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- La cadena del ictus
- Fase prehospitalaria.
Valoración urgente del
paciente.
- Tratamiento fibrinolítico
Ana Rodríguez Campello
Servei de Neurologia
El ictus como problema de salud
• Alta incidencia, de los cuales el 75% son
casos nuevos (200/100.000 habitantes/año).
• 2ª causa global de muerte en España.
Primera causa en la mujer (año 2006-INE
2008).
• Principal responsable de invalidez en adulto,
segunda de demencia.
En Catalunya:
“Tiempo es cerebro”
• El ictus es una urgencia médica que precisa
un tratamiento inmediato.
• La atención urgente y especializada es
eficaz.
• Identificar precozmente los síntomas.
• Nuevos tratamientos en las primeras horas
y en pacientes seleccionados.
Reconocimiento de síntomas
• Estudios previos 32-75% pacientes conocen 1 o
más síntomas.
• Más conocidos pérdida de fuerza o alteración del
lenguaje.
• Desconocimiento general de factores de riesgo
vascular causantes del ictus.
• Mejor en jóvenes, mujeres, mayor nivel de
estudios y antecedente personal de ictus.
Actitud ante síntomas
• En España 54% pacientes reconocen que irían al
hospital.
• Si los síntomas fuesen transitorios irían al médico
de familia el 50%.
• Motivos de demora más frecuentes:
– No se consideraron graves o urgentes
– Esperar a que se pasasen los síntomas
– Acudir a médico de familia
Segura T et al. Public perception of stroke in Spain. Cerebrovasc Dis 2003;16:21-6.
Montaner J et al. Selecting the target and the message for a stroke public education campaign: a local survey conducted
by neurologists. Eur J Epidemiol. 2001;17(6):581-6.
Importancia información al
paciente
- Atención primaria,
neurólogos, sociedades
científicas, campañas
institucionales.
- Pacientes con factores de
riesgo vascular.
- Ictus previo.
- Información circuito
atención urgente al ictus.
Cadena asistencial del ictus.
Definición
• Proceso de atención urgente al ictus, ya desde la
aparición de los primeros síntomas.
• Forman parte del proceso, los servicios de
urgencias extrahospitalarias y médicos de
atención primaria, pasando por los servicios de
urgencias hospitalarias, hasta llegar a las
unidades de ictus donde los pacientes son
atendidos por neurólogos especializados en esta
e enfermedad.
Cadena asistencial del ictus
• Fase prehospitalaria
• Fase hospitalaria
CÓDIGO ICTUS
SEM-061
Código ictus
• Sistema de selección y traslado urgente de
pacientes.
• Intenta que el tiempo que se pierde en
desplazamientos y exploraciones sea mínimo.
• Requiere estrecha coordinación entre servicio de
emergencias médicas (SEM-061), centros de
atención primaria, hospitales comarcales y
centros de referencia de ictus (CADENA DEL
ICTUS).
Código ictus. Objetivos
1. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el
acceso a un diagnóstico y tratamiento
especializados.
2. Incrementar el número de pacientes con infarto
cerebral tratados con trombolisis.
3. Incrementar el número de pacientes que
acceden a cuidados en una unidad de ictus de
agudos.
CADENA DEL ICTUS
Extrahospitalaria
• Identificación de los síntomas por paciente o
familia (alerta y conciencia de gravedad).
• Identificación de la urgencia por parte del
061 o médico de cabecera (Código Ictus
Extrahospitalario).
• Traslado inmediato al hospital de referencia
(establecer áreas con código ictus <6 horas).
CADENA DEL ICTUS
Intrahospitalaria
• Evaluación adecuada por el Servicio de
Urgencias (Código Ictus Intrahospitalario).
• Respuesta adecuada del neurólogo de guardia.
• Activar el proceso diagnóstico y terapéutico
(guías clínicas y protocolos de actuación).
• Ingreso en la unidad de ictus.
Fase prehospitalaria
• Proceso multidisciplinario.
• Incluye pacientes, médicos de atención
primaria y servicios de emergencia.
• Imprescindible el funcionamiento eficaz para
aplicar tratamientos hospitalarios.
• Garantizar detección y evaluación correcta del
paciente con ictus agudo candidato a
tratamiento con fibrinolisis.
Identificación pacientes
SEM-061 y atención primaria
• Establecer protocolos sencillos de
valoración del ictus.
• Diagnóstico de sospecha fiable.
• Aportación valiosa a los equipos
de ictus al llegar al hospital.
• Medidas generales iniciales para
disminuir el daño cerebral.
Inicio de los síntomas:
Hora:
Existe cefalea:
Si / No
Nivel de conciencia:
Alerta / Estupor o confusión / Coma
Focalidad motora:
Cara: Asimetría facial: Si / No
Brazos: Parálisis parcial / parálisis total / no focalidad
Piernas: Parálisis parcial / parálisis total / no focalidad
Habla:
Normal / Anormal
Signos vitales:
Pulso ____ TA ____ Frecuencia respiratoria _____
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
Kothari RU et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerd Med 1999;33:373-8.
FAST
Harbison J et al. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance
staff using the face arm speech test. Stroke 2003;34:71-76.
CODIGO ICTUS
CONTACTAR CON EL HOSPITAL DE
REFERENCIA DEL PACIENTE SI EL
TIEMPO DE EVOLUCIÓN ES < 6
HORAS
PONER EN MARCHA PROTOCOLOS
DE ACTUACIÓN URGENTES
Fibrinolisis
Ingreso UI
Soporte y neuroprotección
• ABC terapéutico
• Vía aérea permeable
(intubación si es preciso)
• Función respiratoria adecuada
(Sat O2>95%)
• Función cardiocirculatoria (monitorización cardíaca)
• Valoración del nivel de conciencia
• Colocación vía venosa periférica (suero fisiológico o
glucosalino)
• Toma de TA cada 15 minutos.
• Determinación de glicemia basal:
• Corregirla si se detecta hipoglicemia o si BM test>150
• Antitérmicos (no AAS) si Tª > 37.5º
Medidas generales a evitar durante el
traslado
• Sedar innecesariamente
• Anoxia o hipoventilación
• Tratar la HTA excepto si sospecha de IAM,
insuficiencia cardíaca o encefalopatía HTA (185/105).
• Administrar suero glucosado
• Punciones arteriales
• Administración de AAS o anticoagulantes
• Retrasar el traslado al centro hospitalario
• Olvidar a familiares
CODIGO ICTUS
EXTRAHOSPITALARIO
Versió I - ABRIL - 2004
PLA DIRECTOR
MALATIA VASCULAR CEREBRAL
-Inicio: Noviembre 2005
-Actualización: Enero 2007
¿En qué hospitales se valoran estos
pacientes?
SEM-CAP
CIE
• Hospitales comarcales
• Hospitales de referencia en ictus
• Hospitales de alta tecnología
Hospitales comarcales.
Telemedicina.
• Evita retrasos o traslados innecesarios
de pacientes.
• Aumenta número de pacientes
tratados con tPA.
• Utiliza TIC + Neurólogo en centro de
referencia:
– Exploración física a distancia del paciente
– Valoración de exploraciones
complementarias
¿En qué hospitales deben tratarse estos
pacientes?. Hospitales de referencia.
• Atención organizada
• Equipo interdisciplinario de profesionales (Equipos
de ictus)
• Protocolos clínicos de actuación
• Acceso a TC craneal 24 horas
• Acceso a rehabilitación
• Circuitos de derivación rápida a centros de alta
tecnología
Equipo de ictus
• Neurólogo de guardia 24 horas
• Experiencia en patología vascular
cerebral
• TC craneal urgente
• Ultrasonografía (Doppler TSA / DTC)
• Neurocirugía
• UCI
Centros de alta tecnología
• Hospitales de referencia
+
• Técnicas diagnóstico-terapéuticas muy
específicas:
– Tratamiento endovascular de aneurismas
– Trombolisis intraarterial
– Angioplastia intracraneal
– Manejo del infarto maligno de la arteria
cerebral media
Código Ictus en Catalunya
-10 áreas geográficas
-Traslado a centros de
referencia
- Tiempo puerta
aguja<60 minutos
Código Ictus en Catalunya
Audit Departament de Salut
(2006-2008)
• Aplicación guía de atención al ictus
Hospital del Mar
Código Ictus Intrahospitalario
• Si sospecha de ictus AVISAR AL
NEURÓLOGO cuando llega el paciente a
triage o si el 061 avisa de su llegada (Código
Ictus Extrahospitalario).
• En general ubicar en Box 1 (específico para
ictus agudo), pero si ha sido un AIT o un ictus
minor de >24 horas de evolución puede
valorarse inicialmente en M1 o M2.
• Importante tiempo desde el inicio (<4.5 horas
candidato a tratamiento fibrinolítico).
• Toma de constantes: TA, FC, Tª.
061
Avisa
telèfon
vermell
ARRIBADA DEL MALALT URGÈNCIES
Avisa Neuròleg
( Busca 415 )
METGE DE TRIATGE
Inici clínica
≥ 6 hores
Inici clínica
≤ 6 hores
CII
Ubicació
Nivell II
Llegada
Visita
neurólogo
ACTIVACIÓ CODI ICTUS
Preferentment ubicació Box 1 (l’estada al box 1 no hauria de superar els 20’, sinó s’haurà d’ubicar en un altre box)
Mesurar constants (TA, FC, FR, T)
Valoració Neurològica (notificar a la infermera de triatge si es de reubicació urgent o no)
Analítica (bioquímica, hemograma, coagulació)
Via perifèrica permeabilitzada
EKG
TAC (anirà acompanyat pel neuròleg)
TC
Constants, analítica
EKG i TAC
Doppler
Segons resultat exploracions
complementarias
Candidat a
fibrinòlisi/assaig clínic
Candidat a
monitorització
Ictus menor candidat a
monitorizazió/estudi
urgent
Unitat d’Ictus
Unitat d’Ictus
Iniciar el protocol específic
de tractament, la
monitorització i les
exploracions
complementaries
Iniciar protocol standard
de tractament, la
monitorització i les
exploracions
complementaries
Unitat d’Ictus de
curta estada
Iniciar protocol standard
de tractament, la
monitorització i les
exploracions
complementaries
Ictus estable no candidat
a monitorització/estudi
urgent
Sala general de
Neurologia
Iniciar protocol standard
de tractament i les
exploracions
complementaries
Tratamiento
Unidad de
ictus
< 1hora
Intervenciones hospitalarias en la fase
aguda del ictus.
• Medidas de soporte básico urgentes
• Exploraciones complementarias diagnósticas
inmediatas (TC craneal, ultrasonografía…)
• Medidas generales
• Tratamientos específicos:
•
•
•
•
Recanalización: Trombolisis
Antitrombóticos
Control complicaciones
Evitar recidivas
• Valoración neuroquirúrgica
Diagnóstico en urgencias
•
•
•
•
•
Confirmar que se trata de un ictus
Identificar subtipo y etiología
Topografía y extensión
Complicaciones precoces
Tratamiento
Diagnóstico diferencial
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Crisis comiciales
Tumor cerebral
Hematoma subdural
Trastornos metabólicos
(hipo/hiperglicemia e hiponatremia)
Infecciones sistémicas o cerebrales
(encefalitis, meningitis...)
Tóxicos (drogas, alcohol)
Migraña
Encefalopatía HTA
Síncope, vértigo
Esclerosis múltiple
Síndrome de conversión
Anamnesis:
• CONFIRMAR HORA DE INICIO
• Antecedentes familiares
• Factores de riesgo vascular (HTA, DM,
tabaquismo, dislipemia, cardiopatías, ictus
previos, tóxicos en jóvenes...)
• Factores desencadenantes (hipotensión,
traumatismos cefálicos..)
• Forma de inicio y curso evolutivo
• Clínica que acompaña al déficit focal
Exploración física (general y neurológica)
Exploración mediante escalas
•
•
•
•
•
Escala de coma de Glasgow
Escala Canadiense
NIHSS
Escala de Rankin (discapacidad)
Índice de Barthel
EVALUACIÓN OBJETIVA DE DÉFICIT Y
DISCAPACIDAD
Escala Canadiense
Progresión del ictus:
Disminución de más de un
punto (menos item de
orientación)
1a. Nivel de conciencia
0
Alerta
1
Reacción con estímulo mínimo
2
Precisa estímulos repetidos
3
Coma
1b. Preguntas (Mes y edad)
0
Ambas respuestas correctas
1
Una respuesta correcta
2
Ambas incorrectas
1c. Órdenes (Cerrar los ojos y abrir la mano)
0
Ambos movimientos correctos
1
Un movimiento correcto
2
Ambos incorrectos
2. Movimiento ocular
0
Normal
1
Parálisis parcial
2
Desviación forzada
3. Campo visual
0
Sin pérdida campo visual
1
Hemianopsia parcial
2
Hemianopsia completa
4. Parálisis facial
0
Movimientos normales
1
Parálisis menor
2
Parálisis parcial
3
Parálisis completa
5.Fuerza brazos (5a derecho / 5b izquierdo)
0
No hay caída en 10 segundos
1
Caída progresiva sin caer de todo
2
Cae del todo, pero esfuerzo contra gravedad
3
Cae del todo sin esfuerzo
4
No hay movimiento
6. Fuerza piernas (6a derecha /6b izquierda)
0-4
Como en brazos
Escala NIHSS
7. Ataxia de los miembros
0
No hay ataxia
1
Ataxia en un miembro
2
Ataxia en ambos miembros
8. Sensibilidad
0
Normal
1
Pérdida de sensibilidad débil o moderada
2
Pérdida total de sensibilidad
9. Lenguaje
0
No afasia
1
Afasia leve o moderada
2
Afasia severa
3
Afasia global, mutismo
10. Disartria
0
Articulación normal
1
Disartria ligera o moderada
2
Disartria severa
11. Extinción y negligencia
0
No hay anormalidades
1
Extinción en una modalidad sensorial
2
Negligencia frente a más de un estímulo
Puntuación: 0 a 42 puntos
Progresión del ictus: descenso ≥ 4 puntos.
Escala de Rankin
Independiente
0
1
2
Dependiente
Asintomático.
Síntomas menores que no interfieren con el
estilo habitual de vida.
Incapacidad ligera: no limita la capacidad de
vida independiente, pero si las actividades
previas.
3 Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda,
capaz de caminar sin ayuda.
4 Incapacidad moderadamente severa:
incompatible con vida independiente
5 Incapacidad severa, totalmente inválido, precisa
ayuda constante día y noche.
6 Muerte
NIHSS BASAL PREDICE EL PRONÓSTICO A
LOS 3 MESES TRAS UN ICTUS
NEUROLOGY 1999;53:126
100%
80%
Exitus
Pobre
Bueno
Excelente
60%
40%
20%
0%
NIH 0‐ NIH 4‐ NIH 7‐ NIH NIH NIH
3
6
10 11‐15 16‐22 23 ó +
Exploraciones complementarias a
realizar de forma urgente
• TC sin contraste.
• Analítica: Hemograma, coagulación, ionograma, urea,
creatininaglucemia, marcadores de isquemia cardiaca.
• Saturación de O2.
• ECG.
• Rx tórax
• Ecodoppler TSA / doppler TC.
• PL (si se sospecha HSA y el TC es normal).
American Heart Association. Guidelines for the management of patients
with acute ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-711.
TC craneal
Prueba de neuroimagen
urgente
RM craneal
• Utilizada en casos seleccionados
• Permite ampliar la ventana terapéutica.
• Concepto mismatch difusión-perfusión
Tratamientos actuales
• Medidas de soporte básico urgentes.
• Medidas generales.
• Tratamientos específicos:
• Tratamiento fase aguda
• Fibrinolisis
• Antitrombóticos
• Prevención secundaria
OBJETIVOS
Disminuir complicaciones
Evitar deterioro precoz
Medidas generales
OBJETIVOS
Recanalización del vaso ocluído
Reperfusión del tejido isquémico
(Administración de tPA)
• La oclusión arterial
produce † FSC:
– Core del Infarto
– Penumbra
– Oligohemia
• El área de penumbra
isquémica es
potencialmente
salvable si se
administra tratamiento
adecuado antes de la
muerte celular.
“Tiempo es cerebro”
Penumbra
Necrosis
Minutos
Horas
Dias - semanas
Neuroprotección no farmacológica: Unidad de Ictus
rtPA <4.5 horas
Tratamiento médico
Trombolisis (rtPA)
Antitrombóticos
Neuroprotección
Nuevas perspectivas
<5%
pacientes
≈ 100% pacientes
¿Qué hacemos actualmente ante un
ictus agudo?
• Activación CIE/CII. Ingreso UI.
• Si <3 horas evolución: rtPA ev + sonotrombolisis.
• Trombolisis de rescate.
• Ensayos clínicos fase aguda en pacientes seleccionados
(hasta 24 horas).
• Si >3 horas evolución: AAS en todos los pacientes.
Tratamiento fibrinolítico
• Destruye rápidamente los trombos sanguíneos al
disolver la malla de fibrina que envuelve el trombo.
• El rtPA es el único trombolítico aceptado.
• Se administra por via endovenosa.
• Ventana terapéutica de 3 horas (ECASS III 4.5
horas).
• Beneficio en infartos cardioembólicos, lacunares y
arterioscleróticos.
Tratamiento fibrinolítico
Evidencias
La administración ev de tPA reduce de
forma significativa la incapacidad
funcional a los 3 meses de sufrir un
ictus isquémico si se administra en las
3 primeras horas:
– Estudio NINDS (N Engl J Med 1995)
– Metaanálisis 8 ensayos clínicos con 2955 pacientes
(The Cochrane Library, 2003)
Evidencias
Beneficio estimado
• 1 dependencia evitada por cada 7 pacientes
tratados.
• 1 paciente menos muere de cada 100 tratados.
• 1 paciente más sufre una hemorragia cerebral
sintomática por cada 14 tratados (6.4 vs 0.6%).
• Aplicable al 1-7% de pacientes con ictus
• Aprobado en USA en 1996
• Aprobado en Europa en 2003 condicionado por la
inclusión en registro SITS-MOST y ensayo ECASS
III:
– Unidades/equipos de ictus coordinadas por un
neurólogo + TC 24 horas al día + UCI
– Criterios estrictos de inclusión-exclusión
– Consentimiento informado
• Aprobación definitiva en 2006
Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute
ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD000213.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Edad 18-80 años
• Ictus isquémico con déficit cuantificable
• Comienzo de síntomas inferior a 3 horas
antes de empezar el tratamiento.
• TC craneal que excluya la presencia de
hemorragia.
No limitantes:
•
•
Edad >80 años (fuera indicación aprobada
en Europa)
Crisis comiciales al inicio si el déficit es
claramente isquémico.
Factores asociados con mayor riesgo de
hemorragia
•
•
•
•
•
•
•
Historia de diabetes
Hiperglicemia
Edad avanzada
Mayor severidad inicial
Uso previo de AAS
Insuficiencia cardíaca
Retraso del tratamiento
Ninguno de ellos
contrarresta el efecto
del tratamiento
fibrinolítico
Importancia del tratamiento precoz
The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with
early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet
2004;363:768-774.
Eficacia en ictus de hasta
4.5 horas de evolución
(ECASS III)
mRS 0-1: 52.4 vs 45.2%
ECASS III
Aumenta riesgo de hemorragia.
(27 vs 17.6%;p=0.001)
No efecto sobre la mortalidad.
(7.7 vs 8.4%;p=0.68)
Importancia del tratamiento
precoz.
Necesidad de consentimiento
informado.
OR 1.34;p=0.04
INFUSIÓN DEL FÁRMACO
• Dosis: 0.9 mg/Kg
P. Ej. 70 Kg
63 mg.
• El fármaco se infunde durante 60 minutos:
• 10% del total en bolus endovenoso en 1 minuto
(6 mg)
• infusión del resto de la dosis (90%) en 60 minutos)
(57 mg)
• No utilizar una dosis superior a 90 mg.
No administrar aspirina, heparina o anticoagulantes
orales durante las siguientes 24 horas
COMPLICACIONES
•
Hemorragia
cerebral
complicación más
grave
•
8.6% en ensayos
clínicos.
HEMORRAGIA CEREBRAL
Sospechar cuando existe tras
iniciar tratamiento con tPA:
• deterioro neurológico
• cefalea intensa
• náuseas
• vómitos
• HTA aguda
ANTE LA SOSPECHA:
•
•
•
•
•
Parar la infusión de tPA.
TC cerebral inmediato.
Analítica urgente con coagulación.
Pruebas cruzadas.
Preparar fibrinógeno y plaquetas.
Administrar tratamiento si se confirma y
consultar con neurocirujano.
Tratamiento trombolítico en el Hospital del Mar
Desde el año 2001 se han tratado 139 pacientes:
30
25
• 5.2% de los ictus isquémicos 2001-2008
• 2.8% del total de ictus isquémicos antes de la UI
• 8.9% de ictus isquémicos tras el inicio de la UI
20
15
10
5
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Junio 2005: UI
Edad media 69.9±10.3
56.6% hombres
Mediana NIHSS 13 (8-19)
Tratamiento trombolítico en el Hospital del Mar
Discapacidad a los 3 meses (Escala de Rankin):
– Independientes (mRS 0-2): 53.7%
– Dependientes (mRS 3-5): 27.9%
– Mortalidad (mRS 6):
18.4%
Hemorragia sintomática: 4 pacientes (2.8%)
Comparativa Trials
Discapacidad a los 3 meses (mRS)
0
H Mar
26
SITS MOST
19
Trials tPA
19
Trials placebo
0%
1
14
2
4
3
11
16
20
20%
7
11
40%
15
6
10
16
23
15
5
11
15
14
14
12
20
60%
7
18
5
11
7
18
8
17
80%
100%
Ampliación de ventana terapéutica
• ESTUDIOS DE RM/TC PERFUSIÓN
• TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
ESTUDIOS DE RM
(DIASII/DEDAS, DEFUSE, EPITHET)
•
Mismatch difusión/perfusiónangioRM/angioTC (DIAS III)
•
Selección de pacientes con área
potencialmente salvable.
•
Permite ampliar ventana
terapéutica hasta 6 horas.
•
No recomendado en la práctica
clínica habitual. Evidencia clase
III, nivel C.
TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
• PROACT I/II
– Tratamiento de oclusiones proximales de ACM con prourokinasa IA en las 6 primeras horas.
– Un 40% de los tratados con pro-urokinasa eran
independientes a los 3 meses del ictus por un 25% en los
tratados con heparina sola (p=0.04), sin cambios en la
mortalidad a pesar de un aumento de la HIC en el grupo
pro-urokinasa (10% versus 2%).
• Oclusiones de arteria basilar no evaluadas en
ensayos clínicos aleatorizados (ventana hasta 12
horas)
OTRAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
Trombolisis mecánica
- Recanalización
48%(68/141)
- 8 horas desde
inicio de síntomas
Sonotrombolisis
Sonotrombolisis +
microburbujas
Antiagregantes
•
Se recomienda inicio de tratamiento con AAS (160-325
mg/dia) en las primeras 48 horas tras un ictus isquémico.
EVIDENCIA CLASE I, NIVEL A.
•
Produce una pequeña, pero estadísticamente significativa,
disminución de la mortalidad/discapacidad, con una
reducción absoluta del 0.9%. NNT 111 pacientes.
•
No se pueden realizar recomendaciones con otros
antiagregantes en fase aguda (vía oral o IV).
Tratamiento neuroprotector
Actualmente no hay ninguna
recomendación para tratar pacientes con
ictus isquémico con fármacos
neuroprotectores. CLASE I, NIVEL A.
Tratamiento neuroprotector
Calcioantagonistas (nimodipino, fasudil)
Antagonistas de receptores de NMDA (gavestinel)
Antagonistas de receptores de AMPA
Lubeluzol
CDP-colina
Depuradores de radicales llibres (tirilazad)
Anticuerpos anti-ICAM-1 (enlimomab)
Gangliósidos GM1
Bloqueantes de canales del sodio (fosfenitoina)
Magnesio
Estatinas
Antagonistas de los opiácidos (nalmefeno)
Antagonistas del GABA (piracetam, clometiazol)
Agonistas de la adenosina
Inhibidores de la calpaina
Factores de crecimiento de fibroblastos básicos
Agonistas selectivos de la serotonina
Ácidos grasos poliinsaturados
Vitaminas
Citicolina
• Ha demostrado discreto efecto beneficioso sobre la
recuperación neurológica cuando se administra en las
primeras 24 horas y durante 6 semanas en pacientes con
ictus moderados-graves, comparado con placebo (25.2%
vs 20.2% OR 1.33; P=0.0034).
Davalos A et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke : an individual patient
data pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850-7.
• Pendiente confirmar en ensayo clínico en marcha
(ICTUS: International Citicoline Trial in acUte Stroke).
Nuevas perspectivas
• DIAS-3/4
• AXIS-2
• Estimulación del ganglio
esfenopalatino
DIAS-3/4
Desmoteplasa 90 µg/Kg vs placebo.
Fase III.
18-85 años.
NIHSS 4-24 puntos.
3-9 horas inicio ictus.
Selección de pacientes basada en arteriografía
(angioRM/angioTC).
• Oclusión arterial aguda o estenosis severa.
•
•
•
•
•
•
AXIS-2
• AX200 (G-CSF)
• Evalúa el potencial efecto neuroprotector del
factor estimulante de colonias de
granulocitos a través de varios mecanismos:
movilización de stem cells hemotopoyéticas,
antiapoptosis, diferenciación neuronal,
angiogénesis y antiinflamación.
• Ictus 9 horas evolución
BrainsGate
• Ictus 24 horas evolución
durante 7 días.
• Estimulación ganglio
esfenopalatino.
• Aumento velocidad flujo
cerebral.
• Multicéntrico 440 pacientes.
¿Cuál es el futuro?
Terapias combinadas
STROKE
CENTER
Guía de Práctica Clínica
http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gp07ictuses.pdf
Muchas gracias