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Seminario GES en Salud Mental, una retrospectiva a 5 años
6 de octubre 2011
GES en Salud Mental y sus Principales Controversias:
Aspectos del Tratamiento
Dr. Danilo Quiroz
Director Centro de Enfermedades del Ánimo Efeso
Presidente del Capítulo Chileno de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares
CLINICIAN’S CORNER
REVIEW
y
it
id
rb
o
M
ke
ro
St
f
o
k
is
R
d
an
n
io
ss
re
Dep
and Mortality
A Meta-analysis and Systematic Review
An Pan, PhD
Qi Sun, MD, ScD
Olivia I. Okereke, MD, SM
Kathryn M. Rexrode, MD
Frank B. Hu, MD, PhD
S
TROKE IS A LEADING CAUSE OF
Pan, A., Q.
JAMA : the
an ined that depression is associated with
Context Several studies have suggest
lts are inconsistent.
creased risk of stroke; however, the resu
ies
ew and meta-analysis of prospective stud
Objective To conduct a systematic revi
lts.
adu
in
ke
stro
ression and risk of developing
assessing the association between dep
May
EMBASE, and PsycINFO databases (to
Data Sources A search of MEDLINE,
ard
ches of bibliographies of key retrieve
2011) was supplemented by manual sear
ticles and relevant reviews.
estitive cohort studies that reported risk
Study Selection We included prospec
asus
stat
ion
by baseline or updated depress
mates of stroke morbidity or mortality
diagnosis.
sessed by self-reported scales or clinician
basewers extracted data on depression status at
Data Extraction Two independent revie
stroke.
and methods used to assess depression and
line, risk estimates of stroke, study quality,
n apwhe
els
mod
cts
d-effect or random-effe
Hazard ratios (HRs) were pooled using fixe
study
and
nt
icipa
roups representing different part
propriate. Associations were tested in subg
.
test
uated with funnel plots and Begg
characteristics. Publication bias was eval
partive cohort studies (comprising 317 540
Results The search yielded 28 prospec
fols (morbidity and mortality) during a
ticipants) that reported 8478 stroke case
(95%
1.45
e
wer
HRs
rs. The pooled adjusted
low-up period ranging from 2 to 29 yea
1.55
random-effects model) for total stroke,
01;
CI, 1.29-1.63; P for heterogeneity !.0
(8
ke
stro
l
fata
for
y=.31; fixed-effects model)
(95% CI, 1.25-1.93; P for heterogeneit
el)
mod
s
fect
P for heterogeneity=.34; fixed-ef
studies), and 1.25 (95% CI, 1.11-1.40;
with
ated absolute risk differences associated
for ischemic stroke (6 studies). The estim
s
case
ke, 53 cases for ischemic stroke, and 22
depression were 106 cases for total stro
ke asper year. The increased risk of total stro
for fatal stroke per 100 000 individuals
ps.
across most subgrou
sociated with depression was consistent
ke morwith a significantly increased risk of stro
Conclusion Depression is associated
bidity and mortality.
.jama.com
death and permanent disability, with significant economic
losses due to functional impairments.1 Depression is highly prevalent in the general population, and it
is estimated that 5.8% of men and 9.5%
of women will experience a dep2 ressive episode in a 12-month period. The
lifetime incidence of depression has
been estimated at more than 16% in the
3
general population. Depression has
been associated with incr5eased risks of
diabetes,4 hypertension, and cardio6
vascular disease. However, whether depression increases the future risk of
stroke remains unclear.
A number of studies have assessed the
sub
ion and
depress
association between
Sun, et al. (2011). "Depression
and
risk
of
stroke
morbidity and mortality:
and
ty
bidi
sequent risks of stroke mor
(11):1241-1249
journal of the American
Association
1241-1249.
JAMA. 2011;306
that depression306(11):
ity, suggesting
mortalMedical
a meta-analysis and systematic review."
www
Exceso de mortalidad:
Suicidio
Vascular
Metabólica
Accidentes
Cáncer
Weiner, M., L. Warren, et al. (2011). "Cardiovascular morbidity and mortality in bipolar disorder." Annals of clinical psychiatry : official journal of the American Academy of
Clinical Psychiatrists 23(1): 40-47.
Osby, U., L. Brandt, et al. (2001). "Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden." Archives of general psychiatry 58(9): 844-850.
Pan, A., Q. Sun, et al. (2011). "Depression and risk of stroke morbidity and mortality: a meta-analysis and systematic review." JAMA : the journal of the American Medical
Association 306(11): 1241-1249.
Atrofia hipocampo
en individuos
deprimidos vs.
controles sanos
Bremner JD et al.
Am J Psychiatry 2000. 157(1)
Normal
Depresión
Aumento de la
cisura de Silvio en
pacientes con
depresión
melancólica
Cardoner N et al.
J Clin Psychiatry. 2003. 64(6)
Normal
Depresión
leve-moderada
Depresión severa
El riesgo de recurrencia aumenta
con cada nuevo episodio depresivo
100
% de recurrencia
80
60
80%
66%
83%
71%
40
20
0
1˚
2˚
3˚
≥4
N˚ de episodios
Mueller, T. I., A. C. Leon, et al. (1999). "Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational
follow-up." The American journal of psychiatry 156(7): 1000-1006.
Las enfermedades del ánimo tienen un curso
recurrente y crónico: % tiempo sintomático
59,0%
53,9%
47,3%
Trastorno
Depresivo Mayor
Trastorno
Bipolar II
Trastorno
Bipolar I
Judd, L. L., H. S. Akiskal, et al. (1998). "A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders."
Archives of general psychiatry 55(8): 694-700.
Judd, L. L., H. S. Akiskal, et al. (2002). "The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder." Arch Gen Psychiatry 59(6): 530-537.
Judd, L. L., H. S. Akiskal, et al. (2003). "A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder." Arch Gen
Psychiatry 60(3): 261-269.
Porcentaje del tiempo (en meses) de
Incapacidad Laboral - Seguimiento de 15 años
65,7%
59,8%
57,3%
13,0%
14,3%
Sin incapacidad
Incapacidad leve - moderada
Incapacidad grave
20,5%
21,0%
19,7%
TDM
BP II
29,7%
BP I
Judd, L. L., P. J. Schettler, et al. (2008). "Psychosocial disability and work role function compared across the long-term course of
bipolar I, bipolar II and unipolar major depressive disorders." Journal of affective disorders 108(1-2): 49-58.
Días perdidos por año por trabajador enfermo
(NCS-R)
Trastorno
bipolar
65,5
Depresión
mayor
27,2
días /año
días /año
Kessler, R. C., H. S. Akiskal, et al. (2006). "Prevalence and effects of mood disorders on work performance in a nationally
representative sample of U.S. workers." The American journal of psychiatry 163(9): 1561-1568.
Carga por enfermedad Mundial - OMS 2004
Mujeres 15-44 años
Trastornos depresivos unipolares
HIV/SIDA
Tuberculosis
Aborto
Esquizofrenia
Sepsis materna
Trastorno Bipolar
Accidentes de tránsito
Lesiones autoinfringidas
Países de bajos y medianos ingresos
Países de altos ingresos
Pérdida de audición
Errores de refracción
Trastorno de pánico
Migraña
EBOC
Trastornos por uso de alcohol
DALYs por 1000 mujeres 15-44 años
Las 10 principales causas de muerte en adultos
15-59 años, OMS 2001
Países de bajos y medianos ingresos
1. HIV /SIDA
2. Enfermedad cardiovascular
3. Tuberculosis
4. Accidentes de tránsito
5. Enfermedad cerebrovascular
6. Heridas auto-inferidas
7. Violencia
8. Infecciones respiratorias bajas
9. Cirrosis hepática
10.EPOC
Países de Altos ingresos
1. Enfermedad cardiovascular
2. Heridas auto-inferidas
3. Accidente de tránsito
4. Cáncer de vías respiratorias
5. Enfermedad cerebrovascular
6. Cirrosis hepática
7. Cáncer de mama
8. Cáncer de colon y recto
9. Diabetes mellitus
10.Cáncer de estómago
LISTADO PRESTACIONES ESPECIFICAS
ANEXO DECRETO
REGIMEN DE GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD
Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LA PERSONA CON DEPRESIÓN
Aplicación Cuestionario de
Salud de Golberd (GHQ12
DETECCIÓN ACTIVA
(en todo consultante de 15 años y más)
Sospecha de
Depresión
Puntaje
GHQ12 > 5
SI
Médico
General o de
Familia
DIAGNÓSTICO
DEPRESIÓN
SI
Evaluación Integral Elaboración
Plan Individual de Tratamiento

Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mínimo
de 4 semanas cada uno, además de psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal
por un mínimo de 8 sesiones.
Recomendaciones según nivel de evidencia y grado de recomendación:
Evaluación diagnóstica:
Aplicación de los criterios CIE-10 por médico generales o de familia para diagnóstico de
los distintos tipos de Trastornos Depresivos.
3C
Evaluación de los factores de género en el diagnóstico de los Trastornos Depresivos.
B
Evaluación y diagnóstico de la comorbilidad psiquiátrica.
B
Diagnóstico diferencial:
Realizar diagnóstico diferencial con enfermedades somáticas y mentales.
B
Solicitar Hemograma, Glicemia, T3, T4 y TSH para descartar otros trastornos o
enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos y otros exámenes según
criterio médico.
C
Derivación a equipo especializado:
Derivar a equipo especializado a las personas que presenten los siguientes diagnósticos:
episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, episodio depresivo actual en trastorno
bipolar, episodio depresivo con alto riesgo suicida y depresión refractaria.
A
3.3 Tratamiento
DIAGNÓSTICO
DEPRESIÓN
SI
Evaluación Integral Elaboración
Plan Individual de Tratamiento
Equipo
Interdisciplinario
Leve
Grave
Moderada
Psiquiatría
Derivación a
Especialidad
Psiquiatría
Derivación a
Especialidad
SI
Psiquiatría
SI
Con Alto Riesgo
Suicida o Trastorno
Bipolar o
Refractariedad
Con Alto Riesgo
Suicida o Trastorno
Bipolar o
Refractariedad
Con Psicosis o Alto
Riesgo Suicida o
Trastorno Bipolar o
Refractariedad
NO
NO
NO
TRATAMIENTO:
- Consejería
- Intervención Psicosocial
Grupal (6 sesiones)
- Actividad Física
- Guía Autocuidado
- Farmacoterapia
- Psicoterapia (CognitivoConductual o
interpersonal o
Conductual.
TRATAMIENTO:
- Consejería
- Intervención Psicosocial
Grupal (6 sesiones)
- Actividad Física
- Guía Autocuidado
- Farmacoterapia
TRATAMIENTO:
- Consejería
- Intervención Psicosocial
Grupal (6 sesiones)
- Actividad Física
- Guía Autocuidado
MANEJO SEGÚN FLUJOGRAMA RESPECTIVO
Depresión
Leve
4
Depresión
Moderada
Ministerio de Salud
Depresión
Grave
Depresión con
Psicosis
Depresión con
Alto Riesgo
Suicida
SI
Depresión con
Trastorno
Bipolar
Depresión
Refractaria
Derivación a
Especialidad
Depresión: Episodio versus Enfermedad
Depresión
Canasta de prestaciones orientada al episodio
depresión
leve
moderada
grave
grave +*
año 1
*psicosis, refractaria, suicida, bipolar
† no contiene estabilizadores del ánimo
año 2†
Depresión
Episodios versus Enfermedad
depresión
Trastorno
Depresivo Mayor
Trastorno
Bipolar II
Trastorno
Bipolar I
¿Cuántos pacientes con depresión sufren
depresión bipolar?
Angst, J. (2006). "Do many patients with depression suffer from bipolar disorder?" Canadian journal of psychiatry. 51(1): 3-5.
¿Cuántos pacientes con depresión sufren
depresión bipolar?
11%-21%
Angst, J. (2006). "Do many patients with depression suffer from bipolar disorder?" Canadian journal of psychiatry. 51(1): 3-5.
A lo largo
de la vida
Ultimos
12 meses
TAB I
1%
0,6%
TAB II
1,1%
0,8%
TAB espectro
2,4%
1,4%
TAB total
4,5%
2,8%
Merikangas, K. R., H. S. Akiskal, et al. (2007). "Lifetime and 12-Month Prevalence of Bipolar Spectrum Disorder in the National
Comorbidity Survey Replication." Arch Gen Psychiatry 64(5): 543-552.
¿Cuántos pacientes con depresión sufren
depresión bipolar?
40%-60%
Angst, J. (2006). "Do many patients with depression suffer from bipolar disorder?" Canadian journal of psychiatry. 51(1): 3-5.
de 6 a 12 meses y en los casos más severos, con más de un episodio o curso crónico,
comienzo precoz, presencia de comorbilidad, pobre ajuste psicosocial, el manejo
terapéutico debe durar dos o más años144.
Recomendaciones según nivel de evidencia y grado de recomendación:
Consideraciones generales del tratamiento:
Tratamiento de los episodios depresivos leve, moderado y grave por médico general o
médico de familia en conjunto con otros profesionales del equipo de salud general,
con el apoyo de consultorías de salud mental realizadas con especialistas.
A
Considerar aspectos de equidad de género en el tratamiento de mujeres con
depresión.
B
Aplicar estrategias para mejorar adherencia a tratamiento de depresión, con
psicoeducación, seguimiento telefónico, visitas domiciliarias, participación de
familiares y grupos de autoayuda.
C
Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresión deben estar
estructuradas en un programa de atención y aplicarse a cada persona a través de un
plan individual de tratamiento integral.
A
Para elaborar el plan individual de tratamiento integral se debe realizar una
evaluación integral de la situación de salud y de vida de la persona, la que incluye
diagnóstico psicosocial, evaluación psicológica según las características del cuadro
clínico y evaluación interdisciplinaria.
C
Intervenciones psicosociales:
La consejería, la intervención psicosocial grupal y la psicoeducación son
recomendables para todas las personas con depresión, tanto en adolescentes como
en adultos.
1A
Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión
ANEXO 6: MODELO DE ATENCIÓN POR NIVELES ESCALONADOS(*)
QUIÉN ES RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
Nivel 5:
Servicios o unidades de
hospitalización psiquiátrica
de corta estadía
A QUIÉN ESTÁ DIRIGIDA
LA ATENCIÓN
Personas con:
Riesgo vital
Autoabandono severo
QUÉ SE DEBE HACER
Terapia farmacológica
Tratamientos combinados
TEC
Nivel 4:
Equipo Comunitario de Salud
Mental y Psiquiatría, incluído
equipo de intervención en crisis
Nivel 3:
Equipo de salud de atención primaria
y profesionales de salud mental en
atención primaria
Nivel:
Equipo de salud de atención primaria y
profesionales de salud mental en atención
primaria
Nivel 1:
Médicos generales
Médicos de familia
Equipo de salud de atención primaria primaria
Personas con:
Depresión refractaria/resistente
Depresión psicótica
Alto riesgo
Personas con:
Depresión moderada y grave
Personas con:
Depresión leve
Detección
Terapia farmacológica
Intervenciones psicológicas
especializadas
Tratamientos combinados
Terapia farmacológica
Intervenciones Psicosociales
Apoyo social
Consejería
Intervenciones Psicosociales Grupales
Programa de Actividad Física
Guía de Autocuidado
Evaluación
(*) Adaptado de: National Collaborating Centre for Mental Health. “Management of depression in primary and
secondary care (pag. 58)”. NICE Mental Health Guidelines. 2004. www.rcpsych.ac.uk/publications
78% de los MDQ(+)
(sospecha trastorno bipolar) no
son diagnosticados por Médicos
Generales
Das AK.. JAMA (2005)
sólo
6% de los médicos generales
y 18% de psicólogos reconoce
correctamente los síntomas del
trastorno bipolar Strejilevich, WPA 2011
Errores y retrasos en el diagnóstico
fueron más frecuentes cuando el primer
contacto fue hecho con un psicólogo
Strejilevich S., Retamal P. Vertex (2005)
Consecuencias económicas de no reconocer un
paciente bipolar
Costos Directos Mensuales (US$) Incurridos en 12 meses Seguidos de Fecha Índice
1200
Costo promedio (US$)
$251
$31
800
$250
400
$485
$16
$164
$24
$312
$255
0
internación
$412
$223
$142
No-BP
BP reconocidos
ambulatorio
BP No reconocidos
medicamentos
otros costos
Birnbaum, H. G., L. Shi, et al. (2003). "Economic consequences of not recognizing bipolar disorder patients: a cross-sectional
descriptive analysis." The Journal of clinical psychiatry 64(10): 1201-1209.
El tratamiento exitoso se asocia con:
Menos incapacidad
Menos morbilidad
Menos mortalidad
Menor riesgo de recurrencia y cronicidad
Regresión de cambios metabólicos y estructurales
Use of Mood Stabilizers
Litio: aumento de volumen de material
grisas Plasticity
y Enhancers
neurogénesis
Gray et al.
Figure 3. Brain Gray Matter Volume Is Increased Following 4 Weeks of Lithium Administration at Therapeutic Levels
in Bipolar Disorder Patientsa
Figure 2. Chronic Lithium Increases Hippocampal Neurogenesisa
A. Gray Matter Segmentation
C.
1.10 A. BrdU Immunohistochemistry
B
1.08
B.
820
1.06
1.04
Gray Matter Volume (cm3)
a
Figure 2. Chronic
* Lithium Increases Hippocampal Neurogenesis
800
780
760
A. BrdU Immunohistochemistry
a
Modified and reproduced with permission from Chen et al.45 C57BL/6 mice were treate
bromodeoxyuridine
(BrdU) injections
for 12 consecutive
days while lithium treatment co
B. Quantitation
of BrdU-Positive
Cells
brains were processed for BrdU immunohistochemistry. Cell counts were performed in t
Left
Right
dorsoventral axis in all the animals.
BrdU-positive
cells were counted using unbiased ste
Dentate Gyrus
Dentate Gyrus
25% increase in BrdU immunolabeling in both right and left dentate gyrus (p < .05).
1.02
b
Neuron-specific nuclear protein, a neuronal marker.
Density of
BrdU-Labeled Cells (× 103/mm3)
Gray et al.
Normalized Gray Matter Volume
C. Double-Labeling With BrdU and NeuNb
31
to delineate the role of the observed bcl-2 overexpression
27
in the enhanced hippocampal
neurogenesis.
1.00
a longitu
proton m
740
C. Double-Labeling With BrdU and NeuNb
tate N-ac
23
HUMAN
EVIDENCE FOR THE
nal viabi
720
NEUROTROPHIC EFFECTS OF LITHIUM
duced a
19
were loc
700
0.98 While the body of preclinical data demonstrating neurofindings
Baseline
Chronic Lithium
Baseline
Chronic Lithium
15
trophic and neuroprotective
effects of
mood stabilizers is
tion that
Control Lithium
Control Lithium
a
122
striking,
considerable
caution must
clearly resonance
be exercised in
tion in th
Modified and reproduced with permission from Moore et al. Inset (A) illustrates a slice of the
3-dimensional
volumetric
magnetic
extrapolating
tolithium
the
clinical
situation
with
humans.
In
view
between
imagingG.
(MRI)
were segmented
byand
tissue
type with
using
quantitative
methodology
to
determine
tissue
volumes
at each
scan
timepoint.
reproduced
permission
from
Chen
et al.45inC57BL/6
mice
were treated
withmatter."
for 14Lancet
days
and then
received
once-daily
Moore,
J., J.data,
M. which
Bebchuk,
et al.aModified
(2000).
"Lithium-induced
increase
human
brain
grey
356(9237):
1241-2.
lithium’s
robust
effects onT1
theweighted
levels
of last
the
cytoprotective
gray mat
(B) Brain tissue volumes were measured
using high-resolution
3-dimensional
MRI
(124
1.5-mm
thick Twenty-four
Coronal
spoiled
gradient
bromodeoxyuridine
(BrdU) injections
for 12 consecutive
days
whileimages,
lithiumof
treatment
continued.
hours
after the
injection,
the
119
Manji,
H.
K.,
G.
J.
Moore,
et
al.
(2000).
"Lithium
up-regulates
the
cytoprotective
protein
Bcl-2
in
the
CNS
in
vivo:
a
role
for
brains
were
processed
for
BrdU
immunohistochemistry.
Cell
counts
were
performed
in
the
hippocampal
dentate
gyrus
at
3
levels
along
the
echo images), and validated quantitative brain tissue segmentation methodology was used to identify
the various
by
protein and
bcl-2quantify
in the frontal
cortex,components
Drevets reanalyzed
dence fo
dorsoventral axis in all the animals. BrdU-positive cells were counted using unbiased stereological methods. Chronic lithium produced a significant
volume, including
brain white and25%
gray
matter
content.
Measurements
were
made
at gyrus
baseline
(medication
free,9:
after
minimum
14-day
neurotrophic
andtotal
neuroprotective
effects
inin manic
depressive
Jdentate
Clin
Psychiatry
61 demonstrated
Suppl
82-96.
older
data that
! a40%
reductions
in subgenual
increases
increase
BrdU
immunolabeling
in bothillness."
right
and left
(p
< .05).
Depresión
Canasta de prestaciones orientada al episodio
depresión
leve
moderada
grave
grave +*
año 1
*psicosis, refractaria, suicida, bipolar
† no contiene estabilizadores del ánimo
año 2†
Guía Clínica 2009 Tratamiento de Personas con Depresión
Tratamiento farmacológico
Utilizar como medicamento de primera línea, en episodio depresivo moderado y
grave, un antidepresivo ISRS.
1A
En adolescentes con depresión moderada se recomienda Fluoxetina en dosis inicial
de 10 mg diarios, aumentando gradualmente hasta un máximo de 40 mg al día, según
respuesta.
1A
Se recomienda no usar Tricíclicos por mayor riesgo de reacciones adversas y
complicaciones graves en sobredosis.
1A
En depresiones refractarias, se indica optimizar dosis o cambiar antidepresivo, y
también potenciar con litio, liotironina o un segundo antidepresivo. En episodios
depresivos de trastornos bipolares, los estabilizadores del ánimo, como litio,
lamotrigina y ácido valproico, están indicados como primera línea.
B
Los siguientes medicamentos están contraindicados en el primer trimestre del
embarazo: paroxetina, benzodiazepinas, litio, carbamazepina y ácido valproico.
1A
Cuando sea necesario el tratamiento farmacológico de la depresión durante el
embarazo, los ISRS, con excepción de la paroxetina, deben ser los fármacos de
primera línea.
B
3.4 Seguimiento
Se ha > triplicado el número
de pacientes tratados por
depresión desde fines de los
80 hasta ahora
- Kessler, R. C., H. S. Akiskal, et al. (2007). "Considering the costs of bipolar depression." Behavioral healthcare 27(1): 45-47.
- Olfson, M., S. C. Marcus, et al. (2002). "National trends in the outpatient treatment of depression." JAMA : the journal of the
-
American Medical Association 287(2): 203-209.
Marcus, S. C. and M. Olfson (2010). "National trends in the treatment for depression from 1998 to 2007." Archives of general
psychiatry 67(12): 1265-1273.
ANTIDEPRESIVOS:
La clase de medicamentos más
prescritos en USA
(en Chile el segundo grupo más
prescrito, después de los
anticoncepivos orales)
¿Son efectivos? ¿Son seguros?
Antidepresivos
• Sin evidencia de efectividad en depresión bipolar
• Evidencia de empeoramiento del curso en enfermedad bipolar
• Asociado a incremento de agitación y conductas suicidas en jóvenes
LISTADO PRESTACIONES ESPECIFICAS
ANEXO DECRETO
REGIMEN DE GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD
Conclusiones de “controversias en tratamiento”
• Énfasis en los “episodios” por sobre la “enfermedad” en las guía clínica:
‣ Canasta de prestaciones orientadas por los episodios
‣ No favorece la continuidad del tratamiento
‣ No está considerada la enfermedad bipolar (como enfermedad)
• Se requiere evaluación del rol del médico no psiquiatra en el sistema GES y
centros de atención terciaria
• Se requiere revisar el uso compulsivo de antidepresivos en la población
general y personas con posible diátesis bipolar
Seminario GES en Salud Mental, una retrospectiva a 5 años
6 de octubre 2011
GES en Salud Mental y sus Principales Controversias:
Aspectos del Tratamiento
Dr. Danilo Quiroz
Director Centro de Enfermedades del Ánimo Efeso
Presidente del Capítulo Chileno de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares