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Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
1
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en
Oftalmología
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
2
AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martin Maturano Trigo
VICEMINISTERIO DE SALUD Y PROMOCIÓN
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dr. René Mena Coca
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala
JEFE DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD
Lic. Helmuth R. Navarro Yague
JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS
Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo
autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad.
Depósito Legal: 4-1-445-12-P.O.
Autores:
Dra. Giovana Melvi Murillo Paz (COSSMIL)
Dra. Lilian Blanca Ruiz Oblitas (S.S.U.)
Dra. Ximena Arce García (CORDES)
Coordinador General:
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
Co autores:
Dr. Jhonny Aquize Ayala
Dra. Mónica Quisbert Castillo
Dra. Beatriz Yolanda Montoya García
Lic. Marlen Yucra Cama
Dra. Gloria Leaño Román
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez
Dr. Harold Téllez Sasamoto
Dr. J. Carlos Soliz Burgoa
Dr. Rodgers Quiroz Llanos
Dr. David Severich Giloff
Dr. Herbert Claros García
Edición:
Dra. Beatriz Yolanda Montoya García
Departamento Técnico de Salud INASES.
Dr.
Dra. Dra.
Lic.
Dra.
Dra.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Jhonny Aquize Ayala Jefe Departamento Técnico de Salud.
Mónica Quisbert Castillo
Yolanda Montoya García
Marlen Yucra Cama
Gloria Leaño de Vargas
Ma. Ivonne Montalvo Sánchez
Harold Téllez Sasamoto
J. Carlos Soliz Burgoa
Rodgers Quiroz Llanos
David Severich Giloff
Herbert Claros García
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto plazo:
Caja Nacional de Salud - CNS
Caja Petrolera de Salud - CPS
Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES
Seguro Social Universitario - SSU
Caja de Salud CORDES
Caja de Salud de Caminos y RA - CSC
Corporación del Seguros Social Militar - COSSMIL
Caja de Salud de la Banca Privada - CSBP
SINEC
Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de procedimientos.
PRESENTACIÓN
El Instituto Nacional de Seguros de Salud, INASES, ha visto la necesidad de actualizar la documentación
que fue elaborada con el transcurso del tiempo, por tal motivo el Departamento Técnico de Salud
ha reunido a los mejores profesionales especializados del área médica para la elaboración de las
“Normas de Diagnóstico y Tratamiento” en la Seguridad Social de Corto Plazo, las cuales son una
serie de textos de consulta para la atención de los pacientes.
La elaboración de las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento” en la Seguridad Social de Corto Plazo
tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atención de los pacientes asegurados y
que sirvan de guía para el cuidado de estos, basados en la práctica, evidencias científica y constantes
actualizaciones, con equipamiento material e insumos disponibles para una atención oportuna.
Esperando que las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento” en la Seguridad Social, sean de beneficio
para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pública.
INDICE
Agudeza Visual
Parpados Blefaritis
Orzuelo
Chalazión Ptosis Palpebral
Entropión
Ectropión
Via Lagrimal Dacriocistitis Obstrucción de Via Lagrimal
Conjuntivitis Bacteriana
Conjuntivitis Gonococica del Adulto
Conjuntivitis por Adenovirus
Conjuntivitis por Herpes Simple
Conjuntivitis Alergica
Flictenulosis
Conjuntivitis Vernal
Conjuntivitis Toxica por Medicamentos
Hemorragia Subconjuntival
Pingüecula
Pterigion
Sindrome de ojo seco
Cornea
Úlcera Corneal Bacteriana Inespecifica
Queratitis Herpetica
Queratocono
Cristalino
Catarata Senil
Glaucoma Primario de Ángulo Abierto 13
15
18
20
22
25
27
29
31
33
36
38
41
43
46
49
52
54
57
60
63
67
67
70
74
78
78
81
Glaucoma Primario de Ángulo Cerrado
Glaucoma Neovascular
Glaucoma Traumático
Uvea Uveitis Anterior
Uveitis Posterior
Uveitis Intermedia
Endoftalmitis Séptica
Uvea Uveitis Anterior
Uveitis Posterior
Uveitis Intermedia
Endoftalmitis Séptica
Orbita
Celulitis Orbitaria
Tumores de Orbita Neuropatia Oftalmica Paralisis III Nervio Craneal
Paralisis o Paresia del Nervio Craneal
Edema de Papila
Neuropatiaóptica Isquemica
Neuropatiaóptica Inflamatoria
Neuritisóptica
Cuerpo Extraño Corneal
Abrasion Corneal
Quemadura Quimica
Cuerpo Extraño Intraocular en Segmento Anterior
Perforacion de Globo Ocular
Estallido de Globo Ocular
Hiphema Traumatico
Glaucoma Traumático
Iritis Traumática
Fractura Orbitaria
85
89
92
95
99
102
105
109
112
115
118
122
122
125
128
131
134
137
140
140
143
146
148
151
157
160
162
165
168
170
Neuropatia Óptica Traumática
Oftalmología Pediatrica Ambliopía
Conjuntivitis Gonocócica Neonatal
Otras Conjuntivitis Bacterianas Neonatales
Conjuntivitis Neonatal por Clamidia
Obstrucción Congénita de la vía Lagrimal Dacriocistitis Aguda Adquirida en Niños
Catarata Congénita o del Desarrollo
Estrabismo
Uveitis Anterior
Glaucoma Congénito o del Desarrollo
Retinoblastoma
Retinopatía de la Prematuridad
Celulitis Preseptal
Celulitis Orbitaria
174
177
180
183
185
187
189
192
198
202
205
208
212
217
220
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 1
AGUDEZA VISUAL
NIVEL DE RESOLUCIÓN I, II, III
(CIE 10 - H54.7)
I.DEFINICIÓN
Es la prueba que permite cuantificar la función visual, depende no solo del sistema óptico del
ojo, sino también del estado de la retina y las vías ópticas, con el fin de discriminar la forma de
un objeto.
II.
CONDICIONES DEL EXÁMEN
Para lejos:
➢➢ Situar al paciente a 6 metros de la tabla de optotipos.
➢➢ Realizar el exámen con buena iluminación de los optotipos.
➢➢ Ocluir y tomar la visión sin corrección en cada ojo.
➢➢ Tomar la visión con agujero estenopeico en cada ojo.
Para cerca:
➢➢ Situar la cartilla de Jaeger a 33 cm del paciente.
➢➢ Realizar con buena iluminación dirigida a la cartilla.
III.
➢➢ Recien Nacido: Reflejo de Bruckner.
➢➢ Lactantes: Fija, mantiene y sigue la luz u objetos.
➢➢ Niños: Desarrollo visual según la edad.
➢➢ Menores de 3 años: Visión preferencial.
➢➢ A partir de los 3 años: Optotipos de Allen (dibujos) o la letra “E”.
➢➢ De 6 a 7 años: Optotipos de Snellen (letras o números).
➢➢ Adultos: Optotipos de Snellen (letras o números) o la letra “E “para analfabetos.
14
IV.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
EJECUCIÓN DEL EXÁMEN
AGUDEZA VISUAL NORMAL
➢➢ Adultos : 20/ 20, 10/10, 1.
➢➢ Niños: de 3 – 4 años igual o mayor a 20/ 40.
➢➢ De 5 a 6 años 20/ 20.
V.INTERPRETACIÓN
Cuando la agudeza visual esta disminuida debe detectarse si esa ha sido súbita, progresiva,
unilateral o bilateral; además de tener en cuenta los antecedentes generales u oculares
patológicos y la edad del paciente.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
VI.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Referir al especialista cuando se detecte una agudeza visual disminuida en uno o ambos ojos.
VII. TRATAMIENTO MÉDICO
Se debe tomar la agudeza visual en el exámen integral de todo paciente adulto o niño a partir
de los 3 años de edad. Tratamiento depende del diagnóstico.
VIII.RECOMENDACIONES
Control de la agudeza visual anualmente.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
➢➢ Vitaminas A – E.
➢➢ Alimentación saludable.
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento
IX.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 2
PARPADOS BLEFARITIS
NIVEL DE RESOLUCIÓN I , II , III
I.DEFINICIÓN
Inflamación e infección del borde libre del párpado.
II
ETIOLOGÍA
Infecciosa.
➢➢ Estafilococos epidermidis, Estafilococos aureus y Demodex folliculorum.
Seborreica.
➢➢ Disfunción de la glándula de Meibomio con seborrea.
mixta.
III.CLASIFICACIÓN
De acuerdo a la presentación anatómica.
➢➢ Anterior
➢➢ Posterior
➢➢ Mixtos
IV.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
16
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas:
➢➢ Sensación de quemadura y picazón
➢➢ Fotofobia leve
➢➢ Epifora
➢➢ Irritación
➢➢ Sequedad
➢➢ Irritación crónica del borde de los parpados.Signos Blefaritis anteriores.
➢➢ Bordes palpebrales hiperemicas telangiectaseas.
➢➢ Escamas duras frágiles y fibrinosas en la base de las pestañas en forma de collarete.
➢➢ A medida que crece las pestañas lleva la fibrina fuera del borde palpebral cuando se extirpan
las costras se observan pequeñas úlceras.
➢➢ Perdida de pestañas (madarosis).
➢➢ Las pestañas en la Blefaritis Seborreica suelen encontrarse aglutinadas por material sebáceo.
Signos Blefaritis posterior.
➢➢ Inflamación difusa del borde posterior del párpado.
➢➢ Secreción excesiva de las glándulas de Meibomio.
➢➢ Las glándulas están dilatadas y se exprimen fácilmente expulsando un importante volumen
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
de líquido transparente.
➢➢ También se puede ver en el film lagrimal grandes cantidades de espuma.
V.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico
➢➢ Laboratorial
VI.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
➢➢ Blefaroconjuntivitis
➢➢ Ojo seco
➢➢ Tumores palpebrales infiltrantes.
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
➢➢ Laboratorios
➢➢ Tinción gram
➢➢ Cultivo antibiograma de secreción borde palpebral.
VIII. CRITERIO DE REFERENCIA
Una vez diagnosticado referir al especialista.
TRATAMIENTO MÉDICO
➢➢ Higiene palpebral. Lavado del borde palpebral con shampoo neutro 1 a 2 veces al día.
➢➢ Ciprofloxacina más dexametasona en unguento, aplicar en el borde palpebral 3 a 4 veces
al día.
➢➢ En algunos casos considerar Fluorometolona 1 gota 4/ al día por corto tiempo.
➢➢ Lágrimas artificiales.
➢➢ En casos severos: Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 10 días.
➢➢ Tetraciclina 250 mg VO c 6 hrs una semana luego dos veces al dia previo cuidado de
mujeres embarazadas y lactancia además de niños menores de 15 años.Eritromicina VO en
casos de contra indicación aunque los resultados son menores.
X.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No existe.
XI.COMPLICACIONES
➢➢ Orzuelo
➢➢ Inestabilidad de la película lagrimal.
➢➢ Hipersensibilidad a exotoxinas del estafilococo.
➢➢ Epiteliopatia punteada inferior y conjuntivitis papilar leve.
➢➢ Recidivas
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento
IX.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
XII. CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN
Es de manejo ambulatorio.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Según evolución y severidad del cuadro.
XIV. CRITERIO DE ALTA MÉDICA U HOSPITALARIA
Remisión del cuadro.
XV. PREVENCIÓN
Higiene palpebral frecuente.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 3
ORZUELO
(CIE10 H00)
I.DEFINICIÓN
Inflamación aguda, localizada y piógena de una o más glándulas palpebrales:
➢➢ Glándula de Meibomio (Orzuelo interno).
➢➢ Folículo Piloso (Orzuelo externo). Zeiss, Moll.
II.ETIOLOGÍA
Estafilococo aureus, estafilococo piógenes y otros.
III.CLASIFICACIÓN
IV.
➢➢ Orzuelo interno.
➢➢ Orzuelo externo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas:
➢➢ Pesadez palpebral.
➢➢ Dolor intenso.
➢➢ Hipersensibilidad.
➢➢ Fotofobia
➢➢ Prurito
Patología asociada:
➢➢ Blefaritis crónica.
➢➢ Acné rosácea.
➢➢ Anemia
➢➢ Desnutrición.
➢➢ Diabetes
V.DIAGNÓSTICO
Clínico.
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Signos:
➢➢ Edema e hiperemia palpebral
➢➢ Eritema y tumefacción local, unido frecuentemente a un punto central, blanco -amarillento,
fluctuante y doloroso a la palpación.
➢➢ Secreción purulenta.
➢➢ Nódulo preauricular (ocasional).
➢➢ Quemosis conjuntival (ocasional).
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
VI.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
➢➢ Chalazión.
➢➢ Queratoconjuntivitis epidémica.
➢➢ Blefaritis aguda.
➢➢ Picadura de insectos.
➢➢ Celulitis preseptal.
➢➢ Carcinoma de células sebáceas.
➢➢ Granuloma piógeno.
➢➢ Celulitis orbitaria.
➢➢ Edema palpebral de otro origen.
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Frotis, cultivo y antibiograma (orzuelos recidivantes).
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Referir al especialista después de 10 días de tratamiento y no remisión del cuadro.
IX.
TRATAMIENTO MÉDICO
Tópico:
➢➢ No ocluir el ojo.
➢➢ Fomentos secos calientes durante 15 minutos 3-4 veces/día.
➢➢ Tobramicina mas dexametasona en ungüento 3 o 4 veces por día.
➢➢ Tobramicina en colirio, 1 gota cada 3 a 4 horas.
Sistémico: de acuerdo a evolución clínica y en caso de orzuelos múltiples.
➢➢ Dicloxacilina 50 a 100 mg/ kg, durante 7 días.
➢➢ Amoxicilina + ácido clavulánico 50mg/kg durante 7 días.
20
X.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Drenaje quirúrgico, en caso de que no haya drenaje espontaneo.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
XI.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Solo en caso de complicaciones.
XII.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
De acuerdo a evolución del cuadro y criterio médico.
XIII.COMPLICACIONES
➢➢ Orzuelos recidivantes.
➢➢ Celulitis orbitaria.
➢➢ Celulitis preseptal.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Trombosis del seno cavernoso.
XIV. CRITERIO DE ALTA MÉDICA
De acuerdo a evolución y criterio del especialista.
XV.PREVENCIÓN
➢➢ Manejo de factores predisponentes (blefaritis, meibomitis, etc.).
➢➢ Cuidados higiénicos generales.
Norma N° 4
CHALAZIÓN
(CIE10 H00.1)
I.DEFINICIÓN
Inflamación crónica granulomatosa de la glándula de Meibomio.
II.ETIOLOGÍA
Granulomatosis de la glándula de Meibomio.
III.CLASIFICACIÓN
No se aplica.
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
21
Síntomas.
➢➢ Pesadez palpebral.
➢➢ Escozor.
➢➢ Generalmente no doloroso.
➢➢ Edema palpebral.
➢➢ Tumefacción local, poco dolorosa, sin signos inflamatorios.
Patología asociada.
➢➢ Similar a orzuelo.
V.DIAGNÓSTICO
Clínico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Signos.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
VI.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
➢➢ Queratoconjuntivitis epidémica.
➢➢ Blefaritis aguda.
➢➢ Picadura de insectos.
➢➢ Celulitis preseptal.
➢➢ Carcinoma de células sebáceas.
➢➢ Granuloma piógeno.
➢➢ Edema palpebral de otro origen.
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En caso de complicación: frotis, cultivo y antibiograma.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Una vez diagnosticado referir al especialista y no ocluir el ojo.
IX.
TRATAMIENTO MÉDICO
➢➢ En caso de inflamación asociada, ver tratamiento de orzuelo.
➢➢ Puede enquistarse y permanecer asintomático incluso sin tratamiento.
X.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Si el cuadro clínico no cede en dos a tres semanas realizar incisión y curetaje de todo el tejido
granulomatoso, con extracción de la membrana.
XI.
CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN
No requiere hospitalización.
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XII.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Según criterio médico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
XIII.COMPLICACIONES
➢➢ Celulitis orbitaria.
➢➢ Celulitis preseptal.
➢➢ Trombosis del seno cavernoso.
➢➢ Recidiva (considerar tumoración maligna y referir para excision biopsia).
XIV. CRITERIO DE ALTA MÉDICA
Remisión del cuadro.
XV.PREVENCIÓN
➢➢ Manejo de factores predisponentes (blefaritis, etc.).
➢➢ Cuidados higiénicos generales.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 5
PTOSIS PALPEBRAL
I.DEFINICIÓN
Es la alteración en la que el párpado superior aparece anormalmente bajo, superando el 1/3
superior corneal.
II.ETIOLOGÍA
➢➢ Neurogenicas.
➢➢ Miogénicas.
➢➢ Traumáticas.
➢➢ Aponeuróticas.
➢➢ Pseudoptosis (mecánicas).
II.CLASIFICACIÓN
➢➢ Congénitas.
➢➢ Adquiridas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Congénitas.
Pueden ser principalmente neurogénicas o miogénicas.
➢➢ Ptosis variable.
➢➢ El párpado afectado no baja en la infraversion de igual manera que el otro párpado.
➢➢ El mentón puede encontrarse elevado cuando la ptosis es bilateral.
Ptosis principales:
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Neurogenica: Síndrome de Marcus Gunn. En este caso la ptosis generalmente es unilateral y
se corrige al abrir la boca. Producida por inervación aberrante.
Miogénica: Síndrome de blefarofimosis. Existe ptosis bilateral, acompañada de telecantus,
epiblefaro inverso y ptosis con mala función del elevador.
* Las ptosis congénitas deben ser valoradas de inmediato por el riesgo a ambliopía en el caso
de que sean unilaterales y cubran el eje visual. También puede producirse anisometropia
importante.
Ptosis en adultos:
Generalmente son seniles.
➢➢ Existe ptosis y adelgazamiento del parpado por desinsersión de la aponeurosis.
➢➢ Cuando el paciente mira hacia abajo el parpado ptosico baja más que el normal.
Neurogénicas.
Generalmente acompañan a síndromes. Por ejemplo.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
I V.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
*Parálisis de 3er par craneal.
➢➢ Globo en abducción.
➢➢ Limitación de la aducción.
➢➢ Diplopía ocasional.
➢➢ Componente pupilar.
➢➢ Debilidad en la acomodación.
*Sindrome de Claude-Bernard-Horner.
➢➢ Miosis
➢➢ Ptosis
➢➢ Anhidrosis facial.
•Miogénicas, por ejemplo:
•*Miastenia.Triada clásica: Oftalmoparesia, Ptosis insidiosa y frecuentemente
asimétrica que empeora con la fatiga y debilidad del orbicular.
➢➢ Signo de Cogan.
➢➢ Conservación de la reacción pupilar y la acomodación.
* Síndrome de oftalmoplegia externa progresiva.
➢➢ Ptosis severa progresiva desde la 2da década de la vida.
➢➢ Parálisis de otros nervios oculomotores.
V.DIAGNÓSTICO.
Clínico: Importante valorar el grado de ptosis y función de elevador.
Medir:
➢➢ Apertura palpebral.
➢➢ Hendidura palpebral.
➢➢ Función de elevador.
➢➢ Distancia margen reflejo.
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Valorar:
➢➢ Fenómeno de Bell.
➢➢ Ley de Hering.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VI.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
➢➢ Pseudotosis
➢➢ Microftalmo
➢➢ Enoftalmos o exoftalmos contralateral.
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
➢➢ Laboratorio en caso de sospecha de enfermedades asociadas como la Miastenia Gravis.
➢➢ Otros estudios de acuerdo a la etiología.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
VIII. CRITERIO DE REFERENCIA
Una vez diagnosticado referir al oftalmólogo. Referencia inmediata en caso de ptosis congénita.
IX.
TRATAMIENTO MÉDICO
Solo en patología asociadas y con fármacos indicados.
X.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Para el tratamiento quirúrgico con resolución para la ptosis debe seleccionarse la técnica más
apropiada de acuerdo a la etiología y la función del músculo elevador.
XI.COMPLICACIONES
➢➢Subcorreciones
➢➢ Hipercorrecciones
➢➢ Queratitis por exposición.
➢➢ Lagoftalmos
➢➢ Ambliopia en niños.
➢➢ Dolor cervical en adultos.
XII. CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN
De acuerdo al médico tratante.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Según evolución del cuadro.
XIV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA U HOSPITALARIA
De acuerdo a evolución.
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XV.PREVENCIÓN
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Controles periódicos.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 6
ENTROPIÓN
I.DEFINICIÓN
Versión hacia dentro del borde de los párpados.
II.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
➢➢ Involutiva
➢➢ Cicatrizal
➢➢ Congénito
➢➢ Espasmódico
III.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
➢➢ Sensación de cuerpo extraño.
➢➢ Epifora
➢➢ Ojo rojo
➢➢ Ardor
➢➢ Prurito
➢➢ Erosión
➢➢ Ulcera corneal
➢➢ Leucoma
IV.DIAGNÓSTICO
Clínico
26
➢➢ Valorar la laxitud palpebral, la fuerza del orbicular y cicatrización conjuntival.
V.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Distriquiasis
➢➢ Tracoma
➢➢ Epiblefaron (niños) (inversión del tercio interno palpebral).
VI.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio en caso de patología asociada.
VII. CRITERIO DE REFERENCIA
Una vez diagnosticado referir al especialista.
VIII. TRATAMIENTO MÉDICO
➢➢ Medidas mecánicas de eversión con tela adhesiva.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Antibioticoterapia
➢➢ Lentes de contacto de protección.
IX.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
➢➢ Plastía palpebral
➢➢ Elección de la técnica de acuerdo a la etiología del entropión.
X.COMPLICACIONES
➢➢ Úlceras corneo conjuntivales por raspado de las pestañas sobre el ojo.
➢➢ Conjuntivitis
XI.
CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN
Es de manejo ambulatorio.
XII.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Según evolución y severidad del cuadro.
XIII. CRITERIO DE ALTA MÉDICA U HOSPITALARIA
➢➢ Párpado en posición normal.
➢➢ Ausencia de complicaciones.
XIV.PREVENCIÓN
No existe.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
27
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 7
ECTROPIÓN
I.DEFINICIÓN
Eversión del borde palpebral, con exposición de conjuntiva tarsal.
II.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
➢➢ Congénito.
➢➢ Paralítico (parálisis del VII par).
➢➢ Senil.
➢➢ Cicatricial.
➢➢ Mecánico.
III.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
➢➢ Eversión del párpado.
➢➢ Epífora
➢➢ Irritación ocular
➢➢ Eversion del punto lagrimal.
➢➢ Queratitis por exposición.
➢➢ Irritación de la piel.
IV.DIAGNÓSTICO
Clínico.
28
V.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No Aplica.
VI.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio en caso de patología asociada.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VII. CRITERIO DE REFERENCIA
Una vez diagnosticado referir al especialista.
VIII. TRATAMIENTO MÉDICO
➢➢ Lubricación corneal
➢➢ Anibioticoterapia en reborde palpebral.
➢➢ Lentes de contacto de protección.
➢➢ Cinta adhesiva en el canto externo.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
IX.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
➢➢ Plastía de párpado inferior.
➢➢ Técnica según la etiología.
X.COMPLICACIONES
➢➢ Úlceras corneales.
➢➢ Conjuntivitis crónica.
XI.
CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN
De acuerdo a criterio médico.
XII.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Según evolución y severidad del cuadro.
XIII. CRITERIO DE ALTA MÉDICA U HOSPITALARIA
Ausencia de complicaciones.
XIV.PREVENCIÓN
➢➢ Evitar el sol. (uso de bloqueador solar).
➢➢ Lubricar la piel del párpado.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 8
VIA LAGRIMAL DACRIOCISTITIS
(CIE10 H04)
I.DEFINICIÓN
Inflamación aguda o crónica del saco lagrimal.
II.ETIOLOGÍA
Obstrucción del conducto nasolacrimal
III.CLASIFICACIÓN
➢➢ Aguda
➢➢ Crónica
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aguda:
➢➢ Lagrimeo
➢➢ Dolor, calor, rubor y tumefacción localizada en área de saco lagrimal.
➢➢ Secreción conjuntival.
➢➢ Fiebre
➢➢ Ojo rojo.
➢➢ Secreción purulenta que puede evidenciarse al realizar presión sobre el saco lagrimal.
Crónica:
30
➢➢ Lagrimeo persistente.
➢➢ Reflujo al presionar el saco lagrimal.
V.DIAGNÓSTICO
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Clínico.
➢➢ En caso de dacriocistitis crónica realizar lavado de vía lagrimal.
➢➢ Imagenológico.
➢➢ Laboratorial (cultivo).
VI.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
➢➢ Celulitis facial.
➢➢ Dacriocistocele.
➢➢ Conjuntivitis por adenovirus.
➢➢ Sinusitis frontal o etmoidal.
➢➢ Periostitis aguda.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Tumor de saco lagrimal maligno.
➢➢ Tumor de senos paranasales.
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
➢➢ Cultivo y antibiograma.
➢➢ Rx o tomografía en casos severos o atípicos.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Una vez diagnosticado referir al especialista.
IX.
TRATAMIENTO MÉDICO
Medidas generales.
➢➢ Masajes a nivel de saco lagrimal.
Compresas calientes sin evidencia de fistulización inminente.
Tratamiento específico.
Tratamiento tópico.
➢➢ Ciprofloxacina 1 gota cada 3 horas durante 7 a 10 días.
Antibióticos sistémicos.
➢➢ Adultos afebriles: en pacientes sistémicamente en buen estado.
➢➢ Amoxicilina/ clavulanico 500 125 mg cada 8 horas. Ciprofloxacina 500 mg c/12 hrs.
➢➢ Adultos febriles: Hospitalizar y tratar con Cefradina 1g IV cada 8 horas.
➢➢ El régimen antibiótico depende y puede variar de acuerdo al cultivo y antibiograma y
deben ser continuados por 10 a 14 días.
➢➢ Diclofenaco 50 mg cada 8 horas.
X.
31
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
XI.COMPLICACIONES
➢➢ Celulitis orbitaria.
➢➢ Trombosis de seno cavernoso.
➢➢ Panoftalmitis
➢➢ Fístulas
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Dacriocistitis aguda asociada a síndrome toxico-infeccioso.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Considerar incisión y drenaje del absceso.
➢➢ Considerar tratamiento quirúrgico (dacriocistorinostomía), en casos crónicos una vez que
el episodio agudo se ha resuelto.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
De acuerdo a evolución clínica.
XIV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA U HOSPITALARIA
Resolución del cuadro.
Norma N° 9
OBSTRUCCIÓN DE VIA LAGRIMAL
(CIE10 H04.5)
I.DEFINICIÓN
Proceso obstructivo de la vía lagrimal.
II.ETIOLOGÍA
➢➢ Membrana subsacular.
➢➢ Divertículo del saco lagrimal.
➢➢ Trauma
➢➢ Dacriolito
➢➢ Cirugía de senos paranasales o de nariz.
III.CLASIFICACIÓN
➢➢ Altas
➢➢ Bajas
32
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Lagrimeo persistente.
➢➢ Secreción conjuntival crónica.
➢➢ Reflujo de material mucoso o mucopurulento del punto al presionar el área del saco lagrimal.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Ante la sospecha clínica referir al especialista.
IX.
TRATAMIENTO MÉDICO
➢➢ Ciprofloxacina 1 gota cada 3 horas, si existe secreción purulenta.
➢➢ Lavado de vía lagrimal (no sondaje), para ver si es obstrucción alta o baja.
X.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En bebes:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Masaje del saco lagrimal (masaje de Crigler).
➢➢ Sondaje entre los 6 y 12 meses. Pudiendo repetirse hasta en tres oportunidades y asociarlo
a luxación de cornete.
➢➢ En mayores de 1 año considerar la Intubacion con tubo de silicona (dacriointubacion
cerrada).En adultos:
Dependiendo si la obstrucción es alta o baja y si existe saco retenedor:
➢➢ Dacriocistorinostomía con tubo de silicona.
➢➢ Dacriointubacion cerrada.
➢➢ Conjuntivo dacriocistorinostomia con tubo de Jones.
XI.COMPLICACIONES
➢➢ Celulitis preseptal.
➢➢ Celulitis orbitaria.
➢➢ Fístula
➢➢ Fracaso de la cirugía (reobstraucción).
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
En caso de complicaciones.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
De acuerdo a criterio clínico.
XIV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA U HOSPITALARIA
Resolución del cuadro.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
33
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 10
CONJUNTIVA
CONJUNTIVITIS BACTERIANA
NIVEL DE RESOLUCIÓN I , II , III
(CIE 10 H13)
I.DEFINICIÓN
Reacción inflamatoria producida por la exposición a bacterias patógenas, generalmente
autolimitada.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Medio ambiente: regiones con clima tropical y templado.
➢➢ Estilos de vida: hábitos de higiene deficientes.
➢➢ Disfunción de la glándula de Meibomio y deficiencia de la película lagrimal.
➢➢ Anormalidades en la estructura de anexos oculares, trauma, malposición palpebral y
alteración de la película lagrimal.
➢➢ Dacriocistis crónica.
➢➢ Uso de prótesis oculares, lentes de contacto y medicamentos tópicos.
➢➢ Antecedente de quimioterapia, tratamiento esteroideo, inmunosupresor o para VIH/SIDA.
➢➢ Paciente pediátrico: obstrucción del conducto nasolagrimal, otitis media aguda, faringitis,
sinusitis o contacto con secreciones de individuo infectado.
III.CLASIFICACIÓN
34
➢➢ Hiperaguda
➢➢ Aguda
➢➢ Crónica
IV.INCIDENCIA.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
La incidencia de la conjuntivitis bacteriana es muy difícil de determinar ya que la mayor parte
de los pacientes se tratan empíricamente sin realizar cultivos.
V.ETIOLOGÍA
Staphylococcusaureus,
Streptococcus
Haemophilusinfluenzae y otros.
pneumoniae,
Streptococcus
pyogenes,
Patogenia
➢➢ La conjuntivitis bacteriana es causada por inoculación directa de una fuente exógena.
También puede resultar de la invasión y proliferación de microorganismos endógenos
posterior a una infección sistémica.
➢➢ Los estados de inmunodepresión contribuyen a la patogenia de la infección. Puede
trasmitirse por autoinoculación con las manos, trasmisión de secreciones del tracto genital,
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
agua, aire o fómites.
➢➢ La alteración de los mecanismos de defensa predispone el desarrollo de conjuntivitis.
Manifestaciones clínicas/ criterios clínicos
➢➢ Puede ser unilateral o bilateral.
➢➢ Secreción purulenta o mucopurulenta en grado moderado, hiperemia conjuntival bulbar
y preferentemente en fondos de saco, papilas en la conjuntiva tarsal superior, quemosis,
prurito, sensación de cuerpo extraño y ardor.
➢➢ Puede asociarse con pseudomembranas (Estreptococo) o membranas conjuntivales formadas
por exudados coagulados unidos al estroma conjuntival inflamado, que al retirarlas dejan
una superficie sangrante.
➢➢ En conjuntivitis hiperagudas puede observarse inflamación del ganglio linfático preauricular
y puede afectarse la córnea, produciéndose queratitis punteada superficial, infiltrados
corneales e incluso úlceras, en cuyo caso hay dolor ocular.
➢➢ En las conjuntivitis crónicas debe buscarse la fuente de gérmenes en los anexos oculares,
en forma de blefaritis. En estos casos puede existir una úlcera marginal corneal (catarral)
que representa una reacción antígeno-anticuerpo y no una presencia activa del germen.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Frotis/citología: Gram, Giemsa, citología y tinciones especiales.
➢➢ Cultivo y antibiograma: indicado en ulcera corneal, cirugía ocular o trauma reciente.
➢➢ Biopsia: útiles para la detección de neoplasias o síndromes paraneoplásicos.
Diagnóstico
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Conjuntivitis de otra etiología.
➢➢ Cuerpo extraño conjuntival o corneal.
➢➢ Uveítis anterior.
➢➢ Escleritis y epiescleritis.
➢➢ Úlcera corneal.
➢➢ Glaucoma agudo.
➢➢ Fístula arteriovenosa orbitaria.
➢➢ Carcinoma de células sebáceas.
Tratamiento
Por lo general se autolimita.
Tratamiento médico
➢➢ Antibióticos: Cloranfenicol, tobramicina, quinolonas, neomicina, polimixina B y bacitracina
1 gota c/2 horas/2-3 días; luego 1 gota c/6 horas/4-5 días.
➢➢ En mujeres embarazadas o en lactancia, valorar el uso tópico de azitromicina, eritromicina
y polimixina B (preparación fortificada).
➢➢ La utilización de corticoides tópicos, solo debe hacerse bajo supervisión del especialista.
35
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VI.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ No ocluir el ojo por existir incremento en la proliferación bacteriana.
➢➢ Modificar el esquema de acuerdo a cultivo y antibiograma.
Complicaciones.
➢➢ Blefaroconjuntivitis
➢➢ Blefaritis crónica marginal.
➢➢ Dacriocistitis aguda.
➢➢ Celulitis preseptal.
➢➢ Celulitis orbitaria.
➢➢ Queratitis
➢➢ Úlcera corneal.
➢➢ Perforación corneal.
➢➢ Iritis
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Meningitis
➢➢ Sepsis
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Referir al especialista en caso de no mejorar con el tratamiento.
Criterios de retorno
Según criterio del especialista.
Criterios de hospitalización
No se aplica.
36
Criterios de Alta hospitalaria
Remisión del cuadro.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VIII.RECOMENDACIONES
➢➢ No frotar los ojos.
➢➢ No tocar los ojos, párpados o pestañas con la punta del gotero o del ungüento oftálmico.
➢➢ No compartir el ungüento o gotas oftálmicas.
➢➢ Nunca enjuagar los lentes de contacto con agua del grifo.
➢➢ Nunca aplicar apósitos para cubrir el ojo que presenta secreción purulenta.
Medidas preventivas higiénico dietéticas.
Indicar medidas higiénicas generales: lavado frecuente de manos, uso de toallas individuales,
secado con pañuelos o toallas desechables.
BIBLIOGRAFIA
Garcia-Ferrer F, Schwab I, Shetlar D. Conjuctiva. En: Riordan-Eva P, Whitcher J, editores.
Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology.16 ed. Estados Unidos: McGraw-Hill; 2004.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 11
CONJUNTIVITIS GONOCOCICA DEL ADULTO
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 A 54.3+ H13.1*)
I.DEFINICIÓN
Infección hiperaguda de la conjuntiva por gonococo. Es considerada E.T.S.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ La transmisión de la Conjuntivitis por gonococo en el adulto se realiza fundamentalmente
por el contacto directo o manual de la conjuntiva con orina o secreciones genitales
infectadas, no por diseminación hematógena de la enfermedad sistémica.
➢➢ En poblaciones con nivel socioeconómico bajo, la transmisión puede asociarse a estados
higiénicos inadecuados. La transmisión por fómites es asimismo posible gracias a la
capacidad de la bacteria de sobrevivir fuera del organismo durante un breve período de
tiempo.
III.CLASIFICACIÓN
No tiene.
IV.INCIDENCIA
La afectación ocular gonocócica en el adulto es rara, apareciendo frecuentemente asociada a
otras infecciones de transmisión sexual. Se ha descrito una mayor incidencia de esta patología
durante los meses cálidos del año.
37
V.ETIOLOGÍA
Neisseria gonorrhoeae (gonococo).
Infección potencialmente destructiva por la gran capacidad del gonococo de producir lesiones
ulcerativas con gran celeridad, incluso a través de un epitelio corneal íntegro, que pueden
derivar en perforaciones corneales.
VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS / CRITERIOS CLÍNICOS
Edema palpebral marcado, hiperemia conjuntival, quemosis marcada, papilas conjuntivales,
secreción mucopurulenta abundante amarillo verdosa.
VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
➢➢ Frotis conjuntival: tinción Gram y Giemsa.
➢➢ Cultivo y antibiograma.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VI.PATOGENIA
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
IX.DIAGNÓSTICO
Clínico y exámenes complementarios.
Diagnóstico diferencial
Otras conjuntivitis bacterianas.
Tratamiento médico
Hospitalización.
➢➢ Primera elección:
•Tópico: Cloranfenicol (colirio) 1 gota c/5 minutos /15 minutos, luego cada hora
hasta remisión del cuadro.
•Sistémico: Ceftriaxona 1g /IM, dosis única. Doxiciclina oral 100 mg/BID/14
días.
➢➢ Modificar tratamiento según evolución.
•Alternativa.
** Ciprofloxacina (colirio) 1 gota c/2 horas.
** Modificar el esquema de acuerdo a cultivo y antibiograma.
X.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No se realiza.
38
Complicaciones
➢➢ Ulcera corneal.
➢➢ Perforación corneal.
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Ceguera
Criterios de referencia
Una vez diagnosticado referir al especialista.
Criterios de retorno
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Según criterio del especialista y evolución del cuadro.
Criterios de hospitalización
Hospitalización de urgencia.
Criterios de Alta hospitalaria
Remisión del cuadro.
XI.RECOMENDACIONES
Es fundamental un buen diagnóstico presuntivo así como la instauración de un tratamiento
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
rápido y efectivo para eliminar la infección y evitar así complicaciones asociadas (úlceras
corneales, necrosis corneal, endoftalmitis, perforación...).
XII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Seguir normas de ETS.
Krachmer J, Manis MJ, Holland EJ.Cornea. II Ed.; London: ElsevierMosby; 2005; 1015.
Norma N° 12
CONJUNTIVITIS POR ADENOVIRUS
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 B30.9 + H13.1)
I.DEFINICIÓN
Inflamación e infección de la conjuntiva por virus.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ El entorno familiar, social y de ambientes de trabajo por transmisión directa o indirecta.
➢➢ Consulta oftalmológica.
➢➢ Inoculación directa en la conjuntiva a través de instrumentos como los tonómetros de
contacto, dedos y soluciones.
➢➢ Piscina
III.CLASIFICACIÓN
No tiene.
39
Incidencia
Etiología
Adenovirus tipo 8, 19 y 37(QCE = queratoconjuntivitis epidémica), tipo 3, 5 y 7 (fiebre
faringoconjuntival).
Patogenia
➢➢ Presenta una alta transmisibilidad y el período de incubación es de 8 a 12 días.
➢➢ La evolución de la QCE sigue un patrón establecido como la secuencia de queratitis epitelial
superficial, queratitis epitelial profunda (día 8) e infiltrados subepiteliales (día 16).
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Entidad clínica muy frecuente, constituyendo la conjuntivitis y queratoconjuntivitis de este
origen el 70% de la consulta oftalmológica en el nivel primario en países desarrollados,situación
que parece ser similar en países en vías de desarrollo, como el nuestro.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ La infección por adenovirus de las células corneales inducen en ellas la expresión de
quimioquinas, las proteínas que inducen la migración de los leucocitos a los tejidos.
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS / CRITERIOS CLÍNICOS
➢➢ Inicio brusco.Inicialmente unilateral, luego es bilateral. Edema palpebral, en algunos casos
ptosis palpebral.
➢➢ Sensación de cuerpo extraño, lagrimeo intenso y fotofobia. Secreción serosa, hiperemia
conjuntival generalizada, intensa quemosis conjuntival, folículos conjuntivo tarsales,
micro-hemorragia subconjuntival puntiforme, pseudomembranas en conjuntiva tarsal
superior (en casos graves). Linfadenopatía preauricular y submaxilar.
Exámenes complementarios
No se realizan en nuestro medio.
Diagnóstico diferencial
Virus del herpes simple y otras formas de conjuntivitis viral.
Diagnóstico.
Clínico.
V.
40
TRATAMIENTO MÉDICO
➢➢ Lágrimas artificiales 1 gota c/3 horas.
➢➢ Compresas frías varias veces al día.
➢➢ Anti-inflamatorios no esteroideos tópicos 1 gotac/6 horas.
➢➢ Vasoconstrictor-antihistamínico 1 gota c/8 horas (no se debe abusar, su retirada puede
producir un efecto rebote).
➢➢ Corticoides: fluorometolona o prednisolona al 0.1% 1 gota c/6 horas /1 semana.
➢➢ Retirar membranas o pseudomembranas(extracción mediante pinzas) con cuidado.
Tratamiento quirúrgico
No existe.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Complicaciones
➢➢ Simbléfaron.
➢➢ Queratitis epitelial punteada central.
➢➢ Infiltrados subepiteliales.
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
➢➢ Visión de halos alrededor de las luces.
Criterios de referencia.
Una vez diagnosticado referir al especialista.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Criterios de retorno.
Control según criterio del especialista.
Criterios de hospitalización
No se aplica.
Criterio de Alta hospitalaria
Remisión del cuadro.
VI.RECOMENDACIONES
➢➢ Manejo y control de pacientes.
➢➢ Desinfección de instrumental.
➢➢ Sustituir los colirios multidosis por unidosis (ideal).
➢➢ Si empleamos multidosis se desecharán al final del día.
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
➢➢ Por ser muy contagiosa, se debe tomar en cuenta medidas higiénicas generales y de
epidemiología.
➢➢ Lavado de manos antes y después de aplicar los colirios.
➢➢ Evitar el contacto de ojos y secreciones con las manos.
➢➢ No compartir toallas, pañuelos, gafas colirios, etc.
Butt AL, Chodosh J. Adenoviral keratoconjunctivitis in atertiary care eye clinic. Cornea 2006;
25: 199-202.
41
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Xiao J, Chodosh J. JNK regulates MCP-1 expressionby adenovirus type 19-infected human
corneal fibroblasts.Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 3777-3782.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 13
CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLE
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 B00.5+H13.1*)
I.DEFINICIÓN
Inflamación e infección de la conjuntiva, producida por virus Herpes simple.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Traumatismos corneales.
Uso de colirios:
➢➢ Maleato de timolol.
➢➢ Prostaglandina.
➢➢ Fenilefrina
➢➢ Avastin Intravítreo.
➢➢ Corticoides tópicos.
Clasificación.
No existe.
Incidencia
El 50-90% de los adultos son seropositivos para el VHS-1.
Etiología
42
Virus Herpes Simple Tipo 1=VHS-1 .
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Patogenia
➢➢ La infección inicial suele ser una conjuntivitis autolimitada en 50% de casos, sin nada
llamativo pudiendo estar acompañada de blefaritis vesicular. Las recurrencias frecuentes
toman la forma de queratitis dendrítica con una lesión característica de la córnea.
➢➢ No respuesta inmune.
➢➢ No afectación estromal.
III.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS / CRITERIOS CLÍNICOS
Vesículas cutáneas herpéticas a lo largo del borde palpebral o en la piel periocular, presencia de
folículos conjuntivales unilateral y recurrentes.
Exámenes complementarios
PCR para Herpes.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Diagnóstico
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Conjuntivitis por Herpes zoster.
➢➢ Adenovirus
➢➢ Otros tipos de conjuntivitis viral.
Tratamiento médico
➢➢ Compresas frías varias veces al día.
➢➢ Aciclovir ungüento oftálmico, aplicar 5 veces al día, hasta remisión del cuadro, luego bajar
la frecuencia según criterio médico.
Tratamiento quirúrgico
No se realiza.
Complicaciones
Queratitis, Ulcera corneal, neuritis óptica, uveítis, coroiditis.
IV.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Una vez diagnosticado referir al especialista.
Criterios de retorno
De acuerdo a evolución y criterio médico.
Criterios de hospitalización
43
No se aplica.
Criterio de Alta hospitalaria
V.RECOMENDACIONES
➢➢ No frotar los ojos.
➢➢ No tocar los ojos, párpados o pestañas con la punta del gotero o del ungüento oftálmico.
➢➢ No compartir el ungüento o gotas oftálmicas.
➢➢ Medidas preventivas Higiénico dietéticas
➢➢ Medidas higiénicas generales.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Ausencia de signos y síntomas.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 14
CONJUNTIVITIS ALERGICA
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 H10.1)
I.DEFINICIÓN
Respuesta inflamatoria aguda o crónica de la conjuntiva, desencadenada por alergenos: polen,
ácaros, epitelios de animales.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Alimentación.
➢➢ Conservantes
Higiene.
➢➢ Urbanización
➢➢ Altos niveles de polución
Antecedente de enfermedades alérgicas: Rinitis alérgica, asma y dermatitis atópica.
Factores de riesgo familiar:
➢➢ 75% si ambos progenitores son alérgicos
➢➢ 35% si un progenitor es alérgico
➢➢ 8-20% sin antecedentes
44
Carga asistencial muy importante: 10% de las consultas de Oftalmología.
Causa ausentismo laboral/escolar.Clasificación.
➢➢ Conjuntivitis alérgica: estacional y perenne.
➢➢ Conjuntivitis papilar gigante.
➢➢ Queratoconjuntivitis vernal.
➢➢ Queratoconjuntivitis atópica.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Incidencia
➢➢ No se conoce en nuestro medio.
➢➢ Prevalencia: 20-30%.
➢➢ Formas oculares: 50%.
➢➢ Incidencia: se duplica o triplica en las ciudades.
➢➢ Edad media: 24 años (30% niños).
Etiología
Desconocida.
➢➢ Sospecha que mecanismos inmunoalérgicos puedan estar involucrados dado su carácter
estacional.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Los pólenes: gramíneas, olivo, parietaria, ciprés y otros.
➢➢ Ácaros del polvo.
➢➢ Pelo y descamación de animales domésticos.
➢➢ Hongos
➢➢ Cosméticos
Antibióticos: penicilinas, sulfonamidas, estreptomicina y otros.
Patogenia
➢➢ Hipersensibilidad inmediata, tipo I.
➢➢ Hipersensibilidad retardada, tipo IV.
III.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
➢➢ En la hipersensibilidad inmediata, se inicia a los pocos minutos de la exposición al antígeno
causal, presenta edema, hiperemia y prurito palpebral; quemosis, leve reacción papilar,
secreción acuosa, fotofobia y astenopia.
➢➢ En la hipersensibilidad retardada, se manifiesta horas o días después del contacto con el
antígeno: presenta prurito, hiperemia, quemosis, exudado muco-seroso, eacción folicular
en conjuntiva y lagrimeo.
Exámenes complementarios
Pruebas alérgicas:
➢➢ Cutáneas: Prick test – Patch test.
➢➢ Suero: Eeosinofilia.
➢➢ Test de Provocación conjuntival.
Adicionales:
45
➢➢ IgE, triptasa e histamina en lágrimaIgE sérica total
➢➢ Eeosinofilia en secreción conjuntival
➢➢ Citología de impresión conjuntival.
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Conjuntivitis bacteriana.
➢➢ Conjuntivitis viral.
➢➢ Conjuntivitis tóxica y otros.
Tratamiento
Medidas generales
➢➢ Compresas frías.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
IV.DIAGNÓSTICO
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Médico
➢➢ Lágrimas artificiales
➢➢ Antihistamínicos:Levocabastina (2da generación), Emedastina, Azelastina, Ebastina.
➢➢ Estabilizadores de membrana de mastocitos y basófilos: Cromoglicatodisódico,
Lodoxamida, NAAGA (Lodoxamidetromethamine and N-acetyl-aspartylglutamicacid).
➢➢ Acción dual: Nedocromil, Ketotifeno, Olopatadina, Epinastina.
➢➢ Corticosteroides: Fluorometolona, Rimexolona, Loteprednol, Dexametasona, Prednisolona.
➢➢ Antiinflamatorios no esteroideos: Ketorolacotrometamol, Diclofenaco.
Formas leves:Antihistamínicos tópicos y estabilizadores de la membrana. 1 gota c/8 horas.
Formas leves-moderadas:Asociar antihistamínicos sistémicos.
➢➢ Clorfeniramina 4 mg/ VO/día.
➢➢ Loratadina 10mg (adultos) en niños referir al pediatra alergólogo.
➢➢ Cetirizina 10mg VO c/12-24 horas.
Formas moderadas-severas:Asociar corticoides tópicos en pulsos (1 gota c/6horas).
Tratamiento quirúrgico
No se aplica.
V.COMPLICACIONES
➢➢ Queratitis punctata superficial, astigmatismo, queratocono, disminución de la sensibilidad
corneal.
➢➢ En caso de uso prolongado de corticoides: catarata, hipertensión ocular y glaucoma.
46
Criterios de referencia
➢➢ Conjuntivitis mayor a una semana sin respuesta favorable, referir al especialista.
➢➢ De acuerdo a criterio de oftalmología interconsulta con Alergólogo (pruebas cutáneas).
Criterios de retorno
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
De acuerdo a evolución y criterio del especialista.
Criterios de hospitalización
No se aplica.Criterio de Alta hospitalaria.
Remisión del cuadro.
VI.RECOMENDACIONES
No frotar los ojos.
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Evitar contacto con alérgenos.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 15
FLICTENULOSIS
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 H16.2)
I.DEFINICIÓN
Conjuntivitis localizada, nodular, que aparece como respuesta inflamatoria de origen
inmunológico reactiva a antígenos (estafilocócicos o del bacilo tuberculoso).
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Antecedente de blefaritis.
➢➢ Antecedente de tuberculosis, parasitosis.
Clasificación
➢➢ Cornea
➢➢ Limbar
➢➢ Conjuntival
Incidencia
➢➢ No se conoce en nuestro medio.
➢➢ Los ataques son generalmente autolimitados.
➢➢ Más frecuente en niños y jóvenes.
➢➢ La gravedad se define por la afectación corneal y su invasión vascular.
Etiología
➢➢ No se conoce agente causal directo.
➢➢ Asociado a enfermedad estafilocócica por mecanismo inmunológico de hipersensibilidad
tipo IV
➢➢ Relacionado a enfermedades sistémicas: tuberculosis, micosis y parasitosis.
47
Es un tipo de reacción de hipersensibilidad retardada a un antígeno bacteriano, con lesión
básica de nódulo que evoluciona a microabsceso y remite en 10-14 días.
III.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS / CRITERIOS CLÍNICOS
Síntomas.
➢➢ Lagrimeo, ojo rojo, dolor, fotofobia, blefaroespasmo y prurito.
Signos.
➢➢ Se inicia como una pequeña protrusión conjuntival de aspecto granulomatoso o hiperplásico
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Patogenia
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
(flicténula) de 1 a 3 mm de diámetro, con hiperemia localizada. Progresa a ulceración
y resolución en el curso de unos 10-12 días. La lesión es opaca, blanco-amarillenta y
rodeadade vasos sanguíneos. En la conjuntivano deja cicatrices. Ocasionalmente, puede
emigrar sobre la córnea y dejar una cicatriz u opacificación corneal.
➢➢ Es frecuente la coexistencia de blefaritis.
Exámenes complementarios
De acuerdo a criterio del especialista: PPD, coproparasitológico seriado.
Diagnóstico
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Conjuntivitis por Chlamydia.
➢➢ Pinguécula inflamada.
➢➢ Escleritis nodular.
➢➢ Epiescleritis nodular.
➢➢ Conjuntivitis vernal.
➢➢ Ulcera catarral.
➢➢ Ulcera corneal marginal.
➢➢ Queratitis por herpes simple y otras.
Tratamiento médico
Tópico.
➢➢ Corticoide asociado a Gentamicina, neomicina o tobramicina; 1 gota c/2 a 4 horas/ 3 a 4
días y luego 4 veces al día por 10-14 días.
➢➢ En caso de blefaritis asociada (ver tratamiento en capítulo correspondiente)
48
Sistémico.
➢➢ Tetraciclinas o eritromicina produce desaparición duradera de las flicténulas. Después de
dos o tres semanas de tratamiento, se puede reducir la dosis y mantenerla durante meses.
➢➢ A criterio médico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
IV.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No se realiza.
Complicaciones
➢➢ Afectación corneal: Leucoma, neovascularización corneal, úlcera corneal.
Disminución de la agudeza visual (compromiso corneal central)
Criterios de referencia
Referir al especialista con la sospecha diagnóstica.
Criterios de retorno
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Según evolución y severidad del cuadro.Criterios de Hospitalización
No se hospitaliza.
Criterios de Alta hospitalaria
Ausencia de flicténula e inflamación ocular.
V.RECOMENDACIONES
➢➢ No tocar los ojos, párpados o pestañas con la punta del gotero o del ungüento oftálmico.
➢➢ No compartir el ungüento o gotas oftálmicas.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS
Medidas higiénicas en general.
49
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VI.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 16
CONJUNTIVITIS VERNAL
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 H10.1)
I.DEFINICIÓN
Es un proceso inflamatorio de carácter crónico bilateral y asimétrico, con tendencia a la
recurrencia y a la afectación visual, más frecuente en climas húmedos y templados, y que
aparecen en primavera y verano afectando sobre todo a niños y adolescentes.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Edad
➢➢ 60% en menores de 20 años.
➢➢ 30% entre 21 y 30 años.
➢➢ 10% mayores de 30 años.
➢➢ Antes de la pubertad: relación 2-3 Varones /1 Mujer.
➢➢ Después de la pubertad 1 Varón/1 Mujer (Raro).
➢➢ Historia de atopia en las formas palpebrales.
III.CLASIFICACIÓN
➢➢ Estacional
➢➢ Perenne
IV.INCIDENCIA
➢➢ En nuestro medio no se conoce.
➢➢ A nivel mundial desde el 0.02% hasta 3% (según regiones) de las consultas de oftalmología.
50
Etiología.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Desconocida.
➢➢ Se sospecha que mecanismos inmunoalérgicos puedan estar involucrados dado su carácter
estacional.
Patogenia.
➢➢ Hipersensibilidad tipo I.
➢➢ Hipersensibilidad tipo IV.
V.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
➢➢ Síntomas: Prurito muy intenso, quemazón, sensación de cuerpo extraño, fotofobia,
blefaroespasmo y lagrimeo. Dolor en caso de afectación corneal.
➢➢ Signos: secreción de tipo mucoso (filamentos de mucina blanquecinos), no aglutina las
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
pestañas por la mañana, hiperemia conjuntival bulbar y tarsal asociadas a:
•Forma palpebral: papilas localizadas en la conjuntiva palpebral superior y de
aspecto adoquinado o empedrado constituyendo en ocasiones papilas gigantes.
Signo Maxwell-Lyon (pseudomembranas).
•Forma limbar: Nódulos de Horner-Trantas (agregados de células epiteliales y
eosinófilos), pseudogerontóxon.
•Formas mixtas (palpebrales y limbares).
➢➢ Puede haber afectación corneal en forma de queratopatía punteada, queratitis epitelial
(Tobgy), erosiones epiteliales, úlceras en escudo y placa (por acúmulo de moco y detritus
celulares sobre el defecto epitelial). Fibrosis y neovasos corneales.
Exámenes complementarios
➢➢ Pruebas cutáneas o pruebas de alergia: Prick test – Patch test.
➢➢ Test de Provocación conjuntival.
➢➢ Analítica sanguínea completa: Eosinofilia.
➢➢ Frotis conjuntival: evidencia un aumento de los eosinófilos.
Adicionales:
➢➢ IgE, triptasa e histamina en lágrima
➢➢ IgE sérica total
➢➢ Citología de impresión conjuntival.
Diagnóstico
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Conjuntivitis alérgica
➢➢ Conjuntivitis papilar gigante
➢➢ Conjuntivitis foliculares
➢➢ Conjuntivitis por adenovirus
➢➢ Conjuntivitis por Clamydias
➢➢ Queratoconjuntivitis atópica
➢➢ Síndrome de ojo seco.
51
Medidas generales.
➢➢ Compresas frías.
➢➢ Medidas de protección, uso de gafas.
Médico.
➢➢ Lágrimas artificiales.
Formas leves:Antihistamínicos tópicos y estabilizadores de la membrana. 1 gota c/8 horas
Formas leves-moderadas:Asociar antihistamínicos sistémicos.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Tratamiento.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Clorfeniramina 4 mg/ VO/día.
➢➢ Loratadina 10mg (adultos) en niños referir al pediatra alergólogo.
➢➢ Cetirizina 10mg VO c/12-24 horas.
Formas moderadas-severas:Asociar corticoides tópicos en pulsos (1 gota c/6horas). Asociar
Inmunosupresores: Corticoides (sistémico), Ciclosporina A y Tacrolimus.
Inmunoterapia con pólenes u otros antígenos: Administrada por Inmunólogo.
Tratamiento quirúrgico
Retiro quirúrgico de placas corneales que sean resistentes al tratamiento.
VI.COMPLICACIONES
➢➢ Queratitis punctata superficial, astigmatismo, Queratocono, disminución de la sensibilidad
corneal, leucoma corneal, simbléfaron, pannus corneal.
➢➢ El uso prolongado de corticoides: cataratacortisónica, hipertensión ocular, glaucoma,
queratitis herpética.
Criterios de referencia
➢➢ Conjuntivitis mayor a una semana sin respuesta favorable, referir al especialista.
➢➢ De acuerdo a criterio de oftalmología interconsulta con Alergólogo (pruebas cutáneas).
Criterios de retorno
Según evolución del cuadro
Criterios de hospitalización
52
No se aplica.
Criterio de Alta hospitalaria.
Remisión del cuadro.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VII.RECOMENDACIONES
➢➢ No frotarse los ojos a pesar del prurito.
➢➢ Control ambiental.
➢➢ Dormitorio con aire acondicionado.
➢➢ Evitar contacto con alérgenos, y factor desencadenante (sol, polvo, tabaco).
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
➢➢ Medidas higiénicas mínimas de la piel de los párpados con el fin de controlar el sobrecrecimiento de la flora conjuntival propia, mantener limpia de secreciones.
➢➢ Usar jabones que no irriten ni alteren el pH de la piel ( no abrasivos para la piel)
➢➢ Protección de rayos ultravioleta con anteojos orgánicos y sombrero de ala ancha
principalmente entre hrs. 11 a 15:00.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 17
CONJUNTIVITIS TOXICA POR MEDICAMENTOS
NIVEL DE RESOLUCIÓN I , II y III
(CIE 10 H10)
I.DEFINICIÓN
Inflamación de la conjuntiva por intoxicación medicamentosa.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Uso de fármacos con/sin prescripción médica.
III.CLASIFICACIÓN
No existe.
Incidencia
No se conoce en nuestro medio.
Etiología
➢➢ Uso indiscriminado y prolongado de tratamiento tópico.
➢➢ Principio activo como la Gentamicina, paracetamol, la amiodarona, el allopurinol, la
ampicilina, el captopril y la clindamicina, etc.
➢➢ Conservantes: cloruro de benzalconio (BAK), timerosal, Hexadeciltrimetilamonio,
Clorobutanol, Edetatodisódico (EDTA), Poliquaternium-1 (polyquad), Polihexametilenbiguanida (PHMB), Complejo oxicloro estabilizado (Purite®), Perborato de sodio
(GenAqua), SofZia.
53
Patogenia
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Criterios clínicos.
➢➢ Dermatitis de contacto palpebral. hiperemia conjuntival difusa.
➢➢ Papilas en conjuntiva tarsal.
➢➢ Folículos en fondos de saco.
➢➢ Epiteliopatía difusa, discreta de la conjuntiva y córnea.
Exámenes complementarios
No requiere.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Las conjuntivitis tóxicas se producen por la respuesta de la conjuntiva a la exposición a
elementos que ocasionan irritación como son los medicamentos, líquidos, la luz intensa o la
ausencia de lágrimas o exposición durante un largo tiempo a un ambiente seco.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
V.DIAGNÓSTICO
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Conjuntivitis alérgica.
➢➢ Conjuntivitis infecciosas.
➢➢ Síndrome de ojo seco.
VI.
TRATAMIENTO MÉDICO
➢➢ Suspender el agente causal.
➢➢ Lágrimas artificiales (sin conservantes) según criterio.
Tratamiento quirúrgico
No se realiza.
Complicaciones
Queratitis punteada superficial (en ocasiones permanente).
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Referir al especialista con la sospecha diagnóstica.
Criterios de retorno
Según evolución del cuadro.
Criterios de Hospitalización
54
No se hospitaliza.Criterios de Alta hospitalaria.
Ausencia de signos y síntomas.
VIII.RECOMENDACIONES
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Uso de medicamentos prescritos bajo receta médica.
➢➢ Enjuague el ojo afectado con abundante agua o con suero fisiológico.
IX.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS
Uso racional de medicamentos.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 18
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
NIVEL DE RESOLUCIÓN I , II y III
(CIE 10 H11.3)
I.DEFINICIÓN
Colección hemática subconjuntival producida por rotura vascular.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Antecedente:
➢➢ Hipertensión arterial.
➢➢ Diabetes mellitus.
➢➢ Discrasias sanguíneas.
III.CLASIFICACIÓN
No tiene.
IV.INCIDENCIA
No se conoce en nuestro medio.
Etiología
Patogenia
Pequeña rotura de una vena por una hiperpresión venosa brusca.
V.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
➢➢Criterios clínicos.
➢➢ Asintomática, indolora y no afecta la visión.
➢➢ Si la colección sanguínea es elevada, puede producir sensación de cuerpo extraño.
➢➢ Es un área de color rojo intenso, homogénea y de límites netos.
55
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Espontánea
➢➢ Idiopática
➢➢ Relacionados con la menstruación.
➢➢ Secundaria a maniobras de Valsalva (acceso de tos fuerte, estreñimiento intenso, vómitos,
esfuerzos físicos).
➢➢ Secundaria a patología sistémica: HAS, diabetes mellitus, ateroesclerosis, fragilidad capilar
o discrasias sanguíneas.
➢➢ Infecciosa
➢➢ Conjuntivitis víricas.Traumática.
➢➢ Trauma contuso cráneo-facial u ocular directo o post cirugía ocular.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ En relación con su intensidad, la hemorragia oscila entre una simple petequia única o
múltiple, unilateral o bilateral, a un hematoma subconjuntival que provoca una quemosis
equimótica, localizada o difusa.
Exámenes complementarios
➢➢ De acuerdo a criterio médico se puede solicitar tiempo de protrombina e INR.
➢➢ Estudio de coagulación y glucemia.
➢➢ Control de la tensión arterial.
VI.DIAGNÓSTICO
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Conjuntivitis hemorrágica.
➢➢ Hiperemia conjuntival inflamatoria.
➢➢ Sarcoma de Kaposi (SIDA).
➢➢ Neoplasias conjuntivales (linfoma) con hemorragia secundaria.
VII. TRATAMIENTO MÉDICO
De acuerdo a la causa desencadenante.
Se debe realizar:
➢➢ Anamnesis minuciosa para investigar la causa.
➢➢ Valoración cardiológica según edad y/o antecedentes.
➢➢ Observación.
56
Lágrimas artificiales: en caso de quemosis equimótica que altere la regularidad de la superficie
ocular.
Tratamiento quirúrgico
No se realiza.
Complicaciones
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
No existen
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Referir al especialista con la sospecha diagnóstica.
Criterios de retorno
Remite espontáneamente en una a tres semanas, dependiendo de la extensión. Se debe advertir
al paciente sobre su recurrencia.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Criterios de Hospitalización
No se hospitaliza.
Criterios de Alta hospitalaria
Ausencia de signología.
IX.RECOMENDACIONES
➢➢ Control estricto de la presión arterial.
➢➢ La evolución normal del proceso es la reabsorción de la sangre en más o menos 2-3 semanas,
ya que se trata de un hematoma similar al localizado en cualquier otra parte del cuerpo.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS
Medidas generales.
57
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
X.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 19
PINGÜECULA
NIVEL DE RESOLUCIÓN I , II y III
(CIE 10 H11.1)
I.DEFINICIÓN
Acumulaciones pequeñas blanco-amarillentas localizadas en la conjuntiva bulbar yuxtalímbica
nasal o temporal.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Radiación ultravioleta.
III.CLASIFICACIÓN
No tiene.
Incidencia
Pueden ser uni o bilaterales.
Etiología
➢➢ Daño de la conjuntiva por exposición crónica a la radiación ultravioleta.
➢➢ Irritación crónica por agentes ambientales (viento, tabaco y polvo).
Patogenia
Producido por degeneración de las fibras elásticas sub-conjuntivales; con proliferación del
tejido fibroso elástico amarillo.
58
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Criterios clínicos:
Síntomas.
➢➢ Ardor
➢➢ Sensación de cuerpo extraño.
Signos.
Lesión conjuntival blanco-amarillenta, ubicada en la hendidura inter-palpebral cerca al limbo,
pero que no afecta a la cornea y es generalmente nasal.
Exámenes complementarios
No aplica.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
DIAGNÓSTICO
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Neoplasia intraepiteial de conjuntiva.
➢➢ Quiste dermoide.
➢➢ Pannus (secundarios al uso de lentes de contacto, atopia, queratitis herpética y otros).
➢➢ Enfermedad de Gaucher del adulto.
➢➢ Amiloidosis primaria localizada nodular.
➢➢ Conjuntivitis hiperplásica pigmentaria.
➢➢ Pseudopterigion.
➢➢ Cuerpo extraño.
➢➢ Granulona conjuntival.
➢➢ Epiescleritis nodular.
V.
TRATAMIENTO MÉDICO
Tópico.
➢➢ Proteger los ojos con gafas adecuadas de uso permanente. Lagrimas artificiales 1 gota 2-4
veces/día.
➢➢ Vasoconstrictor tópico, Nafazolina de acuerdo a criterio médico.
En caso de inflamación refractaria al tratamiento anterior añadir:
➢➢ Diclofenaco tópico.
➢➢ Corticoide tópico: Acetato de Fluorometolona o Loteprednol 1 gota 3-4 veces por
día,durante 7 a 10 días (controlando la presión intraocular).Tratamiento quirúrgico
Exéresis quirúrgica por objetivo cosmético.
59
Complicaciones
➢➢ Ulcera conjuntival. Dellen.
CRITERIOS DE REFERENCIA
En caso de complicación, dolor e inflamación.
Criterios de retorno
Observación periódica.
Criterios de Hospitalización
No se hospitaliza.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VI.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Criterios de Alta hospitalaria
Ausencia de signos y síntomas.
VII.RECOMENDACIONES
Evitar la radiación ultravioleta.
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS
Protección ocular con gafas polarizadas y lubricación permanente.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
60
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 20
PTERIGION
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 H11.0)
I.DEFINICIÓN
Crecimiento progresivo del tejido fibrovascular de la conjuntiva bulbar de forma triangular,
alada, que invade lenta y horizontalmente el limbo e incluso cornea, con adherencia firme a
estas estructuras, generalmente nasal, uni o bilateral, que ocupa la hendidura inter-palpebral y
tienden a la progresión.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Más frecuente en sujetos con una elevada exposición a la luz ultravioleta.
➢➢ Personas que viven próximas al ecuador.
➢➢ Profesiones como pescadores o agricultores.
➢➢ Practicantes del ocio al aire libre como jugadores de golf y cazadores
III.CLASIFICACIÓN
➢➢ Grado I: Invade cornea menos de 2mm.
➢➢ Grado II: Invade cornea 2 a 4 mm.
➢➢ Grado III: Invade cornea por mas de 4 mm y compromete la agudeza visual.
➢➢ Grado IV: Banda, porque va de lado nasal a temporal.
Incidencia
➢➢ Localización habitual nasal y, en ocasiones es temporal.
➢➢ Suele ser bilateral, más o menos simétrico.
61
Etiología
Patogenia
Neoformación fibrosa, en la que el tejido subconjuntival, la tenon y el estroma superficial de
la cornea sufren degeneración hialina y elastótica del colágeno, con proliferación conjuntivofibrosa, unida a gran neovascularización.
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Criterios clínicos.
Síntomas:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Daño de la conjuntiva por exposición crónica a la radiación ultravioleta.
➢➢ Irritación crónica por agentes ambientales (viento, tabaco y polvo).
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Sensación de cuerpo extraño.
➢➢ Fotofobia
➢➢ Ardor
➢➢ Dolor
Signos:
➢➢ Lagrimeo
➢➢ Pliegue fibrovascular en forma de ala que parte de la conjuntiva interpalpebral y se extiende
sobre la cornea. Puede ser uni o bilateral.
➢➢ Neovascularización e inyección conjuntival.
➢➢ Queratitis epitelial punctata perilesional.
➢➢ Línea de Stoker.
Exámenes complementarios
No aplica.
V.DIAGNÓSTICO.
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Quiste dermoide.
➢➢ Conjuntivitis hiperplásica pigmentaria.
➢➢ Pseudopterigion.
Tratamiento médico
Tópico.
62
➢➢ Proteger los ojos con gafas polarizadas de uso permanente.
➢➢ Lagrimas artificiales 1 gota 2-4 veces/día.
➢➢ Vasoconstrictor tópico, Nafazolina de acuerdo a criterio médico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
En caso de inflamación refractaria al tratamiento anterior añadir:
➢➢ Diclofenaco tópico.
➢➢ Corticoide tópico: Acetato de Fluorometolona o Loteprednol 1 gota 3-4 veces por día,
durante 7 a 10 días (con control de la presión intraocular).
Tratamiento quirúrgico
➢➢ Se debe tener en cuenta los siguientes parámetros:
➢➢ Edad del paciente.
➢➢ Persistencia de factores ambientales nocivos.
➢➢ Signos restrictivos o astigmáticos severos.
➢➢ Aspectos estéticos.
➢➢ Cirugías previas.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Exéresis quirúrgica completa de acuerdo a técnica quirúrgica preferida por el especialista.
Complicaciones.
Pre-quirúrgico:
➢➢ Dellen
➢➢ Astigmatismo
➢➢ Ceguera (en caso de Pterigion G III o IV-banda).
Post- quirúrgico:
➢➢ Recidiva
➢➢ Ulcera corneal y conjuntival
➢➢ Simblefaron
➢➢ Hemorragia subconjuntival
➢➢ Queratitis punctata superficial
➢➢ Dehiscencia de sutura
➢➢ Dellen
VI.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Una vez diagnosticado referir al especialista oftalmólogo.
Criterios de retorno
➢➢ Si se utiliza corticoides, contralar presión intraocular, (PIO).
➢➢ Si es tratado con vasoconstrictores, control cada 1-2 semanas.
➢➢ Si no hay síntomas, controles anuales.
Criterios de Hospitalización
63
No se hospitaliza.
Criterios de Alta hospitalaria
VII.RECOMENDACIONES
Evitar la exposición a la radiación ultravioleta.
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS
Protección ocular con gafas polarizadas.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Ausencia o minimización de signos y síntomas.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 21
SINDROME DE OJO SECO
NIVEL DE RESOLUCIÓN I-II- III
(CIE 10 H04.1)
I.DEFINICIÓN
El ojo seco es una enfermedad multifactorial de las lágrimas y de la superficie ocular que
provoca síntomas de incomodidad o molestias, alteración de la agudeza visual, e inestabilidad
de la película lagrimal con daño potencial a la superficie ocular. Se acompaña de incremento
de osmolaridad de la lágrima e inflamación de la superficie ocular.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Uso de computadoras.
➢➢ Uso de lentes de contacto.
➢➢ Cirugía refractiva.
➢➢ Alteraciones de las hormonas sexuales y la terapia substitutiva en la menopausia.
➢➢ El ambiente con baja humedad relativa.
➢➢ Trasplante de médula ósea.
➢➢ Efectos adversos de determinados fármacos (antiserotoninérgicos, antidepresivos,
bloqueantes b) y los efectos iatrogénicos de la medicación tópica crónica a nivel ocular
(vasoconstrictores que se venden sin receta médica).
III.CLASIFICACIÓN
Síndrome de ojo seco lacrimo-deficiente (disminución de la producción o fallo en el transporte).
64
➢➢ Síndrome de Sjögren tanto primario como secundario.
➢➢ No Síndrome de Sjögren.
Síndrome de ojo seco seco evaporativo o lacrimo-suficiente.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Blefaritis, alteración del parpadeo, de la apertura palpebral, de la superficie ocular, otros
trastornos y alteraciones combinadas).
Incidencia
Aproximadamente entre el 10 y 30% de la consulta oftalmológica a nivel mundial.
Etiología
➢➢ Idiopático
➢➢ Involución senil.
➢➢ Factores ambientales: uso de computadoras, aire acondicionado, agentes químicos o físicos,
uso de lentes de contacto.
➢➢ Enfermedades sistémicas: artritis reumatoidea.
➢➢ Síndrome de Sjögren primario y secundario.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Exocrinopatias inmunitarias no – Sjögren.
➢➢ Enfermedades ampollosas y mucosinequiante.
➢➢ Infecciosas e inflamatorias.
➢➢ Déficit neurológicos.
➢➢ Déficit nutricionales.
➢➢ Destrucción glandular.
➢➢ Malformaciones congénitas.
➢➢ Hormonales
➢➢ Farmacológicas y toxicas.
➢➢ Cirugía ocular previa: láser excimer.
Patogenia
➢➢ El Síndrome de ojo seco se entiende actualmente como una pérdida del mecanismo
homeostático de la llamada Unidad Funcional Lagrimal (UFL). La alteración de esta UFL
origina una película lagrimal inestable que se traduce en un aumento de osmolaridad de la
lágrima e inflamación de la superficie ocular, provocando así los síntomas y signos de ojo
seco.
➢➢ La unidad funcional lagrimal formada por todos los componentes de la superficie ocular
(conjuntiva, epitelio corneal, glándulas de Meibomio, lagrimas), la estática y dinámica de
los párpados, las glándulas lagrimales y la red neural que comunica a todos los miembros
tiene como misión principal mantener la córnea transparente para permitir una visión
nítida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Criterios clínicos
Síntomas:
➢➢ Ardor
➢➢ Sensación de cuerpo extraño.
➢➢ Lagrimeo abundante.
➢➢ Sensibilidad a contaminantes ambientales.
➢➢ Prurito
➢➢ Fotofobia
➢➢ Dolor ocular leve.
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
Signos:
➢➢ Menisco lagrimal reducido.
➢➢ Tiempo de ruptura de la película lagrimal disminuido.
➢➢ Queratitis punctata y lesiones epiteliales conjuntivales.
➢➢ Exceso de moco.
➢➢ Filamentos en la cornea.
➢➢ Leucoma cicatricial.
➢➢ Opacidades corneales.
65
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
IV.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Pannus corneales.
➢➢ Neovascularización corneal.
➢➢ Borramiento de pliegues lacunares.
Exámenes complementarios
De acuerdo a la clínica:
➢➢ Prueba de Schirmer I y II.
➢➢ Tinción con colorantes vitales: Fluoresceína, Rosa de Bengala, Verde de Lisamina.
➢➢ Osmolaridad
➢➢ Lisozima
➢➢ Lactoferrina
➢➢ Citología de impresión conjuntival.
V.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico
➢➢ Laboratorial
➢➢ Cuestionarios de ojo seco estandarizados (OSDI).
Diagnóstico diferencial
➢➢ Blefaritis
➢➢ Anomalías palpebrales.
➢➢ Lagoftalmia nocturna.
➢➢ Conjuntivitis infecciosas.
➢➢ Conjuntivitis alérgica.
66
VI.
TRATAMIENTO MÉDICO
Leve:
➢➢ Lagrimas artificiales por requerimiento necesario.
Moderado:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Aumentar frecuencia de las lagrimas artificiales y puede añadirse lagrimas artificiales en
gel por la noche.
Intenso:
➢➢ Lágrimas artificiales libre de conservantes cada 2 horas.
➢➢ Lagrimas artificiales en gel 2-3 veces al día.
➢➢ Corticoides tópicos.
➢➢ Ciclosporina A tópica.
➢➢ Suero autólogo.
➢➢ Omega 3.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
VII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
➢➢ Oclusión de puntos lagrimales con tapones temporales o definitivos.
➢➢ Oclusión de puntos lagrimales quirúrgico.
➢➢ Tarsorrafia temporal con cinta adhesiva.
➢➢ Tarsorrafia lateral quirúrgica.
➢➢ Auto - trasplante de glándula salivar.
VIII.COMPLICACIONES
➢➢ Ulcera corneal trófica.
➢➢ Pannus vascular.
➢➢ Perforación corneal.
➢➢ Leucoma
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista.
Criterios de retorno
Criterio médico.
Criterios de Hospitalización
No se hospitaliza.
Criterios de Alta hospitalaria
Alta relativa ya que los pacientes requieren controles permanentes.
IX.RECOMENDACIONES
67
➢➢ Eliminar los factores agravantes
➢➢ Educación al paciente haciendo especial énfasis en tener un ambiente con una humedad
relativa adecuada, ausencia de tóxicos (humo de tabaco, disolventes o motores) o que haga
consciente el acordarsede parpadear.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS
Medidas generales
Stern ME, Gao J, Siemasko KF, Beuerman RW, PflugfelderSC. The role of the lacrimal
functional unit in the pathophysiologyof dry eye.Exp Eye Res 2004; 78: 409-416.Baudoin C.
The vicious circle in dry eye syndrome: amechanistic approach. J FrOphthalmol 2007; 30: 239246.
www.tearfilm.org, www.lasuperficieocular.com, www.oculab.com
Internacional Dry Eye workshop (DEWS). The ocular surface.2007; 5:65-204.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
X.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 22
CORNEA
ÚLCERA CORNEAL BACTERIANA INESPECIFICA
(CIE10 H 16.0 Nivel III)
I.DEFINICIÓN
Solución de continuidad del epitelio con o sin pérdida de estroma e infiltrado corneal, de
etiología bacteriana.
II.
FACTORES DE RIESGO
➢➢ Diabetes Mellitus.
➢➢ Colagenopatias
➢➢ Alteración de flora conjuntival.
➢➢ Pacientes inmunodeprimidos.
➢➢ Desnutrición
III.CLASIFICACIÓN
➢➢ De acuerdo a agente etiológico.
➢➢ De acuerdo al tiempo de evolución.
➢➢ De acuerdo a la severidad del cuadro.
IV.INCIDENCIA
No se aplica.
68
V.ETIOLOGÍA
Daño mínimo del epitelio corneal producido por:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Uso de lentes de contacto.
➢➢ Traumatismo
➢➢ Queratitis sicca.
➢➢ Cuerpo extraño cornea y otros.
VI.PATOGENIA
No se aplica.
VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas:
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
➢➢ Dolor ocular de moderado a intenso.
➢➢ Fotofobia
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Sensación de cuerpo extraño.
➢➢ EpíforaSignos:Secreción mucopurulenta.
➢➢ Úlcera corneal
➢➢ Infiltrado corneal
➢➢ Edema corneal
➢➢ Uveitis anterior
➢➢ Hiperemia conjuntival.
➢➢ Edema palpebral.
➢➢ Blefaroespasmo
➢➢ Quemosis
➢➢ Hipopion
➢➢ Descematocele o perforación.
En casos graves: Catarata y glaucoma secundarios, sinequias anteriores y posteriores, hipema,
leucoma, pannus corneal.
VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Tinción, cultivo y antibiograma de lecho ulceroso, fondos de saco conjuntival y borde palpebral.
IX.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico
➢➢ Laboratorial
X.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
➢➢ Úlcera estéril (no infecciosa).
➢➢ Hipersensibilidad a estafilococos.
➢➢ Cuerpo extraño o anillo de oxido residuales.
➢➢ Infiltrados cornéales como reacción inmunitaria a lentes de contacto o soluciones.
69
XI.TRATAMIENTO
Tratamiento médico
➢➢ Solicitar tinción, cultivo y antibiograma.
➢➢ Cicloplejico (ciclopentolato al 0.25 %, una gota cada 8 horas).
Antibióticos tópicos:
➢➢ Ciprofloxacino 1 gota cada 2 horas. Evaluar tratamiento para continuar o modificar con
resultados de laboratorio.
➢➢ En casos severos iniciar levofloxacina o moxifloxacina.
➢➢ De acuerdo a la evolución clínica de la ulcera asociar dexametasona al 0.1%
➢➢ Uso de lente de contacto terapéutico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
De acuerdo al caso y evolución el médico tratante decide manejo por consulta externa u
hospitalaria.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Tratamiento quirúrgico
➢➢ Debridación de los bordes de la úlcera epitelial bajo sedación, si el cuadro no mejora.
➢➢ En úlceras grandes o con riesgo de perforación, se recomienda el recubrimiento conjuntival
o con membrana amniótica.
XII.COMPLICACIONES
➢➢ Perforación corneal.
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Leucoma
➢➢ Queratitis tóxica
➢➢ Catarata
➢➢ Glaucoma
➢➢ Sinequias anteriores y posteriores.
XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Una vez diagnosticado referir al especialista oftalmólogo.
XIV. CRITERIOS DE SEGUIMIENTO
De acuerdo a evolución clínica.
XV.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
De acuerdo a criterio del médico tratante.
XVI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA U HOSPITALARIA
70
De acuerdo a criterio médico (reepitelización corneal).
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
XVII.RECOMENDACIONES
➢➢ Practicas de higiene y tratamiento de los ojos.
➢➢ Los niños no deben acudir a la escuela durante la fase aguda.
➢➢ Necesidad de lavarse las manos antes y después de la manipulación de los ojo.
➢➢ Uso de lentes de protección en determinadas actividades.
➢➢ Control oftalmológico oportuno en pacientes de riesgo.
XVIII.MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
➢➢ Evitar la manipulación del área periocular.
➢➢ Evitar consumo de tabaco y alcohol.
➢➢ Uso de lentes de protección UV.
XIX. CRITERIOS DE RETORNO
Control mensual durante los siguientes 6 meses para valorar integridad corneal.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 23
QUERATITIS HERPETICA
CIE BOO.5+ H19.1*
NIVEL DE RESOLUCIÓN II , III
I.DEFINICION
Infección corneal recidivante, inicialmente limitada al epitelio, pero que con las recidivas
puede afectar el estroma corneal.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Infecciones en la región orofacial y ocular (tipo I).
➢➢ Infecciones genitales (tipo II).
➢➢ Herpes Zoster con compromiso oftálmico.
III.CLASIFICACION
Infección Epitelial de la Cornea.
➢➢ VESICULAS CORNEALES. Pequeñas vesículas en el epitelio corneal que al erupcionar
forman úlceras dendríticas o geográficas.
➢➢ ULCERA DENDRITICAS. Tiene forma ramificada, fina y terminan en bulbos.
➢➢ ULCERA GEOGRAFICA. Cuando las úlceras dendríticas pierden su patrón se vuelven
ameboides con bordes dendríticos. Más frecuente en pacientes inmunocomprometidos.
➢➢ ULCERA MARGINAL. Cuando la úlcera dendrítica se encuentra próxima al limbo,
se infiltra con leucocitos de la sangre limbar y puede simular una ulcera marginal por
estafilococo.
Queratopatia Neurotrofica
71
Es el estadio final por una mala sensibilidad y una pobre producción de lágrimas.
➢➢ Queratitis necrotizante estromal.
➢➢ Queratitis no necrotizante estromal.
Endotelitis
➢➢ Endotelitis disciforme.
➢➢ Endotelitis difusa.
➢➢ Endotelitis linear.
IV.INCIDENCIA
En adultos un 50 a 90% tiene anticuerpos contra HVs tipo I y la presentación ocular es del
0.15%. Más frecuente en varones entre los 50 y 60 años.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Queratitis Estromatica
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Etiología
Virus Herpes simple tipo I o en grupos de riesgo tipo II y III.Patogenia.
La enfermedad se contagia por contacto directo de la piel y las mucosas con secresiones
infectadas. La infección inicial es subclínica y autolimitada. Pero esta enfermedad es recurrente.
Generalmente se produce en la piel y la mucosa inervada por el trigémino y el virus vive en
el ganglio sensorial donde queda latente.
V.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Infección primaria.
➢➢ Malestar general, febrículas, otitis, estomatitis y meningitis (casos muy severos).
➢➢ Conjuntivitis aguda unilateral folicular.
➢➢ Linfoadenopatia preauricular dolorosa.
➢➢ Lesiones en párpado vesiculares o ulcerativas
➢➢ Queratitis epitelial activa (dendritas).
➢➢ Hipoestesia corneal.
➢➢ Epífora.
➢➢ Sensación de cuerpo extraño.
➢➢ Disminución de la visión.
➢➢ Dolor.
Infección recidivante
Queratitis epitelial:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
72
Dendrítica: Iritis leve, úlceras dendríticas.
➢➢ Geográficas: Úlcera ameboide.
➢➢ Marginal: Úlcera limbar no dendrítica.
➢➢ Úlcera trófica indolente.
•Queratitis estromal:
•Queratitis disciforme: edema estromal sin lesiones epiteliales, uveítis anterior,
hipertensión ocular.
•Queratitis ulcerativa necrotizante: necrosis e infiltración, abceso estromal, uveítis
anterior , sinequias, glaucoma, catarata secundaria.
•Queratitis intersticial: Edema corneal sin lesión epitelial.
Otras
➢➢ Escleroqueratitis, endotelitis, coroiditis multifocal.
Exámenes Complementarios
➢➢ Frotis de células epiteliales.
➢➢ PCR.
➢➢ Solicitar inmunoglobulinas.
VI.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Laboratorio (opcional).
Diagnóstico Diferencial
Queratitis dendrítica
➢➢ Abrasión corneal en cicatrización.
➢➢ Úlcera por lente de contacto.
➢➢ Queratitis superficial de Thygeson.
Queratitis geográfica
➢➢ Queratitis neurotrófica.
Queratitis disciforme
➢➢ Hidrops por queratocono.
➢➢ Trauma corneal.
➢➢ Distrofia de Fuchs.
Tratamiento Médico
Epitelial
➢➢ Aciclovir (ungüento oftálmico al 5%) aplicar cinco veces al día hasta que desaparezcan las
lesiones.
➢➢ Aciclovir oral según severidad del caso.
➢➢ En caso de fallar considerar trifuorotimidina o idoxuridina.
➢➢ Si a los 15 días no hay resultados, se debridará el epitelio y ocluirá por 24 horas, luego se
continuará con antivirales hasta controlar el cuadro.
➢➢ Se recomienda añadir antibióticos tópicos a los antivirales.
➢➢ Solo usar corticoides cuando la enfermedad epitelial este controlada (uso reservado al
especialista).
➢➢ En las úlceras tróficas: Lágrimas artificiales en colirio o en gel sin preservantes, oclusión,
lentes de contacto terapéutico con alto contenido de agua y antivirales según criterio
médico.
73
➢➢ Acetato de Prednisolona al 1% o Dexametasona al 0.1% en colirio cada 2 horas al día y
luego reducción gradual.
➢➢ Ciclopléjicos.
➢➢ Aciclovir ungüento según criterio anterior.
➢➢ Antibióticos tópicos (de última generación).
➢➢ Acliclovir 200 mg cinco veces al día durante 14 días.
Tratamiento Quirúrgico
➢➢ Ante la posibilidad de perforación, injerto tectónico o recubrimiento conjuntival,
queratoplastia penetrante solo cuando el cuadro es inactivo por 6 meses.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Estromal
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Leucoma central, existe la opción de PRK con excimer láser o queratoplastia penetrante.
➢➢ En los casos de queratitis metaherpética, la queratoplastia penetrante tiene mal pronóstico
por la neovascularización.
Complicaciones
➢➢ Infecciones sobre agregadas de las lesiones.
➢➢ Recidivas, incluso sobre el trasplante.
➢➢ Perforación corneal.Glaucoma.
➢➢ Catarata
➢➢ Leucoma corneal.
➢➢ Uveitis
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA
➢➢ Una vez diagnosticado referir al especialista oftalmólogo.
➢➢ Interconsulta con otras especialidades dependiendo del caso.
Criterios de Retorno
➢➢ Epífora
➢➢ Sensación de cuerpo extraño.
➢➢ Disminución de la visión.
➢➢ Dolor
Criterios de Hospitalización
➢➢ El manejo ambulatorio.
➢➢ Salvo casos complicados: Infecciones sobre agregada de las lesiones, perforación corneal
inminente.
74
Criterios de Alta
➢➢ Desaparición de las lesiones a la tinción.
➢➢ Agudeza visual estable.
➢➢ El alta es relativa por la posibilidad de una recidiva.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VIII.RECOMENDACIONES
Usando 400 mg de aciclovir 1 ó 2 veces al día se puede reducir la incidencia de recurrencias,
esto está indicado en paciente con enfermedad estromal recurrente o más de 2 episodios de
enfermedad epitelial por año y en pacientes inmunocomprometidos.
Medidas Preventivas
➢➢ Evitar situaciones de stress.
➢➢ Cuidarse de enfermedades que puedan provocar inmunodepresión.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma No 24
QUERATOCONO
NIVEL DE RESOLUCIÓN II , III
(CIE 10 H18.6)
I.DEFINICION
Ectasia corneal axial de origen no inflamatorio que genera una deformación cónica, bilateral y
asimétrica progresiva, generalmente de vértice central o paracentral inferior que aparece en la
adolescencia o pubertad.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Astigmatismo elevado.
➢➢ Presiones atmosféricas elevadas sobre 2.400 msnm.
➢➢ Conjuntivitis alérgicas.
➢➢ Grosor corneal.
III.CLASIFICACION
De acuerdo a la presentación:
➢➢ Clínico Grado I II III y IV.
➢➢ Subclínico
De acuerdo a la queratometría:
➢➢ Leve: menor a 48D.
➢➢ Moderada: entre 48 a 54D.
➢➢ Grave: mayor a 54D.
75
IV.INCIDENCIA
Etiología
➢➢ Congénita que puede asociarse aniridia, síndrome de Down, Enfermedad de Marfan,
retinosis pigmentaria, dermatitis atópica, síndrome de Alpert y otros.
➢➢ Hereditaria (autosómica dominante con penetración incompleta, autosómica recesiva).
➢➢ Idiopática.
➢➢ Secundaria (por ej.conjuntivitis vernal proliferante). Postraumático. Post cirugía refractiva.
Patogenia
La causa del queratocono fue por mucho tiempo un misterio y sigue aún irresuelta. El
adelgazamiento corneal que lo caracteriza se debe seguramente a una pérdida de sus
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Es una enfermedad relativamente frecuente, su incidencia anual se ha cifrado entre 1 y 4,6
por 2000 y su prevalencia en 54,5 por 100.000 (0.05%). Se da en todos los grupos étnicos y no
existe predominio sexual.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
componentes estructurales. Sin embargo los mecanismos implicados aun no se conocen con
claridad.
V.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas:
➢➢ Disminución de agudeza visual progresivas.
➢➢ Fotofobia
➢➢ Sensación de cuerpo extraño.
➢➢ Miopización progresiva (frecuentes cambios refractivos).
➢➢ Disminución de la sensibilidad corneal.
Signos queratométricos:
➢➢ Signos de Amsler.
➢➢ Signos retinoscópico. (Sombra en tijera).
Signos Biomicroscópicos:
➢➢ Adelgazamiento central o paracentral.
Ectasia: aumento de la curvatura corneal.
Aumento de la visibilidad de los nervios corneales
76
➢➢ Estrías de Vogt.
➢➢ Anillo de Fleischer.
➢➢ Nervios estromales visibles.
➢➢ Signos de Munson (en estadios avanzados).
➢➢ Hidrops corneal (en estadios avanzados).
➢➢ Signos de Rizzuti.
➢➢ Opacidades superficiales y profundas.
VI.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico
➢➢ Topográfico
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Exámenes Complementarios.
➢➢ Disco de Placido.
➢➢ Paquimetria
➢➢ Opografia corneal (con disco o computarizada).
Diagnóstico Diferencial.
➢➢ Degeneración pelúcida marginal.
➢➢ Queratoglobo
➢➢ Quertocono posterior.
➢➢ Alta miopía con astigmatismo elevado.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Pseudoqueratocono tracomatoso.
➢➢ Curvatura anormal producida por lentes de contacto
VII.TRATAMIENTO
Medidas Generales y Específicas
➢➢ Casos subclínicos pueden ser corregidos con anteojos.
➢➢ Lente de contacto gas permeable.Hidrops: solución hipertónica en colirio, atropina,
oclusión compresiva con antibiótico tópico de acuerdo a criterio médico.
Tratamiento Quirúrgico
Según el grado de queratocono y el curso de la evolución:
➢➢ Aplicación de crosslinking.
➢➢ Aplicación de anillos intracorneales.
➢➢ Queratoplastia laminar.
➢➢ Queratoplastia penetrante.
VIII.COMPLICACIONES
➢➢ Leucoma corneal.
➢➢ Trastornos importantes de la visión.
➢➢ Queratitis
➢➢ Glaucoma
➢➢ Úlceras a repetición, perforación corneal.
➢➢ Hidrops agudo.
➢➢ Extrusión de anillos.
➢➢ Rechazo del injerto de cornea.
➢➢ Queratocono recidivante sobre injerto.
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Catarata
➢➢ Hemorragia expulsiva.
➢➢ Efusión coroidea.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Ptisis bulbi.
IX.
CRITERIOS DE REFERENCIA.
Una vez diagnosticado, referir a especialista oftalmólogo.
Criterios de Retorno.
De acuerdo a criterio del médico tratante.
77
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Complicaciones del tratamiento quirúrgico:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Criterios de Hospitalización
Según criterio médico.
Criterios De Alta Médica u Hospitalaria
No se aplican.
X.RECOMENDACIONES
➢➢ Control de agudeza visual periódica.
➢➢ Control topográfico y paquimetrico periódico.MEDIDAS PREVENTIVAS.
➢➢ Ante antecedente familiar de queratocono, realizar controles oftalmológicos periódicos.
➢➢ Evitar frotarse los ojos.
➢➢ Tratar conjuntivitis alérgicas.
➢➢ Uso de lubricantes.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
78
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 25
CRISTALINO
CATARATA SENIL
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 H 25)
I.DEFINICIÓN
Opacificación del cristalino debido a procesos degenerativos relacionados con la edad.
II.ETIOLOGÍA.
Degenerativo.
III.CLASIFICACIÓN
LOCKS III: cortical, nuclear, subcapsular posterior.
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Síntomas:
➢➢ Disminución progresiva de la agudeza visual (dificultan las tareas visuales como leer y
costurar).
➢➢ Distorsión de la imagen (cantos rectos parecen ondulados o curvos).
➢➢ Alteración de la percepción de colores (objetos más amarillos).
➢➢ Duplicación de imágenes.
➢➢ Disminución de la sensibilidad de contraste.
➢➢ Deslumbramiento.
79
Signos:
V.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico.
➢➢ Ultrasonografía modo B.
Exámenes complementarios
Preoperatorios:
➢➢ Prueba de Mahomeny
➢➢ Descartar patología infecciosa de párpados, conjuntiva y vía lagrimal.
➢➢ Valoración y riesgo quirúrgico por cardiología.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Opacidad del cristalino.
➢➢ Leucocoria.
➢➢ Cambios refractivos.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Exámenes de laboratorio: hemograma completo, glicemia.
➢➢ Ultrasonografía ocular modo A - B.
➢➢ Biometría óptica de inmersión, contacto o interferometría (IOL Master).
➢➢ Medición de la Agudeza Visual Potencial (PAM; Potencial Acuity Meter) (optativo).
➢➢ Microscopía especular (optativo).
➢➢ Mapeamiento de retina (optativo).
➢➢ Keratometría de contorno (TOMEY) (optativo).
➢➢ Densitometría del cristalino por PENTACAM. (optativo).
➢➢ Consentimiento informado, firmado por el paciente y familiar.
Diagnóstico Diferencial:
➢➢ Catarata congénita.
➢➢ Catarata metabólica.
➢➢ Catarata traumática.
➢➢ Catarata toxica
➢➢ Catarata secundaria a procesos inflamatorios y/o quirúrgicos.
VI.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo paciente con sospecha de catarata, referir a especialidad.
Tratamiento Médico.
No existe.
80
Tratamiento Quirúrgico
➢➢ Extracción extracapsular de la catarata con incisión amplia e implante de lente intraocular.
➢➢ Extracción extracapsular de la catarata con pequeña incisión (MICS) e implante de lente
intraocular.
➢➢ Facoemulsificación e implante de lente intraocular.
➢➢ El tipo de anestesia es según criterio del cirujano oftalmólogo.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Complicaciones Operatorias
➢➢ Rotura de la cápsula posterior sin pérdida de vítreo.
➢➢ Rotura de la capsula posterior con pérdida de vítreo.
➢➢ Perdida posterior de fragmentos del cristalino.
➢➢ Bloqueo pupilar.
➢➢ Hemorragia supracoroidea.
Complicaciones Postoperatorias Precoces
➢➢ Prolapso del iris.
➢➢ Hifema
➢➢ Queratopatía estriada (Edema corneal y/o pliegues en la membrana de Descemet).
➢➢ Síndrome Toxico del Segmento Anterior (TASS).
➢➢ Endoftalmitis bacteriana.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Seidel positivo.
➢➢ Hipertensión ocular.
➢➢ Dehiscencia de sutura.
➢➢ Luxación de lente intraocular.
Complicaciones Postoperatorias Tardías
➢➢ Glaucoma
➢➢ Descompensación Corneal.
➢➢ Edema macular Cistoide.
➢➢ Opacificación de la Cápsula Posterior.
➢➢ Desprendimiento de Retina.
➢➢ Epitelización de la Cámara Anterior.
➢➢ Alteraciones de Campo Visual en Afaquia.
➢➢ Astigmatismo
➢➢ Ptosis
Criterios de Hospitalización
Es de manejo Ambulatorio.
Control y Seguimiento
El 1° día, 3°día, 7° día, 14°día y al mes del postoperatorio.
Criterios de Alta Médica
Se otorgará al comprobar la buena evolución postquirúrgica y cuando se realice la refracción
al segundo mes.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
81
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 26
GLAUCOMA
(CIE10 H40, H42)
GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO
(CIE10 H40.1)
I.DEFINICIÓN
Neuropatía óptica crónica progresiva, cuyo mayor factor de riesgo es el aumento de la presión
intraocular que produce una destrucción de las fibras nerviosas del nervio óptico la cual da un
patrón de daño campimetricamente especifico.
II.
FACTORES DE RIESGO
➢➢ Hipertensión ocular (mayor de 23 mm de hg).
➢➢ Factor genético.
➢➢ Edad mayor de 40 años.
➢➢ Miopía mayor de 3 dioptrías.
➢➢ Enfermedades concomitantes como diabetes o hipertensión arterial sistémica.
➢➢ Raza negra y asiática.
➢➢ Uso de medicación por mas de 3 meses.
III.ETIOLOGÍA
Genética:
Asociado a mutaciones TIGR MIOC.
Asociado a mutaciones del gen de la optineurina.
Desconocida
82
III.
Clasificación
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Hipertenso ocular.
➢➢ Glaucoma primario de ángulo abierto.
➢➢ Glaucoma primario de ángulo abierto de tensión normal.
➢➢ Papila sospechosa.
Manifestaciones Clínicas
Síntomas:
➢➢ Generalmente al inicio es asintomático.
➢➢ En estadios avanzados, puede referir:
•Visión borrosa.
•Perdida de visión paulatina.
Signos:
➢➢ Excavación mayor del nervio óptico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Irregularidad de la excavación del nervio óptico (anillos irregulares).
➢➢ Diferencia de nervios ópticos no justificadas por miopías altas u otras enfermedades preexistentes.
➢➢ Alteraciones en áreas alfa y beta periféricas al nervio óptico.
➢➢ Hemorragia en astillas del nervio óptico.
➢➢ Presión intraocular mayor de 21 mm Hg.
➢➢ Curva de presión intraocular con diferencias mayores de 4 mm de Hg de una a otra toma.
➢➢ Gonioscopia que evidencia ángulo abierto Shaffer IV o III sin riesgo de oclusión, ni
alteraciones anatómicas ni vestigiales.
IV.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico
➢➢ Exámenes complementarios.
Exámenes complementarios
Campimetría:
➢➢ Campimetría blanco blanco 24.2 SITA estandar o similares.
➢➢ Campimetria azul amarillo (ambas computarizadas).
➢➢ OCTde nervio optico (en caso de dudas, megalopapilas, o visión menor de 20/200)
➢➢ HRT de nervio óptico.
➢➢ Paquimetria
➢➢ Curva de tension horaria (en caso de ser pacientes con baja pio o que no responden al
tratamiento médico).
Diagnóstico diferencial
➢➢ PSEUDO Hipertensión ocular (Corneas Gruesas).
➢➢ Glaucoma primario de ángulo cerrado.
➢➢ Glaucomas secundarios de ángulo abierto y ángulo cerrado.
➢➢ Excavaciones fisiológicas amplias de la papila (Megapapilas).
➢➢ Asimetría de excavación.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo
Tratamiento médico
➢➢ Iniciar tratamiento con Timolol 0.5 % BID, para conseguir presión intraocular “meta”, que
evite el progreso del daño del N.O. y campo visual. (cuidado con cardiópatas y pacientes
con problemas respiratorios)
➢➢ De acuerdo a criterio médico se podrá asociar o sustituir el timolol con otro antiglaucomatoso
(dorzolamida, Brimonidina o latanoprost**).
➢➢ Si no se consigue presión meta, tratamiento quirúrgico
* Medicamentos no contemplados en el cuadro básico de medicamentos esenciales.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
V.
83
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Presión meta: Presión intraocular en la cual ya no se produce un deterioro del nervio óptico
verificado por campimetría. Esta puede variar en el tiempo, y se debe estimar de manera
particular para cada paciente y para cada ojo.
Tratamiento Quirúrgico
➢➢ Cirugía filtrante (trabeculectomia o trabeculoplastia no perforante) con o sin antimetabolitos
(5 fluoracilo o mitomicina C).
➢➢ Dispositivos valvulado o avalvulados.
Complicaciones
De la enfermedad:
➢➢ Ceguera
De la cirugía:
84
➢➢ Hipotonía
➢➢ Pérdida súbita de la visión (en caso de glaucoma avanzado).
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Hemorragia expulsiva.
➢➢ Catarata
➢➢ Hiphema
➢➢ Hipertension ocular.
➢➢ Obstruccion de la trabeculectomia.
➢➢ Dehiscencia de sutura.
➢➢ Blebitis
➢➢ Pérdida de vítreo.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Desprendimiento de coroides.
Criterios de hospitalización
De acuerdo a criterio del especialista tratante
Criterios de seguimiento
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
En el glaucoma controlado:
➢➢ Estabilidad campimetrica, DM estable o equivalentes.
➢➢ Que en un área preexistente de daño campimetrico no se profundice el daño o que
aparecieran nuevos puntos de daño mayores de 1.5 mdb.
➢➢ Control de campos visuales cada 4 meses, en casos de daño severo con DM mayor de 9 ó
equivalente según el método campimetrico considerado daño severo, se debe hacer cada 2
o meses o más seguido si se evidencia progresión muy agresiva.
Criterios de alta médica u hospitalaria
El control y/o tratamiento médico deberá mantenerse de por vida
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
VI.PREVENCIÓN
➢➢ Cuando existen antecedentes familiares positivos, se recomienda controles oftalmológicos
frecuentes
➢➢ Toma de presión intraocular en mayores de 40 años.
➢➢ Factores de riesgo identificarlos y estudiarlos.
➢➢ Requiere campimetría:
➢➢ Hipertensión ocular
➢➢ Papilas sospechosas (mayor a 5/10 ó asimetría de la copa óptica).
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
85
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 27
GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO CERRADO
(CIE10 H40.1)
I.DEFINICIÓN
Enfermedad caracterizada por hipertensión ocular secundaria alteraciones mecánicas o
biométricas de muchos elementos anatómicos que predisponen que el ojo cuando este bajo
factores desencadenantes aumenten el contacto iridotrabecular cerrándolo, disminuyendo así
el flujo del humor acuso y su consecuente aumento de la presión intraocular y deterioro de
fibras nerviosas y daño campimetrico especifico.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Generales:
➢➢ Edad, sexo, raza y herencia familiar.
Oculares:
➢➢ CA estrecha, aumento del tamaño de cristalino, longitud axial disminuida, localización
anterior del diafragma iris cristalino.
Etiología.
Herencia.
III.CLASIFICACIÓN
86
➢➢ Glaucoma agudo de ángulo cerrado
➢➢ Glaucoma intermitente de ángulo cerrado.
➢➢ Glaucoma crónico de ángulo cerrado
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Manifestaciones Clínicas
Los signos y síntomas varían de acuerdo a la sub entidad (agudo, subagudo intermitente y
crónico).
Glaucoma agudo de ángulo cerrado:
Inicio súbito, con aumento de la presión intraocular rápido y muy alto mayor de 35mm de Hg.
➢➢ Cierre angular uniforme.
➢➢ Estrechez de cámara anterior.
➢➢ Episodios previos de cierre intermitente
➢➢ Cefalea hemicraneana ipsilateral.
➢➢ Dolor ocular.
➢➢ Náuseas – vómitos.
➢➢ Disminución rápida de la visión.
➢➢ Epífora
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Edema palpebral.
➢➢ Bradicardia y diaforesis, (respuesta vaso - vagal).
➢➢ Halos de colores.
➢➢ Edema corneal.
➢➢ Hiperemia conjuntival.
➢➢ Ingurgitación vascular perilímbica.
➢➢ Midriasis media arrefléctica.
➢➢ Uveitis anterior.
➢➢ Opacidades cápsula anterior del cristalino (Glaukomflecken).
➢➢ Atrofia iridiana en parches.
Glaucoma intermitente (subagudo) de ángulo cerrado
➢➢ Cierre angular irregular.
➢➢ Episodios breves de cierre angular con síntomas moderados y signos de episodios anteriores.
➢➢ Visión moderadamente borrosa.
➢➢ Dolor ocular u orbitario sordo.
➢➢ Los síntomas se asocian con la fatiga, iluminación tenue y actividad visual de cerca.
➢➢ Puede o no haber compromiso del nervio óptico y campo visual.
Glaucoma crónico de ángulo cerrado
➢➢ Asintomático
➢➢ Cierre angular “reptante”.
➢➢ Iris bombeé
➢➢ Sinequias sobre malla trabecular (SAP).
➢➢ Acúmulo de pigmento en la malla trabecular.
➢➢ Puede o no haber compromiso del nervio óptico y campo visual.
IV.DIAGNÓSTICO
87
Diagnóstico diferencial
➢➢ Glaucomas facogenicos.
➢➢ Tumores del iris o cuerpo ciliar.
➢➢ Uveítis anterior con hipertensión ocular secundaria.
➢➢ Glaucoma neovascular.
➢➢ Síndrome de Posner – Schlossmann.
➢➢ Glaucoma facolitico.
Exámenes complementarios
Imagenología:
➢➢ Ultrabiomicroscopia.
➢➢ Tomografía de coherencia óptica (OCT).
Pruebas provocadoras (con mucho cuidado):
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Clínico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Prueba prono – oscuridad.
➢➢ Prueba de midriasis.
➢➢ Prueba triple de Kirsch.
➢➢ Campos visuales computarizado o manual.
V.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo.
Tratamiento médico
Glaucoma agudo de ángulo cerrado (es una urgencia oftalmológica)
Hospitalización.
➢➢ Previo al inicio al tratamiento se debe solicitar: hemograma, glicemia, creatinina y
electrolitos, además de las interconsultas necesarias de acuerdo a los antecedentes o los
exámenes laboratoriales.
•Acetazolamida 250 mg cada 6 a 8 horas. VO.
•Timolol 0.5 % 1 gota cada 12 horas.
•Glicerol 50% de 1 a 1.5 g/k, dosis única, VO.
•Manitol 20 %, de 1 a 2 g/k en bolo en 45 minutos.
•Pilocarpina 2% 1 gota STAT si la pio es menor de 35 mm de Hg.
•Se inicia con este tratamiento, para realizar la iridectomia con láser (YAG o
Argon) o quirúrgica, luego su continuidad depende de la evolución.
•Acetato de Prednisolona al 1%, 1 gota cada 6 horas.
•Glaucoma intermitente de ángulo cerrado.
•Se trata como un ataque agudo de glaucoma, en su etapa hipertensiva.
•De diagnosticarse en su etapa de remisión el manejo es como el glaucoma crónico
de ángulo cerrado.
88
Glaucoma crónico de ángulo cerrado
➢➢ Iridotomía con láser.
➢➢ Beta bloqueadores en los casos necesarios.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
En los casos de persistencia de PIO elevada y luego de haber pasado la fase aguda considerar
tratamiento filtrante (trabeculectomia con metabolitos o implantes valvulares).
VI.COMPLICACIONES
➢➢ De no tratar la urgencia pronto: ceguera.
➢➢ De la cirugía (ver complicaciones de cirugía de GPAA).
Criterios de hospitalización
Una vez diagnosticado, hospitalizar al paciente.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Control y seguimiento
Mediante tonometría y campimetría regulares evidenciar estabilidad del cuadro, ya que el
daño trabecular es regularmente progresivo y constante.
Criterios de alta médica
➢➢ Del ataque agudo: normalizada la presión intraocular, (PIO) con medicación y/o tratamiento
quirúrgico o láser.
➢➢ Definitivo: normalizada la PIO luego del tratamiento quirúrgico o láser.
VII.PREVENCIÓN
Iridotomia del ojo contralateral en pacientes que presentaron este cuadro.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
89
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 28
GLAUCOMA NEOVASCULAR
(CIE10 H40.2)
I.DEFINICIÓN
Es un glaucoma secundario resultante de la obstrucción de la red trabecular por elementos
fibrovasculares y/o por sinequias asociadas.
II.
ETIOLOGÍA Y ASOCIACIONES
Isquemia de retina.
Asociaciones más frecuentes:
➢➢ Retinopatía diabética proliferativa.
➢➢ Trombosis de la vena central de la retina.
➢➢ Enfermedad oclusiva de la arteria carótida interna.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
90
Asociaciones menos frecuentes:
➢➢ Uveitis posterior asociada a isquemia retinal.
➢➢ Tumores intraoculares.
➢➢ Desprendimiento de retina
➢➢ Isquemia de segmento anterior.
➢➢ Oclusión de ramas venosas retinianas.
➢➢ Ligadura de la arteria carótida.
➢➢ Enfermedad de Coats.
➢➢ Enfermedad de Eales.
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Arteritis de células gigantes.
➢➢ Terapia de radiación.
➢➢ Retinopatía del prematuro.
➢➢ Retinopatía de células falciformes.
➢➢ Síndrome de Sticklers.
➢➢ Vasculitis sifilítica.
➢➢ Enfermedad de Takayasu.
➢➢ Traumatismo
III.CLASIFICACIÓN
➢➢ Etapa 1: Preglaucomatosa.
➢➢ Etapa 2: De glaucoma de ángulo abierto.
➢➢ Etapa 3: De glaucoma de ángulo cerrado.
Manifestaciones Clínicas
➢➢ Dolor ocular.
➢➢ Aumento de la presión intraocular.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Celulas, flare
➢➢ Disminución de la visión.
➢➢ Rubeosis iridis.
➢➢ Neovasos en ángulo camerular
➢➢ Pupila poco reactiva o con midriasis
➢➢ Ectropión uveal.
➢➢ Inyección conjuntival.
➢➢ Edema corneal
➢➢ Edema macular.
➢➢ Hiphema
➢➢ Hemorragia vítrea.
IV.DIAGNÓSTICO
Clínico laboratorial.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Glaucoma agudo primario de ángulo cerrado.
➢➢ Glaucoma agudo secundario de ángulo cerrado.
➢➢ Inflamación post vitrectomia.
➢➢ Glaucoma inflamatorio.
Exámenes complementarios.
➢➢ Exámenes de laboratorio: Hemograma completo, glicemia en ayunas, electrolitos.
➢➢ Interconsulta con endocrinología.
➢➢ Angiofluoroceinografia retinal.
➢➢ Eco dopler color de arteria carótida interna.
➢➢ Ultrasonografía tipo B, tomografía de coherencia óptica (OCT).
CRITERIOS DE REFERENCIA
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo.
Tratamiento médico
Control metabólico
➢➢ Rubeosis con PIO Normal (etapa 1).
➢➢ Tratamiento con panfotocoagulación retiniana y seguimiento.
➢➢ Glaucoma neovascular (etapa 2 y 3).
Con medios transparentes:
➢➢ Tratamiento con panfotocoagulación y terapia médica de la hipertensión.
➢➢ Si la PIO es controlada, seguimiento.
➢➢ Si la PIO no es controlada, tratamiento con procedimiento filtrante, si con esto la PIO es
controlada, seguimiento.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
V.
91
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Con medios opacos:
➢➢ Crioablación de retina periférica y terapia médica de la hipertensión, si la PIO es controlada:
seguimiento.
➢➢ Tratamiento con vitrectomía y/o lensectomía, seguidas por fotocoagulación endoláser o
procedimiento de drenaje y terapia médica en espera de la cirugía. Si la PIO es controlada
seguimiento.
Otras opciones de tratamiento quirúrgico son:
➢➢ Trabeculectomia con antimetabolitos, implantes valvulados o avalvulados.
➢➢ Disminución de presión intraocular de acuerdo a esquema de GAPAC, (Glaucoma agudo
primario de ángulo cerrado).
➢➢ Evaluar necesidad de inyectar antiangiogenicos intravitreos.
Diagnóstico etiológico:
➢➢ En caso de que el glaucoma neovascular sea intratable y estemos frente a un caso de ojo
ciego doloroso se podrá administrar atropina y acetato de prednisolona en gotas para
calmar el dolor, en caso de no funcionar se procederá a la inyección retrobulbar de alcohol
absoluto o evisceración.
➢➢ Solicitar interconsultas de acuerdo al caso.
Tratamiento quirúrgico
De acuerdo al caso ver tratamiento médico.
Complicaciones
92
La detección tardía o tratamiento inadecuado desembocan inevitablemente en la pérdida total
de la visión y posiblemente del globo ocular.
Controles y seguimiento
Control de la PIO cada 3 meses si no hay dolor.
Criterios de alta médica u hospitalaria
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Del cuadro agudo:
➢➢ Asintomático.
➢➢ PIO controlada.
Del cuadro de base:
➢➢ No hay alta definitiva.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 29
GLAUCOMA TRAUMÁTICO
(CIE10 H40.3)
I.DEFINICIÓN
Aumento de la presión intraocular por un traumatismo ocular.
II.ETIOLOGÍA
➢➢ Puede producirse por mecanismos tanto abiertos como cerrados, y según las características
de cada tipo de trauma (Físico o químico).
➢➢ Existe una alteración en el flujo de humor acuoso.
III.CLASIFICACIÓN
➢➢ Con pupila libre.
➢➢ Con pupila bloqueada.
Manifestaciones Clínicas.
El glaucoma ocurre precoz o tardíamente (hasta varios anos incluso) tras el trauma y
generalmente es unilateral.
Síntomas
Glaucoma agudo por contusión y hemorragia.
➢➢ Fotofobia
➢➢ Dolor ocular
➢➢ Cefalea
➢➢ Náuseas en algunos casos.
93
Signos.
Glaucoma agudo contusional no hemorrágico.
➢➢ Hipotensión inicial
➢➢ Hipertensión ocular posterior, (por células inflamatorias en CA).
➢➢ Alteración de la pupila con relación al otro ojo.
➢➢ Iridodialisis y ciclo diálisis en algunos casos.
➢➢ Cuerpo extraño intracamerular raramente.
➢➢ Recesión amplia del ángulo.
Glaucoma crónico con recesión del ángulo.
➢➢ Hiphema leve a inexistente.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Flare y células.
➢➢ Hiphema.
➢➢ Elevación de la presión intraocular.
➢➢ Recesión del trabeculo, cuerpo ciliar o ambos.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Excavación del ángulo.
➢➢ Hipertensión ocular.
Glaucoma por caústicos.
Por álcalis.
➢➢ Lesiones de cornea por quemadura.
➢➢ Factor inflamatorio en forma de detritus en cámara anterior que incluso se evidencia como
hipopion.
➢➢ PIO difícil de controlar.
Por ácidos.
➢➢ Quemadura en poca superficie pero sobre mucha profundidad.
➢➢ PIO aumenta rápidamente.
Glaucoma por radiaciones.
➢➢ Por tratamiento radiante por tumores oculares.
➢➢ PIO puede estar aumentado.
Glaucoma por energía eléctrica.
➢➢ Despigmentación del iris.
➢➢ Acúmulos de pigmento iridiano en malla trabecular.
IV.DIAGNÓSTICO
Clínico y laboratorial.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Glaucoma neovascular.
➢➢ Glaucoma primario de ángulo abierto.
➢➢ Glaucoma hemolítico.
➢➢ Hipertensión ocular transitoria sin llegar a ser glaucoma.
94
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Exámenes complementarios
➢➢ Hemograma
➢➢ Ecografía
➢➢ Gonioscopía
➢➢ Biomicroscopía ultrasónica.
V.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo
Tratamiento médico
➢➢ Prednisolona 1 gota c/4 horas.
➢➢ Timolol 0.5 % 1 gota c/12 horas.
➢➢ Inhibidores de la anhidrasa carbónica 125mgc/8 horas, VO..
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Manitol o glicerina de acuerdo a la clínica.
➢➢ Brimonidina 1 gota cada 12 horas en ojo traumatizado.
➢➢ Atropina en caso de sospecha de bloqueo pupilar.
➢➢ De persistir la hipertensión ocular se recurre a tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
➢➢ Iridotomia con láser (para bloqueo pupilar es indicación primaria).
➢➢ Trabeculoplastía con láser en una tercera parte de la red.
➢➢ Vitrectomía en caso necesario.
Criterio de hospitalización
Hospitalización de urgencia.
Control y seguimiento
Concluido el tratamiento, control diario, luego semanal y de acuerdo a evolución clínica y
criterio del médico.
VI.COMPLICACIONES
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
➢➢ Midriasis traumática permanente.
➢➢ Iridodialisis
➢➢ Ciclodialisis
➢➢ Subluxación o luxación de cristalino.
➢➢ Catarata
➢➢ Desprendimiento de retina.
Criterio de alta médica
De acuerdo evolución del cuadro.
95
VII.PREVENCIÓN
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Protección adecuada.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 30
UVEA
UVEITIS ANTERIOR
NIVEL DE RESOLUCIÓN II , III
CIE 10 H20
I.DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria del tracto uveal anterior uni o bilateral.
II.CLASIFICACIÓN
Aguda.
➢➢ Trauma
➢➢ Espondilitis anquilosante.
➢➢ Síndrome de Reiter.
➢➢ Artritis Psoriásica.
➢➢ Crisis glaucomatociclítica.
➢➢ Uveitis inducida por el cristalino.
➢➢ Herpes
➢➢ Iritis postoperatoria.
➢➢ Enfermedad de Behcet.
➢➢ Artritis idiopática juvenil.
➢➢ Otras
Crónica.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
96
➢➢ Artritis reumatoide.
➢➢ Iridociclitis crónica.
➢➢ Ciclitis heterocromica de Fuchs’s.
➢➢ Sarcoidosis
➢➢ Sífilis
➢➢ Tuberculosis
➢➢ Otros
Anatómica.
➢➢ Iritis
➢➢ Iridociclitis
➢➢ Ciclitis anterior.
III.INCIDENCIA
Desconocida en nuestro medio.
Etiología.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ 75% desconocida.
➢➢ 25% otros.
V.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas.
➢➢ Ojo rojo.
➢➢ Dolor
➢➢ Fotofobia
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
➢➢ Lagrimeo
➢➢ Blefarospasmo.
En la forma crónica presenta episodios recurrentes y alguno o ninguno de los síntomas agudos.
Signos.
➢➢ Congestión ciliar.
➢➢ Miosis
➢➢ Células
➢➢ Flare o Tyndall
➢➢ Precipitados queráticos.
➢➢ Nódulos de Koeppe.
➢➢ Nódulos de Bussaca.
➢➢ Nódulos de Berlín.
➢➢ Células en vítreo anterior.
➢➢ Sinequias
Exámenes Complementarios.
➢➢ Eritrosedimentación.
➢➢ Hemograma completo.
➢➢ Glucemia
➢➢ Creatinina
➢➢ Rx de tórax, columna y senos paranasales.
➢➢ FTA, VDRL, ELISA (toxoplasmosis, toxocariasis, SIDA, etc), Células LE, ANA, PPD,
HLA, Factor reumatoide.
➢➢ Otros estudios según sospecha diagnóstica.
➢➢ Interconsultas médicas de acuerdo a sospecha diagnóstica.
V.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico
➢➢ Laboratorial (según sospecha diagnóstica).
Diagnóstico Diferencial
97
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
De acuerdo a presunción etiológica.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Conjuntivitis
➢➢ Queratitis
➢➢ Glaucoma agudo
➢➢ Melanoma
➢➢ Tumor metastásico
➢➢ Retinoblastoma
➢➢ Cuerpo extraño intraocular.
➢➢ Esclerouveitis
➢➢ Otros
Tratamiento
Tratamiento médico.
➢➢ Ciclopléjicos: Homatropina cada 12 hrs. o Atropina cada 24 hrs.
➢➢ Esteroides tópicos: Dexametasona. Betametasona (1 gota cada 1 a 6 horas) dependiendo
de la gravedad.
➢➢ Considerar esteroides vía oral (Prednisona 1 mg/kg/día) en caso de que haya respuesta
adecuada y la uveítis sea severa; previamente se deben realizar exámenes complementarios
para descartar causas sistémicas de uveítis.
➢➢ Si sube la PIO considerar normas de glaucoma.
Tratamiento quirúrgico
De acuerdo a etiología, complicaciones y criterio del especialista.
Complicaciones.
➢➢ Queratopatía en banda.
➢➢ Sinequias anteriores y posteriores.
➢➢ Catarata
➢➢ Glaucoma
➢➢ Uveítis posterior o panuveítis.
98
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VI.
CRITERIOS DE REFERENCIA
➢➢ Agravamiento del cuadro.
➢➢ Imposibilidad para realizar diagnóstico.
➢➢ Necesidad de cirugía.
Criterios de Retorno
Periódico, de acuerdo a evolución y criterio médico.
Criterio de Hospitalización
En caso de complicaciones o de acuerdo a severidad del cuadro.
Criterios de Alta Médica u Hospitalaria
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Resolución del cuadro.
VII.RECOMENDACIONES
➢➢ Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable
➢➢ Recomendar lavado frecuente de manos al tocar la piel cerca de los ojos aplicando
de bioseguridad.
➢➢ Control oftalmológico frecuente y ante la más pequeña molestia
normas
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Medidas generales.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
99
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 31
UVEITIS POSTERIOR
NIVEL DE RESOLUCIÓN II-III
CIE 10 H 20
I.DEFINCIÓN.
Inflamación del tracto uveal posterior multifactorial.
II.
ETIOLOGIA Y CLASIFICACIÓN.
Proceso infeccioso
➢➢ Toxoplasmosis
➢➢ Sífilis
➢➢ Histoplasmosis
➢➢ Citomegalovirus
➢➢ Candidiasis
➢➢ Herpes simple, varicela zoster
➢➢ Rubéola
➢➢ Toxocariasis
➢➢ Tuberculosis
➢➢ Enfermedad de Lyme.
➢➢ Otros
Inmunológico
100
➢➢ Sarcoidosis
➢➢ Enfermedad de Behcet.
➢➢ Esclerosis múltiple.
➢➢ Oftalmia simpática.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Otros
➢➢ Postquirúrgico
➢➢ Traumático
➢➢ Idiopático
➢➢ Neoplasias
➢➢ Epiteliopatía posterior multifocal placoide aguda.
➢➢ Retinocoroidopatía de Birdshot.
➢➢ Síndrome de manchas blancas evanescentes.
➢➢ Coroidopatía serpiginosa.
➢➢ Enfermedad Vogt Koyanagi Harada.
III.INCIDENCIA.
Desconocida en nuestro medio
Manifestaciones Clínicas
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Síntomas.
➢➢ Visión borrosa.
➢➢ Ojo rojo (ocasional).
➢➢ Dolor
➢➢ Fotofobia
➢➢ Blefarospasmo
➢➢ Miodesopsias
Signos.
➢➢ Células y opacidades en vítreo.
➢➢ Infiltrados retinales o coroideos.
➢➢ Edema retiniano y/o macular.
➢➢ Envainamiento vascular.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Proliferación vítreo retiniana.
➢➢ Edema de papila.
➢➢ Hemorragias y exudados retinianos.
➢➢ Signos de inflamación en segmento anterior (células en cámara anterior, flare, sinequias
posteriores).
A veces: Glaucoma, catarata, neovascularización coroidea o desprendimiento de retina
Exámenes Complementarios
En la Historia clínica buscar antecedentes de enfermedad sistémica, abuso de drogas, factores
de riesgo para SIDA.
➢➢ Vitrectomía diagnóstica.
➢➢ Laboratorio de acuerdo a etiología probable.
➢➢ Imagenología de acuerdo al caso sospecha, se puede solicitar TAC.
➢➢ Resonancia magnética, ecografía fluorangiografia retiniana.
➢➢ Interconsultas con especialidades de acuerdo a sospecha clínica.
101
IV.DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Diferencial
➢➢ Sarcoma de células reticulares.
➢➢ Melanoma Maligno.
➢➢ Hamartomas
➢➢ Retinitis pigmentaria.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Cuerpo extraño intraocular retenido.
➢➢ Escleritis posterior.
➢➢ Retinoblastoma.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Clínico
➢➢ Laboratorial (solicitar de acuerdo a la sospecha diagnóstica).
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Leucemia
➢➢ Hialosis asteroide.
➢➢ Endocarditis
➢➢ Enfermedad de Coats.
➢➢ Otros
Tratamiento Médico
De acuerdo a etiología.
Tratamiento Quirúrgico
De acuerdo a etiología y complicaciones.
V.COMPLICACIONES.
➢➢ Catarata.
➢➢ Edema macular cistoide.
➢➢ Glaucoma.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Hemorragia vítrea.
➢➢ Efusión coroidea.
➢➢ Ojo ciego doloroso.
➢➢ Ptisis bulbi.
➢➢ Otros.
Criterios de Referencia.
102
➢➢ Presentación de complicaciones.
➢➢ Necesidad de cirugía.
Criterios de Retorno.
Periódico de acuerdo a evolución.
Criterios de Hospitalización.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
En caso de complicaciones o de acuerdo a severidad del cuadro.
Criterios de Alta Médica u Hospitalaria.
Resolución del cuadro.
VI.RECOMENDACIONES.
➢➢ Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable
➢➢ Recomendar lavado frecuente de manos al tocar la piel cerca de los ojos aplicando normas
de bioseguridad.
➢➢ Control oftalmológico frecuente y ante la más pequeña molestia
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETÉTICAS
Medidas generales.
Norma N° 32
UVEITIS INTERMEDIA
NIVEL DE RESOLUCIÓN II III
CIE 10 H 30.2
I.DEFINICIÓN
Inflamación inespecífica que compromete el vítreo anterior, retina periférica y cuerpo ciliar,
generalmente bilateral y asimétrico.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Infecciosos
➢➢ Lyme
➢➢ Sífilis
➢➢ Arañazo de gato.
➢➢ Toxocariasis
Autoinmune.
➢➢ Esclerosis múltiple.
➢➢ Sarcoidosis
➢➢ Otras enfermedades desmielinizantes.
➢➢ Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa).
103
Enmascaramiento.
III.CLASIFICACIÓN
No existe.
Incidencia.
No conocida en nuestro medio.
Manifestaciones Clínicas
Síntomas.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Cuerpo extraño intraocular.
➢➢ Linfoma
➢➢ Pars planitis
➢➢ Idiopáticas
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Disminución de la visión.
➢➢ Entopsias
➢➢ En alguna ocasión ojo rojo o dolor.
➢➢ Fotofobia
➢➢ Blefarospasmo
Signos
➢➢ “Bolas de nieve” en vítreo.
➢➢ “Bancos de nieve” sobre pars plana, ora serrata o retina periférica.
➢➢ Células en vítreo.
➢➢ Celulas inflamatorias en cámara anterior (ocasional).
➢➢ Precipitados queráticos (algunos).
➢➢ Sinequias posteriores (ocasionales).
➢➢ Envainamiento vascular periférico.
Exámenes Complementarios
➢➢ Fluorangiografia retiniana.
➢➢ Exámenes laboratoriales de acuerdo a la presunción diagnóstica o de acuerdo al diagnóstico
diferencial.
IV.DIAGNÓSTICO
Clínico
Diagnóstico Diferencial.
104
➢➢ Pars planitis
➢➢ Ciclitos
➢➢ Leucemias
➢➢ LES
➢➢ Síndromes enmascarados.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Retinoblastoma
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Tratamiento Médico.
De acuerdo a la agudeza visual: menor de 20/40 se recomienda.
➢➢ Tratamiento tópico: Esteroide tópico (acetato de prednisolona 1% cada 1 a 2 horas) según
la evolución, disminuir en forma paulatina. Homatropina cada 12 horas.
➢➢ Tratamiento local: Esteroide subtenoniano o periocular (triamcinolona).
➢➢ En casos severos: Esteroide intravítreo (triamcinolona 0.1 ml de una ampolla de 40 mg/ml
vía pars plana).
➢➢ Tratamiento sistémico: Esteroide sistémico (prednisolona 1 a 2 mg/kg/día por una semana,
luego disminuir lentamente de acuerdo a la evolución clínica).
➢➢ En casos de intolerancia o resistencia a los corticoides considerar uso de inmunosupresores
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
(manejo con inmunología).
Tratamiento Quirúrgico
Si no se obtiene mejoría del cuadro, considerar crioterapia, laser o vitrectomía.
V.COMPLICACIONES
➢➢ Catarata subcapsular posterior.
➢➢ Edema macular cistoide.
➢➢ Glaucoma secundario.
➢➢ Desprendimiento de vítreo posterior.
➢➢ Hemorragia vítrea.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Desgarros de retina.
➢➢ Edema de papila.
Criterios de Referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista.
Criterios de Retorno
De acuerdo a evolución clínica.
Criterios de Hospitalización
En caso de complicaciones.
Criterios de Alta Médica u Hospitalaria
Resolución del cuadro.
105
VI.RECOMENDACIONES
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETÉTICAS.
Medidas generales.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable.
➢➢ Recomendar lavado frecuente de manos al tocar la piel cerca de los ojos aplicando normas
de bioseguridad.
➢➢ Control oftalmológico frecuente y ante la más pequeña molestia.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 33
ENDOFTALMITIS SÉPTICA
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
CIE 10 H44
I.DEFINICIÓN
Inflamación intraocular que afecta cavidades intraoculares y estructuras adyacentes sin
extensión del proceso más allá de la esclera, generalmente causada por un agente infeccioso.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
No aplica.
III.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Frecuencia de acuerdo al momento.
Postoperatorio.
➢➢ Estafilococo dorado.
➢➢ Estafilococo epidermidis.
➢➢ Estreptococo sp.
➢➢ Bacilos gram negativos.
➢➢ Otros
Postraumático.
➢➢ Estafilococo sp.
➢➢ Estreptococo sp.
➢➢ Bacilus cereus.
➢➢ Clostridium
➢➢ Hongos
➢➢ Otros
106
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Endógenas.
➢➢ Cándidas
➢➢ Aspergillus
➢➢ Fusarium
➢➢ Cryptococcus
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Exógenas infecciosas.
➢➢ Dolor
➢➢ Disminución brusca de la agudeza visual.
➢➢ Edema palpebral y conjuntival.
➢➢ Hipopion
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Iridociclitis
➢➢ Hipertensión ocular.
➢➢ Vítreo: puede haber turbidez.
Exógenas no infecciosas.
➢➢ Disminución brusca de la agudeza visual.
➢➢ Hipopion
➢➢ Iridociclitis
➢➢ Hipertensión ocular.
➢➢ Vítreo turbio
➢➢ Miodesopsias
Endógenas: generalmente se presentan en inmunocomprometidos.
➢➢ Hipopion poco frecuente.
➢➢ Iridociclitis
➢➢ Hipertensión ocular.
➢➢ Abscesos vítreos localizados.
Manifestaciones comunes.
➢➢ Flare y células en cámara anterior y vítreo.
➢➢ Pupila poco reactiva.
➢➢ Depósitos celulares sobre lente intraocular.
Exámenes Complementarios
➢➢ Hemograma completo.
➢➢ Tinción, cultivo antibiograma (muestra conjuntival, borde palpebral, de humor acuoso y
vítreo).
➢➢ Prueba ELISA y serología para SIDA, en endoftalmitis endógenas e inmunodepremidos.
➢➢ Hemocultivo, cultivo y antibiograma de sondas y catéteres (endoftalmitis endógena).
107
V.DIAGNÓSTICO
Clínico laboratorial.
➢➢ Endoftalmitis no infecciosa o esteril.
➢➢ Enfermedad de Behcet.
➢➢ Panoftalmia
➢➢ Oftalmía simpática.
➢➢ Necrosis retinal aguda.
➢➢ Otros
Tratamiento Médico
Tratamiento de emergencia (empírico)
Luego de haber obtenido las muestras para cultivo se instaura tratamiento empírico:
➢➢ Vía tópica: Gentamicina fortificada 15 mg/dl 1 gota cada 30 minutos por 24 horas luego
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico Diferencial.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
cada 2 horas.
➢➢ Cefazolina 50 mg/ml 1 gota cada 30 minutos por 24 horas luego cada 2 horas.
➢➢ Moxifloxacino 1 gota cada hora por 24 horas, luego cada 2 horas.
➢➢ Ante sospecha de etiología micótica: Natamicina 1 gota cada 2 horas.
➢➢ Atropina 1% 1 gota cada 8 horas.
Vía subconjuntival.
➢➢ Gentamicina 20 mg con 0.2 ml de xilocaina al 2% cada 12 horas y Cefazolina 100mg/ml
cada 12 horas.
➢➢ Vancomicina 25 mg por ml cada 24 horas.
➢➢ Vía intravítrea.
➢➢ Se recomienda cuando hay compromiso vítreo o el germen es muy virulento. Es preferible
asociarla a vitrectomía.
➢➢ Gentamicina 20 mg/0.1cc.
➢➢ Vancomicina 1mg/0.1 cc.
➢➢ Ceftazidima 20 mg/ml o 2 ml/0.1cc.
➢➢ Ante sospecha micótica, Anfotericina B 0.005 mg/0.1cc
Vía Sistémica.
➢➢ Ciprofloxacino 500mg cada 8 horas V.O.
➢➢ Si se sospecha etiología micótica Anfotericina B 0.25 mg/k/día en 250 ml de dextrosa al
5% (28 g por minuto) aumentando a 0.25 mg/k/día hasta llegar a 1 mg/k/día.
Tratamiento Específico
De acuerdo a cultivo y antibiograma.
Corticoides están indicados en:
108
➢➢ Endoftalmitis estériles.
➢➢ Endoftalmitis bacterianas, luego de 48 horas de tratamiento antibiótico específico.
➢➢ Subconjuntival: 40 mg (dexametasona) cada 24 horas.
➢➢ Sistémico: 1mg/k/día de prednisona.
➢➢ Está contraindicado en endoftalmitis micótica.
Tratamiento Quirúrgico
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Vitrectomía: está indicada en:
➢➢ Agudeza visual igual o menor a visión de bultos.
➢➢ Endoftalmitis postraumáticas (cuerpo extraño intraocular).
➢➢ Poca o ninguna respuesta a tratamiento intravítreo.
➢➢ Cirugía reparadora: si es secundaria a trauma ocular cortante o post quirúrgica.
Lavado en Cámara anterior:
➢➢ Indicado cuando el hipopion no cede luego de 48 horas de tratamiento médico y la infección
se encuentra localizada en el segmento anterior del ojo. Las dosis de antibióticos pueden
ser mayores que en el vítreo.
➢➢ En caso de fracaso terapéutico médico y/o quirúrgico se debe considerar la evisceración o
enucleación del ojo comprometido.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
VI.COMPLICACIONES
➢➢ Ceguera
➢➢ Leucoma corneal.
➢➢ Catarata
➢➢ Glaucoma
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Proliferación vítreo retinal.
➢➢ Ptisis bulbi.
➢➢ Otros
Criterios de Referencia
Inmediatamente se detecta y diagnostica el cuadro.
Criterios de Retorno
Control diario hasta el alta, luego una vez por mes durante 6 meses.
Criterios de Hospitalización
Una vez diagnosticado internación del paciente.
Criterios de Alta Médica
➢➢ Desaparición del flare.
➢➢ Desaparición del hipopión.
➢➢ Aclaración del vítreo.
➢➢ Ausencia de signos de infección.
➢➢ Ausencia de complicaciones.
VII.RECOMENACIONES
109
➢➢ Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable.
➢➢ Recomendar lavado frecuente de manos al tocar la piel cerca de los ojos aplicando normas
de bioseguridad.
➢➢ Control oftalmológico frecuente y ante la más pequeña molestia.
➢➢ No consumo de tabaco y de alcohol.
➢➢ Ejercicios físicos 30 minutos día.
➢➢ Consumo de alimentos frescos y naturales.
➢➢ Consumo de 6 g de sal al día.
➢➢ Control periódico de peso.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETÉTICAS
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 34
UVEA
UVEITIS ANTERIOR
NIVEL DE RESOLUCIÓN II , III
CIE 10 H20
I.DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria del tracto uveal anterior uni o bilateral.
II.CLASIFICACIÓN
Aguda
➢➢ Trauma
➢➢ Espondilitis anquilosante.
➢➢ Síndrome de Reiter.
➢➢ Artritis Psoriásica.
➢➢ Crisis glaucomatociclítica.
➢➢ Uveitis inducida por el cristalino.
➢➢ Herpes
➢➢ Iritis postoperatoria.
➢➢ Enfermedad de Behcet.
➢➢ Artritis idiopática juvenil.
➢➢ Otras
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
110
Crónica
➢➢ Artritis reumatoide.
➢➢ Iridociclitis crónica.
➢➢ Ciclitis heterocromica de Fuchs’s.
➢➢ Sarcoidosis.
➢➢ Sífilis
➢➢ Tuberculosis
➢➢ Otros
Anatómica.
➢➢ Iritis
➢➢ Iridociclitis
➢➢ Ciclitis anterior.
III.INCIDENCIA
Desconocida en nuestro medio.
Etiología.
➢➢ 75% desconocida.
➢➢ 25% otros.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Manifestaciones Clínicas
Síntomas.
➢➢ Ojo rojo.
➢➢ Dolor
➢➢ Fotofobia
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
➢➢ Lagrimeo
➢➢ Blefarospasmo.
En la forma crónica presenta episodios recurrentes y alguno o ninguno de los síntomas agudos.
Signos
➢➢ Congestión ciliar.
➢➢ Miosis
➢➢ Células
➢➢ Flare o Tyndall.
➢➢ Precipitados queráticos.
➢➢ Nódulos de Koeppe.
➢➢ Nódulos de Bussaca.
➢➢ Nódulos de Berlín.
➢➢ Células en vítreo anterior.
➢➢ Sinequias
Exámenes Complementarios
De acuerdo a presunción etiológica.
IV.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico
➢➢ Laboratorial (según sospecha diagnóstica).
Diagnóstico Diferencial
➢➢ Conjuntivitis
➢➢ Queratitis
➢➢ Glaucoma agudo.
➢➢ Melanoma
➢➢ Tumor metastásico.
111
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Eritrosedimentación.
➢➢ Hemograma completo.
➢➢ Glucemia
➢➢ Creatinina
➢➢ Rx de tórax, columna y senos paranasales.
➢➢ FTA, VDRL, ELISA (toxoplasmosis, toxocariasis, SIDA, etc), Células LE, ANA, PPD,
HLA, Factor reumatoide.
➢➢ Otros estudios según sospecha diagnóstica.
➢➢ Interconsultas médicas de acuerdo a sospecha diagnóstica.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Retinoblastoma
➢➢ Cuerpo extraño intraocular.
➢➢ Esclerouveitis
➢➢ Otros
Tratamiento
Tratamiento médico
➢➢ Ciclopléjicos: Homatropina cada 12 hrs. o Atropina cada 24 hrs.
➢➢ Esteroides tópicos: Dexametasona. Betametasona (1 gota cada 1 a 6 horas) dependiendo
de la gravedad.
➢➢ Considerar esteroides vía oral (Prednisona 1 mg/kg/día) en caso de que haya respuesta
adecuada y la uveítis sea severa; previamente se deben realizar exámenes complementarios
para descartar causas sistémicas de uveítis.
➢➢ Si sube la PIO considerar normas de glaucoma.
Tratamiento quirúrgico.
De acuerdo a etiología, complicaciones y criterio del especialista.
V.COMPLICACIONES
➢➢ Queratopatía en banda.
➢➢ Sinequias anteriores y posteriores.
➢➢ Catarata
➢➢ Glaucoma
➢➢ Uveítis posterior o panuveítis.
Criterios de Referencia
112
➢➢ Agravamiento del cuadro.
➢➢ Imposibilidad para realizar diagnóstico.
➢➢ Necesidad de cirugía.
Criterios de Retorno
Periódico, de acuerdo a evolución y criterio médico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Criterio de Hospitalización
En caso de complicaciones o de acuerdo a severidad del cuadro
Criterios de Alta Médica u Hospitalaria
Resolución del cuadro.
VI.RECOMENDACIONES
➢➢ Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable.
➢➢ Recomendar lavado frecuente de manos al tocar la piel cerca de los ojos aplicando normas
de bioseguridad.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Control oftalmológico frecuente y ante la más pequeña molestia.
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
Medidas generales.
Norma N° 35
UVEITIS POSTERIOR
NIVEL DE RESOLUCIÓN II-III
CIE 10 H 20
I.DEFINCIÓN
Inflamación del tracto uveal posterior multifactorial
ETIOLOGIA Y CLASIFICACIÓN
Proceso infeccioso.
➢➢ Toxoplasmosis
➢➢ Sífilis
➢➢ Histoplasmosis
➢➢ Citomegalovirus
➢➢ Candidiasis
➢➢ Herpes simple, varicela zoster.
➢➢ Rubéola
➢➢ Toxocariasis
➢➢ Tuberculosis
➢➢ Enfermedad de Lyme.
➢➢ Otros
113
Inmunológico.
➢➢ Sarcoidosis
➢➢ Enfermedad de Behcet.
➢➢ Esclerosis múltiple.
➢➢ Oftalmia simpática.
Otros.
➢➢ Postquirúrgico
➢➢ Traumático
➢➢ Idiopático
➢➢ Neoplasias
➢➢ Epiteliopatía posterior multifocal placoide aguda.
➢➢ Retinocoroidopatía de Birdshot.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
II.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Síndrome de manchas blancas evanescentes.
➢➢ Coroidopatía serpiginosa.
➢➢ Enfermedad Vogt Koyanagi Harada.
III.INCIDENCIA
Desconocida en nuestro medio.
Manifestaciones Clínicas
Síntomas.
➢➢ Visión borrosa.
➢➢ Ojo rojo (ocasional).
➢➢ Dolor
➢➢ Fotofobia
➢➢ Blefarospasmo
➢➢ Miodesopsias
114
Signos.
➢➢ Células y opacidades en vítreo.
➢➢ Infiltrados retinales o coroideos.
➢➢ Edema retiniano y/o macular.
➢➢ Envainamiento vascular.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Proliferación vítreo retiniana.
➢➢ Edema de papila.
➢➢ Hemorragias y exudados retinianos.
➢➢ Signos de inflamación en segmento anterior (células en cámara anterior, flare, sinequias
posteriores).
➢➢ A veces: Glaucoma, catarata, neovascularización coroidea o desprendimiento de retina.
Exámenes Complementarios
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
En la Historia clínica buscar antecedentes de enfermedad sistémica, abuso de drogas, factores
de riesgo para SIDA.
➢➢ Vitrectomía diagnóstica.
➢➢ Laboratorio de acuerdo a etiología probable.
➢➢ Imagenología de acuerdo al caso sospecha, se puede solicitar TAC.
➢➢ Resonancia magnética, ecografía fluorangiografia retiniana.
➢➢ Interconsultas con especialidades de acuerdo a sospecha clínica.
IV.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico
➢➢ Laboratorial (solicitar de acuerdo a la sospecha diagnóstica).
Diagnóstico Diferencial
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Sarcoma de células reticulares.
➢➢ Melanoma Maligno.
➢➢ Hamartomas
➢➢ Retinitis pigmentaria.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Cuerpo extraño intraocular retenido.
➢➢ Escleritis posterior.
➢➢ Retinoblastoma.
➢➢ Leucemia
➢➢ Hialosis asteroide.
➢➢ Endocarditis.
➢➢ Enfermedad de Coats.
➢➢ Otros
Tratamiento Médico
De acuerdo a etiología.
Tratamiento Quirúrgico
De acuerdo a etiología y complicaciones.
V.COMPLICACIONES
➢➢ Catarata
➢➢ Edema macular cistoide.
➢➢ Glaucoma
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Hemorragia vítrea.
➢➢ Efusión coroidea.
➢➢ Ojo ciego doloroso.
➢➢ Ptisis bulbi.
➢➢ Otros
115
Criterios de Referencia
Criterios de Retorno
Periódico de acuerdo a evolución.
Criterios de Hospitalización
En caso de complicaciones o de acuerdo a severidad del cuadro.
Criterios de Alta Médica u Hospitalaria
Resolución del cuadro.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Presentación de complicaciones.
➢➢ Necesidad de cirugía.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
VI.RECOMENDACIONES
➢➢ Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable.
➢➢ Recomendar lavado frecuente de manos al tocar la piel cerca de los ojos aplicando normas
de bioseguridad.
➢➢ Control oftalmológico frecuente y ante la más pequeña molestia.
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETÉTICAS
Medidas generales.
Norma N° 36
UVEITIS INTERMEDIA
NIVEL DE RESOLUCIÓN II III
CIE 10 H 30.2
I.DEFINICIÓN
Inflamación inespecífica que compromete el vítreo anterior, retina periférica y cuerpo ciliar,
generalmente bilateral y asimétrico
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Infecciosos.
116
➢➢ Lyme
➢➢ Sífili.
➢➢ Arañazo de gato.
➢➢ Toxocariasis
Autoinmune.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Esclerosis múltiple.
➢➢ Sarcoidosis
➢➢ Otras enfermedades desmielinizantes.
➢➢ Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa).
Enmascaramiento.
➢➢ Cuerpo extraño intraocular.
➢➢ Linfoma
Pars planitis.
➢➢ Idiopáticas.
III.CLASIFICACIÓN
No existe.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Incidencia.
No conocida en nuestro medio.
Manifestaciones Clínicas
Síntomas.
➢➢ Disminución de la visión.
➢➢ Entopsias.
➢➢ En alguna ocasión ojo rojo o dolor.
➢➢ Fotofobia.
➢➢ Blefarospasmo.
Signos.
➢➢ “Bolas de nieve” en vítreo.
➢➢ “Bancos de nieve” sobre pars plana, ora serrata o retina periférica.
➢➢ Células en vítreo.
➢➢ Celulas inflamatorias en cámara anterior (ocasional).
➢➢ Precipitados queráticos (algunos).
➢➢ Sinequias posteriores (ocasionales).
➢➢ Envainamiento vascular periférico.
Exámenes Complementarios
➢➢ Fluorangiografia retiniana.
➢➢ Exámenes laboratoriales de acuerdo a la presunción diagnóstica o de acuerdo al diagnóstico
diferencial.
IV.DIAGNÓSTICO.
Clínico.
➢➢ Pars planitis
➢➢ Ciclitos
➢➢ Leucemias
➢➢ LES
➢➢ Síndromes enmascarados.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Retinoblastoma
Tratamiento Médico
De acuerdo a la agudeza visual: menor de 20/40 se recomienda.
➢➢ Tratamiento tópico: Esteroide tópico (acetato de prednisolona 1% cada 1 a 2 horas) según
la evolución, disminuir en forma paulatina. Homatropina cada 12 horas
➢➢ Tratamiento local: Esteroide subtenoniano o periocular (triamcinolona)
➢➢ En casos severos: Esteroide intravítreo (triamcinolona 0.1 ml de una ampolla de 40 mg/ml
vía pars plana)
➢➢ Tratamiento sistémico: Esteroide sistémico (prednisolona 1 a 2 mg/kg/día por una semana,
117
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico Diferencial
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
luego disminuir lentamente de acuerdo a la evolución clínica)
➢➢ En casos de intolerancia o resistencia a los corticoides considerar uso de inmunosupresores
(manejo con inmunología).
Tratamiento Quirúrgico
Si no se obtiene mejoría del cuadro, considerar crioterapia, laser o vitrectomía.
V.COMPLICACIONES
➢➢ Catarata subcapsular posterior.
➢➢ Edema macular cistoide.
➢➢ Glaucoma secundario.
➢➢ Desprendimiento de vítreo posterior.
➢➢ Hemorragia vítrea.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Desgarros de retina.
➢➢ Edema de papila.
Criterios de Referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista.
Criterios de Retorno
De acuerdo a evolución clínica.
Criterios de Hospitalización
En caso de complicaciones.
118
Criterios de Alta Médica u Hospitalaria
Resolución del cuadro.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VI.RECOMENDACIONES.
➢➢ Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable.
➢➢ Recomendar lavado frecuente de manos al tocar la piel cerca de los ojos aplicando normas
de bioseguridad.
➢➢ Control oftalmológico frecuente y ante la más pequeña molestia.
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETÉTICAS.
Medidas generales.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 37
ENDOFTALMITIS SÉPTICA
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
CIE 10 H44
I.DEFINICIÓN
Inflamación intraocular que afecta cavidades intraoculares y estructuras adyacentes sin
extensión del proceso más allá de la esclera, generalmente causada por un agente infeccioso.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
No aplica.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Frecuencia de acuerdo al momento.
Postoperatorio.
➢➢ Estafilococo dorado.
➢➢ Estafilococo epidermidis.
➢➢ Estreptococo sp.
➢➢ Bacilos gram negativos.
➢➢ Otros
Postraumático.
➢➢ Estafilococo sp.
➢➢ Estreptococo sp.
➢➢ Bacilus cereus.
➢➢ Clostridium
➢➢ Hongos
➢➢ Otros
119
Endógenas.
➢➢ Cándidas
➢➢ Aspergillus
➢➢ Fusarium
➢➢ Cryptococcus
Manifestaciones Clínicas.
Exógenas infecciosas.
➢➢ Dolor
➢➢ Disminución brusca de la agudeza visual.
➢➢ Edema palpebral y conjuntival.
➢➢ Hipopion
➢➢ Iridociclitis
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
III.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Hipertensión ocular.
➢➢ Vítreo: puede haber turbidez.
Exógenas no infecciosas.
➢➢ Disminución brusca de la agudeza visual.
➢➢ Hipopion
➢➢ Iridociclitis
➢➢ Hipertensión ocular.
➢➢ Vítreo turbio.
➢➢ Miodesopsias
Endógenas: generalmente se presentan en inmunocomprometidos.
➢➢ Hipopion poco frecuente.
➢➢ Iridociclitis
➢➢ Hipertensión ocular.
➢➢ Abscesos vítreos localizados.
Manifestaciones comunes.
➢➢ Flare y células en cámara anterior y vítreo.
➢➢ Pupila poco reactiva.
➢➢ Depósitos celulares sobre lente intraocular.
Exámenes Complementarios.
➢➢ Hemograma completo.
➢➢ Tinción, cultivo antibiograma (muestra conjuntival, borde palpebral, de humor acuoso y
vítreo).
➢➢ Prueba ELISA y serología para SIDA, en endoftalmitis endógenas e inmunodepremidos.
➢➢ Hemocultivo, cultivo y antibiograma de sondas y catéteres (endoftalmitis endógena).
120
IV.DIAGNÓSTICO
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Clínico laboratorial.
Diagnóstico Diferencial.
➢➢ Endoftalmitis no infecciosa o esteril.
➢➢ Enfermedad de Behcet.
➢➢ Panoftalmia
➢➢ Oftalmía simpática.
➢➢ Necrosis retinal aguda.
➢➢ Otros
Tratamiento Médico
Tratamiento de emergencia (empírico).
Luego de haber obtenido las muestras para cultivo se instaura tratamiento empírico:
➢➢ Vía tópica: Gentamicina fortificada 15 mg/dl 1 gota cada 30 minutos por 24 horas luego
cada 2 horas.
➢➢ Cefazolina 50 mg/ml 1 gota cada 30 minutos por 24 horas luego cada 2 horas.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Moxifloxacino 1 gota cada hora por 24 horas, luego cada 2 horas.
➢➢ Ante sospecha de etiología micótica: Natamicina 1 gota cada 2 horas.
➢➢ Atropina 1% 1 gota cada 8 horas.
➢➢ Vía subconjuntival:
➢➢ Gentamicina 20 mg con 0.2 ml de xilocaina al 2% cada 12 horas y Cefazolina 100mg/ml
cada 12 horas.
➢➢ Vancomicina 25 mg por ml cada 24 horas
Vía intravítrea.
➢➢ Se recomienda cuando hay compromiso vítreo o el germen es muy virulento. Es preferible
asociarla a vitrectomía.
➢➢ Gentamicina 20 mg/0.1cc.
➢➢ Vancomicina 1mg/0.1 cc.
➢➢ Ceftazidima 20 mg/ml o 2 ml/0.1cc.
➢➢ Ante sospecha micótica, Anfotericina B 0.005 mg/0.1cc.
Vía Sistémica.
➢➢ Ciprofloxacino 500mg cada 8 horas V.O.
➢➢ Si se sospecha etiología micótica Anfotericina B 0.25 mg/k/día en 250 ml de dextrosa al
5% (28 g por minuto) aumentando a 0.25 mg/k/día hasta llegar a 1 mg/k/día.
Tratamiento Específico
De acuerdo a cultivo y antibiograma.
Corticoides están indicados en:
➢➢ Endoftalmitis estériles.
➢➢ Endoftalmitis bacterianas, luego de 48 horas de tratamiento antibiótico específico.
➢➢ Subconjuntival: 40 mg (dexametasona) cada 24 horas.
➢➢ Sistémico: 1mg/k/día de prednisona.
➢➢ Está contraindicado en endoftalmitis micótica.
121
Tratamiento Quirúrgico
➢➢ Agudeza visual igual o menor a visión de bultos.
➢➢ Endoftalmitis postraumáticas (cuerpo extraño intraocular).
➢➢ Poca o ninguna respuesta a tratamiento intravítreo.
➢➢ Cirugía reparadora: si es secundaria a trauma ocular cortante o post quirúrgica.
Lavado en Cámara anterior.
➢➢ Indicado cuando el hipopion no cede luego de 48 horas de tratamiento médico y la infección
se encuentra localizada en el segmento anterior del ojo. Las dosis de antibióticos pueden
ser mayores que en el vítreo
➢➢ En caso de fracaso terapéutico médico y/o quirúrgico se debe considerar la evisceración o
enucleación del ojo comprometido
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Vitrectomía está indicada en:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
V.COMPLICACIONES
➢➢ Ceguera.
➢➢ Leucoma corneal.
➢➢ Catarata
➢➢ Glaucoma
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Proliferación vítreo retinal.
➢➢ Ptisis bulbi.
➢➢ Otros
Criterios de Referencia
Inmediatamente se detecta y diagnostica el cuadro.
Criterios de Retorno
Control diario hasta el alta, luego una vez por mes durante 6 meses
Criterios de Hospitalización
Una vez diagnosticado internación del paciente.
Criterios de Alta Médica
➢➢ Desaparición del flare.
➢➢ Desaparición del hipopión.
➢➢ Aclaración del vítreo.
➢➢ Ausencia de signos de infección.
➢➢ Ausencia de complicaciones.
122
VI.RECOMENACIONES
➢➢ Recomendar prácticas de higiene y alimentación saludable
➢➢ Recomendar lavado frecuente de manos al tocar la piel cerca de los ojos aplicando normas
de bioseguridad.
➢➢ Control oftalmológico frecuente y ante la más pequeña molestia
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETÉTICAS
➢➢ No consumo de tabaco y de alcohol.
➢➢ Ejercicios físicos 30 minutos día.
➢➢ Consumo de alimentos frescos y naturales.
➢➢ Consumo de 6 g de sal al día.
➢➢ Control periódico de peso.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 38
ORBITA
CELULITIS ORBITARIA
(CIE10 H05.0)
I.DEFINICIÓN
Infección aguda de los tejidos de la órbita, por detrás del septum orbitario.
II.ETIOLOGÍA
➢➢ Estafilococo aureus.
➢➢ Estreptococo
➢➢ Hemofilus influenzae.
➢➢ Estafilococo piógenes.
➢➢ Estafilococo neumoniae.
➢➢ Mucormicosis
➢➢ Otros
Clasificación
➢➢ Asociada a infección de senos paranasales.
➢➢ A partir de estructuras adyacentes (dacriocistitis, caries dental etc.).
➢➢ Post traumáticas, heridas que penetran el septo orbitario.
➢➢ Post – quirúrgicas (desprendimiento de retina, estrabismos, cirugía lagrimal u orbitaria).
Manifestaciones Clínicas
➢➢ Dolor
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
➢➢ Diplopía
➢➢ Cefalea
➢➢ Fiebre
➢➢ Hipoestesia periorbitaria.
➢➢ Dolor intenso a los movimientos oculares.
Signos.
➢➢ Alteracion de la agudeza visual.
➢➢ Ojo rojo.
➢➢ Edema y eritema periorbitario.
➢➢ Proptosis
➢➢ Ptosis palpebral.
➢➢ Restricción de la motilidad ocular.
➢➢ Quemosis conjuntival.
➢➢ Secreción purulenta.
➢➢ Edema de papila.
123
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Síntomas.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Congestión de los vasos retinales.
➢➢ Defecto pupilar aferente.
➢➢ Alteración en la visión cromática.
III.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico
➢➢ Imagenología
Diagnóstico diferencial
➢➢ Celulitis preseptal.
➢➢ Exoftalmos tiroideos (crisis).
➢➢ Traumatismos.
➢➢ Tumores.
➢➢ Procesos alérgicos.
➢➢ Erisipela.
➢➢ Fístula carótido cavernosa.
➢➢ Chalazión, orzuelo.
➢➢ Absceso subperiostico.
Exámenes complementarios
124
➢➢ Hemograma completo (leucocitosis).
➢➢ Hemocultivo
➢➢ Otros (Urea, Creatinina, Nitrogeno Ureico).
➢➢ TAC de cráneo y/o RNM.
➢➢ Frotis, cultivo y antibiograma.
➢➢ Análisis de líquido cefaloraquídeo.
➢➢ Ecografía
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo. Tratamiento conjunto con
infectologia.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Valoración por otorrinolaringología, odontologia y neurología.
Tratamiento Médico
➢➢ Hospitalización.
➢➢ Ciprofloxacina 1 gota c/3/hrs.
➢➢ Lubricacion ocular en caso de mala oclusión palpebral.
Si se sospecha infección aeróbica:
➢➢ Ceftriaxona 1-2 gr IV cada 12 horas.
➢➢ Vancomicina 1 gr. IV cada 12 horas.
Sospecha de infección anaeróbica:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Metronidazol 15 mg. / Kg / día IV STAT, luego 7.5 mg / Kg/ día IV cada 6 horas (más el
anterior esquema).
Pacientes alérgicos a la penicilina:
➢➢ Clíndamicina 300 mg IV cada 6 horas
➢➢ Vancomicina 1 g IV cada 12 horas
➢➢ Gentamicina 2 mg/ Kg/ día IV STAT, luego 1 mg / Kg/día IV cada 8 horas
Evolución y monitoreo diario:
➢➢ Temperatura y recuento de leucocitos.
➢➢ Agudeza visual.
➢➢ Motilidad ocular.
➢➢ Grado de proptosis y desplazamiento ocular.
➢➢ Evaluar córnea.
➢➢ PIO
➢➢ Estudio de retina y nervio óptico.
➢➢ Utilizar descongestivos nasales.
➢➢ Confirmada la presencia de absceso se pasa a tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
Drenaje de órbita y senos afectados.
Criterios de hospitalización
Diagnóstico clínico de la enfermedad.
Control y seguimiento
Control diario (cuadro térmico, agudeza visual, motilidad ocular, evaluar signos de exposición
corneal, PIO, evaluar retina y nervio óptico) hasta la remisión del cuadro
125
➢➢ Atrofia del nervio óptico.
➢➢ MeningitisAbsceso cerebral.
➢➢ Trombosis del seno cavernoso.
➢➢ Absceso subperiostico.
➢➢ Sepsis.
Criterio de alta médica
Ausencia de síntomas y signos.
V.PREVENCIÓN
Tratamiento precoz de sinusitis
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
IV.COMPLICACIONES
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 39
TUMORES DE ORBITA
(CIE10 C69.6, C79.4)
I.DEFINICIÓN
Neoplasias primarias o secundarias de órbita.
II.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Tumores Vasculares:
➢➢ Hemangiomas capilares.
➢➢ Hemangiomas cavernosos.
➢➢ Linfagioma
➢➢ Hemangiopericitoma.
Tumores Quísticos.
Adquiridos:
➢➢ Mucocele
➢➢ Quiste hidatídico.
Congénitos:
➢➢ Dermoides
➢➢ Lipodermoides
➢➢ Epidermoides
➢➢ Teratomas
Tumores Nerviosos:
126
➢➢ Glioma del nervio óptico.
➢➢ Meningioma de la vaina del nervio óptico.
➢➢ Neurofibroma
➢➢ Neurilemoma
Tumores de la glándula lagrimal.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Adenoma pleomórfico.
➢➢ Carcinoma
Otros.
➢➢ Linfomas
➢➢ Rabdomiosarcoma
➢➢ Tumores óseos
➢➢ Tumores del globo ocular (Retinoblastoma, melanoma maligno y otros)
Tumores metastásicos.
➢➢ Mama
➢➢ Pulmón
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Próstata
➢➢ Otros
Manifestaciones Clínicas.
Síntomas:
➢➢ Diplopía
➢➢ Dolor
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
➢➢ Cefalea
Signos:
➢➢ Proptosis.
➢➢ Desplazamiento del globo ocular inverso al tumor.
➢➢ Masa palpable.
➢➢ Limitación de la motilidad ocular.
➢➢ Edema del disco óptico.
➢➢ Pliegues coroideos.
➢➢ Enoftalmía.
➢➢ Defecto pupilar aferente.
➢➢ Atrofia óptica.
III.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico
➢➢ Exámenes complementarios.
Diagnóstico diferencial
Exámenes complementarios.
➢➢ Hemograma completo.
➢➢ TAC
127
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Celulitis orbitaria.
➢➢ Trombosis del seno cavernoso.
➢➢ Globo ocular miópico.
➢➢ Enoftalmía del ojo contralateral.
➢➢ Inflamaciones orbitarias.
➢➢ Exoftalmía endocrina.
➢➢ Rabdomiosarcoma.
➢➢ Fístula carotidocavernosa.
➢➢ Pseudotumor inflamatorio de la órbita.
➢➢ Adenoma Pleomórfico.
➢➢ Quiste dermoide orbitario.
➢➢ Carcinoma adenoide quístico.
➢➢ Adenocarcinoma pleomórfico.
➢➢ Quiste de glándula lagrimal.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Resonancia magnética.
➢➢ Ultrasonido
➢➢ Exoftalmometría
➢➢ Biopsia
➢➢ Angiografia
➢➢ Eco-doppler
Criterios de referencia
Ante la sospecha diagnóstica referir al oftalmólogo.
Tratamiento médico
Tratamiento de especialidad
➢➢ Interconsulta con oncología y otras especialidades.
Tratamiento de patologías oculares asociadas:
➢➢ Ojo seco (ver tratamiento).
➢➢ Glaucoma (ver tratamiento).
De acuerdo a la clínica y etiología se realizará:
➢➢ Antibióticos sistémicos.
➢➢ Corticoides sistémicos.
➢➢ Radioterapia local.
➢➢ Quimioterapia sistémica.
Tratamiento quirúrgico
128
De acuerdo a la clínica y etiología.
IV.COMPLICACIONES
➢➢ Ceguera
➢➢ Muerte
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Criterio de hospitalización.
Para tratamiento quirúrgico.
Control y seguimiento.
De acuerdo a la clínica.
Criterios de alta médica.
➢➢ Remisión de la clínica.
➢➢ Controles de acuerdo a criterio médico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 40
NEUROPATIA OFTALMICA
PARALISIS III NERVIO CRANEAL
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 H49.0)
I.DEFINICIÓN
Parálisis del III nervio craneal o motor ocular común.
II. FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Enfermedades sistémicas: Diabetes mellitus, HAS, dislipidemia.
➢➢ Enfermedades neurológicas.
➢➢ Traumas
➢➢ Tumores: Adenoma de hipófisis.
III.CLASIFICACIÓN
➢➢ Nucleares: Congénitas o adquiridas y suelen ser bilaterales.
➢➢ Infranucleares son siempre adquiridas.
Incidencia
➢➢ Baja incidencia.
➢➢ Lima –Perú: 1.7% (1997-2001).
Etiología
Congénita.
129
➢➢ Genética
➢➢ Trauma al nacimiento.
➢➢ Hipoxia neonatal.
➢➢ Enfermedad vascular (HAS, Diabetes Mellitus, Arteritis).
➢➢ Aneurisma en el circulo arterial de Willis: Arteria comunicante posterior.
➢➢ Trauma
➢➢ Migraña
➢➢ Fistula carotideo-cavernosa.
➢➢ Mucocele seno frontal.
➢➢ Infarto mesencefálico
➢➢ Lesiones desmielinizantes del mesencéfalo.
➢➢ Tumores intracraneales: Meningioma, Adenoma de Hipófisis.
➢➢ Herniación uncal.
➢➢ Sífilis
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Adquirida.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Vasculitis
➢➢ Herpes Zoster.
➢➢ Leucemia
➢➢ Síndrome del seno cavernoso.
Patogenia
Cuando existe isquemia por ateroesclerosis de los vasa nervorum que nutren al nervio en su
fisiopatología, normalmente la pupila no se ve afectada.
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLÍNICOS
Síntomas:
➢➢ Congénita: asintomática.
➢➢ Adquirida: diplopía.
➢➢ Signo-sintomatología asociada con la etiología de la parálisis.
Signos:
Oftalmoplegia externa:
➢➢ Completa: Se traduce por una ptosis palpebral, estrabismo divergente, diplopía. Limitación
de los movimientos oculares en todas las posiciones de la mirada excepto la abducción.
➢➢ Incompleta: Limitación parcial de los movimientos oculares
•Parálisis de la rama superior: ptosis palpebral y parálisis de la elevación.
•Parálisis de la rama o división inferior: parálisis de la depresión y la adducción.
Oftalmoplegia interna:
130
➢➢ Con compromiso pupilar: Pupila fija, dilatada o mínimamente reactiva. El reflejo fotomotor
se encuentra abolido.
➢➢ Sin compromiso pupilar: Pupila relativamente respetada, parcialmente dilatada y pobre
respuesta a la luz.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Exámenes complementarios
➢➢ Laboratorio: hemograma, glicemia.
➢➢ Neuroimagenologia: en caso de oftalmoplegia interna o clínica neurológica asociada se
deberá solicitar TAC, RNM con gadolinio, Angioresonancia magnética.
➢➢ Interconsulta con Neurocirugía.
V.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico
➢➢ Laboratorial
➢➢ Gabinete
Diagnóstico diferencial
➢➢ Vítreo: puede haber turbidez.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Parálisis aislada:
➢➢ Lesión compresiva de la órbita.
➢➢ Oftalmopatía o miopatía infiltrativa autoinmune (distiroidea).
➢➢ Fractura orbitaria.
➢➢ Postoperatorio cirugía de senos paranasales.
➢➢ Síndrome de fibrosis congénita.
➢➢ Miastenia gravis.
➢➢ Oftalmoplegia externa progresiva inicial.
➢➢ Lesiones el cerebro medio.
➢➢ Otros
Tratamiento Médico
➢➢ Prismas
➢➢ Penalización
➢➢ La oclusión del ojo no paralítico para evitar diplopía.
➢➢ Tratamientos farmacológicos, complejos vitamínicos en la primera fase, aunque de dudosa
eficacia.
➢➢ Interconsulta con Medicina interna o cardiología en caso de HAS.
➢➢ Interconsulta con Neurocirugía en casos de sintomatología asociada.
➢➢ Si la parálisis se deteriora realizar exámenes complementarios de neuro-imagenología.
Tratamiento quirúrgico
Toxina botulínica en el recto externo del ojo paralítico o parético.
Valorar la evolución de la parálisis o paresia durante 6 meses para decidir tratamiento
quirúrgico:
➢➢ Cirugía clásica de recesión-resección del músculo parético.
➢➢ Cirugía inervacional.
➢➢ Técnicas de suplencia con el oblicuo superior.
VI.COMPLICACIONES.
131
➢➢ Ptosis palpebral.
➢➢ Regeneración aberrante.
➢➢ Contractura del musculo antagonista (estrabismo).
➢➢ Ambliopía (niños).
Complicaciones quirúrgicas:
➢➢ Relacionada con la cirugía de estrabismo (ver capitulo correspondiente).
➢➢ Diplopía residual persistente.
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista Oftalmólogo y/o Neurocirujano.
Criterios de retorno
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Parálisis:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Control de evolución diaria los primeros 7 días, cada semana por 1 mes y luego mensualmente
por 6 meses.
Criterios de hospitalización
No se hospitaliza salvo compromiso neurológico y /o sistémico.
Criterios de Alta hospitalaria
Resolución del cuadro.
Norma N° 41
PARALISIS O PARESIA DEL NERVIO CRANEAL
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 H49.2)
I.DEFINICIÓN
Parálisis del VI nervio craneal o motor ocular externo.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Trauma ocular.
➢➢ Traumatismo cráneo encefálico.
Incidencia
132
Es la más común de las parálisis adquiridas traumáticas de los nervios oculo-motores.
Etiología y Clasificación
Congénita: Autosómica dominante
➢➢ Asociada a parálisis de otros pares craneales (Síndrome de Moebius).
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Adquirida:
Niños:
➢➢ Trauma
➢➢ Neoplasia
➢➢ Infección SNC (meningitis/encefalitis).
➢➢ Viral (CMV, Ebstein Barr, Influenza, Varicela Zoster).
➢➢ Alteraciones neurológica asociadas (Arnold Chiari, enfermedad desmielinizante, HIC,
Hidrocefalia, Migraña, Pseudotumor cerebri).
➢➢ Enfermedades sistémicas (Vasculopatías, Dermatomiositis, Leucemia, enfermedad de
Gaucher).
➢➢ Post-inmunización (1-3 semanas).
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Envenenamiento por plomo.
➢➢ Aneurismas o malformaciones arterio-venosas: carótida interna.
Adultos:
➢➢ Vasculopatías (Diabetes mellitus, HAS, Ateroesclerosis).
➢➢ Trauma.
➢➢ Infecciosas (viral).
➢➢ Neoplasia: Carcinoma nasofaríngeo, glioma, neuroma del acústico.
➢➢ HIC, hidrocefalia.
➢➢ Esclerosis múltiple.
➢➢ Síndrome de Tolosa Hunt.
➢➢ Otros.
Patogenia.
Isquemia microvascular que se produce en hipertensos o diabéticos.
III.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLÍNICOS.
Síntomas:
➢➢ Congénita: asintomática.
➢➢ Adquirida: diplopía horizontal.
Signos:
➢➢ Endotropia, limitación del movimiento ocular hacia fuera del ojo afectado.
➢➢ Posición compensadora de la cabeza.
Exámenes complementarios.
➢➢ Solo en casos adquiridos sin antecedente de trauma.
➢➢ Laboratorio: hemograma, glicemia.
➢➢ Imagenología: TAC o RNM.
133
IV.DIAGNÓSTICO.
Clínico
Congénita: agenesia del recto lateral.
➢➢ Fibrosis congénita.
➢➢ Síndrome de Duane tipo I.
Adquirida:
➢➢ Oftalmopatía infiltrativa (distiroidea).
➢➢ Fractura pared medial orbitaria.
➢➢ Miopatía alta restrictiva.
➢➢ Miastenia gravis.
➢➢ Oftalmoplegia externa progresiva.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico diferencial.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Enfermedad inflamatoria de la orbita.
➢➢ Postquirúrgica.
➢➢ Endotropia congénita.
Tratamiento Médico.
➢➢ Interconsulta con Medicina interna o Cardiología en caso de HAS.
➢➢ Interconsulta con Neurocirugía (en ausencia de antecedente de trauma o sintomatología
neurológica asociada).
➢➢ Observación.
➢➢ Oclusión del ojo no paralitico para evitar la diplopía.
o Prismas:
•De base externa.
•Evita diplopia y confusión de imágenes.
•En ángulos de desviación que excede 10 D en PPM.
•Prevención de contracturas.
Tratamiento quirúrgico
➢➢ Valorar aplicación de Toxina botulínica en el recto medial del ojo afectado.
➢➢ En parálisis de ambos antagonistas y en inicios de la paresia.
➢➢ Cirugía de músculos extraoculares a los 6 meses según la evolución: cirugía inervacional
o transposiciones musculares.
V.COMPLICACIONES
Parálisis:
➢➢ Contractura del musculo antagonista.
134
Complicaciones quirúrgicas:
➢➢ Relacionada con la cirugía de estrabismo (ver capitulo correspondiente).
Criterios de referencia
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Ante la sospecha clínica referir al especialista Oftalmólogo.
Criterios de retorno
Según evolución del cuadro y criterio del especialista.
Criterios de hospitalización
No se hospitaliza, salvo indicación neurológica.
Criterios de Alta hospitalaria
Resolución del cuadro.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 42
EDEMA DE PAPILA
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 H47.1)
I.DEFINICIÓN
Es la congestión no inflamatoria de la papila siendo esta bilateral.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Enfermedades neurológicas.
III.CLASIFICACIÓN
➢➢ Agudo.
➢➢ Crónico.
Incidencia
Puede aparecer en cualquier edad.
Etiología.
➢➢ Hipertensión endocraneal (papiledema).
➢➢ Tumor intracraneal primario o metastásico.
➢➢ Pseudotumor cerebri (relacionado con la obesidad)
➢➢ Tumores de la medula espinal.
➢➢ Guillain Barré.
➢➢ Hematoma epidural y subdural.
➢➢ Hemorragias subaracnoideas.
➢➢ Meningitis.
135
Patogenia.
➢➢ Transmisión del aumento de presión intracraneal al espacio subaracnoideo perióptico.
➢➢ Aumento de la presión en el sistema venoso retiniano.
➢➢ Anomalías en la lámina cribosa.
Se sabe que existe un flujo axoplasmático que parte del cuerpo de la neurona y va por el axón
hasta la sinapsis. En el ojo la neurona es la célula ganglionar de la retina y los axones son
relativamente grandes ya que salen del globo, recorren la cavidad craneal hasta llegar a los
cuerpos geniculados laterales, por lo que necesita de un flujo axoplásmico importante para
mantener su viabilidad y función neuronal, teniendo en cuenta que por esta vía, el cerebro
recibe la mayor cantidad de información. Este dinámico flujo axoplasmático se bloquea con
el aumento de la presión del LCR a nivel prelaminar. Siempre es bilateral, pero no siempre es
simétrico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Es necesaria la concurrencia secuencial de tres factores para el desarrollo del papiledema:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLÍNICOS
Síntomas generales:
➢➢ Cefalea
➢➢ Diplopía
➢➢ Nauseas y vómitos
➢➢ Además pueden existir otras alteraciones neurológicas.
Clínica oftalmológica.
Síntomas:
➢➢ Disminución de la agudeza visual tardía.
➢➢ Alteración del campo visual.
Signos:
➢➢ Nervio óptico: borramiento de bordes, hemorragias, exudados, borramiento y desplazamiento
de los vasos, estrías verticales temporales.
➢➢ Retina: ausencia de pulso venoso, edema, hemorragias y exudados
➢➢ Campo visual: Incremento de la macha ciega, perdida del campo visual inicialmente nasal
inferior y contracción concéntrica posteriormente.
Exámenes complementarios.
➢➢ Campimetría computarizada.
➢➢ OCT de nervio óptico.
➢➢ Punción lumbar.
➢➢ Neuro-imágenes: TAC o RNM.
➢➢ Otros exámenes de acuerdo a la presunción diagnóstica.
136
V.DIAGNÓSTICO.
Clínico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico diferencial.
➢➢ Papilitis.
➢➢ Neuroretinitis.
➢➢ Pseudopapiledema (Drusen de NO).
➢➢ Neuropatía óptica de Leber.
➢➢ Neuropatía metabólicas y nutricional.
➢➢ Neuropatía hipertensiva.
➢➢ Tumores del Nervio Optico.
➢➢ OVCR.
➢➢ Vasculitis del Nervio Optico.
➢➢ Otros.
Tratamiento Médico.
➢➢ Internación.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Interconsulta con Neurología.
➢➢ Tratamiento de la causa de HEC por Neurocirugía.
Tratamiento quirúrgico
Valorar descompresión del nervio óptico según criterio de especialista.
VI.COMPLICACIONES
➢➢ Pérdida funcional lenta y progresiva del campo visual.
➢➢ Pérdidas transitorias de visión.
➢➢ Atrofia óptica.
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista Oftalmólogo y Neurólogo.
Criterios de retorno
Según evolución del cuadro y criterio del especialista.
Criterios de hospitalización
Sospecha diagnóstica y de acuerdo a la severidad del cuadro.
Criterios de Alta hospitalaria
Resolución del cuadro y etiología desencadenante.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
137
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 43
NEUROPATIAÓPTICA ISQUEMICA
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 H46)
I.DEFINICIÓN
Vasculopatía que causa daño en el nervio óptico por isquemia, llevando a una estasis axonal,
trasudación al espacio subaracnoideo, compresión de las células axonales dañadas, muerte
axonal y compromiso de la función visual.
II.
FACTORES PREDISPONENTES.
Cardiovasculares (hipertensión o hipotensión arterial, diabetes e hipercolesterolemia).
III.CLASIFICACIÓN.
➢➢ Arterítica
➢➢ No arterítica
Incidencia.
➢➢ La NOIA es la más común.
➢➢ La no arterítica es la más frecuente con una incidencia anual 2-10/100.000 en adultos
mayores de 50 años.
Etiología.
Neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA).
138
➢➢ Arterítica: Arteritis de células gigantes, vasculitis sistémica que afecta a los vasos que
nutren al nervio óptico.
➢➢ No arterítica: Hipoperfusión severa, ateroesclerosis.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Neuropatía óptica isquemia posterior (NOIP).
➢➢ Ateroesclerosis intracraneal a carótida interna.
➢➢ Tumoración que altera la perfusión del nervio óptico.
➢➢ Trauma.
➢➢ Cirugía de senos paranasales.
➢➢ Enfermedades desmielinizantes.
Patogenia.
Disminución de la perfusión transitoria de la cabeza del nervio óptico.
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLÍNICOS
Síntomas:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Perdida súbita de la agudeza visual, monocular e indolora, habitualmente al despertarse.
➢➢ En la NOIA arterítica: mas frecuente en mujeres >70 años, cefalea temporal, claudicación
masetérica, dolor en la lengua, dolor a la palpación del cuero cabelludo, dolor
cervical,debilidad muscular proximal, anorexia, perdida de peso y fiebre.
➢➢ Amaurosis fugax previo.
Signos:
Defecto pupilar relativo aferente, disociación del reflejo fotomotor –acomodación
➢➢ NOIA: Hemorragias en flama peri o epipapilares, edema de papila (sectorial o altitudinal),
palidez de la papila. A las 6-12 semanas de la NOIA el edema se resuelve dando paso a la
atrofia papilar secundaria.
➢➢ NOIP: Generalmente se presenta con una papila normal y posteriormente ligeramente
pálida o atrófica.
Campimetría:
➢➢ NOIA: Escotoma central, cecocentral, agrandamiento de la mancha ciega.
➢➢ NOIP: Escotoma altitudinal.
Angiofluoresceinografia retinal:
➢➢ NOIA: Hiperfluorescencia papilar y/o peripapilar
Laboratorial:
➢➢ VES acelerada en la forma arterítica.
➢➢ Proteína C Reactiva (PCR) elevada.
Exámenes complementarios
Laboratorio: Hemograma completo, plaquetas, ANA, Factor reumatoideo, VES, PCR,
anticuerpos antifosfolípidos, electroforesis de proteínas.
➢➢ Ecografía, Angiografía, TAC.
➢➢ Campimetría computarizada.
➢➢ Biopsia de arteria temporal en sospecha de NOIA.
139
➢➢ Clínico
➢➢ Laboratorial
➢➢ Histopatológico
Diagnóstico diferencial
NOIA:
➢➢ HAS (en la forma ateroesclerótica).
➢➢ Diabetes mellitus.
➢➢ Anemia falciforme.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
V.DIAGNÓSTICO
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
NOIP:
➢➢ Glaucoma crónico.
➢➢ Tumor compresivo del NO.
➢➢ OACR
➢➢ Atrofia papilar de otras etiologías.
Tratamiento Médico
Internación.
➢➢ Sospecha de NOIA arterítica:
•Metilprednisolona 500mg IV STAT.
•Ranitidina 150 mg IV STAT.
Ante la sospecha de NOIA arterítica: Biopsia de arteria temporal.
Dos horas posterior al inicio del tratamiento continuar con:
•Metilprednisolona 250mg IV cada 6 horas por 48 horas.
•Luego pasar a prednisona 120 mg /día VO.
•Ranitidina 150 mg BID.
➢➢ Biopsia positiva para arteritis de células gigantes continuar esteroides sistémicos y disminuir
lentamente en 6 a 12 meses guiándose por la VES.
➢➢ Manejo conjunto con Medicina Interna o Reumatología.
➢➢ Biopsia negativa: Disminuir progresivamente y descontinuar tratamiento corticoideo.
NOIA no arterítica o arterioesclerótica:
Valorar tratamiento corticoideo según criterio del especialista.
140
•Metilprednisolona 250mg IV cada 6 horas por 48 hrs
•Luego pasar a prednisona 120 mg/día VO
•Ranitidina 150 mg BID
Tratamiento quirúrgico
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
En caso de no existir respuesta (no mejora de la agudeza visual) al tratamiento médico con
Metilprednisolona en las primeras 48 horas considerar tratamiento descompresivo de la vaina
del nervio óptico.
VI.COMPLICACIONES
Disminución severa o pérdida permanente de la visión.
Atrofia óptica.
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista Oftalmólogo.
Criterios de retorno
Según evolución del cuadro y criterio del especialista.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Criterios de hospitalización
Sospecha diagnostica.
Criterios de Alta hospitalaria
Resolución del cuadro.
Norma N° 44
NEUROPATIAÓPTICA INFLAMATORIA
NEURITISÓPTICA
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE 10 H47.0)
I.DEFINICIÓN
Término inespecífico que implica inflamación del nervio óptico de cualquier origen.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Enfermedad por arañazo de gato
III.CLASIFICACIÓN
Según la etiología y curso evolutivo:
➢➢ Neuritis óptica típica: forma más común, proceso inflamatorio del nervio óptico de modo
aislado (Neuritis mono-sintomática monofocal) o enfermedad desmielinizante.
➢➢ Neuritis óptica atípica: Secundario a trastorno sistémico inflamatorio (Vasculitis,
Sarcoidosis, Autoinmunes), Infeccioso o intraocular.
➢➢ Neuromielitis óptica (Enfermedad de Devic): Enfermedad desmielinizante de forma
autoinmune. Caracterizada con neuritis óptica y mielitis transversa. Biomarcador
diagnóstico (autoanticuerpo IgG-NMO).
141
➢➢ Papilitis o neuritis óptica anterior.
➢➢ Neuritis óptica retrobulbar, más común que la anterior.
➢➢ Neurorretinitis: edema de papila asociada a edema macular (estrella macular), infecciosa
en la mayoría de los casos.
Incidencia.
Predilección por las mujeres con una incidencia anual de 1-5/100.000 hab. y un pico en la
tercera – cuarta década de la vida.
Etiología.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Según los hallazgos en el fondo de ojo:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Infecciosa:
➢➢ Toxoplasmosis
➢➢ Toxocariasis
➢➢ Sífilis
➢➢ Herpes simple
➢➢ Herpes zoster
➢➢ HIV
Idiosincrasia farmacológica:
➢➢ Tetraciclina
IV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLÍNICOS.
Síntomas:
➢➢ Perdida brusca de la visión.
➢➢ Dolor ocular u orbitario (ocasional), se agrava con los movimientos oculares.
Signos:
➢➢ Edema del disco óptico.
➢➢ Defecto pupilar aferente.
➢➢ Células en vítreo.
➢➢ Aumento de la copa óptica.
➢➢ Alteración en la saturación de colores.
➢➢ Si se asocia a neurorretinitis: exudados amarillentos peripapilares.
Exámenes complementarios.
142
➢➢ Laboratorio: Hemograma completo, VES, FTA-Abs, ANA, Serología para toxoplasmosis,
CMV, Herpes y SIDA (paciente de riesgo).
➢➢ Imagenología: TAC o RNM (valor predictivo).
➢➢ PVE
➢➢ Campimetría.
➢➢ OCT de nervio óptico (marcador biológico).
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
V.DIAGNÓSTICO.
➢➢ Clínico
➢➢ Laboratorial
Diagnóstico diferencial.
➢➢ Papiledema
➢➢ Neuropatía óptica isquémica.
Tratamiento.
➢➢ Ningún tratamiento mejora la historia natural de la enfermedad a medio y largo plazo.
➢➢ El inicio de tratamiento corticoideo debe basarse en el criterio del especialista y en función
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
de los riesgos propios del tratamiento.
➢➢ La mayoría de los pacientes recupera de forma espontánea niveles buenos de visión.
Internación.
➢➢ Metilprednisolona 250mg IV cada 6 horas por 48 horas a 72 horas seguido de Prednisona
80 a 120 mg/día, disminuir progresivamente en función de la agudeza visual.
➢➢ Ranitidina 150 mg cada /12 horas.
Tratamiento quirúrgico
No se aplica.
Complicaciones
Disminución severa o pérdida permanente de la visión.
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista Oftalmólogo.
Criterios de retorno
Según evolución del cuadro y criterio del especialista.
Criterios de hospitalización
Sospecha diagnostica.
Criterios de Alta hospitalaria
143
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Resolución del cuadro.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 45
CUERPO EXTRAÑO CORNEAL
NIVEL DE RESOLUCIÓN II , III
(CIE10 T 15.0)
I.DEFINICIÓN.
Fragmento de material orgánico o inorgánico incrustado en epitelio, estroma o Descemet
corneal.
II.
FACTORES PREDISPONENTES.
Ocupación laboral (soldadores, carpinteros, mecánicos, albañiles, etc.).
III.CLASIFICACIÓN.
De acuerdo al tipo.
➢➢ Orgánico.
➢➢ Inorgánico.
De acuerdo al número.
➢➢ Único.
➢➢ Múltiple (Tatuaje).
De acuerdo a la ubicación.
➢➢ Central.
➢➢ Paracentral.
144
De acuerdo a la profundidad.
➢➢ Epitelial.
➢➢ Estromal.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Incidencia
➢➢ No se conoce en nuestro medio.
➢➢ 7% de los traumatismos generales constituyen los traumatismos oculares.
➢➢ Constituye el 42 % del motivo de consulta en una guardia oftalmológica y 31 % son cuerpos
extraños metálicos.
➢➢ Más frecuente en el sexo masculino en relación 2:1.
➢➢ Edad más frecuente es de 20 a 30 años.
➢➢ Generalmente se produce en el ámbito laboral.
Etiología
➢➢ Material metálico.
➢➢ Inerte.
➢➢ Vegetal.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Manifestaciones clínicas
Se considera una emergencia oftalmológica.
Síntomas:
➢➢ Fotofobia.
➢➢ Visión borrosa.
➢➢ Dolor.
➢➢ Sensación de cuerpo extraño.
Signos:
➢➢ Blefarospasmo.
➢➢ Epífora.
➢➢ Edema palpebral.
➢➢ Hiperemia conjuntival.
➢➢ Cuerpo extraño en cornea y/o úlcera.
➢➢ Anillo de oxidación en los casos de cuerpo extraño metálico.
➢➢ Anillo blanco de Coats.
➢➢ Uveítis anterior.
➢➢ Prueba de Seidel.
Exámenes complementarios
➢➢ Ecografía ocular.
➢➢ TAC
➢➢ Ambos en caso de sospecha de CEIO.
IV.DIAGNÓSTICO
Clínico.
Diagnóstico diferencial.
145
Tratamiento.
Médico.
➢➢ Instilar colirio anestésico.
➢➢ Si el CE no está incrustado en cornea extraer con cotonete.
➢➢ Si el CE esta incrustado en cornea extraer con aguja biselada (No 23), bajo exámen en
lámpara de hendidura. De ser CE metálico extraer el anillo de Coats.
➢➢ Instilar ciclopentolato al 1%.
➢➢ Ungüento antibiótico, oclusión compresiva por 24 - 48 hrs.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Abrasión corneal.
➢➢ Perforación corneal.
➢➢ Absceso corneal.
➢➢ Úlceras no traumáticas.
➢➢ Cuerpo extraño en conjuntiva tarsal.
➢➢ Síndrome de ojo seco.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Posterior a las 24 ó 48 hrs. iniciar antibiótico tópico por 7 días.
➢➢ De ser múltiples CE, para evitar la cicatrización irregular, se recomienda desepitelizar la
cornea hasta 1 ó 2 mm del limbo, los CE que se encontrasen en el limbo extraer uno por
uno.
Tratamiento quirúrgico
En casos complicados (tatuaje, inminente perforación, niños) se recomienda extracción en
quirófano y considerar sedación y/o anestesia general.
COMPLICACIONES.
➢➢ Uveítis
➢➢ Absceso
➢➢ Perforación
➢➢ Infección
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Leucoma
➢➢ Distorsión y/o disminución de la AV.
➢➢ Ceguera
Criterios de referencia.
Ocluir y referir al especialista.
Criterios de retorno
Según criterio médico.
Criterios de hospitalización
146
En cuadros complicados
Criterios de alta médica u hospitalaria
➢➢ Prueba de fluoresceína negativa.
➢➢ Tyndall negativo.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Medidas preventivas
Seguir normas de prevención de Medicina del Trabajo.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 46
ABRASION CORNEAL
NIVEL DE RESOLUCIÓN I , II , III
(CIE10 S 05.0)
I.DEFINICIÓN
Desepitelización corneal secundaria a un traumatismo por impacto directo o tangencial.
FACTORES PREDISPONENTES
Exposición ambiental y laboral.
Etiología
Cualquier objeto que entre en contacto con la superficie corneal
Manifestaciones clínicas.
➢➢ Dolor
➢➢ Fotofobia
➢➢ Sensación de cuerpo extraño.
➢➢ Blefaroespasmo
➢➢ Lagrimeo
➢➢ Edema palpebral.
➢➢ Hiperemia conjuntival.
➢➢ Reacción leve de Cámara anterior.
➢➢ Infiltración corneal.
Exploración clínica:
➢➢ Eversión de párpado para descartar cuerpo extraño tarsal.
➢➢ Fluoresceína para evaluar abrasión corneal.
147
Exámenes complementarios
Frotis, cultivo y antibiograma si se aprecia un Infiltrado corneal.
DIAGNÓSTICO
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Cuerpo extraño.
➢➢ Uveítis traumático.
➢➢ Úlcera corneal.
➢➢ Triquiasis y distriquiasis.
➢➢ Ectropión y entropión.
➢➢ Queratitis sicca.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
II.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Síndrome de Sjogren.
Tratamiento médico
➢➢ Investigar agente causal.
➢➢ Investigar uso de lentes de contacto (retirarlo inmediatamente).
➢➢ Ungüento antibiótico.
➢➢ Instilar Ciclopentolato al 1%.
➢➢ Oclusión compresiva por 24 horas.
➢➢ Descartar presencia de cuerpo extraño.
Tratamiento quirúrgico
No existe.
Complicaciones
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
➢➢ Leucoma corneal.
➢➢ Ulcera corneal.
➢➢ Uveítis
➢➢ Perforación de globo ocular (raro).
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista.
Criterios de retorno
Control las primeras 24 horas luego las siguientes 48 y 72 horas, hasta la remisión clínica.
148
Criterios de hospitalización
No requiere Hospitalización.
Criterio de alta médica
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Remisión del cuadro.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 47
QUEMADURA QUIMICA
NIVEL DE RESOLUCIÓN II , III
(CIE10 S 04.4, S05)
I.DEFINICIÓN
Traumatismos por agentes químicos sobre el ojo.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Exposición laboral.
III.CLASIFICACIÓN
Según el agente químico.
➢➢ Ácidos.
➢➢ Álcalis.
Según el grado de isquemia limbar y profundidad de daño corneal (Clasificación de Hughes)
Etiología
Son lesiones producidas por:
➢➢ Alcalis (cal, soda cáustica, estuco).
➢➢ Acidos (liquido de batería, ácido acético, ácido sulfúrico, etc.).
Manifestaciones clínicas
➢➢ Grado I. Cornea transparente y sin isquemia límbica. Pronóstico excelente.
➢➢ Grado II. Cornea turbia pero se observa los detalles del iris E isquemia límbica inferior.
Buen pronóstico.
➢➢ Grado III. No se observa los detalles del iris, isquemia límbica entre un tercio y la mitad
(pronóstico reservado).
➢➢ Grado IV. Cornea opaca e isquemia límbica superior a la mitad (pronóstico muy malo)
149
➢➢ Cambios en el iris.
➢➢ Estado del cristalino.
➢➢ Presión intraocular.
IV.DIAGNÓSTICO
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Conjuntivitis aguda bacteriana, viral, o tóxica.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Valorar además:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Abrasiones corneales.
➢➢ Cuerpo extraño conjuntival o corneal.
➢➢ Uveítis.
➢➢ Glaucoma agudo.
Exámenes complementarios
➢➢ Determinar el agente causal.
➢➢ Determinar el PH pre y post-lavado.
Criterios de referencia
➢➢ Lavar inmediatamente con abundante agua del grifo.
➢➢ Referir al especialista de manera inmediata.
Tratamiento médico
Urgencia oftalmológica.
Quemadura química grado I- II.
150
➢➢ Irrigación abundante de los ojos, con suero fisiológico o lactato ringer, en caso de quemadura
por ácido; suero glucosado en caso de quemadura por álcali por los menos 30 minutos
previa anestesia tópica y separador palpebral. Irrigar los fondos de saco, luego probar con
una tira tornasol la neutralización o no.
➢➢ Explorar y extraer mecánicamente toda partícula o material cáustico con un cotonete.
➢➢ Dexametasona 1 gota c/ 3 horas.
➢➢ Ungüento antibiótico tópico hasta reepitelización.
➢➢ Ciclopléjicos como la Homatropina, cada 8 hrs.
➢➢ Lubricantes sin preservante.
➢➢ Vitamina C 1gramo / día.
➢➢ Analgésicos vía oral.
➢➢ De estar la PIO elevada, ver manejo de HTO.
➢➢ Oclusión
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Quemadura Química Moderada-Grave.
➢➢ Internación del paciente.
➢➢ Manejo tópico similar al anterior.
➢➢ Cirugía de limpieza en caso necesario.
➢➢ Prednisona vía oral 1mg/Kg/peso y reducción de acuerdo a evolución.
➢➢ Acetilcisteina c/4 horas (inhibidor de la colagenasa).
➢➢ Considerar uso de conformador anular para evitar simblefaron.
➢➢ Valorar la aplicación de Lente de contacto terapéutico.
➢➢ Oclusión permanente.
➢➢ Medicación antiglaucomatosa con PIO elevado.
Tratamiento quirúrgico
➢➢ Limpieza quirúrgica de la quemadura.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Grados III- IV colocación de membrana amniótica con o sin injerto de limbo, según el
criterio del especialista.
➢➢ Transplante de células madre.
V.COMPLICACIONES
➢➢ Úlcera corneo-conjuntival.
➢➢ Simbléfaron
➢➢ Leucoma corneal.
➢➢ Glaucoma secundario.
➢➢ Uveítis
➢➢ Necrosis limbal.
➢➢ Ptisis bulbi.
Criterios de hospitalización
En caso de quemadura química grado III –IV.
Control y seguimiento
Controles diarios las 2 primeras semanas, luego de acuerdo a la evolución.
Criterio de alta médica y hospitalaria
Cuadro controlado.
Prevención
Seguir normas de prevención de Medicina del Trabajo.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
151
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 48
CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR EN SEGMENTO ANTERIOR
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 S 05.5)
I.DEFINICIÓN
Cuerpo extraño en segmento anterior.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Riesgo laboral.
➢➢ Pobreza
➢➢ Violación de reglas de tránsito.
➢➢ Falta de protección ocular en el trabajo y deporte.
Etiología
Cuerpo extraño, que puede ser:
Metálico.
➢➢ Magnético (hierro, acero o niquel).
➢➢ No magnético (cobre, aluminio, zinc).
Inertes (oro, plata, platino, aluminio, vidrio, plástico, porcelana, plomo, yeso, caucho, piedra).
Vegetales.
152
Incidencia
7% de la consulta oftalmológica corresponde a trauma ocular.
Clasificación
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
La reacción ocular depende del cuerpo extraño, como su tamaño, forma, composición.
Producen reacción inflamatoria severa:
➢➢ Magnéticos: hierro y acero
➢➢ No magnéticos: cobre
➢➢ Vegetales
Producen reacción inflamatoria moderada.
➢➢ Magnéticos: Níquel
➢➢ No magnéticos: aluminio, mercurio, plomo y zinc
➢➢ nertes, no producen reacción inflamatoria: Carbón, cristal, platino, porcelana, plata, piedra,
yeso, caucho
Manifestaciones clínicas
➢➢ Dolor
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Fotofobia
➢➢ Lagrimeo
➢➢ Blefaroespasmo.
➢➢ Hiperemia conjuntival leve- moderada.
➢➢ Agudeza visual disminuida.
➢➢ Hipotonía ocular.
➢➢ Cámara anterior plana.
➢➢ Hifema
➢➢ Protrusión o herniación de contenido intraocular.
➢➢ Defecto pupilar y pupila irregular.
➢➢ Opacificación de cristalino.
➢➢ Prueba de Seidel.
➢➢ Impedir maniobra de Valsalva.
III.DIAGNÓSTICO
Clínico.
Exámenes complementarios.
➢➢ Ecografía
➢➢ Rayos X (vidrio- plomo).
➢➢ TAC
➢➢ Ultrabiomicroscopía.
➢➢ Exámen preoperatorio de urgencia.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Cuerpo extraño Intraorbitario.
➢➢ Cuerpo extraño en segmento posterior.
Criterios de referencia
153
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo.
➢➢ Hospitalización.
➢➢ Oclusión del ojo afectado con un protector.
➢➢ Profilaxis antitetánica (CE Metálicos).
➢➢ Antibióticos sistémicos (de acuerdo a la clínica).
•Ciprofloxacino 500mg cada 12 horas, VO
•Clindamicina si el cuerpo extraño es vegetal
•Gentamicina 2 mg por Kg peso en una carga IV y luego gentamicina 1 mg/kg
cada 8 horas, IM.
➢➢ Prednisona de 40 a 60mg / día VO.
➢➢ Atropina 1 gota c/ 8 horas.
➢➢ Moxifloxacino (colirio) 1 gota cada 2 horas.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Tratamiento médico
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Tratamiento quirúrgico
➢➢ Extracción del cuerpo extraño intraocular, a la brevedad posible.
➢➢ Valorar la aplicación de antibiótico y corticoide intracamerular.
Criterio de hospitalización
Hospitalización de urgencia
Criterios de retorno
Seguimiento condicionado a gravedad de lesión y pronóstico ocular.
Complicaciones
Prequirúrgico:
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Siderosis (cuerpo extraño de Fe).
➢➢ Calcosis (aleación de cobre y metal).
Quirúrgico:
➢➢ Lesión de endotelio corneal.
➢➢ Hemorragia intraocular.
➢➢ Iridodiálisis
➢➢ Catarata
➢➢ Imposibilidad de extraer el CE.
Postquirúrgico:
154
➢➢ Dehiscencia de sutura.
➢➢ Uveítis
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Ptisis bulbi
Criterio de alta médica y hospitalaria
Según evolución clínica y criterio del especialista.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
IV.PREVENCIÓN
Protección ocular adecuada en actividades de riesgo.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 59
CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR EN SEGMENTO POSTERIOR
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 S05.5)
I. DEFINICIÓN
Son cuerpos extraños en segmento posterior.
II. FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Riesgo laboral.
➢➢ Pobreza
➢➢ Violación de reglas de tránsito.
➢➢ Falta de protección ocular en el trabajo y deporte.
Etiología
Metálico:
➢➢ magnético (hierro, acero o niquel).
➢➢ no magnético (cobre, aluminio, zinc).
Inertes (oro, plata, platino, aluminio, vidrio, plástico, porcelana, plomo, yeso, caucho, piedra).
Vegetales.
La reacción ocular depende del cuerpo extraño como:
➢➢ Tipo de material.
➢➢ Tamaño.
➢➢ Forma
➢➢ Localización.
➢➢ Tiempo de Ingreso del cuerpo extraño.
155
Incidencia
Clasificación
Igual a segmento anterior.
Manifestaciones clínicas
➢➢ Generales: Dolor ocular, fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo, alteración de la agudeza
visual, hipopión, pupila irregular, catarata, uveítis, hemorragia vítrea, hipotonía, PVR y
desprendimiento de retina.
➢➢ Específicos: dependiendo del tipo de cuerpo extraño:
➢➢ Si es Fe: (siderosis)
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
7% de la consulta oftalmológica corresponde a trauma ocular en general.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Iris: Iris pardo, con pupila dilatada que no responde a la luz: pérdida de la respuesta miótica
a la acomodación, heterocromía hipercromática.
➢➢ Cristalino: Anillo de Vossius: círculo de pigmento depositado sobre la cápsula anterior del
cristalino detrás del borde pupilar, indicativo de antecedente de traumatismo.
➢➢ Retina: degeneración pigmentaria, de inicio periférica y luego posterior. Cambios mínimos
pigmentarios en la mácula y esclerosis de los vasos.
➢➢ Si es Cu: (calcosis, con pigmentación que se deposita a nivel de membranas, como alambres,
explosión de cartucho de latón o bronce).
➢➢ Iris: De color verdoso y respuesta perezosa a la midriasis.
➢➢ Córnea: Anillo verde – azulado en la periferia (anillo Kayser-Fleysher) como gránulos
diminutos en Descemet y estroma.
➢➢ Cámara anterior: Partículas microscópicas brillantes y refractarias (tyndall). Hipopión.
➢➢ Cristalino: catarata en girasol (verde – parda) subcapsular anterior.
➢➢ Retina: partículas brillantes a lo largo de los vasos. Partículas refractarias en mácula.
➢➢ Vítreo: Toma una coloración verdosa, vitritis.
III.DIAGNÓSTICO
Clínico.
Exámenes complementarios
➢➢ Ecografía.
➢➢ Rayos X (vidrio- plomo).
➢➢ TAC.
➢➢ Ultrabiomicroscopía.
➢➢ Exámen preoperatorio de urgencia.
Diagnóstico diferencial
156
➢➢ Cuerpo extraño intraocular en segmento anterior.
➢➢ Cuerpo extraño intraorbitario.
Tratamiento
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Hospitalización.
Seguir similar tratamiento de cuerpo extraño intraocular en segmento anterior.
➢➢ Cicloplegico.
➢➢ Atropina al 1%. 1 gota cada 8 horas.
➢➢ Prednisona 60 mg/día VO, excepto en caso de sospecha de cuerpo extraño vegetal.
➢➢ Extracción inmediata de cuerpo extraño en caso de hierro, cobre o vegetal.
➢➢ Tratamiento conservador en caso de cuerpos extraños no reactivos (vidrio, perdigones de
goma).
Tratamiento quirúrgico.
Extracción de cuerpo extraño en caso:
➢➢ Si el cuerpo extraño es de Fe, Cu o vegetal.
➢➢ Si el cuerpo extraño es grande (aun siendo inerte), ubicado en el eje visual.
➢➢ Si el cuerpo extraño conlleve a una inflamación recurrente e intensa.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Si el cuerpo extraño que puede extraerse sin mayor dificultad durante la cirugía de alguna
estructura ocular.
Complicaciones
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
➢➢ Endoftalmitis estéril o infecciosa en caso de vegetal.
➢➢ Metalosis del globo ocular.
➢➢ Calcosis (Cu).
➢➢ Siderosis (Fe).
➢➢ Glaucoma crónico de ángulo abierto (por la siderosis).
➢➢ Catarata secundaria.
➢➢ Ptisis bulbi
➢➢ Ceguera
➢➢ Cuerpos extraños residuales.
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo.
Criterios de retorno
Seguimiento condicionado a gravedad de lesión y pronóstico ocular.
Vigilancia hospitalaria.
Criterio de hospitalización
Hospitalización de urgencia.
Criterio de alta médica
Según evolución al tratamiento clínico-quirúrgico.
157
IV.PREVENCIÓN
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Seguir normas de prevención de Medicina del Trabajo.
➢➢ Protección ocular adecuada en actividades de riesgo.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 50
PERFORACION DE GLOBO OCULAR
NIVEL III
(CIE10 S05.5)
I.DEFINICIÓN
Trauma perforante del globo ocular.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Riesgo laboral.
➢➢ Accidente de tránsito.
➢➢ Accidentes domésticos o de bricolaje.
➢➢ Exposición a riesgos extraordinarios.
➢➢ Falta de protección ocular en el trabajo y deporte.
III. CLASIFICACIÓN
De acuerdo a la vía de Ingreso:
➢➢ Corneal.
➢➢ Escleral.
➢➢ Esclero-corneal.
Incidencia
Las heridas corneales son más frecuentes en un 60%, esclerales 8% y corneo-escleral 32%.
158
Etiología
Generalmente con objetos corto punzantes.
Manifestaciones clínicas
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Síntomas.
➢➢ Dolor ocular.
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
Signos.
➢➢ Quemosis intensa.
➢➢ Pupila irregular.
➢➢ Laceración corneal o escleral.
➢➢ Iridodiálisis
➢➢ Cámara anterior plana (atalamia).
➢➢ Ciclodiálisis
➢➢ Equimosis orbitaria.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Seidel positivo.
Puede asociarse:
➢➢ Subluxación o luxación del cristalino.
➢➢ Catarata traumática.
➢➢ Rotura coroidea.
➢➢ Desgarro retiniano.
➢➢ Neuropatía óptica traumática.
IV.DIAGNÓSTICO
Clínico.
Exámenes complementarios.
Exámenes complementarios
➢➢ Ecografía
➢➢ RX de órbita
➢➢ TAC de órbita y cráneo.
➢➢ RMN
➢➢ Laboratorio: Hemograma, glicemia, tiempo de coagulación y sangría.
➢➢ Valoración cardiológico preoperatoria.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Cuerpo extraño Intraorbitario e Intraocular.
➢➢ Estallido de globo ocular.
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico
➢➢ Si es posible realizar reparación caso contrario evisceración o enucleación.
➢➢ En caso de evisceración o enucleación.
159
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Hospitalización de urgencia.
➢➢ No administrar colirios tópicos.
➢➢ Oclusión con protector ocular.
➢➢ Profilaxis antitetánica.
➢➢ Antibióticos sistémicos.
➢➢ Adultos: Ceftazidima 1 g IV cada 12 horas, Vancomicina 500 mg IV c/6-8 horas. Valorar
Administración de Quinolonas de cuarta generación.
➢➢ Luego continuar con cefradina 500 mg cada 8 horas VO. o Ciprofloxacino 500mg cada
12 horas VO.
➢➢ En niños: Cefazolina 25 a 50 mg/kg IM en tres dosis o Ceftriaxona 25 a 50mg /kg IM o IV/
día luego continuar con Cefradina VO dosis kilo peso. Dosificar con el Pediatra.
➢➢ Antiemético PRN.
➢➢ Analgésicos y sedantes por vía oral o intramuscular.
➢➢ Valoración cardiológico preoperatoria.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Implante primario o secundario de prótesis ocular.
Complicaciones
➢➢ Leucoma corneal.
➢➢ Catarata traumática.
➢➢ Glaucoma post- traumático.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Uveítis
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Ptisis bulbi
➢➢ Ceguera
➢➢ Oftalmía simpática.
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo.
Criterios de retorno
Seguimiento condicionado a gravedad de lesión y pronóstico ocular.
Vigilancia hospitalaria.
Criterio de hospitalización
Hospitalización de urgencia.
Criterio de alta médica
Según evolución al tratamiento clínico-quirúrgico
160
PREVENCIÓN
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Seguir normas de prevención de Medicina del Trabajo.
➢➢ Evitar juegos con elementos corto-punzantes.
➢➢ Protección ocular adecuada en toda maniobra que implique golpear con o sobre metal, así
como precauciones al usar armas de fuego, explosivos o cristales.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 51
ESTALLIDO DE GLOBO OCULAR
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 S05.7)
I.DEFINICIÓN
Ruptura traumática del ojo.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Riesgo laboral.
➢➢ Accidente de tránsito.
➢➢ Exposición a riesgos extraordinarios.
➢➢ Minería (explosión de dinamita).
➢➢ Falta de protección ocular en el trabajo y deporte.
III.CLASIFICACIÓN
➢➢ Segmento anterior.
➢➢ Segmento posterior.
Incidencia
Es aproximadamente 35,9% con relación a los traumas oculares en general que constituyen
el 7%.
Etiología
Por traumatismos contusos violentos.
161
Manifestaciones clínicas
Síntomas
➢➢ Pérdida o disminución de la agudeza visual.
➢➢ Dolor ocular.
➢➢ Edema y equimosis palpebral.
➢➢ Edema y hemorragia subconjuntival severos.
➢➢ Herida corneo escleral o escleral.
➢➢ Pérdida de profundidad de CA con relación al ojo contralateral.
➢➢ Hipotonía ocular.
➢➢ Salida del contenido ocular.
➢➢ Hiphema.
➢➢ Hipopion.
➢➢ Hemorragia vítrea.
➢➢ Desprendimiento de retina y/o coroides.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Signos.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Limitación de la motilidad ocular.
Exámenes complementarios
➢➢ Ecografía.
➢➢ TAC (en caso dudoso con probable CEIO).
➢➢ Laboratorio: Hemograma, glicemia.
➢➢ Valoración cardiológica pre-quirúrgica.
IV.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico.
➢➢ Exámenes complementarios.
Diagnóstico diferencial
Perforación de globo ocular.
Tratamiento médico
Hospitalización de urgencia.
Tratamiento quirúrgico
➢➢ Reparación anatómica.
➢➢ Evisceración o enucleación.
V.COMPLICACIONES
162
➢➢ Impregnación hemática corneal.
➢➢ Leucoma
➢➢ Glaucoma post – traumático.
➢➢ Ceguera
➢➢ Oftalmía simpática.
Criterios de referencia
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo.
Criterios de retorno
➢➢ Seguimiento condicionado a gravedad de lesión y pronóstico ocular.
➢➢ Vigilancia hospitalaria.
Criterio de hospitalización
Hospitalización de urgencia.
Criterio de alta médica
Según evolución al tratamiento clínico-quirúrgico.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Prevención
Seguir normas de prevención de Medicina del Trabajo.
Protección ocular adecuada en toda maniobra que implique golpear con o sobre metal, así
como precauciones al usar armas de fuego, explosivos o cristales.
Norma N° 52
HIPHEMA TRAUMATICO
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 S05.1)
I.DEFINICIÓN
Sangre en cámara anterior de etiología traumática.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Riesgo laboral.
➢➢ Accidente de tránsito.
➢➢ Exposición a riesgos extraordinarios.
➢➢ Minería (explosión de dinamita).
➢➢ Falta de protección ocular en el trabajo y deporte.
➢➢ Accidentes domésticos.
III.CLASIFICACIÓN
La clasificación clínica – biomicroscópica del nivel de sangre de Cámara anterior ( CA) es:
➢➢ Grado I: Ocupa menos de 1/3 de CA.
➢➢ Grado II: Ocupa menos de 1/2 de CA.
➢➢ Grado III: Ocupa menos de 2/3 de CA.
➢➢ Grado IV: Ocupa toda la CA.
163
17 a 20 por 100.000 habitantes por año.
Predomina en el sexo masculino, relación de 3:1.
Etiología
Traumatismo contuso.
Daño de estructuras intraoculares por trauma penetrante o perforante
Manifestaciones clínicas:
Síntomas.
➢➢ Dolor
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Incidencia
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Visión borrosa
Signos.
➢➢ Edema y Equimosis palpebral.
➢➢ Epífora.
➢➢ Blefaroespasmo.
➢➢ Recesión angular (separación de las fibras longitudinales y circulares del músculo ciliar).
➢➢ Iridodiálisis.
➢➢ Signos de Iritis traumática.
➢➢ Midriasis o miosis.
➢➢ Anillo de Vossius.
➢➢ Edema corneal.
➢➢ Hipotensión o hipertensión ocular.
Exámenes complementarios
➢➢ Ecografía
➢➢ TAC
➢➢ Rx en sospecha de cuerpo extraño intraocular
IV.DIAGNÓSTICO
Clínico.
Diagnóstico diferencial.
Hiphema no traumático (descartar tumores).
Tratamiento médico
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
164
Grado I y II
➢➢ Control ambulatorio.
➢➢ Reposo relativo con cabecera levantada a 45º.
➢➢ Analgésicos vía oral.
➢➢ Midriáticos: Tropicamida al 1 %. 1 gota cada 8 horas.
➢➢ Control de agudeza visual, PIO, biomicroscopía.
➢➢ Gonioscopía.
➢➢ Fondo de ojo periódicamente.
Grado III y IV
➢➢ Hospitalización con reposo absoluto y en posición semisentado a 45º.
➢➢ Atropina 1 % tópica, 1 gota c/ 8 horas.
➢➢ No oclusión del ojo afectado.
➢➢ Analgésicos vía oral.
➢➢ Antiemético IM.
➢➢ Betabloqueantes tópicos, Acetazolamida, Manitol, en caso de PIO alta. (ver capítulo de
glaucoma).
➢➢ Corticoides tópicos: Acetato de prednisolona 1%, 1 gota c/ 6 horas ó Dexametasona 0.1%,
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
1 gota cada 3 horas.
➢➢ Antibióticos profilácticos a criterio.
Tratamiento quirúrgico
Considerar evacuación quirúrgica del hiphema en caso de:
➢➢ Impregnación hemática corneal.
➢➢ Deterioro significativo de la visión.
➢➢ Persistencia del hiphema durante 7 días.
➢➢ PIO elevada no controlada médicamente.
➢➢ PIO mayor a 50 mm Hg por 5 días.
➢➢ PIO mayor a 35 mm Hg por 7 días.
➢➢ Duración prolongada del coágulo.
➢➢ Hiphema total que no desaparece al 5to día.
➢➢ Gonioscopía y fondo de ojo periódicamente.
Complicaciones
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
➢➢ Pigmentación hemática de la córnea.
➢➢ Hemorragia recidivante.
➢➢ Glaucoma.
➢➢ Catarata.
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo.
Criterios de retorno
Agudeza visual. PIO, biomicroscopía, Gonioscopía y fondo de ojo periódicamente de acuerdo
al caso.
165
Criterio de hospitalización
Se hospitalizará de urgencia en casos de hiphema grados III y IV.
De no haber complicaciones, se da el alta con las siguientes recomendaciones:
➢➢ Protector ocular no compresivo por la noche, por 2 semanas.
➢➢ Restringir ejercicios físicos violentos por 2 semanas.
➢➢ Reiniciar su actividad 4 semanas después del trauma.
➢➢ No utilizar ASA y AINES por varias semanas (previa valoración por Hematólogo en
anticoagulados).
V.PREVENCIÓN
➢➢ Seguir normas de prevención de Medicina del Trabajo.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Criterio de alta médica
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Protección ocular adecuada en toda maniobra que implique golpear con o sobre metal, así
como precauciones al usar armas de fuego, explosivos o cristales.
Norma N° 53
GLAUCOMA TRAUMÁTICO
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 H40.3)
I.DEFINICIÓN
Aumento de la presión intraocular por un traumatismo ocular.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Riesgo laboral 50%.
➢➢ Accidente de tránsito.
➢➢ Accidentes domésticos.
➢➢ Exposición a riesgos extraordinarios.
➢➢ Minería (explosión de dinamita) 20%.
➢➢ Falta de protección ocular en el trabajo y deporte 30%.
III.CLASIFICACIÓN
166
➢➢ Glaucoma agudo por contusión o traumatismo cerrado.
➢➢ Glaucoma agudo por traumatismo perforante o abierto.
➢➢ Por cáusticos.
➢➢ Por radiaciones y energía eléctrica.
Incidencia
➢➢ 13% asociado a trauma ocular.
➢➢ 71% en menores de 30 años, más frecuente en varones.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Etiología
Generalmente por un traumatismo ocular contuso o penetrante, quemaduras por álcali y ácido.
Manifestaciones clínicas
El glaucoma ocurre precoz o tardíamente tras el trauma y generalmente es unilateral.
Síntomas.
Glaucoma agudo por contusión y hemorragia.
➢➢ Fotofobia
➢➢ Dolor ocular
➢➢ Cefalea
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Náuseas en algunos casos
Signos.
➢➢ Flare y células.
➢➢ Hiphema
➢➢ Elevación de la presión intraocular.
➢➢ Recesión del ángulo.
Glaucoma agudo contusional no hemorrágico.
➢➢ Hipotensión inicial.
➢➢ Hipertensión ocular posterior, (por células inflamatorias en CA).
➢➢ Alteración de la pupila con relación al otro ojo.
➢➢ Iridodialisis y ciclo diálisis en algunos casos.
➢➢ Cuerpo extraño intracamerular raramente.
➢➢ Recesión amplia del ángulo.
Glaucoma crónico con recesión del ángulo.
➢➢ Hiphema
➢➢ Excavación del ángulo.
➢➢ Hipertensión ocular.
Glaucoma por cáusticos.
Por álcalis.
➢➢ Lesiones de cornea por quemadura.
➢➢ Factor inflamatorio en forma de hipopion.
➢➢ PIO difícil de controlar.
Por ácidos.
➢➢ Quemadura en poca superficie pero sobre mucha profundidad.
➢➢ PIO aumenta rápidamente.
167
Glaucoma por radiaciones.
Glaucoma por energía eléctrica.
➢➢ Despigmentación del iris.
➢➢ Acúmulos de pigmento iridiano en malla trabecular.
IV.DIAGNÓSTICO
Clínico y laboratorial.
Diagnóstico diferencial
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Por tratamiento radiante por tumores oculares.
➢➢ PIO puede estar aumentado.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Glaucoma neovascular.
➢➢ Glaucoma crónico simple.
➢➢ Glaucoma hemolítico.
Exámenes complementarios
➢➢ Hemograma
➢➢ Ecografía
➢➢ Gonioscopía
➢➢ Biomicroscopía ultrasónica.
Tratamiento médico
➢➢ Dexametasona al 0.1 % 1 gota c/2 horas.
➢➢ Timolol 0.5 % 1 gota c/12 horas.
➢➢ Inhibidores de la anhidrasa carbónica 250mg c/8 horas, VO.
➢➢ Manitol o glicerina de acuerdo a la clínica.
➢➢ Acido etilendiamina tetrácetico en forma de sal sódica (EDTA) goteo contínuo por 15
minutos.
➢➢ De persistir la hipertensión ocular se recurre a tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
➢➢ Iridotomía con láser.
➢➢ Trabeculoplastía con láser en una tercera parte de la red.
➢➢ Vitrectomía en caso necesario.
Complicaciones
168
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
➢➢ Midriasis traumática permanente.
➢➢ Iridodialisis.
➢➢ Ciclodialisis.
➢➢ Subluxación o luxación de cristalino.
➢➢ Catarata.
➢➢ Desprendimiento de retina.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo.
Criterios de retorno
Concluido el tratamiento, control diario, luego semanal y de acuerdo a evolución clínica y
criterio del médico.
Criterio de hospitalización
Hospitalización de urgencia.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Criterio de alta médica
De acuerdo evolución del cuadro.
Prevención
Protección adecuada.
Norma N° 54
IRITIS TRAUMÁTICA
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 S05.8)
I.DEFINICIÓN
Inflamación traumática del iris, historia de traumatismo ocular reciente.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Riesgo laboral.
➢➢ Accidente de tránsito.
➢➢ Accidentes domésticos.
➢➢ Agresiones físicas.
➢➢ Exposición a riesgos extraordinarios.
➢➢ Falta de protección ocular en el trabajo y deporte.
III.CLASIFICACIÓN
No existe
169
Incidencia
La uveítis es la tercera lesión más frecuente (11.9%) en trauma ocular.
Generalmente traumatismo contuso
Manifestaciones clínicas
➢➢ Dolor, fotofobia, lagrimeo, disminución de la visión.
➢➢ Se observan células blancas y flare, células sanguíneas en cámara anterior.
➢➢ Miosis e inyección ciliar. La PIO puede estar alta o baja.
➢➢ Pigmentación difusa del endotelio y de la red trabecular.
➢➢ La atrofia del iris es rara.
➢➢ Anillo de Vossius.
➢➢ Irido diálisis.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Etiología
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Exámenes complementarios
Ecografía en caso de medios refringentes opacos
IV.DIAGNÓSTICO
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Abrasión corneal traumática.
➢➢ Microhipema traumático, uveítis por otras causas.
Tratamiento médico
➢➢ Analgésicos y antinflamatorios vía oral (Diclofenaco sódico).
➢➢ Ciclopejia con ciclopentolato 1% 1 gota cada 24 horas.
➢➢ Corticoides tópicos, dexametasona 01% o betametasona cada 2 horas de acuerdo a la
clínica.
➢➢ Gonioscopía y oftalmoscopía indirecta un mes post-trauma.
Tratamiento quirúrgico
No se requiere salvo complicación.
Complicaciones
Glaucoma, Sinequias anteriores y posteriores.
Criterios de referencia
170
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo.
Criterios de retorno
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Control de una a tres veces la primera semana, de no existir mejoría esa semana, se
añadirá al ciclopléjico, esteroides como acetato de prednisolona al 1% o Dexametasona.
➢➢ Luego de un mes pos-trauma, evaluará el fondo de ojo y el ángulo para descartar desgarro
retina o recesión angular, respectivamente.
Criterio de hospitalización
No se realiza.
Criterios de alta médica
Ausencia de síntomas y signos.
Prevención
Evitar traumas oculares.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 55
FRACTURA ORBITARIA
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 S028)
I.DEFINICIÓN
Solución de continuidad de la cavidad orbitaria.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Riesgo laboral.
➢➢ Accidente de tránsito.
➢➢ Accidentes domésticos.
➢➢ Agresiones físicas.
➢➢ Exposición a riesgos extraordinarios.
➢➢ Minería (explosión de dinamita).
➢➢ Falta de protección ocular en el trabajo y deporte.
III.CLASIFICACIÓN
➢➢ Fracturas por estallido (blow-out).
➢➢ Fractura de reborde orbitario superior y techo de la orbita.
➢➢ Fracturas tripoidales o tetrapoidales y del complejo zigomático- maxilar.
➢➢ Fracturas del ápex orbitario.
Incidencia
En el 30% de las fracturas orbitarias existe compromiso del globo ocular.
171
Etiología
Traumatismo contuso de la órbita.
Manifestaciones clínicas
➢➢ Dolor
➢➢ Visión borrosa
➢➢ Blefaroespasmo
➢➢ Lagrimeo
Signos mediatos.
➢➢ Desplazamiento del globo ocular.
➢➢ Asimetría ocular, mal posición axial, exoftalmia.
➢➢ Enoftalmos, ptosis unilateral.
➢➢ Hipoftalmía unilateral.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Síntomas inmediatos.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Ptosis bilateral.
➢➢ Solución de continuidad en el ribete orbitario.
➢➢ Superior e inferior, externo e interno.
Alteración intercomisural.
➢➢ Telecanto
➢➢ Alteración en sistema de drenaje naso-lagrimal.
➢➢ Epífora
Alteración en la sensibilidad del nervio infraorbitario.
➢➢ Hipoestesia del párpado inferior a la de la nariz y labio superior.
Enfisema orbitario.
➢➢ Limitación de la motilidad ocular.
➢➢ Limitaciones activa o restrictiva (prueba de ducción forzada).
Alteración pupilar.
➢➢ Reflejo fotomotor alterado.
➢➢ Pupila deformada.
➢➢ Defecto pupilar aferente.
Epistaxis.
172
➢➢ Mal posición de la parte interna del párpado o de la comisura.
➢➢ Eversión del punto lagrimal
➢➢ Pérdida de la prominencia normal del pómulo.
➢➢ Limitación en los movimientos mandibulares.
➢➢ Diplopía
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Signos tardíos
➢➢ Abscesos
➢➢ Fistulización externa.
➢➢ Quiste superiostico persistente o hemático intra óseo.
➢➢ Fístula carótido carvenosa.
➢➢ Malformaciones arteriovenosas.
➢➢ Aneurismas
Exámenes complementarios
➢➢ TAC simple y con contraste.
➢➢ Rayos X: Waters y Caldwell.
➢➢ RMN
➢➢ Exoftalmometría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
V.DIAGNÓSTICO.
➢➢ Clínico.
➢➢ Imagenológico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Edema y hemorragia en órbita sin fractura por estallamiento.
➢➢ Edema peri orbital y equimosis.
Tratamiento médico
➢➢ Fractura externa de la Órbita (Fractura Órbito-Nasal).
➢➢ Hospitalización de urgencia y soporte vital.
➢➢ Valoración cardiorespiratoria prequirúrgica.
➢➢ Interconsulta con neurología y Cirugía Maxilofacial.
➢➢ Compresas frías.
➢➢ AINES. (diclofenaco sódico) 1 ampolla de 75mg c/ 2horas IM.
➢➢ Prednisona 1mg/Kg/día (edema de tejidos blandos).
➢➢ Evaluación clínica del paciente.
➢➢ TAC
Fractura interna de la órbita (Compromiso de una o más paredes de la Órbita)
Similar a fractura externa de la órbita.
Médico:
➢➢ Descongestivos nasales (aerosol) 2/día / 2 semanas. Interconsulta con ORL.
➢➢ Antibióticos orales de amplio espectro, Cefixima 400mg 1 cápsula c/ 24 horas por 10 días.
➢➢ Evitar maniobra de Valsalva.
➢➢ Compresas frías en órbita 24 a 48 horas.
➢➢ Cirugía a los 7 -14 días si persiste diplopía.
➢➢ Confirmada fractura de techo se remite a Neurocirugía.
➢➢ Evaluar la diplopía mediante diploscopía, la prueba de la varilla de Maddox, filtro rojo
➢➢ Realizar prueba de ducción forzada y generada.
173
➢➢ La reparación quirúrgica debe realizarse después de 7 a 14 días post trauma.
➢➢ Si existe lesión compresiva de nervio óptico por hematoma orbitario, considerar la
cantotomía externa con tijera en el lado temporal.
Fracturas Externas de la órbita.
➢➢ Reparación quirúrgica del canto interno y aparato lagrimal (de acuerdo al caso).
Fractura Interna de la órbita.
➢➢ Reparación quirúrgica liberando los tejidos orbitales y músculos extraoculares así como
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
restaurar la integridad del piso de la órbita
Complicaciones
➢➢ Incarceración de los músculos extraoculares.
➢➢ Hipoestesia, ptosis.
➢➢ Enoftalmos y exoftalmos.
➢➢ Edema, fibrosis y hemorragia de la órbita.
➢➢ Hemorragia retrobulbar traumática, con desarrollo de síndrome de compartimentación.
➢➢ Compresión del nervio óptico.
➢➢ Neuropatía óptica traumática.
➢➢ Lesión del globo ocular.
➢➢ Ceguera
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo.
Criterios de retorno
Control diario intrahospitalario.
Criterio de hospitalización
Hospitalización de Urgencia.
Criterio de alta médica
Ausencia de síntomas y signos.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
174
VI.PREVENCIÓN
Protección externa adecuada.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 56
NEUROPATIA ÓPTICA TRAUMÁTICA
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 H46, S04.1)
I.DEFINICIÓN
➢➢ Son lesiones del nervio óptico, quiasma óptico y vías visuales posteriores ocasionadas por
traumatismos cráneo-faciales abiertos o cerrados.
➢➢ Es una complicación poco frecuente pero potencialmente devastadora.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Traumatismo cráneo-facial.
➢➢ Traumatismo orbitario.
➢➢ Agresión física.
Incidencia.
1 y 5% de los pacientes que sufren trauma facial.
Etiología.
➢➢ Traumatismos craneales.
➢➢ Herida por traumatismo contuso.
➢➢ Compresión del nervio óptico por hueso, hemorragia o edema perineural.
Exámenes complementarios
➢➢ Agudeza visual.
➢➢ Visión de colores.
175
Exámen pupilar:
➢➢ Medir el tamaño, la respuesta fotomotora y consensual.
➢➢ Prueba de destellos alternantes para ver defectos aferentes unilaterales o asimétricos
➢➢ Nunca dilatar en pacientes con traumatismo agudo, inconscientes o con programación de
cirugía.
➢➢ No utilizar midriáticos de efecto prolongado (atropina, escopolamina, homatropina,
ciclopentolato).
➢➢ Utilizar tropicamida.
➢➢ Campo visual por confrontación.
➢➢ TAC de cráneo y órbita.
➢➢ Ultrasonido modo B.
➢➢ Potenciales evocados.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
II.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Manifestaciones clínicas
Síntomas.
➢➢ Disminución de la visión posterior al traumatismo ocular.
➢➢ Dolor post traumático.
➢➢ Puede ir a alteraciones neurológicas.
Signos:
➢➢ Edema y equimosis palpebral, hemorragia subconjuntival.
➢➢ Defecto pupilar aferente en ojo traumatizado que no puede ser atribuido a patología de
retina.
➢➢ Visión cromática deficiente en el ojo afectado.
➢➢ Defecto del campo visual y otros signos de traumatismo.
➢➢ El aspecto del disco óptico parece normal en la mayor parte de los casos, o alterada.
➢➢ La clínica puede variar de acuerdo si el traumatismo es directo o indirecto.
➢➢ Avulsión de nervio óptico en algunos casos.
➢➢ Agujero macular ocasionalmente.
➢➢ Hipertensión intraocular variable.
III.DIAGNÓSTICO
Clínico y laboratorial.
Diagnóstico diferencial
176
➢➢ Retinopatía post-traumática.
➢➢ Hemorragia traumática del vítreo.
➢➢ Traumatismo intracraneal con daño del quiasma óptico.
➢➢ Neuropatías prexistentes.
➢➢ Ambliopía.
➢➢ Pacientes simuladores.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Tratamiento médico
➢➢ Hospitalización.
➢➢ Interconsulta con Neurología y Neurocirugía.
➢➢ Antibióticos sistémicos en fracturas de pared de seno paranasal o herida penetrante de
órbita.
➢➢ Gentamicina 2mg/ Kg IV, seguida de un mg/Kg cada 8 horas.
➢➢ Cefazolina 1g IV c/ 8 horas.
➢➢ Clindamicina, 600mg IV c/ 8 horas.
➢➢ Considerar el uso de Amoxicilina +Acido clavulánico 1g IV c/8 horas.
➢➢ Esteroides sistémicos: Metil prednisolona 2 g STAT, luego 1 g cada 6 horas por 48 horas.
Tratamiento quirúrgico
Cirugía descompresiva del nervio óptico en caso necesario.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
IV.COMPLICACIONES
➢➢ Atrofia del nervio óptico.
➢➢ Ceguera
➢➢ Hemorragia retrobulbar traumática, con desarrollo de síndrome de compartimentación.
Criterios de referencia
Ante la sospecha clínica referir al especialista oftalmólogo.
Criterios de retorno
Evaluación diaria de la agudeza visual.
Si la visión se deteriora después de suspendidos los esteroides, deben reinstaurarse.
Si hay deterioro visual a pesar de los esteroides, se realizará cirugía.
Criterio de hospitalización
Hospitalización de urgencia.
Criterios de alta médica
Ausencia de síntomas y signos.
V.PREVENCIÓN
Protección ocular adecuada.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
177
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 57
OFTALMOLOGÍA PEDIATRICA AMBLIOPÍA
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 H53.0)
I.DEFINICIÓN
Disminución de la agudeza visual en uno o ambos ojos ocasionada por ausencia o mala
estimulación visual durante el período de plasticidad sensorial (desde el nacimiento hasta los
7 a 9 años de edad).
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Prematurez.
➢➢ Niños de madres con dependencia a drogas.
➢➢ Niños con daño neurológico.
III.CLASIFICACIÓN
➢➢ Refractiva o anisometrópica.
➢➢ Estrábica.
➢➢ Sensorial.
Incidencia
178
➢➢ En edad escolar entre 2 a 5%.
➢➢ En la población en general es de 1 a 4%.
➢➢ En niños de edad preescolar oftalmológicamente sanos de 3,5 a 5,3% y de 30,2% en
pacientes con problemas oftalmológicos.
➢➢ En el Hospital del niño Ovidio Aliaga La Paz, la prevalencia es del 7 %.
Patogenia
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Mecanismo de detención del desarrollo.
➢➢ Mecanismo de extinción o inhibición-supresión fija.
➢➢ Mixto
Etiología
➢➢ Estrabismo unilateral con desarrollo del ojo alineado y supresión del ojo desviado.
➢➢ Anisometropia, diferencia de refracción entre ambos ojos de 1.5 dioptrías.
➢➢ Ametropías, con agudeza visual ≤ a 20/50 en menores de 3 años e ≤ a 20/40 en niños de
cuatro a seis años.
➢➢ Deprivación de la visión por falta de estimulación visual (catarata o ptosis congénita,
opacidad corneal, hemangioma palpebral o periorbitario, parches en los ojos).
➢➢ Orgánica, pérdida de la visión por lesión estructural de la retina, del nervio óptico, cuerpo
geniculado lateral o corteza visual (toxoplasmosis congénita, trauma macular y otros)
➢➢ Alteraciones motoras: nistagmus
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Manifestaciones clínicas
➢➢ Generalmente asintomática.
➢➢ Fotofobia, epífora, tortícolis, estrabismo.
➢➢ Disminución de la agudeza visual.
➢➢ Disminución de sensibilidad al contraste.
➢➢ Ausencia de estereopsis.
➢➢ Fijación excéntrica.
Lactantes:
➢➢ Mala fijación o seguimiento de uno o ambos ojos.
➢➢ Oclusión preferencial.
➢➢ Defecto de reflejo del rojo pupilar.
Niños:
➢➢ Agudeza visual con la mejor corrección óptica.
➢➢ 3 años: 20/50 o menos.
➢➢ 4 años: 20/40 o menos.
➢➢ 5 años: 20/30 o menos.
Diferencia de 2 o más líneas de visión entre ambos ojos.
Exámenes complementarios.
Ninguno.
IV.DIAGNÓSTICO
Clínico.
Diagnóstico diferencial
179
Ametropía corregida en forma inadecuada.
➢➢ Corrección óptica total obtenida bajo cicloplejia (Ciclopentolato 1%).
➢➢ Oclusiones (ambliopía unilateral).
➢➢ Penalización óptica o medicamentosa (ambliopía unilateral).
Tratamiento quirúrgico
No se realiza.
Complicaciones
Sin un tratamiento adecuado y precoz disminución permanente de la agudeza visual del o los
ojos afectados.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Tratamiento médico
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Criterios de referencia
➢➢ En el control de niño sano se debe tomar la agudeza visual de un niño desde los 3 años de
edad.
➢➢ Referir al especialista ante la sospecha de la enfermedad.
Criterios de retorno
Según evolución, edad del niño y criterio del especialista.
Criterios de hospitalización
No se hospitaliza.
Criterios de alta médica u hospitalaria
Resolución del cuadro con agudeza visual normal para la edad, una vez concluida la etapa
de plasticidad sensorial.
V.PREVENCIÓN
➢➢ Realizar el primer exámen oftalmológico en un lactante normal a los 6 meses de edad.
➢➢ Realizar el primer exámen visual de un niño a partir los 3 años de edad y anualmente desde
entonces por el Pediatra u Oftalmólogo
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
180
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 58
CONJUNTIVITIS GONOCÓCICA NEONATAL
NIVEL DE RESOLUCIÓN II , III
(CIE10 A54.3+ H13.1*)
I.DEFINICIÓN.
Infección hiperaguda de la conjuntiva, generalmente bilateral, que se presenta entre los 2 a 5
días postparto.
II.
FACTORES PREDISPONENTES.
Antecedente de Gonorrea materna.
III.CLASIFICACIÓN.
No se considera.
Incidencia.
De 2,8 por cada 100 nacidos vivos.
Etiología.
Neisseria gonorrhoeae.
Patogenia.
Infección potencialmente destructiva por la gran capacidad del gonococo de producir lesiones
ulcerativas con gran celeridad, incluso a través de un epitelio corneal íntegro, que pueden
derivar en perforaciones corneales, obtenido en el recién nacido por contacto directo durante
el parto.
181
Manifestaciones clínicas.
Exámenes complementarios.
Laboratorio:
➢➢ Tinción Gram y Giemsa.
➢➢ Cultivo y antibiograma.
IV.DIAGNÓSTICO.
➢➢ Clínico.
➢➢ Laboratorial.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Edema inflamatorio periorbitario.
➢➢ Quemosis.
➢➢ Exudado purulento abundante.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Diagnóstico diferencial
➢➢ Otras conjuntivitis bacterianas.
➢➢ Conjuntivitis viral.
➢➢ Conjuntivitis tóxica.
➢➢ Conjuntivitis Clamidias.
Tratamiento médico
Internación en servicio de Pediatría
Tópico:
➢➢ Lavado de la secreción cada 1 a 2 horas o PRN con solución salina isotónica, sin dejar que
se acumule secreción.
➢➢ Elección: Eritromicina o Tetraciclina ungüento 4 veces al día, hasta la remisión del cuadro.
➢➢ Alternativo: Cloranfenicol 1 gota 4 veces al día, hasta la remisión del cuadro.
➢➢ Vigilancia de infección sistémica.
Sistémico:
➢➢ Ceftriaxona 25 a 50 mg/Kg IV o IM dosis única (no exceder 125 mg).
➢➢ Ceftriaxona 25 a 50 mg/Kg IV por 7 días.
➢➢ Referencia a Ginecología y Urología a la madre y su pareja sexual para tratamiento
respectivo.
➢➢ Si no existe mejoría clínica a las 48 horas añadir tratamiento sistémico para Clamidia.
Tratamiento quirúrgico
No se realiza.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
182
Complicaciones
➢➢ Úlcera corneal.
➢➢ Absceso palpebral y corneal.
➢➢ Perforación ocular.
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Celulitis preseptal.
➢➢ Celulitis orbitaria.
➢➢ Leucoma corneal.
➢➢ Ceguera
Criterio de referencia
Ante la sospecha diagnóstica interconsulta con oftalmología.
Criterios de retorno y seguimiento
➢➢ Vigilancia de la evolución cada 24 horas y manejo de complicaciones oculares.
➢➢ Por consultorio externo a los 7 días posterior del alta hospitalaria.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Criterios de hospitalización.
Sospecha diagnóstica.
Criterios de alta médica.
➢➢ Ausencia de manifestaciones sistémicas.
➢➢ Ausencia de secreción ocular.
➢➢ Cultivo ocular negativo.
V.RECOMENDACIONES.
➢➢ Control Prenatal.
➢➢ Profilaxis oftálmica después del parto.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
183
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 59
OTRAS CONJUNTIVITIS BACTERIANAS NEONATALES
NIVEL DE RESOLUCIÓN II , III
(CIE10 A49 H13.1)
I.DEFINICIÓN
Inflamación aguda de la conjuntiva, unilateral o bilateral, que se presenta de los 5 a 21 días
postparto.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Contacto post-parto con el agente infeccioso
III.CLASIFICACIÓN
No tiene.
Etiología
➢➢ Estafilococo aureus y epidermidis.
➢➢ Haemophilus.
➢➢ Estreptococo viridans, pneumoniae, enterococcus.
➢➢ Escherichia Coli.
➢➢ Pseudomona aeruginosa.
Manifestaciones clínicas
184
➢➢ Inicio agudo con o sin edema palpebral.
➢➢ Exudado de inicio seroso luego purulento o mucopurulento.
➢➢ Hiperemia conjuntival con o sin quemosis.
Exámenes complementarios
Laboratorial.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Tinción Gram.
➢➢ Cultivo y antibiograma de secreción conjuntival.
IV.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico.
➢➢ Laboratorial.
Tratamiento médico
Con edema palpebral o compromiso sistémico: Internación.
Tópico:
➢➢ Cloranfenicol 1 gota cada 1-2 horas por 48 horas y según evolución disminuir a 4 veces al
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
día hasta cumplir 7 días de tratamiento.
➢➢ Cambiar tratamiento según cultivo y antibiograma.
Sistémico:
➢➢ Ceftriaxona 25 a 50 mg/Kg IV /día, dividida cada 4 horas por 7 días.
Sin edema palpebral.
Ambulatorio
Tópico:
➢➢ Cloranfenicol al 0,5% 1 gota cada 3 horas 48 horas y según evolución del cuadro disminuir
a 4 veces al día hasta cumplir 7 días de tratamiento.
➢➢ Cambiar tratamiento según cultivo y antibiograma.
➢➢ Tratar complicaciones.
Quirúrgico
No se realiza.
Complicaciones
➢➢ Úlcera corneal.
➢➢ Perforación ocular.
➢➢ Endoftalmitis.
➢➢ Celulitis preseptal y orbitaria.
Criterios de referencia
Una vez diagnosticado referir al especialista.
Criterios de retorno
Según evolución y severidad del cuadro.
185
Criterios de hospitalización
Criterios de alta médica u hospitalaria
➢➢ Ausencia de manifestaciones sistémicas y secreción ocular.
➢➢ Resolución del cuadro.
V.PREVENCIÓN
Tetraciclina o eritromicina ungüento al nacer.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Sospecha diagnóstica con manifestaciones sistémicas o edema palpebral.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 60
CONJUNTIVITIS NEONATAL POR CLAMIDIA
NIVEL DE RESOLUCIÓN II , III
(CIE10 A74.0+ H13.1*)
I.DEFINICIÓN
Inflamación aguda de la conjuntiva, unilateral o bilateral, que se presenta entre los 2 a 4 días
postparto.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Antecedente de Clamidiasis materna.
III.CLASIFICACIÓN
No se considera para fines normativos.
Incidencia
De 7,3% por cada 100 nacidos vivos.
Etiología
Chlamydia trachomatis serotipos D y K.
Manifestaciones clínicas
186
➢➢ Edema palpebral.
➢➢ Quemosis con o sin formación de pseudomembrana conjuntival.
➢➢ Secreción mucopurulenta leve a moderada.
➢➢ Ocasionalmente opacidades corneales puntiformes y micropannus corneal.
Exámenes complementarios
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Laboratorio:
➢➢ Frotis conjuntivales con inclusiones intracitoplasmáticas en células de epitelio de la
conjuntiva, leucocitos polimorfonucleares o linfocitos con tinción Giemsa.
➢➢ Exámen y tratamiento a la pareja.
IV.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico.
➢➢ Laboratorial.
Diagnóstico diferencial
Otras conjuntivitis bacterianas, conjuntivitis viral, conjuntivitis tóxica.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Tratamiento médico
Internación.
Tópico:
➢➢ Lavado cada 1 a 2 horas de la secreción conjuntival con solución salina isotónica.
➢➢ Eritromicina o Tetraciclina ungüento 4 veces al día.
Sistémico:
➢➢ Eritromicina 50 mg/Kg/día dividida en 4 dosis durante 14 ó 21 días.
➢➢ Se debe tratar a la madre y a su pareja sexual con tetraciclina 250 a 500 mg VO cada 6
horas o doxiciclina 100 mg VO 2 veces al día por 7 dias o Azitromicina 1g dosis simple. Si
la madre esta dando de lactar eritromicina 250 a 500 mg VO cada.6 horas por 7 dias.
Tratamiento quirúrgico
No se realiza
Complicaciones
➢➢ Neumonía intersticial
➢➢ Otitis
➢➢ Rinitis
Criterios de referencia
Ante la sospecha diagnóstica referir al especialista.
Criterios de retorno
Según evolución y severidad del cuadro.
Criterios de hospitalización
187
Sospecha diagnóstica.
Criterios de alta médica u hospitalaria
Recomendaciones
➢➢ Control Prenatal.
➢➢ Profilaxis oftálmica después del parto.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Ausencia de secreción ocular.
➢➢ Frotis negativo.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 61
OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA DE LA VÍA LAGRIMAL
(CIE10 H10.5)
I.DEFINICIÓN
Obstrucción de la vía lagrimal desde el nacimiento.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Imperforación de la vía lagrimal.
III. CLASIFICACIÓN
➢➢ Presacular.
➢➢ Subsacular.
Incidencia
Hasta un 30% de los recién nacidos presentan una imperforación de la vía lagrimal, de las
cuales más del 80% se resuelve sin tratamiento específico en los 6 primeros meses de vida, y
hasta el 95% en el primer año. Después de los 12 meses es improbable la resolución espontánea
del cuadro.
Patogenia
Se produce por la imperforación del canal durante el período fetal. La lágrima no drena por la
vía natural y rebosa resbalando por la mejilla.
188
Etiología
➢➢ Malformaciones congénitas de la vía lagrimal.
➢➢ Obstrucción del conducto lagrimal por un residuo de epitelización en la porción más distal
del conducto (membrana de Hasner).
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Manifestaciones clínicas.
➢➢ Epífora constante en el recién nacido.
➢➢ Secreción conjuntival mucosa o mucopurulenta.
➢➢ Reflujo de material mucoso o mucopurulento por el punto lagrimal al presionar el área
del saco lagrimal.
➢➢ Exudados secos en párpados y pestañas.
➢➢ Conjuntivitis a repetición.
➢➢ Dermatitis periocular por rebosamiento de la lágrima.
Exámenes complementarios
➢➢ Imagenología
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Dacriocistografía contrastada.
➢➢ Gammagrafía de vía lagrimal.
Diagnóstico
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Glaucoma congénito.
➢➢ Lesión corneal traumática durante el parto.
➢➢ Conjuntivitis de otra etiología.
➢➢ Otras causas de epifora (anomalías de párpados y pestañas, cuerpo extraño).
➢➢ Dacriocistocele.
Tratamiento médico
En ausencia de inflamación:
➢➢ Masaje naso-lagrimal hidrostático (Masaje de Crigler) de 2 a 4 veces al día hasta que
desaparezca la epifora.
➢➢ Resolver la conjuntivitis o dacriocistitis secundaria antes de proceder a cualquier método
invasivo según cultivo y antibiograma.
Tratamiento quirúrgico
➢➢ A partir de los 6 meses de edad realizar irrigación a presión alta - sondaje de la vía lagrimal
bajo anestesia tópica o general según el criterio del especialista.
➢➢ Considerar sondaje antes de los 6 meses en caso de conjuntivitis a repetición o complicaciones
➢➢ Si no se resuelve el cuadro, pese a dos sondajes, realizar intubación con tubo de silicona.
➢➢ Dacriocistitis aguda.
➢➢ Absceso del saco lagrimal.
➢➢ Celulitis preseptal.
➢➢ Celulitis orbitaria.
➢➢ Fístula de vía lagrimal
Criterios de referencia
Referir a especialidad en casos de:
•Inflamación de la vía lagrimal.
•Conjuntivitis a repetición o refractaria a tratamiento.
•No mejoría del cuadro hasta los 6 meses de edad.
•Complicaciones.Criterios de retorno
Según la severidad y evolución del cuadro.
189
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Complicaciones
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Criterios de hospitalización
Manifestaciones clínicas sistémicas o complicaciones.
Criterios de alta médica u hospitalaria
Resolución de las manifestaciones sistémicas y oculares.
Norma N° 62
DACRIOCISTITIS AGUDA ADQUIRIDA EN NIÑOS
NIVEL DE RESOLUCIÓN II , III
(CIE10 H04.3)
I.DEFINICIÓN
Inflamación adquirida del saco lagrimal generalmente secundaria a una obstrucción del
conducto lagrimal o sinusitis etmoidal
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Conjuntivitis a repetición.
➢➢ Fallo en la canalización del conducto lacrimonasal y su desembocadura en el meato inferior.
Incidencia
190
Es aproximadamente del 6% en los países occidentales y no se han encontrado diferencias
significativas en cuanto a raza o sexo.
Patogenia
Es la consecuencia de un fallo en la canalización del conducto lacrimonasal, en algún punto
entre los puntos lagrimales y su desembocadura en el meato inferior de la fosa nasal (donde se
encuentra la válvula de Hasner).
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Etiología.
➢➢ Haemofilus Influenzae tipo B.
➢➢ Estreptococo.
➢➢ Estafilococo Aureus.
Clasificación
No tiene
Manifestaciones clínicas
Tumefacción situada por debajo del tendón del canto interno, dolorosa a la palpación que
puede estar asociada a malestar general y fiebre.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Exámenes complementarios
Laboratorio:
➢➢ Cultivo y antibiograma de secreción conjuntival por expresión del saco lagrimal
Imagenología:
➢➢ TAC de órbita en caso de complicación con celulitis orbitaria o en caso de duda diagnóstica
(encefalocele).
DIAGNÓSTICO
Clínico.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Dacriocistocele
➢➢ Mucocele
➢➢ Encefalocele
Tratamiento médico
Medidas generales.
➢➢ Internación
➢➢ Compresas calientes en la zona afectada sin riesgo de perforación espontánea
➢➢ Expresión del saco lagrimal 4 a 5 veces al día o más (no dejar acumularse secreción en el
saco lagrimal)
Tratamiento específico
Tratamiento quirúrgico
➢➢ Una vez resuelto el cuadro agudo, drenar si persiste una masa fluctuante.
➢➢ Realizar sondaje e irrigación de la vía lagrimal con o sin tubo de silicona.
➢➢ Considerar Dacriocistorrinostomía si el sondaje no funciona.
Complicaciones
➢➢ Celulitis Preseptal.
➢➢ Absceso orbitario o retrorbitario.
➢➢ Celulitis orbitaria
191
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Sistémico: Hasta obtener el resultado del cultivo y antibiograma.
➢➢ Elección: Cloxacilina 50 a 100 mg/Kg/día dividida en cada 6 horas.
➢➢ Alternativo: Cefotaxima: 50 a 180 mg/Kg/día IV dividida en cada 4 a 6 horas.
➢➢ Tópico: Hasta obtener el resultado del cultivo y antibiograma.
•Gentamicina al 0,3%, 1 gota cada 3 horas durante el día.
•Gentamicina al 0,3%, aplicar ungüento por la noche.
•Vigilancia de la evolución del cuadro cada 24 horas.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Fistulización del saco lagrimal.
➢➢ Sepsis
Criterios de referencia
Una vez realizado el diagnóstico, transferir al especialista.
Criterios de retorno
Diario hasta la resolución del cuadro agudo.
Criterios de hospitalización
Sospecha diagnóstica.
Criterios de alta médica u hospitalaria
Hospitalaria: Ausencia de manifestaciones sistémicas y resolución del cuadro agudo.
Médica: Repermeabilización de la vía lagrimal.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
192
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 63
CATARATA CONGÉNITA O DEL DESARROLLO
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 Q12.0)
I.DEFINICIÓN
Opacificación del cristalino, unilateral o bilateral que se presenta al nacimiento o en los
primeros años de vida.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
➢➢ Genética
➢➢ Prematuridad
➢➢ Enfermedades metabólicas.
➢➢ Infecciones intrauterinas
➢➢ Alteraciones cromosómicas.
➢➢ Disostosis craneofaciales.
➢➢ Síndromes sistémicos.
➢➢ Alteraciones dermatológicas.
➢➢ Afecciones neurológicas y renales.
➢➢ Medicamentos.
III.CLASIFICACIÓN
Según su localización
➢➢ Polar anterior
➢➢ Nuclear
➢➢ Polar posterior
193
➢➢ Lamelar o zonular.
➢➢ Pulverulenta.
➢➢ Cerúlea
➢➢ Estrellada
➢➢ Cristalina o Coraliforme.
➢➢ Sutural
Incidencia
La catarata infantil se ha estimado entre 1 a 15/10000 niños, en países subdesarrollados.
La incidencia de catarata congénita bilateral en los países desarrollados es de 1 - 3/10000
nacimientos.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Según su morfología
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Etiología.
Genética.
➢➢ Autosómica dominante.
➢➢ Autosómica recesiva.
➢➢ Ligado al sexo.
Prematuridad: Hipoxia neonatal.
Enfermedades Metabólicas.
➢➢ Galactosemia.
➢➢ Síndrome de Alport.
➢➢ Síndrome de Lowe.
➢➢ Hipoglicemia.
➢➢ Hipocalcemia.
➢➢ Manosidosis.
➢➢ Enfermedad de Refsum.
➢➢ Enfermedad de Wilson.
Infección intrauterina.
➢➢ Toxoplasmosis.
➢➢ Paperas.
➢➢ Rubeola.
➢➢ Citomegalovirus.
➢➢ Herpes simple.
Alteraciones cromosómicas.
194
➢➢ Síndrome de Down o Trisomía 21.
➢➢ Síndrome de Edward o Trisomía 18.
➢➢ Síndrome de Patau o Trisomía 13.
➢➢ Síndrome de Cri du chat (5q-).
➢➢ Síndrome 11p.
Disostosis Craneofaciales.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Síndrome de Crouzon.
➢➢ Síndrome de Apert.
Síndromes Sistémicos.
➢➢ Síndrome de Cockayne.
➢➢ Síndrome de Conradi.
➢➢ Síndrome de Hallerman – Streif f.
➢➢ Síndrome de Kutner.
➢➢ Síndrome de Marinesco – Sjögren.
➢➢ Síndrome de Meckel
➢➢ Neurofibromatosis tipo II.
➢➢ Síndrome de Rubinstain – Taybi.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Síndrome de Schafer
➢➢ Síndrome de Smith - Lemli – Opitz.
➢➢ Síndrome de Stickler
➢➢ Síndrome de Soto.
➢➢ Distrofia miotónica.
Alteraciones Dermatológicas:
➢➢ Disqueratosis congénita.
➢➢ Incontinencia pigmenti.
➢➢ Dermatitis atópica.
➢➢ Síndrome de Rothmund – Thompson.
Asociaciones Oculares:
➢➢ Aniridia.
➢➢ Coloboma.
➢➢ Anomalía de Peters
➢➢ Persistencia Hiperplásica de Vítreo Primario.
➢➢ Membrana pupilar persistente.
➢➢ Microftalmus.
➢➢ Uveitis.
➢➢ Retinoblastoma.
Por ingestión de medicamentos por parte de la madre
➢➢ Corticoides.
➢➢ Sulfonamidas.
➢➢ Talidomida.
➢➢ Fenotiazinas.
➢➢ Anabolizantes.
➢➢ Altas dosis de vitaminas.
195
Radiación
Rayos X durante el primer trimestre del embarazo.
➢➢ Falta De vitamina A, B1, C, D.
➢➢ Falta de ácido fólico.
Manifestaciones clínicas
Historia familiar de catarata congénita.
Síntomas:
➢➢ Inatención visual o alteración del comportamiento con oclusión monocular.
➢➢ Déficit visual progresivo.
➢➢ Fotofobia.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Mal nutrición materna
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Signos:
➢➢ Leucocoria.
➢➢ Estrabismo.
➢➢ Microftalmos.
➢➢ Nistagmo de búsqueda.
➢➢ Mal reflejo visual de fijación.
➢➢ Ausencia o disminución del Reflejo del Rojo pupilar.
➢➢ Incapacidad de observar la retina mediante oftalmoscopía directa o indirecta.
Exámenes complementarios
➢➢ Hemograma.
➢➢ Exámen de Orina: Sustancias reductoras (Galactosemia).
➢➢ Calcio sérico y Glicemia.
➢➢ Serológia para TORCH.
➢➢ Ecografía y Biometría.
IV.DIAGNÓSTICO
➢➢ Clínico.
➢➢ Ecografía (descartar patologías asociadas).
Diagnóstico diferencial
196
➢➢ Retinopatía de la prematuridad.
➢➢ Retinoblastoma.
➢➢ Persistencia hiperplásica de vítreo primario.
➢➢ Desprendimiento de retina.
➢➢ Uveítis posterior.
➢➢ Vitreoretinopatía exudativa familiar.
Tratamiento médico
➢➢ Exploración bajo sedación.
➢➢ Interconsulta con genética.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
En catarata bilateral, investigar:
➢➢ Historia familiar (Autosómico dominante).
➢➢ Evaluación pediátrica (Dismorfias)
En catarata unilateral.
➢➢ Generalmente hallazgo aislado.
➢➢ Antecedente de trauma.
➢➢ Puede asociarse a persistencia de vítreo primario hiperplásico (PVPH); lenticono posterior
En catarata significativa.
➢➢ Opacidad mayor a 3 mm.
➢➢ No se observa bien la retina.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Ausencia de reflejo rojo pupilar.
➢➢ No fija bien objetos.
➢➢ AV < 20/70.
Tratamiento quirúrgico
Se realiza cuando existe:
➢➢ Afectación bilateral más o menos simétrica y que respeta el eje visual: esperar con controles
refractivos y oftalmológicos periódicos.
➢➢ Afectación bilateral mas o menos simétrica que interfiere con el eje visual: cirugía en un
ojo y dos o tres meses después el otro ojo.
➢➢ Afectación uni o bilateral asimétrica, interfiera o no con el eje visual: considerar cirugía
urgente.
➢➢ Pacientes con catarata significativa se debe realizar tratamiento quirúrgico antes de los 2
meses de edad
Menor a 2 años.
➢➢ Facoaspiración vía pars plana a través del ecuador del cristalino + Capsulorrexis posterior
primaria + Vitrectomía anterior
➢➢ Extracción extracapsular o Facoemulsificación + Capsulorrexis posterior primaria +
Vitrectomía anterior
Mayor a 2 años:
➢➢ Extracción extracapsular o Facoemulsificación + Lente intraocular + Capsulorrexis
posterior primaria + Vitrectomía anterior
V.COMPLICACIONES
➢➢ Dislocación de lente intraocular.
➢➢ Contracción de capsulorexis y/o saco capsular.
➢➢ Ver capítulo de Catarata senil.
197
Criterios de referencia
Evaluación inmediata por médico especialista.
Según criterio del especialista y evolución del período postoperatorio.
Criterios de hospitalización
Según criterio del especialista con exámenes preoperatorios para cirugía.
Criterios de alta médica u hospitalaria
Resolución del cuadro.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Criterios de retorno
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
VI.PREVENCIÓN
Control prenatal y neonatal.
Rehabilitación por especialidad.
➢➢ Afaquia: Lentes de contacto.
➢➢ Pseudofaquia: Lentes aéreos.
➢➢ Tratamiento de ambliopía.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
198
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 64
ESTRABISMO
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 H50)
I.
Definición
Alteración de la alineación ocular de uno o ambos ojos
II.
Factores predisponentes
➢➢ Genética
➢➢ Prematuridad
➢➢ Enfermedades metabólicas
➢➢ Infecciones intrauterinas
➢➢ Alteraciones cromosómicas
➢➢ Alteraciones neurológicas
➢➢ Hipermetropía
Etiología y clasificación
Convergente:
Acomodativa
Endotropia
No acomodativa
Divergente:
Exotropia intermitente
Exotropia constante
Endoforia
Refractiva
No refractiva con CA/A alta
Mixta
Endotropia esencial del lactante o infantil
Síndrome de Moebius
Síndrome de Duane
Parálisis o paresia del VI par craneal
Miopía alta
Postquirúrgica: residual o consecutiva
Sensorial
Exotropia
Básica
Insuficiencia de convergencia
Exceso de divergencia
Pseudo exceso de divergencia (Fusión proximal tenaz)
Exotropia esencial
Exotropia intermitente descompensada
Sensorial
Parálisis o paresia del III par craneal
Post quirúrgica: residual o consecutiva
Síndrome de Duane
199
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
II.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Síndrome de Duane
Asociación a patrones alfabéticos por hiperfunción o no de músculos oblicuos: A, V, Y, X
Asociación con desviaciones disociadas:
➢➢ Desviación vertical disociada,(DVD)
➢➢ Desviación horizontal disociada, (DHD)
Estrabismos verticales:
➢➢ Desviación disociada: DVD
➢➢ Parálisis o paresia de rectos verticales u oblicuos
➢➢ Plagiocefalia
➢➢ Sìndrome de Brown
➢➢ Sindrome de Duane
Estrabismos asociados a enfermedades sistémicas
➢➢ Miastenia gravis
➢➢ Oftalmolopatía infiltrativa autoinmune (tiroidea)
➢➢ Oftalmoplejia externa progresiva
V.Patogenia
Se presentan dos fenómenos
1. Confusión
2. Diplopía
IV.Incidencia
La prevalencia del estrabismo en la población general es del 2 al 6 %.
200
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
III.
Manifestaciones clínicas
➢➢ Signos:
•Generalmente asintomático
•Diplopía: parálisis oculomotoras en adultos
•Posición compensadora de la cabeza: parálisis oculomotoras, DVD, Duane
•Fotofobia y oclusión voluntaria de uno de los ojos con la luz o el sol:
(Exotropia intermitente)
➢➢ Síntomas: Desviación ocular
•Cualitativa
** Prueba de pantalleo monocular
** Prueba de Pantalleo alterno
➢➢ Cuantitativa
** Prueba de Hirshberg
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
** Prismas y prueba de Krimsky
** Prismas y prueba de Pantalleo alterno
➢➢ Pruebas sensoriales
•Maddox
•Bagolini
•Diploscopía
•Prueba de 4 puntos de Worth
VI.
Exámenes complementarios
➢➢ Interconsulta con medicina interna (miastenia gravis)
➢➢ Interconsulta con Endocrinología (Miopatía infiltrativa autoinmune)
➢➢ Interconsulta con Neurología (Parálisis oculomotoras)
IV.Diagnóstico
Clínico
TAC cerebral en caso de estrabismos agudos
V.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Ángulo Kappa positivo o negativo
➢➢ Epicanto
➢➢ Telecanto
➢➢ Hipertelorismo
➢➢ Tracción macular
VIII. Tratamiento médico
➢➢ Corrección óptica (lentes) bajo cicloplegia con Ciclopentolato 1% 1 gota cada 15 minutos
(2 dosis)
➢➢ Prismas
➢➢ Tratamiento de ambliopía (oclusión, penalización óptica o farmacológica)
Tratamiento quirúrgico
➢➢ Cirugía de músculos rectos horizontales, verticales y/o oblicuos según sea el diagnóstico
➢➢ No operar más de 2 músculos rectos por ojo en cada procedimiento
➢➢ Toxina Botulínica 1.25 UI a 7.5 UI por músculo con guía electromiográfica
➢➢ * Medicamento no contemplado en el cuadro esencial de medicamentos
X.Complicaciones
Estrabismo:
➢➢ Ambliopía
➢➢ Restricciones musculares
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
IX.
201
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Quirúrgicas
➢➢ Hiper o hipocorrección
➢➢ Músculo suelto o deslizado
➢➢ Perforación escleral y desprendimiento de retina
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Celulitis orbitaria
➢➢ Necrosis del segmento anterior (cirugía de 3 o más rectos en un solo ojo)
➢➢ Síndromes adhesivos
➢➢ Dellen
➢➢ Ptosis palpebral y lagoftalmos
VII. Criterios de referencia
Referir al especialista ante la sospecha de la enfermedad a partir de los 3 meses de edad
XII. Criterios de retorno
Según evolución, edad del niño y criterio del especialista
XI.
Criterios de hospitalización
Ambulatorio o para cirugía según el criterio del especialista
XIII. Criterios de alta médica u hospitalaria
Resolución del cuadro (ortotropia o +/- 10 dioptrias prismáticas)
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
202
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 65
UVEITIS ANTERIOR
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 H20, H22)
I.
Definición
Inflamación que afecta a cámara anterior y vítreo retrolental e incluye las iritis, ciclitis anterior
o Iridociclitis según se afecten cámara anterior, vítreo anterior o ambas.
II. Factores predisponentes
Antecedentes de Infecciones virales: Varicela, parotiditis, sarampión
Presencia de dolor articular
Traumatismos recientes
Trastornos del aparato digestivo
III.
Clasificación
➢➢ Aguda: menos de 6 semanas
➢➢ Crónica: más de 6 semanas
Incidencia
Los menores de 16 años representan el 5 o el 10% del total, lo que nos da una idea de la
frecuencia relativamente baja de esta enfermedad en niños.
La AIJ es la causa más frecuente de uveítis en general, y que la Toxoplasmosis es la causa más
frecuente de uveítis posterior seguida de la Toxocariasis.
➢➢ Frecuencia relativa de las causas de uveítis en los niños:
➢➢ Uveítis asociada a la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) 41.5%
➢➢ Uveítis idiopática 21.5%
➢➢ Pars planitis 15.3%
➢➢ Toxoplasmosis 7.7%
➢➢ Toxocariasis 3.1%
➢➢ Sarcoidosis 2.3%
➢➢ Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada 2%
➢➢ Necrosis retiniana aguda 2%
➢➢ Uveitis asociada a HLA-B27 + 1%
➢➢ Síndrome de Reiter 1%
➢➢ LES 1%
➢➢ Enfermedad de Behcet 1%
➢➢ Iridociclitis heterocrómica de Fuchs 1%
➢➢ Síndrome de Nefritis Túbulo Intersticial y Uveítis (TINU) 1%
203
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
IV. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
V.Etiología
Idiopática 60%
Artritis idiopática juvenil (AIJ) 20%
➢➢ Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs 4%
➢➢ Sarcoidosis 4%
➢➢ Sífilis 1,7%
➢➢ Espondilitis anquilosante 1,3%
➢➢ Tuberculosis 1,7%
➢➢ Traumatismos 1,3%
➢➢ Colitis ulcerosa 0,4%
➢➢ Síndrome de Reiter 0,4%
➢➢ Oftalmía simpática 0,9%
➢➢ Queratouveítis : Herpes simple 3.5% , Herpes zoster 0.9%
➢➢ Síndrome de Blau: inflamación granulomatosa de la piel, ojos y articulaciones
VI.
Manifestaciones clínicas
Síntomas:
➢➢ Asintómaticos: Iritis blanca
➢➢ Ojo rojo
➢➢ Fotofobia
➢➢ Dolor
➢➢ Disminución de agudeza visual
Signos:
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
204
➢➢ Congestión ciliar
➢➢ Precipitados queráticos
➢➢ Edema corneal (descartar aumento de la PIO)
➢➢ Células en CA
➢➢ Miosis pupilar
➢➢ Sinequias posteriores del iris (enfermedad crónica no controlada)
➢➢ Células inflamatorias en el vítreo anterior
➢➢ Catarata subcapsular posterior ( enfermedad crónica)
➢➢ PIO baja (reducción en la producción de HA durante la crisis inflamatoria)
➢➢ Hipopion (AIJ, Herpes simple)
➢➢ Hiphema (VHS, VVZ, gonococo)
VII. Exámenes complementarios
➢➢ Citología hemática completa
➢➢ Serología: ANA, FTA-ABS, ECA, Lisozima sérica, ELISA, Tipaje HLA.
➢➢ Pruebas cutáneas: tuberculina
➢➢ Estudios radiográficos: Tórax, sacroilíacas, series gastrointestinales
➢➢ Punción humor acuoso
➢➢ Angiografía fluresceínica
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
VIII.Diagnóstico
➢➢ Clínico
➢➢ Laboratorial
➢➢ Radiográfico
➢➢ Interconsulta con Pediatría, Reumatología u otras especialidades de acuerdo a sospecha
etiológica
IX.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Retinoblastoma
➢➢ Leucemia
➢➢ Xantogranuloma juvenil
➢➢ Desprendimiento de retina periférico
➢➢ Cuerpo extraño intraocular
➢➢ Pseudotumor orbitario
X.
Tratamiento médico
Escalera terapéutica:
1. Corticoides tópicos: Dexametasona, prednisolona c/1 a 2 horas. Según la evolución disminuir
lentamente. Considerar dosis de mantenimiento Midriáticos: Tropicamida
2. Corticoides perioculares: Triamcinolona 40mg/ml
3.Corticoides orales: Prednisona 1mg/Kg/día (períodos cortos y disminuir según respuesta
clínica)
4. Metotrexate 7.5 - 15 mg/kg /semanal (casos refractarios)
5. Adalimumab 40mg/2 semanas (indicado de entrada en edema macular quístico)
En caso de hipertensión o ocular asociar antihipertensivos oculares (ver tratamien- to médico
de glaucoma congénito)
205
XI.Complicaciones
XIII. Criterios de referencia
Referir al especialista en caso de sospecha de la enfermedad
XIII. Criterios de retorno
De acuerdo a evolución y criterio médico.
XIV. Criterios de hospitalización
Según gravedad del cuadro
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Queratopatía en banda
➢➢ Glaucoma
➢➢ Catarata
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
XV.
Criterios de alta médica u hospitalaria
Remisión y/o control de cuadro agudo
Norma N° 67
GLAUCOMA CONGÉNITO O DEL DESARROLLO
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 Q15.0)
I.
Definición
Es una neuropatía óptica progresiva caracterizada por daño estructural y funcional
habitualmente relacionados con trastornos de la circulación del humor acuoso y una presión
intraocular anormal constante o intermitente, siendo factor característico la alteración del
sistema de drenaje del humor acuoso.
II.
Factores Predisponentes
Hereditario
III.
Clasificación de Shaffer - Weiss
➢➢ Glaucoma congénito aislado o glaucoma infantil
•Trabéculo disgenesia
•Iridotrabéculodisgenesia
•Corneo trabéculodisgenesia
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
206
➢➢ Glaucoma asociado a anomalías congénitas
•Sturge Weber
•Neurofibromatosis
•Síndrome de Marfán
•Homocistinuria
•Microesferofaquia o Weil Marchesani
•Sindrome de Pierre Robin
•Microcórnea
•Rubeóla congénita
•Anomalias cromosòmicas
•Persistencia de vasculatura fetal
➢➢ Glaucomas adquiridos en la infancia
•Retinopatía del prematuro
•Tumores
•Uveítis
•Traumas
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
IV.Incidencia
El Glaucoma congénito de presenta en 1 de cada 15000 recién nacidos.
V.Patogenia
Se atribuye a anomalías en el desarrollo de la malla trabecular
VI.Etiología
Disgenesia del ángulo
➢➢ Detención en el proceso de clivaje desplazando el iris a una posición más anterior que lo
normal colapsando el canal de Schlemm
➢➢ Persistencia de restos mesodérmicos impidiendo la exposición del trabéculo al humor
acuoso
VII. Manifestaciones clínicas
Pueden presentarse al nacimiento, en el periodo neonatal o en los primeros años de vida
Síntomas
➢➢ Epifora
➢➢ Fotofobia
➢➢ Blefaroespasmo
Signos
VIII. Exámenes complementarios
➢➢ Campimetría (niños > 6 años colaboradores)
➢➢ Gonioscopía bajo sedación
➢➢ Biometría ocular (longitud axial)
➢➢ Exploración bajo sedación
➢➢ (Exámenes de laboratorio, pediátrico y cardiológico preoperatorios, de acuerdo a criterio
del especialista
207
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Diámetro corneal horizontal > a 10mm de 0 a 2 meses de edad, > a 11 mm hasta los 6
meses de edad y > 12mm a partir de los 12 meses de edad
➢➢ Buftalmus
➢➢ Edema corneal epitelial, estrías de Haab, leucoma corneal
➢➢ Presión Intraocular > 20 mmHg
➢➢ Asimetría o agrandamiento de las copas ópticas
➢➢ Presencia de cualquier anomalía reconocida como causa de glaucoma congénito
➢➢ Miopía alta y rápidamente progresiva
➢➢ Aumento de la longitud axial
➢➢ PIO > 16 a 20 mmHg se debe correlacionar con la clínica
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
IX.Diagnóstico
Clínico
Biométrico
Si se requiriera se debe realizar casi siempre bajo anestesia general, se debe realizar un exámen
donde se debe contemplar el aspecto del nervio óptico, el ángulo, la presión intraocular y la
refracción en cada estudio.
X.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Obstrucción de la vía lagrimal
➢➢ Lesión corneal al nacimiento con desgarros en la membrana de Descemet (fórceps)
➢➢ Megalocórnea
➢➢ Distrofia corneal endotelial congénita
➢➢ Distrofia corneal-estromal congénita
➢➢ Mucopolisacaridosis
➢➢ Mucolipidosis
➢➢ Keratitis intersticial
➢➢ Rubeola congénita sin glaucoma
XI.
Tratamiento médicoHasta la realización del tratamiento quirúrgico
➢➢ Tópico: Dorzolamida l gota cada 12 a 24 horas. Si no se controla la PIO, asociar con
betaxolol al 0.25% I gota cada 12 horas.
➢➢ Sistémico: Acetazolamida 5 a 15 mg/Kg/día dividida en 3 o 4 dosis (no sobrepasar los
250 mg cada 6 horas).
➢➢ •No se debe utilizar medicamentos alfa agonistas por el paso a sistema nervioso central
que tiene.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
208
XII. Tratamiento quirúrgico
➢➢ Goniotomía
➢➢ Trabeculotomía
➢➢ Trabéculo-trabeculectomía
➢➢ Trabeculectomía asociado o no a antimetabolitos (5 – Fluoracilo ó Mitomicina C)
➢➢ Derivación conjuntival (válvula)
➢➢ Ciclocrioterapia
XIII.Complicaciones
Ver capítulo de Glaucoma
XIV. Criterios de referencia
Referir ante la sospecha de la enfermedad
XV.
Criterios de retorno
Según la evolución del postoperatorio a criterio del especialista
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
XVI. Criterios de hospitalización
A criterio del especialista con exámenes preoperatorios para tratamiento quirúrgico
XVII. Criterios de alta médica u hospitalaria
Resolución del cuadro con normalización de la PIO
Norma N° 68
RETINOBLASTOMA
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 C69.2 M9510/3)
I.
Definición
Tumor maligno que se origina en la retina
II. Factores predisponentes
Antecedentes familiares
Síndromes genéticos complejos: Síndrome 13q
Mutaciones genéticas
Clasificación
➢➢ Clasificación de acuerdo a la herencia:
•Genético
•Esporádico
➢➢ Clasificación de acuerdo a la extensión del tumor:
•Intraocular
•Extraocular
• Con metástasis
➢➢ Clasificación de acuerdo a la ubicación ocular y tipo de crecimiento:
•Exofítico
•Endofítico
•Difuso
➢➢ Clasificación Reese – Elsworth
•Grupo I.- Muy favorable
Tumor solitario, menor a 4 diámetros de papila en tamaño a nivel o detrás del ecuador.
Tumores múltiples, ninguna mayor a 4 diámetros de papila en tamaño, todos a nivel o detrás
del ecuador.
•Grupo II. Favorable
Tumor solitario, 4 a 10 diámetros de papila en tamaño a nivel o detrás del ecuador. Tumores
209
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
III.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
múltiples, de 4 a 10 diámetros de papila en tamaño, detrás del ecuador.
•Grupo III Dudoso
Cualquier lesión anterior al ecuador
Tumor solitario mayor a 10 diámetros de papila detrás del ecuador
•Grupo IV No favorable
Tumores múltiples, algunos de mas tamaño de 10 diámetros papilares
Cualquier lesión que se extiende anterior a la ora serrata
•Grupo V Muy desfavorable
Tumores masivos que envuelven sobre la mitad de la retina
Siembra vítrea
Existen además otras clasificaciones:
➢➢ Clasificación Grabowski- Ellsworth. Clasificación de Pratt
➢➢ Clasificación de Essen
IV.Incidencia
1 en 15.000 a 1 en 20.000 nacidos vivos
V.Etiología
➢➢ Hereditaria 40 % (5 – 10 % de tipo familiar)
➢➢ Esporádica 60 %
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
210
VI.
Manifestaciones clínicas
➢➢ Estrabismo
➢➢ Leucocoria
➢➢ Puede ser uni, bilateral o trilateral (con compromiso de glándula pineal)
➢➢ Masa blanca nodular que se extiende hacia el vítreo (exofítico)
➢➢ Masa debajo de desprendimiento de retina (endofítico)
➢➢ Simulando a una uveítis (difusa infiltrante)
➢➢ También se puede asociar a neovascularización de iris, pseudohipopion, la presencia de
catarata es rara, celulitis orbitaria, glaucoma
➢➢ Generalmente entre los 12 a 30 meses
VII. Exámenes complementarios
➢➢ Ecografía ocular y orbitaria
➢➢ Tomografía computada de orbita y cráneo
➢➢ Resonancia nuclear magnética (en caso de sospecha de compromiso orbitario)
➢➢ Estudio histopatológico de pieza extraída
➢➢ Exámenes preoperatorios: Hemograma, glicemia, creatinina, NUS, coagulograma.
➢➢ Valoración cardiológica con ECG
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Punción lumbar (LCR)
➢➢ Aspiración de médula ósea (AMO)
VIII.Diagnóstico
➢➢ Clínico
➢➢ Imagenológico
➢➢ Anatomía patológica
➢➢ Estudios genéticos
VI.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Persistencia de vítreo primario hiperplásico
➢➢ Retinopatía de la prematuridad
➢➢ Enfermedad de Cotas
➢➢ Toxocariasis ocular
➢➢ Uveítis periférica
➢➢ Desprendimiento de retina
➢➢ Catarata congénita
➢➢ Glaucoma congénito
➢➢ Vitreoretinopatia exudativa familiar
➢➢ Displasias retinales
VII. Tratamiento médico
Especialidad
Realizar:
X.
➢➢ Radioterapia externa en caso de infiltración a órbita, metástasis (asociada a quimioterapia
sistémica)
Tratamiento quirúrgico
➢➢ Enucleación: En caso de tumor intraocular que no tome nervio óptico
➢➢ Fotocoagulación con argón o Termoterapia con diodo: En caso de tumores de 4.5 mm o
menos de base y 2.5 mm o menos en grosor, sin evidencia de siembra vítrea en 1 o más
sesiones.
➢➢ Crioterapia: Para tumores que miden 3.5 mm o menos en diámetro y 2.0 mm de
grosor. 1 a 3 sesiones con intérvalo de un mes
➢➢ Placas radioactivas: En caso del que el tumor tenga menos de 16mm de base y 8mm de
211
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Interconsulta con oncología pediátrica (para descartar metástasis a LCR y médula ósea
previo a tratamiento quirúrgico)
➢➢ Estudio genético
➢➢ Valoración bilateral de fondo de ojo con anestesia general (ecografía) con opción de
tratamiento quirúrgico.
➢➢ Determinar el estadío del tumor, para decisión de tratamiento a seguir.
➢➢ Quimioreducción del tumor (vincristina, etoposido y carboplatina o según criterio del
oncólogo pediatra), previo a termo, foto o crio terapia
➢➢ Quimioterapia sistémica, de acuerdo a protocolo de oncología pediátrica
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
grosor. Requiere 2 a 4 días de tratamiento con una dosis total de 4000cGy en el ápex del
tumor.
➢➢ Se pueden combinar terapias en casos resistentes o recidivantes
XI.Complicaciones
➢➢ Metástasis
➢➢ Compromiso del SNC
➢➢ Ceguera
➢➢ Recidiva
➢➢ Inherente a la quimioterapia
➢➢ Muerte
XII. Criterios de referencia
Paciente con:
➢➢ Leucocoria
➢➢ Estrabismo
➢➢ Tumor visible
➢➢ Celulitis preseptal
➢➢ Glaucoma
Referir a especialista Oftalmólogo
XII. Criterios de retorno
De acuerdo a clínica y criterio del especialista
XIII. Criterios de hospitalización
Realizado el diagnóstico, se hospitaliza para tratamiento quirúrgico y/o quimioterapia
212
XIV. Criterios de alta médica u hospitalaria
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Completa regresión del tumor
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 69
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 H35.1)
I.
Definición
Enfermedad retinal vasoproliferativa que afecta a recién nacidos pré-termino
II.
Factores predisponentes
➢➢ Oxígeno suplementario
➢➢ FiO2 elevada y variabilidad en la concentración de la PaO2 del 20% o más
➢➢ Disminución de la concentración de CO2
➢➢ Sepsis
➢➢ Síndrome de distress respiratorio
➢➢ Hemorragia cerebral intraventricular
➢➢ Indometacina
➢➢ Transfusión sanguínea
➢➢ Antecedentes prenatales patológicos maternos
➢➢ Embarazo múltiple
III.
Grupo de riesgo
Lactantes prematuros con peso <1500 gramos y/o < 32 semanas de edad gestacional
Clasificación
1.- Zona de retina comprometida
213
➢➢ Zona 1: Es la zona más lábil, corresponde al círculo de retina más posterior; cuyo centro es
la papila y cuyo radio es el doble de la distancia de la papila a la fóvea.
➢➢ Zona 2: Corresponde al círculo que rodea la zona 1, cuyo radio se extiende desde el límite
de la zona 1 a la ora serrata nasal y a la zona cercana al ecuador anatómico a temporal.
➢➢ Zona 3: Corresponde a la creciente de retina temporal anterior a la zona 2.
2.- Estadio clínico de la enfermedad
** Estadío 0: Vasculatura retinal inmadura sin línea de demarcación en
presencia de retina avascular
** Estadío 1: Línea fina de demarcación plana y blanquecina entre retina
vascular y avascular
** Estadío 2: Cresta gruesa y ancha “ridge” separa la retina vascular de la
avascular
** Estadío 3: Enfermedad umbral
** Presencia de proliferación fibrovascular extraretinal (neovascularización)
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
IV.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
**
**
**
**
**
sobre la cresta que separa la retina vascular de la avascular; y de esta hacia el
vítreo.
Estadío 4: Desprendimiento de retina parcial, traccional; en algunas
ocasiones exudativo
Estadío 4a: Desprendimiento de retina parcial que se inicia en la cresta pero
no compromete la mácula
Estadío 4b: Desprendimiento de retina parcial que se inicia en la cresta
que compromete la mácula, presenta componente exudativo
Estadío 5a: Desprendimiento total abierto de la retina
Estadío 5b: Desprendimiento total de la retina en túnel
3.- Enfermedad Plus:
Dilatación venosa y tortuosidad arteriolar de los vasos retinales centrales y periféricos, que
puede o no estar asociada a rigidez pupilar, neovascularización iridiana y/o turbidez vítrea.
Se puede presentar en cualquier estadío y su presencia es signo de progresión y mal
pronóstico.
4.- Extensión de la enfermedad:
Horas de reloj 1 a 12
Enfermedad Umbral
Según estudio Crio-ROP, definió la enfermedad umbral como el punto evolutivo de la ROP
en que por estadística había 50% de probabilidad de regresión espontánea o 50% de resultado
anatómico desfavorable, es decir:
214
A) DR que comprometiera la mácula
B) Un pliegue macular
C) Opacificación del eje visual por una catarata o fibrosis retrolental
La presencia de 5 o más horas continuas u 8 horas acumuladas de enfermedad en estadío 3 en
zona 1 o 2 en presencia de enfermedad Plus.
Se consideró la enfermedad umbral como el momentos adecuado para realizar el tratamiento
con crioterapia.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
V.Incidencia:
Estudio Crio-ROP:
Peso < 1251g 65.8%
Peso al nacer < 750g 90%
Peso al nacer 1000-1250g 46,9%
VI.Etiología:
Multifactorial
➢➢ Retina inmadura (prematuridad)
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Bajo peso al nacer
➢➢ Baja edad gestacional
V.
Manifestaciones clínicas
➢➢ Grado I, II y III: Asintomático
➢➢ Grado IV y V: Leucocoria, estrabismo, nistagmo, baja visión o ceguera
Otros signos clínicos
•Popcorns
•Hemorragias retinianas
•Presencia de Túnica vasculosa lentis
•Vasos puente
VI.
Exámenes complementarios
➢➢ Ultrasonografía ocular
➢➢ Tomografia computarizada
VII.Diagnóstico
➢➢ Grado I, II, III: Clínico
➢➢ Grado IV y V: Clínico y ecográfico
VIII. Diagnóstico diferencial
➢➢ Retinoblastoma
➢➢ Catarata congénita
➢➢ Toxocariasis
➢➢ Persistencia de vasculatura fetal
➢➢ Displasia retinal (Enfermedad de Norrie)
➢➢ Enfermedad de Coats
➢➢ Vitreo-retinopatia exudativa familiar
Tratamiento médico
Observación y monitorización hasta vascularización retinal completa o decisión de tratamiento
➢➢ Dilatación pupilar
•Tropicamida 1% 1 gota cada hora (2 dosis)
•Fenilefrina 2.5% 1 gota cada hora (2 dosis)
•Colocar 1 gota intercalando la Tropicamida y Fenilefrina cada 10 minutos
Luego de instilar cada gota mantener los párpados abiertos durante 30
segundos.
Monitorización bajo anestesia tópica
•Según el estadío y la zona comprometida
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
IX.
215
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Estadío 0:
➢➢ Zona 1: Semanal
➢➢ Zona 2: Cada 2 semanas
➢➢ Zona 3: Cada 3 a 4 semanas
Estadío 1:
➢➢ Zona 1: Semanal
➢➢ Zona 2: Cada 2 semanas
➢➢ Zona 3: Cada 3 o 4 semanas
Estadío 2:
➢➢ Zona 1: Asociada a enfermedad plus o indicios de neovascularización en la cresta
requiere tratamiento inmediato
➢➢ Zona 2: Sin signos de enfermedad Plus: cada 2 semanas (1) Con signos de enfermedad
Plus: Estadío preumbral, hasta cada 24 horas
➢➢ Zona 3: Sin signos de enfermedad Plus, cada 2 a 3 semanas
Estadío 3:
➢➢ Zona 1: Cualquier indicio de neovascularización requiere tratamiento urgente
➢➢ Zona 2: Enfermedad preumbral: Cualquier ROP en zona 1 , ROP 2 zona 2 con plus, ROP
3 sin enfermedad Plus o ROP 3 en menos de 5 horas continuas o 8 horas separadas.
(1) Enfermedad umbral: ROP 3 zona 2 en 5 horas continuas o 8 horas separadas con
enfermedad Plus
➢➢ Zona 3: Sin enfermedad plus, cada 2 a 3 semanas
(1) Con enfermedad plus, cada semana o menos
216
X.
Tratamiento quirúrgico y sus complicaciones
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
➢➢ Estadío umbral y preumbral
Crioterapia o fotocoagulación en toda la retina avascular bajo anestesia tópica o narco sedación
(fentanil IV o ketamina intramuscular con supervisión del anestesiólogo y neonatólogo.
Complicaciones:
•Progresión de la enfermedad pese a tratamiento oportuno
•Hemorragia intraocular
•Hematoma subconjuntival
•Laceración conjuntival
•Bradicardia,
•Depresión respiratoria
•Opacificación corneal
•Quemaduras en el iris
•Catarata
•Ceguera o baja visión
•Desprendimiento de retina
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Estadíos 4 y 5:
•Retinopexia y/o vitrectomía de acuerdo a criterio del especialista, de mal
pronóstico
XI.Complicaciones:
➢➢ Ceguera
➢➢ Endoftalmitis
➢➢ Ptisis bulbi
➢➢ Desprendimiento de retina o coroides
XII.Secuelas
➢➢ Miopía alta
➢➢ Estrabismo
➢➢ Pseudoestrabismo
➢➢ Baja visiòn
➢➢ Ceguera
XIII. Criterios de referencia
➢➢ Interconsulta con el especialista a todo lactante prematuro con peso al nacer = o < a
➢➢ 1500 gramos y/o = o < a 32 semanas de edad gestacional.
➢➢ El primer exámen debe realizarse a las 31 semanas de edad post-concepcional o 3 a 4
➢➢ semanas de vida lo que más tarde ocurra
➢➢ Se debe realizar exámen con oftalmoscopía indirecta y depresión escleral, en lo posible
en la misma unidad neonatal o ser transferido a un centro de referencia.
XIII. Criterios de retorno
Ver manejo de especialidad. Resuelto el cuadro controles periódicos por consultorio externo
cada 3 meses por 2 años y luego cada 6 meses para evaluar refracción bajo cicloplegia,
estrabismo, desprendimiento de retina u otras complicaciones.
217
XIV. Criterios de hospitalización
XV.
Criterios de alta médica u hospitalaria
Vascularización completa y normal de la retina o tratamiento de la enfermedad.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
Prematurez
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 70
CELULITIS PRESEPTAL
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 H00, H03, H04)
I.
Definición
Infección de los tejidos blandos de los párpados y la región periocular anterior al septum
orbitario
II. Factores Predisponentes
Infecciones respiratorias superiores: sinusitis etmoidal y maxilar
Supurativa secundaria a traumatismos
Infecciones de piel y anexos oculares
III.
Etiología y clasificación
➢➢ Infección o inflamación de los párpados o estructuras adyacentes:
•Orzuelo
•Dacriocistitis aguda
•Impétigo
•Blefaroconjuntivitis aguda
•Varicela
➢➢ Trauma palpebral o facial
•Infección de las vías respiratorias altas
218
IV.Incidencia
Frecuencia de la celulitis preseptal en niños menores de 5 años es de 85%
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
V.
Manifestaciones clínicas
➢➢ Tumefacción palpebral dolorosa a la palpación
➢➢ Secreción conjuntival
➢➢ Ausencia de proptosis, oftalmoplejia o dolor con los movimientos oculares
➢➢ Presión intraocular normal
➢➢ Puede existir un síndrome tóxico-infeccioso
VI.Diagnóstico
Clínico
VII. Diagnóstico diferencial
➢➢ Orzuelo
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Celulitis orbitaria
➢➢ Procesos alérgicos
➢➢ Tumores
VIII. Exámenes complementarios
Según etiología:
➢➢ Infección o inflamación de los párpados o estructuras adyacentes
•Cultivo de la secreción conjuntival y antibiograma
➢➢ Trauma palpebral o facial
•Cultivo de la superficie traumática y antibiograma
➢➢ Infección de las vías respiratorias altas
•Cultivo y Antibiograma de secreción nasal, de nasofaringe y conjuntiva
•Hemocultivo
•Punción lumbar en caso de infección por Haemophilus Influenzae tipo B
•Imagenología: RX de senos paranasales,TAC para descartar compromiso
orbitario.
IX.
Tratamiento médico
Internación ante la sospecha diagnóstica
➢➢ Tratamiento sistémico:
•Elección: hasta obtener resultados del cultivo y antibiograma
** Cefotaxime
** 0-1 semana: 50 mg/kg/día IV, dividida cada 12 horas
** 1-4 semanas: 50 mg/Kg/día IV, dividida cada 8 horas
** 1 mes a 12 años: 50 a 180 mg/Kg/día IV dividida cada 4 a 6 horas
219
Una vez resuelto el cuadro agudo realizar tratamiento de la patología desencadenante (ver
capítulo correspondiente)
X.
Tratamiento quirúrgico
Drenaje en caso de la formación de absceso
XI.Complicaciones
➢➢ Celulitis orbitaria
➢➢ Sepsis
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
•Alternativo:
** Cloranfenicol: < 2 semanas: 25 mg/kg/día dividida en cada 6 horas
> 2 semanas: 50 mg/Kg/día dividida en cada 6 horas
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
XII. Criterios de referencia
Ante la sospecha diagnostica transferir al especialista
XIII. Criterios de retorno
Según evolución y severidad del cuadro
XIV. Criterios de hospitalización
Sospecha diagnóstica
XV.
Criterios de alta médica u hospitalaria
Resolución del cuadro
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
220
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
Norma N° 71
CELULITIS ORBITARIA
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
(CIE10 H00, H01)
I.
Definición
Es la infección severa de los tejidos blandos desde el septum orbitario hasta la órbita
posterior que compromete el estado general del paciente
II. Factores Predisponentes
Infecciones bacterianas
➢➢ Post quirúrgica
➢➢ Post traumática
➢➢ Endógenas
III.
Etiología y clasificación
➢➢ Infección o inflamación de los párpados o estructuras adyacentes:
•Orzuelo
•Dacriocistitis aguda
•Impétigo
•Blefaroconjuntivitis aguda
•Varicela
➢➢ Trauma palpebral o facial
•Infección de las vías respiratorias altas
221
IV.Incidencia
Frecuencia de la celulitis orbitaria en niños mayores de 5 años es de 13%
La celulitis orbitaria se puede producir por tres mecanismos: por infección que se extiende a la
órbita desde estructuras vecinas, por inoculación directa por un traumatismo o por cirugía, y
por diseminación hematógena. De estas causas la principal es la primera.
VI.
Etiología y clasificación
➢➢ Extensión de una infección desde estructuras periorbitarias:
•Sinusitis (etmoidal 90%)
•Infección del globo ocular, anexos oculares y otros tejidos periorbitarios
•Dacriocistitis
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
V.Patogenia
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
•Osteomielitis de huesos orbitarios
•Abscesos dentales
•Flebitis de venas faciales
➢➢ Inoculación directa a la órbita posterior por trauma o cirugía:
•Lesión perforante del septum orbitario
•Cuerpo extraño orbitario
•Descompresión orbitaria
•Dacriocistorrinostomía
•Cirugía de párpados, estrabismo, retina e intraocular
➢➢ Diseminación hematógena por bacteremia
VII. Manifestaciones clínicas
➢➢ Signos y síntomas cardinales:
•Proptosis
•Oftalmoplejia
➢➢ Signos acompañantes:
•Quemosis
•Disminución de la agudeza visual
•Elevación de la PIO, (presión intraocular)
•Dolor con los movimientos oculares
222
➢➢ Otros:
•Fiebre
•Cefalea
•Edema palpebral
•Rinorrea
•Malestar general
•Signos meníngeos
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
VIII. Exámenes complementarios
➢➢ Laboratorio
•Hemograma
•Cultivo de secreción nasofaríngea, senos paranasales o drenaje orbitario
•Hemocultivo
➢➢ Imagenología
•Rayos X o TAC no contrastada de órbita, vista axial y coronal
•En la vista axial se deben incluir cortes de la parte inferior del lóbulo frontal
para descartar la formación de un absceso peridural o parenquimatoso.
•ECO-B. De utilidad para la valoración de cuerpo extraño retenido.
•RMN. De elección ante la sospecha de complicaciones cerebrales, sobre todo, de
tromboflebitis del seno cavernoso. Valoración más precisa de abscesos
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
IX.Diagnóstico
➢➢ Clínico
➢➢ Imagenológico
X.
Diagnóstico diferencial
➢➢ Celulitis preseptal
➢➢ Inflamación orbitaria inespecífica (miositis orbitaria, pseudotumor orbitario)
➢➢ Neoplasias con inflamación (linfoma de Burkitt, Histiocitosis X, leucemia, carcinoma
metastásico, retinoblastoma, rabdomiosarcoma).
➢➢ Osteomielitis maxilar superior (lactantes menores de 3 meses)
XI.
Tratamiento médico
➢➢ Internación
➢➢ Antibióticoterapia sistémica
➢➢ Elección: Hasta obtener resultados del cultivo y antibiograma
•Cloxacilina + Cloranfenicol
•Cloxacilina: 50 a 100 mg/Kg/día dividida cada 6 horas
•Cloranfenicol: < 2 semanas: 25 mg/kg/día dividida cada 6 horas
> 2 semanas: 50 mg/Kg/día dividida cada 6 horas
•Amoxicilina + acido clavulánico (opcional)
➢➢ Alternativo:
Cefotaxime
•Semana: 50 mg/Kg/ día IV, dividida cada 12 horas
•1- 4 semanas: 50 mg/Kg/día IV, dividida cada 8 horas
•1 mes a 12 años: 50 a 180 mg/Kg/día IV dividida en cada 4 a 6 horas
➢➢ Tópico:
•Lágrimas artificiales en gel 1 gota cada hora en caso de exposición corneal
•Cloranfenicol al 1%, ungüento 3 a 4 veces al día
223
Valorar cantotomía lateral, descompresión orbitaria y del nervio óptico, drenaje orbitario en
caso de lesión inminente del nervio óptico
XIII.Complicaciones
➢➢ Absceso orbitario o perióstico
➢➢ Disminución permanente de la agudeza visual (lesión corneal por exposición, destrucción
de tejidos intraoculares, glaucoma secundario, neuritis óptica, oclusión de la arteria
central de la retina).
➢➢ Meningitis
➢➢ Trombosis del seno cavernoso
➢➢ Fístula carotideo-cavernosa
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
XII. Tratamiento quirúrgico
Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología
➢➢ Absceso intracraneal, epidural, o subdural
➢➢ Septicemia
XIV. Criterios de referencia
Ante la sospecha diagnóstica referir al especialista
XV.
Criterios de retorno
Según evolución y severidad del cuadro
XVI. Criterios de hospitalización
Sospecha diagnóstica
XVII. Criterios de alta médica u hospitalaria
Resolución del cuadro y de sus posibles complicaciones
XVIII.Prevención
Manejo adecuado de procesos infecciosos y respiratorios
Normas de Diagnóstico y Tratamiento
224
Este libro se terminó de imprimir
en el mes de Diciembre 2012 en los talleres gráficos de
TOWER EDITORIAL Y ARTES GRÁFICAS
con un tiraje de 1.000 unidades