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El Paciente y los Otros
Dr. Niels Biedermann Dommasch
Instituto Chileno de Terapia Familiar
Departamento de Psiquiatría
Oriente Universidad de Chile
En la práctica clínica cotidiana existe una evidente dificultad de relacionar las modernas
clasificaciones diagnósticas, sobre todo el DSM, con
la práctica psicoterapéutica, en
especial con los enfoques contextuales y relacionales. Esta falta de correlación entre ambas
visiones, la diagnóstico-clínica y la psicoterapéutica
no se puede reducir a una
insuficiencia del DSM, sino a que ambas visiones se basan en necesidades distintas y han
generado modelos cualitativamente distintos del aparato psíquico. Modelos implícitos, solo
parcialmente explicitados. Mientras el DSM (e ICD) muestra un listado de síntomas, que en
distin tas combinaciones refieren a distintos procesos patológicos subyacentes, en el
enfoque sistémico estos mismos síntomas son formas mediante las que el individuo se
adecua al ecosistema dentro del cual se encuentra. En vez de síntoma, son simultáneamente
proposición y respuesta. Proposición en el sentido que determinadas emociones, por
ejemplo el miedo o la rabia se adelantan a los acontecimientos en curso y configuran una
forma de enfrentarlos y respuesta en el sentido de que aparecen como consecuencia de
estados anteriores.
Este último enfoque es mas cercano al fluir de la vida en que los intentos de lograr
determinados objetivos pueden triunfar o fracasar con sus respectivos correlatos
conductuales y subjetivos, que a la concepción de síntomas que refieren a unidades
patológicas discretas dentro de la cual los límites entre una rabia o angustia normal o
patológica se deslavan y solo parecen ser posibles de delimitar en forma cuantitativa, por
intensidad o duración.
Al hablar de intentos de lograr objetivos no pensamos en una determinación teleológica del
sistema nervioso, o sea, definido a partir de sus objetivos, sino que en cada momento los
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cambios de estado del sistema nervioso generan nuevos objetivos y se organiza alrededor
de ellos. Objetivos que desde luego no surgen del sistema nervioso sino de la interacción
del sistema nervioso y su entorno.
Queremos ejemplificar esto – que dicho así suena como una mera repetición de un texto
básico de teoría sistémica – con dos cuadros clínicos que pueden ser vistos como estrategias
diversas de lograr objetivos parecidos en diferentes contextos histórico- sociales: la ya
desaparecida histeria y la muy actual anorexia.
Pero antes resumiremos algunas observaciones que se han hecho a los sistemas
diagnósticos.
Fulford, en referencia al DSM alaba la claridad del pensar y la mayor consistencia
diagnóstica que está detrás de este sistema, pero hace notar que sirve principalmente para la
psiquiatría hospitalaria y resulta insatisfactoria para otros contextos clínicos como las
terapias psicodinámicas y familiares y la psiquiatría de enlace.
En realidad, la mayoría de las críticas al DSM se podrían obviar si este sistema diagnóstico
se mantuviera en el universo teórico para el cual fue creado: lograr una categorización
comparativa de entidades psiquiátricas para la investigación empírica y farmacológica. El
problema comienza cuando se confunde el establecimiento de categorías con el
descubrimiento de realidades.
La psiquiatría se basa en observación de conductas y en la exploración de la subjetividad.
El gran anhelo de ella como disciplina médica consiste en lograr la detección de
marcadores biológicos de los trastornos para darles categoría de enfermedades. Nótese que
trastorno no es lo mismo que enfermedad. A pesar de ava nces en este sentido, la psiquiatría
sigue siendo eminentemente clínica, basada en la observación directa y el despliegue del
contacto entre médico y paciente.
Los nuevos sistemas diagnósticos, con el fin de lograr una mayor objetividad de lo
observado, han desplazado el foco de la exploración de la subjetividad a la observación de
conductas. De esta observación de conductas surge un listado de síntomas que permite
diagnosticar entidades clínicas.
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Pero Wiggins y Schwarz se preguntan que es lo que se ha clasificado. ¿Diagnóstico de que?
La respuesta médica sería que se han diagnosticado enfermedades. Pero no es la respuesta
del DSM. Como ya mencionamos, no dice que se trate de enfermedades (diseases) sino
trastornos (disorders). Esta diferencia semántica no es menor.
Una enfermedad es una entidad científica. Consiste en un proceso destructivo que da lugar
a un conjunto de signos y síntomas que remiten a este proceso. Un trastorno es otra cosa.
Fulford ha distinguido la enfermedad (disease) del padecimiento (illnes). Antes de existir la
entidad científica que es la enfermedad, está primariamente el padecer que se manifiesta
como una falla del acto intencional. Aparece algo interno que se opone al desempeño
normal de la persona. Se siente y constata que está enferma. Ha cambiado su relación
consigo mismo y con los demás.
Fulford muestra que los distintos sinónimos de enfermedad como lo son: trastorno,
desorden, alteración, impedimento, reflejan todas ellas juicios valorativos. Esto se nota más
claramente si lo adjetivamos. Entonces resulta que tal persona está trastornada, impedida,
dañada, desordenada y alterada.
Esta opinión es compartida por otros autores como Kendell, que afirma que los sistemas
diagnósticos en psiquiatría, junto con tener un carácter científico, son siempre y
simultáneamente constructos sociales.
La calidad de constructo social es una cualidad pre-conceptual de los sistemas diagnósticos
que – una vez aceptados por la comunidad científica – ocultan este origen, ya que se
presentan como netamente científicos.
Mishara afirma que “al seleccionar un enfoque descriptivo basado en datos conductuales
mediante el cual las conductas son descritas y clasificadas como entidades y trastornos
clínicos, el DSM no solo compromete los aspectos pre-conceptuales del diagnóstico clínico,
sino también orientaciones futuras de las causas de las enfermedades mentales.” Como
alternativa propone un enfoque fenomenológico para rescatar la subjetividad, ya que solo
éste puede dar una descripción y conceptualización de la estructura subjetiva del
significado de la experiencia. Las clasificaciones actuales solo podrían ser aceptadas como
provisorias.
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Constructo social, enfoque valorativo junto a científico, fluctuación entre la observación
conductual y retorno a la exploración de la subjetividad muestran como la psiquiatría y uno
de sus instrumentos terapéuticos, la psicoterapia, dependen del contexto social e histórico
dentro del que se desenvuelven. Desde el nacimiento de la psicoterapia con Freud hasta la
actualidad, este contexto ha variado enormemente tanto para el paciente como para la
comunidad científica. Esto se puede mostrar
con dos entidades paradigmáticas
mencionadas al comienzo: la histeria y la anorexia nervosa.
La histeria fue el punto de partida del psicoanálisis. Por largo tiempo dominó la escena, no
solo de las elucubraciones de los especialistas sino también la esfera social. La anorexia en
cambio, si bien ya había sido descrita en el siglo XVII por Morton bajo el nombre de
“nervous consumption” y el término “anorexia nervosa” fue acuñado a fines del s. XIX,
(William Gull 1874) solo constituía un cuadro exótico, de muy rara aparición, clasificable
entre las curiosidades de la patología.
Hoy en día la histeria perdió presencia, pasó de moda. El desparpajo con que se podía
desplegar en todo su colorido hasta hace algunas décadas atrás dio lugar a manifestaciones
cada vez más discretas. Abandonando progresivamente la el uso del cuerpo para exhibir
demostrativamente sus conflictos pasó a apoderarse del manejo de situaciones
interpersonales en forma cada vez más sutil. Además la histeria fue descuartizada por las
clasificaciones diagnósticas.
Por ambas.
No solo el DSM es culpable de su desaparición, también el ICD arrasó con ella. Su
inscripción en el cuerpo, cada vez mas rara de observar, quedó entre los trastornos
somatomorfos, las manifestaciones disociativas fueron aceptadas con ese nombre, pero
ubicadas en otra parte y algunos aspectos de lo que era el histérico – o mejor dicho la
histérica – antes, fue desplazada al eje II con el nombre de personalidad histriónica.
Histriónico es lo que podemos ser todos si nos entusiasmamos con la clase de teatro y la
practicamos a diario.
Como se ve, tiempos difíciles para la histeria.
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La anorexia en cambio salió de sus escondrijos, reclutó nuevos adeptos a velocidad
abismante y ya no la encontramos como una entidad exótica en los libros de texto sino que
podemos contar a las anorécticas en la cola que hacemos el fin de semana frente a la caja de
algún multicine. La sintomatología ya no hay que estudiarla. Basta con preguntársela a
cualquier colegiala. No hay ninguna que no la conozca en todos sus detalles. La que no la
conoce es gansa.
Como en este lapso no ha cambiado la biología, esta variación debe ser buscada en el
contexto social. Ha cambiado la forma de enfrentarse a los otros. Y han cambiado los otros.
Podemos formular la pregunta: ¿a quién se dirigía antes la histérica, cuando aun existía?
¿Y a quién se dirige la anoréctica ahora?
Kraus, en un trabajo sobre la intuición en el proceso diagnóstico, hace notar que en un
listado sintomático no puede aparecer lo que Jaspers describió como el fenómeno central de
la histeria, que consiste en tratar de aparecer más de lo que se es. De esta disonancia entre
aparecer y ser surge la intuición de la inautenticidad, fenómeno que tampoco es asequible a
la observación conductual.
Herbert Greß hace notar que la histeria, siendo una forma de elaboración de conflictos,
tiene como característica principal la resonancia interpersonal y la relación directa con el
otro. En la histeria se desarrollan dramas relacionales, en que alternan el deseo y el rechazo,
ambos expresados con vehemencia pasional. En los contactos personales se espera que el
otro cumpla roles determinados que suelen cambiar en forma desconcertante, siempre con
expectativas y frustraciones cargadas de emoción. La actuación histérica
rechaza la
relación emocionalmente neutra basada en lo racional y objetivo.
Así todas las características de la personalidad histérica: su histrionismo, su
hiperemocionalidad, el afán de llamar la atención, lograr la admiración y el reconocimiento,
la tendencia a la dramatización, incluso su conducta erotizada y su afán seductor están al
servicio de apelar a la resonancia emocional del otro y transformarse en algo importante
para él. El otro a quien se apela es una persona concreta. Incluso cuando se actúa frente a
un público, lo que se busca son contactos personales.
La conversión puede entenderse como parte de esta apelación expresiva al otro y expresa
simbólicamente lo que se desea y se teme. Lo que se teme es lo prohibido que no obstante
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debe ser expresado. Con esta expresividad la histérica se dio a conocer a un vasto público
desde la antigüedad que atribuyó esta conducta al efecto de un útero inquieto, desafió la
autoridad de la iglesia en la tardía edad media y el renacimiento siendo domesticadas por la
inquisición y choqueó a la rígida moral sexual de
la época victoriana con síntomas
conversivos como el “arc de cercle”, impúdica exhibición erótica camuflada de síntoma
neurológico, hasta perder presencia en la post- modernidad.
Este cambio que llevó a la decadencia de la histeria se fue gestando en el siglo XX que
acabamos de dejar atrás y que marcó un quiebre histórico de enormes consecuencias.
Para nuestros fines nos podemos restringir a hacer notar que todas las formas de
expresividad se fueron atenuando, desde los rituales litúrgicos hasta la esquizofrenia con la
progresiva desaparición de la catatonía.
En la primera guerra mundial el stress de los soldados aún buscaba su expresión en el así
llamado “temblor de guerra”, un temblor grueso, agitado y alarmante. O culminaba en
prolongados estados crepusculares. En la segunda guerra ya dominaban los cuadros
psicosomáticos: gastritis y úlceras. Von Baeyer hablaba de los “batallones gástricos”.
Mitscherlich busca explicarlo mediante la hipótesis de la “defensa bifásica”. Cuando las
posibilidades de resolver el conflicto a nivel psíquico ya no resultan se produciría una
regres ión al nivel orgánico. Si la expresión conductual de la elaboración de conflictos está
prohibida por falta de aceptación social, entonces los síntomas psicosomáticos son una
forma de expresarlos, volviendo simultáneamente a integrarse a las normas sociales. Una
úlcera lograr despertar hoy mayores manifestaciones de acogida que una conversión
histérica. Pero si la conversión histérica fue popular durante la mayor parte de la historia
conocida, debe haber sido distinto antes.
El estilo de interacción que se observa en las sesiones familiares de pacientes anoréxicas
en cambio, corresponde al de las familias de pacientes psicosomáticos. La expresividad de
las pacientes anorécticas también y en la mayoría de los casos es lo opuesto a la histeria.
Se trata de personas reservadas, adaptadas a las normas sociales, de buen rendimiento, que
no expresan los conflictos y muchas veces parecen no tenerlos, salvo el síntoma por el que
las traen a consultar. En el contacto son racionales, en su relato se restringen a lo objetivo.
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Mientras la histeria es una maestra en el malabarismo de los conflictos. La
anoréctica pareciera no tener ninguno, salvo su problema con el cuerpo. Un poco
a regañadientes habla finalmente de sus problemas de desvalorización frente a
los demás, pero con una buena dieta y logrando ser un poco más delgada eso ya
se va a solucionar.
La histérica irrita porque, cada vez que ya se parece haber encontrado la esencia
del problema, cambia el foco a otra cosa que ahora tiene la mayor urgencia,
escamoteando completamente el conflicto anterior con que mantuvo al terapeuta
ocupado en varias sesiones.
La anorectica irrita por volver iterativamente sobre el mismo tema y no referir
espontáneamente ningún problema fuera de ese, con su cuerpo. Sin embargo. El
cuerpo de la anoréctica no es un cuerpo físico, no es el cuerpo en la camilla del
médico. Ese cuerpo, el de la camilla, no muestra nada salvo la emaciación por la
dieta y alteraciones de laboratorio concordantes con esto. El cuerpo del que
realmente se trata es un cuerpo que se muestra a un público. Lo que indica la
balanza originariamente no es un fin en si, sino un indicador de otra cosa, la
aceptación social de ese cuerpo. La histérica se relaciona, aunque ocultando su
ser, con la esperanza de llegar a ese ser a través del otro con que se relaciona.
Desea que la dejen aparentar hasta llegar a ser.
La anoréctica no se relaciona, se muestra. Se muestra con la esperanza que el
mostrarse la lleve a una relación, que venga alguien que la saque de la vitrina.
La diferencia fundamental entre ambas consiste en que el otro frente al que actúa
la histérica es otro personal y cercano, su apelación es personal mientras que
El otro de la anoréctica es anónimo. Para la anoréctica ese otro está perdido en
medio de un público distante. Es alguien ajeno a ella. No lo conoce, pero teme su
descalificación y se aleja de él vertiendo todo su esfuerzo por ser reconocida en si
misma, entrando así en el circulo vicioso de que cada victoria sobre su hambre
representa un placer que llama a ser repetido mediante el próximo acto de ayuno.
La fantasía original consiste en
que ofreciendo un cuerpo que satisfaga los
cánones estéticos –igualmente anónimos - de la sociedad, alguien se va a separar
del público distante para aproximarse a ella pero incluso esa fantasía comienza a
palidecer a medida que la lucha consigo misma reemplaza progresivamente a los
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demás. El canon estético al que se somete prueba su anonimidad en el hecho de
que
ningún
juicio
de
una
persona
cercana
es
satisfactorio,
siendo
inmediatamente descalificado. La oferta estética no se dirige a nadie en concreto.
Su llamado mantiene la distancia desde la que trata de imponer el placer estético
de un juego de abalorios, delicado, frágil y ojalá precioso.
En el caso de estos trastornos se puede hipotetizar que los requerimientos de la
sociedad estimulan aquellos rasgos a los que le presta atención. Los miembros de
la sociedad responden en cada momento histórico a estos requerimientos y
aseguran así su adaptación. Es el exceso o déficit proporcional en la respuesta lo
que lleva a la desadaptación mientras que la proporción adecuada a las
demandas sociales
genera una adaptación exitosa, vale decir, rendimientos
adecuados.
En un mundo enfocado a la gratificación personal al modo narcisista y en el cual la antigua
red de relaciones solidarias ha sido reemplazada progresivamente por una red de relaciones
de servicio, la histeria, con su apelación a la emocionalidad y su oferta de cercanía se
transforma en algo francamente mo lesto. El mismo objetivo: transformarse en el objeto del
deseo del otro ha favorecido un cambio de estrategia. Sería mas sencillo, si este cambio se
hubiera realizado dentro del mismo tipo de personalidad. Si fuera así, las histéricas
seguirían siendo las mismas histéricas de antes, pero con nuevas metodologías.
Evidentemente las histéricas no se han transformado en anorécticas. Siguen existiendo
como estructuras de personalidad (y no siempre ni mucho menos necesariamente
histriónicas) pero han dejado de expresarse a través de lo que antes las destacaba: los
síntomas conversivos. Y gracias a ciertas virtudes de su estructura de personalidad - como
la capacidad de envolver al otro - deben haber estado bastante bien armadas para enfrentar
el cambio socio -cultural de la vida en las grandes metrópolis, la distancia interpersonal y la
amenaza del aislamiento. Las que no están bien armadas para este cambio son todas
aquellas estructuras de personalidad con dificultades de imponer su presencia, las que
funcionaban mejor en un entorno en el que el contacto personal estaba naturalmente dado y
no exigía esfuerzos especiales. Son estas estructuras las que tuvieron que recurrir a nuevas
estrategias, uno de cuyas consecuencias es la anorexia. También en ella se fue
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descub riendo, que lo mas notorio: la baja de peso hasta la emaciación, no era lo
fundamental, sino los conflictos con el otro, al igual que en la histeria los síntomas
conversivos no constituían su núcleo, sino que sus problemas con el otro.
El problema del DSM consiste en que no posee ningún instrumento que pueda dar cuenta
de la influencia de estos cambios contextuales. Y como se producen, existe algo en la
organización del sistema nervioso que permite la generación de culturas y su respuesta
frente a los cambios que el mismo generó. Y aunque el DSM se proponga incorporar las
influencias culturales, si es dentro de la misma lógica que lo rige no soluciona el problema.
La necesidad de generar unidades nosológicas discretas es parte de las tareas de la
psiquiatría como disciplina médica desde sus comienzos para lograr diagnósticos sin
ambigüedades como lo logró el resto de la medicina – por lo menos en teoría – después del
surgimiento de la anatomía patológica con Virchow (una unidad sintomática = una
enfermedad = una lesión anatomopatológica) Frente a esto, sin desestimar la necesidad de
un nosología, Karl Jaspers siguió un camino distinto en la redacción de su “Psicopatología
General” al elegir como enfoque metodológico de las alteraciones psiquiatritas una
“fenomenología descriptiva”. Fenómeno es lo que se muestra en si mismo. Heidegger lo
define como “Aquello que se manifiesta tal como se muestra a partir de si mismo dejándose
ver como tal”. La tarea del observador no es reducirlo a otra cosa sino contemplarlo como
una realidad en sí.
Llama la atención la similitud con lo que Maturana llama “dominios de existencia” y la
imposibilidad de reducir un dominio de existencia a otro, que es parte de la diferenciación
de niveles que se hace en todos los enfoques sistémicos. Cada nivel genera sus propias
leyes que son independientes de las leyes del nivel que lo antecede. Los circuitos
neuronales no son lo mismo que la conciencia de si mismo ni que ningún fenómeno
psíquico a pesar de su relación con ellos.
El DSM, con su enfoque sintomático, nos refiere implícitamente siempre al otro nivel, el de
los fenómenos biológicos. Esto, que es válido y útil para aquellos trastornos que siguen un
curso que se independiza de las influencias de la interacción social, siguiendo el
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eigenbehaviour de las enfermedades, lo es cada vez menos mientras mayor sea esta
interacción.
De ahí la absoluta sobre-representación en la práctica clínica de ciertos diagnósticos como
el “trastorno de adaptación” para dar cuenta de esto último.
Jaspers, al darle un lugar importante a la subjetividad en su psicopatología, valora lo
psíquico no como el lugar en que se manifiestan los síntomas originados en otra parte, sino
como una realidad en sí. La metodología de la fenomenología descriptiva consiste en la
habilidad del clínico de representarse el acontecer psíquico ajeno a través de una visión
global poniéndose en el lugar del enfermo por medio de la comprensión empática. El
problema de este enfoque consiste en que ha ignorado la doble interpretación – del paciente
y del entrevistador – en las alteraciones que se buscan objetivar, así como los procesos de
comunicación a través de los que el acontecer sujetivo se transmite. Su virtud está en el
hecho de que los fenómenos – a diferencia de la búsqueda de síntomas – aparecen
contextualizados. Lo que se muestra, se muestra en relación con el conjunto de los otros
fenómenos relevantes en que aparece y que definen su cualidad.
Jaspers sostenía que cada unidad nosológica se relacionaba con una transformación del
hombre como un todo. La contrapartida de esta visión de totalidad es que no es necesaria
una sumatoria de síntomas para llegar al diagnóstico de esquizofrenia, sino que basta un
solo fenómeno con la cualidad de lo esquizofrénico para llegar al diagnóstico. Esto llevó a
Kraus a hablar de la “inespecificidad de los síntomas y la especificidad de los fenómenos”
en el proceso diagnóstico en psiquiatría.
La fenomenología busca descubrir la coherencia interna del acontecer psíquico que
investiga, objetivo comple tamente ajeno al diagnóstico por concatenación de síntomas.
Como la búsqueda de la coherencia interna del paciente es el primer paso que tenemos que
dar en psicoterapia, el olvido del enfoque fenomenológico en los actuales sistemas
diagnósticos ha alejado más a la psiquiatría de la psicoterapia a pesar de esfuerzos por
lograr lo contrario.
Para decirlo en forma simplificada, la pregunta diagnóstica psiquiátrica es “¿Que falla?”
para aplicar tal o cual procedimiento estandartizado.
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La pregunta psicoterapéutica es: “¿Que quiere y porqué no lo logra?” para buscar en
conjunto una salida al impasse por medio del acceso a su subjetividad, de la construcción
del vínculo y el manejo conjunto del mundo relacional del paciente.
Esto no imposibilita el diagnóstico, pero es un diagnóstico sobre otras bases. Nos acerca
mas
a
“illness”,
padecimiento,
en
la
contraposición
entre
“illness”
y
“disease”(enfermedad) de Fulford, en que se ve interrumpida la realización de actos
intencionales pero también a considerar las alteraciones del sistema nervioso como
producto del acontecer de grandes circuitos integrados en forma compleja, en que cada
manifestación considerada como síntoma (Ej. Angustia) es también un fenómeno que ha
permitido el desarrollo y la supervivencia de la especie.
Bibliografía:
Fulford, K.W.M. The concept of disease. Oxford University Press, 1991.
Greß, Herbert. Über die soziale Botschaft der Hysterie. Stuttgart 1996.
Hoffmann, Sven Olaf. Die alte Hysterie in den neuen diagnostischen Glossaren. Stuttgart
1996.
Kendell, R. E., The concept of disease and its implications for psychiatry. British Journal of
Psychiatry, 127, 305-315.
Kraus, Alfred. Phänomenologisch-Anthropologische Psychiatrie. Heidelberg 1999.
Kraus, Alfred. Die Bedeutung der Intuition für die psychiatrische Diagnostik und
Klassifikation. Jena 1996.
Mishara, Aaron. A phenomenological Critique of Commonsensical Assumptions in DSMIII-R. The Johns Hopkins University Press 1994.
Mitscherlich,A., Krankheit als Konflikt. Suhrkamp, Frankfurt a.M. 1967.
Spitzer, Manfred. The Basis of Psychiatric Diagnosis. Baltimore, Maryland 1994.
Wiggins, O.P., Schwartz, M.A. & Northoff, G. Toward a Husserlian phenomenology in the
early stages of schizophrenia. Springer,New York, 1990.
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