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Ojo seco, parte 2
Opciones terapéuticas y
de tratamiento actuales
Jennifer P. Craig
Introducción
En la parte 1 de este artículo se analizaban las técnicas que el clínico tiene a su disposición para evaluar
el ojo seco. Utilizando una combinación de pruebas, puede establecerse mejor la etiología del ojo seco
y seleccionarse la estrategia de tratamiento óptima. Al tratar a pacientes de ojo seco, el objetivo es me�
jorar el confort ocular y la calidad de vida y, si es posible, facilitar la vuelta a la normalidad de la película
lagrimal y la superficie ocular. Hay una gran variedad de tratamientos para el ojo seco. Dependiendo de la
causa y la gravedad, el tratamiento puede ser tan sencillo como enseñar al paciente a realizar modifica�
ciones ambientales que pueden mejorar el confort ocular o tan complejo como la cirugía de trasplante de
glándula salivar para preservar la visión. En este artículo se describen varias estrategias contemporáneas
disponibles para el tratamiento del ojo seco.
La revisión de la literatura científica y el extenso debate con expertos en ojo seco llevaron al subcomité de
tratamiento del DEWS en 2007 a recomendar al especialista basarse en la gravedad de la enfermedad a
la hora de seleccionar el tratamiento1. Dependiendo de los resultados de la evaluación, un ojo seco esta�
ría dentro de uno de los cuatro niveles de gravedad de la enfermedad. Las características de cada nivel
—1 a 4—, se describen en la Tabla 1, junto con instrucciones para el tratamiento, también a la medida de
la gravedad. Las diversas recomendaciones de tratamiento se describen en relación con las deficiencias
específicas de la película lagrimal de la Tabla 2.
Gravedad Características
Recomendaciones de tratamiento
Nivel 1
Molestias leves o esporádicas, a menudo en respuesta a estímulos
ambientales, con o sin síntomas visuales. Signos leves (si los hubiera)
de hiperemia conjuntival, tinción de la superficie ocular, enfermedad
palpebral. La estabilidad y producción de la película lagrimal quedan
afectadas de forma variable.
Enseñar modificaciones ambientales y
dietéticas. Modificar medicaciones sistémicas
nocivas. Utilizar suplementos de lágrima
artificial, geles y/o pomadas. Terapia palpebral.
Nivel 2
Molestias leves y síntomas visuales intermitentes con o sin exposición
a estímulos que los provoquen; más frecuentemente muestran tinción
corneal o conjuntival. Puede aparecer enfermedad palpebral y la
estabilidad y producción de la película lagrimal suele quedar afectada.
Nivel 3
Síntomas frecuentes o constantes sin provocación y síntomas visuales
que pueden limitar las actividades. Tinción moderada a marcada de la
superficie ocular, posiblemente con queratitis filamentosa, suciedad de
la película lagrimal y acumulación de moco. La enfermedad palpebral es
común y la estabilidad y producción de la película lagrimal suelen estar
considerablemente reducidas.
Signos y síntomas mostrados. Síntomas a veces graves, constantes e
incapacitantes. Marcada hiperemia conjuntival y tinción de la superficie
ocular con queratitis filamentosa, acumulación de moco, considerable
suciedad de la película lagrimal y posiblemente ulceraciones. Marcada
enfermedad palpebral a menudo presente, asociada con triquiasis,
simbléfaron y queratinización. La rotura de la película lagrimal es
inmediata y las tasas de producción son mínimas.
Si los tratamientos del Nivel 1 son insuficientes,
añadir: Tratamiento antiinflamatorio tópico
Tetraciclinas (enfermedad palpebral y rosácea)
Tapones lagrimales
Secretagogos (si los hubiera)
Gafas de protección / con cámara de humedad
Si los tratamientos del Nivel 2 son
insuficientes, añadir: Suero autólogo
Lentes de contacto terapéuticas
Oclusión permanente de los puntos lagrimales
(p. ej. cauterización)
Nivel 4
Si los tratamientos del Nivel 3 son
insuficientes, añadir: Antiinflamatorios /
inmunosupresores
Cirugía: cirugía del párpado / tarsorrafia
trasplante de membrana mucosa, membrana
amniótica o glándula salivar.
Modificado de DEWS Management and Therapy. Ocular Surface 2007; 5(2): 163-17 8.1
Tabla 1. Signos y síntomas típicos asociados al aumento de los niveles de gravedad de ojo seco (nivel 1 = menos grave, nivel
4 = más grave, junto con estrategias de tratamiento sugeridas en cada nivel.
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Consejos sobre estilo de vida
Los pacientes con síntomas de ojo seco a menudo pueden sentirse más cómodos con modificaciones
leves en su estilo de vida o su dieta. El uso de diversos medicamentos sistémicos, en especial anticolinér�
gicos como los antihistamínicos y los antidepresivos, puede exacerbar el ojo seco y su consumo debe re�
ducirse al mínimo o eliminarse si es posible. Asimismo deben evitarse las condiciones ambientales secas
producidas por el aire acondicionado o la calefacción central. Bajar la altura de la pantalla del ordenador
para minimizar la apertura interpalpebral expuesta y disminuir así el área de la superficie evaporativa,
puede reducir los efectos de su uso. (Figuras 1(a) y (b)) También debe fomentarse el parpadeo completo y
regular. Llevar gafas de protección o gafas adaptadas de tipo esquiador aumenta la humedad periocular2.
Sin embargo, si las personas afectadas lo consideran estéticamente inaceptable, estrategias tales como
colocar un humidificador o recipientes con agua cerca del lugar de trabajo pueden contribuir a reducir los
síntomas.
Figura 1a
Figura 1b
Aunque algún paciente obtenga beneficios de otros productos alimenticios, las pruebas científicas de�
muestran que los únicos componentes de la dieta que han demostrado coherentemente que mejoran los
signos y síntomas de ojo seco son los ácidos grasos esenciales3,4. El organismo necesita estos ácidos
grasos esenciales pero no puede sintetizarlos, por lo que debe consumirlos en la dieta o en forma de
nutracéuticos. La dieta occidental media contiene veinte veces más el potencialmente perjudicial Omega
6 que el beneficioso Omega 3. Estos ácidos grasos Omega 6 actúan como precursores de los mediado�
res proinflamatorios, mientras que los ácidos grasos Omega 3 inhiben la síntesis de estos mediadores.
Buenas fuentes de ácidos grasos Omega 3 son el pescado azul (p. ej. caballa, salmón y sardinas) y el
aceite de linaza, nuez y colza. Un estudio cuidadosamente diseñado, realizado en Estados unidos, eva�
luaba las dietas de más de 32 000 mujeres postmenopáusicas y, controlando los factores demográficos,
la terapia hormonal y la ingesta de grasa total, observaron que una proporción elevada de consumo de
ácidos grasos Omega 6 y Omega 3 se asociaba a un riesgo considerablemente mayor de referir síndrome
de ojo seco. Por el contrario, el consumo de atún estaba inversamente asociado al síndrome de ojo seco
de forma tal que aquellos que ingerían entre 5 y 6 porciones de atún a la semana tenían una probabili�
dad significativamente menor de referir síntomas de ojo seco que los que comían 1 o menos porciones
a la semana. Los resultados pudieron así sugerir que una ingesta mayor de ácidos grasos Omega 3 en
la dieta se asocia a una menor incidencia del síndrome de ojo seco en mujeres, lo que coincide con las
observaciones clínicas circunstanciales y los mecanismos biológicos propuestos5.
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Con la ayuda de gafas con cámara de humedad y protecciones late�
rales —con o sin cámaras húmedas laterales—, puede conseguirse
un aumento de la humedad periocular. Este aumento de la humedad
ha demostrado que aumenta el grosor de la capa lipídica y amplía el
intervalo entre parpadeos6. Aunque las lentes de contacto son un estí�
mulo reconocido de ojo seco, en el ojo seco grave pueden ser de ayu�
da lentes de contacto terapéuticas para proteger e hidratar la córnea.
(Figura 2) Los materiales altamente permeables al oxígeno pueden
permitir el uso durante la noche en ciertas circunstancias, habiéndose
documentado mejoras tanto en la agudeza y confort visuales como en
la calidad de la superficie ocular7.
Figura 2
Suplemento de lágrima
A pesar de la gama de estrategias de tratamiento del ojo
seco, los suplementos de lágrima artificial o lubricantes
siguen siendo el principal tratamiento para el ojo seco.
(Figura 3) Existe una amplia gama de productos que va�
rían según la tonicidad y los electrolitos, tensioactivos y
agentes de viscosidad que contienen. La mayoría de los
productos son isotónicos, o hipotónicos en un intento de
contrarrestar la hiperosmolaridad proinflamatoria de la
película lagrimal en el ojo seco8. En algunos productos
se han incorporado recientemente solutos compatibles,
Figura 3
como glicerina y levocarnitina. Se cree que intervienen en
la osmoprotección formando una barrera protectora entre la lágrima hiperosmolar y las células epiteliales
con riesgo de daño. En cuanto a los electrolitos, el potasio y el bicarbonato han demostrado ser los más
beneficiosos. El potasio desempeña una importante función para mantener el grosor de la córnea, mien�
tras que el bicarbonato favorece la cicatrización y ayuda a mantener la ultraestructura epitelial normal. Por
su importancia en el mantenimiento del gel de mucina protectora del estómago, también se cree que el
bicarbonato beneficia las mucinas de la superficie ocular formadoras de gel.
Los agentes de viscosidad de la lágrima artificial aumentan el tiempo de retención y, por ello, su efecto so�
bre la superficie ocular. Para conseguir el mejor cumplimiento del paciente, la viscosidad debe coincidir al
máximo posible con la gravedad de los síntomas. No es probable que los pacientes con ojo seco de leve
a moderado toleren la visión borrosa tras la instilación y el residuo en las pestañas que se experimenta
con soluciones muy viscosas que los pacientes de ojo seco moderado a grave aceptan por el beneficio
conseguido de un mayor periodo de confort. Los geles que contienen carbómeros de alto peso molecular
ofrecen tiempos de retención superiores a la mayoría de los lubricantes y generalmente se toleran me�
jor que las pomadas de vaselina debido a sus menores efectos de visión borrosa. El hialuronato sódico
(HS) es un glicosaminoglicano (GAG) de matriz extracelular que se produce de forma natural. Como
suplemento de lágrima tiene varias funciones útiles. Sus propiedades reológicas viscoelásticas (fluido no
Newtoniano) le permiten esparcirse al parpadear, pero permanecer viscoso entre parpadeos, imitando
a la película lagrimal natural. Las propiedades mucoadhesivas favorecen una retención prolongada en
la superficie ocular y su excelente capacidad para unirse y retener una considerable cantidad de agua
contribuye a la hidratación de la córnea. El HS también tiene una importante función en el desarrollo
celular, en el control de inflamaciones y en la cicatrización. La CD44 es una molécula de adhesión de
la superficie celular para la que el HS es el ligando. El traumatismo y la inflamación se asocian a un
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aumento de la expresión de CD44. En recientes estudios in vitro con células epiteliales humanas se ha
observado que la función principal del HS parece ser favorecer la migración de células epiteliales más
que la proliferación celular o la expresión de CD449. Se piensa que el beneficio del HS como tratamiento
tópico reside en la adhesión entre CD44 de las células y el HS, que cubre la córnea expuesta y facilita
la rápida migración de células epiteliales y la posterior cicatrización. Los médicos deben tener en cuenta
que, en abril de 2008, la categoría de ácido hialurónico fue aprobada para su inclusión en la NHS Drug
Tariff, lo que permite su reembolso.
El HS ha demostrado tener efectos beneficiosos en ensayos clínicos. ������������������������������
Johnson et ál. (2006) compara�
ron HS al 0,1% y al 0,3% con suero salino en sujetos con ojo seco moderado y observaron que el HS
aumentaba la estabilidad de la película lagrimal y reducía los síntomas de irritación en comparación con
el suero salino10. En un estudio más reciente, el mismo grupo de investigación estableció que, a pesar de
que los colirios con HS al 0,18% y carbómero 934 al 0,3% eran ambos tratamientos eficaces para el ojo
seco moderado, la formulación que contenía HS era algo más efectiva terapéuticamente y su probabili�
dad de causar visión borrosa en la instilación era menor11. Otros investigadores han evaluado el HS en el
tratamiento del ojo seco moderado con queratitis superficial. En una comparación de carboximetilcelulosa
(CMC) al 1% y HS al 0,18%, de nuevo ambos tratamientos mostraron beneficio terapéutico pero la ex�
presión de CD44 solo disminuyó con el HS y los sujetos refirieron mayores niveles de confort con el HS
en comparación con el CMC12.
Otras formulaciones incorporan aceite, en forma de aceite de castor o
mineral, en un intento de complementar la capa lipídica de la película
lagrimal13,14. El spray liposomal de reciente creación que contiene fos�
folípidos en una forma estable también está dirigido a mejorar la capa
lipídica. El spray se aplica sobre el ojo cerrado y los liposomas se ex�
tienden por la superficie de la película lagrimal preocular, restaurando
la capa lipídica. (Figura 4) En un reciente estudio aleatorizado y doble
ciego, se comparaba el spray liposomal con suero salino. Los resulta�
dos de este estudio demostraron que el spray liposomal, aplicado al ojo
cerrado, aumentaba significativamente el grosor de la capa lipídica y
mejoraba significativamente la estabilidad de la película lagrimal, me� Figura 4
dida con una técnica no invasiva, durante un máximo de 90 minutos después de la aplicación15.
Los conservantes, especialmente el cloruro de benzalkonio y el agente quelante EDTA, exacerban la
inflamación ocular asociada al ojo seco. Por ello son preferibles las preparaciones sin conservantes,
especialmente para los pacientes con ojo seco moderado a grave y mayores niveles de inflamación e
instilación repetida de colirio. La preferencia por la comodidad y el coste reducido de las preparaciones
multidosis, sin embargo, ha llevado a los fabricantes a desarrollar productos con conservantes menos
tóxicos, como polyquad, clorito sódico y perborato sódico. Los últimos conservantes “desaparecen” en la
instilación, convirtiéndose en subproductos no nocivos, aunque debe tenerse cuidado en pacientes con
ojo seco grave cuyo volumen de lágrima es extremadamente bajo, ya que la degradación total del con�
servante podría no producirse1.
Los estudios de la literatura sugieren que aunque la mayoría de los lubricantes tópicos ofrecen cierto
alivio, no resuelven totalmente los signos y síntomas de ojo seco. También hay pocos indicios que de�
muestren que un producto es significativamente mejor que otro. La mayoría de los pacientes señalarán
su preferencia por un determinado producto, por lo que puede ser necesario probar varios antes de con�
seguir la máxima satisfacción del paciente.
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Retención de lágrima
Oclusión de los puntos lagrimales
Aunque puede intentarse ocluir los puntos lagrimales de forma quirúrgica (ligadura canalicular, canalicu�
lectomía, tarsorrafia de puntos lagrimales, ligadura y parches) o térmica (cauterización, diatermia y láser
de argón), la mayoría de las oclusiones de puntos lagrimales son temporales mediante tapones solubles
o no solubles.
Oclusión a corto plazo
Hasta hace poco, los tapones de colágeno proporcionaban al especialista el medio
ideal de realizar un ensayo con tapones lagrimales. Estos tapones temporales, he�
chos de colágeno bovino, tienen una longitud aproximada de 2 mm y un diámetro
entre 0,2 y 0,6 mm. (Figura 5) Una vez insertados en el canalículo y en contacto con
el fluido lagrimal, el tapón se hincha y bloquea el paso de la lágrima. Son eficaces du�
rante un periodo máximo de 3-5 días aproximadamente, disolviéndose por completo
a los 7-10 días.
Estos tapones de colágeno compuestos de tejido animal, siguen disponibles para su
uso en EE. UU. y algunos otros países, pero a principios de 2005, fueron retirados
del mercado en el Reino Unido por los problemas no resueltos de la MHRA (Medicines and Healthcare
Products Regulatory Agency, una agencia ejecutiva del Departamento de Salud del Reino Unido) con la
encefalopatía espongiforme bovina (EEB). La pérdida de la marca CE en este producto impide ahora la
distribución de todas las marcas de tapones de colágeno en los países de la UE, incluido el Reino Uni�
do. Los fabricantes afirman que se está trabajando para desarrollar un repuesto sintético directamente
comparable del colágeno con una acción de duración breve, pero actualmente estos productos no exis�
ten. Lamentablemente, los especialistas deben confiar en tapones sintéticos absorbibles como tapones
temporales para los fines de los ensayos. La desventaja con respecto al uso en el ensayo es la mayor
duración del efecto de estos tapones solubles, que varía entre 2 y 6 meses, así como
el aumento del coste.
Figura 5
Oclusión a medio plazo
Con su efecto que dura varios meses, los tapones intracanaliculares sintéticos ab�
sorbibles tienen aplicaciones en el ojo seco después de cirugía LASIK que, para la
mayoría de los individuos afectados, es un fenómeno temporal. Hay tapones de varios
diámetros. (Figura 6)
Oclusión a largo plazo
Los tapones intracanaliculares o lagrimales no absor�
Figura 6
bibles están diseñados para quedarse indefinidamente,
aunque pueden retirarse (con niveles de éxito variables) si se considera
necesario. La mayoría de los tapones lagrimales de silicona se basan en el
diseño de Freeman, con un reborde que se coloca en el exterior del punto,
un cuello más estrecho que se coloca dentro de la abertura lagrimal y una
base más ancha que sirve para ocluir el canalículo16. (Figura 7)
Figura 7
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El reborde permite al especialista confirmar que el tapón está en su sitio y
retirarlo inmediatamente si surge la necesidad. Debe utilizarse un calibre para
seleccionar el tamaño más apropiado de tapón lagrimal, ya que un tapón
demasiado grande tiene riesgo de salirse y uno demasiado pequeño tiene
riesgo de introducirse por debajo del anillo del punto lagrimal. (Figura 8) Algu�
nos pacientes sienten una irritación leve producida por el reborde del tapón
cuando está en su sitio y pueden preferir un tapón de tipo intracanalicular.
Los tapones intracanaliculares de silicona (tapones Herrick, Lacrimedics Inc.)
tienen el aspecto de un tee de golf y, al insertarlos, quedan en la parte estre�
cha del canalículo. (Figura 9) La retirada, si es necesario, solo se consigue
mediante irrigación, pero es difícil confirmarla y se han descrito casos en que Figura 8
tales tapones han quedado atascados y se han infectado dentro del saco lagrimal, necesitando una com�
pleja cirugía del conducto nasolagrimal para su retirada17.
Figura 9
Los materiales desarrollados recientemente para la oclusión a largo plazo
incluyen un polímero de hidrogel (Form Fit™, Oasis Medical Inc., CA, EE.
UU.), que se inserta como una varilla rígida en el canalículo y que rápida�
mente absorbe el fluido y toma la forma del canalículo, impidiendo el flujo de
lágrima. De forma similar, el SmartPlug (Medennium Inc., CA, EE. UU.) se
suministra como una varilla larga y estrecha para su inserción en el canalí�
culo. El material acrílico, hidrofílico y termodinámico se acorta y aumenta su
diámetro con la temperatura corporal, ocluyendo el canalículo18.
Se ha documentado una mejora de los síntomas de ojo seco hasta en un 86% de los pacientes a quie�
nes se colocaron tapones lagrimales. También se reducen los signos de ojo seco, incluida la mejora de
la estabilidad de la película lagrimal, la menor tinción de la córnea y la menor osmolaridad. El riesgo de
infección con tapones lagrimales bien colocados es pequeño, pero los pacientes deben conocer los sig�
nos relevantes y entender la importancia de buscar consejo si se produce enrojecimiento o dolor. Antes
de su colocación, deberá obtenerse el consentimiento informado para este procedimiento relativamente
invasivo.
Deberá tenerse cuidado para seleccionar adecuadamente a los pacientes. La enfermedad palpebral es
una contraindicación para los tapones lagrimales ya que aumenta significativamente el riesgo de infec�
ción, por lo que una blefaritis concurrente, por ejemplo, deberá controlarse bien antes de considerar esta
modalidad de tratamiento. Los tapones lagrimales están indicados para los pacientes con una deficiencia
acuosa demostrable. Los pacientes con una mala calidad de lágrima que produce ojo seco evaporativo
más que una reducida cantidad de lágrima, no suelen experimentar alivio con el taponamiento de los
puntos lagrimales y pueden incluso padecer epífora.
Estimulación de lágrima
Los secretagogos aplicados por vía tópica, incluido diquafosol (que estimula tanto la secreción acuosa
como la de mucinas) y 15-S-HETE (un estimulante de mucinas) están actualmente en investigación en
varias compañías farmacéuticas y pueden resultar beneficiosos para los pacientes de ojo seco en el
futuro. Disponibles actualmente en EE. UU., los agonistas colinérgicos de administración sistémica, pilo�
carpina y cevimelina, han demostrado que mejoran los signos y síntomas de ojo seco, aunque los efectos
secundarios del fármaco, especialmente por pilocarpina, limitan su popularidad19.
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Tratamiento antiinflamatorio
Se sabe que la inflamación es un componente esencial en la patogénesis del ojo seco. Los tratamien�
tos con antiinflamatorios tienen por ello un enorme potencial para tratar la enfermedad de la superficie
ocular.
Corticosteroides
Los corticosteroides son potentes antiinflamatorios que regulan directamente la expresión de los genes a
través de vías mediadas por receptores de glucocorticoides e interfieren en la regulación transcripcional
de los genes proinflamatorios a través de vías no mediadas por receptores. Tienen la capacidad de inhi�
bir la producción de quemocinas y citocinas inflamatorias, disminuir la síntesis de MMP y moléculas de
adhesión celular, y estimar la apoptosis linfocitaria. En los estudios clínicos se ha observado la mejora de
los signos y síntomas de ojo seco después del tratamiento con corticosteroides, sin las complicaciones
relacionadas con los esteroides, al menos a corto plazo20. Sin embargo, el riesgo significativo de toxicidad
a largo plazo limita la utilidad de los corticosteroides para el tratamiento del ojo seco crónico.
Ciclosporina
El péptido obtenido de un hongo, ciclosporina A (CsA), es un potente agente inmunomodulador, que
inhibe la activación de linfocitos T y la producción de citocinas inflamatorias mediante la interferencia en
la transcripción citoplasmática; también inhibe la apoptosis. Clínicamente, la CsA ha demostrado que re�
duce la tinción conjuntival con rosa de Bengala y la queratitis superficial punteada y mejora los síntomas
de queratoconjuntivitis seca de moderada a grave21. Combinados, los resultados de dos ensayos clínicos
de fase III independientes demostraron que, en relación con el vehículo, la CsA al 0,05% o al 0,1% me�
joró significativamente la tinción de fluoresceína de la córnea y la puntuación de la prueba de Schirmer
con anestesia, ambos considerados signos objetivo de la enfermedad de ojo seco. Entre los pacientes
tratados con CsA, el 59% demostró una mayor humidificación en la prueba de Schirmer, exhibiendo el
15% un aumento de 10 mm o más. En comparación, solo el 4% de los sujetos tratados con el vehículo
mostraron esta magnitud de mejora. Sin embargo, mientras parezca tener una valiosa función para la CsA
en las formas más graves de ojo seco acuodeficiente, el papel en el ojo seco leve a moderado es menos
convincente. El producto comercial, Restasis (Allergan Inc), fue autorizado por la FDA en 2002.
Sustitutos de la lágrima natural
La película lagrimal sana contiene varios componentes que son esenciales en el mantenimiento de la
integridad de la córnea y la conjuntiva pero que aún no se ha replicado satisfactoriamente ni incorporado
de forma estable en productos oftálmicos sintéticos. El suero autólogo, el producto de sangre entera que
queda después de la coagulación, contiene componentes tales como factor de crecimiento epidérmico
(EGF), vitamina A, factor de crecimiento transformante β (TGF-β), fibronectina, sustancia P, factor de creci�
miento de tipo insulina 1 (IGF-1), factor de crecimiento nervioso (NGF) y otras citocinas necesarias para
la proliferación, diferenciación y maduración del epitelio de la superficie ocular normal22. Los colirios de
suero autólogo han demostrado en numerosos estudios tratar satisfactoriamente el ojo seco grave en
toda una gama de trastornos de la superficie ocular. Entre ellos se incluyen el síndrome de Sjögren, la
enfermedad de injerto contra huésped (EICH), queratitis límbica superior, síndrome de Stevens-Johnson,
penfigoide cicatricial, LASIK, queratopatía neurotrófica y defectos epiteliales persistentes.
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En la producción de colirios de suero autólogo interviene mucho personal y deben seguirse estrictos
protocolos en la selección de pacientes y en la preparación y almacenamiento de los colirios23. Como
resultado, los colirios de suero pueden ser una opción relativamente cara, siendo el coste por día equiva�
lente al de un frasco de lubricante con conservantes24. Sin embargo, las últimas investigaciones sugieren
que para aquellos pacientes que no consiguen alivio con los tratamientos lubricantes máximos ni con
los tapones lagrimales, el tratamiento con suero autólogo es una opción terapéutica que merece la pena
considerar.
En individuos con enfermedad de ojo seco en fase final y sin producción de lágrima acuosa alguna, debe
pensarse en un trasplante de glándula salivar submandibular. Después de la cirugía maxilofacial y oftál�
mica combinada, los pacientes pueden esperar una mejora del confort y una reducción de la dependencia
de la lágrima artificia, pero a veces no se observa ninguna mejora en la visión25.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas orales y sus derivados (como la doxiciclina) tienen reconocidas propiedades antimicro�
bianas y antiinflamatorias. La disminución de los niveles de productos tóxicos de descomposición de las
glándulas de Meibomio son el resultado de la actividad antimicrobiana, que se cree tiene su efecto me�
diante la inhibición de la producción de lipasas estafilocócicas y exoenzimas lipolíticas26. Administradas a
bajas concentraciones, las propiedades antiinflamatorias de las tetraciclinas las hacen adecuadas para el
tratamiento de la enfermedad palpebral inflamatoria crónica (meibomianitis), sobre todo la asociada con
la rosácea ocular. Las tetraciclinas disminuyen la producción de interleucina-1 (IL-1) y factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α), y reducen la actividad de colagenasa, fosfolipasa A2 y varias metaloproteinasas
matriciales.
Terapia palpebral
Higiene del párpado
Se recomienda el uso de limpiadores de párpados para los pacientes con blefaritis (seborreica o esta�
filocócica) con el fin de reducir la carga inflamatoria. Existen varios productos de limpieza de párpados
estériles y de un solo uso. También hay una espuma limpiadora de párpados hipoalergénica (TheraTears
SteriLid, Advanced Vision Research, MA, EE. UU.), que también contiene aceite del árbol de té, para ayu�
dar a controlar la infestación por Demodex27. Si se identifica una infestación por Demodex considerable al
ver collaretes cilíndricos alrededor de la base de las pestañas, se recomienda frotar los párpados una vez
a la semana con una solución al 50% de aceite de árbol de té además de la limpieza diaria del párpado.
Debe recordarse a los pacientes que la higiene de los párpados es un tratamiento continuado que debe
realizarse con regularidad para mantener los síntomas reducidos. Una vez conseguido el control en los
casos leves, puede ser posible reducir la frecuencia de tratamiento, pero no suspenderlo por completo.
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Compresas calientes
El calentamiento de las secreciones meibomianas facilita su salida en pacientes con disfunción de las
glándulas de Meibomio. Las compresas calientes pueden aplicarse de distintas formas: desde un paño
húmedo caliente hasta una piedra de río calentada y cubierta por una tela. Una alternativa es el producto
comercial MGDRx EyeBag (EyeBag Company, Halifax, Reino Unido). (Figura 10(a)) Se trata de una bolsa
llena de semillas de lino que se calienta en el microondas durante 30 segundos y se coloca sobre los ojos
cerrados durante 5 minutos, antes de dar un suave masaje en los párpados para favorecer el flujo de las
grasas meibomianas hacia la superficie de la película lagrimal. (Figura 10(b)) El uso de compresas calien�
tes ha demostrado mejoras significativas
de la estabilidad de la película lagrimal y
el grosor de la capa lipídica, así como una
disminución de la tasa de evaporación de
la película lagrimal28. Otros tratamientos
de calor incluyen gafas de calor latente29
y un dispositivo de aire húmedo calien�
te30, los cuales han demostrado mejorar
las características de la película lagrimal
en pacientes con ojo seco.
Figura 10a
Figura 10b
Antibióticos tópicos
Un antibiótico tópico suave, como el ácido fusídico al 1% (Fucithalmic), puede estar indicado para ayudar
a disminuir la infección estafilocócica pero no eliminará la infección bacteriana y, aunque puede ayudar a
romper el ciclo de inflamación y reducir los síntomas, es una solución a corto plazo y no sustituye a una
buena higiene de los párpados.
Es preciso adaptar el tratamiento a la etiología del ojo seco siempre que sea posible:
Enfermedad palpebral / Deficiencia acuosa
Deficiencia mucínica
Inflamación de la superficie
deficiencia lipídica
ocular
Ejercicios de parpadeo Suplementos de lágrima /
Colirios mucomiméticos Suero autólogo
ácido hialurónico
/ HP Guar
Higiene palpebral /
Oclusión de puntos
Secretagogos
Corticosteroides
compresas calientes
lagrimales
Aceite del árbol de té
Ciclosporina A (EE. UU.)
Geles / pomadas
Tetraciclinas (párpado)
(Demodex)
mucomiméticos
Antibióticos tópicos
Secretagogos
Ciclosporina A (EE. UU.)
Colirios / sprays lipídicos Gafas con cámara de
humedad
Tetraciclinas
Tabla 2: Sugerencias de tratamiento para película lagrimal específica o deficiencias de la superficie ocular o inflamación
Ha habido considerables avances en el tratamiento y control del ojo seco en los últimos años. Existen
varias estrategias terapéuticas y deben considerarse por separado o en combinación, según indiquen
los resultados de un examen cuidadoso de la película lagrimal y la superficie ocular. A medida que se va
comprendiendo más la fisiopatología del ojo seco, los tratamientos evolucionan desde sustancias que se
limitan a hidratar la superficie ocular hasta terapias que inhiben la inflamación, estimulan la producción
natural de constituyentes de lágrimas y mantienen la salud y el funcionamiento de la superficie ocular. Se
prevé que según vayan apareciendo nuevas terapias y se utilicen en la práctica clínica, la calidad de vida
de los pacientes afectados por la enfermedad de ojo seco continuará mejorando.
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Leyendas de las figuras
Figura 1:
Figura 2:
Figura 3:
Figura 4:
Figura 5:
Figura 6:
Figura 7:
Figura 8:
Figura 9:
Figura 10:
El área de la superficie ocular expuesta puede reducirse significativamente, (b) comparado
con (a), bajando la altura de la pantalla del ordenador.
Las lentes de contacto terapéuticas pueden ofrecer alivio a ciertos pacientes con ojo seco.
Una gama típica de productos de lágrima artificial en la farmacia.
Spray liposomal, diseñado para mejorar la capa lipídica de la película lagrimal, aplicado al
ojo cerrado.
Los tapones de colágeno, que proporcionan hasta una semana de oclusión intracanalicular,
ya no pueden utilizarse en el Reino Unido.
Tapón intracanalicular sintético absorbible (azul) inmediatamente antes de su inserción en
el punto lagrimal inferior. La oclusión con estos tapones suele durar entre 2 y 6 meses.
Tapones lagrimales de silicona (estilo Freeman) proporcionan una oclusión permanente
(aunque reversible).
Calibre utilizado para estimar el tamaño del punto lagrimal, antes de la selección del tapón
lagrimal apropiado.
Tapón Herrick (Lacrimedics Inc., EE. UU.) para oclusión intracanalicular.
Tratamiento de la disfunción de glándulas de Meibomio. La compresa caliente (MGDRx
EyeBag) se coloca sobre los párpados durante varios minutos (a) antes de dar un masaje
digital suave para aumentar la expresión del fluido meibomiano (b).
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