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Atención al paciente intoxicado
en el área extrahospitalaria
Sesión SUAP/ A. Primaria
Catalina Homar
Enfermera urgencias
H Son Espases
Marzo 2013
Cuidados paciente intoxicado
•
Objetivo
Dar a conocer pautas de atención con
medios limitados
•
Medio
Dinámica de trabajo ágil y práctica
Recursos sanitarios limitados
Observadores con conocimiento
científico
Caso 1
Acude al centro de salud mujer de 45 años, que
mientras se encontraba limpiando en el domicilio
donde trabaja, ha empezado a sentir: tos,
irritación de garganta y”sensación de falta de
respiración,”en estos momentos esta muy
asustada y dice, cada vez costarle más respirar.
TA:146/90, Fc: 96x’, Fr: 28x’ SaO2:98%.
Caso 1
¿ Cual será nuestra primera actuación?
Dar
recomendacione
s para el uso de
limpiadores.
Administrar oxigeno
+
broncodilatadores
Administrar
agua destilada:7ml
+
bicarbonato 1M:3 ml
Caso 2
Niño de 7 años que mientras realizaba trabajo de
la asignatura de plástica, en su domicilio le cae
accidentalmente pegamento en el ojo izqdo. Los
padres acuden junto al niño angustiados al centro
de salud.
Caso 2
¿ Qué actuación seria la más correcta?
Remitirlo
inmediatamente a
centro hospitalario.
Lavado ocular
con s. fisiológico/ agua 10’,
previa instilación de colirio
anestésico,tapar y remitir a
oftalmólogo
Recomendar a la madre que
vigile cuando su hijo realiza
trabajos de plástica
Lavado ocular
30’ con suero
fisiológico/ agua,
previa instilación
colirio anestésico y
remitir oftalmólogo
Caso 3
En la guardia del SUAP de la noche del 15 de diciembre avisan a las 02h de un
domicilio del barrio, porqué uno de sus ocupantes se ha levantado con sensación de
nauseas, intensa cefalea y signos de inestabilidad( 1º PACIENTE A). A nuestra
llegada encontramos a esta persona, sentada con vómitos, mareada y con ligera
somnolencia, a la vez un familiar nos dice que no es capaz de despertar a su madre
y que ella misma ( 2ºPACIENTE B) tampoco se encuentra bien. Nos refieren que
cuando han cenado estaban bien, han estado viendo la tele en la mesa camilla y se
han ido a dormir aproximadamente a las 0h y la madre (3º PACIENTE C) se ha
llevado el brasero a su habitación porque hoy hace mucho frío.
Cuando vamos a atender a la madre ( mujer de 82 a. con antecedentes de EPOC)
inicia convulsión generalizada de 1’ de duración en nuestra presencia y presenta
dificultad respiratoria.
Caso 3
Atenderíamos:
A.- Primero y por este orden: C/A/B.
B.- Primero y por este orden, para que nos pudiera ayudar con los otros pacientes:
B/A y C.
Nuestra actuación seria:
A.- Pac C: Ventilación ambú + O2 100% e intubación si es posible.
-Pac. Ay B oxigeno alta concentración
B.- Pac C: Coger vía, administrar O2 al 40% y avisar 061.
- Pac A y B, remitir al Pac.
Valoración
A/B/C / Neurológica ( NIHSS)
Constantes / Signos vitales
Indagar: Tóxico/ dosis/intervalo
Monitorización / Acceso venoso
Observar escenario/Comunicación
Descontaminación
Precaución traslado
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA
LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FARMACO ES DESCONOCIDO
INGESTA RECIENTE ( < 2 horas)
o INTERVALO IMPRECISO
CONSCIENTE:
Carbón activado v.o.
Excepto Litio o sales de Fe:
Ipecacuana
COMA, SHOCK o
RIESGO CONVULSIONES:
Lavado gástrico +
Carbón activado
Litio o sales Fe :
Si ipeca ineficaz :
Lavado gástrico
+ Lavado intestinal
Litio o sales Fe :
Lavado gástrico
+
Lavado intestinal
INGESTA TARDIA
(2 - 6 horas)
Litio o
sales de Fe:
CONSCIENTE : Ipeca
Si Ipeca ineficaz :
Lavado gástrico +
Lavado intestinal
COMA o SHOCK :
Lavado gástrico
+
Lavado intestinal
Antidepresivos cíclicos,
neurolépticos, opiáceos,
salicilatos, anticolinérgicos,
formas retard o imprecisable
CONSCIENTE :
Carbón activado v.o.
COMA, SHOCK o
RIESGO CONVULSION :
Lavado gástrico +
Carbón activado
INGESTA MUY TARDIA
( >6 horas y < 24 horas)
Otros Fármacos:
Benzodiacepinas, AINES,
paracetamol, antiepilépticos,
antidepresivos ISRS, etc.
CONSCIENTE :
No descontaminar
COMA, SHOCK o
RIESGO CONVULSION :
Lavado gástrico +
Carbón activado
CONSCIENTE
No descontaminar
Unica excepción:
Litio o sales de Fe
COMA, SHOCK o
CONVULSIONES
Lavado gástrico + Carbón a.
Única excepción:
Litio o sales Fe :
Lavado gástrico
+
Lavado intestinal
Litio o sales Fe :
Lavado gástrico
+
Lavado intestinal
(1).- La dosis inicial de carbón activado en un adulto es de 25 g. En intoxicaciones potencialmente graves se administrará una nueva dosis a las 60 min. Si el paciente
vomita, esperar 30 min y dar una nueva dosis. En intoxicados graves por substancias de liberación retardada, fenobarbital, carbamazepina, teofilina, quinina y dapsona, se
administrarán nuevas dosis cada 3 horas + una única dosis de 30 g de SO4Na2, mientras persista la gravedad clínica.
(2).- La dosis inicial de jarabe de ipecacuana en un adulto es de 30 mL.
(3).- Si el paciente está en coma, ha perdido los reflejos faríngeos y no se recuperan con naloxona ni flumazenilo, la descontaminación debe hacerse previa intubación
orotraqueal.
(4).- Tienen elevado riesgo de convulsiones las ingestas de isoniazida, antipalúdicos, teofilina y todo paciente que haya convulsionado previamente.
(5).- La ingesta de varios fármacos y/o a diversos intervalos, debe hacer escoger la opción que más pueda beneficiar al paciente.
(6).- El lavado intestinal se realiza con Solución evacuante Bohm: 250 mL cada 15 min durante 3 horas, vía oral o por sng.
(7).- La ingesta de una dosis potencialmente mortal obliga siempre a practicar descontaminación digestiva, dentro de las primeras 24 horas.
Comunicación
•
•
Objetivo
Paciente/familia
Empática
Escucha activa
Evitar banalizar
situación
Evitar recriminación
Disminuir nivel de
ansiedad
Lograr colaboración
TÉCNICAS DE
DESCONTAMINACIÓN
VÍA ENTRADA TÓXICO OCULAR
Retirar lentes de contacto.
Lavado conjuntival agua / Suero fisiológico mínimo 15’30’.
Irrigación: párpados abiertos/ángulo interno ojo.
No usar neutralizantes.
Colirio anestésico.
Vía de entrada tóxico respiratoria
Administrar oxigenoterapia altas dosis
Ad. Nebulización:7ml Agua destilada
VÍA ENTRADA TÓXICO
CUTÁNEA
Priorizar lavado, previo A/B/C.
Valorar distancia/tiempo centro hospitalario.
Duchar/lavar con agua fría y jabón durante(15-20’).
No usar neutralizantes.
Retirar ropa contaminada( desecharla / profesional).
Proteger en el traslado.
Consenso
No descontaminación gástrica
de forma rutinaria.
Position Statement: Gastric Lavage Clinical Toxicology 1997, 35:711-719
Alberson T.E,Owen
KP,Sutter ME,Andrew
L, Chan
L.Gastrointentinal
the acutely
Métodos
descontaminación
con
escasa
capacidaddecontamination
de rescateintóxico:
poisoned.Int J Emerg Med.2011 Oct 12;4:65
Carbón activado
Adecuado, si dosis tóxica o potencialmente mortal.
Intervalo dentro de los 60’ post-ingesta.
Intubación previa si reflejo protección vía aérea inadecuado.
Contraindicado en sustancias corrosivas.
Individualizar cada intoxicación.
Sopesar riesgo/beneficio
Vías excepcionales
•
Rectal/ vaginal
Enema
limpieza/extracción
manual
(excepto B.
packers/stuffer)
•
Parenteral
Absorción
excesivamente rápida
EX
CE
PC
IÓ
N
TOXICO
NO
Criterios aplicar
descontaminación
SI
DOSIS
TÓXICA
NO
A. Extrahospitalaria
SI
INTERVALO ?
NO
Hospital
SI
Estado paciente
INESTABLE
¿Dónde me encuentro?
¿Dispongo del método?
SI
¿Tengo experiencia?
SI
Tiempo medio aproximado tec lavado 45’
SEGURIDAD GARANTIZADA
D
E
S
C
O
N
T
A
M
I
N
A
R
Diapositiva cedida por SAMU 061
Diapositiva cedida por SAMU 061
Técnica Aspiración- lavado
gástrico
Trendelenburg 20º D.L.I. piernas s. flexionadas.
Sonda: Orogástrica Faucher 36 Fr//Nasogástrica levin/Salem.
Agua salinizada 38ºC // 250 ml/ intercambio. Total. 3-5 litros.
Masaje epigástrico/ cambio postura.
Recuperación 90% líquido lavado.
Tiempo aproximado técnica:45’.
Carbón activado
Adsorbente universal
Eficaz/inocuo/económico
red caras 1000m2/gr
Intervalo ideal <1h. Adsorción óptima 10/1
Complemento/Alternativa L.G. ingesta<2 horas
>Eficacia
<Efectos secundarios
Dosis única:
Adulto: 25gr.Ca/250 ml agua
Niño: 1 gr Ca/Kg.
Contraindicado: Ingesta cáusticos/hidrocarburos/Perf. Intestinal
Complicación: Regurgitación/vómito/broncoaspiración
Errores más frecuentes
No individualizar el caso.
Realizar lavados minimizando el nivel de conciencia.
Ejecutar lavados sin el material adecuado.
Lavados con cantidades mínimas ( 200/500ml….).
Lavados en recirculación.
Obstrucción de sonda por carbón.
No prevenir broncoaspiración ( DLI 30º).
Caso 1
Acude al centro de salud mujer de 45 años, que
mientras se encontraba limpiando en el domicilio
en que trabaja se ha empezado a sentir: tos,
irritación de garganta y” sensación de falta de
respiración”, en estos momentos esta muy
asustada y dice cada vez costarle más respirar.
TA:146/90, Fc: 96x’, Fr: 28x’ SaO2:98%
Caso 1
¿ Cual será nuestra primera actuación?
Dar
recomendaciones
para el uso de
limpiadores.
Administrar oxigeno
+
broncodilatadores
Administrar
agua destilada:7ml
+
bicarbonato 1M:3 ml
Caso 2
Niño de 7 años que mientras realizaba trabajo de
la asignatura de plástica en su domicilio le cae
accidentalmente pegamento en el ojo izqdo. Los
padres acuden junto al niño angustiados al centro
de salud.
Caso 2
¿ Qué actuación seria la más correcta?
Remitirlo
inmediatamente a
centro hospitalario
Lavado ocular:
con s. fisiológico/ agua 10’,
tapar y remitir a oftalmólogo
Recomendar a la madre que
vigile cuando su hijo realiza
trabajos de plástica
Lavado ocular :
30’ con suero
fisiológico/ agua,
previa instilación
colirio anestésico y
remitir oftalmólogo
Caso 3
En la guardia del SUAP de la noche del 15 de diciembre avisan a las 02h de
un domicilio del barrio, porqué uno de sus ocupantes se ha levantado con
sensación de nauseas, intensa cefalea y signos de inestabilidad( 1º PACIENTE
A). A nuestra llegada encontramos a esta persona sentada, con vómitos,
mareada y ligera somnolencia, a la vez un familiar nos dice que no es capaz de
despertar a su madre y que ella misma ( 2ºPACIENTE B) tampoco se
encuentra bien. Nos refieren que cuando han cenado estaban bien, han estado
viendo la tele en la mesa camilla y se han ido a dormir aproximadamente a las
0h y la madre (3º PACIENTEC) se ha llevado el brasero a su habitación
porque hoy hace mucho frío. Cuando vamos a atender a la madre ( mujer de
82 a. con antecedentes de EPOC) inicia convulsión generalizada de 1’ de
duración en nuestra presencia y presenta dificultad respiratoria
Caso 3
Atenderíamos:
A.- Primero y por este orden: C/A/B.
B.- Primero y por este orden, para que nos pudiera ayudar con los otros pacientes:
B/A y C.
Nuestra actuación seria:
A.- Pac C: Ventilación ambú + O2 100% e intubación si es posible.
-Pac. Ay B oxigeno alta concentración
B.- Pac C: Coger vía, administrar O2 al 40% y avisar 061.
- Pac A y B, remitir al Pac.
¿Lo
hicieron?
Gracias
Bibliografía
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Alberson T.E,Owen KP,Sutter ME,Andrew L, Chan L.Gastrointentinal decontamination in the
acutely poisoned.Int J Emerg Med.2011 Oct 12;4:65
Eddelston M,Juszcazk E, Buckley NA,SenarathnaL,Mohamed F,Dissanayake et als. Multipledose activated charcoal in acute self-poisoning a randomised controlled trial. Lancet 2008. Fbr
16;371(9612):579-587
De Vries I,Van Zoelen GA,Van Riel AG,Meulenbent J. Measures to reduced absorption in the
treatment intoxications. Ned Tijds chr Geheeskd 2005 Dec 31;149(53):2964-8
Amigó M, Nogué S, Sanjurjo E, Faro J,Ferro I, Miró O. Eficacia y seguridad de la
descontaminación intestinal en pacientes con sobredosis aguda de drogas terapeuticas Med
Clin (Barc)2004 Apr 10;122(13):478-92
Amigó M, Faro J, Estruc D,Gascán M,Gallego S,Gómez E et als. Descontaminación digestiva
en pacientes con intoxicación medicamentosa aguda. Validación de un algoritmo para la toma
de decisiones sobre la indicación y el método prioritario. Emergencias 2003(15):18-26
Munné P, Arteaga J. Asistencia general al paciente intoxicado. Anales del Sistema sanitario de
Navarra[serie on line]2003[consultado 20 enero 2012];26 Supl 1: [32 pantallas] Disponible en
:URL: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol 26/