Document related concepts
no text concepts found
Transcript
ORLANDO FAMILY PRACTICE CARE, P.A 10967 Lake Underhill Rd suite 122 Orlando, Fl 32825 P: 407-‐282-‐3131 F: 407-‐282-‐3139 CUESTIONARIO MEDICO Nombre_______________________________________________________________ Fecha___________________________ Fecha de Nacimiento _________/__________/_________ REVISIÓN DE SÍNTOMAS Porfavor marcar con una X si usted esta experimentando los siguentes sintomas HISTORIAL MEDICO/FAMILIAR Por favor marcar con una X si usted ó alguien de su familia padece de estas condiciones medicas Mi Persona Familiar Migraña Ataques Epiléptico Enfermedad de los ojos Enfermedad del oído Irritación de la garganta Ataque al Corazon Presión arterial alta Diabetes Derrame Cerebral Colesterol Alto Enfermedad de los Pulmones Neumonía Bronquitis Ulcera estomacal Enfermedad del Hígado Irritación del Intestino Infeccion estomacal Enfermedad de los Riñónes Problemas Neurológicos Artritis Osteoporosis Cancer Problemas de hemorragia Anemia Problemas de la Tiroide Abuso de Alcohol Enfermedades Mentales Depresión/Ansiedad Asma Alzheimer's Enfermedades venéreas Problemas de Audición Ronquera Problemas de Vision Sinusitis Estornudo Dolor de Cabeza Goteo Nasal Fiebre Dolor de oído Sangramiento Nasal Inflamación/Glándulas Problemas de Respiracion Asma Pulso Irregular Venas Varicosas Calambres de musculos Inflamación/Piernas Dolor en las Piernas Falta de Apetito Acides MEDICAMENTOS INMUNIZACIÓNES Listar todos sus medicamentos: Fecha de la ultima vacuna: Flu_________________________ Neumonía ________________ Tétanos ___________________ HISTORIAL DE CIRUGÍAS Por favor especificar previas cirugías con fechas: HISTORIAL SOCIAL Usted consume ó ah consumido: Cigarrillos ______Si ______No # paquetes al dia _________ # años _________ Alcohol ______Si ______No # bebidas por semana _____________________ Cafeína ______Si ______No # Tazas por dia _____________________________ Drogas ______Si ______No Tipo de Droga:_____________________________ EXAMEN Nausea/Vomito Dolor Abdominal Diarrea Estreñimiento Sangramiento Rectal Problemas de Erección Lesiones Genitales Emisión Genital Orinar excesivamente Dolor al orinar Dolor de espalda Sarpullido Perdida de peso Aumento de Peso Hematomas Sudar Frio Debilidad Adormecimiento Temblores Fatiga Mareos FECHA Papanicolao Mamograma Colonoscopia Examen de sandre de la Próstata Colesterol Esta usted EMBARAZADA, ó puede estar EMBARAZADA? SI____________ NO____________ ALERGIAS Por favor especificar todas las alergias: RESULTADOS
