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Volumen 33 Número 1
marzo de 2005
Implante coclear bilateral
CASO CLÍNICO
Implante coclear bilateral
Reporte de un caso
Bilateral cochlear implant
Case report
Vicente Rodríguez Montoya, MD*, Santiago Gutiérrez Maldonado, MD**,Javier Jiménez Duarte , MD ***,
Fanny Munévar Díaz ****, Constanza Acevedo Zambrano*****
RESUMEN
En los últimos años en países europeos y en los Estados Unidos se han venido practicando cirugías de
implante coclear bilateral. Los resultados hasta ahora publicados muestran ventajas para estos
pacientes tales como desarrollo de capacidad para ubicar la fuente sonora y mejores niveles de
discriminación de lenguaje en ambientes difíciles así como mejoría en la percepción musical.
Reportamos el primer caso en nuestro servicio y en Latinoamérica de implante coclear bilateral
simultáneo.
Palabras clave: implante coclear bilateral.
ABSTRACT
In the United States and Europe, several Otology groups have done bilateral cochlear implants on the
past few years. The outcome of the bilateral cochlear implants, published in the literature report,
advantages in those patients who improved the ability to localize sound and to reach higher levels of
language discrimination, also a better understanding of speech in a noisy environment and even
better musical perception.
We report the first case of bilateral cochlear simultaneous implant in our department and in Latin
America.
Key words: bilateral cochlear implant.
*
Profesor de Otorrinolaringología – Pontificia Universidad
Javeriana, Coordinador área de Otología – Neurotología, Hospital
Universitario San Ignacio.
** Profesor asistente de Otorrinolaringología – Pontificia
Universidad Javeriana.
*** Residente II de Otorrinolaringología – Pontificia Universidad
Javeriana.
**** Audióloga – Hospital San Ignacio – Pontificia Universidad
Javeriana.
***** Fonoaudióloga. Docente de la Escuela Colombiana de
Rehabilitación.
-4-
Correspondencia:
[email protected]
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
V. Rodríguez, S. Gutiérrez, J. Jiménez, F. Munévar, C. Acevedo
INTRODUCCIÓN
redundante que se procesa en el cerebro. Cuando esto ocurre,
el umbral auditivo se incrementa aproximadamente 3 dB.
Los implantes cocleares multicanal han restaurado la
percepción del sonido en los adultos y niños con sordera
postlingual y han permitido a los niños congénitamente
ensordecidos desarrollar habilidades de lenguaje y lectura
cercanas a la normalidad. Los resultados preliminares de las
evaluaciones hechas a pacientes sometidos a implante
coclear con aparatos de alta resolución muestran avances
muy rápidos en la rehabilitación y mejores resultados que
con implantes convencionales.
Esto fenómeno es llamado sumación binaural, aumentando
así la sensibilidad a pequeñas diferencias de intensidad y
frecuencia. Esta ventaja puede optimizar la percepción del
lenguaje en ambientes silenciosos y ruidosos.
En la mayoría de los pacientes con implante coclear,
existe una pérdida auditiva en el oído no implantado y
mundialmente se ha despertado interés en determinar las
ventajas en proporcionar implantes bilaterales.
Las habilidades de localización verdaderas de la fuente
sonora, son relativamente pobres o incluso inexistentes con
los implantes unilaterales.
Supresión binaural
Otro beneficio potencial de los implantes cocleares
bilaterales es el efecto de supresión. Este efecto es el resultado
del procesamiento del sonido (tiempo, amplitud y diferencias
entre los oídos) en los núcleos del tallo cerebral. Por lo cual
con vías auditivas intactas los sonidos son separados como
objetos auditivos.
Localización
La localización verdadera se refiere a la habilidad de
identificar correctamente la situación direccional de los
sonidos que rodean al oyente.
DEFINICIONES
Efecto sombra
Los implantes cocleares bilaterales pueden habilitar al
oyente a obtener un beneficio del efecto sombra. Este efecto
sombra se explica por los efectos acústicos del sonido y no
por la integración del sonido en el cerebro obtenido
bilateralmente. Sin embargo, el cerebro puede cambiar
automáticamente la atención al oído que mejor recibe la
señal para aprovecharse de este efecto físico.
El efecto sombra es dependiente de la frecuencia. La
información de las frecuencias altas (frecuencias mayores a
1500 Hz) es más afectada que la información de baja
frecuencia porque las longitudes de onda para los sonidos
de alta frecuencia son cortas comparándolas con el tamaño
de la cabeza, por tanto, se atenuarán los sonidos de alta
frecuencia.
Frecuencias altas pueden atenuarse aproximadamente 20
dB o más y las frecuencias bajas pueden atenuarse
aproximadamente 3 a 6 dB.
La localización para los sonidos de alta frecuencia
depende más de la diferencia de intensidad interaural, en
cambio, para los sonidos de baja frecuencia la diferencia
interaural en tiempo nos da la localización.
Se cree que en los pacientes implantados bilateralmente
que detectan la diferencia de intensidad interaural este es el
factor dominante para localizar el sonido.
REVISIÓN
Efecto sombra
Tyler et al. (1) y Gantz et al. (2) encontraron que ocho
de sus 10 pacientes tenían un efecto sombra. Agregando un
segundo implante, los resultados del promedio de cuatro
de estos pacientes mostraron una mejoría en 4-dB (3) Muller
et al. (4) encontró que los nueve pacientes con implantes
bilaterales se beneficiaron del efecto sombra, ventaja
también encontrada en un paciente estudiado por Van
Hoesel et al. (6).
Sumación binaural
Sumación binaural
Con dos oídos, diferentes representaciones acústicas pueden
hallarse en cada uno, dependiendo de la dirección de la que
provenga el sonido. Al oír binauralmente, se genera información
Tyler et al. (1, 7) y Gantz et al. (2) probó que en cinco de
diez pacientes, el efecto de sumación mejoró el
reconocimiento de oraciones. Van Hoesel y Tyler (3) no
encontraron un efecto de suma binaural significante. En
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Volumen 33 Número 1
marzo de 2005
contraste, Muller et al. (4) encontró que seis de nueve
pacientes mejoraron el reconocimiento de palabra con
implantes bilaterales.
Ningún efecto de sumación binaural se observó por Van
Hoesel et al. (6) en un paciente con implante bilateral en una
tarea de reconocimiento en ambiente ruidoso.
Filipo et al. (9) informó efecto de sumación binaural en
dos paciente sordo-ciegos (un paciente usó dos diferentes
dispositivos). En por lo menos una de las tres pruebas de
lenguaje exploradas, fue mejor en el implantado
bilateralmente. Ohyama y Sasaki (10) probó a un paciente
con tipos diferentes de implantes cocleares. Aunque el
paciente prefirió usar los dos implantes, las pruebas de
logoaudiometría no cambiaron comparándolas con la
condición monofónica.
Implante coclear bilateral
1. Capacidad de localización de la fuente sonora.
2. Incremento en la capacidad de discriminación del
lenguaje.
3. Mejoría en el placer de la percepción musical en estéreo.
DESVENTAJAS DEL IMPLANTE
COCLEAR BILATERAL
1. Costos.
2. Tiempo de cirugía (5).
3. Disminución de la posibilidad de implantar más
pacientes, cuando los presupuestos son limitados.
INDICACIONES PARA IMPLANTE
COCLEAR BILATERAL
Supresión binaural
Sólo tres de nueve pacientes en los estudios de Tyler et
al. (1, 7) y Gantz et al. (2) mostraron mejores resultados
cuando un segundo implante se adicionó en el lado de pobre
relación señal/ruido. Los datos recolectados en la Universidad
de Iowa, demostraron que seis de los quince pacientes
mejoraron de forma significativa. Los datos fueron obtenidos
12 meses postimplante para 10 pacientes y 6 meses después
para 5 pacientes. Los resultados del promedio de los cuatro
pacientes estudiados por Van Hoesel y Tyler (3) no mostraron
el efecto de supresión significante.
Hasta la fecha la gran mayoría de pacientes con implante
coclear bilateral, son pacientes postlinguales.
Los autores pensamos que hacia el futuro, todos los
pacientes sordos severos o profundos bilaterales sean
prelinguales menores de 5 años o postlinguales, son
candidatos para implante coclear bilateral. Pensamos que la
mayor dificultad se encuentra en el costo elevado de
practicar implantes bilaterales.
Localización
Los 10 pacientes en los estudios por Tyler et al. (1, 7) y
Gantz et al. (2) mostraron mejores puntajes de localización
derecha-izquierda con implantes bilaterales en comparación
con los unilaterales. Interesantemente, tres de los pacientes
monoaurales obtuvieron mejores puntajes que los de
audición binaural. Este hallazgo probablemente resulte de
su habilidad para oír y aprender diferencias espectrales
introducidas por la repetición del uso del estimulo sonoro.
Van Hoesel y Tyler (3) probó cinco de estos pacientes
con 8 altavoces con resultados a favor de los implantados
bilateralmente.
VENTAJAS DEL IMPLANTE
COCLEAR BILATERAL
(Todas las ventajas que se enuncian a continuación
provienen de la bibliografía y están sujetas a confirmación a
medida que avancen los estudios).
-6-
Foto 1. Implante Clarion® Hi Res 90K® Advanced Bionics®
CASO CLÍNICO
Paciente de 29 años, sexo femenino, con historia de
hipoacusia sensorial progresiva bilateral, de 6 años de
evolución que aumentó durante el período transcurrido en
tres embarazos y especialmente durante el último embarazo
hace tres años.
V. Rodríguez, S. Gutiérrez, J. Jiménez, F. Munévar, C. Acevedo
La paciente fue objeto de adaptación de audífonos hasta
que perdió completamente la capacidad de discriminación
de lenguaje y solamente podía entender gracias al desarrollo
de excelente labio-lectura.
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
isohemaglutininas anti A y anti B + 1: 256 anticándida
detectable 1:160). Se descartó posible patología de origen
autoinmune.
Foto 2. Paciente durante la segunda sesión de programación de implante oído
izquierdo.
Gráfica 1. Audiometría de tonos puros. Prequirúrgica.
EVOLUCIÓN
Logoaudiometría
La paciente se llevó a cirugía en enero 17 de 2005; se
práctico implante coclear, primero en oído izquierdo, luego
en oído derecho, sin complicaciones.
La evolución postoperatoria fue completamente
satisfactoria; un mes después se adaptan componentes
externos de implante coclear. Se inicia terapia de
rehabilitación dos meses después de cirugía, la demora en el
inicio de la terapia de rehabilitación se debió a dificultades
en trámites administrativos.
Gráfica 2. Logoaudiometría. Prequirúrgica.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Escanografía de oídos: Se observó aumento de densidades
de cápsula ótica. Dic/2004
Resonancia magnética de oídos con gadolínio: dentro
de límites normales.
Exámenes de laboratorio: CH normal, inmunoglobulinas
normales, anticuerpos antinucleares: negativos, ANCAS:
negativos (anticuerpos anticitoplasma neutrófilos
Foto 3. Paciente durante la segunda sesión de programación de implante oído
derecho.
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Volumen 33 Número 1
marzo de 2005
Implante coclear bilateral
RESULTADOS AUDIOLÓGICOS
*
Discrimina aspectos suprasegmentales referidos a
velocidad, intensidad, duración y tonalidad.
Discriminación de sonidos vocálicos ....................... 100%
Discriminación de sonidos consonánticos .................. 70%
Discriminación de series cerradas de palabras .......... 100%
Discriminación de patrones ....................................... 100%
Discriminación de palabras bisílabas en contexto
abierto .......................................................................... 90%
Discriminación de palabras monosílabas en contexto
abierto .......................................................................... 80%
Discriminación de frases en contexto abierto ............. 90%
*
*
Identifica voces familiares, ruidos y sonidos ambientales.
Comprende frases cotidianas solamente por audición.
Durante el tiempo que lleva usando los implantes
cocleares, ha mejorado notoriamente las cualidades de voz
y los hábitos respiratorios.
Gráfica 3. Audiometría de campo libre con implantes cocleares (control 4 meses).
Logoaudiometría
Posee una lectura labio - facial excelente, que ha venido
desmejorando en la medida que usa su audición.
Ivonne Andrea se muestra mucho más segura e
independiente con su nueva amplificación. Logra una
comunicación telefónica efectiva bilateral.
Se continuará la rehabilitación auditiva y del lenguaje
con una intensidad de 2 horas semanales.
CONCLUSIONES
Proporcionar buena audición binaural con implantes
cocleares bilaterales es un gran paso para mejorar el estilo de
vida de las personas hipoacúsicas severas o profundas
bilaterales.
Gráfica 4. Logoaudiometría de control con implantes cocleares (4 meses).
Evaluación por parte de la terapeuta de lenguaje:
Resumen:
Se conectan y se programan los procesadores el día 18 de
febrero del 2005.
Se inicia la rehabilitación auditiva: marzo 18 de 2005.
Ivonne ha demostrado una excelente adaptación a la
amplificación auditiva con los implantes cocleares, motivada
sobre todo por ser madre de 3 hijos.
En cuanto al desarrollo auditivo:
*
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Detecta sonidos ambientales, del propio cuerpo, de
instrumentos musicales y del lenguaje.
Los resultados hasta ahora indican beneficios del efecto
sombra en la mayoría de los pacientes. El beneficio por el
efecto de sumación y de supresión es menos común en las
estrategias del procesamiento de la señal. Las nuevas
variaciones en el procesamiento de la señal, pueden ayudar
y, están aún en desarrollo y prueba (12).
Una implicación de estos buenos resultados preliminares,
es el criterio de selección de candidatos para implantes
monofónicos o binaurales, en los cuales debería considerarse
las habilidades de su audición binaural (13).
El caso reportado en este artículo, muestra muy buenos
resultados en muy corto tiempo, pero en el momento no
contamos con patrones de comparación o un mayor número
de casos para definir y establecer en forma definitiva las
ventajas del implante coclear bilateral mencionadas
anteriormente.
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
V. Rodríguez, S. Gutiérrez, J. Jiménez, F. Munévar, C. Acevedo
BIBLIOGRAFÍA
1
Tyler R, Gantz B, Rubinstein J, et al. Three-month results with
bilateral cochlear implants. Ear Hear 2002, 12 (suppl 1): 80S-89S.
2
Gantz B, Tyler R, Rubinstein J, et al. Binaural cochlear implants
placed during the same operation. Otol Neurotol 2002, 23: 169180.
3
Van Hoesel RJM, Tyler RS. Speech perception, localization, and
lateralization with bilateral cochlear implants. J Acoust Soc Am
2003, 113: 1617-1630.
4
Muller J, Schon F, Helms J. Speech understanding in quiet and
noise in bilateral users of the MED-EL COMBI 40/40+ cochlear
implant system. Ear Hear 2002, 23: 198-206.
5
Summerfield AQ, Marshall DH, Barton GR, et al. A cost-utility
scenario analysis of bilateral cochlear implantation. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2002, 128: 1255-1262.
6
Van Hoesel R, Ramsden R, O’Driscoll M. Sound-direction
identification, interaural time delay discrimination, and speech
intelligibility advantages in noise for a bilateral cochlear implant
user. Ear Hear 2002, 23: 137-149.
7
Tyler RS, Preece JP, Wilson BS, et al. Distance, localization and speech
perception pilot studies with bilateral cochlear implants. In Cochlear
Implants, an Update. Edited by Kubo T, Takahashi Y, Iwaki T. The
Hague, Netherlands: Kugler Publications 2002, 517-522.
8
Stark T, Müller J, Vischer M, et al. Multicenter study on bilateral
cochlear implantation. In Cochlear Implants, an Update. Edited
by Kubo T, Takahashi Y, Iwaki T. The Hague, Netherlands: Kugler
Publications 2002, 523-526.
9
Filipo R, Mancini P, Bosco E, et al. Binaural cochlear implantation
in the deaf-blind. In Cochlear Implants, an Update. Edited by
Kubo T, Takahashi Y, Iwaki T. The Hague, Netherlands: Kugler
Publications 2002, 527-529.
1 0 Ohyama K, Sasaki K. Hearing performance of a bilateral cochlear
implant user. In Cochlear Implants, an Update. Edited by Kubo T,
Takahashi Y, Iwaki T. The Hague, Netherlands: Kugler Publications
2002, 531-534.
1 1 Au DK, Hui Y, Wei W, et al. Speech recognition between bilaterally
and unilaterally cochlear implanted and hearing-aid fitted users. In
Cochlear Implants, an Update. Edited by Kubo T, Takahashi Y, Iwaki
T. The Hague, Netherlands: Kugler Publications 2002, 541-545.
1 2 Wilson BS, Lawson DT, Müller JM, et al. Cochlear implants: some
likely next steps. Annu Rev Biomed Eng 2003, 5: 207-249.
1 3 Schon F, Muller J, Helms J. Speech reception thresholds obtained
in a symmetrical four-loudspeaker arrangement from bilateral users
of MED-EL Cochlear Implants. Otol Neurotol 2002, 23: 710714.
-9-