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Español / スペイン語
患者氏名：
患者 ID ：
Cuestionario Médico Departamento de Psiquiatría/精神科
Marque los cuadros (□) que correspondan./
あてはまるものにチェックしてください。
Nombre del paciente
/ 患者氏名
Fecha de nacimiento/
Altura y peso/
Idioma/
Fecha/
año/
生年月日
mes/
年
m
身長・体重
día/
月
cm
日
kg
言語
Situación vivencial/
Sexo/
□Mi familia es de personas mayores/
□Hogar monoparental (madre)/
□Jubilado/
月
/
日
□Femenino/
女
años/
歳
/
年
□Masculino/
性別
día
男
Edad/ 年齢
Nacionalidad
/ 国籍
□Tengo niños pequeños/
介護しなければならない家族がいる
□Vivo solo/
高齢者世帯
□Otros/
母子家庭
幼い子どもがいる
独居
)
その他(
□Trabajo por horas/
常勤雇用
□Desempleado/
退職
¿Qué le ha ocurrido?/
□No puedo dormir/
□Me parece que me miran/
□Pierdo el conocimiento/
□Tengo demasiada vitalidad/
元気がない
□Estoy deprimido/
不安やパニック発作
□Deseo morir/
周りに人がいないのに声が聞こえる
意識がなくなる
¿Desde cuándo le ocurre eso?/
□Otras/
año/
¿Cuál es el objetivo de la consulta de hoy?/
□Diagnóstico/ 診断
□Deseo que me recomiende un centro
/ 紹介
□Otros/ その他（
)
mes/
年
día/
月
□Tratamiento/
□Internación/
治療
□Certificado médico/
てんかん
□Segunda opinión/
診断書
今まで以下の病気と診断されたことがありますか？
□Trastorno bipolar/ 躁うつ病
□Trastorno de la personalidad
/ ﾊﾟｰｿﾅﾘﾃｨｰ障害
□Esquizofrenia/ 統合失調症
注意欠陥（欠如）多動性障害
¿Está recibiendo en la actualidad algún tratamiento de alguna enfermedad? /
de la enfermedad/
セカンドオピニオン
□Depresión/
うつ病
ｱﾙｺｰﾙや薬物依存
□ Trastorno por déficit de atención con hiperactividad/
はい（nombre
入院
)
/
躁病
日ごろから
本日の受診の目的は何ですか？
□Alcoholismo o drogodependencia
認知症
□Epilepsia/
興奮しやすい
その他（
¿Le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades en el pasado?/
不眠症
暴力をふるう
それはいつからですか？
Desde aproximadamente:
□Insomnio/
死にたい
□Me excito con facilidad/
いつもよりよくしゃべる
元気が良すぎる
うつ気分
□Me pongo violento/
人に見られている気がする
□Hablo más que de costumbre/
□Manía/
自営業
無職
□No tengo vitalidad/
眠れない
□Aunque no hay nadie al lado oigo voces/
□Demencia/
□Autónomo/
パートタイム
どうしましたか？
□Tengo ansiedad y siento pánico/
□No/
/
mes
職業
□Empleado regular/
□Sí/
año
日付
生活状況
□Hay algún familiar que necesita asistencia/
Trabajo/
問診票
病名:
□Pánico/ パニック
□Trastorno del desarrollo psicológico
/ 発達障害
□ Discapacidad intelectual/ 精神遅滞
□Otras/
その他（
)
現在治療している病気はありますか？
)
いいえ
* Continúa en la página siguiente / ※裏面もご記入ください。
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精神科 問診票 ： 2014 年３月初版
Español / スペイン語
患者氏名：
患者 ID ：
¿Tiene alergia a algún alimento o medicamento?/
□Sí/
→
はい
□No/
□Medicamento/
薬や食べ物でアレルギーがでますか？
□Alimentos/
薬
持っていれば見せてください
いいえ
¿Ha enfermado en el pasado?/ 今までにかかった病気はありますか？
□Enfermedad del estómago e intestinos
□Enfermedad del hígado/ 肝臓の病気
/ 胃腸の病気
□Enfermedad del aparato respiratorio
□Enfermedad de los riñones
/ 呼吸器の病気
/ 腎臓の病気
□Enfermedad del cerebro o del sistema nervioso/ 脳・神経系の病気
□Enfermedad de la glándula del tiroides
□Diabetes/ 糖尿病
/ 甲状腺の病気
¿Cuántos años tenía?/ それは何歳の時ですか？
(años)/
Edad:
¿Fuma?/
吸う
□No fumo/
En la actualidad/
はい
過去:
cigarrillos/día/
año/
mes/
年
□No/
(nombre de la operación/
月
□Anestesia general/
→
いいえ
手術名:
)
□Anestesia local/
全身麻酔
局所麻酔
いいえ
□No/
はい
□No/
はい
□No/
はい
はい
→
¿Da de pecho?/
麻酔をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
輸血を受けたことがありますか？
いいえ
はい
はい
輸血をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
De ____ Meses /
妊娠していますか、またその可能性はありますか？
ヶ月
□No lo sé/
わからない
□No/
いいえ
授乳中ですか？
□No/
いいえ
¿Puede venir la próxima vez con algún intérprete?/
□Sí/
Historial como fumador
/ 喫煙歴:
años/年
Historial como fumador
/ 喫煙歴:
años/年
麻酔を受けたことがありますか？
¿Está embarazada o es posible que lo esté?/
□Sí/
本/日
本/日
日
¿Tuvo algún problema cuando le hicieron la transfusión?/
□Sí/
cigarrillos/día/
いつごろですか？
¿Le han hecho alguna transfusión sanguínea?/
□Sí/
）
いいえ
¿Tuvo algún problema cuando le anestesiaron?/
□Sí/
その他（
手術を受けたことがありますか？
□No/
はい
はい
現在:
ml/día /ml/
→
¿Le han anestesiado alguna vez?/
□Sí/
□Otras/
癌
お酒を飲みますか？
Aproximadamente:
□No/
□Cáncer/
血液の病気
吸わない
¿Se ha operado alguna vez? /
¿Cuándo? /
Antes/
以前吸っていた→
¿Bebe bebidas alcohólicas?/
□Sí/
□Enfermedad sanguínea/
心臓の病気
歳
→
□Antes fumaba/
□Sí/
□Enfermedad del corazón/
たばこを吸いますか？
□Fumo/
□Sí/
）
現在飲んでいる薬はありますか？
Si lo lleva consigo, muéstrenoslo/
→
はい
□No/
その他（
いいえ
¿Está tomando algún medicamento en la actualidad?/
□Sí/
□Otros/
食べ物
□No/
今後、通訳を自分で連れてくることができますか？
いいえ
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精神科 問診票 ： 2014 年３月初版