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SOLICITUD DE CREDENCIAL DE PRENSA 2014-2015 Localidad. .................................................. Provincia ............................. Fecha ..... / ..... / ............. Señores Prensa Club Atlético Peñarol de Mar del Plata Presente Por la presente solicitamos tengan a bien acreditar a la persona cuyos datos se detallan más abajo, con el fin de realizar la cobertura periodística de la próxima temporada de la Liga Nacional de Básquet 2014/15, certificando que se desempeña en nuestro medio de prensa. Solicitud por primera vez. Renovación. MEDIO DE PRENSA Nombre del medio de prensa ............................................................................................. Tipo: TV Radio Web Agencia Diario Revista Otro …………… Domicilio ...................................................................................... CP .............................. Localidad ...................................................... Provincia .................................................... Teléfonos ...................................................................... Fax ............................................. Correo electrónico .............................................................................................................. Nombre ……………………………………………… Apellido ...................………………...… Función (redactor, relator, fotógrafo, etc.) ……..................... Fecha de nacimiento ...... / ...... / ........ Tipo y Nº de documento ....................................... Domicilio Particular ....................................................................... CP ............................. Localidad ...................................................... Provincia .................................................... Teléfono Particular .......................................... Teléfono Móvil ......................................... Correo electrónico .............................................................................................................. ................................................ Firma Responsable del Medio ................................................ Firma Periodista OBSERVACIONES: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ IMPORTANTE: ACOMPAÑAR CON 2 FOTOS COLOR (TIPO CARNET) Para uso exclusivo del Club. Credencial Nº ..............................
