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Cuestionario de historial médico
Nombre: ___________________________________________________ Fecha de nacimiento: ___________
Fecha: __________
Médíco de referencia: ________________________________________________________________________________________
Queja principal:
Mareo
Desmayo
Poco mareo
Desequilibrio
Cayéndose
Vértigo
Visión borrosa
Inestabilidad
Sordera
Zumbido en el oído
Dolor de oído
Dolores de cabeza
Nausea/vómitos
Hormigueo en manos/pies/labios
Entumecimiento de pie
Dolor de cuello
Otros: __________________________________________________________________________________________________
Antecedentes de los síntomas: ¿Cuándo empezó el primer episodio? (fecha): ____________________________________________
Comenzó -------------------
De repente----
Gradual ----------
De una noche a otra ----------
Otros: ____________________
El Progreso de los síntomas --------------------
Mejorándose-----
Iguales -------------------------
Empeorándose
La Frecuencia de los episodios ----------------
Constantes -------
Intermitentes
¿Se empeoran sus síntomas por unos de los siguientes? Marque todos que aplican:
acostarse/dar vueltas en cama
sentarse/pararse
caminar en la oscuridad
caminar en áreas desiguales
toser/estornudar/sonar la nariz
baños o duchas calientes
ciclo menstrual (si aplica)
pasillos comerciales/túneles
dar vuelta en carro
limpiaparabrisas
sonidos ruidosos
restaurantes o cines
leer
voltearse la cabeza cuando camina
ejercicio
alcanzar/agacharse
estrés o nervios
¿Hay algo más que le provoca o empeora sus mareos?
__________________________________________________________________________________________________________
¿Hay síntomas que ocurren durante sus episodios? --------------------------------------------------------------------------
Sí ------
No
Marque todos los síntomas que occuren durante el episodio (no importa la duración):
mal equilibrio cuando se para o camina
mareos o la sensación de desmayarse
mal equilibrio cuando se sienta o acuesta
tropearse o la sensación de marearse
Marque cual duración (por promedio) describe su episodio singular y típico:
Duración en segundos
Duración en minutos o horas pero menos de 24 horas
Duración en horas o días pero menos de 7 días
Duración en días, que puede continuar por semanas
__________________________________________________________________________________________________________
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1
Marque cuál (por promedio) describe cada cuanto ocurren sus episodios:
diario o veces multiples por día
unas veces cada 3 meses
veces múltiples por mes
unas veces cada 6 meses
veces múltiples por mes
unas veces cada 12 meses
¿Usa bastón, caminador, o muebles/paredes para mantener su equlibrio? -----------------------------------------------------
Sí ------
No
¿Si hay poca luz, le afecta su equilibrio? -------------------------------------------------------------------------------------------
Sí ------
No
¿Son difíciles navegar las áreas disparejas (césped, grava, cuestas)? ----------------------------------------------------------
Sí ------
No
¿Se ha caído debido a estos síntomas?----------------------------------------------------------------------------------------------
Sí ------
No
Sí........
No
Número de caídas: __________
Número de caídas por pocos: __________s
¿Tiende a caerse en la misma dirección? -------------------------------------------------------------------------------------------
¿Cuál dirección? _____________________________________________________________________________________________
¿Corresponden a su ciclo menstrual los síntomas? (Si aplica) ------------------------------------------------------------------
Sí ------
No
¿Cómo? ____________________________________________________________________________________________________
¿Está embarazada? (Si aplica) -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sí ------
No
Fecha de parto: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Esta sección se trata de los Dolores de cabeza. Es importante que cumpla todo indicado.
¿Ha tenido más de 5 dolores de cabeza en total (no importa la intensidad) en su vida? -------------------------------------
Sí ------
No
¿Ha tendio dolor de cabeza tan severo que tenia que sentarse o acostarse? ---------------------------------------------------
Sí ------
No
¿Ha tenido un cambio de visión temporal (líneas dentadas, manchitas de color, o luces ------------------------------------
Sí ------
No
¿Le han diagnosticado las migrañas? -----------------------------------------------------------------------------------------------
Sí ------
No
Sí ------
No
(Si ha contestado “no” a todas las preguntas en esta sección, continue a la sección “Vision”.)
(Si ha contestado “si” a 1, 2, 3, o 4 de las preguntas, conteste lo siguiente.)
Favor de marcar todo lo siguiente que ha ocurrido:
Dolor de cabeza localizado a una área
Sensabilidad aumentada a la luz
Dolor de cabeza que se provocó por una luz brillante
Sensabilidad aumentada al sonido
Posibilidad de dolor con el ciclo menstrual
Sensabilidad aumentada al olor
Posibilidad de dolor con el embarazo o después
Mareos de niño/a
Posibilidad de dolor con ciertos alimentos o bebidas
Nausea o vómitos con dolor
Dolores que corresponden con mareos o desequilibrio
Dolor que dura más de 24 horas
Dolor que palpita o da punzadas
¿A qué edad se acuerda el primer dolor de cabeza?s
Menos de 12
En los 20s o 30s
En los 50s
Cuando joven
En los 40s
en los 60s, 70s, o 80s
¿Ha tenido un gran problema con los dolores de cabeza durante los últimos 6 meses? -------------------------------------
__________________________________________________________________________________________________________
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Visión:
¿Ha comprado lentes nuevos recientemente? --------------------------------------------------------------------------------------
Sí ------
No
Su último examen de visión: ___________________________________________________________________________________
¿Ha cambiado su visión por los síntomas corrientes? ----------------------------------------------------------------------------
Sí ------
No
Explícalo: __________________________________________________________________________________________________
Audición:
¿Tiene algunos de los siguientes síntomas de oído?
¿Pérdida de la audición? ------------------------
Sí------
No ---------- ¿Cuál oído? ------
El progreso de los síntomas está---------------
Mejorándose------------
¿Lleva instrumentos auditivos? ----------------
izquierdo ----
derecho ----
los dos
Igual ----------
Empeorándose
Sí------
No ---------- ¿Cuál oído? ------
izquierdo ----
derecho ----
los dos
¿Zumbido/ruido en los oídos? -----------------
Sí------
No ---------- ¿Cuál oído? ------
izquierdo ----
derecho ----
los dos
¿Cada cuánto ocurren los síntomas? ----------
Constantemente --------
Intermitentemente
¿Le han hecho un examen auditivo? ------------------------------------------------------------------------------------------------
Sí ------
No
¿Dónde? ___________________________ ¿Cuándo? ___________________________
Neurológico:
¿Ha tenido algunos de los siguientes síntomas?
Visión doble o borrosa?
Entumecimiento de cara/extremidades
Debilidad de brazo/pierna
Coordinación mala de brazo/pierna
Confusión o pérdida de sentido
Dificultad de tragar/hablar
Evaluacíon, Tratamiento, Pruebas:
Otros médicos que haya consultado por estos síntomas:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Cirugías, procedimientos y/o terapia para estos síntomas:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Pruebas previas para estos síntomas:
Tomografía cerebral o espinal (escaneo CT) ----------------- ¿Dónde? ____________________ ¿Cuándo? ___________________
Resonancia magnética cerebral/espinal (MRI/MRA) ------- ¿Dónde? ____________________ ¿Cuándo? ___________________
Prueba vestibular (ENG/VNG) --------------------------------- ¿Dónde? ____________________ ¿Cuándo? ___________________
Otro: ___________________________________________________________________________________________________
Alérgias: (favor de describir su reacción)
Alérgias estacionales: _________________________________________________________________________________________
Alérgias ambientales (polvo/latex): ______________________________________________________________________________
Alérgias medicinales: _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
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Medicamentos/complementos nutritivos:
Medicamento/Complemento nutritivo
Dosis
¿Cuántas veces al día?
¿Cuándo empezó?
Madre
Padre
Abuelo/a
Su Historial médico y familiar:
Diagnosis
Alzheimer’s
Epilepsia/Ataques
Parkinson’s
Esclerosis multiple
Ataques de pánico
Depresión
Ansiedad
Cáncer/Tumores
Glaucoma
Degeneración macular
Migrañas
Apnea de sueño
Fibromialgia
Osteoporosis
Artritis
Diabetes
Problema de tiroides
Presión arterial alta
Anemia
Presión arterial baja
Problema cardiáco
Ritmo cardiáco irregular
Colesterol alto
Embolia cerebral/TIA
Problema de Meniere
Neuropatía periférica
Ciática
Catarata
Cuello
Dolor de espalda inferior
Herida de articulación de
extremidad inferior
Usted
Si fue extraída, ¿cuándo?
¿Cuándo empezó?
¿Cuándo empezó?
¿Cuándo empezó?
Explique:
Explique:
Explique:
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Antecedentes de salud:
Hospitalizaciones
Fecha
Cirugías
Fecha
Heridas graves/Enfermedades
Fecha
Información de paciente
Estado civil: --------------
Soltero(a) -
Casado(a)/Divorciado(a)/Separado(a) -----
Viudo(a)
Ocupación: _________________________________________________________________________________________________
Situación de vivienda: --
Casa -------
Apartamento --
Condominio ------------
Residencia de ancianos ----
¿Escaleras? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¿Con quién vive? --------
Esposo(a) -
Familia --------
Compañero(a)/pareja -
Solo(a) ----------
De ayuda
Sí ------
No
Otro: ______________
Enliste sus pasatiempos favoritos/actividades:ss ____________________________________________________________________
Favor de indicar su nivel de actividad: -
Sedentario(a) -
Bajo ---------------------
Moderado ------
Vigorosos
Hábitos
Cafeína--------------------------------------------
Sí------------------
No ------------------- Bebidas por día: _____________________
Fumar ---------------------------------------------
Sí------------------
No ------------------- Cigarillos por día/cajetillas por día: ______
Alcohol -------------------------------------------
Sí------------------
No ------------------- Bebidas por semana/mes: ______________
Drogas de calle ----------------------------------
Sí------------------
No ------------------- ¿Qué clase de droga usa? _______________
¿Cada cuánto la usa?_______________ veces por
día
semana ------------------------ ¿Por cuánto tiempo? ___________________
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