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UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO RECINTO UNIVERSITARIO DE MAYAGUEZ COLEGIO DE ARTES Y CIENCIAS DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA ENFE. 4031 – ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICO HISTORIAL DE SALUD Fecha:___________________________ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Iniciales:____________ Edad:_________________ Sexo:_________________ Ocupación (Usual y presente):_____________________________ y ________________________ Escolaridad:____________ Estado Civil:___________ Religión:_______________ Persona que ofrece información si es distinta al paciente: ______________________________ Relación con el paciente:______________________________________ Razón que lo trajo a la institución (Clave: Localización, características, severidad, frecuencia, ¿qué estaba haciendo?, ¿qué lo agrava o alivia?; factores asociados y la percepción del cliente): ________________________________________________________________ 11. Medicamentos que utiliza actualmente:___________________________ ________________________________________________________________ 12. 13. Alergias a medicamentos/alimentos/otros:________________________ ¿Qué tipo de ayuda usted anticipa ha de necesitar durante su estadía en el hospital?_________________________________________ ¿Qué tipo de ayuda usted ha de necesitar a su regreso al hogar? ________________________________________________________________ ¿Cómo le afecta su condición actual?____________________________ 14. 15. HISTORIAL DE SALUD PASADO Enfermedades de la Niñez: Enfermedad Sí No Inmunizaciones Sí No Fechas Varicela Sarampión Fiebre Reumática __ Poliomielitis Papera Tosferina __ __ __ __ DPT Viruela __ __ __ __ ______ ______ __ __ __ __ __ __ __ Rubella Polio Sarampión Hepatitis Flú __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ______ ______ ______ ______ ______ Accidentes o heridas: accidente de auto:_____ Quemaduras_____ Fracturas:______ Heridas a la cabeza: ____Sí ____No Inconsciente: ____Sí ____No ¿Cuánto tiempo?_______________________________________ ¿Hace cuánto tiempo?_______________________________________ Transfusiones de Sangre (Tipo:_____________________________ ____Sí (Año y mes):______ _____No Reacción:_________ Razón de transfusión:______________________________________ Enfermedades Crónicas: Paciente Condición Diabetes (describe) Hipertensión CVA Cáncer (describe) Enfermedad del Corazón Tuberculosis Sí No ¿Desde cuándo? __ __ __ __ __ __ ____________ ____________ ____________ __ __ ____________ __ __ __ __ ____________ ____________ Familia Condición Diabetes (describe) Hipertensión CVA Cáncer (describe) Enfermedad del Corazón Tuberculosis Sí No Relación __ __ __ __ __ __ ________ ________ ________ __ __ ________ __ __ __ __ ________ ________ ENFE 3021 HISTORIAL DE SALUD PROVISIONAL (PAGINA 2) Enfermedades Crónicas Paciente Condición Condición Renal Convulsiones Asma Alcoholismo Fumador/a Otros: __________ __________ Sí No ¿Desde cuándo? __ __ _____________ __ __ __ __ __ __ __ __ _____________ _____________ _____________ _____________ __ __ __ __ _____________ _____________ Familia Condición Sí No Relación Condición Renal Convulsiones Asma Alcoholismo __ __ ________ __ __ __ __ __ __ ________ ________ ________ ___________ ___________ __ __ __ __ ________ ________ Hospitalizaciones previas:_________________ Mes_________ Año_________ Razón para la hospitalización:_______________________________________ _____________________________________________________________________ Cirugías: Sí____ (Describe) No__ ______________________________ _____________________________________________________________________ HISTORIAL OBSTETRICO (MUJER) Menarquia:____ LMP: Fecha______ Indique si ha tenido cambio en su período Menstrual:__________ Autoexamen del seno:_________ Ultimo Pap smear:____________ Grava:_____ Para:__________ Aborto ____ Parto Vaginal Espontáneo:______ Vaginal Inducido:_______ Cesárea:____ HOMBRE: Ultimo examen de próstata:_________________________________ Dificultad al orinar (describe): ___Sí ___No ___________________________________________________________ Características de la orina: SUEÑO Y DESCANSO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Orina espumosa:_____ ¿A qué hora usualmente usted va a dormir? ______________________ ¿Cuán rápido usted duerme?______________________________________ ¿Cuántas horas usted usualmente duerme?___________________________ ¿Cuántas veces usted se despierta en la noche?__________________ ¿Cuántas almohadas utiliza?_________________ ¿Se levanta de la cama ____Sí ___No___ Razón para despertarse:______________________________ Razón para levantarse________________________________ ¿Cuándo usted típicamente se levanta en la mañana?______________ ¿Usted se levanta rápidamente que se despierta o se permanece un rato en la cama?________________________________________________ Utiliza ayudas para dormir (i.e. leche, medicamentos, baño, etc.)? ________________________________________________________________ NUTRICION: Peso actual:_____ Peso usual:____ Estatura:_____ ¿Ha tenido cambios recientes en peso? Sí____ No_____ Cantidad_____ Número de comidas al día:_____ Número de meriendas _____ Total______ Horario de comidas:____________ Horario de Meriendas:________________ Tamaño de la porción de comida que ingiere: Grande:_____ Mediana:___ Pequeña:_______ Persona que prepara sus alimentos:___________________________________ Alimentos que prefiere:______________________________________________ Alimentos a los cuales es alérgico/a:________________________________ Alimentos que no les agrada:_________________________________________ Alimentos que le ocasionan: Indigestión Gases Diarrea Estreñimiento ___________ _____ _______ ______________ Ingesta de fluidos al día____________________________________________ ENFE 3021 HISTORIAL DE SALUD PROVISIONAL (PAGINA 3) NUTRICION: Indique si tiene alguna restricción en su dieta:_____________________ Indique si ingiere suplementos nutricionales (e.g. vitaminas, etc.)____ Dificultad para tragar:______Sí ____No: Describe:____________________ Masticar:______________Sí ____No: Describe:____________________ Utiliza dentadura postiza:___Sí ____NO ELIMINACION: Patrón o frecuencia fecal:_______________________ Consistencia: Blanda____ Líquida_____ Dura____ Otra (describe):____ _____________________________________________________________________ Color:_______ Describe si ha tenido cambios recientes en el patrón fecal:__________ ¿Cómo lo ha manejado?________________________________________________ ¿Qué tipo de ayuda si alguna, utiliza para mantener su patrón de eliminación?_________________________________________________________ Indique si ha padecido alguna condición relacionada con sus intestinos. _____________________________________________________________________ Patrón o frecuencia urinaria:___________________________ Color:_________________¿Algún síntoma al orinar?_____________________ Describe:____________________________________________________________ Indique si ha padecido alguna condición relacionada con sus riñones, uréteres o vejiga.___________________________________________________ ACTIVIDADES DIARIAS: Sin ayuda Ambular ________ Alimentación ________ Baño ________ Vestimenta ________ Transferencia ________ Eliminación ________ Utiliza Ayuda Comentarios ¿Qué tipo de ayuda?) ____________ ________________ ____________ ________________ ____________ ________________ ____________ ________________ ____________ ________________ ____________ ________________ REVISION DE SISTEMAS: Piel Historial previo de enfermedades de la piel:_________________________ Datos Sí No __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Datos Sí No Comentarios (Describir) Limitación en el arco de movimiento Masa o hinchazón Simetría Espejuelos/lentes de contacto Utiliza audífono __ __ __________________________ __ __ __ __ __________________________ __________________________ __ __ __ __ __________________________ __________________________ Cambios en color o pigmentación Lesión/rash presente Humedad/resequedad Pérdida de cabello Pérdida de uñas Edema Textura Vascularidad/hematomas __ Dolor de cabeza Pérdida de conciencia Mareos Dolor en el cuello __ __ __ __ Comentarios (Describir) __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ CABEZA Y CUELLO: ENFE 3021 HISTORIAL DE SALUD PROVISIONAL (PAGINA 4) TORAX Y PULMONES: Datos Sí No Comentarios (Describir) Simetría Tos (características) Dificultad para respirar Dolor al respirar Enfermedades pulmonares __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __ __ __________________________ (Clave: asma, enfisema, bronquitis, neumonía Condiciones ambientales que afectan la respiración Exposición a tóxicos (i.e. asbesto, brea, etc.)______________________ CARDIOVASCULAR: Datos Sí No Comentarios (Describir) Dolor en el pecho Dificultad al respirar __ Clave: Ortopnea Fatiga Cianosis/palidez Edema pies/piernas Enfermedades cardiovasculares Colesterol/triglicéridos elevados __ __ __ __________________________ __________________________ __ __ __ __ __ __ __________________________ __________________________ __________________________ __ __ __________________________ __ __ __________________________ Datos Sí No Comentarios (Describir) Pérdida de apetito Dificultad para tragar __ Intolerancia a alimentos Náusea/vómitos Dolor abdominal Diarrea Estreñimiento Melena Hemorroides __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Sí No Dolor en las piernas __ Cambios piel brazos/piernas__ Cambios en temperatura __ __ Piernas hinchadas __ Venas varicosas __ Ulceras en las piernas __ __ __ __ ABDOMEN: __ __ __ __ __ __ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ VASCULAR PERIFERAL: Datos __ __ Comentarios (Describir) _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ MUSCULOESQUELETAL: Datos Sí No Comentarios (Describir) Dolor en articulaciones Endurecimiento Hinchazón Calentón Rojizo Limitación de movimientos Dolor o calambre Debilidad muscular Dolor en los huesos Deformidad Accidente o trauma __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ ENFE 3021 HISTORIAL DE SALUD PROVISIONAL (PAGINA 5) NEUROLOGICO: Datos Sí No Comentarios (Describir) Dolor de cabeza Herida a cabeza Pérdida de conciencia Mareo Vértigo Convulsiones Temblores Problemas en la coordinación Adormecimiento Hormigueo Problemas al tragar Problemas al hablar Parálisis __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ REFERENCIAS: Jarvis, C. (1996. Physical Philadelphia: W.B., Saunders. examination and health assessment. Potter, P.A. & Perry, A.G. (1997). Basic nursing theory and practice (4th ed.). St. Louis: Mosby. Preparado por: Celia R. Colón Rivera, RN, Ph.D. (agosto 1995) Revisado por: Prof. Nilda Quiñones Dra. Celia R. Colón Rivera Prof. Sandra Zapata (febrero de 1996) Revisado por: Dra. Celia R. Colón Rivera Julio de 1998 Revisado: Equipo Enfe. 3021 Junio de 1999/agosto 2001/mayo 2002 map