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OPHTHALMIC EXAMINATION MADE SIMPLE
EXAMEN OFTÁLMICO SIMPLIFICADO
Ron Ofri
DVM, PhD, Diplomate ECVO
Koret School of Veterinary Medicine, Hebrew University of Jerusalem
Israel
[email protected]
An ophthalmic examination should not be a
scary
experience!
Though
admittedly
interpretation of the findings may sometimes be
challenging, the examination itself follows a
logical, anatomical order. Furthermore, it does
not require expensive equipment. In fact, the
most important items required are nonophthalmic in nature: a room that can be
darkened, a good source of focal light and a
magnifying loupe. A hand held lens, a direct
ophthalmoscope, a tonometer (the only
expensive item on the list) and some disposable
items (stains, solutions, etc.) complete the list of
equipment.
Un examen oftálmico no debería ser una
experiencia terrorífica. Si bien es cierto que la
interpretación de los resultados puede ser a
veces desafiante, el examen en sí sigue un orden
anatómico lógico. Además no requiere un
equipo caro. En realidad los instrumentos
necesarios más importantes no son de
naturaleza oftálmica : un cuarto que pueda
oscurecerse, una buena fuente de luz y una lupa
de ampliación. El equipamiento es completado
con una lupa de mano, un oftalmoscopio directo,
un tonómetro (el único elemento caro en la lista)
y algunos elementos descartables (colorantes,
soluciones, etc.).
As with any other system, the clinician should
pay particular attention to the signalment of the
patient. Numerous ocular diseases may be breedor age-related. Since many ophthalmic disorders
may be manifestation of systemic diseases, a
general history should be taken and a
comprehensive physical examination should be
conducted. Similarly, if neuro-ophthalmological
abnormalities
are
present
(nystagmus,
strabismus, anisocoria, etc.), the neurological
system should be evaluated, as these may be
signs of a neurological disease.
Como cualquier otra especialidad, el profesional
debería poner particular atención en el aspecto
del paciente. Numerosas enfermedades oculares
pueden estar relacionadas con la raza o la edad.
Dado que muchas dolencias oftálmicas pueden
ser una manifestación de enfermedades
sistémicas, debería consultarse una historia
general y realizarse un examen físico. Asimismo,
si se observan anormalidades neuro-oftálmicas
(nistagmo, estrabismo, anisocoria, etc) debería
evaluarse el sistema neurológico, dado que
pueden ser signos de una enfermedad
neurológica.
1. Gross Inspection
1. Examen total
The patient should be observed as it walks into
the room, as this is an unfamiliar environment
which may highlight visual deficits; these will be
further evaluated later on. Following the
anamnesis and physical examination, the ocular
assessment begins by careful observation of the
patient from a distance, without touching the
patient (as this may cause distortion of palpebral
fissure). While observing, ask yourself:
El paciente debería ser observado cuando
camina dentro del consultorio, dado que éste es
un lugar que no le es familiar lo que puede
resaltar deficiencias visuales; esto puede ser
evaluado más a fondo más tarde. Siguiendo la
historia médica y el examen físico, la evaluación
ocular comienza por una observación cuidadosa
del paciente desde cierta distancia, sin tocarlo
(esto podría causar deformaciones en fisuras
palpebrales). Mientras lo observa, pregúntese a
sí mismo :
•
•
•
•
Are both eyes open normally? Is there
evidence of pain or photophobia? Is the • Están ambos ojos abiertos normalmente? Hay
evidencia de dolor o fotofobia? Parpadea
animal blinking normally?
normalmente?
Are the eyes of normal size and position? Is
there evidence of exophthalmos or • Los ojos tienen tamaño y posición normales?
Hay evidencia de exoftalmos o buftalmos?
buphthalmos? Are the pupils of equal size?
Tienen las pupilas igual tamaño?
Is the eyelid conformation normal? Is there
evidence of entropion or ectropion (usually • Tiene el párpado una conformación normal?
Hay evidencia de entropión o ectropión
of the lower lid)? Is the upper lid prolapsed?
(usualmente en el “párpado inferior”)? Hay
Is the 3rd eyelid elevated?
prolapso en el párpado superior? Está el 3er
Is there ocular discharge? What is its nature?
párpado elevado?
Next, the orbital area is palpated to detect any
fractures, abnormal swellings, etc. Use the
opportunity to press on the globe through the
upper lid. This serves both as a retropulsion test
(which indicates the presence of a retrobulbar
mass), and to proptose the 3rd eyelid, allowing
inspection of its outer surface. It is NOT an
effective way of evaluating intraocular pressure
(IOP) (Figure 1).
•
Hay secreción ocular? Cuál es su origen?
A continuación se palpa el área orbital para
detectar cualquier fractura, inflamaciones
anormales, etc. Aprovechar para presionar el
globo ocular a través del párpado superior. Esto
sirve para un examen de retropulsión (que
indica la presencia de una masa retrobulbar) y
proptosis del 3er párpado, permitiendo
examinar su superficie externa. NO es una forma
efectiva de evaluación de la presión intraocular
Inspect (grossly) the eyelids. Examine their skin (PIO) (Foto 1),
surface, the mucocutaneous junction, and evert
them slightly to visualize the palpebral Examinar (totalmente) los párpados. Examinar
conjunctiva and the two punctas (see Figure 1). su epidermis, el área mucocutánea, y revertirlos
Use the opportunity to test the blink reflex in suavemente para visualizar la conjuntiva
response to touching of the canthal skin. palpebral y los lagrimales (ver Foto 1).
Continue by examining the bulbar conjunctiva Aprovechar para testear el reflejo de parpadeo
en respuesta al contacto con la piel cantal.
and the corneal surface.
Continuar examinando la conjuntiva bulbar y la
superficie corneal.
Figure 1
The eye is depressed into the globe, causing passive
elevation of the third eyelid, and allowing the
examination of its outer surface. At the same time the
orbital bones are palpated, and the lower lid is everted
to examine the bulbar and palpebral conjunctiva, and
the lower nasolacrimal puncta.
Foto 1
El ojo está hundido en el globo, causando una
elevación pasiva del 3er párpado y permitiendo el
examen de su superficie externa. Al mismo tiempo
palpar el hueso orbital y evertir el párpado inferior
para examinar la conjuntiva bulbar y palpebral y
puncta nasolacrimal inferior.
2. Assessing Vision
2. Evaluación de la visión
a. Menace Response: This involves making a
sudden threatening gesture which is supposed to
elicit a blink response. The afferent arm of the
response consists of the retina, optic nerve axons,
and the optic tract and radiations. The efferent
component of the response includes the primary
motor cortex, cerebellum, and the nucleus of
cranial nerve VII (facial nerve).
a. “Respuesta a la amenaza”: Esto supone hacer
un repentino gesto amenazante que, se supone,
obtendrá una respuesta de parpadeo. Los signos
aferentes de la respuesta están en la retina, los
axones en el nervio óptico, y el tracto óptico y
radiaciones. El componente aferente de la
respuesta incluye el cortex motor primario,
cerebelo y el núcleo del nervio craneal VII
(nervio facial).
It is important to note that the menace response
involves cerebral cortical integration and
interpretation and therefore is not a reflex.
Rather, it is a cortical response that requires the
entire peripheral and central visual pathways, as
well as the visual cortex and the facial nucleus
and cranial nerve, to be intact. Also, it is
noteworthy that the menace response is a very
crude test of vision, and in fact requires visual
acuity of only 6/600!
Es importante observar que la respuesta a la
amenaza supone integración cerebral cortical e
interpretación y por lo tanto no es un reflejo.
Más bien es una respuesta cortical que requiere
estar intacto el periférico completo y una
secuencia visual central, tanto como el cortex
visual y el núcleo facial y nervio craneal.
Además, es de observar que la respuesta a la
amenaza es un test de visión muy común y
requiere realmente una agudeza visual de sólo
6/600!
The menace response should be evaluated in one
eye, while the other eye is being covered (Figure
2). Be careful not to touch the eyelashes/hair of
the patient, or to cause wind movement, as this
may lead to a "false positive" response; consider
making the menace gesture behind a glass
partition. Likewise, "false negative" results (lack
of a menace response in a visual animal) are also
possible. One possible reason is facial nerve
paralysis, which is ruled out using the blinking
reflex. The menace response is absent in very
young (<10-12 weeks) animals, and may also be
affected by the patient's mental state.
La respuesta a la amenaza debería ser evaluada
en un ojo mientras el otro permanece cubierto
(Foto 2). Tener cuidado de no tocar las pestañas
del paciente, o causar movimiento de viento
puesto que esto puede conducir a una respuesta
“positiva falsa”; considerar hacer el gesto de
amenaza detrás de un tabique de vidrio. De la
misma forma, también es posible un resultado
“negativo falso” (falta de respuesta a una
amenaza en la visión de un animal). Un motivo
posible es una parálisis del nervio facial, lo que
es descartado usando el reflejo de parpadeo. La
respuesta a la amenaza está ausente en animales
muy jóvenes (<10-12 semanas), y puede también
ser afectado por el estado mental del paciente.
Figure 2
A menace response is tested with a threatening gesture,
while the untested eye is being covered (to prevent a
false positive response). This is a cortical response,
rather than a reflex, but is a very crude test of vision.
Foto 2
La respuesta a una amenaza es examinada con un gesto
amenazante, mientras que el ojo que no es examinado
está cubierto (para prevenir una respuesta positiva
falsa). Esta es una respuesta cortical en lugar de un
reflejo, pero es un test visual muy común.
b. Additional Visual Tests: Vision can also be
evaluated using an obstacle course. You should
be consistent in the obstacle course that you
construct, and make sure it can be navigated by
normal animals! Test the patient in light and dim
conditions, and consider patching one eye.
b. Test Visual Adicional: La visión también
puede ser evaluada usando una carrera de
obstáculos. Usted debería ser coherente en la
carrera de obstáculos que construye y
asegurarse que puede ser recorrida por
animales con vista normal! Examinar al
paciente en condiciones de luz tenue y
penumbra, y considerar cubrir un ojo.
Another test is the visual placing response,
which is useful when results of the obstacle
course and menace response are equivocal. It is
conducted by lifting the animal towards the
table, allowing it to see the approaching surface.
A normal animal will extend its forelimbs
towards the surface before it touches the table
(Figure 3).
Otro test es la respuesta de ubicación visual, que
puede ser útil cuando los resultados de la
carrera de obstáculos y la respuesta a la
amenaza son equívocos. Se realiza levantando al
animal hacia la mesa, permitiéndole ver la
superficie cercana. Un animal normal extenderá
sus extremidades anteriores hacia la superficie
antes de que las mismas toquen la mesa (Foto
3).
Figure 3
The placement reflex is tested by suspending the
animal in the air while approaching a surface. A
seeing animal will extend its forelimbs toward the
surface.
Foto 3
El reflejo de ubicación es examinado suspendiendo
al animal en el aire mientras se lo aproxima a una
superficie. El animal extenderá sus extremidades
anteriores hacia la superficie.
3. Examination in the dark
3. Examen en la oscuridad
After the light has been dimmed, the dilation of
the pupils should be evaluated. Use a dim light
(to prevent constriction), and stand at a distance
so you can visualize both pupils simultaneously,
using the tapetal reflection. The tapetal reflection
also serves to highlight (by means of retroillumination) any ocular opacities, particularly in
the lens or vitreous (Figure 4).
La dilatación de las pupilas debería ser
evaluada después de haber atenuado la luz.
Usar una luz tenue (para evitar la constricción)
y permanecer a cierta distancia para poder
visualizar ambas pupilas simultáneamente,
usando el reflejo tapetal. El reflejo tapetal
también
sirve
para
resaltar
(por
retroiluminación) cualquier opacidad ocular,
particularmente en el cristalino o vitreo (Foto
4).
Figure 4
Retroillumination (using illumination of light reflected from the
tapetum) highlights cataractous changes in the lens of this dog
Foto 4
En este perro la retroiluminación (usando iluminación de luz
reflejada del tapetum) resalta los cambios en cataratas del
cristalino.
Next, use a bright light to evaluate the Pupillary
Light Reflex (PLR). Unlike the menace response,
the PLR is a subcortical reflex. Therefore, it does
NOT test vision, and a normal PLR may be
found in a cortically blind animal. Furthermore,
the PLR is usually present (though it may be
diminished or slow) in animals suffering from
outer retinal degeneration (e.g., progressive rodcone degeneration, or so-called PRA), cataracts,
and other causes of subcortical blindness.
Nevertheless, the PLR is a very important test,
which helps localize the lesion which causes loss
of vision.
A continuación, usar una luz brillante para
evaluar el Reflejo a la Luz de la Pupila (PLR). A
diferencia de la respuesta a la amenaza, el PLR
es un reflejo subcortical. Por lo tanto, está
usualmente presente (aunque puede estar
disminuido o lento) en animales que sufren de
degeneración de la retina externa (por ej.
degeneración progresiva de los conos, o el
llamado PRA), cataratas, y otras causas de
ceguera subcortical. Sin embargo, el PLR es un
test muy importante, que ayuda a localizar la
lesión causante de la pérdida de la visión.
If one of the pupils does not react to light, or if it
can not be visualized (e.g., in cases of severe
corneal edema or hyphema), the consensual PLR
should be checked. In addition, you should check
the dazzle reflex. This is also a subcortical reflex,
which is manifested as a bilateral, partial blink in
response to a bright light.
Si una de las pupilas no reacciona a la luz, o si
no puede ser visualizado (por ej. en casos de
edema severo de cornea o hifema), debería
controlarse el PLR consensual. Además, usted
podría chequear el reflejo encandilante. Este es
también un reflejo subcortical, lo que es se
manifiesta como un parpadeo bilateral parcial
en respuesta a una luz brillante.
Magnification is required for the next stages of
the examination. Once again, the lid margins,
conjunctiva and corneal surface are examined.
Use the magnification to check for aberrant
eyelashes (trichiasis, distichia); these can be best
visualized against the white background of the
conjunctiva, by slightly pulling the eyelid.
Following the anatomical order, next inspect the
anterior chamber (looking for opacities in the
aqueous), the iris surface and the lens.
Para los siguientes estadios del examen se
requiere una ampliación. Una vez más se
examinan el borde del párpado, conjuntiva y
superficie de la cornea. Usar la ampliación para
chequear pestañas anormales (triquiasis,
distiquiasis); éstas pueden visualizarse mejor
contra el fondo blanco de la conjuntiva,
estirando suavemente el párpado. Siguiendo el
orden anatómico, examinar luego la cámara
anterior (buscando opacidades en el humor
acuoso), la superficie del iris y el cristalino.
4. Ophthalmoscopy
4. Oftalmoscopía
This part of the examination is the one which
clinicians usually dread the most. Part of this
undoubtedly stems from the large range of
normal variations in the appearance of the canine
(and, to a lesser extent, the feline) fundus.
Admittedly, if you are not in the habit of
examining fundii, you will find it difficult to
diagnose abnormalities. You should therefore
make a habit of examining, however briefly, the
Esta parte del examen es la que los clínicos
usualmente temen más. En parte se debe
indudablemente a la vasta gama de variaciones
normales en el fondo de ojo canino (y, en menor
alcance, felino). Ciertamente, si usted no
acostumbra examinar fondo de ojo, encontrará
dificultades para diagnosticar anormalidades.
Por lo tanto usted debería habituarse
examinando, aún brevemente, cada paciente
fundus of every patient that you see. You will que recibe. Adquirirá así la capacidad requerida
gain the required proficiency, and learn to y aprenderá a evaluar variaciones normales.
appreciate normal variations.
Due to the high cost of an indirect
ophthalmoscope, only a direct ophthalmoscope is
available in most general practices. This
instrument provides a high magnification (x16 in
an average dog). The unfortunate consequence of
the high magnification is a small viewing field
(4o), extending the time required to examine the
entire fundus. The direct ophthalmoscope comes
with several features:
Debido al alto costo de un oftalmoscopio
indirecto, sólo un oftalmoscopio directo está
disponible en la mayoría de los consultorios.
Este instrumento proporciona una alta
ampliación (x16 en un perro corriente). La
consecuencia desafortunada de la alta
ampliación es un campo visual pequeño (4º),
extendiendo el tiempo requerido para examinar
el fondo completo. El oftalmoscopio directo
tiene varias características:
•
A grid (graticule) - use it to compare the size
of the lesion to the size of the optic disc.
•
Una cuadrícula que se usa para comparar la
medida de la lesión con la medida del disco
óptico.
•
Red-free filter (emits green light) - helps
evaluation of hemorrhage and blood vessels,
which appear black.
•
Un filtro red-free (emite luz verde) – ayuda a
la evaluación de hemorragias y vasos
sanguíneos, que aparecen negros.
•
Apertures of varying diameter-use the
largest one that is appropriate for the
patient's pupil
•
Orificio de uso de diámetro variado,
apropiado para la pupila del paciente.
•
Changing lenses permits the examiner to
evaluate the depth/height of a lesion, or to
examine more anterior structures, such as
the lens. A raised lesion will come into
focus by adding convex/converging lenses
(+). A depression/coloboma will come into
focus by adding concave/diverging lenses
(-). In dogs, each diopter you add is
equivalent to 0.28 mm.
•
El cambio de lentes permite evaluar la
profundidad/altura de una lesión, o examinar
más estructuras anteriores, tales como el
cristalino. Una lesión elevada entra al foco
agregando lentes cóncavos/divergentes (-).
En perros, cada dioptría que se agrega
equivale a 0.28 mm.
•
Use of a narrow beam allows to evaluate
depressions and elevations of fundus lesions,
as well as loss of aqueous humor
transparency in cases of uveitis
•
Uso de un rayo de luz angosto para evaluar
depresiones o elevaciones de lesiones del
fondo, así como pérdida de transparencia de
humor acuoso en casos de uveítis.
•
The monocular indirect ophthalmoscope
offers a good and relatively inexpensive
compromise between the direct and indirect
ophthalmoscopes, as it provides a moderatelysized visual field, and moderate magnification
(Figure 5). Alternatively, quick overview of the
fundus may be obtained using a bright light
source and a hand held lens (20-30D).
El oftalmoscopio monocular indirecto ofrece un
buen, y relativamente barato elemento entre el
oftalmoscopio directo e indirecto, dado que
proporciona un campo visual moderadamente
grande, y regula la ampliación (Foto 5).
Alternativamente, se puede obtener una rápida
vista del fondo usando una fuente de luz
brillante y una lupa (20-30D).
Figure 5
The monocular indirect ophthalmoscope provides moderate magnification for an examination of
the fundus. The handle is the same as that used for a direct ophthalmoscope and a transilluminator.
Foto 5
El oftalmoscopio monocular indirecto proporciona una ampliación moderada para un examen de fondo. El
mango es el mismo usado para un oftalmoscopio directo y un transiluminador.
Regardless of which ophthalmoscope you use,
ophthalmoscopy should be conducted in a dark
room, following dilation of the pupil. First
evaluate the tapetal reflection from a distance, to
detect any lenticular or vitreal opacities. As you
approach the patient, focus on successively more
posterior structures- cornea, lens and vitreous-till
you are focused on the fundus. Carefully inspect
the entire fundus, evaluating changes in the
tapetum, non-tapetum, blood vessels and optic
disc. If using a direct ophthalmoscope, it is best
to stay in stationary position and let the patient's
eye movements bring the structures to your field,
instead of trying to "chase" them.
5. Additional tests
•
Schirmer tear test is used to evaluate tear
production and diagnose keratoconjunctivitis
sicca (Figure 6). It should be conducted at
an early stage of the examination, as any
ocular manipulation may induce reflex
tearing.
Independientemente del tipo de oftalmoscopio
que se use, la oftalmoscopía debería realizarse
en un ambiente oscuro, siguiendo la dilatación
de la pupila. Primeramente, evaluar el reflejo
tapetal desde cierta distancia, para detectar
cualquier opacidad lenticular o vítrea. Al
aproximarse
al
paciente,
concentrarse
sucesivamente en otras estructuras posteriores
-cornea, cristalino y vítreo- hasta centrarse en el
fondo. Examinar cuidadosamente el fondo
completo, evaluando los cambios en el tapetum,
non tapetum, vasos sanguíneos y disco óptico. Si
se usa un oftalmoscopio directo, es mejor
permanecer en posición inmóvil y dejar que los
movimientos del ojo del paciente traigan las
estructuras a su campo visual, en lugar de tratar
de buscarlas.
5. Tests adicionales
•
El test de lágrimas de Schirmer es usado para
evaluar la producción de lágrimas y
diagnosticar la queratoconjuntivitis seca
(Foto 6). Debería realizarse en un estadio
temprano del examen, puesto que cualquier
manipulación ocular puede inducir a un
reflejo de lagrimeo.
Figure 6
Schirmer tear test is conducted to measure tear production in this lion.
Foto 6
El test de Lágrimas de Schirmer se realiza en este león para medir su producción de lágrimas.
•
Fluorescein staining is used to diagnose
corneal ulcers. Superficial ulcers may be
stained with Rose Bengal.
•
Samples for bacteriology, mycology and
cytology may be taken as indicated. The first
two should be taken before any drops are put
in the eye, as solutions frequently contain
preservatives.
•
•
La Fluoresceina es usada como colorante
para diagnosticar úlceras de cornea. Las
úlceras superficiales pueden ser coloreadas
con Rosa de Bengala.
•
Las muestras para bacteriología, micología y
cistología pueden ser tomadas como se
indica. Las dos primeras deberían ser
tomadas antes de la colocación en los ojos de
cualquier gota, dado que las soluciones
contienen frecuentemente conservantes.
Nasolacrimal patency is evaluated by
passage of fluorescein from the eye to the
nose, by cannulating the nasolacrimal system
and by dacryocystorhinography.
•
La permeabilidad nasolacrimal es evaluada
con el paso de fluoresceína desde el ojo hasta
la nariz, con el sistema de cánula
nasolacrimal y con dacriocistorinografía.
•
Ultrasound
is
frequently
used
in
ophthalmology. The main indications are
imaging of the retrobulbar area, and imaging
of the posterior segment when it can not be
visualized (e.g., due to hyphema or cataract).
CT and MRI techniques may be used in
certain cases.
•
En oftalmología se usa frecuentemente el
ultrasonido. Los principales indicios son
escaneados del área retrobulbar y del
segmento posterior cuando no puede ser
visualizado (por ej. debido a un hifema o
catarata). En algunos casos pueden usarse
técnicas CT y MRI.
•
Additional tests, including gonioscopy
(evaluation of the iridocorneal angle as part
•
Tests adicionales, que incluyen gonioscopía
of the diagnosis of glaucoma) and
electroretinography (recording electrical
responses of the retina to flashes of light, to
determine retinal function) may be available
in referral centers.
(evaluación del ángulo iridocorneal como
parte del diagnóstico de glaucoma) y
electroretinografía (registro de respuestas
eléctricas de la retina a flashes de luz, para
determinar la función de la retina) pueden
estar disponibles en centros especializados.
Recommended Reading
Lecturas recomendadas
1. Maggs DJ. Diagnostic Techniques. In: Maggs DJ, Miller PE, Ofri R. eds. Slatter's Fundamentals
of Veterinary Ophthalmology, 5th edition. St Louis: Elsevier, 2013;79-109.
2. Barnett KC, Heinrich C, Sansom J. Examination of the Eye and Adnexa. In: Barnett KC,
Heinrich C, Sansom J. eds. Canine Ophthalmology. An Atlas & Text. London: WB Saunders,
2002:1-8.
3. Stades FC, Wyman M, Boeve MH, Neumann W, Spiess BM. Examination of the Eye and its
Adnexa. In: Stades FC, Wyman M, Boeve MH, Neumann W, Spiess BM. Ophthalmology for the
Veterinary Practitioner, 2nd ed. Hannover: Schlutersche-Verlagsgesellschaft, 2007;31-46.
4. Gelatt KN. Ophthalmic Examination and Diagnostic Procedures. In: Gelatt KN. ed. Essentials of
Veterinary Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:1-26.
5. Ollivier FJ, et al. The Eye Examination and Diagnostic Procedures. In: Gelatt KN. ed. Veterinary
Ophthalmology, 4th ed. Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2007;438-483.