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UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA.
COMITÉ ELECTORAL UNIVERSITARIO
(CEU-UNICA)
ELECCIONES DE RECTOR Y VICERRECTORES
FECHA DE ELECCIÓN: 30.04.2016
_____________________________________________________________________________________
“Año de la Consolidación del Mar de Grau”
PADRÓN DE ADHERENTES DOCENTES PARA CANDIDATURAS A RECTOR Y VICERRECTORES.
CANDIDATOS:------------------------------------------
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI
FIRMA
HUELLA DIGITAL
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ELECCIONES DE RECTOR Y VICERRECTORES
FECHA DE ELECCIÓN: 30.04.2016
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20
NOTA:

De conformidad con el Art. 40 del Reglamento General de Elecciones, Los candidatos a Rector - Vicerrectores
y Decanos deben presentar el 20% como mínimo de firmas de adherentes del total de docentes de la
Universidad y de la facultad según sea el caso, independientemente de la categoría y el 5% del total de
estudiante de la Universidad o de cada Facultad.

Según el Art.55 del Reglamento General de Elecciones,
En la revisión de los planillones de firmas de
adherentes la duplicidad de firmas anularan las firmas en ambos planillones.
PERSONERO
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………… Firma:………………………………………………………..
DNI N°:……………………………………………………..
Ica,……………………….de Abril del 2016.
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FECHA DE ELECCIÓN: 30.04.2016
_____________________________________________________________________________________
“Año de la Consolidación del Mar de Grau”
PADRÓN DE ADHERENTES ESTUDIANTES PARA CANDIDATURAS A RECTOR – VICERRCETORES
CANDIDATOS:------------------------------------------
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI
FIRMA
HUELLA DIGITAL
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FECHA DE ELECCIÓN: 30.04.2016
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18
19
20
NOTA:

De conformidad con el Art. 40 del Reglamento General de Elecciones, Los candidatos a Rector, Vicerrectores y
Decanos debe presentar el 20% como mínimo de firmas de adherentes del total de docentes de la Universidad y
de la facultad según sea el caso, independientemente de la categoría y el 5% del total de estudiante de la
Universidad o de cada Facultad.

Según el Art.55 del Reglamento General de Elecciones,
En la revisión de los planillones de firmas de
adherentes la duplicidad de firmas anularan las firmas en ambos planillones.
PERSONERO
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………… Firma:………………………………………………………..
DNI N°:……………………………………………………..
Ica,……………………….de Abril del 2016.
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“Año de la Consolidación del Mar de Grau”
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………identificado con Documento
Nacional de Identidad N°…………………….................docente de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, de
la Facultad de……………………………………………………………… con domicilio en……………………………………………………………….de
esta ciudad, con teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..;
en uso de mi sano juicio, DECLARO BAJO JURAMENTO, haber obtenido el Grado Académico de Doctor con
estudios presenciales en el programa o especialidad de…………………………………………………………………………………..en la
Universidad de …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En el periodo de estudios del………………………………………………………….al……………………………………………………………………….
Ica, ……………………………..Abril del 2016.
………………………………………………………………………………
Firma*
Huella Digital
*La firma debe ser autenticada ante un Notario Público.
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“Año de la Consolidación del Mar de Grau”
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………identificado con Documento
Nacional de Identidad N°…………………….................docente de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, de
la Facultad de……………………………………………………………… con domicilio en……………………………………………………………….de
esta ciudad, con teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..;
en uso de mi sano juicio, DECLARO BAJO JURAMENTO, no haber sido condenado por delito doloso con
sentencia de autoridad de cosa juzgada.
Ica, ……………………………..Abril del 2016.
………………………………………………………………………………
Firma*
Huella Digital
*La firma debe ser autenticada ante un Notario Público.
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“Año de la Consolidación del Mar de Grau”
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………identificado con Documento
Nacional de Identidad N°…………………….................docente de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, de
la Facultad de……………………………………………………………… con domicilio en……………………………………………………………….de
esta ciudad, con teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..;
en uso de mi sano juicio, DECLARO BAJO JURAMENTO, no estar consignado en el Registro Nacional de Sanciones de
Destitución y Despido.
Ica, ……………………………..Abril del 2016.
………………………………………………………………………………
Firma*
Huella Digital
*La firma debe ser autenticada ante un Notario Público.
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“Año de la Consolidación del Mar de Grau”
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………identificado con Documento
Nacional de Identidad N°…………………….................docente de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, de
la Facultad de……………………………………………………………… con domicilio en……………………………………………………………….de
esta ciudad, con teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..;
en uso de mi sano juicio, DECLARO BAJO JURAMENTO, no estar consignado en el Registro de Deudores
Alimentarios Morosos, ni tener pendiente de pago una reparación civil impuesta por una condena ya cumplida.
Ica, ……………………………..Abril del 2016.
………………………………………………………………………………
Firma*
Huella Digital
*La firma debe ser autenticada ante un Notario Público.
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ELECCIONES DE RECTOR Y VICERRECTORES
FECHA DE ELECCIÓN: 30.04.2016
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“Año de la Consolidación del Mar de Grau”
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………identificado
con Documento
Nacional de Identidad N°…………………….................docente de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, de
la Facultad de……………………………………………………………… con domicilio en……………………………………………………………….de
esta ciudad, con teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..;
en uso de mi sano juicio,
DECLARO BAJO JURAMENTO, ser docente en la Categoría de Principal, con no
menos de cinco (05) años en la categoría, en la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica.
Ica, ……………………………..Abril del 2016.
………………………………………………………………………………
Firma*
Huella Digital
*La firma debe ser autenticada ante un Notario Público.
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ACREDITACIÓN DEL PERSONERO
Ica,…………………de Abril del 2016.
Señor:
Dr. Roberto Castañeda Terrones.
Presidente del Comité Electoral Universitario
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica.
El que suscribe
Profesor………………………………………………………………………………………..de la Facultad
de…………………………………………………………………………………………………………..de la Universidad Nacional “San Luis
Gonzaga” de Ica, en mi condición de Candidato a Rector de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica,
acredito
al
Profesor
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………identificado con DNI N°…………………………………………………para
que me represente ante el Comité Electoral Universitario.
Agradeciendo su deferencia me suscribo de Usted.
Atentamente,
………………………………………………………………..
Firma
DNI N°……………………………………………………..
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DECLARACIÓN JURADA DEL PERSONERO
Yo,……………………………………………………………………………………………………………………Personero General del candidato
nominal a Decano de la Facultad:………………………………………………………………….…………………………de la Universidad
Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, con domicilio en……………………………………………………………….de esta ciudad, con
teléfono celular N° …………………………………………. Y correo electrónico ……………………………………………..; en uso de mi
sano juicio, DECLARO BAJO JURAMENTO, de acuerdo al Art. 70° del Reglamento General de Elecciones vigente
de la UNICA, ser responsable de cualquier observación que hubiera en la inscripción de mi lista, sometiéndome a
sanciones de índole administrativo o legal, de acuerdo a Ley.
En señal de conformidad firmo la presente a los ……………………………… del mes de Abril del 2016.
Ica, ……………………………..Abril del 2016.
………………………………………………………………………………
Firma*
Huella Digital
*La firma debe ser autenticada ante un Notario Público.
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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL RECTOR – VICERRECTORES
Ica,…………………de Abril del 2016.
Señor:
Dr. Roberto Castañeda Terrones.
Presidente del Comité Electoral Universitario
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica.
El que suscribe Personero del candidato……………………………………………………………………………a Rector –
Vicerrectores de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica, solicito la inscripción oficial de los
candidatos para que participe en el proceso electoral universitario.
Para el efecto adjunto toda la documentación respectiva, conforme al reglamento de elecciones.
Agradeciendo su deferencia me suscribo de Usted.
Atentamente,
………………………………………………………………..
Firma
DNI N°……………………………………………………..
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“Año de la Consolidación del Mar de Grau”
HOJA DE VIDA DE DOCENTE.
Apellidos y Nombres:……………………………………………………………………………………………….…….
DNI:…………………………………………………………CARGO:-----------------------------------------------FORMACIÓN ACADÉMICA
TITULO O GRADO
Bachiller
Título Profesional
Magister
Doctor
UNIVERSIDAD
PUBLICACIONES E INVESTIGACIONES MÁS IMPORTANTES
N°
TITULO
1
2
3
4
5
EXPERIENCIA PROFESIONAL
N°
CARGOS ACADÉMICOS / ADMINISTRATIVOS DESEMPEÑADOS
1
2
3
4
5
6
7
8
CARGOS DESEMPEÑADOS COMO RESULTADOS DE UN PROCESO ELECTORAL
N°
TITULO
1
2
3
FOTO
AÑO
AÑO
PERIODO
PERIODO
Yo………………………………………………………………………………………………………con DNI N°…………………………………..declaro bajo
juramento:
 La veracidad del contenido de mi Hoja de Vida.
 Mi compromiso de respeto a las personas, a las normas electorales, a las instalaciones de la Universidad y a
los resultados de la elección.
___________________________
Firma
Apellidos y nombres:___________________________________
DNI:_________________________________________________
FECHA:_______________________________________________
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ELECCIONES DE RECTOR Y VICERRECTORES
FECHA DE ELECCIÓN: 30.04.2016
_____________________________________________________________________________________
SOLICITUD DE IMPUGNACIÓN Y/O TACHA.
Señor Presidente del Comité Electoral Universitario de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica. Yo
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...identificado con
Documento Nacional de Identidad N°………………………………………………………………………………………………..con domicilio
en…………………………………………………………………………………………………………………………….., en mi condición de Personero
General de la lista………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;
presento
impugnación en contra de…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bajo los siguientes ARGUMENTOS:………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Anexos:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Para el cual adjunto al presente las pruebas correspondientes en N°…………………………..folios.
Ica,…………………….Abril del 2016.
Firma:………………………………………………………………………………..
Apellidos y Nombres:………………………………………………………..
DNI N°:……………………………………………………………………………..
FECHA:……………………………………………………………………………..