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CAPÍTULO 28
LÁGRIMAS ARTIFICIALES
Teresa Rodríguez Ares, José M. Benítez del Castillo, M.ª Jesús López Valladares
1. INTRODUCCIÓN
Pese a los avances que se han producido en los últimos
años en el conocimiento de la fisiopatología del síndrome de
ojo seco y que han posibilitado la aparición de nuevas alternativas terapéuticas para el mismo, las lágrimas artificiales
siguen siendo su tratamiento más empleado (1-4). Además, el
concepto de superficie ocular como una unidad funcional en la
que la lágrima es una de sus partes integrantes explica por qué
hoy las lágrimas artificiales son también empleadas como tratamiento añadido en otras patologías de la superficie ocular.
La lágrima natural se puede considerar como una estructura dinámica tanto desde el punto de vista fisiológico como del
biológico (2,5). Su secreción y su composición responden a las
necesidades de la superficie ocular en cada momento (1-5). Sus
funciones principales son proporcionar una superficie refractiva
adecuada, aportar oxígeno al metabolismo corneal y servir de
lubricante para el parpadeo, y además posee propiedades antibacterianas y antioxidantes que protegen la superficie ocular
frente a las agresiones ambientales y ayudan a su reparación. Su
composición es compleja y conforma una estructura trilaminar.
Su componente principal es el agua, a la que se añaden lípidos
(colesterol, fosfolípidos, retinol, fosfatidilcolina...), proteínas
(factores de crecimiento como el EGF o el TGF, interleuquinas,
inmunoglobulinas, lisozima o lacoferrina), electrolitos (sodio,
potasio, calcio, bicarbonato) y mucinas de superficie (1,2,4-6).
Esta compleja composición y el carácter cambiante de la
lágrima con variaciones a lo largo del día hacen que sea imposible su reproducción, por lo que mejor que lágrimas artificiales
tendríamos que decir sustitutos lagrimales. Otros inconvenientes
de la lásgrimas artificiales es que no reproduce las tres capas de
la película lagrimal y que se administran intermitentemente.
2. CARACTERÍSTICAS DE LAS LÁGRIMAS
ARTIFICIALES
La lágrima artificial tiene como objetivo principal aumentar la humectación de la superficie ocular y proporcionar un
efecto lubricante que facilite el parpadeo, pero además, especialmente en los casos más graves, debe aportar sustancias
que faciliten la recuperación de la superficie ocular dañada.
Todo esto debe conseguirlo sin alterar la capacidad visual del
paciente, sin inducir toxicidad y manteniendo estos efectos
durante un tiempo prolongado (3,6). Los sustitutivos lagrimales existentes en el mercado aumentan la hidratación de la
superficie ocular bien mediante la aportación directa de fluido
o gracias a aumentar la retención del mismo sobre la superficie ocular (como la celulosa o el ácido hialurónico) y han sido
diseñados haciendo hincapié en las propiedades físico químicas que influyen en la humectabilidad de la superficie ocular,
que vienen derivadas de que la lágrima es una solución líquida que se extiende sobre un sólido y que por tanto está sujeta
a las leyes que se aplican a toda interfase (3,6).
La viscosidad y la capacidad lubricante son propiedades
que ayudan a disminuir la fricción que se produce por la acción
de parpadear. Una viscosidad alta permite conseguir preparados
que se mantengan por más tiempo sobre la superficie ocular,
pero eso disminuye la lubricidad lo que hace que se dificulte el
parpadeo e interfieran con la visión, siendo especialmente mal
tolerados en pacientes con ojo seco severo los preparados con
alta viscosidad. Los colirios isoviscosos y los hiperviscosos
débiles y moderados son los mejores lubricantes oculares. El
balance entre estas dos propiedades se ha mejorado enormemente con los biopolímeros, en los que se consigue una alta viscosidad manteniendo una buena capacidad lubricante (3,6,7).
La tensión superficial determina que la extensión de un
líquido sobre un sólido sea regular y perfecta, de forma que
cuanto menor es mejor es esa extensión. En la superficie
ocular, la tensión superficial adecuada se consigue gracias a
la presencia de las mucinas sobre el epitelio corneal y a la
capa lipídica. En las lágrimas artificiales, esta función la realizan el añadido de moléculas surfactantes, de los que los
más usados son los no iónicos como algunos polímeros sintéticos (polivinil alcohol y similares) y algunos preservantes
como el cloruro de benzalconio (3,6).
La osmolaridad de la lágrima es también un parámetro
a tener en cuenta. Se sabe que la lágrima en el paciente con
ojo seco es hiperosmolar, lo que es una causa de daño celular; por tanto, es lógico inferir que una lágrima hipoosmolar
podría beneficiar a estos pacientes. Una hipoosmolaridad de
hasta 150 mOsm/l es bien tolerada subjetivamente, pero por
debajo de ella comienzan los problemas de mala tolerancia
y la aparición de alteraciones corneales. La mayor parte de
las lágrimas artificiales existentes en el mercado son isoosmolares respecto a la lágrima natural pero también existen
preparados hipoosmolares, aunque su efecto beneficioso no
270
Superficie ocular
es significativo y la capacidad de influir sobre la osmolaridad de la lágrima natural no excede los 20 segundos (3,6).
3. PRINCIPIOS ACTIVOS Y COMPOSICIÓN
DE LAS LÁGRIMAS ARTIFICIALES
En casi todas las lágrimas artificiales el agua es el componente mayoritario, igual que en la lágrima natural. El resto de su
composición la conforman un principio activo y compuestos
que estabilizan el pH y regulan la osmolaridad de la lágrima.
Los componentes más habituales en las lágrimas artificiales son:
1. Soluciones salinas: Son disoluciones de agua y distintos electrolitos con osmolaridades iguales o inferiores a
las de la lágrima. Consiguen aumentar la humectabilidad de
la superficie ocular pero su tiempo de permanencia es muy
limitado, por lo que no son los más adecuados en el tratamiento de síndrome de ojo seco graves. Su principal ventaja
es la no presencia de conservantes en su composición. Los
electrolitos más usados son: cloruros sódicos y potásicos, de
zinc, el bicarbonato sódico... (3,6,8).
2. Glicerol, monosacáridos, disacáridos: Usados
como surfactantes y lubricantes fundamentalmente. Ejemplos son la sucrosa, dextrosa, manitol y sorbitol (3).
3. Esteres de celulosa: Son polisacáridos del grupo de
los mucílagos con propiedades viscoelásticas, como la hipromelosa, la hidroxietilcelulosa, la hidroxipropilmetilcelulosa y
la carboximetilcelulosa. Se caracterizan por proporcionar un
aumento importante de la viscosidad con pequeñas variaciones de concentración, que no se ve influenciado por el parpadeo, y tienen escasa influencia sobre la tensión superficial.
Tienen un buen tiempo de retención y están especialmente
indicados en el ojo seco por déficit acuoso o en alteraciones
de la superficie ocular que afecten más a esa fase (3,6).
4. Ácido hialurónico: Es un mucopolisacárido de elevada
masa molecular con un alto tiempo de permanencia que actúa
como lubricante aumentando la humectabilidad de la superficie ocular y estabilizando la película lagrimal. Es capaz de
retener agua en su estructura disminuyendo la evaporación de
la lágrima y aumentando su volumen. Favorece la reparación
de las erosiones corneales, tiene propiedades antioxidantes y
ha demostrado disminuir la toxicidad de algunos conservantes
«in vitro». Diversos estudios han demostrado que mejora el
daño ocular asociado al síndrome de ojo seco (3,6,9-13).
5. Povidona: Polímero sintético especialmente útil en el
déficit de mucina, es decir, en aquellas patologías que afectan a la conjuntiva y por tanto a la función de las células caliciformes. Su efectividad aumenta en combinación con el
polivinil alcohol (3,6).
6. Polivinil alcohol: Es un polímero sintético derivado del
vinilo que pese a su baja viscosidad consigue una alta humectabilidad sin provocar visión borrosa y aumenta la estabilidad de
la película lagrimal. Es además útil en el síndrome de ojo seco
de todos los tipos (déficit acuoso, mucínico o lipídico) (3,6,11).
7. Carbómeros: Los carbómeros son polímeros sintéticos capaces de formar un retículo tridimensional que atrapa
importantes cantidades de agua en su estructura una vez instilados en la superficie ocular. Esto se traduce en la obten-
ción de un gel acuoso, estable, transparente y no graso con
un tiempo prolongado de contacto gracias a sus propiedades
bioadhesivas. Su principal inconveniente es que puede provocar visión borrosa (3,6,11,13).
8. Lípidos: Los lípidos de la lágrima natural disminuyen
la evaporación y evitan la formación de islotes de desecación
en la película lagrimal. Forman la capa más externa en la
lágrima, que es muy difícil de reconstruir cuando se encuentra alterada. En las formulaciones de lágrimas artificiales se
emplean generalmente en forma de ungüento, con el objetivo
de conseguir una mayor viscosidad y tiempo de permanencia,
por lo que son especialmente útiles para uso nocturno en tratamientos que necesitan el complemento de otras lágrimas
artificiales. Debido a su alta densidad provocan visión borrosa. Los más usados son la parafina y lanolina (3,6).
Se han ensayado experimentalmente otros compuestos
lipídicos como la lipocalina, la fosfatidilcolina o el aceite de
castor, con el objetivo de reforzar la capa lipídica de la lágrima natural y ayudar a su reconstrucción. Hasta ahora los
resultados han sido poco concluyentes (14,15).
9. Otros componentes: A los principios activos de los que
hemos hablado hasta ahora se pueden añadir en la formulación
preservantes, para las presentaciones multidosis (cloruro de benzalconio, thiomersal,...), antisépticos, tampones y otros (3,6).
Las caracteríticas de la lágrima artificial ideal son:
• No tóxica
• No inhibir producción de mucinas
• Estabilizar la película lagrimal
• Humectante
• No muy viscosa:
— no alterar agudeza visual
— elevado tiempo de residencia
En la tabla 1 recogemos las lágrimas artificiales actualmente comercializadas en España.
4. LÁGRIMAS ARTIFICIALES Y CONSERVANTES
Los conservantes son compuestos que añadidos a la formulación de los colirios impiden su contaminación y degradación y que por tanto deben formar parte de la formulación
de las lágrimas artificiales multidosis convencionales para
asegurar su viabilidad durante el tiempo de uso.
Se ha demostrado que la gran mayoría de estos compuestos tienen un efecto tóxico sobre la superficie ocular en tratamientos prolongados. Los amonios cuaternarios como el cloruro de benzalconio tienen propiedades detergentes que
modifican la fase lipídica de la lágrima acelerando su evaporación, disminuyen la estabilidad de la película lagrimal y
aumentan la permeabilidad de la barrera epitelial corneal además de provocar reacciones de hipersensibilidad (3,11,16,17).
Para más información ver capítulo 11.
En las enfermedades de la superficie ocular la administración
de lágrimas artificiales debe realizarse con mucha frecuencia y
durante tiempos prolongados, especialmente en el síndrome de
ojo seco, por lo que la presencia de conservantes es perjudicial.
Por ello, son de elección en el tratamiento de estos enfermos las
presentaciones que evitan el uso de estos compuestos (6,11).
Capítulo 28.
El uso de sistemas monodosis para lágrimas artificiales
evita el contacto del conservante con la superficie ocular, eliminando de este modo tanto su toxicidad directa como el desarrollo de hipersensibilidad al producto. Otra ventaja es que la
monodosis garantiza la esterilidad de cada administración,
siempre y cuando se realice un único uso de ella (6,16,17).
En los últimos años se ha desarrollado un nuevo sistema
multidosis, el sistema ABAK®, que garantiza la esterilidad y
la conservación del producto durante un período de 8 semanas sin añadir conservantes a su formulación. Esto se consigue gracias a un sistema filtrante formado por membrana
multicapas de nylon (microfiltros de 0,2 µ) que impide la
contaminación bacteriana.
Otros sistemas se basan en la evaporación del conservante al entrar en contacto con la superficie ocular, de esta
forma el brevísimo tiempo de exposición evita que se produzcan reacciones tóxicas.
Lo mejor es usar siempre lágrimas sin conservantes, no
obstante es obligado emplearlas sin conservantes en las
siguientes situaciones:
— Empleo más de 4 veces al día.
— Uso de lentes de contacto.
— Enfermedad de superficie ocular (tinción con fluoresceína o rosa de bengala).
— Disminución marcada del aclaramiento.
— Obstrucción del drenaje lagrimal (tapones).
5. NUEVOS COMPUESTOS
Muchos de ellos se trataran en profundidad en otros
capítulos.
• Sustitutivos naturales: La mayor parte de los compuestos existentes en el mercado tienen propiedades lubricantes y aumentan la humectabilidad de la superficie ocular, pero
es también importante considerar que la lágrima natural actúa
también como nutriente y posee componentes esenciales para
la regulación del epitelio corneal como el EGF y la vitamina
A. El suero autólogo es un centrifugado sanguíneo que posee
muchos de los componentes de la lágrima natural, como el
retinol, el EGF... Se emplea diluido en solución salina en concentraciones del 20% habitualmente y es especialmente útil en
los casos severos tipo síndrome de Sjögren, en los que la disminuye la secreción de la glándula lagrimal principal que es
la que aporta gran parte de esos elementos. Sus inconvenientes principales son que tiene una escasa estabilidad y un alto
riesgo de contaminación, por lo que debe congelarse hasta su
uso (duración de unos tres meses congelado) y además que el
paciente debe realizar extracciones de sangre varias veces al
año (3,18-22). Se tratará en profundidad en otro capítulo.
• Antioxidantes: La superficie ocular es la parte más externa del globo ocular y por tanto la más expuesta siendo especialmente sensible al daño que puede producir la luz solar, el oxígeno, y agentes químicos y contaminantes. En la lágrima natural
existen distintos compuestos con capacidad antioxidante (cisteína, ácido ascórbico, ácido úrico, tirosina, catalasa y peroxidasa)
pero el aumento del daño oxidativo que se produce debido a la
contaminación externa puede causar síndromes de ojo seco de
origen ambiental en los que la capacidad antioxidante de la
Lágrimas artificiales
271
Tabla 1. Lagrimas artificiales comercializadas
en el mercado español
• Polivinil alcohol (PVA):
• Carboximetilcelulosa:
• Hidroxipropilmetilcelulosa:
• Acido hialurónico:
• Acido poliacrílico
(carbómeros):
• Polivinilpirrolidona
(povidona):
• Suero salino:
• Pomadas (lipídicas):
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Liquifilm
Hypotears
Cellufresh/Viscofresh 0,5%
Celluvisc/Viscofresh 1%
Acuolens
Genteal
Dacrolux
Humectante
Vismed/Vislube
Hyluprotect
Lubristil
Lacryvisc
Siccafluid
Viscotears
Filmabak
Liquifresh: +PVA
Oculotect
Promectan
Lubrifilm
Lacrilube
superficie ocular no es suficiente para evitar el daño que se produce. Por tanto, el disponer de lágrimas artificiales con capacidad antioxidante puede ser beneficioso, no sólo en los casos en
los que el estrés oxidativo está en el origen patogénico sino también en otros en los que el daño que se ha producido en la superficie ocular la hace más vulnerable (23-25). Tienen propiedades
antioxidantes algunos principios activos como la hipromelosa, la
hidroxipropilmetilcelulosa (25), el carbómero 934P o el ácido
hialurónico (13,25), y sustancias que se pueden añadir a la formulación de las lágrimas artificiales como la iodina (25).
• Vitamina A: Se sabe que la vitamina A regula la proliferación y diferenciación de las células epiteliales, además de
ser un activador de la secreción lagrimal y que su déficit
puede provocar ojo seco y queratinización de la superficie
ocular en casos severos. El retinol se encuentra presente en la
lágrima natural y análisis de citología de impresión sugieren
su eficacia en el tratamiento del ojo seco (26). Derivados de
la vitamina A parecen ser capaces de revertir la metaplasia
escamosa y la queratinización de la superficie ocular en casos
severos de síndrome de ojo seco (3,22,27). Su concentración
en el suero autólogo es superior a la de la lágrima natural, una
de las principales ventajas del uso de éste (20,22).
• Factores de crecimiento: Se sabe que la fibronectina
y el factor de crecimiento de epidérmico y factor de crecimiento de los fibroblastos aceleran la epitelización corneal,
por lo que usar preparados de lágrimas artificiales que lo
contengan como suplemento puede ser beneficioso (3).
• Trehalosa: Es un disacárido que ha demostrado
aumentar la resistencia de las células del epitelio corneal a la
desecación «in vitro», previniendo la muerte celular en esas
condiciones. El mecanismo por el cual tiene este efecto parece ser la estabilización de los lípidos y proteínas de la membrana celular (28). Existen estudios que han demostrado la
eficacia de una solución de trehalosa en suero fisiológico en
el tratamiento de pacientes con síndrome de ojo seco (29).
272
Superficie ocular
• Agentes mucomiméticos: Son polímeros que se han
diseñado para reproducir las funciones de las mucinas naturales en la superficie ocular y se encuentran en las primeras
fases de ensayo, por lo que no están comercializados. Un
ejemplo es un compuesto denominado Milcin, diseñado para
mimetizar la acción de mucinas como la MUC-1.
• HP-Guar: El hidroxipropil-guar es un agente espesante
polimérico soluble en agua capaz de conseguir una alta viscosidad en poco tiempo y de desarrollar un alto poder lubricante. Cuando se pone en contacto con el pH de la lágrima forma
un gel suave sobre la superficie ocular que actúa como el glucocálix de las mucinas, uniéndose a las células de superficie y
formando una base protectora bajo el componente acuoso de
la lágrima. Esta transformación aumenta también su viscosidad y le confiere un gran poder lubricante, además de unirse
preferentemente a las células epiteliales dañadas, proporcionando una completa cubierta sobre la superficie ocular análoga a las mucinas. Recientemente se ha comercializado en
Estados Unidos una lágrima artificial que lo contiene, y que
ha demostrado reducir los signos y síntomas de ojo seco (30).
• Albúmina: La albúmina es una proteína presente tanto
en la lágrima como en el suero autólogo que parece aumentar
su concentración durante el cierre palpebral o en presencia de
heridas corneales. Se ha demostrado que compensa la pérdida
de viabilidad celular en la apoptosis “in vitro” y que podría ser
un factor estabilizador de la película lagrimal. También parece compensar el déficit de mucina y además podría ayudar a
mejorar el tiempo de permanencia de algunas preparaciones
de lágrimas artificiales. Se ha estudiado su empleo como
suplemento proteico en lágrimas artificiales para disponer de
compuestos con algunas de las propiedades del suero autólogo pero sin las limitaciones que este tiene para su uso (31).
• Diquafosol: se trata de un estimulador de los receptores purinérgicos P2Y2 que aparecerá pronto en el mercado.
Estimularía la producción lagrimal y de mucina (32).
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