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Hearing Screening/Examen de oído
RIVERSIDE COUNT Y
OFFICE OF EDUCATION
Child's Last Name: __________________________ First Name: ________________ MI: ______________ Date of Birth: ___________________
Apellido del niño:
Nombre:
Segundo nombre:
Fecha de nacimiento:
Place of Screening: ______________________________________________________________________________________________________
Lugar del examen:
Check One:
Marque uno:
T American National Sound Institute 69 T International Sound Organization 64
T American National Sound Institute 69 T International Sound Organization 64
Date Last Calibrated: ____________________
Fecha de la última calibración: ____________
Hearing Screening/Examen del oído
T
T
A check mark indicates that the child responded at the level of 25dB.
Una indica que el niño responde a un nivel de 25 decibeles.
A dash mark indicates that the child did not respond at the level of 25dB.
Un - indica que el niño no respondió a un nivel de 25 decibeles.
Right Ear
Oído derecho
1st Screening Date
Fecha del primer examen
_____/_____/_____
Left Ear
Oído izquierdo
1000
2000
3000
4000
1000
2000
3000
4000
1000
2000
3000
4000
1000
2000
3000
4000
Signature:/Firma:
_______________________
2nd Screening Date
Fecha del segundo examen
_____/_____/_____
Signature:/Firma:
_______________________
Comments:/Comentarios _________________________________________________________________________________________________
Results of Hearing Screening/Resultados del examen del oído
T No follow-up needed at this time.
T No necesita seguimiento por el momento.
T Hearing follow-up needed. Please make appointment with a doctor. Return results of completed treatment.
T Necesita seguimiento. Por favor haga una cita con su médico. Envíe los resultados del tratamiento una vez terminado.
If you have any questions, contact your Community Assistant.
Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con su asistente de la comunidad.
FORM NO. 4794T-E/S
(Revised 10/09)
DISTRIBUTION:
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