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La malaltia vascular
cerebral a l’àrea Barcelona
Litoral Mar
Dra. Ana Rodríguez Campello
Servei de Neurologia
El ictus como problema de salud
• Alta incidencia (200/100.000 hab/año).
• Segunda causa global de muerte y primera en la
mujer.
• Principal responsable de invalidez en adulto
• Segunda causa de demencia.
• Alta probabilidad de recurrencia. Cada año entre
un 5-8% de los pacientes con ictus sufre una
recurrencia.
“Tiempo es cerebro”
• El ictus es una urgencia médica que precisa
un tratamiento inmediato.
• La atención urgente y especializada es eficaz.
• Identificar precozmente los síntomas.
• Tratamientos específicos en las primeras
horas y en pacientes seleccionados.
“Tiempo es cerebro”
Penumbra
Necrosis
Minutos
Horas
Dias - semanas
Neuroprotección no farmacológica: Unidad de Ictus
tPA ev <4.5 horas
Tto endovascular
<8 horas
El ictus en la atención comunitaria
• Cadena asistencial del ictus: Código Ictus (2004)
• Protocolo de actuación del AIT (2009)
• Gran guardia hemorragia subaracnoidea (2007)
• Centre terciari d’ictus (2009)
Cadena asistencial del ictus
Proceso de atención urgente al ictus, ya desde la aparición
de los primeros síntomas.
• Fase prehospitalaria (CIE)
• Fase hospitalaria (CII)
CÓDIGO
ICTUS
Código ictus
• Sistema de selección y traslado urgente de pacientes.
• Intenta que el tiempo que se pierde en
desplazamientos y exploraciones sea mínimo.
• Requiere estrecha coordinación entre:
• Servicio de emergencias médicas
• Centros de atención primaria
• Hospitales comarcales
• Centros de referencia de ictus
Código ictus. Objetivos
1. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y
el acceso a un diagnóstico y tratamiento
especializados.
2. Incrementar el número de pacientes con
infarto cerebral tratados con trombolisis.
3. Incrementar el número de pacientes que
acceden a cuidados en una unidad de ictus de
agudos.
CODIGO ICTUS
EXTRAHOSPITALARIO
Versió I - ABRIL - 2004
Código Ictus en
Catalunya
-10 áreas
geográficas
-Traslado a centros
de referencia
- Tiempo puerta
aguja<60 minutos
Código ictus extrahospitalario
• Proceso multidisciplinario.
• Incluye pacientes, médicos de atención primaria y
servicios de emergencia.
• Establecer protocolos sencillos de valoración del ictus.
• Diagnóstico de sospecha fiable.
• Aportación valiosa a los equipos de ictus al llegar al
hospital.
• Medidas generales iniciales para disminuir el daño
cerebral.
• Imprescindible el funcionamiento eficaz para aplicar
tratamientos hospitalarios.
Circuito código ictus intrahospitalario
ACTIVACIÓN CODIGO ICTUS
INTRAHOSPITALARIO
BOX 1
Solicitud RADIOLOGIA
Busca 413 (Codigo Ictus)
Sala TC (3870/3511)
Valoración neurológica
Constantes (TA, FC, Tª, SatO2, BM test)
Analítica perfil Ictus (+BASICMAR)
Vía antecubital (2 si es posible)
ECG
TC craneal sin contraste
AngioTC TSA/intracraneal
(siempre el neurólogo presente en el momento de la exploración)
Traslado Unidad de Ictus
Valorar si criterios de:
Trombolisis ev
Neurointervencionismo
Ensayo clínico en fase aguda
Activaciones Código Ictus
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
CII
CIE
2007
2008
2009
2010
Tratamiento fibrinolítico ev
60
50
40
30
20
10
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
% tratados tPA en CIE
80
70
60
50
40
30
20
10
0
40%
29%
27%
2008
2009
17%
2007
no tPA
tPA
2010
¿En qué hospitales se valoran estos
pacientes?
SEM-CAP
CIE
• Hospitales comarcales
• Hospitales de referencia en ictus
• Hospitales de alta tecnología
Hospital del Mar como
centro de alta tecnología
• Atención organizada
• Equipo interdisciplinario de profesionales (Equipo de ictus)
• Protocolos clínicos de actuación
• Acceso a TC craneal 24 horas. Técnicas RM multimodal.
• Acceso a rehabilitación
• Técnicas diagnóstico-terapéuticas muy específicas:
– Tratamiento endovascular de aneurismas/MAV
– Trombolisis intraarterial
– Trombectomía mecánica
– Angioplastia intracraneal
– Manejo del infarto maligno de la arteria cerebral media
Hospital del Mar como
centro de alta tecnología
• Atención organizada
• Equipo interdisciplinario de profesionales (Equipo de ictus)
1. Evaluación del AIT
• Protocolos clínicos de actuación
• Acceso a TC craneal 24 horas
2.
Circuito
atención
HSA
• Técnicas diagnóstico-terapéuticas muy específicas:
• Acceso a rehabilitación
– Tratamiento endovascular de aneurismas
Trombolisis intraarterial
3.– Tratamientos
complejos
– Trombectomía mecánica
ictus
isquémico
(CTI)
– Angioplastia
intracraneal
– Manejo del infarto maligno de la arteria cerebral media
1. Evaluación del AIT
• El accidente isquémico transitorio (AIT) es un
trastorno de la circulación cerebral que produce un
déficit neurológico de <24h duración.
• En Catalunya unas 4500 personas tendrán un AIT en
1 año.
• Elevado riesgo de recurrencia, sobre todo la primera
semana (17.3% a los 3 meses).
• Los pacientes diagnosticado/tratados durante las
primeras 24h tienen una disminución del riesgo de
recurrencia del 80%.
• Importancia del diagnóstico neurovascular urgente
- Elaboración guía clínica AIT.
- Formación de profesionales
(AP/UCIAS).
- Establecer circuitos de
coordinación.
- Difusión del conocimiento de la
sintomatología entre la población de
riesgo.
Organización territorial
Protocolo AIT-Mar
AIT URGENTE (BOX ICTUS)// AIT PREFERENTE (BOX NORMAL)
• CONSTANTES FÍSICAS, GLICEMIA
• ANALITICA Y ECG
• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. NIHSS
• TC CRANEAL
• DUPLEX TSA/ DOPPLER TC
ESTENOSIS
ARTERIAL
INGRESO U.
ICTUS 24-48h
NORMAL
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
ALTA
RM 7 DIAS
2. Circuito HSA
• La HSA aneurismática es una urgencia neurológica
con elevada morbimortalidad (32-67%).
• El diagnóstico, monitorización y tratamiento de las
complicaciones neurológicas y sistémicas requiere
un equipo multidisciplinar.
• En el año 2007 se constituye en Catalunya un
circuito de atención urgente a la HSA
(Gran Guardia):
– Cada fin de semana hay un centro de referencia (5 en total)
que asume pacientes de toda Catalunya (traslado SEM).
– Durante la semana cada centro trata los pacientes de su
zona.
• El Hospital del Mar forma parte de este circuito.
En nuestro centro el circuito de manejo incluye:
–
–
–
–
–
–
–
Urgencias
Neurología
Medicina Intensiva
Radiología
Neurocirugía
Neurorradiología intervencionista
Anestesia.
• Protocolo de actuación consensuado.
• El neurólogo coordina todo el proceso.
Introducción
En nuestro centro el circuito de manejo incluye:
–
–
–
–
–
–
–
Urgencias
Neurología
Medicina Intensiva
Radiología
Neurocirugía
Neurorradiología intervencionista
Anestesia.
• Protocolo de actuación consensuado.
• El neurólogo coordina todo el proceso.
Enero 2007-Febrero 2010
•
•
•
•
n=133 pacientes
Edad media 55.6 ± 17.4. Mujeres 59.4%
Gran Guardia: 79 (59.4%)
Área BCN Litoral Mar: 54 (40.6%)
• Llegada al hospital:
<12 horas: 79 (59%)
12-24 horas: 25 (18.8%)
>24 horas: 28 (20.6%)
• Tratamiento en 87 pacientes:
– Endovascular 70
– Cirugía 17
3. Tratamientos complejos
en el ictus isquémico
• Trombolisis intraarterial o trombectomía
intrarterial primaria:
– En casos en los que no es posible administrar
trombolisis ev:
»
»
»
»
Anticoagulación
Cirugía reciente
Hemorragia sistémica
Ventana terapéutica entre 4.5-6/8 horas
• Trombectomía de rescate
– Fracaso de tPA ev (no recanalización/reoclusión)
Centro Terciario de Ictus
¿Porqué?
Es un sistema organizativo que dispone de
–
–
–
–
Personal
Infraestructura
Experiencia
Programas necesarios
para tratar, 24h/365d/año, pacientes con ictus
que requieran terapias o exploraciones de
alta complejidad
• Debe disponer del personal y tecnología necesarios
para el diagnóstico y tratamiento de patología
vascular cerebral compleja:
- Equipo multidisciplinar
- Infraestructura adecuada
Unidad de ictus
Salas de neurointervencionismo
UCI
- Tecnología adecuada
RM difusión perfusión
Angiógrafo biplano 3D
TC, doppler TC y dúplex
• Se recomienda una cobertura territorial de al menos
un millón y medio de habitantes
Las dificultades que comporta un CTI (recursos
humanos, tecnología) justifica establecer estrategias
comunes entre diferentes hospitales, para poder dar
respuesta a estas patologías 24h/365 días.
Centre Terciari d’Ictus (CTI)
Hospital Germans Trias i PujolHospital del Mar
17 de Julio 2009
Concepto
• Dos unidades separadas físicamente, pero que actúan de forma
conjunta y coordinada con:
– Los mismos protocolos
– Compartiendo recursos (humanos y tecnológicos)
Altres àrees
Hospital Trias i Pujol
Candidat a tractament
Neurointervencioniste
Contacte amb Neuròleg
coordinador via telefònica
o preferentment per
Telemàtica (Teleictus)
Equip
neurointervencionisme
Circuit Hospital Trias i Pujol
Circuit Hospital del Mar
Circuit altres àrees sanitaries
Hospital del Mar
Conclusiones
• Importancia de la actuación coordinada en la
atención al ictus entre todos los niveles
asistenciales.
• Información y educación a pacientes y personal
sanitario es esencial.
• Posibilidad de acceso a centros de alta
tecnología para estudio/tratamiento todos los
ámbitos de la enfermedad vascular cerebral.
• Área Barcelona Litoral Mar se encuentra en una
situación privilegiada.
Muchas gracias