Download resultados post-quirurgicos del cerclaje escleral con drenaje

RESULTADOS POST-QUIRURGICOS DEL CERCLAJE ESCLERAL CON
DRENAJE MINIMAMENTE INVASIVO EN DIALISIS RETINAL,
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA 2010 - 2012.
Investigador Principal:
José Freddy Ticona Pari
Médico Oftalmólogo
Asesor
Dr. Guillermo Reátegui Escalante
Oftalmólogo, sub especialista Retina y Vítreo
Instituto Nacional de Oftalmología
Servicio de Retina y Vítreo
Instituto Nacional de Oftalmología
Ministerio de Salud
Lima - Perú
1
RESUMEN
RESULTADOS POST-QUIRURGICOS DEL CERCLAJE ESCLERAL CON DRENAJE
MINIMAMENTE INVASIVO EN DIALISIS RETINAL, INSTITUTO NACIONAL DE
OFTALMOLOGIA 2010 - 2012.
Ticona JF, Reátegui G, Espejo J, Dueñas E, Escobedo R.
Instituto Nacional de Oftalmología Lima-Perú
Objetivo: Describir los resultados postquirúrgicos del cerclaje escleral con drenaje
mínimamente invasivo en pacientes con diálisis retinal en el Instituto Nacional de
Oftalmología.
Material y Métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte
longitudinal. Realizado en el servicio de retina-vítreo, durante el periodo 2010 - 2012. Se
estudió a todos los pacientes que cumplieron con los criterios de selección, evolución
postoperatoria de 6 meses. Se consideró los siguientes datos: edad, sexo, tiempo de
enfermedad, antecedentes, agudeza visual pre-operatoria, condición del cristalino,
localización de la diálisis, cuadrantes afectos por el desprendimiento de retina y
compromiso macular, agudeza visual post-operatoria y agudeza visual mejor corregida,
éxito anatómico, complicaciones intra-operatoria y post-operatoria. El análisis estadístico
se procesó mediante el programa estadístico SPSS versión 20.
Resultados: Se enrolaron 23 ojos de 21 pacientes, la edad media fue 35 años, rango de
edad 16-53, 73.9 % fueron hombres. Los menores de 40 años fueron los más afectados
con 78.3 %, antecedente de trauma ocular estuvo presente en 56.5 %, la localización
preferente fue temporal inferior 87.0 %. El éxito anatómico fue de 91.3%. La agudeza
visual mejor corregida de 20/20 a 20/60 fue 17.4% y de 20/70 a 20/200 en 69.6%. La
complicación intra-operatoria fue la hemorragia subretinal, la complicación postquirúrgica fue la miopización.
Conclusiones: La cirugía de cerclaje esceral con drenaje mínimamente invasivo para el
desprendimiento de retina por diálisis retinal tiene un éxito anatómico de 91.3%. Se
evidencia una mejoría significativa de la agudeza visual mejor corregida post-quirúrgico en
comparación a la agudeza visual pre-operatorio.
Palabra clave: Diálisis retinal, cerclaje escleral, desprendimiento de retina.
2
ABSTRACT
POST- SURGICAL RESULTS OF SCLERAL BUCKLING WITH MINIMALLY INVASIVE DRAIN IN
RETINAL DIALYSIS, NATIONAL INSTITUTE OF OPHTHALMOLOGY 2010-2012
Ticona JF, Reátegui G, Espejo J, Dueñas E, Escobedo R.
National Institute of Ophthalmology Lima-Peru.
Objective: To describe the postoperative results of scleral buckling with drain minimally
invasive, in National Institute of Ophthalmology’s patients with retinal dialysis.
Materials and Methods: Is an observational descriptive and retrospective study,
longitudinal cutting. It was held in the retina-vitreous service during 2010-2012. Was
studied all patients who meet the selection criteria, 6 months postoperative evolution. We
considered the following data: age, sex, duration of disease, history, preoperative visual
acuity, lens status, location and extent of dialysis affects, retinal’s quadrants detachment
and macular involvement, surgery performed, visual acuity post -operative and best
corrected visual acuity, anatomic success, intra-operative and post-operative. The
statistical is processed appointed by the statistical program SPSS version 20.
Results: Enrolled 23 eyes of 21 patients, the mean age was 35 years, age range 16-53,
73.9% were men. All children under 40 years were the most affected with 78.3%, history
of ocular trauma was present in 56.5%, preferential localization was lower temporal
87.0%. The anatomical success was 91.3%. The best corrected visual acuity of 20/20 to
20/60 was 17.48% and 20/70 to 20/200 in 69.6%. The intra-operative complication was
subretinal hemorrhage, post-surgical complication was myopization.
Conclusions: The cerclage esceral with minimally invasive drain in retinal detachment for
retinal dialysis has a 91.3% anatomical success. It shows a significant improvement in best
corrected visual acuity postoperative compared to preoperative visual acuity.
Keywords: Retinal dialysis, scleral buckling, retinal detachment.
3
INDICE
Resumen
Introducción
CAPITULO I
Planteamiento del Problema
1.1 Identificación y descripción del problema
1.2 Justificación e importancia del estudio
1.3 Formulación del problema
1.4 Objetivo General
1.5 Objetivos Específicos
CAPITULO II
2.
Marco teórico
2.1
Antecedentes del problema
2.2
Bases teóricas
2.2.1 Definición
2.2.2 Epidemiología
2.2.3 Factores de riesgo
2.2.4 Patogénesis
2.2.5 Anatomía de retina periférica
2.2.6 Clasificación de diálisis retinal
2.2.7 Cuadro clínico
2.2.8 Diagnóstico
2.2.9 Diagnóstico diferencial
2.2.10 Tratamiento
CAPITULO III
3.
Material y métodos
3.1 Tipo y diseño de investigación
3.2 Criterios de selección
3.3 Variables de estudio
3.4 Definición de variables
3.5 Operacionalización de variables
3.6 Técnica e Instrumentos de Investigación
3.7 Procesamiento y análisis estadísticos
3.8 Aspectos éticos
CAPITULO IV
4.
Resultados
CAPITULO V
5.1
Discusión de los resultados
5.2
Conclusiones
5.3
Recomendaciones
CAPITULO VI
6.1 Bibliografía
Anexo 1: Ficha de recolección de datos
1.
Página
2
5
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37
39
4
INTRODUCCION
La diálisis retinal es un desgarro de la retina en su inserción en la ora serrata. Se
clasifica en dos tipos: 1) Diálisis retinal no traumático y 2) Diálisis retinal secundario a
trauma. La mayoría de las diálisis son secundarias a traumatismos.
La patogenia de la diálisis retinal es compleja. Se necesitan fuerzas que empujan la
retina desde el epitelio pigmentario, fuerzas que tiran de la retina desde el epitelio
pigmentario y de su unión en la ora serrata, y pérdida de la normal adhesión de la retina al
epitelio pigmentario y al epitelio ciliar.
El diagnóstico de la diálisis retinal se realiza por el antecedente y la oftalmoscopia
del fondo de ojo.
La diálisis responde bien a la intervención de cerclaje escleral con banda
circunferencial y con indentación segmentaria. Se realiza drenaje del líquido subretiniano,
acompañado de criopexia.
5
CAPITULO
1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1
Identificación y Descripción del Problema
I
La diálisis retinal es la causa más frecuente de desprendimiento de retina en niños
y adultos jóvenes1, constituyendo un problema de salud importante en menores de 20
años de edad.2
Cuando el desprendimiento de retina por diálisis retinal no se trata o es mal
manejada, se pueden producir graves complicaciones intraoculares y discapacidad visual.
1.2
Justificación del estudio e Importancia del Estudio
El desprendimiento de retina por diálisis retinal es una urgencia oftalmológica y el
tratamiento es principalmente quirúrgico. El cerclaje escleral con banda y explante, con
drenaje mínimamente invasivo del líquido subretiniano (con aguja hipodérmica) es una
nueva técnica que conlleva a un menor tiempo operatorio y las complicaciones son
mínimas.
En la literatura nacional no existen reportes de trabajos de investigación acerca del
cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo en pacientes operados de
desprendimiento de retina por diálisis retinal, a pesar de ser la causa más frecuente de
desprendimiento de retina en niños y adultos jóvenes.
Por estas razones es importante realizar un estudio de cerclaje escleral con drenaje
mínimamente invasivo en pacientes operados de desprendimiento de retina por diálisis
retinal en el Instituto Nacional de Oftalmología para identificar: las características clínicas,
el nivel de éxito anatómico y las complicaciones operatorias, y de esta forma ampliar las
estadísticas nacionales e internacionales.
6
1.4
Formulación del Problema
¿Cuáles son los resultados postquirúrgicos del cerclaje escleral con drenaje
mínimamente invasivo en pacientes con diálisis retinal en el Instituto Nacional de
Oftalmología entre los años 2010 - 2012?
1.5
Objetivo General
Describir los resultados postquirúrgicos del cerclaje escleral con drenaje
mínimamente invasivo en pacientes con diálisis retinal en el Instituto Nacional de
Oftalmología entre los años 2010 – 2012.
1.6
Objetivos Específicos

Identificar las características clínicas preoperatoria de la diálisis retinal

Identificar el nivel de éxito anatómico (re-aplicación de la retina) en el grupo de
estudio

Identificar los resultados visuales postquirúrgico en el grupo de estudio,
expresados como los cambios de la agudeza visual postoperatoria versus
preoperatoria.

Identificar las complicaciones intra-operatoria y post-operatorio en el grupo de
estudio.
7
CAPITULO
II
MARCO TEORICO
2.1
Antecedentes del problema
La diálisis retinianas son roturas a lo largo de la ora serrata, descrita por primera
vez por Leber en 1882. No obstante el término diálisis se introdujo en 1932. La incidencia
de desprendimiento de retina por diálisis en pacientes menores de 20 años es 19 – 51%.2
Vote BJ and Casswell AG.3 realizaron un estudio retrospectivo en el Hospital de
Ojos Sussex Brighton Inglaterra, entre 20 de marzo 1997 y 20 de setiembre 2002. De un
total de 580 procedimientos para desprendimiento de retina primario, 32 ojos de 29
pacientes que fueron intervenidos con cirugía para diálisis retinal (2%), de los cuales 21
fueron varones. Tuvieron una historia de trauma ocular en el 55% (17 ojos, 16 pacientes),
el 31.25% de los pacientes tenían desprendimiento de retina con compromiso macular.
Ross W.4 realizó un estudio en el servicio de retina del Hospital St Pauls Canada,
entre agosto 1973 y diciembre 1979. Evaluaron 50 casos con diálisis retiniana, el 68%
tenían historia definida de trauma ocular, el 72% de los casos la localización fue en el
cuadrante temporal inferior. El 58% de casos presentaron una disminución de la visión, el
18% no presentaron síntomas, el diagnóstico se realizó durante el examen oftalmológico,
un 16% presentaron diplopía y el 8% presentaron fotopsias y miodesopsias. Al examen el
46% presentaron líneas de demarcación, 14% quistes retinales, hemorragia vítrea en el
12% y avulsión de la base del vítreo 12%.
Hollander D et al.5 realizaron un estudio en la universidad de California San
Francisco, entre 1974 y 2001, evaluaron en 58 ojos de 50 pacientes las características
distintivas de la diálisis retiniana traumático y no traumático. 17 pacientes se clasificaron
no traumáticos y 33 de origen traumático. Tenían diálisis bilateral el 29.4% de los
pacientes sin trauma y el 9.1% de los pacientes con trauma. El rango de edad de los
pacientes sin trauma fue de 11 a 41 años (media 27.1 años), mientras que los pacientes
con trauma fue de 13 a 55 años (media 32.5 años). Solo un paciente sin trauma fue mayor
de 40 años (5.9%), mientras que 9 pacientes con trauma (27.3%) fueron mayores de 40
8
años. El 64.7% que no tenían trauma eran hombres, mientras que 75.8% de los que tenían
trauma eran hombres. El síntoma referido fue: pérdida de campo visual fue en 36.4% de
ojos sin trauma y en 41.7% de ojos con trauma, disminución de la agudeza central en
40.9% de ojos sin trauma y en 38.9% de ojos con trauma, el 8.3% de ojos con trauma
presentaron fotopsias o miodesopsias y ningún caso sin trauma con estos síntomas. En 21
de los 22 ojos sin trauma tenían diálisis retinianas situadas en el cuadrante temporal
inferior. La localización de las diálisis traumáticas fue: 33.3% nasal superior, 30.6%
temporal inferior, 13.9% temporal superior, 5.6% nasal inferior y 16.7% como diálisis
combinados. La localización de la diálisis en el cuadrante temporal inferior en los casos sin
trauma en comparación de los casos con trauma fue estadísticamente significativo
(p˂0.0001). El 40.9% de ojos sin trauma y 36.1% de ojos con trauma presentaron
desprendimiento de retina con compromiso macular. La avulsión de la base del vítreo
estuvo presente en 19.4% de ojos con trauma. La línea de demarcación estuvo presente
en 36.4% de ojos sin trauma y en 13.9% de ojos con trauma (p=0.059). Macroquistes
intrarretinianos estaban presentes en 9.1% casos sin trauma y 5.6% casos con trauma. La
degeneración lattice se observó en 9.1% ojos sin trauma y en 8.3% ojos con trauma. La
degeneración cistoidea periférica estuvo presente en 22.7% de los no traumáticos y en
11.1% de casos traumáticos. Agujeros en la retina encontró en 13.6% de ojos sin trauma y
16.7% de ojos con trauma. Desgarro en herradura estaba presente en 2.8% de los casos
con trauma.
Stoffelns B et al.6 estudio en el Hospital de ojos de la Universidad de Johannes
Gutenberg Alemania, entre enero 1990 y diciembre 1998. Evaluaron a largo plazo los
resultados de la cirugía convencional para el desprendimiento de retina por diálisis retinal.
Estudiaron 52 ojos de 50 pacientes, el 61% fueron hombres. El rango de edad fue de 6 a
28 años, el 70% eran menores de 20 años. En 23 de los 52 ojos tenían una historia clara
confirmada de trauma ocular contuso y en 12 ojos tenían signos de trauma ocular
contuso. El 58% de los casos, el síntoma principal era una pérdida de campo visual o una
historia de visión borrosa. La localización de la diálisis fue: cuadrante temporal inferior
72%, nasal superior 16%, cuadrante temporal superior 8% y cuadrante nasal inferior 4%. El
9
tamaño de la diálisis en el 92% fue de 3 horas (90°), la extensión del desprendimiento de
retina fue de dos cuadrantes (180°) en el 76% de los ojos. En 82% de casos la macula
estuvo desprendida preoperatoriamente. La línea de demarcación estuvo en el 61% de los
casos. El éxito anatómico con cirugía inicial y después de un año de seguimiento fue de
87%. La agudeza visual postoperatoria de 20/50 o mejor tuvieron el 40% de los ojos.
Kennedy CJ et al.7 realizaron en el instituto de ojos Lions del estado Western
Australia un estudio retrospectivo de 71 pacientes con desprendimiento de retina causado
por diálisis retinal. La mayoría de los pacientes fueron adultos jóvenes (media de la edad
30 años), 56% fueron hombres. El 70% de los pacientes tenían una historia de trauma
ocular. El síntoma más común fue la visión borrosa (59%). La macula estaba desprendida
en el 88% de los pacientes. La localización de la diálisis fue: 82% temporal inferior, 7%
temporal superior, 7% nasal superior, 4% nasal inferior. Los signos vitreorretinianos
asociados fueron: línea de demarcación 27%, macroquistes intrarretinales 8%, bandas
subreinales 8%. El éxito de la cirugía primaria se mantuvo en el 92% durante el
seguimiento.
James M et al.8 realizo un estudio retrospectivo en el Hospital Regional Waterford
de Irlanda, entre setiembre 2001 y agosto 2005, evaluaron las complicaciones del cerclaje
escleral en la cirugía de la diálisis retinal. Estudio 28 pacientes no hubo casos de diálisis
retiniana bilateral. El rango de edad fue de 6 a 63 años (media de 30.7 años). El 67.9%
presentaron una historia definida de trauma ocular contuso. El éxito anatómico fue de
92.9%. Las complicaciones intraoperatorias fueron: aumento de la presión intraocular
14.3%, perforación escleral con aguja de la sutura 3.6%, y hemorragia vítrea 3.6%. Las
complicaciones postoperatorias fueron: exposición del exoplante 25%, diplopía y/o
estrabismo 17.9%, infección 10.7%, retracción conjuntival 10.7%, necrosis escleral 3.6%,
astigmatismo 3.6%.
La diálisis retinal es la causa más frecuente de desprendimiento de retina en niños
y adultos jóvenes. La historia de trauma ocular estuvo presente en un 55% al 70%. El
síntoma principal fue disminución de la agudeza visual. La localización más frecuente fue
temporal inferior, los signos vítreo-retinianos frecuentes fueron: líneas de demarcación,
10
macroquistes intrarretinianos, degeneración cistoidea periférica. El éxito anatómico fue
de 87 al 92%. Las complicaciones más frecuentes fueron: aumento de la presión
intraocular, perforación escleral con la aguja de sutura, hemorragia vítrea, extrusión de
exoplante, estrabismo e infección.
2.2
Bases teóricas
2.2.1 Definición.- La diálisis retinal es un desgarro de la retina en su inserción en la ora
serrata.1,9
2.2.2 Epidemiología. La diálisis retinal son responsables de 8% a 33% de los
desprendimientos de retina en todos los grupos de edad. 4,10,11
2.2.3 Factores de riesgo.- Los principales factores son:
Trauma ocular contuso: Es el factor más importante para la diálisis retinal.12,13 El
trauma ocular cerrado produce una fuerza anteroposterior que comprime el ojo
originando una expansión ecuatorial compensadora de la esclera. El desprendimiento de
retina por diálisis retinal traumático se presenta en 37 al 70%. 1,4,7,8
Herencia familiar: El papel de la herencia en el desarrollo de la diálisis retiniana es
difícil de establecer. La incidencia de bilateralidad y el modelo de afectación familiar
favorecen una base genética. Los desprendimientos de retina asociados con diálisis retinal
podrían heredarse de las tres formas mendelianas. Hagler 2 en un estudio de diálisis
retinial, refiere incidencia de afectación bilateral (2.1%) o historia familiar positiva (1.8%). 1
2.2.4 Patogénesis.- La patogenia de la diálisis retinal es compleja, los elementos claves
para entender la patogenia son: separación de la retina del epitelio pigmentario y la de
éste del epitelio no pigmentado ciliar. Estas dos separaciones solo son explicables por tres
vías: a) una fuerza que empuja la retina desde el epitelio pigmentario y su unión al epitelio
ciliar; b) una fuerza que tira de la retina desde el epitelio pigmentario y de su unión a la
ora serrata y c) una pérdida de la normal adhesión de la retina al epitelio pigmentario y al
epitelio ciliar.14
11
2.2.5 Anatomía de la retina periférica.
Retina periférica.- Área comprendida entre el ecuador y la ora serrata. El ecuador coincide
con un circulo que pasa a nivel de la porción más anterior de las venas vorticosas.14
Pars plana.- Es la porción más posterior del cuerpo ciliar, consta de dos capas, ambas de
un solo estrato de células: la más externa y pigmentada es la prolongación del epitelio
pigmentario, mientras que la otra, más interna no es pigmentada y representa a las
restantes capas de la retina.14
La ora serrata.- Es la porción más anterior macroscópicamente visible de la retina
sensorial. Es una zona de transición ya que marca el límite entre la retina sensorial y la
pars plana, y entre el cuerpo ciliar y la coroides, a su vez es una zona de adherencia entre
la coroides y la retina, y entre esta y la base del vítreo. 14
La ora serrata tiene un borde festoneado o dentado que se proyectan
anteriormente, más pronunciado nasalmente. El número de procesos dentados o dientes
orales oscila entre 17 y 34, pudiendo estar completamente ausente en algunas zonas.
Clínicamente, el borde anterior de la ora serrata aparece como una línea pigmentada,
festoneada o dentada, con irregularidades más marcadas en el hemisferio nasal. Estas
arcadas recibe el nombre de valles de la ora, y sus extremos forman lo que se llama los
picos de la ora, que tienen sus vértices dirigidos hacia el limbo. 1,14
Base del vítreo.- Es una zona de fuerte unión entre el humor vítreo y las estructuras
circundantes, como el epitelio adyacente a la pars plana y a la retina periférica. Es un área
tridimensional que se extiende 1.5 a 2 mm en sentido anterior, 2 a 3 mm posterior a la ora
serrata y algunos milímetros hacia dentro del cuerpo vítreo. 1,14
El borde anterior de la base del vítreo se sitúa en el centro de la pars plana o en la
unión de los dos tercios anteriores con el posterior. El borde posterior de la base del vítreo
se desarrolla después del nacimiento y se va extendiendo en forma gradual desde la ora
serrata hacia el ecuador.14
12
Clínicamente, el borde anterior se observa como una línea gris prácticamente
imperceptible; el borde posterior es casi imposible de determinar con exactitud. 14
2.2.6 Clasificación de la diálisis retinal.- Schepens12 clasifica en dos grupos:
Diálisis traumáticas.- son secundarias a traumatismos directos sobre el globo ocular, o
indirecto por contragolpe.
Diálisis idiopáticas.- sin antecedente de trauma ocular, se observa más en pacientes
jóvenes, localizadas en el cuadrante temporal inferior y son por lo común bilaterales.
2.2.7 Cuadro Clínico.- Puede pasar mucho tiempo entre el comienzo de la diálisis y la
aparición de un desprendimiento de retina sintomático. En una serie de desprendimientos
traumáticos de retina descritos por Cox y cols., el tiempo transcurrido desde el
traumatismo varió desde 0 (inmediatamente después del traumatismo) hasta 40 años,
aunque, en el 80% de los casos, el tiempo transcurrido fue inferior a 2 años. En otra serie
de 50 pacientes, el 41% de los desprendimientos causados por diálisis traumática, el
diagnóstico tuvo lugar más de un año después de la lesión. 9
La evolución del desprendimiento puede ser lenta, y esto puede estar relacionado
con el hecho de que el humor vítreo se mantiene insertado. El desprendimiento no se
detecta hasta que la mácula resulta afectada. En la serie de Ross, el 84% de los ojos tenía
un desprendimiento de la macula antes de la intervención quirúrgica. Los pacientes con
diagnóstico retrasado tienen un resultado visual menos favorable que los que son
diagnosticados en las 6 semanas siguientes al traumatismo. 4
El desprendimiento de retina más común se localiza en las áreas temporal inferior.
La anomalía muestra múltiples líneas de demarcación que indican su lenta progresión: la
retina no sufre hemorragia porque es prácticamente avascular en la ora serrata. Se
encuentran gránulos de pigmento en el vítreo inferior, sin desprendimiento del vítreo
posterior. Puede observarse también quistes retinianos y degeneración microquística
periférica que refleja la cronicidad de la entidad.15
13
2.2.8 Diagnóstico de la diálisis retinal
El diagnóstico diálisis retinal se realiza por el antecedente y la exploración
oftalmoscopia del fondo de ojo. En la exploración preoperatoria es esencial localizar la
diálisis retinal y describir la extensión del desprendimiento de retina con oftalmoscopio
indirecto con depresión escleral.15
Uno de los hallazgos más importes que se debe registrar es la existencia de
proliferación vitreorretiniana (PVR). Son membranas que envuelven las capas internas y
externas de la retina, se producen por la migración celular y elaboración de colágeno. 16
Clasificación de la vitreorretinopatía proliferativa (PVR): Retina Society 16
_________________________________________________________________________
Grado
Características
________________________________________________________________________
A
B
C
D
Neblina en el vítreo, cúmulos de pigmento en el vítreo.
Ondulaciones de la superficie retiniana interna, rigidez retiniana,
tortuosidad vascular, borde de la rotura retiniana elevada e irregular,
disminución de la movilidad del vítreo
Pliegues focales en la retina de grosor completo en:
C-1: un cuadrante
C-2: dos cuadrantes
C-3: tres cuadrantes
Pliegues focales en la retina de grosor completo en los cuatro cuadrantes
D-1: Forma de embudo ancho
D-2: Forma de embudo estrecho
D-3: Forma de embudo cerrado (nervio óptico no visible)
2.2.10 Diagnóstico Diferencial.- Se realiza con otros tipos de desprendimientos de retina:
Desgarro retiniano gigante: Los desgarros retinianos gigantes son aquellos que
comprometen 90° o más de la circunferencia retiniana, se asocian a un desprendimiento
vítreo posterior. Se desarrollan a lo largo del margen posterior de la base del vítreo. La
gran mayoría son idiopáticos. Son más frecuentes entre los varones y la incidencia de
miopía es elevada. La segunda causa más frecuente es la contusión, en cuyo caso suele
producirse la avulsión de la base del vítreo a lo largo de la longitud del desgarro. El
tratamiento es quirúrgico mediante vitrectomía pars plana.15
14
Retinosquisis: Es una degeneración cistoidea periférica con aspecto de cúpula, con quistes
en la capa plexiforme externa, es bilateral y generalmente simétrica en 50 a 80% de los
casos, en su mayoría la localización es temporal inferior. La retinosquisis causa un
escotoma absoluto y no presenta células en polvo de tabaco en el vítreo. 17
2.2.11 Tratamiento
Conservador.- En pacientes con un desprendimiento delimitado, con signos de cronicidad,
con líneas de demarcación y con quistes retinianos, que hayan estado estables durante
algún tiempo, y con riesgo relativamente bajo de progresión. 9
Cirugía.- La diálisis responde bien a las intervenciones de cerclaje escleral con una banda
circunferencial y una indentación segmentaria ancha para conferir soporte a la diálisis. Se
realiza drenaje del líquido subretiniano y se acompaña de criopexia. 15
La retinopexia.- La retinopexia es un procedimiento utilizado para crear adherencia a nivel
de las roturas entre el EPR y la retina neurosensorial. El primer utensilio ideado con este
fin fue la termopunción de Gonin, luego dejo de usarse a favor de la diatermia, más tarde
se introdujo la crioterapia y finalmente el láser.1
Criopexia.- Bietti y Deutschmann fueron los primeros en describir el uso de la crioterapia
para crear la adherencia coriorretiniana. Lincoff en 1963 fue el primero en tratar pacientes
con crioterapia, a raíz de estos trabajos la crioterapia se expandió y es uno los métodos
más utilizados en la actualidad para provocar la adherencia coriorretinal durante la cirugía
de cerclaje escleral.1
La crioterapia actúa por disolución de las membranas celulares, se emplea
temperaturas subcongelantes de -70°C a -80°C aplicados a través de una criosonda sobre
la esclera. Durante la congelación se forman cristales intracelulares de hielo,
produciéndose una lesión mecánica. Durante la descongelación, el agua y los electrolitos
se separan, produciendo un cambio en el pH con ruptura de las membranas celulares. 1
La crioaplicación es realizada bajo control oftalmoscópico y/o microscópico, el
cirujano interrumpe la aplicación apenas vea un blanqueamiento retiniano. La crioterapia
15
no produce un efecto adherente inmediato, sino que esta adherencia aumenta en forma
lineal alcanzando el máximo nivel después de 10-14 días.1
La crioterapia puede producir dispersión de las células del EPR, además romper la
barrera hematorretiniana pudiendo causar desprendimientos serosos y edema macular.1
Cirugía de cerclaje escleral
El primer autor en describir la indentación escleral fue Hess en 1937, lo empleo de
modo pasajero. Custodis en 1949 realiza indentación escleral de manera permanente. Los
grandes avances en cirugía escleral vendrían de la mano de Schepens en los años 50,
cuando describió la indentación circular y sentó las bases de la cirugía. Lincoff introdujo
nuevas variaciones en la cirugía, entre ellas el uso de la crioterapia y explante de silicona. 1
La indentacción escleral crea una invaginación hacia dentro (“buckle”) utilizando
implantes de silicón con la finalidad de relajar la tracción vitreorretiana. 18
Se denomina explante cuando el silicón u otro material es fijado directamente a la
esclera, por su configuración los explantes pueden ser: radiales (perpendiculares al limbo),
segmentarios (paralelos al limbo) y circulares (paralelos al limbo y en 360°). 18 Los
explantes vienen de dos tipos: las esponjas de silicón y la banda sólida de silicón no
expandible. Las esponjas de silicón por su forma pueden ser: cilíndricas 3 a 5 mm, u
oblongas de 5 a 7mm.19 La silicona no expandible (raíl y sincha) se presenta en forma de
bandas planas de diferentes tamaños se utiliza para realizar la indentación escleral
segmentaria o circular, los raíles se presentan como una banda con una depresión en el
medio en la que se coloca la sincha.20
El drenaje transescleral del fluido subretiniano puede realizarse mediante los
siguientes
procedimientos:
drenaje
convencional
(esclerotomía),
drenaje
aguja
hipodérmica, drenaje con la aguja de la sutura y drenaje con láser Argón previa
esclerotomía, y otra opción sería no drenar y esperar la reabsorción del fluido
subretiniano por acción de la bomba del EPR.21,22,23
El cerclaje escleral es un procedimiento con abordaje externo. No es una cirugía
cataratogénica, necesita menos colaboración en el postoperatorio. La cirugía escleral no
está exenta de complicaciones: alteración de la motilidad ocular, isquemia del segmento
16
anterior, defecto refractivo, infecciones, intruciones o extrusiones. Al realizar el drenaje
del fluido subrretiniano se pueden producir hemorragias subrretinianas, incarceracion de
retina y roturas nuevas.1
Técnica quirúrgica del cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo:
Previa asepsia, antisepsia y anestesia del paciente: 1) Se realiza perilimbotomía 360° de
conjuntiva a 1-2mm del limbo quirúrgico, y disección de la conjuntiva y capsula de Tenon
de la esclera. 2) Se aíslan con gancho de estrabismo los músculos rectos (1° se inicia con el
musculo recto medio para ver la sensibilidad y eficacia de la anestesia), luego se realiza
disección roma con hisopos de algodón de los músculos rectos y separación de la capsula
de Tenon de la esclera.3) Se sujetan los músculos rectos con seda negra N°3 (30cm de
longitud). 4) Se localizan los desgarros con oftalmoscopia indirecta. 5) Se coloca por
debajo de los cuatro músculos rectos la banda 240 de 2.5mm ancho (cincha) y explante
276 de 7mm de ancho (raíl) segmentario: el explante segmentario debe calzar al desgarro
una 1 hora de reloj a cada lado, 4mm posterior y 2-3mm anterior, con la finalidad de
indentar completamente el desgarro. La banda se coloca en 360° y se une los extremos
con tubing en el cuadrante contrario al desgarro. 6) Bajo visualización microscópica se fija
la banda con sutura escleral de Mersilene 5-0, el explante segmentario se deja presuturado. 7) El drenaje del líquido subretiniano se realiza bajo visualización microscópica
en la zona pre-ecuatorial y a una distancia de las vorticosas, el drenaje mínimamente
invasivo, se realiza con una aguja hipodérmica descartable N° 23 de 2.54 cm, unida a una
jeringa de 1 ml con el embolo retirado, el drenaje máximo que se realiza es de 1 ml. 8) La
crioaplicación en los bordes del desgarro también se realiza bajo visualización
microscópica, se interrumpe la aplicación apenas se vea un blanqueamiento retiniano. 9)
Se termina de fijar el explante segmentario y ajusta la banda. 10) Finalmente cierre de la
conjuntiva.19,20,21,22,23
Cirugía de vitrectomía vía pars plana. La vitrectomía se realiza cuando la cirugía de
cerclaje escleral con drenaje y crioretinopexia ha fracasado. 24
17
CAPITULO III
MATERIAL Y METODOS
3.1
Tipo y Diseño de Investigación
Tipo de Estudio: Observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte longitudinal.
Área de estudio: El estudio se realizará en el Servicio de retina-vítreo del Instituto
Nacional de Oftalmología (INO).
Periodo de estudio: Entre enero 2010 y diciembre 2012.
Población y muestra: Todos los pacientes con desprendimiento de retina por diálisis
retinal postoperados con cerclaje escleral y drenaje mínimamente en el INO que
cumplieron con los criterios de selección.
3.2
Criterios de selección
3.2.1 Criterios de inclusión

Pacientes operados de diálisis retinal con cerclaje escleral y drenaje mínimamente
invasivo durante el periodo 2010 – 2012.

Evolución postoperatoria de al menos 6 meses.

Historia clínica completa.
3.2.2 Criterios de Exclusión

Pacientes con cirugía ocular previa del segmento posterior.

Desprendimiento de retina regmatógeno tipo gigante.

Pacientes con cualquier tipo de patología retinal previa que comprometan la
agudeza visual.

Datos incompletos en las historias clínicas sobre agudeza visual postoperatoria y
examen de fondo de ojo postoperatorio.
3.3
Variables de estudio
1. Características clínicas
2. Resultados postquirúrgicos
18
3.4
Definición de variables
-
Edad: se medió en años cumplidos.
-
Género: se consideró masculino y femenino.
-
Ojo afectado: se consideró ojo derecho, ojo izquierdo o ambos.
-
Antecedentes de trauma ocular: se identificó si los pacientes con diálisis retinal
presentaron trauma ocular, se obtendrá de la historia clínica.
-
Tiempo de enfermedad: se consideró en días, se obtuvo de la historia clínica.
-
AV pre-operatoria: es la agudeza visual con la cual se decidió la cirugía, se
identificó en la historia clínica.
-
Localización y extensión de la diálisis: la localización se determinó el cuadrante de
la retina afectado y la extensión se determinó por el número de segmentos
horarios de la retina afectados. Se identificó en la historia clínica.
-
Extensión del desprendimiento de retina y compromiso macular: la extensión del
desprendimiento de retina se estableció según los cuadrantes afectados y se
determinó si el desprendimiento de retina comprometió la macula. Se identificó en
la historia clínica.
-
Grado de proliferación vítreorretiniana: Se determinó según la clasificación de la
Retina Society. se identificó en la historia clínica.
-
Éxito anatómico: Re-aplicación retiniana completa tras cirugía de cerclaje escleral y
durante el postoperatorio de 3 meses o más, se identificó en la historia clínica.
-
AV post-operatoria: es agudeza visual después de 3 meses de seguimiento postoperatorio, se identificó en la historia clínica.
-
AVMC post-operatoria: la agudeza visual mejor corregida se identificó en la
historia clínica después de la refracción y seguimiento post-operatorio de 3 meses.
-
Complicaciones intra-operatoria: situaciones clínicas adversas que se presentan
durante el procedimiento del cerclaje escleral, se identificó en el reporte
operatorio.
-
Complicaciones post-operatoria: situaciones clínicas adversas que se presentan
durante el periodo post-operatorio, se identificó en la historia clínica.
19
3.5
Tabla de operacionalización de variables
VARIABLE
DIMENSIONES
Edad
Género
Características
clínicas
TIPO DE
VARIABLE
Numérica:
discreta
Categórica:
dicotómica
ESCALA DE
MEDICION
CATEGORIAS
De razón
----------
Nominal
Masculino=1
Femenino=2
Ojo derecho=1
Ojo izquierdo=2
Ambos=3
Ojo afectado
Categórica:
dicotómica
Nominal
Antecedente de
Trauma ocular
Categórica:
Dicotómica
Nominal
Agudeza Visual
preoperatoria
Numérica
Cuantitativa
Tiempo
enfermedad de la
diálisis retinal
Numérica
Continua
Localización de la
diálisis
Categórica:
politómica
Nominal
Temporal inferior=1
Temporal superior=2
Nasal inferior=3
Nasal superior=4
Combinado=5
Extensión de la
diálisis
Numérica:
discreta
Ordinal
1 a 6 horas
Extensión del
desprendimiento
de retina
Categórica
Politómica
Ordinal
Compromiso
Macular
Categórica
Dicotómica
Nominal
Grado de PVR
Categórica
Politómica
Nominal
Estado del
cristalino
Categórica
Politómica
Nominal
Si =1
No=2
1 cuadrante=1
2 cuadrantes=2
3 cuadrantes=3
4 cuadrantes=4
Mácula ON=1
Mácula OFF=2
PVR grado A:1
PVR grado B:2
PVR grado C-1:3
PVR grado C-2:4
PVR grado C-3:5
Línea demarcación=6
Quiste intrarretiniano=7
Fáquico=1
Catarata=2
Pseudofaquia=3
Afaco=4
20
Resultados
Éxito anatómico
Categórica:
dicotómica
Nominal
Agudeza Visual
post-operatoria
Numérica:
Cuantitativa
Agudeza Visual
mejor corregida
Numérica:
Cuantitativa
Complicaciones
intraoperatorias
Categórica
Politómica
Nominal
Complicaciones
postoperatorias
Categórica
Politómica
Nominal
Postquirúrgico
3.6
Si=1
No=2
Perforación escleral=1
Hemorragia subrretinal=2
Desprend. Coroideo=3
Otros=4
Infección=1
Miopización=2
Maculopatías=3
Hipertensión ocular=4
Extrusión=5
Intrusión=6
Desprend. Coroideo=7
Diplopía=8
Otros=9
Técnica e instrumento de investigación
Técnica de recolección de datos
La recolección de datos se realizara de las historia clínicas de los pacientes con
diálisis retinal que fueron intervenidos con cerclaje escleral durante el periodo de estudio.
Se verificará las historias clínicas de los pacientes y se procederá al llenado de las fichas de
recolección de datos (instrumento de recolección). Donde se consignará datos relevantes
de la historia clínica. El estudio se realizara en el servicio de retina y vítreo del Instituto
Nacional de Oftalmología (INO).
Instrumento de recolección de datos. Ficha de recolección de datos:
La primera parte consiste en los datos de filiación del paciente: nombre, número
de historia clínica, edad, sexo; la segunda parte se refiere a la enfermedad actual y
antecedentes patológicos de relevancia; la tercera parte es al examen: Agudeza visual preoperatoria, examen oftalmológico detallado del segmento posterior; la cuarta parte se
refiere al resultado anatómico, agudeza visualpost-operatoria, agudeza visual mejor
21
corregida, finalmente datos de la cirugía realizada y complicaciones de la cirugía. (Ver
anexo Nº 1).
Se redactará una ficha para cada paciente, la que será llenada cuidadosamente
por el propio médico. Una vez terminado el llenado de las fichas de recolección de datos,
estos datos se incluirán a un programa estadístico, el cual será evaluado al final de
realizada la última ficha de estudio.
3.7
Procesamiento y Análisis estadístico
La información recabada en las fichas de recolección de datos se ingresará en una
base de datos en forma automatizada empleando el software SPSS versión 20.0
considerando la codificación pre-establecida según las variables del estudio. Se realizará el
análisis descriptivo, iniciándose el trabajo con reportes de frecuencias simples y
acumuladas, tanto absolutas como relativas, posteriormente se categorizarán las variables
continuas para efecto de análisis de datos agrupados. Para el análisis se utilizaran los
intervalos de confianza del 95% de modo que un nivel de p<0,05 será considerado
estadísticamente significativo.
Para la presentación de los datos se elaborara cuadros y gráficos a fin de presentar
organizadamente los resultados obtenidos.
3.8
Aspectos éticos
Este estudio corresponde a una investigación con riesgo menor que el mínimo no
requiere consentimiento informado por corresponder a revisión de historias clínicas. Se
respetaran las normas éticas y morales internacionales del Colegio Médico del Perú, de la
Sociedad Peruana de Oftalmología y del Instituto Nacional de Oftalmología. Se respetará
durante todo momento el anonimato de los pacientes.
22
CAPITULO IV
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio comprendido entre enero - 2010 y diciembre –
2012, se realizaron en total 53 cirugías de cerclaje escleral para el tratamiento del
desprendimiento de retina por diálisis retinal, de los cuales en 24 pacientes se realizaron
cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo (con aguja hipodérmica). Se enrolaron
23 ojos de 21 pacientes que cumplieron con los criterios de selección.
Tabla N 1: Características clínicas preoperatorias de pacientes con
desprendimiento de retina por Diálisis retinal INO 2010 – 2012
____________________________________________________________
Edad (años)
Media
35
Mediana (rango)
36 (16 – 53)
Genero n (%)
Masculino
17 (73.9)
Antecedente n (%)
Trauma
13 (56.5)
Tiempo de enfermedad
(días)
Media
175.39
Mediana
45 (Mínimo 5 días y Máximo 732 días)
Ojo afectado n (%)
Ojo derecho
11 (47.8)
Ojo izquierdo
12 (52.2)
Agudeza visual preoperatoria
n (%)
20/70 - 20/200
6 (26.1)
˂ 20/200 - 20/400
2 (8.7)
˂ 20/400 ó peor
15 (65.2)
Estado del cristalino n (%)
Fáquico sin catarata
23 (100)
Localización de la diálisis
n (%)
Temporal inferior
20 (87)
Temporal superior
1 (4.3)
Temporal inferior - Nasal inferior
1 (4.3)
Temporal superior – Temporal inferior
1 (4.3)
23
Desprendimiento de retina cuadrantes afectados n (%)
Un cuadrante
1 (4.3)
Dos cuadrantes
18 (78.3)
Tres cuadrantes
4 (17.4)
Desprendimiento de retina y compromiso macular n (%)
DR con compromiso macular
21 (91.3)
DR sin compromiso macular
2 (8.7)
Grado de proliferación vítreo-retiniana (PVR)
n (%)
PVR grado B
1 (4.3)
PVR grado C
12 (52.2)
Línea de demarcación
6 (26.1)
Macro-quistes retinal
2 (8.7)
Línea demarcación y macro-quistes
2 (8.7)
___________________________________________________________________
24
Gráfico N° 1: Éxito anatómico después de 6 meses de la cirugía de cerclaje
escleral con drenaje mínimamente invasivo en desprendimiento de retina
por Diálisis retinal INO 2010-2012.
Después de 6 meses de evolución postoperatoria de la cirugía de cerclaje escleral
con drenaje mínimamente invasivo (con aguja hipodérmica), la retina se re-aplicó en
forma completa en 91.3 % de los casos, el 8.7 % de los pacientes tuvieron redesprendimiento de retina.
25
Gráfico N° 2: Tipo de cirugía adicional realizada en re-desprendimiento de
retina por Diálisis retinal INO 2010-2012.
En dos ojos (8.7%) que presentaron re-desprendimiento de retina, se realizó
cirugía de vitrectomía pars plana con endotamponamiento con aceite de Silicón, luego de
la segunda cirugía la retina se re-aplicó en el 100% de los casos.
26
Gráfico N° 3: Agudeza visual post-operatoria en desprendimiento de retina
por Diálisis retinal INO 2010-2012.
La agudeza visual durante el periodo de evolución post-quirúrgico fue de 20/70 – 20/200
en el 34.8 % de los casos, un 26.1 % de los ojos tenían entre ˂ 20/200 y 20/400, y el 39.1 % de los
casos fue de ˂ 20/400 o peor.
27
Gráfico N° 4: Agudeza visual mejor corregida después de 6 meses de
evolución post-operatoria de la cirugía de cerclaje escleral con drenaje
mínimamente invasivo en DR por diálisis retinal INO 2010-2012.
Después de 6 meses de evolución post-quirúrgico la agudeza visual mejor
corregida de 20/20 – 20/50 fue en el 17.4 % de los ojos, el 69.6 % de los casos entre 20/70
y 20/200, el 8.7 % tenían entre ˂ 20/200 – 20/400 y el 4.3 % de los ojos correspondió a
˂20/400 o peor.
28
Gráfico N° 5: Complicaciones intra-operatorias de la cirugía del cerclaje
escleral con drenaje mínimamente invasivo en desprendimiento de retina
por Diálisis retinal INO 2010-2012.
En el 95.7 % de los pacientes no presentaron ninguna complicación intraoperatorio. En un caso (4.3 %) la complicación intraoperatoria fue la hemorragia
subretinal.
29
Gráfico N° 6: Complicaciones post-operatorias de la cirugía del cerclaje
escleral con drenaje mínimamente invasivo en desprendimiento de retina
por Diálisis retinal INO 2010-2012.
Las complicación post-operatoria fue la miopización en el 8.7 % (2 ojos). El 91.3 %
de los ojos no se presentó ninguna complicación post-operatoria.
30
CAPITULO
V
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Se analizaron en el presente estudio los datos de 23 ojos de 21 pacientes. Los
menores de 40 años fueron los más afectados con desprendimiento de retina por diálisis
retinal representado el 78.3 %, la edad media fue de 35 y el rango de edad de 16 a 53
años, los hombres presentaron mayor frecuencia de desprendimiento de retina con
73.9%. Nuestros resultados son semejantes a estudios previos, James M et al,7 refiere la
edad media de 30.7 con un rango de 6 – 63 años, Kennedy CJ et al,6 refiere la edad media
de 30 años con un rango de edad de 11 a 68 años, el 56% fueron hombres y el 63% fueron
menores de 30 años. Vote BJ y Casswell AG, refiere que los menores de 40 años
representaron el 75 % el rango de edad fue de 15 a 58 años. El desprendimiento de retina
por diálisis retinal se puede presentar indistintamente en cualquier ojo, en el presente
estudio no hubo diferencias en relación al ojo afectado, ojo derecho 47.8% y ojo izquierdo
52.2%, fueron bilaterales en 8.7%, Kennedy CJ et al,6 encontró afectación del ojo derecho
en el 52% y ojo izquierdo 47%, bilateralidad en 1 %.
En nuestro estudio el antecedente de trauma ocular estuvo presente en el 56.5 %
de los casos de desprendimiento de retina por diálisis retinal. El trauma ocular a globo
cerrado produce una fuerza anteroposterior que comprime el ojo originando una
expansión ecuatorial compensadora de la esclera, y esto puede generar la diálisis retinal o
avulsión de la base del vítreo. Nuestro resultado es semejante a otros estudios que
refieren que existe una fuerte asociación del trauma ocular con el desprendimiento de
retina por diálisis retinal: Vote BJ and Casswell AG3 encontró al 55 % de los casos con
historia de trauma ocular, Ross W3 refiere asociación de trauma ocular en el 68 %,
mientras que Stoffelns B et al,5 solo encontró en 44.2 % historia de trauma ocular,
Kennedy CJ et al,6 describe un 70 % antecedente de trauma ocular y James M et al, 7
encontró el 67.9% historia de trauma ocular.
31
En relación al tiempo de enfermedad, el 73.9 % de los pacientes tenían más de 30
días el desprendimiento de retina por diálisis retinal, lo que demuestra la cronicidad de la
enfermedad, debido a que en nuestro estudio el 91.3 % de las diálisis fueron inferiores,
además la diálisis retinal se presenta en niños y adultos jóvenes 2 y en este grupo de edad
el vítreo y la hialoides posterior se encuentra adherido a la retina, de esta forma la
progresión del desprendimiento de retina no es rápido. También es debido a la dificultad
para el acceso oportuno a centros de atención especializada, debido las barreras socioeconómicas y distancias geográficas.
En nuestro estudio se encontró al 26.1% la agudeza visual pre-operatoria de 20/7020/200, y en el 8.7% de los casos de ˂ 20/200 - 20/400 y la agudeza visual pre-operatoria
de ˂ 20/400 ó peor en 65.2% de los ojos. Estos resultados son menores a otros estudios
realizados por Stoffelns B et al,6 y Hollander D et al,5 debido a que en nuestro estudio se
encontró mayor tiempo de enfermedad del desprendimiento de retina mayor de 30 días
(73.9%) y alto porcentaje del compromiso macular (91.3%). Salicone Alberto et al,25 refiere
que la agudeza visual preoperatoria es el factor pronóstico positivo más importante para
un mejor resultado visual post-operatorio.
La localización preferente de la diálisis retinal correspondió a la región temporal
inferior con 87.0 % de los ojos, nuestro estudio concuerda con otros autores que refieren
que las diálisis retinal se localizan con mayor frecuencia en la zona temporal inferior
como: Ross W4 evidenció al 72% de los casos en el cuadrante temporal inferior, Stoffelns B
et al,6 encontró el 72% en cuadrante temporal inferior, mientras que Kennedy CJ et al,7
refiere la localización de la diálisis en 82% de los casos en el cuadrante temporal inferior.
En relación a la extensión del desprendimiento de retina, el 78.3% de los ojos
tenían el desprendimiento de retina en dos cuadrantes, el 17.4% la retina estuvo
desprendida en tres cuadrantes, y en el 4.3% la retina se desprendió en un cuadrante. En
nuestro estudio el 91.3% de ojos tenían desprendimiento de retina con compromiso
macular, resultado similar en comparación con estudios que refieren que la macula está
comprometida como refieren: Stoffelns B et al.6 en el 82% de casos la macula estuvo
32
desprendida preoperatoriamente, Kennedy CJ et al.7 la macula estaba desprendida en el
88% de los pacientes. Salicone Alberto et al,25 refiere que el desprendimiento macular fue
el factor pronóstico más importante para el éxito anatómico y para el éxito visual.
En el presente estudio se encontró proliferación vítreo-retiniana grado C en el 52.2
%. La presencia de PVR grado B fue mínimo con 4.3%. Las líneas de demarcación estuvo
presente en el 26.1 % de los casos, este resultado es similar a otros estudios como Ross
W4 refiere que al examen el 46% presentaron líneas de demarcación, Hollander D et al 5
encontró las líneas de demarcación en 36.4% de ojos sin trauma y en 13.9% de ojos con
trauma, Kennedy CJ et al7 refiere la presencia de línea de demarcación en el 27%. Los
macroquistes intrarretinales se encontró en nuestro estudio en el 8.6%, otros autores
refieren la presencia de macroquistes intrarretinales entre 8% de los casos como Kennedy
CJ et al.7 y en el 14% de los ojos encontro Ross W4, Hollander D et al5 refiere la presencia
de macroquistes intrarretinales en 9.1% de los ojos sin trauma y 5.6% de los ojos con
trauma.
En nuestro estudio después de 6 meses de evolución post-operatoria la tasa de
éxito anatómico de la cirugía del cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo (con
aguja hipodérmica) para el tratamiento de desprendimiento de retina por diálisis retinal
fue del 91.3 %. Esta cifra es comparable a estudios previos de la cirugía del cerclaje
escleral con drenaje convencional para desprendimiento de retina por diálisis retinal.
Stoffelns B et al,6 refiere el 87 % de éxito anatómico con cirugía inicial y después de un
año de seguimiento, Kennedy CJ et al, 7 tuvo éxito anatómico de 92% con la cirugía
primaria y se mantuvo durante el seguimiento, mientras que James M et al 8 menciona
éxito anatómico de 92.9%. Los estos estudios y la literatura refieren que la cirugía cerclaje
escleral es un buena opción para el tratamiento quirúrgico del desprendimiento de retina
por diálisis retinal.1,6,7,8 En dos casos se tuvo re-desprendimiento de retina, se realizó
cirugía adicional de vitrectomía pars plana y endo-tampotamiento con aceite de Silicón
después del segundo procedimiento la retina se re-aplico en el 100% de los casos.
33
En cuanto se refiere a la agudeza visual mejor corregida (AVMC) post-quirúrgico
después de 6 meses de evolución postoperatoria, encontramos el 17.4 % de los ojos
alcanzó una AVMC de 20/60 ó mejor, el 69.6 % de los casos presento una AVMC de 20/70
a 20/200, un 8.1 % quedaron con una AVMC entre ˂ 20/200 – 20/400 y el 4.3 % de los ojos
presentaron una AVMC de ˂ 20/400 ó peor. Nuestros resultados son menores al estudio
realizado por Stoffelns B et al,6 quienes encontraron en el 40% de los casos la AVMC
postoperatoria de 20/50 o mejor. El menor porcentaje de la AVMC post-quirúrgico en
comparación con otros estudios, es debido: al mayor tiempo de enfermedad de nuestros
casos, el 73.9 % de los ojos tenían más de 30 días el desprendimiento de retina por diálisis
retinal; por el alto porcentaje (73.9 %) de los casos con agudeza visual preoperatoria de ˂
20/200 o peor y por un alto porcentaje (91.3 %) de ojos con DR por diálisis retinal que
presentaron afectación de la macula.
La complicación que se presentó durante el procedimiento intra-operatorio de la
cirugía de cerclaje escleral con drenaje mínimamente invasivo fue la hemorragia
subretinal en un ojo (4.3%), este resultado es semejante al estudio de las complicaciones
del cerclaje escleral en la cirugía de diálisis retinal realizado por James M et al8 refiere
hemorragia vítrea en un ojo (3.6 %). Las La literatura refiere que la hemorragia subretinal
se pueden presentar durante el drenaje del líquido subretinal en 5.6%. 9,26 En nuestro
estudio la complicación post-operatoria fue la miopización que se presentó en 2 ojos (8.7
%), esta complicación del cerclaje escleral se debería al aumento de la longitud axial.
Refiere Ruiz-De-Gopegui E. et al27 que el cerclaje escleral en la cirugía del desprendimiento
de retina no modifica significativamente la morfología del segmento anterior, la
miopización generada se debería exclusivamente a la elongación axial del segmento
posterior. Nuestros resultados son diferentes al de James M et al.8 quienes evaluaron las
complicaciones del cerclaje escleral en la cirugía de la diálisis retinal pero con drenaje
convencional, las complicaciones intraoperatorias fueron: aumento de la presión
intraocular 14.3%, perforación escleral con aguja de la sutura 3.6%, y hemorragia vítrea
3.6%, las complicaciones postoperatorias fueron: exposición del exoplante 25%, diplopía
y/o estrabismo 17.9%, infección 10.7%, retracción conjuntival 10.7%.
34
CONCLUSIONES
1. Los menores de 40 años fueron los más afectados con 78.3 %, el antecedente de
trauma ocular estuvo presente en 56.5 %, la localización preferente fue temporal
inferior con 87.0 %, se encontró proliferación vítreo-retiniana grado C en 52.2 % y
líneas de demarcación en 26.1 % de los ojos.
2. El éxito anatómico de la cirugía de cerclaje escleral con drenaje mínimamente
invasivo en desprendimiento de retina por diálisis retinal fue de 91.3%.
3. Después de 6 meses de evolución post-operatoria la agudeza visual mejor
corregida mejoro significativamente en comparación a la agudeza visual preoperatorio. Se encontró en 17.4% una AVMC de 20/20-20/60, la agudeza visual
pre-operatorio 20/70 - 20/200 de 26.1% paso al 69.6% de la AVMC, la agudeza
visual pre-operatoria ˂ 20/200 - 20/400 de 8.7% se mantuvo en 8.7%, y ˂ 20/400 ó
peor del 65.2% paso al 4.3%.
4. La complicación intra-operatoria fue la hemorragia subretinal y la complicación
post-operatoria fue la miopización.
35
RECOMENDACIONES
Se recomienda a partir de los resultados obtenidos, realizar un estudio
prospectivo y comparativo de la cirugía del cerclaje escleral entre el drenaje
convencional y el drenaje mínimamente invasivo (con aguja hipodérmica). Para
corroborar el efecto benéfico de la cirugía de cerclaje escleral con drenaje
mínimamente invasivo para el tratamiento quirúrgico del desprendimiento de
retina.
Recomendamos realizar la cirugía de cerclaje escleral con drenaje
mínimamente invasivo porque las complicaciones son mínimas, es un
procedimiento sencillo y reproducible que puede ser realizada en hospitales
nacionales con pocos recursos y al alcance de pacientes de condiciones económicas
insuficientes.
36
CAPITULO V
5.1 BIBLIOGRAFIA
1. Michels R, Wilkinson Ch, Rice T. Desprendimientos de retina hereditarios y otras causas de
desprendimiento de retina. En Desprendimiento de Retina. España. Mosby primera ed.
1993. Cap3(130-131) y cap5(201).
2. Hagler W.S. and North A.W. Retinal Dialysis and Retinal Detachment. Arch. Ophthalmol
1968; 79:376.
3. Vote BJ, Casswell AG. Retinal dialysis are we missing diagnostic opportunities. Eye 2004;
18: 709-713.
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38
ANEXO N° 1
DIALISIS RETINAL
FICHA DE DATOS
EDAD
años
HISTORIA CLINICA
MASCULINO
FEMENINO
OJO AFECTADO
OD
OI
ANTECEDENTE DE TRAUMA
TIEMPO DE ENFERMEDAD
NO
SI
OTRO
Pseudofaqui
Afaco
GENERO
Días
AV PRE-OP
ESTADO DEL CRISTALINO
Fáquico
Horas
EXTENSION DE LA DIALISIS
LOCALIZACIÓN DE DIALISIS
Temporal-S
Nasal-S
1-C
2-C
SI
NO
PVR-B
PVR-C
EXTENSION DEL DR
COMPROMISO MACULAR
GRADO DE PVR
Temporal-I
3-C
PVR-D
Nasal-I
Combinado
4-C
Línea
Quiste
demarcación intrarretiniano
RESULTADOS POST-QUIRURGICOS
ÉXITO ANATOMICO
SI
NO
AV POST-OPERATORIO
AVMC
COMPLICACION INTRA-OP
COMPLICACION POST-OP
INO-2012
39