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Mayo - Agosto, 2007
SIMPOSIO. HIPERACTIVIDAD EN LA INFANCIA
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT
DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
Mª.I. Hidalgo Vicario
Centro de Salud «Barrio del Pilar». Madrid
INTRODUCCIÓN
CLASIFICACIÓN Y SUBTIPOS
El trastorno por déficit de atención con o sin
hiperactividad (TDAH) constituye en la actualidad
un problema de salud pública debido al inicio en
épocas precoces de la vida, su alta prevalencia, a ser
un proceso crónico, a la afectación de los diferentes
ámbitos tanto familiar, escolar y social y a su alta
comorbilidad. Por ello, se deben descartar otras patología asociadas que conllevan un gran riesgo
para el futuro del niño, como los problemas de conducta, los trastornos del aprendizaje o los trastornos
emocionales.
En la actualidad hay 2 sistemas de clasificación
internacionales que han ido convergiendo con el
tiempo:
Hay diferencias en la prevalencia entre EE.UU.
y Europa que parecen derivarse del uso de distintas
definiciones/clasificaciones (DSM-IV y CIE-10) y
de distintos umbrales diagnósticos. Actualmente se
acepta una prevalencia del 5% según el DSM-IV.
La etiología no esta completamente aclarada, parece evidente que se trata de un trastorno multifactorial con una base biológica cerebral y predisposición genética, que interactúa con factores ambientales. Se han encontrado alteraciones en la estructura, función y neurotransmisión cerebral en pacientes con TDAH.
Existen evidencias en nuestro medio de que muchos niños que cumplen los criterios del trastorno,
permanecen sin detectar. Son esenciales un diagnostico y tratamiento lo mas precozmente posible
para mejorar el pronostico de estos cuadros. Es fundamental la actuación del pediatra y médico de Atención Primaria.
1.- El DSM-IV (Manual Diagnostico y Estadístico
de Enfermedades Mentales de la Asociación
Americana de Psiquiatría). Este reconoce tres
subtipos según el grado de afectación presente:
— Subtipo con predominio de déficit de atención. Entre el 20-30% de los casos.
— Subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo del 10-15% y cuestionable según algunos autores.
— Subtipo combinado. Del 50-75% de los casos.
2.- El CIE-10 (clasificación Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS). Según estos
es necesario la existencia simultánea de los 3 síntomas: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad constituyendo el cuadro Alteración
de la actividad y la atención. Reconoce además
una categoría separada «El trastorno hiperquinético de la conducta, cuando coinciden además
de los 3 síntomas una alteración de la conducta.
De este modo con el CIE-10 al ser los criterios
mas restrictivos se diagnostican menos cuadros
que con el DSM-IV.
En el DSM-IV existe la posibilidad, no considerada en la CIE-10, de que un niño con el tipo
inatento pueda no tener ningún síntoma de
hiperactividad/impulsividad. Por ello, si se si-
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guen criterios CIE-10, es más probable que los
niños con el tipo inatento queden fuera del umbral diagnóstico y su trastorno quede sin detectar, produciéndose así un falso negativo. Por otro
lado, al usar criterios DSM-IV es más probable
diagnosticar las formas de hiperactividad e
inatención leves en el niño (teóricamente «normales» para la edad) como TDAH, con mayor
riesgo de obtener falsos positivos en el diagnóstico.
CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los tres síntomas esenciales son el Déficit de
atención (falta de perseverancia en la atención o atención dispersa), la hiperactividad (excesivo movimiento) e impulsividad (dificultad en el control de
impulsos). El déficit de atención guarda una mayor
relación con las dificultades académicas y logro de
metas, mientras que la hiperactividad e impulsividad
están mas relacionadas con los aspectos sociales y
los problemas psiquiátricos. En la Tabla 1 se pueden observar los criterios sintomáticos de cada uno
de los tres síntomas principales (DSM-IV).
Las manifestaciones clínicas varían en grado e
intensidad según la edad.
NIÑOS PEQUEÑOS (1-3 años)
A esta edad el diagnostico es muy difícil. Existe
una variación temperamental, impulsividad, y una
adaptación social limitada en la interacción del niño
con los padres y el ambiente. Son niños que no obedecen, no respetan las normas, molestan continuamente con posibles alteraciones del sueño, en el lenguaje o en la adquisición el desarrollo motor.
PREESCOLARES (3-6 años)
Hay menor intensidad y duración en el juego,
inquietud motriz y con otros problemas asociados:
conducta desafiante, alteración del desarrollo, dificultad en la coordinación motora en la adaptación
social. El diagnostico sigue siendo difícil ya que la
hiperactividad, impulsividad y el déficit de atención
pueden ser propios de la edad. No disponemos de
instrumentos fiables y válidos para evaluar el TDAH
en esta edad.
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ESCOLARES (6-12 años)
Suele ser cuando se producen mas consultas a
profesionales de la salud. Son niños que se distraen
con facilidad, con inquietud motora, conducta impulsiva y perturbadora y problemas asociados como:
trastornos específicos de aprendizaje (lectura, escritura), rechazo por los compañeros, problemas familiares, repetición de curso, baja autoestima, y agresividad.
ADOLESCENTES (13-17 años)
Hasta el 70% de los niños evolucionarán con las
manifestaciones clínicas hacia la adolescencia. Con
la edad va mejorando la hiperactividad que se transforma en hiperactividad mental e impaciencia, pero
se mantienen el déficit de atención y la dificultad
para planear y organizarse lo que conlleva mal rendimiento escolar, rechazo, baja autoestima y conduce al joven a involucrarse en conductas de riesgo,
conducta antisocial, drogas, embarazos, accidentes
entre otras.
ADULTOS (18 años y mayores)
Con la edad van aumentando los problemas y
las comorbilidades. El 40-60% continúan con problemas en la edad adulta. Se observan los síntomas
residuales del trastorno y otros asociados: trastornos mentales, fracaso profesional, problemas con la
famia y a nivel social.
Existen una serie de criterios diagnósticos adicionales que se requieren para poder hablar de trastorno y no solo de síntomas transitorios:
— Edad de inicio. Algunos síntomas deben haber
estado presentes antes de los 6-7 años.
— Duración. Los síntomas deben haber persistido
al menos los últimos 6 mes.
— Ubicuidad. Algún grado de disfunción debida a
los síntomas debe haber estado presente en 2 o
mas situaciones (escuela, trabajo, casa).
— Disfunción. Los síntomas deben ser causa de una
disfunción significativa (social, académica o laboral) ansiedad depresión o esquizofrenia entre
otros.
— Discrepancia. Los síntomas son excesivos en
comparación con otros niños de la misma edad,
desarrollo y nivel de inteligencia.
Evaluación diagnóstica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
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— Exclusión. Los síntomas no se explican mejor
por la presencia de otro trastorno mental como
ansiedad depresión o esquizofrenia entre otros.
La evaluación diagnostica se expondrá a continuación. Se debe tener en cuenta que no hay una
herramienta simple para ello, el diagnostico debe
basarse en criterios clínicos evaluando el funcionamiento del niño en varios ambientes y no en la puntuación obtenida en cuestionarios.
COMORBILIDAD
Es la regla mas que la excepción. Más del 85%
de los pacientes presentan al menos una comorbilidad y aproximadamente el 60% de los pacientes
tienen al menos dos comorbilidades.
Muy frecuentes (más del 50%). Trastornos de
la conducta y trastorno negativista desafiante
Frecuentes (hasta el 50%). Trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, disgrafía, discalculia.
Trastorno por ansiedad. Trastorno en la coordinación del desarrollo.
Menos frecuentes (del 20%). Trastorno de tics.
Trastorno depresivo y trastornos afectivos.
Infrecuentes. Trastornos del espectro autista, retraso mental.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la tabla 2 se puede observar los posibles cuadros que hay que diferenciar.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
El diagnóstico del TDAH se basa en una historia clínica detallada y observación directa por los
padres, profesores y profesionales. No existe ningún marcador psicológico o biológico, prueba o test
patognomónico de la enfermedad.
1.- Anamnesis detallada investigando datos del
embarazo, parto, desarrollo psicomotor y psicosocial, adaptación escolar, las enfermedades previas, problemas psiquiátricos, accidentes, escolarización, ritmo de sueño, posible uso de drogas, antecedentes familiares de enfermedades
mentales, e investigando la clínica típica del trastorno y otras posibles comorbilidades añadidas.
Mª.I. Hidalgo Vicario
Para hacer un diagnóstico de TDAH según criterios DSM-IV se tienen que cumplir 5 criterios diagnósticos: 1) presencia de 6 síntomas de inaten-ción
o 6 síntomas de hiperactividad/impulsividad; 2) un
criterio de edad, con presencia de algunos síntomas
con deterioro antes de los 7 años; 3) presencia de
deterioro funcional en al menos dos ambientes; 4)
evidencia de deterioro social, académico u ocupacional, y 5) diagnóstico diferencial con otros problemas médicos y psiquiátricos.
Este sistema diagnóstico se basa en unas estimaciones cuantitativas de la severidad de los síntomas,
valorar el deterioro funcional según el nivel evolutivo, y realizar un diagnóstico diferencial. A veces
es difícil porque los síntomas pueden cambiar con
la edad y no hay en el DSM-IV directrices claras
sobre qué constituye un patrón desadaptativo y desproporcionado para el nivel de desarrollo.
El pediatra debe realizar una serie de preguntas
a los padres y también al propio chico para despistar otros problemas psiquiátricos:
Para descartar una depresión debe preguntarse
por el humor o estado de ánimo del niño (puede ser
triste, pero con frecuencia es irritable y se confunde
con oposicionismo o rebeldía). Hay que preguntar
si han disminuido sus intereses, si hay apatía (si el
niño juega menos, si está más aislado..), sobre aspectos orgánicos como el sueño, apetito, menos energía, sobre aspectos cognitivos como concentración
e indecisión, ideas de culpa, de inutilidad (soy tonto, nadie me quiere...), y sobre ideas de muerte.
Respecto a problemas de ansiedad, debe preguntarse sobre cómo se adaptó el niño al colegio, si
lloraba mucho al separarse de los padres, si pueden
los padres dejar al niño en casa con alguien que no
sea un familiar, si tiene mucho miedo a alguna cosa
concreta (los perros, las tormentas, los ascensores...)
y si evita estos estímulos. También si hace algo de
forma compulsiva (lavarse las manos, ordenar las
cosas...). Debe explorarse si ha habido alucinaciones o delirios, y demás aspectos de la exploración
del estado mental.
Debe evaluarse al niño en su conjunto, incluyendo factores médicos, psicológicos, psiquiátricos,
familiares, ambientales, escolares, y sociales, así
como conocer el desarrollo evolutivo del niño des-
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de la concepción hasta la actualidad. Es necesario
obtener información de varias fuentes, de los padres, del niño, de nuestra exploración, de los profesores, de otros profesionales que hayan evaluado
anteriormente al niño.
2.- Exploración completa incluyendo visión, audición y exploración neurológica
3.- Observación del niño en diferentes contextos.
Los síntomas pueden no observarse en una entrevista rutinaria. No todos los niños hiperactivos
se muestran así en la primera consulta por ello
es necesario investigar diferentes ambientes y
pueden ser necesarios 2-3 consultas . Los síntomas empeoran en situaciones que requieren atención mantenida, esfuerzo mental o no tienen
atractivo ni supervisión
4.- Exploración Psicológica. Valorando el coeficiente de inteligencia, atención, concentración, impulsividad, lenguaje… Es imprescindible obtener registros de los síntomas mediante cuestionarios, para evaluar la gravedad o intensidad de
los síntomas, y su presencia en varios ambientes. El Cuestionario de Evaluación del TDAH»
de Du Paul (1998) es útil para obtener de forma
rápida los síntomas que están presentes, tanto
desde el punto de vista de los padres como de
los profesores. Otros cuestionarios útiles son: El
EDAH de Farré y Narbona, está validado en España, es sencillo y rápida de usar. El SDQ, Cuestionario de capacidades y dificultades. Pueden
ser también necesarios cuestionarios de ansiedad, depresión, o autismo entre otros.
5.- No se deben realizar exámenes complementarios rutinarios (análisis de sangre, bioquímica,
Radiografías, EEG….) Solo si hay sospecha clínica razonable para ello.
SITUACIÓN DEL TDAH EN ATENCION PRIMARIA
En general los pediatras y médicos de Atención
Primaria (AP) desean tratar y seguir a estos niños,
pero muchos se sienten inseguros por diversas causas como inadecuada preparación, falta de experiencia, alta comorbilidad del cuadro, o miedo al tratamiento entre otras. Pero el pediatra de AP atiende al
niño desde el nacimiento hasta los 14-15 años por
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lo menos. Es el encargado de asegurar su bienestar
físico, psicológico, emocional y social y tiene un
periodo muy amplio de tiempo en contacto con el
niño/adolescente, familia, escuela y resto de la sociedad. Debido a la alta prevalencia, las graves consecuencias para la educación, el desarrollo e integración social del niño, así como sus implicaciones
para la vida adulta, hacen necesario una adecuada
preparación del pediatra de AP y la puesta en marcha de programas de captación y actuación coordinada de los EAP con centros educativos y diferentes profesionales.
En la Tabla 3 podemos observar las actividades
que el pediatra, medico de AP puede realizar según
su situación, medios de que disponga, formación y
complejidad del caso.
Es esencial la detección precoz. Es preciso estar
ALERTAS en diferentes situaciones:
1.- En los controles periódicos de salud del niño y
adolescente.
2.- Padres que vienen angustiados por niños impulsivos que molestan a los compañeros, se pelean, actitud de oposición, o trastornos de la conducta.
3.- Mal rendimiento escolar, dificultades académicas, repetición cursos, se despista, dificultad para
concentrarse.
4.- Niños con etiquetas «podría hacer mas si quisiera».
5.- Niños y adolescentes rebotados de múltiples gabinetes psicopedagógicos.
6.- Adolescentes problemáticos y con conductas de
riesgo.
Los pediatras y médicos de AP tienen un papel
esencial en detectar, diagnosticar y contribuir al tratamiento en estos niños lo mas precozmente posible, para evitar un grave deterioro escolar, familiar
y social tanto en el presente como en el futuro.
Evaluación diagnóstica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
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Tabla 1. CRITERIOS DE TDAH (DSM-IV), APA, 1994
A (1) o (2)
1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Falta de atención:
a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares,
en el trabajo o en otras actividades.
b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).
e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices,
libros o herramientas).
h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i) menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6
meses con una intensidad que es desadaptativa y poco lógica en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos
puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
e) a menudo «está ocupado» o suele actuar como si «estuviera impulsado por un motor».
f) a menudo habla en exceso.
Impulsividad
(g)a menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas.
(h)a menudo tiene dificultades para esperar su turno.
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ejemplo se entromete en conversaciones
o juegos).
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes
de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela y en
casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia
u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Existen varios subtipos según predomine la hiperactividad o la falta de atención.
— Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado. Si se satisfacen los Criterios A1 y A2
durante los últimos 6 meses.
— Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención Si se satisface
el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses
— Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo impulsivo Si se satisface
el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses.
— En el caso de que no se cumplan los criterios establecidos para cualquiera de los subtipos mencionados, se diagnostica
como «trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado».
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Tabla 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Variante de la normalidad
Trastornos médicos
– Déficit sensorial: visual, auditivo que ocasiona un trastorno del aprendizaje
– Déficit nutricional: anemia ferropénica
– Trastornos neurológicos:
Epilepsias (ausencias)
Secuelas de infecciones o traumatismos del SNC
Procesos expansivos, neurodegenerativos
Tics y S de Gilles de la Tourette
– Trastornos tiroideos
– Consumo de substancias: alcoholismo fetal, tabaco, Pb, cannabis, anfetaminas
– Efectos secundarios de fármacos: Antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides, benzodiacepinas,
fenobarbital
– Trastornos del sueño (apnea, hipersomnia)
– Trastornos genéticos: cromosoma X frágil, Fenilcetonuria, S de Turner
Trastornos del desarrollo
– Déficit cognitivo
– Inteligencia superior
– Trastorno del aprendizaje
– Trastorno neuropsico madurativos
Trastornos emocionales, afectivos, conductuales
– Depresión, ansiedad, de conducta, disocial, estrés postraumático
Trastornos ambientales
– Estrés mantenido, educación inadecuada (consentidos), maltrato, abuso, sicopatología en padres
y maestros, diferencias socioculturales.
Tabla 3. ACTIVIDADES A REALIZAR POR EL PEDIATRA/MÉDICO DE AP
– Identificar precozmente el trastorno (consulta escuela, familia)
– Orientar el Diagnóstico
– Diagnóstico diferencial con otros procesos que puedan dar lugar a confusión
– Ayuda de otros profesionales
– Evaluar la posible comorbilidad
– Guiar al niño/adolescente, familia, escuela
– Iniciar tratamiento y seguimiento de los casos sin complicaciones
– Saber cuando derivar
– Coordinar el tratamiento multi/interdisciplinar
– Prevenir complicaciones
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