Download Untitled - Ayuntamiento de Roquetas de Mar

Sello de registro
Modelo de
Instancia General
AC01
Datos del interesado:
N.I.F / N.I.E / C.I.F
Nombre / Razón Social
Primer Apellido
Segundo Apellido
Domicilio
Código Postal
Plaza de la Constitución Nº 1. C.P. 04740 Roquetas de Mar (Almería). Teléfonos: 950338585 Fax: 950321514 N.R.E.L. 01040792 C.I.F.: P0407900J www.aytoroquetas.org
Provincia
Teléfono
Fax
Municipio
Correo Electrónico
Datos del representante (si procede):
N.I.F / N.I.E. / PAS.
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Expone:
Que desea participar en la prueba de aptitud para la obtención del PERMISO MUNICIPAL DE
CONDUCTOR DE AUTO-TAXI aprobada en Junta de Gobierno Local, en Sesión celebrada el día
18 de mayo de 2015 y publicadas en el Boletín Oficial de la Provincia de Almería Núm. 103 de
fecha 01 de junio de 2015, para lo cual aporta la documentación indicada abajo.
DECLARA:
Que se dedicará en exclusiva a la actividad de conductor/a de Auto-Taxi en el caso de superar
la prueba y darse de alta como conductor/a en una Licencia de Taxi.
Solicita:
Ser admitido para realización de la prueba convocada por la Delegación de la Gestión de la
Ciudad del Excmo. Ayuntamiento de Roquetas de Mar, para la obtención del Permiso Municipal
de Conductor de Auto-Taxi.
Adjuntando la siguiente documentación
Fotocopia compulsada del D.N.I.
Fotocopia compulsada del permiso de conducir de la clase BTP.
2 Fotografías.
Certificado Médico Oficial.
Justificante bancario del abono de la tasa (75€).
Roquetas de Mar, a ___ de ___________________ de _______
Firmado:
Al Sr. Alcalde-Presidente del Ayuntamiento de Roquetas de Mar
De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos facilitados
por Vd. mediante este impreso van a ser objeto de tratamiento informatizado, pasando a formar parte del fichero con el nombre REGISTRO DE ENTRADA Y SALIDA de este
Ayuntamiento con código de inscripción nº 2103411046 de la Agencia Española de Protección de Datos.
El Ayuntamiento de Roquetas de Mar mantendrá la más absoluta confidencialidad respecto a los datos de carácter personal a los que haya tenido acceso y únicamente podrá cederlos a
las Administraciones Públicas a las que esté legalmente obligada, de acuerdo con la legislación vigente, así como a interesados legítimos.