre
•
Seis criterios diagnósticos de inatención hacen el diagnóstico de TDAH de tipo inatento
•
Seis criterios diagnósticos de hiperactividad hacen el diagnóstico de TDAH de tipo hiperactivo
•
Seis criterios de inatención y de hiperactividad hacen el diagnóstico de TDAH de tipo mixto
•
La suma de todos los valores numéricos permite solo una aproximación de la gravedad del conjunto de síntomas y puede servir de
seguimiento en la evaluación del tratamiento
Se deben tener los demás criterios diagnósticos descritos en el texto para hacer una aproximación diagnóstica más certera
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Lecturas recomendadas
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Hyperactivity Disorder, Committee on Quality Improvement.
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4: 1033-1044.
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CCAP Año 2 Módulo 4
diciembre de 2003
41
examen consultado
Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
42
6
La prevalencia de TDAH en niños de edad
escolar está entre:
7
Señale la opción incorrecta sobre los
criterios para el diagnóstico de TDAH
según el DSM IV:
8
Señale la opción más adecuada sobre los
niños afectados por TDAH:
9
Cuál de los siguientes trastornos suelen
acompañar el diagnóstico de TDAH:
A.
B.
C.
D.
0 y 5%
5 y 8%
10 y 19 %
25%
A. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o desatención que causan
alteraciones ocurren antes de los siete
años de edad
B. Algunas alteraciones provocadas por los
síntomas ocurren en dos o más ambientes
C. Los síntomas no aparecen exclusivamente
en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia
u otro trastorno psicótico y no se explican
mejor por otro trastorno mental o físico
D. Seis o más síntomas de desatención y seis
o más de inatención o impulsividad que
hayan persistido por lo menos durante tres
meses con una intensidad que es
desadaptativa o incoherente según el nivel
de desarrollo
A.
B.
C.
D.
Tienen mayor deserción escolar
Tienen mayor riesgo de accidentalidad
Tienen deterioro del autoestima
Tienen todo lo anterior
A. Trastorno del aprendizaje con dislexia,
disortografía, disgrafía o discalculia
B. Trastorno oposicionista desafiante
C. Trastorno ansioso-depresivo
D. Todos los anteriores
10
Con respecto al tratamiento de pacientes
con TDAH, cuál de las siguientes
modalidades es más útil:
A.
B.
C.
D.
El tratamiento médico farmacológico
La psicología cognitiva comportamental
La combinación de ambas
Ninguna de las anteriores
11
Los efectos secundarios de metilfenidato
incluyen:
A.
B.
C.
D.
Insomnio
Retraimiento social
Inapetencia
Todos los anteriores
Precop SCP
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