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EDITORIAL
121
Buena Cirugía Refractiva
El reto del momento
Luís Antonio Ruiz M., MD.
REVISIÓN
125
Sensibilidad de Contraste
como medida de calidad visual
Alejandro De La Torre Burbano, MD
Ana Milena Bautista Torres, MD
María Ximena Nuñez Girón, MD
Claudia Blanco Marín, MD
ARTÍCULOS ORIGINALES
140
Aberración esférica, prolaticidad y profundidad de
foco en la cirugía de presbicia con técnica PARM
María Ximena Núñez Girón
Alejandro de La Torre Burbano
Claudia Blanco Marín
147
Diferencias en aberraciones oculares y calidad óptica entre Lasik estandar y Lasik guiado por wavefront corneal
Claudia Blanco Marín
María Ximena Núñez Girón
Alejandro de La Torre Burbano
157
Diagnóstico aberrométrico del queratocono
Andrés Rosas, MD.
Gerson López Moreno, MD.
Luis Antonio Ruiz, MD.
Zoila Rosa González, MD.
167
Aberrometría en lentes intraoculares
Análisis de siete diferentes lentes intraoculares
Dr. Juan Guillermo Ortega J. 167
Dr. José Luis Panesso G.
Dr. Harold Freydell V.
v. 38 · No. 4, P: 121 - 178 · Octubre - Diciembre de 2005
r e v i s t a
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Oftalmología 2004 - 2006
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Mario Ortiz G.; Mario Hoyos B.
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Presidente: Eduardo Arenas Archila
Grupo Colombiano de Cirugía Plástica Ocular
Coordinador: Pablo Emilio Vanegas Plata
Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR)
Director Ejecutivo: Luis José Escaf Jaraba
Asociacion Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC)
Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S.
Buena Cirugía Refractiva
El reto del momento
Luís Antonio Ruiz M, MD.
La tecnología del siglo XXI está influyendo, en forma marcada y muy
interesante, en la oftalmología que practicamos hoy. Se hace entonces
necesario poner en uso todos los recursos que en la actualidad están a
nuestra disposición y aquellos que aparecerán en un futuro muy cercano,
para darle a nuestros pacientes la solución que buscan a sus problemas
visuales. Es el caso específico de la Cirugía Refractiva –uno de los campos que más se ha beneficiado con estos desarrollos avanzados–, a la que
vamos a referirnos en esta oportunidad.
El advenimiento de los aberrómetros significó la llegada de una fuente
importante de información, indispensable para el tratamiento oftalmológico. En efecto, el aberrómetro permite tratar al paciente no sólo
como un caso más, entre tantos otros, de defecto refractivo, sino como
un caso individual cuyo tratamiento puede individualizarse según las
características especificas y únicas de cada ojo, que pueden, incluso, ser
cuantificables previo a la intervención quirúrgica.
Hay más: una relación directa entre las aberraciones del paciente y su
corrección, da como resultado una medida que no sólo puede ser evaluada
desde el punto vista cuantitativo, sino también cualitativo. Lo anterior
EDITORIAL
122
significa que la oftalmología ha entrado ya en
el campo de la valoración de la visión como
elemento funcional, lo que le permite acceder
a una información real sobre la manera como
el paciente, en condiciones visuales favorables y
desfavorables, se desenvuelve en sus actividades
cotidianas. Es oportuno recordar que antes del
aberrómetro se cuantificaba el resultado de
una intervención sólo de manera cuantitativa,
lo que no permitía comprender el hecho de
que un paciente, con un “excelente” resultado
quirúrgico, no lograra desempeñarse en sus
actividades habituales en forma satisfactoria
e, incluso, manifestara molestias visuales subjetivas a pesar de alcanzar un cien por ciento
de la visión cuantitativa.
hablaríamos de irregularidades microscópicas
y constituirían una diferencia fundamental en
cuanto al abordaje del tratamiento.
Hoy se cuenta con métodos que permiten
comprobar objetivamente el estado real del
ojo, representar gráficamente la deformación
que el paciente refiere y, al mismo tiempo, usar
este elemento como base para la corrección del
problema aberrométrico residual.
Ahora bien, para un uso adecuado de los
aberrómetros, se deben tener en cuenta varios
factores muy significativos en la toma de decisiones basadas solamente en su información.
Se debe tener en cuenta, igualmente, que un
factor predominante en la reducción de la función visual es el cambio en la asfericidad (que se
estudiará con más detalle en otra ocasión).
Para resumir: los aberrómetros son un
medio excelente para el diagnóstico prequirúrgico; constituyen una base importante para el
calculo de tratamientos personalizados; son de
gran valor en el diagnostico postoperatorio y
fuente de información valiosa en la decisión de
un posible tratamiento complementario.
Por otra parte, el análisis de la Sensibilidad
al Contraste ayuda a comprobar lo que, objetivamente, se encuentra con la aberrometría,
la cual permite entender el modo como el paciente se desempeña en diferentes condiciones
luminosas y visuales, lo que, de acuerdo con el
resultado y en cierta forma, es “mirar desde” el
lugar del paciente. Ésta es una de las razones
por la que es importante llegar a la estandarización y unificación de esta técnica: tanto en
la forma de realizar el examen, como en la de
presentar los resultados.
Uno de estos factores es la existencia de
varios tipos de aberrómetros, con tecnologías y
modos diferentes de realizar el procedimiento
de la toma que, generalmente e incluso en el
mismo paciente, dan resultados diferentes; por
otra parte, en ocasiones no se logra obtener el
mismo resultado al realizar tomas repetidas
en el mismo ojo y con el mismo aberrómetro
(variación de la repetibilidad). Razón por la
cual no se debe operar guiándose sólo por los
datos conseguidos con estas máquinas: hay que
contar también con datos cuantificables como
la refracción subjetiva, la topografía, la autorrefractometría y la sensibilidad al contraste.
La relación entre el tamaño pupilar y la luz
nos lleva a las aberraciones como explicación
directa entre el área analizada y la magnitud
de las distorsiones. Si no existiese esta relación,
Estos problemas están llevando a los investigadores hacia un punto que cautivará en gran
parte la atención de todos los oftalmólogos:
la búsqueda de una complementación mayor
Así, cada vez será más frecuente la ablación
basada en la topografía o, como lo mencionábamos anteriormente, en el frente de onda de
la sección del ojo que tenga más necesidad de
corrección.
De acuerdo con los reportes de las diferentes
compañías, se podría pensar que el reto al que
actualmente se enfrenta la oftalmología ha sido
superado mediante la “excelencia” de sus resultados. Sin embargo, todos los que trabajamos
en este campo sabemos que aunque es grande
el progreso y el aspecto funcional muy similar
al esperado, quedan algunas preguntas por
responder, las cuales deben explicar aquellos
casos cuyo resultado no es el esperado.
Esbocemos, en la parte final de esta nota
editorial, algunos aspectos que pueden ayudar
en la búsqueda de esas respuestas.
Por lo ya dicho, se sabe que hay habilidad
para medir los parámetros (aberraciones),
posibilidad de controlarlos (ablación personalizada) y una fuente de variación individual al
tratamiento. Por esto, es decir, por el cambio
de lo tecnológico a lo biológico, los resultados
no son todavía los óptimos. Surge entonces un
aspecto muy importante en un futuro cercano:
ciertos factores, investigados y probados, sugieren una variación individual de las propiedades
biomecánicas de la cornea.
Algunos de estos factores biomecánicos son:
–Del mismo modo que para el resultado
visual es más conveniente tener zonas ópticas
de mayor tamaño, para la parte biomecánica
esta amplitud da mayor estabilidad a la cornea
al tiempo que disminuye la aberración esférica
inducida por la cirugía (un permanente dolor
de cabeza en este campo).
–La orientación de las fibras en el estroma anterior y posterior, y la diferencia en la
hidratación en estas mismas zonas juegan un
importante papel en el resultado de la intervención, favoreciendo el flap delgado y el de
mayor tamaño.
–La influencia que tiene la profundidad de
la ablación y su diferente resultado, si la cornea
preoperatoria es más o menos prolata, indica
la importancia del análisis de la asfericidad
corneana preoperatoria versus postoperatoria.
–Diferencias en la respuesta nasal y temporal a la cirugía. Se ha comprobado que el
grado de aplanamiento de la cornea del centro
a la periferia es mayor en el meridiano nasal
que en el temporal (asfericidad negativa) y así
también la respuesta al tratamiento –teniendo
en cuenta, obviamente, que el espesor corneano no es uniforme, siendo más delgado en la
región inferotemporal, luego en la superonasal,
en la inferonasal y más grueso en la superotemporal–, lo que podría ser muy importante
al personalizar la ablación.
–Se sabe que cualquier procedimiento que
circunferencialmente altere la tensión de las
EDITORIAL
entre los aberrómetros y la topografía –usados
individualmente o en conjunto–, toda vez que
hoy es posible tener el dato de la aberración
total del ojo y, con base en la topografía, hacer
un muy buen análisis del frente de onda originado solamente en la cornea; de esta manera
por substracción podremos saber la aberración
neta interna del ojo. Incluso, por un método
similar a éste, se está logrando el análisis del
frente de onda basado solamente en la superficie
corneana posterior.
123
EDITORIAL
láminas corneanas, produce un aplanamiento
central con encurvamiento y engrosamiento en
la periferia media; por otra parte, se ha creído
siempre –al analizar la superficie corneana posterior, postoperatoriamente– que hay una ectasia
central. Sin embargo, hoy se ha comprobado que
lo que realmente sucede es un edema periférico
con desplazamiento hacia adentro, que da la
impresión de encurvamiento central.
–La importancia de tener una bisagra pequeña para mayor exposición del estroma, ya
que el hecho de tocar esa bisagra con el láser
es un factor muy importante en la inducción
de aberraciones, muchas veces erróneamente
atribuidas al corte con el microquerátomo.
Muchos de los aspectos mencionados están regidos por la biomecánica de la cornea
y empiezan a aparecer técnicas para analizar
estas propiedades, algunas más sencillas que
124
otras. Es el caso de las propiedades elásticas y
viscoelásticas, cuyo análisis producirá cambios
inclusive en la forma como tomamos el dato
de la presión intraocular.
Así pues, esta etapa debe estar dirigida tanto
a entender la respuesta biomecánica, como a
predecirla de manera individual, paciente a
paciente.
Uno de los temas de mayor actualidad en
la cirugía refractiva es el de la ectasia corneana
y el módulo de elasticidad puede ser un muy
importante predictor de ésta.
Todo lo anterior permite afirmar que es éste
un momento interesante y de mucho progreso
en el campo de la Cirugía Refractiva, con
elementos nuevos que aparecen en número
creciente, para poder cumplir con el objetivo
de nuestra sub especialidad: Buena Cirugía
Refractiva, ¡el reto del momento!
Sensibilidad de Contraste
como medida de calidad visual
Alejandro De La Torre Burbano , MD
Ana Milena Bautista Torres, MD
María Ximena Nuñez Girón, MD
Claudia Blanco Marín, MD
Alejandro De La Torre Burbano, MD
Profesor Asociado Departamento de
Oftalmología, Universidad del Valle,
Hospital Universitario del Valle. Oftalmólogo Clínica de Oftalmología de Cali
Ana Milena Bautista Torres, MD
Residente Tercer Año Oftalmología,
Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle
María Ximena Núñez Girón, MD Profesora Auxiliar Departamento de Oftalmología, Universidad del Valle, Hospital
Universitario del Valle. Oftalmólogo
Clínica de Oftalmología de Cali
Claudia Blanco Marín, MD - Profesora
Auxiliar Departamento de Oftalmología, Universidad del Valle, Hospital
Universitario del Valle. Oftalmólogo
Clínica de Oftalmología de Cali
Autor responsable: Alejandro De la
Torre Burbano
Correo electrónico:
[email protected]
La Sensibilidad de Contraste es una importante herramienta en la valoración de la calidad visual de los pacientes. En esta revisión se estudian
los principios básicos de la sensibilidad de contraste y su aplicabilidad
clínica.
Resumen
Introducción. La evaluación de la agudeza visual no refleja totalmente
la visión funcional. La sensibilidad de contraste describe niveles más sutiles
de la visión ya que se relaciona más estrechamente con tareas visuales cotidianas. Por lo tanto puede utilizarse como medida de calidad visual.
Objetivo. Definir la utilidad de la Sensibilidad de Contraste como
medida de calidad visual usando el grating como estímulo visual.
Métodos. Se realizó una revisión de la literatura acerca de la sensibilidad de contraste, sus fundamentos físicos y su integración con la
clínica.
Resultados. Existe alguna correlación entre la agudeza visual de
Snellen y la sensibilidad de contraste. Sin embargo, en algunos tipos de
disfunción visual hay una reducción significativa en la sensibilidad de
contraste, a pesar de resultados casi normales
en el examen de agudeza visual. Es el caso de
algunos pacientes, quienes se han sometido a
cirugía refractiva y presentan quejas visuales
que no son reveladas en su agudeza visual. El
grating es el estímulo visual más simple y que
provee mayor información al evaluar la sensibilidad de contraste, ya que representa ondas
sinusoidales que pueden sumarse para crear
cualquier escena visual que el ojo mire.
Conclusiones. Ningún sistema óptico
produce una imagen con total eficiencia. La
sensibilidad de contraste es una medida de calidad visual útil en la evaluación de los pacientes,
pues ayuda a interpretar mejor la eficiencia del
sistema óptico y la fidelidad con que éste forma
la imagen.
Palabras clave: sensibilidad de contraste,
ondas sinusoidales, grating, frecuencia espacial,
función de transferencia de modulación, aberraciones ópticas, profundidad de foco.
REVISIÓN
Abstract
126
Introduction. Visual acuity assessment
does not adecuately describe functional vision.
Contrast Sensitivity describes more subtle
levels of vision because it demonstrates better
patient´s performance in everyday visual tasks.
This makes it a useful tool in visual quality
assessment.
Purpose. To determine the usefulness of
Contrast Sensitivity as a metric of visual quality
using gratings as visual targets.
Methods. Literature about Contrast Sensitivity, its physical principles and applications
was reviewed.
Results. Contrast sensitivity and Snellen
visual acuity are correlated. However various
types of visual dysfunction may cause a reduc-
tion in contrast sensitivity despite near-normal
visual acuity. Refractive surgery patients may
have visual complaints not understood when
visual acuity is tested. Gratings are the simplest
visual targets that can be used, providing a
great deal of information when testing contrast
sensitivity. They represent sine waves which can
be added together to create any visual scene at
which the eye might care to look.
Conclusions. No optical system produces
an image with total efficiency. Contrast sensitivity is a useful metric since it describes a
response form the optics and helps to predict
the quality of the image.
Key words: contrast senitivity, sine waves,
gratings, spatial fequency, modulation transfer
function, optical aberrations, depth of focus.
sensibilidad de contraste, ondas sinusoidales,
grating, frecuencia
Introducción
La Sensibilidad de Contraste es una importante herramienta en la valoración de la
calidad visual de los pacientes. En esta revisión
se estudian los principios básicos de la sensibilidad de contraste y su aplicabilidad clínica.
El propósito del presente estudio es definir la
utilidad de la Sensibilidad de Contraste en la
valoración de la calidad visual del individuo,
así como entender los principios físicos que
hacen del grating un estímulo visual capaz
de semejar las escenas visuales cotidianas.
Además, se revisará la correlación entre las
aberraciones ópticas, la cirugía refractiva y la
sensibilidad de contraste, y su repercusión en
la profundidad de foco.
El entorno visual de nuestra vida diaria está
compuesto por objetos que varían en forma,
tamaño, color y contraste. Son objetos de diver-
visual que ingresa en forma de ondas de luz
para producir una imagen.
Las personas que más han contribuido a estudios de este tipo son Larry Thibos y Raymond
Applegate, quienes han evaluado la sensibilidad
de contraste en la valoración de la calidad visual
determinando su importancia y limitaciones.
Métodos
Este estudio es una revisión de la literatura
relacionada con la sensibilidad de contraste.
Se revisaron artículos publicados desde el año
2000 en revistas acreditadas por pares. Los
principios físicos de las ondas se revisaron en
textos básicos de óptica.
Resultados
En óptica se puede dividir el espacio por el
que viajan las ondas de luz en dos planos: el
plano del objeto y el plano de la imagen. Lo
que está entre ellos es el sistema óptico.
La onda, representada como un rayo de luz
emitido por un punto del objeto, pasa por un
sistema óptico y es transformada por él en un
punto de la imagen.
Lo que se espera es que cada punto del
objeto tenga un punto correspondiente en el
plano de la imagen. Esta correspondencia se
denomina puntos conjugados. Es el principio
de formación de imagen una a una.
Un sistema óptico se considera perfecto
cuando sobre el plano de la imagen se tienen
todos los puntos del objeto y éstos se sitúan en
el lugar correspondiente. Lo cual, sin embargo,
no se cumple por completo para ningún sistema
óptico, pues existen algunos fenómenos que
distorsionan la imagen final.
REVISIÓN
sas frecuencias espaciales vistos bajo diferentes
niveles de contraste. (1)
La agudeza visual es la medida de función
visual más ampliamente utilizada. La agudeza
visual de Snellen se evalúa mediante objetos
con casi el 100% de contraste, pues son letras oscuras contra un fondo blanco. Mide el
optotipo más pequeño, con un contraste del
100%, que puede ser visto por el sistema visual,
es decir, mide la capacidad de resolución. (2)
Pero no refleja totalmente la visión funcional:
hay otras características importantes de ésta
que no son evaluadas con este test, tales como
el contraste y el color, y que describen niveles
más sutiles de la visión. (3, 4)
Ningún sistema óptico produce una imagen con total eficiencia. Incluso un ojo modelo, corregido para aberraciones cromáticas
inherentes, pierde contraste en el proceso de
conducción de la imagen. Un objeto con un
contraste teórico del 100% produce una imagen retiniana con menos de 100% de contraste.
(1, 5, 6)
El test de Sensibilidad de Contraste evalúa
la eficiencia óptica del ojo y el umbral retiniano
mínimo para la detección de patrones, usando
el grating como estímulo visual que permite la
valoración de la pérdida del contraste del objeto
al pasar por el sistema óptico.
Es de interés clínico cuantificar la magnitud de reducción del contraste que ocurre en
un sistema óptico, para evaluar así la calidad
visual del individuo.
En este estudio se realiza una revisión de
la literatura relacionada con la sensibilidad
de contraste: se inicia con la revisión de los
principios de las ondas armónicas, ya que los
gratings son una representación de ellas. Así
mismo, se hace énfasis en los conceptos de
frecuencia espacial de un grating y la forma
cómo el sistema óptico procesa el estímulo
127
El estímulo visual llega entonces al sistema
óptico en forma de ondas de luz. La magnitud
de cambio que el sistema óptico introduce al
estímulo que entra determina qué tanto se parece la imagen al objeto. Entre más perfecto el
sistema óptico mayor correspondencia entre el
objeto y la imagen.
En el ojo, como sistema óptico, la calidad
de la imagen depende de factores ópticos –el
mosaico de conos retinianos– y de factores
neurales que participan en el procesamiento
del estímulo visual y limitan los detalles finos
que podemos ver. (7)
La Onda
Una onda es una perturbación de un medio,
y viaja por éste transportando energía e impulso. Ejemplos de onda son las formadas tras un
aplauso, un destello de luz, una piedra al caer
a un estanque de agua. En el caso del sonido,
el medio por el cual viaja la onda es el aire; en el
caso de la luz, un campo electromagnético; en
el caso del agua, la piedra.
La forma de onda más simple es la onda
armónica, en la cual el perfil es una curva seno
o coseno, que representan funciones periódicas
continuas.
También se conocen como ondas sinusoidales.
Cualquier forma de onda puede sintetizarse
por una superposición de ondas armónicas, por
lo cual tienen un significado especial. (8)
REVISIÓN
Características de las Ondas
Sinusoidales
128
El máximo de perturbación de una onda
a su medio se conoce como la amplitud de la
onda. La fase es el argumento de la función:
se refiere a la forma de la onda y determina la
manera como ella se propaga. El Vector de
Onda indica la dirección en la cual viaja la
onda (dirección de propagación) y se caracteriza porque es siempre perpendicular a la
superficie de la onda o al Frente de onda. (8)
Figura 1.
Una onda armónica es periódica (o repetitiva) en el espacio y en el tiempo. El período
espacial se conoce como la longitud de onda y
se denota por lambda (λ). Es una distancia fija
a la cual se repite la fase de la onda. Figura 1
El inverso de la longitud de onda es la frecuencia espacial (FE), que es el número de longitudes
de onda en la unidad de distancia. (8)
FE = 1 / λ
El período temporal (T) es la cantidad de
tiempo que una onda tarda en repetir la fase. Es
el número de unidades de tiempo por onda.
Su inverso es la frecuencia temporal (ν),
que es el número de ondas por unidad de
tiempo. (8)
ν=1/T
Sensibilidad de Contraste
El entorno visual de nuestra vida diaria está
compuesto por objetos que varían en forma,
tamaño, color y contraste. Son objetos de diversas frecuencias espaciales vistos bajo diferentes
niveles de contraste. (1)
La agudeza visual es la medida de la función
visual más ampliamente utilizada. La agudeza
visual de Snellen se evalúa con objetos con casi
100% de contraste, pues son letras oscuras
Contraste =
luminosidad del objeto – luminosidad del fondo
luminosidad del objeto + luminosidad del fondo
Para que un objeto pueda ser detectado
visualmente, debe haber una diferencia en su
luminosidad con respecto a la de su fondo; si
las letras de este escrito estuvieran impresas
sobre un fondo negro, la información no podría
ser descifrada. La variación en la luminosidad
hace al objeto evidente. Entre mayor sea esta
diferencia, con mayor facilidad será visto el
objeto. Una letra negra sobre un fondo blanco
es una escena de alto contraste, mientras que un
letrero en la carretera en una noche con neblina
es un escena de bajo contraste, haciendo las
letras más difíciles de leer. (1-3, 9)
La Sensibilidad de Contraste se define
como la habilidad del individuo para detectar
diferencias entre la luminosidad del objeto y su
fondo. Representa un indicador robusto de la
función visual, ya que evalúa la relación entre
la eficiencia óptica del ojo y el umbral retiniano
mínimo para la detección de patrones. (1, 4)
Provee mayor información sobre el sistema visual
que la agudeza visual de alto contraste (Agudeza
visual de Snellen), ya que se relaciona más estrechamente con tareas visuales cotidianas. (10)
Hay alguna correlación entre la agudeza
visual de Snellen y la sensibilidad de contraste. Una reducción en la agudeza visual, por
ejemplo por un error refractivo, tiene un efecto
predecible en la sensibilidad de contraste. Pero
algunos tipos de disfunción visual, incluyendo
lesiones cerebrales, neuritis óptica, glaucoma,
retinopatía diabética y ambliopía, pueden causar una reducción más significativa en la sensibilidad de contraste que la alteración detectada
con el examen de agudeza visual. (1-3, 9)
Gratings
La Sensibilidad de Contraste se mide utilizando un estímulo visual llamado Grating.
Un grating es una secuencia repetitiva de barras
claras y oscuras intercaladas. Si se grafican los
niveles de luminosidad de un grating, se obtiene una onda sinusoidal, ya que está hecho con
cambios graduales en la intensidad luminosa
entre las partes claras y oscuras con bordes
indistintos. (1-3, 9) Figura 2
En un grating, un ciclo es un par de barras,
una clara y una oscura. Un ciclo corresponde
a una longitud de onda. Figura 3 El grosor de
las barras determina cuántos ciclos ocurren en
la unidad de longitud. El número de ciclos por
unidad de longitud se denomina Frecuencia
Espacial del grating, y es dado en ciclos por
grado. (1, 3, 9) Figura 3
Un grating con una frecuencia espacial de
30 ciclos /grado tiene un grosor de barras que
corresponde al de las letras de la línea de 20/20
en la Carta de Snellen; 60c/° corresponde a
20/10, y así sucesivamente. (7)
El contraste del grating depende de la intensidad luminosa de la barra oscura, es decir, de la
amplitud de la onda sinusoidal que representa
el grating. Figura 4
REVISIÓN
contra un fondo blanco. Mide el optotipo
más pequeño, con un contraste del 100%, que
puede ser visto por el sistema visual, es decir,
mide la capacidad de resolución. (2) Pero no
refleja totalmente la visión funcional; hay otras
características importantes de la función visual
que no son evaluadas con este test, tales como
el contraste y el color, que describen niveles
más sutiles de la visión. (3,4)
El Contraste se define como la diferencia en
la luminosidad de un objeto contra su fondo.
(1, 2, 9, 10)
129
Figura 1. Características de las Ondas Armónicas
REVISIÓN
Figura 2. Un grating es un secuencia repetitiva de
barras claras y oscuras. En la parte inferior se observa
una onda sinusoidal que representa los cambios de
luminosidad del grating.
130
Figura 3. La frecuencia espacial está determinada por
el número de ciclos por unidad de longitud (ciclos
por grado). En la gráfica se observan gratings de
frecuencia espacial baja (izquierda), media (centro) y
alta (derecha).
Figura 4. En la parte superior se observa un grating de alto contraste y en la parte inferior uno de
bajo contraste. La amplitud de la onda sinusoidal
es mayor entre mayor es la intensidad luminosa de
las barras oscuras del grating.
Figura 6 Curva de sensibilidad de contraste.
REVISIÓN
Figura 5. Sistema de evaluación de sensibilidad de
contraste. Los gratings disminuyen en contraste de
izquierda a derecha y aumentan en frecuencia espacial
de arriba a abajo.
131
Las ondas sinusoidales pueden sumarse
para crear cualquier escena visual que el ojo
mire. El sistema visual opera descomponiendo los patrones y escenas observadas a ondas
sinusoidales. (3,9) Si se conoce qué tan bien
se observa la imagen de ondas sinusoidales
de diferentes frecuencias espaciales, es posible
predecir la imagen retiniana para cualquier
escena visual. Los gratings tienen, entonces,
una implicación crucial en la evaluación del
desempeño visual. (7)
La ventaja de usar gratings sinusoidales es
que son transferidos al plano de la imagen como
una imagen sinusoidal de la misma frecuencia
pero de contraste disminuido (demodulado).
Esto permite usarlos para evaluar el impacto
del sistema visual sobre el contraste del objeto.
Y estas frecuencias espaciales demoduladas
permiten la reconstrucción de la imagen tal y
como la vería el ojo. (10)
Ningún sistema óptico produce una imagen con total eficiencia. Incluso un ojo modelo, corregido para aberraciones cromáticas
inherentes, pierde contraste en el proceso de
conducción de la imagen. Un objeto con un
contraste teórico del 100% produce una imagen retiniana con menos de 100% de contraste.
(1,5,6) Es de interés clínico cuantificar la magnitud de reducción del contraste que ocurre en
un sistema óptico para evaluar la calidad visual
del individuo.
Sensibilidad de Contraste como
medida de calidad visual
REVISIÓN
Función de Sensibilidad de
Contraste (CSF):
132
Para caracterizar el sistema visual se puede
medir la habilidad del observador para detectar
gratings sinusoidales a umbrales de contraste
como una función de la frecuencia espacial.
La sensibilidad de contraste es medida bajo
condiciones variadas de luminosidad-oscuridad
de las barras, y se establecen los límites de
percepción visual a lo largo del espectro de las
frecuencias espaciales. (4) Un grating se utiliza,
entonces, para determinar en una persona el
umbral de contraste para cada frecuencia espacial. Se disminuye el contraste del grating y se
mantiene la FE constante hasta que el grating
no sea visible. También puede mantenerse el
contraste constante y aumentar las FE hasta
que el grating no sea percibido como una secuencia de barras. (1,2,9)
El Test Funcional de Agudeza de Contraste
(FACT: Functional Acuity Contrast Test),
diseñado por el Dr. Arthur Ginsburg, evalúa
cinco frecuencias espaciales –1.5, 3, 8, 12–, 18
ciclos por grado –denominados A, B, C, D y
E– y nueve niveles de contraste numerados del
1 al 9 –siendo el 1 el grating de mayor contraste
y el 9 el de menor contraste–. (11) Figura 5
El paciente determina el último grating
visto para cada fila A, B, C, D, E y reporta la
orientación del grating (derecha, izquierda,
arriba). El último grating para cada frecuencia
espacial es graficado en una curva de sensibilidad de contraste. (11)
Esta gráfica representa la forma como la
sensibilidad de contraste cambia en función de
la frecuencia espacial y se denomina Función
de Sensibilidad de Contraste. (1-3,5,9) En la
Figura 6 se observa una curva de Sensibilidad
de Contraste.
En el eje X se encuentran las frecuencias
espaciales evaluadas y en el eje Y el nivel de
contraste hasta el cual el paciente pudo identificar el grating para cada frecuencia espacial.
La gráfica contiene un sector sombreado que
establece un rango de normalidad dentro del
Función de Transferencia
de Modulación (MT.F)
La Función Transferencia de Modulación
(MTF) es la medida de la pérdida del contraste
cuando la imagen es procesada por el sistema
visual. Es la relación entre el contraste de la
imagen con respecto al contraste del objeto
medido con gratings de diversas frecuencias
espaciales. (1,5,7,10)
La reducción en la amplitud de la onda es
la que ocasiona la reducción en el contraste.
Figura 4
El eje X en la curva de MTF representa
ondas sinusoidales con diferentes frecuencias
espaciales. El eje Y es la modulación transferida por la óptica del ojo y corresponde a la
tasa de contraste de la imagen del grating en
la retina, comparado con el patrón original.
(7) Figura 7
Por ser una tasa, el resultado es un rango entre 1.0 y 0, siendo 1.0 la máxima MTF, es decir,
la mayor similitud entre el contraste del objeto
y de la imagen. Entre mayor emborronamiento
por la óptica del ojo, más se aleja la transferencia de modulación de 1.0 y se acerca a 0. En
otras palabras: la MTF cuantifica la capacidad
del sistema óptico para crear una imagen nítida
y fiel en la retina. (1,3,5,7,9,10,12,13)
Los sistemas ópticos tienen mejor sensibilidad de contraste para frecuencias espaciales
menores. Se considera que el ojo es un filtro
en el cual se pierde contraste al aumentar la
frecuencia espacial. (2,5)
El MTF a frecuencias espaciales bajas revela
qué tan bien el ojo ve objetos grandes, mientras
que la respuesta a frecuencias altas nos informa
sobre la visión de detalles finos, más cerca de
los límites de la visión. (7)
Sólo para un campo uniforme, es decir,
con una frecuencia espacial de 0, el contraste
transferido al plano de la imagen es 100%
eficiente (MTF=1.0).
Esta eficiencia es independiente del tamaño
pupilar. Para todas las demás frecuencias espaciales, el MTF es menor de 1.0 y es dependiente
del tamaño pupilar. (6,10)
Entre menor tamaño pupilar, mejor tasa de
MTF debido a la menor influencia de las aberraciones en el procesamiento de la imagen y,
por lo tanto, un mejor desempeño óptico. Una
pupila entre 2.0 y 2.8mm da una MTF máxima
para frecuencias espaciales altas. (5,6,9,12-14)
Figura 7
Función de Transferencia de Fase
(PTF)
Además del cambio en el contraste de la
imagen, el grating también sufre un cambio
en su fase, esto es, cambia la localización de la
imagen del grating, con respecto a la localización del objeto. Lo que ocurre en términos de
ondas es un desplazamiento lateral en la fase
de la onda, que hace que el objeto sea visto
pero en una localización diferente. En estos
casos, generalmente, el individuo ve los bordes
de los objetos borrosos o presenta alteraciones
en la lectura.
La medida del cambio en la fase del grating se denomina Función de Transferencia
de fase (Phase Transfer Function-PTF), y es
un parámetro que captura el desplazamiento
prismático inducido por las imperfecciones
ópticas. (6,12)
REVISIÓN
cual deberían permanecer los datos del paciente, de lo contrario se puede concluir que existen
alteraciones en su sensibilidad de contraste.
133
Figura 7 Curva de MTF que muestra el mejor desempeño para pupilas de menor tamaño. La pupila de 5.8
mm es la que menor MTF alcanza debido a la mayor
influencia de las aberraciones sobre el contraste de la
imagen.
REVISIÓN
Figuta 8 Estas curvas de MTF representan sistemas
ópticos libres de aberraciones, solo limitados por
difracción. Se observa que al remover las aberraciones
el desempeño visual es mejor con una pupila de mayor
tamaño: con pupila de 7.3mm se logra un mejor MTF a
frecuencias espaciales altas que con la pupila de 3mm.
134
Figura 10. El objeto es un grating de una frecuencia
espacial dada. En la parte superior se ve la imagen
obtenida al pasar por un sistema de alta calidad en
donde hay poca reducción del contraste y no hay
cambios en la fase. En la parte inferior se observa
lo ocurrido en un sistema de baja calidad. Hay una
reducción marcada en el contraste y una inversión en
la fase que hace ver las barras de manera invertida.
REVISIÓN
Figura 9 A la izquierda el objeto y a la derecha la
imagen al pasar por un sistema óptico aberrado. Se
introdujo una inversión en la fase en la parte central
donde el grating tiene una mayor frecuencia espacial
haciendo que las barras blancas sean vistas como
negras y las negras como blancas.
135
REVISIÓN
Difracción, aberraciones y Sensibilidad de contraste
136
La difracción es el fenómeno en el cual la luz
se curva cuando cruza un borde opaco como
el margen pupilar. Se producen ondas secundarias en el margen pupilar que interfieren
constructiva o destructivamente con el patrón
de ondas que ingresa al sistema óptico. El área
central de la pupila tiene un mejor desempeño
que el margen pupilar.
La difracción es una importante fuente
de emborronamiento de la imagen cuando el
tamaño pupilar es pequeño, haciéndose menos
importante a medida que su tamaño es mayor.
Si el tamaño pupilar es menor de 2.4mm ocurre
una interferencia destructiva que, como consecuencia, producirá disminución de la agudeza
visual y del contraste. (1,7,9)
El emborronamiento por difracción es
inevitable, contrario a las aberraciones que
pueden ser corregidas. (7)
Por otro lado, el emborronamiento producido por las aberraciones ópticas aumenta con
el diámetro pupilar. Las aberraciones alteran la
calidad visual. Producen una pérdida de contraste en la imagen produciendo alteraciones en la
curva de Función de Sensibilidad de Contraste
y una disminución más marcada en la MTF.
Entonces, en un ojo aberrado una pupila
grande es una desventaja. (7) En un ojo humano normal, con aberraciones, la MTF para una
pupila de 7mm va a estar por debajo de la MTF
para una pupila de 3mm. (7) Figura 7
Por el contrario, en un ojo libre de aberraciones ópticas (limitado por difracción) el MTF
será mayor que en un ojo con aberraciones,
notándose la diferencia sobre todo en pupilas
grandes. En este caso, la MTF se extiende a
mayores frecuencias espaciales para la pupila
de 7.3mm que para la de 3mm. Figura 8
Lo anterior sugiere que al corregir las
aberraciones de alto orden, la mejoría en la
sensibilidad de contraste ocurrirá en pupilas
de mayor tamaño. (7,12)
Las aberraciones ópticas también pueden
inducir cambios en la fase del grating observado. Pueden introducirse inversiones en la fase,
lo cual hace que la barra oscura se vea clara
y viceversa. Esto ocurre, por ejemplo, con el
defocus, haciendo que el objeto sea inapropiadamente percibido. Figura 9. La corrección de
aberraciones corrige errores en la fase espacial.
Esto produce una mejoría en la función visual
–por ejemplo en la lectura–. (6,12)
El ojo, entonces, es un filtro que reduce el
contraste (disminuye el MTF) y le cambia la posición relativa (cambia PTF) a cada FE del objeto,
formando una imagen retiniana degradada.
La magnitud de esta reducción en el contraste y en el cambio de fase va a determinar
la calidad de la imagen. Una imagen de alta
calidad es aquella en la que existe alto contraste
y poco cambio en la fase, comparada con el
objeto. Por el contrario, una imagen de baja
calidad denota una reducción marcada en el
contraste y tiene un cambio significativo, o
incluso inversión, en la fase. (6) Figura 10
Al remover las aberraciones mejora el detalle
de la imagen (mayor contraste) y la distinción
de los bordes de los objetos (disminuyen los
errores de fase), acercándose más a una imagen
de alta calidad. (12)
Condiciones que disminuyen
la Sensibilidad de Contraste
Además de las aberraciones ópticas, presentes en todos los sistemas ópticos, otras
condiciones pueden disminuir la sensibilidad
de contraste:
Sensibilidad de Contraste y Lasik
Es evidente la alta tasa de mejoría en la
agudeza visual de Snellen en los pacientes post
lasik. Sin embargo, la degradación en la calidad
visual que experimentan estos pacientes ha
sido bien documentada. Las quejas principales
son las alteraciones en la visión nocturna, la
presencia de halos y la reducción en la sensibilidad del contraste. Usualmente estos síntomas visuales son transitorios, desapareciendo
–según los informes– en los primeros 3 a 12
meses. (16-20)
Según reportes de Chan y Nakamura,
ocurre una depresión en la sensibilidad de
contraste para todas las frecuencias espaciales
después del procedimiento estándar. 17-19 Se
considera que el aumento en las aberraciones de
alto orden es el responsable de este fenómeno.
Con el procedimiento se inducen diferentes
tipos y cantidad de aberraciones –sobre todo
aberración esférica y aberraciones irregulares–,
afectando la calidad visual. (17,18)
Auque la mayoría de reportes se han hecho
con lasik estándar, se ha encontrado que el
lasik guiado por aberrometría también puede
tener un efecto deletéreo sobre la sensibilidad
de contraste, pero la magnitud es significativamente menor que con el método estándar.
Kaiserman reportó un 7.2% de reducción en la
SC en pacientes post lasik guiado por aberrometría, comparado con un 38% en pacientes
post lasik estándar. (16-20)
En este estudio también se determinó que
la sensibilidad de contraste es inversamente
proporcional al grado de miopía prequirúrgico
del paciente, es decir: a mayor error refractivo
prequirúrgico, mayor disminución en la sensibilidad de contraste postquirúrgica. Esto se
explica porque entre mayor grado de miopía,
mayor debe ser el tejido ablacionado, induciendo mayor oblaticidad y por lo tanto mayor
aberración esférica. (19,20)
Profundidad de foco
Es un rango dióptrico o de distancia en el
cual el paciente ve nítido sin usar la acomodación. Puede medirse en términos de sensibilidad de contraste, estableciéndose como el rango
dióptrico en el que la SC para una frecuencia
espacial dada es mayor al 50%. (19,20)
Se determina, entonces, la profundidad de
foco con datos de la sensibilidad de contraste
en función del defocus para cada frecuencia
espacial. (19,20)
REVISIÓN
1. Cornea: edema corneal, Keratocono,
KPP, Cirugía Refractiva. (1,2,4,9)
2. Cristalino: cataratas, especialmente subcapsular posterior. (1,2,4)
3. Lentes intraoculares: descentración, LIOs
multifocales. (1,2,10,15)
4. Retina: Retinopatía Diabética, algunas
degeneraciones maculares, retinitis pigmentosa, retinopatía central serosa, tóxicos. (1,2)
5. Nervio óptico y vías visuales: glaucoma,
papiledema, drusen del nervio óptico, neuropatía óptica tóxica, neuritis óptica, tumores
pituitarios. (1,2,4)
Además la SC disminuye con la edad. Esto
ocurre por varios factores. Hay un aumento
en las aberraciones secundarias al cristalino y
ocurren cambios en la relación de aberraciones
cornea-cristalino. Con la edad aumenta la
aberración esférica.
El cristalino dispersa más la luz con la edad,
emborronando los bordes de los objetos; además el sistema procesador retina-cerebro pierde
su habilidad de resaltar contrastes. (1)
137
Es conocido que las aberraciones ópticas
aumentan la profundidad de foco, ya que
aumentan ese rango dióptrico de desempeño
visual. El sistema óptico se adapta a ellas y proporcionan una mayor tolerancia al defocus. Se
ha encontrado que minimizar las aberraciones
de alto orden puede tener un efecto favorable
en la agudeza visual y en la sensibilidad de
contraste, pero a costa de una reducción en
la profundidad de foco pues se deja al sistema
óptico más vulnerable al defocus. (19,20)
Por esto se ha propuesto que en ojos jóvenes,
con gran amplitud de acomodación, la corrección de las aberraciones de alto orden con lasik
guiado por aberrometría puede tener un efecto
beneficioso pues provee el máximo de agudeza
visual. La acomodación provee el foco correcto
compensando la pérdida en la profundidad de
foco. (19,20)
Pero en pacientes présbitas, en quienes la
acomodación es deficiente o nula, la corrección
total de aberraciones de alto orden no es deseable pues deja al sistema con poca profundidad
de foco. Dejar el ojo con algo de aberración de
segundo orden aumenta la profundidad de foco
por efecto de astigmatismo miópico. (19,20)
REVISIÓN
Discusión
138
Los principales hallazgos de esta revisión
de la literatura sugieren que, por la detallada
información que brinda acerca de la eficiencia
óptica del sistema visual, la sensibilidad de
contraste es una importante herramienta en la
valoración de la calidad visual de los pacientes.
La cuantificación de la pérdida del contraste
del grating, al pasar por el sistema óptico, contribuye a la comprensión de las quejas visuales
manifestadas por los pacientes al enfrentarse a
las escenas de la vida diaria.
Esta revisión demuestra que la sensibilidad
de contraste se afecta en múltiples condiciones, que alteran tanto las condiciones ópticas
como la transmisión nerviosa de los estímulos
visuales. Indica, además, que la sensibilidad
de contraste conjuga información del sistema
óptico, del umbral retiniano y del procesamiento neural. Representa de manera fiel la forma
cómo el ojo ve una escena visual cotidiana.
Se pone de manifiesto el impacto que tiene
la cirugía refractiva sobre la sensibilidad de
contraste, principalmente por su efecto en las
aberraciones ópticas.
Son necesarios estudios longitudinales que
ayuden a determinar los diferentes patrones
en las curvas de sensibilidad de contraste, para
determinar las condiciones que la alteran y, así,
ampliar sus aplicaciones clínicas y contribuir en
la evaluación integral de los pacientes.
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139
Aberración esférica,
prolaticidad y profundidad
de foco en la cirugía de
presbicia con
técnica PARM
María Ximena Núñez Girón
Alejandro de La Torre Burbano
Claudia Blanco Marín
Propósito: Evaluar los cambios producidos en pacientes operados
de Presbicia con la técnica PARM (Método para corregir la Presbicia
de Avalos y Rozakis) en términos de prolaticidad, aberración esférica y
profundidad de foco.
Método: Por medio de un estudio observacional se realizó cirugía para
corregir presbicia con la técnica PARM con dos zonas ópticas en 48 ojos
de 24 pacientes, con un promedio de edad de 52 años (43-58). Se midió
preoperatorio y postoperatorio a 3 meses la prolaticidad con topógrafo Orbscan II, aberración esférica con aberrómetro Scout y COAS, amplitud de
acomodación con el método push up, agudeza visual y calidad visual con
pruebas de bajo contraste y MTF ( Modulation Transfer Function).
Resultados: La prolaticidad y la aberración esférica negativa corneal
aumentaron. La amplitud de acomodación se incrementó a expensas de
la profundidad de foco. No hubo pérdida de la calidad visual medida en
términos de MTF y pruebas de bajo contraste.
Conclusiones: En este grupo de pacientes se obtuvo una agudeza
visual –lejana y cercana– adecuada, conservando la calidad visual. Este
rig ina les
Resumen
rtículOs
resultado coincide con el aumento de la prolaticidad, hallazgo que se
reflejó en el incremento de la profundidad de foco y la disminución
esférica positiva corneal.
La aberración esférica negativa corneal intenta optimizar la multifocalidad, de tal modo que las distancias focales estén dentro de la tolerancia
al desenfoque o profundidad de foco.
Palabras claves: prolaticidad, aberración esférica, profundidad de foco.
Abstract
María Ximena Núñez Girón. Profesora Auxiliar, Servicio de Oftalmología, Universidad del Valle, Clínica
de Oftalmología de Cali, Cali,
Colombia.
Alejandro de La Torre Burbano.
Profesor Asociado, Servicio de
Oftalmología, Universidad del Valle.
Clínica de Oftalmología de Cali,
Cali, Colombia.
Claudia Blanco Marín. Profesora
Auxiliar, Servicio de Oftalmología,
Universidad del Valle, Clínica de Oftalmología de Cali, Cali, Colombia.
Autor Responsable: Maria Ximena
Núñez G. Calle 47 sur # 8C–94
Consultorio 201. Clinica de Oftalmología de Cali. Cali, Colombia.
E-mail: [email protected]
Trabajo presentado en el XXXI
Congreso Nacional de Oftalmología,
Hotel Cartagena Hilton, Cartagena
Colombia, 4-8 de agosto de 2004
Purpose: To evaluate changes induced by presbyopia surgery with
PARM technique (Avalos and Rozakis Presbyopia correction Method),
in terms of prolaticity, spheric aberration and depth of focus.
Setting: Refractive Surgery Unit. Clínica de Oftalmología de Cali,
Cali, Colombia
Methods: A observational study was performed. Presbyopia correction was made with PARM technique with two opitc zones in 48 eyes
of 24 patients with an average age of 52 years (range: 43-58). Prolaticity
with Orbscan II topograph, spherical aberration with Scout aberrometer
and COAS, accommodation amplitude with push up method, visual
acuity and visual quality with low contrast tests and Modulation Transfer Function were measured preoperatively and postoperatively for a 3
month period.
Results: Prolaticity and negative spheric aberration was found to
increase. Accomodation amplitude increased at the expense of depth
of focus. No decrease in visual quality was found when MTF and low
contrast tests were applied.
Conclusions: In this group of patients a satisfactory visual acuity
was achieved, preserving visual quality. This result correlates with the
prolaticity increase, the depth of focus increase and the corneal positive
spheric aberration decrease.
Corneal negative spheric aberration tries to enhance multifocality
in order to tolerate focal distances within defocus range and depth of
focus.
Key Words: prolaticity, spheric aberration, depth of focus.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Introducción
142
El principal objetivo de este estudio es
realizar la técnica PARM evaluando la visión
lejana y cercana. Se espera conocer si esta
técnica aumenta o no la prolaticidad corneal,
cómo incide en la aberración esférica corneocristaliniana, en la profundidad de foco y en
la calidad visual. La técnica PARM creada por
Avalos y Rozakis modifica la curvatura corneal
provocando un anillo periférico miópico, crea
una cornea multifocal que permite una visión
lejana y cercana, corrigiendo de este modo la
presbicia (1).
En la presbicia ocurre una pérdida progresiva de la capacidad de acomodación del
cristalino, de tal modo que cuando es menor
de 3 dioptrías es imposible ver objetos cercanos a 33 cm. Este fenómeno es originado por
la pérdida de la capacidad del cristalino para
aumentar su poder refractivo, por lo tanto no
puede disminuir su longitud focal y hay una
tendencia hipermetrópica.
El 40% de la población del mundo padece
presbicia. En Latinoamérica hay 115 millones
de personas con presbicia y cada año aumenta
en 3 millones. Se dice que en el 2010 habrá
aproximadamente 145 millones de personas
con presbicia.
En un protocolo realizado por Wahl y colaboradores (2) encontraron que la disminución
visual relacionada con la edad produce un
impacto negativo en la adaptación emocional
y la conducta, lo cual muestra la necesidad
de realizar esfuerzos para su rehabilitación,
incluyendo elementos psicosociales.
La cornea es una superficie asférica (3), que
en un corte transversal puede ser aproximada a
un segmento de una cónica. La asfericidad corneal (4) puede ser clasificada matemáticamente
por medio de factores como el shape factor (S) y
el de asfericidad (Q). El S define si una cornea
es prolata u oblata, (S>1 oblata esferoide, S=1
esfera, S<1 prolata) y el Q determina el tipo
de conoide, es decir, si la cornea se parece a
una hipérbola, parábola, esfera, elipse o formas
cóncavas hacia adentro.
La cornea produce naturalmente una aberración esférica positiva, en la que los rayos axiales
tienen un foco lejano y los rayos periféricos un
foco cercano. La asfericidad busca disminuir la
aberración esférica positiva corneal, unificar los
rayos y presentarlos al cristalino (5,6,7).
Físicamente el cristalino está caracterizado
por una curvatura anterior y una posterior
que son hipérbolas en promedio (8, 9,10). Las
superficies hipérbolas tienen aberración esférica
negativa intentando acercar los focos y minimizando de este modo la Z(4,0) positiva corneal.
Otra propiedad física es el índice refractivo, que
es mayor en el centro de 1,43 y de 1,34 en la
periferia (9). Ópticamente, el cristalino tiene
una longitud focal que determina su poder
refractivo.
Durante la acomodación (8,12) aumenta la
curvatura de la superficie anterior del cristalino,
el espesor y el índice refractivo, y disminuye el
radio de curvatura de su superficie posterior.
Óptimamente, se representa con un aumento
en su poder refractivo, por disminución de la
longitud focal, y un aumento en la aberración
esférica negativa. En la presbicia (8,10) aumentan las curvaturas por la disminución en
sus radios, de 14 a 10 el anterior y de –8,4 a
–7,8 el posterior, aumenta su espesor de 3,72 a
4,29, no hay un cambio significativo del índice
refractivo de 1,434 a 1,416, y hay un cambio
en la distribución del índice refractivo dentro
del cristalino (12). Por lo anterior, durante la
visión cercana en la presbicia el cristalino no
puede aumentar su índice refractivo ni el poder
refractivo, lo que implica un aumento en la
Métodos
El diseño de investigación de este estudio
es el clásico observacional, con un seguimiento
de los participantes hasta el tercer mes postoperatorio, después de un reclutamiento inicial
de una muestra confiable de pacientes que
fueron llevados a cirugía. La muestra inicial de
participantes incluye 24 pacientes recolectados
entre enero y mayo de 2004, operados en la
sala de cirugía de la Clínica de Oftalmología
de la ciudad de Cali, Colombia. Algunos de
los pacientes que participaron en el estudio no
firmaron el consentimiento informado y otros
no realizaron el seguimiento indicado, por lo
cual no fueron elegidos para participar en el
estudio. Razón por la cual la muestra final de
participantes para este estudio fue de 14 pacientes, 28 ojos. A todos los participantes en el
estudio se les realizó lasik Standard con técnica
PARM (método para corregir la presbicia de
Avalos y Rozakis) con dos zonas ópticas.
El criterio de inclusión para participar en el
estudio fue:pacientes hipermétropes présbitas,
con astigmatismo menor de - 0.75 dioptrías y amplitud de acomodación menor de 4 dioptrías.
Se excluyeron pacientes con antecedentes
de cirugías intraoculares, diagnóstico de catarata, glaucoma, sospecha de queratocono,
queratocono, diabetes mellitas y enfermedades
retinales.
En la fase preoperatoria, a todos los pacientes se les realizó examen en lámpara de hendidura, toma de presión intraocular, schirmer
test, agudeza visual de cerca y lejos monocularmente, amplitud de acomodación con técnica
de push-up, refracción manifiesta, ciclopléjica,
foggin, keratometría, pruebas de bajo contraste,
topografía corneal con topógrafo Orbscan II
y Tomey I, aberrometría corneal con aberrómetro scout, aberrometría ocular total con
aberrómetro Coas y paquimetría ultrasónica.
Todas las cirugías fueron realizadas por el
mismo cirujano (ADLT), con el equipo de
Laser Esiris de Schwind, y todos los pacientes
firmaron el consentimiento informado.
Laser in situ Keratomileusis
1. Campo plástico mas Tegaderm 3M
2. Blefarostato flexible
3. Se aplica sobre superficie ocular Proximetacaina 0,5% 1-2 gotas
4. Se pasa el microquerátomo BarraquerCarriazo LSK evolution 2 con charnela
superior
5. Se repliega el flap sobre sí mismo con la
técnica del sobre
6. Se aplica el láser sobre la entrecara en
dos tiempos, sosteniendo con anillo en baja
succión
7. Reposición del flap
El análisis de datos se realizó usando el
software SPSS 10.0 para Windows.
Resultados
Todos los pacientes fueron evaluados en el
postoperatorio al primer día, a la semana, al
mes y al tercer mes. El promedio de edad fue
de 52 años ( 43-58).
ARTÍCULOS ORIGINALES
longitud focal con una tendencia hipermetrópica y la aberración esférica negativa se hace
menos negativa.
Con procedimientos refractivos que pretenden tratar la presbicia incidiendo sobre la
cornea, como lo es el PARM, se debe buscar
una multifocalidad corneal, de tal modo que
se intente reestablecer el balance corneocristaliniano de la Z(4,0), sin alteración de la
calidad visual.
143
ARTÍCULOS ORIGINALES
144
La moda de la agudeza visual cercana sin
corrección (AVCSC) preoperatoria fue de 1.3
logMAR (1.0 – 1.3) y la postoperatoria fue de
0.2 (0.0 – 1.3); la moda de la agudeza visual
lejana sin corrección (AVLSC) preoperatoria
fue de 0.4 (0.0 -0.9) y la postoperatoria fue de
0.0 (0.0 – 0.5); la moda de la agudeza visual
cercana con corrección (AVCCC) preoperatoria fue de 0.0 (0.0 - 0.2) la postoperatoria fue
de 0.0 (0.0 – 0.3); la moda de la agudeza visual
con corrección de lejos (AVLCC) preoperatorio
fue de 0.0 (0.0 -0.4), y la postoperatoria fue de
0.0 (0.0 – 0.2).
La media de la esfera de la refracción pre
y postoperatoria fue de +1.76 dioptrías (+1.0
/ +3.0) y de -0.67 dioptrías (0.0 / -1.75),
respectivamente. La media del cilindro de la
refracción pre y postoperatoria fue de -0.23
dioptrías (0.0 / -0.75) y de -0.44 dioptrías (0.0
/ -1.0), respectivamente.
La media de la amplitud de acomodación
pre y postoperatoria fue de 2.74 dioptrías (1.0
– 3.75) y 3.49 dioptrías (2.50 - 4.25), respectivamente.
La moda de las pruebas de bajo contraste
brillante preoperatorios en el 63%, 25%, 6,3%
y 2,5% fue de 0.0, 0.10, 0.20, 0.70, respectivamente.
La moda de las pruebas de bajo contraste
brillante postoperatorios en el 63%, 25%,
6,3% y 2,5% fue de 0.0, 0.10, 0.20, 0.70,
respectivamente.
La moda de las pruebas de bajo contraste
opaco preoperatorios en el 63%, 25%, 6,3%
y 2,5% fue de 0.10, 0.20, 0.30, 0.70, respectivamente.
La moda de las pruebas de bajo contraste
opaco postoperatorios en el 63%, 25%, 6,3%
y 2,5% fue de 0.10, 0.20, 0.30, 0.70, respectivamente.
La media del MTF (modulation transfer
function) preoperatorio y postoperatorio en 3
cyc/degree fue de 0.90 y de 0.86 (0.80 – 0.90),
respectivamente.
La media del MTF (modulation transfer
function) preoperatorio y postoperatorio en 30
cyc/degree fue de 0.13 (0.05 – 0.20) y de 0.13
(0.01 – 0.50), respectivamente.
La media del índice de asfericidad Q
preoperatorio fue -0.35 (- 0.008 / -0.68), y
el postoperatorio fue de -0.78 (-0.09 / -1.38).
La media del shape factor S preoperatorio fue
+0.63 (+0.32 / +0.99), y el postoperatorio fue
de +0.21 (- 0.38 / +0.90).
La media de la aberración esférica ocular
total preoperatoria fue de +0.16 (-0.006 /
+0.37), la postoperatoria fue de +0.08 (-0.09
/ +0.22).
La media de la aberración esférica corneal
preoperatoria fue de +0.17 (-0.19 / +0.32), la
postoperatoria fue de - 0.02 (-0.38 / +0.24).
Discusión
Los principales hallazgos de este estudio se
describen a continuación: a los tres meses de
postoperatorio se encontró que hubo mejoría en
la agudeza visual lejana sin corrección, de 1.3 a
0.2; sólo en 2 ojos hubo pérdida de una línea
de visión de 0.40 a 0.48. Estos ojos mejoraban
la visión con corrección igual o mejor que en
el preoperatorio. La agudeza visual cercana sin
corrección mejoro de 0.40 a 0.0, excepto en
un ojo que perdió dos líneas de visión de 1.00
a 1.30. Con corrección, este ojo lograba una
visión de 1.00, igual que en el preoperatorio.
Luego de la cirugía se encontró un aumento
en la amplitud de acomodación de 2,74 a 3,49,
a expensas de la profundidad de foco, pues la
técnica utilizada para la medida fue el push-up
(13,14), y es conocido que éste es un método
considerarse como satisfactorios, pero continuamos trabajando para obtener un mejor
conocimiento de las limitaciones de la técnica
y hacer que el procedimiento sea predecible.
En el futuro se debe mejorar este reporte con
un mayor número de pacientes, un seguimiento
a más largo plazo y un método que permita medir la profundidad de foco objetivamente y la
calidad de la imagen en términos de contraste
y cambios de fase (20).
Los autores desean reconocer la dedicación
de los pacientes, que permitió realizar su evaluación y seguimiento.
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ARTÍCULOS ORIGINALES
subjetivo que la incluye en su resultado, motivo
por el cual no debe ser utilizado para dar reportes de procedimientos de presbicia que incidan
en estructuras diferentes a la cornea.
Los índices de asfericidad S y Q mostraron
un aumento en la prolaticidad corneal. El valor
S y Q pre y posoperatorios corresponden a una
cornea prolata esferoide de tipo elipse esferoide
en el eje de las Z, pero en el posoperatorio se
acercan más a una parábola, es decir, a prolatas.
Ya es conocido que la pérdida de la prolaticidad,
luego de cirugía refractiva laser, disminuye la
calidad visual por el aumento en la aberración
esférica positiva de la cornea (15,16,17,18,19).
En nuestros pacientes se encontró que la
aberración esférica ocular y corneal postoperatoria fue menos positiva que la preoperatoria;
hallazgo que se correlaciona con el aumento de
la prolaticidad y la conservación de la calidad
visual, como se puede observar en el test de
bajo contraste brillante y opaco y en el MTF,
que no variaron en el postoperatorio.
La principal limitación del estudio fue la
pérdida del seguimiento de los pacientes, pues
ingresaron 24 pero sólo 14 cumplieron con los
requisitos.
No encontramos ningún reporte en la literatura de un estudio que muestre los resultados
postoperatorios de la técnica PARM en términos
de asfericidad, profundidad de foco y calidad
de visión. Estos hallazgos permiten un mejor
conocimiento del efecto de la técnica quirúrgica
en la cornea y sus implicaciones ópticas.
En conclusión, con esta técnica se logró
una multifocalidad corneal que permitió una
adecuada visión lejos-cerca a expensas de un
aumento en la tolerancia al desenfoque o profundidad de foco, conservándose además una
buena calidad de visión subjetiva.
En el grupo de pacientes que participó en
el estudio se obtuvieron resultados que pueden
145
ARTÍCULOS ORIGINALES
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Diferencias en aberraciones
oculares y calidad óptica entre
Lasik estandar y Lasik guiado
por
wavefront corneal
Claudia Blanco Marín
María Ximena Núñez Girón
Alejandro de La Torre Burbano
Con este estudio se pretende establecer si existen diferencias estadísticamente significativas en pacientes con ojos miopes e hipermétropes
llevados a corrección refractiva, unos con lasik estándar y otros con
ORK-W corneal
Resumen
Claudia Blanco Marín. Profesora Auxiliar, Servicio de Oftalmología, Universidad del Valle,
Clínica de Oftalmología de Cali,
Cali, Co.lombia.
María Ximena Núñez Girón.
Profesora Auxiliar, Servicio de
Oftalmología, Universidad del
Valle, Clínica de Oftalmología
de Cali, Cali, Colombia.
Alejandro de La Torre Burbano.
Profesor Asociado, Servicio de
Oftalmología, Universidad del
Valle. Clínica de Oftalmología
de Cali, Cali, Colombia.
Autor Responsable: Claudia
Blanco Marín. Calle 47 sur #
8C–94 Consultorio 201. Clínica
de Oftalmología de Cali. Cali,
Colombia
E-mail:
[email protected]
Propósito: Evaluar las diferencias de los resultados postoperatorios en
pacientes operados de cirugía refractiva con láser in situ keratomileusis
(lasik) estándar y guiado por wavefront corneal (ORK- W), en términos
de aberraciones oculares, asfericidad y calidad óptica.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo observacional. Del grupo de
pacientes operados se evaluaron 93 ojos, 63 miopes y 30 hipermétropes. Se
les midió en el preoperatorio y postoperatorio –a los 3 meses– la agudeza
visual, las aberraciones corneales y oculares hasta de sexto orden con aberrómetro Scout y COAS, la prolaticidad con topógrafo Orbscan II y calidad
del sistema óptico mediante el MTF (Modulation Transfer Function).
Resultados: El delta del RMS (root mean square) de las aberraciones de
alto orden (HOA) oculares en miopes operados con estándar fue de 0.153 y
con ORK-W fue de 0.101 p (0,92), en hipermétropes operados con estándar
fue de 0.060 y con ORK-W de 0.032 p (0,33). En miopes operados con
estándar la media del MTF postoperatorio en 3
cyc/deg fue de 0.914, con ORK-W de 0.964 p
(0,05). En 30 cyc/deg con estándar fue de 0.25,
con ORK-W de 0.33 p (0,05). En hipermétropes operados con estándar la media del MTF
postoperatorio en 30 cyc/deg con estándar fue
de 0.22 y con ORK-W de 0.37 p (0,05).
Conclusiones: No hubo diferencia, estadísticamente significativa, para miopes en la
inducción de HOA entre los dos patrones de
ablación. La diferencia sí fue significativa en
hipermétropes. Fue mejor la calidad óptica en
ojos operados con ORK W.
Palabras claves: Lasik, aberraciones corneales, aberraciones oculares, asfericidad,
calidad óptica.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Abstract
148
Purpose: To evaluate the differences between two ablation patterns, standard laser in
situ keratomileusis (Lasik) and corneal wavefront guided lasik (ORK-W), in terms of ocular
aberrations, optical quality of the ocular system
and asphericity.
Methods: An observational study was performed. 93 eyes were analyzed from the group
of patients, 63 myopic and 30 hyperopic eyes.
Preoperative and third month’s examinations
included visual acuity, corneal and ocular aberrations until sixth order with Coas and Scout
aberrometers, asphericity with Orbscan II topography system and optical visual quality.
Results: The HOA root mean square (RMS)
delta for myopic treated eyes with standard and
ORK-W lasik were 0.153 and 0.101 p (0, 92), for
hyperopic eyes the results were 0.060 and 0.032 p
(0,33) respectively. The MTF for myopic treated
eyes with standard and ORK-W were in 3 cyc/
deg 0.914 and 0.964 p (0,05), in 30 cyc/deg was
0.25, and 0.33 p (0,05). The results for hyperopic
eyes standard and ORK-W lasik treated in 30
cyc/deg were 0.22 and 0.37 p (0,05).
Conclusions: There was not statistical
difference in induction of HOA for myopic
eyes, between both ablation patterns; this
difference was significant for hyperopic eyes.
The optical quality was better in eyes treated
with wavefront guided surgery.
Key Words: lasik, prolaticity, corneal aberration, ocular aberrations, optical quality.
Introducción
El principal objetivo de este estudio es evaluar dos perfiles de ablación, el lasik realizado
con técnica estándar y el guiado por wavefront
corneal, y establecer si existen diferencias estadísticamente significativas que nos orienten a
escoger uno de los dos procedimientos
La cirugía refractiva realizada con perfiles
de ablación estándar corrige aberraciones de
bajo orden; la tecnología wavefront intenta
con perfiles de ablación personalizados corregir
tanto las aberraciones de bajo orden como las
de alto orden para obtener una mejor calidad
visual.
Los programas utilizados para realizar
ablaciones estándar se basan en los principios
de Munnerlyn (1), que calculan la cantidad
de tejido que debe ser removido dentro de una
zona óptica en una cornea esférica para una
corrección esfero cilíndrica y, de esta manera, obtener una cornea esférica con diferente
radio de curvatura. Mediante consideraciones
geométricas simples, estos modelos teóricos
representan el comportamiento óptico del ojo
humano.
Para desarrollar perfiles de ablación personalizados, es necesario tener un mapa detallado
Métodos
El diseño de investigación de este estudio
es observacional, con un seguimiento de los
participantes hasta el tercer mes postoperatorio, después de un reclutamiento inicial de
una muestra confiable de pacientes que fueron
llevados a cirugía. Se incluyeron 93 ojos de 48
pacientes, 20 hombres y 28 mujeres con edades
entre 18 y 62 años, operados de cirugía refractiva entre octubre y diciembre de 2004, en la
Clínica de Oftalmología de Cali, Colombia.
De 63 ojos miopes, a 34 se les realizó Lasik
guiado por wavefront ORK W corneal y a 29
lasik estándar. De 30 ojos hipermétropes, 15
fueron operados con lasik ORK W y 15 con
lasik estándar. Sólo se incluyeron ojos con
cilindros hasta de -2.00 dioptrías.
En el examen preoperatorio y post operatorio, a todos los pacientes se les realizó toma de
agudeza visual sin corrección y mejor corregida,
refracción subjetiva y cicloplegica, queratometría manual, topografía Orbscan II, índice
de asfericidad Q por el topógrafo Orbscan II,
topografía Tomey, aberrometría corneal con
el topógrafo Scout y aberrometría total con el
aberrómetro Coas, MTF, sigla en ingles para
la función de modulación de transferencia en
3 y 30 ciclos por grado.
Se excluyeron pacientes con antecedentes
de cirugías intraoculares, diagnóstico de catarata, glaucoma, sospecha de queratocono,
queratocono, enfermedades corneales, retinales
y diabetes mellitus.
A todos los participantes en el estudio se
les realizó lasik:
Laser in situ Keratomileusis
1. Campo plástico más Tegaderm 3M
2. Blefarostato flexible
3. Se aplica sobre superficie ocular Proximetacaina 0,5% 1-2 gotas
4. Se pasa el microquerátomo BarraquerCarriazo LSK evolution 2 con charnela
superior
5. Se repliega el flap sobre sí mismo con la
técnica del sobre
6. Se aplica el láser sobre la entrecara en
dos tiempos, sosteniendo con anillo en baja
succión
7. Reposición del flap
Todas las cirugías se realizaron con el equipo
de Laser Esiris de Schwind y todos los pacientes
firmaron el consentimiento informado.
ARTÍCULOS ORIGINALES
del frente de onda generado de un aberrómetro,
por medio de un sistema de matrices, este equipo mide el OPL o longitud de camino óptico
de una onda (2-3), que corresponde al número
de veces que una onda oscila al atravesar las
superficies refractivas del sistema óptico con sus
respectivas curvaturas e índices refractivos. Por
lo anterior, el OPL es el producto de la distancia
física por el índice refractivo.
El poder refractivo de una superficie es directamente proporcional al producto del cambio del índice refractivo a través de la misma y
la magnitud de la curvatura.
El frente de onda aberrado o error wavefront
es la diferencia del OPL en cada sitio entre el
mapa ideal y el real resultante.
Mediante una compleja transformación
matemática, con este mapa de aberraciones se
determina el perfil de ablación y la cantidad
de tejido en micras que se debe retirar en el
lentículo de tratamiento. En teoría, con este
procedimiento se obtendrá un sistema óptico
que no genera aberraciones.
Hasta ahora se ha buscado evolucionar en
los procedimientos refractivos para mejorar los
resultados quirúrgicos en términos de calidad
óptica y visual.
149
El análisis de datos se realizó usando el
software SPSS V10.0 para Windows, se empleó
la prueba de diferencias de medias no paramétricas de Kolmogorv-Smirnov para 2 muestras
independientes y se analizaron las diferencias
significativas a un nivel P del 0.05 y del 0,01
La agudeza visual se midió en escala log
mar; para determinar la asfericidad se usó el
índice de asfericidad Q, Q<0 prolata, Q=0
esfera, Q>0 oblata, y para efectos de medir
los resultados de las aberraciones oculares y
corneales se utilizó el índice delta (4), que
permite determinar si hay inducción de aberraciones cuando el valor del delta es positivo, o
reducción si es negativo. Este índice se obtiene
de restar la aberración postoperatoria menos la
preoperatoria, sin tener en cuenta los signos de
los datos para evitar el factor de error cuando
éstos se anulan por tener signos opuestos.
Se halló el índice delta para aberraciones
oculares y corneales totales, HOA, aberración
esférica en 4 orden Z (4-0), aberración esférica
en 6 orden Z (6-0), aberración astigmática en
4 orden Z(4±2), aberración astigmática en 6
orden Z(6±2), aberración coma horizontal
Z(3+1) Z(5+1), y aberración coma vertical
Z(3-1) Z(5-1).
ARTÍCULOS ORIGINALES
Resultados
150
Todos los pacientes fueron evaluados en el
postoperatorio al primer día, a la semana, al
mes y al tercer mes.
En miopes operados con estándar, la moda
de la agudeza visual lejana sin corrección
(AVLSC) postoperatoria fue de 0.0 (0.0 – 0.9),
y en los operados con ORK-W fue de 0.0 (0.0
– 0.5) p (0,96).
En hipermétropes operados con estándar, la
moda de la agudeza visual lejana sin corrección
(AVLSC) postoperatoria fue de 0.2 (0.0 – 0.9),
y en los operados con ORK-W fue de 0.12 (0.0
– 0.3) p (0,01).
Los datos de la agudeza visual preoperatoria
se muestran en la tabla I.
La media de la esfera de la refracción pre y
postoperatoria en miopes operados con estándar fue de –3.48 (-10.25 / -0.25) y de –0,47
dioptrías (D) (-2.75 / 0.50), respectivamente.
La media del cilindro de la refracción pre y
postoperatoria fue de -0.81 D (-1.75/ 0.0) y de
-0.39 D (-1.25 / 0.0), respectivamente.
La media de la esfera de la refracción pre y
postoperatoria en miopes operados con ORKW fue de –2.46 D (-4.25 / -0.0) y de –0,11 D
(-1.25 / 1.25), respectivamente. La media del
cilindro de la refracción pre y postoperatoria
fue de -0.82 D (-2.00/ 0.0) y de -0.29 D (-0.75/
0.0), respectivamente.
La media de la esfera de la refracción pre
y postoperatoria en hipermétropes operados
con estándar fue de +2.60 D (+0.50 / +5.0)
y de –0.75 D (-2.0 /0.00), respectivamente.
La media del cilindro de la refracción pre y
postoperatoria fue de -0.66 D (-2.00 / 0.0) y
de -0.46 D (-1.75 / -0.50), respectivamente.
La media de la esfera de la refracción pre y
postoperatoria en hipermétropes operados con
ORK-W fue de +2.43 D (+0.25 / +4.5) y de
0.23 D (0.0 /0.75), respectivamente. La media
del cilindro de la refracción pre y postoperatoria
fue de -0.63 D (-1.25 / 0.0) y de -0.55 D (-1.00
/ 0.0), respectivamente. Ver tabla II
En miopes operados con estándar y ORKW, la media del índice de asfericidad Q preoperatorio fue -0.36 (- 0.86 / -0.01) y -0.34 (- 0.71
/ 0.12), respectivamente; el postoperatorio fue
de -0.05 (-0.91 / 1.17) para los estándar y de
-0.001 (-1.06 / 1.1) en los operados con ORK
W. p (0.94).
En hipermétropes operados con estándar y
miopes operados con estándar fue de 0.153 y los
operados con ORK-W fue de 0.101 p (0,92).
El delta del RMS de las HOA oculares en
hipermétropes operados con estándar fue de
0.060 y los operados con ORK-W fue de 0.032
p (0,33).
El delta del RMS de Z (3-1) ocular en miopes operados con estándar fue de
-0.106 y los operados con ORK-W fue de
0.001 p (0,05).
El delta del RMS de Z (5+1) ocular en
miopes operados con estándar fue de
-0.009 y los operados con ORK-W fue de
0.024 p (0,03).
El delta del RMS de Z (5+1) ocular en
hipermétropes operados con estándar fue de
-0.033 y los operados con ORK-W fue de
0.004 p (0,00).
El delta de las aberraciones oculares y corneales con su nivel de significancia estadística
se describe en las tablas VI y VII.
Discusión
Los principales hallazgos de este estudio
se describen a continuación: a los tres meses
de postoperatorio se encontró que la AVLSC
presentó una diferencia significativa entre los
hipermétropes operados con estándar y ORKW, siendo más cercana a 0,0 Log mar en el
último grupo. Ver tabla I
Se observó una mejoría de la refracción
esférica y cilíndrica postoperatoria en los miopes e hipermétropes operados con estándar y
ORK-W. Ver tabla II
El índice de asfericidad Q preoperatorio fue
igual en hipermétropes y miopes, de – 0,31,
valor muy similar al encontrado por Mainstone et al (5) en hipermétropes de –0.33, y por
Carney et al (6) de –0,33 en miopes
ARTÍCULOS ORIGINALES
ORK-W, la media del índice de asfericidad Q
preoperatorio fue -0.31 (- 0.75 / -0.14) y -0.31 (0.91 / 0.22), respectivamente; el postoperatorio
fue de -0.75 (-1.75 / -0.001) para los estándar
y de -0.51 (-0.96 / -0.08) en los operados con
ORK W. P (0.30). Observemos la dispersión
de estos grupos en las tablas III y IV
En miopes operados con estándar la media
del MTF preoperatorio en 3 cyc/deg fue de
0.95 (0.8-1.0) y los operados con ORK-W de
0.98 (0.9– 1.0). En 30 cyc/deg con estándar
fue de 0.36 (0.18– 0.48) y con ORK-W de
0.37 (0.2 – 0.6).
En miopes operados con estándar la media
del MTF postoperatorio en 3 cyc/deg fue de
0.914 (0.7-1.0) y los operados con ORK-W de
0.964 (0.80 – 1.0). p (0,05). En 30 cyc/deg
con estándar fue de 0.25 (0.06 – 0.45) y con
ORK-W de 0.33 (0.15 – 0.80) p (0,05).
En hipermétropes operados con estándar la
media del MTF preoperatorio en 3 cyc/deg fue
de 0.97 (0.9-1.0) y los operados con ORK-W de
0.97 (0.9 – 1.0). En 30 cyc/deg con estándar
fue de 0.31 (0.15 – 0.46) y con ORK-W de
0.31 (0.2 – 0.45).
En hipermétropes operados con estándar la
media del MTF postoperatorio en 3 cyc/deg
fue de 0.88 (0.31-1.0) y los operados con ORKW de 0.99 (0.9 – 1.0). p (0,77). En 30 cyc/deg
con estándar fue de 0.22 (0.05 – 0.42) y con
ORK-W de 0.37 (0.13 – 0.57). p (0,05). Ver
tabla V
El delta del RMS de las aberraciones oculares totales en miopes operados con estándar
fue de –3.284 y los operados con ORK-W fue
de –2.459 p (0,05).
El delta del RMS de las aberraciones oculares totales en hipermétropes operados con
estándar fue de 0.190 y los operados con ORKW fue de - 1.606 p (0,01).
El delta del RMS de las HOA oculares en
151
ARTÍCULOS ORIGINALES
152
El índice de asfericidad Q mostró una
tendencia leve hacia la oblaticidad en pacientes miopes operados con estándar Q 0,05 y
en los operados con ORK-W Q – 0.001, sin
existir una diferencia significativa entre los 2
grupos.
La pérdida de la prolaticidad luego de ablaciones miopicas se asocia a la disminución de la
calidad visual por el aumento en la aberración
esférica positiva (7, 8, 9, 10,11). En este estudio
se observó un cambio de asfericidad pero en
un nivel muy cercano a 0: entre más se aleje
de 0 hacia el lado positivo, peor es la calidad
visual.
El índice de asfericidad Q mostró una
tendencia hacia la prolaticidad en pacientes
hipermétropes operados con estándar Q – 0.75
y en los operados con ORK-W Q – 0.51, correspondiendo ambos a una elipsoide con eje mayor
en la Z sin existir una diferencia significativa
entre los 2 grupos.
En las tablas III y IV se muestra la tendencia
similar de dispersión entre ambas técnicas quirúrgicas tanto en miopes como en hipermétropes: a mayor miopía mayor tendencia a la oblaticidad, y a mayor hipermetropía mayor tendencia
a la prolaticidad. Estos hallazgos son similares a
los encontrados por Gatinel et al (7).
Respecto al MTF se observó que el valor
preoperatorio en 3 y 30 cyc/deg del grupo de
miopes que se operaron con estándar y ORKW no presentó diferencias, igual resultado se
encontró en el grupo de hipermétropes.
El MTF postoperatorio en 3 y 30 cyc/deg
disminuyó un poco en miopes operados con
estándar y ORK-W; se presentaron diferencias
significativas entre los dos grupos, encontrándose el grupo de ORK-W tanto en 3 como en
30 cyc/deg con un mayor valor, es decir, una
mejor calidad del sistema óptico.
El MTF postoperatorio en 3 y 30 cyc/deg
mejoró en hipermétropes operados con ORKW. Se presentaron diferencias significativas
entre los hipermétropes operados con estándar
y ORK-W en 30 cyc/deg, encontrándose este
último con un mayor valor, es decir mejor
calidad óptica. Ver tabla V
El delta de aberraciones mostró que el valor
de las HOA oculares fue inducido en miopes
e hipermétropes con ambas técnicas, con un
menor valor en los hipermétropes.
Se observa que el delta de la aberración
esférica no presentó diferencia significativa
entre la técnica estándar y ORK-W en miopes
e hipermétropes.
El delta de aberración esférica ocular total,
Z4-0 más Z6-0 mostró una reducción en pacientes hipermétropes operados con estándar
de –0,018 y ORK-W de –0,007, sin existir una
diferencia significativa entre los 2 grupos. En
ambos grupos se incrementó la aberración esférica negativa, lo cual coincide con la inducción
de prolaticidad, considerando que la zona óptica
mínima empleada en ambos grupos fue de 6,0 y
una zona mínima de transición de 0,75. Gatinel
et al (12), publicaron un modelo teórico en el
que comparaban el lasik convencional y ablación
personalizada en hipermétropes, encontrando
resultados similares a los de nuestro estudio:
igual inducción de aberración esférica negativa
postoperatoria correlacionada con la asfericidad
y la cantidad del defecto refractivo.
En los miopes se encontró una inducción de
la aberración esférica total, tanto en ORK-W
como en estándar, sin existir una diferencia
significativa entre ambos grupos; esto se correlaciona con la tendencia similar en ambos
grupos de presentar una leve oblaticidad.
El delta del RMS de la coma total, que
corresponde a la suma de Z(3+1) Z(5+1) Z(31) Z(5-1), en miopes operados con estándar y
ORK-W, fue de 0,055 y 0,029 respectivamente,
concluir que con el lasik guiado por wavefront
se obtienen mejores resultados, se requiere de
medidas como la sensibilidad de contraste y
los test psicométricos que miden la calidad del
sistema visual.
Deben realizarse más estudios con pruebas
que nos permitan un mejor entendimiento del
sistema visual y nos clarifiquen el efecto real de
los perfiles de ablación.
Los autores desean reconocer la dedicación
de los pacientes, la cual permitió realizar su
evaluación y seguimiento; y agradecen la colaboración del analista de datos, Pedro Infante,
por su esfuerzo y dedicación.
Bibliografía
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ARTÍCULOS ORIGINALES
lo que indica que se presentó una inducción de
coma total mayor en estándar que ORK-W con
un nivel de significancia p(0,05).
El delta del RMS de la coma total, en hipermétropes operados con estándar y ORK-W, fue
de 0,008 y 0,010 y no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos.
El delta de Z (3-1) en pacientes miopes
muestra que la coma vertical fue notoriamente
más inducida en el grupo estándar que en el
grupo ORK-W; esta diferencia se confirma
con el nivel p de 0,05. En todos los pacientes
operados se usó charnela superior.
El delta Z (5+1) muestra que la coma
horizontal en pacientes hipermétropes fue
significativamente más inducida con la técnica
estándar.
En conclusión, coincidiendo con reportes
previos, en los ojos operados con lasik estándar
y ORK-W sin diferencia significativa entre ambos perfiles, la asfericidad se correlacionó con el
defecto refractivo a corregir y con la aberración
esférica: en miopes, a mayor corrección, mayor
inducción de oblaticidad y mayor inducción de
aberración esférica positiva; en hipermétropes,
a mayor defecto a corregir, mayor inducción
de aberración esférica negativa y mayor prolaticidad.
La aberración coma total se indujo tanto en
miopes como en hipermétropes operados con
estándar y ORK-W, siendo significativa la diferencia entre los miopes con mayor inducción
y los operados con técnica estándar.
La principal diferencia encontrada entre el
perfil de ablación estándar y ORK-W corneal
fue el MTF en 3 y 30 cyc/deg, más cercano
a 1,00 en ojos operados con ORK-W, que es
el ideal tanto en miopes como en hipermétropes.
El MTF es una variable que indica una mejor calidad del sistema óptico, pero para poder
153
11. Budak K, Khater TT, Freiedman NJ et al.
Evaluation of relationships among refractive and
topographic parameters. J Cataract Refract Surg
1999; 25: 814-820
12. Gatinel D, Malet J, Hoang-Xuang T and Azar
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S647-S650
Tablas
Tabla I. Agudezas visuales en pacientes Miopes e Hipermétropes
Defecto Refractivo
Av.Pre.Standar
Av.Pre.Ork-w
P-value
Av.Pos.Standar
Av.Pos.Ork-w
P-value
Miopía
0,946
0,997
0,99
0,088
0,079
0,960
Hipermetropía
0,713
0,547
0,187
0,213
0,12
0,002*
• Diferencias significativas al 0.01
Tabla II. Refracciones pre y postoperatorias de miopes e hipermétropes
Defecto Refractivo
Media Esfera.Pre
Media Cilindro.Pre
Media Esfera.Pos Media Cilindro.Pos
Miopía Estándar
-3,483
-0,810
-0,474
-0,397
Miopía Ork-W
-2,463
-0,824
-0,110
-0,294
Hipermetropía Estándar
2,600
-0,667
Hipermetropía Ork-W
2,433
-0,633
-0,75
0,233
-0,467
-0,550
ARTÍCULOS ORIGINALES
Tabla III. Dispersión del índice Q postoperatorio en miopes e hipermétropes operados con técnica estándar
154
Tabla IV. Dispersión del índice Q postoperatorio en miopes e hipermétropes operados con técnica ORK-W
Tabla V. MTF pre y postoperatorio de miopes e hipermétropes operados con estándar y ORK-W
Defecto/ Técnica
MTF 3 pre
MTF 3 pos
MTF 30 pre
MTF 30 pos
Miopes Estándar
0.95
0.91
0.36
0.25
Miopes
0.98
0.96
0.37
0.33
Hipermétropes
Estándar
0.97
0.88
0.31
0.22
Hipermétropes
ORK-W
0.97
0.99
0.31
0.37
ORK-W
Tabla VI. Delta RMS ocular y corneal de miopes operados con estándar y ORK-W
Delta
RMS
Estándar
ocular
ORK-W
ocular
P-value
Estándar
corneal
ORK-W
corneal
P-value
Total
-3,2846
-2,4597
0,052
-1,6056
-1,1056
0,032*
HOA
0,1539
0,1017
0,929
0,0678
0,0110
0,1990
3+1
0,0458
0,0956
0,076
0,0009
0,0042
0,71
3-1
0,1063
0,0013
0,05*
0,0409
0,0603
0,09
4-0
0,0475
0,0325
0,888
0,0012
-0,0057
0,86
6-0
0,0127
0,0250
0,286
0,0091
0,0016
0,84
ARTÍCULOS ORIGINALES
MIOPES
155
4+2
0,0366
-0,0076
0,599
-0,0169
0,0083
0,44
4-2
0,0339
0,0199
0,846
0,0254
0,0057
0,58
5+1
0,0097
0,0241
0,039*
0,0015
0,0049
0,67
5-1
0,0093
-0,0034
0,302
0,0085
0,0058
0,44
6+2
-0,0023
0,0021
0,949
6-2
-0,0028
0,0038
0,522
0,0029
-0,0002
0,44
* Diferencias significativas a un nivel P del 0.05
Tabla VII. Delta RMS ocular y corneal de hipermétropes operados con estándar y ORK-W
HIPERMÉTROPES
Delta
RMS
Estándar
ocular
ORK-W
ocular
Pvalue
Estándar
corneal
ORK-W
corneal
P-value
Total
0,19000
-1,60600
0,001**
-0,22664
-0,71345
0,222
HOA
0,06008
0,03267
0,332
0,18950
0,00400
0,047*
3+1
-0,07550
0,01813
0,197
0,06883
-0,02065
0,061
3-1
0,06175
0,03180
0,281
0,06096
0,02666
0,869
4-0
-0,03542
-0,02153
0,388
0,00013
-0,01854
0,869
6-0
-0,00208
0,00660
0,449
0,00624
0,00362
0,869
4+2
0,03200
0,01613
0,236
0,00844
-0,00116
0,642
4-2
0,00775
0,00180
0,586
0,00992
0,01012
0,8
5+1
0,03375
0,00480
0,00**
0,00879
-0,00030
0,484
0,00873
0,00335
0,307
0,00047
0,00143
0,412
5-1
0,01640
-0,01087
0,057
6+2
0,00825
0,00293
0,799
6-2
-0,00200
0,00447
0,071
ARTÍCULOS ORIGINALES
* Diferencias significativas a un nivel P del 0.05
**Diferencias significativas a un nivel P del 0.01
156
Diagnóstico
aber romét r ico
del queratocono
Andrés Rosas, MD.
Gerson López Moreno, MD.
Luis Antonio Ruiz, MD.
Zoila Rosa González, MD.
Resumen
Andrés Rosas, MD.
Director Científico Clínica SIGMA, Cali, Valle (Colombia)
Gerson López Moreno, MD.
Departamento de Cirugía
Refractiva y Cornea Clínica SIGMA, Cali, Valle (Colombia)
Luis Antonio Ruiz, MD.
Director Centro Oftalmológico
Colombiano, Bogotá D.C. (Colombia)
Zoila Rosa González, MD.
Centro Oftalmológico Colombiano, Bogotá D.C. (Colombia)
Autor para correspondencia:
Andrés Rosas, MD. Dirección: Avenida 3 norte No.
35–10 Consultorio 207, Cali
(Valle), Colombia. Teléfono:
57 – (2) 6859595. E-mail:
[email protected]
Propósito: El objetivo de este trabajo es determinar los patrones aberrométricos de alto orden más frecuentemente hallados en el queratocono,
que nos puedan facilitar el diagnóstico diferencial en casos sospechosos
de cono y queratocono frustro. Métodos: Éste es un estudio comparativo
de casos y controles. Fueron estudiados 55 ojos, en 30 pacientes atendidos
en el Centro Oftalmológico Colombiano, en Bogota, Colombia. A estos
pacientes les fue previamente realizado un análisis aberrométrico –sin y
con dilatación pupilar farmacológica– con el equipo OPD (Optical Path
Difference) de NIDEK (Gamagori, Japón), el cual es un aberrómetro
–de acuerdo a su principio de funcionamiento– de tipo esquiascópico.
Posteriormente se compararon los tres grupos de estudio (casos, controles
y sospechosos) analizando las siguientes variables aberrométricas –orden,
simetría y fase– de la siguiente forma: Pacientes con Queratocono versus
Sospechosos (dilatados y no dilatado); Sospechosos versus Sanos (sin y
con dilatación); Queratocono versus Sanos (sin y con dilatación). Resultados: Los hallazgos mas frecuentes, comparando grupo de Cono Versus
Sospechoso, se observaron en el ORDEN: S2, S3, S5; SIMETRIA: Trefoil
Total y Astigmatismo Total; y en FASE: Coma
(COSENO) Trefoil (COSENO). Comparando
el grupo Sano Versus el grupo Sospechoso, los
hallazgos más significativos fueron encontrados
en SIMETRIA: Coma Total con y sin dilatación, y en el análisis de FASE: el Coma en fase
de Seno. Los hallazgos más frecuentes en el
grupo Cono versus Sano fueron los siguientes:
en ORDEN: S3, S4, S5 con pupila dilatada; en
SIMETRIA: aberración esférica total y coma
total con dilatación, Astigmatismo total con y
sin dilatación y Trefoil total con y sin dilatación;
en FASE: seno de trefoil con y sin dilatación,
coseno de trefoil dilatado, astigmatismo en fase
de seno no dilatado y coseno de astigmatismo
dilatado.
Palabras Clave: Queratocono, aberraciones
de alto y bajo orden, RMS
ARTÍCULOS ORIGINALES
Abstract
158
Objective: The main objective of this work
is to determine the most common high order
aberrations frequently found in keratoconus
that can facilitate us the differential diagnosis
in suspicious cases of cone and frustred keratoconus. Methods: This is a comparative study of
cases and controls where 55 eyes of 30 patients
assisted and evaluated in the Centro Oftalmológico Colombiano, at Bogotá, Colombia. To
these patients it was them previously performed
a wavefront analysis with and without pupil
dilation using the OPD system from NIDEK
(Gamagori, Japan), that is an skiascopic aberrometer, Later the groups were compared
analyzing the variables: order, symmetry and
phase in the following way: Patient with keratoconus Vs Suspect (pupil dilatation and no pupil
dilatation); Suspicious vs Healthy (without and
with dilation); keratoconus vs healthy (without
and with dilation). Results: The most frequent
findings when comparing keratoconus group
Versus Suspect group were observed in the ORDER: S5, S2, S3, SYMMETRY: Total Trefoil
- Total Astigmatism and in PHASE: Coma
(COSINE) Trefoil (COSINE). Comparing the
control (healthy) group versus the suspicious
group the significant findings were found in
SYMMETRY: Coma Total and in Coma in the
sine PHASE. The most frequent findings in the
group Cone versus Healthy were ORDER: S4,
S5, S3, dilated, SYMMETRY: Total astigmatism without dilation, Trefoil without dilating,
Spherical Total and in PHASE: Astigmatism
phase Cosine dilated, Trefoil phase Sine without
dilation. Conclusion: The wavefront promises
to be a diagnostic help for keratoconus study and
early diagnosis of suspicious cases. The exam
for keratoconus assessment should be carried
out comparing the aberrometric findings under
dilation and non dilation state.
Key words: keratoconus, aberrations of
high and low order. RMS
Introducción
El Queratocono es una distrofia ectásica,
caracterizada por el adelgazamiento y protrusión de la cornea central o paracentral que
asume, progresivamente, forma cónica. La
aparente participación de diversos factores en el
desarrollo del queratocono genera controversia
sobre su posible etiología: herencia, patogénesis
y bioquímica.
En la mayoría de los casos, el queratocono es
bilateral y asimétrico; en ocasiones, sin embargo, el ojo contra lateral presenta solamente un
astigmatismo alto.(1) El queratocono evoluciona
lentamente y, algunas veces, se estabiliza y se
Pacientes y métodos
Éste es un estudio comparativo de casos y
controles. Fueron estudiados 55 ojos, en 30 pacientes atendidos en el Centro Oftalmológico
Colombiano, Bogota, Colombia, divididos en
tres grupos:
El primero formado por 16 ojos –en 10 pacientes con edad promedio de 28,2 años (rango
de 18 a 32 años)–, con diagnostico clásico de
queratocono; el segundo grupo está formado por
19 ojos –en 10 pacientes con edad promedio de
30,5 años (rango de 16 a 38 años)– sospechosos
de queratocono; y el tercer grupo, de control,
conformado por pacientes sanos y formado por 20
ojos, en 10 pacientes con edad promedio de 29,3
años (rango de 19 a 29 años). A estos pacientes
les fue realizado un análisis aberrométrico, sin
y con dilatación pupilar farmacológica, con el
equipo OPD de NIDEK (Gamagori, Japón),
catalogado como un aberrómetro de principio
esquiascópico, capaz de realizar tres adquisiciones
aberrométricas y una topográfica, obteniendo un
mapa que representa todas las aberraciones de bajo
y alto orden (hasta sexto orden); electivamente se
pueden analizar, para cada uno de los grupos de
aberraciones, las diferentes fases de seno y coseno,
las cuales están representadas gráficamente en los
mapas de Zernike.
Finalmente, se compararon los grupos analizando las variables de orden, simetría y fase,
de la siguiente forma: Pacientes con Queratocono Vs Sospechoso (dilatados y no dilatados);
Sospechosos vs Sanos (sin y con dilatación);
Queratocono Vs Sano (sin y con dilatación).
Resultados
En el primer grupo de comparación, Queratocono Versus Sospechoso, no se encontró ninguna diferencia, estadísticamente significativa,
en el análisis no dilatado de los exámenes aberrométricos, contrario a lo encontrado cuando
se hizo el mismo estudio bajo condiciones de
dilatación farmacológica:
ARTÍCULOS ORIGINALES
torna frustro. Por otra parte, el queratocono
es una contraindicación absoluta para cirugía
refractiva por el alto riesgo de ectasia corneana, siendo ésta, quizá, la complicación menos
deseada por los cirujanos y la más frustrante
para los pacientes, por el deterioro que conlleva
en la calidad visual. De ahí la importancia de
hacer un diagnóstico precoz de esta patología,
antes de indicar la cirugía. Un paciente con
hallazgos clínicos claros y con una imagen
topográfica clásica es fácil de diagnosticar; la
dificultad se presenta con aquellos pacientes
con imágenes topográficas sugestivas, pero no
conclusivas: incluso acudiendo a los diferentes
índices diagnósticos, a la experiencia personal
o la literatura, la duda permanece.(2-3)
El advenimiento de la tecnología de frente
de onda permitió medir las aberraciones del
ojo humano. Estos equipos emiten un haz
de luz láser que entra en el sistema óptico y,
dependiendo del principio que el aberrómetro
use, lo analiza.(4) La información así obtenida es
enviada a un computador que por medio de un
programa cuantifica las distorsiones aberrométricas graficando mapas basados en el sistema de
polinomios de Zernike. Esta valiosa información
se constituye en una nueva herramienta para el
estudio y diagnóstico, precoz y oportuno, de
los pacientes arriba mencionados.(5-6) Por eso el
objetivo de este trabajo es determinar los patrones aberrométricos de alto orden hallados con
más frecuencia en queratocono y, así, facilitar el
diagnóstico diferencial de los casos sospechosos
de cono y queratocono frustro.
159
ARTÍCULOS ORIGINALES
a. Queratocono Versus Sospechosos
(con dilatación):
160
Analizando las aberraciones en los grupos
de acuerdo al ORDEN de ubicación en la pirámide de polinomios de Zernike, se encontró
que el RMS de los grupos S2, S3 y S5 presentó
diferencias estadísticamente significativas
(Gráfico 1).
El RMS en la ubicación S2 en el grupo de
conos fue de 7.14 micras versus 4.85 micras en
el grupo sospechoso, con una p = 0.05. Para la
ubicación S3, el RMS promedio correspondió a
1.19 micras en el grupo de queratocono, y 0.42
micras en los pacientes sospechosos con una p =
0.05. En el grupo S5, los RMS correspondieron
a 0.15 y 0.06 micras para conos y sospechosos,
respectivamente, con una p = 0.0021.
De acuerdo a la SIMETRIA de las aberraciones, se practicó un análisis comparativo
teniendo en cuenta el promedio de los RMS
de aberraciones similares (eg: RMS de coma
horizontal y vertical primario, sumado al RMS
de coma secundario horizontal y vertical).
En este grupo de análisis se encontró que, al
comparar cono versus sospechoso en el estado
de dilatación, el RMS de la aberración astigmática total fue estadísticamente significativo:
0.235 micras versus 0.093 micras, con una
p = 0.05. Para el grupo de aberraciones que
comprende la sumatoria de trefoils se encontró
una diferencia de RMS correspondiente a 0.657
micras en los conos versus 0.236 micras en los
sospechosos, con una p = 0.04 (Grafico 2).
Dentro de la organización de los polinomios
en la pirámide de Zernike, se contempla como
parte de su descripción la fase trigonométrica
de su organización, representada como la
imagen en términos de seno y coseno. Para el
análisis de FASE, se tuvo en cuenta el promedio
de RMS de aberraciones que tuviesen similar
fase (eg: coma primaria y secundaria en fase
de coseno).
En este grupo de análisis se observó la
existencia de una diferencia estadísticamente
significativa (p = 0.001) al comparar el grupo
correspondiente al coseno de coma con RMS
de 0.311 micras y 0.103 micras para cono y
sospechoso, respectivamente.
La segunda diferencia importante se encuentra al comparar el trefoil en fase de seno,
encontrando RMS de 0.547micras versus 0.15
micras (p = 0.05) en los grupos de cono y sospechoso, respectivamente.
La tercera diferencia: en FASE se encontró
que, en el sub grupo de coseno de trefoil, la
diferencia estadísticamente significativa correspondió a p = 0.02 y los valores de RMS fueron
de 0.293 micras y 0.158 micras, para cono y
sospechoso respectivamente. (Grafico 3)
b. Comparando el grupo Sospechoso
versus Sano (sin y con dilatación):
De acuerdo con la SIMETRIA de las aberraciones y teniendo en cuenta el promedio de
los RMS de aberraciones similares (eg: RMS
de coma horizontal y vertical primario, sumado al RMS de coma secundario horizontal y
vertical, sin y con dilatación), se practicó un
análisis comparativo.
Al comparar sospechosos versus sanos, se
encontró que el RMS de la coma total, en el
grupo de pacientes no dilatados, fue estadísticamente significativo: 0.257 micras versus
0.159 micras, respectivamente, con una p =
0.04; y en el grupo de pacientes dilatados,
el RMS de la coma total fue 0.326 micras
versus 0.201, respectivamente, presentando
una significancia mayor que la del grupo de
los pacientes no dilatados con una p = 0.005
Gráfico 1: Queratocono Versus Sospechoso (Orden)
Gráfico 3: Queratocono Versus Sospechoso (Fase)
ARTÍCULOS ORIGINALES
RESULTADOS CON DILATACION
Gráfico 2: Queratocono Versus Sospechoso (Simetría)
161
ARTÍCULOS ORIGINALES
Gráfico 4: Sospechoso Versus Sano (Simetría)
162
Gráfico 5: Sospechoso Versus Sano (Fase)
Gráfico 6: Queratocono Versus Sano (Orden)
Gráfico 8: Queratoco Versus Sano (Fase)
ARTÍCULOS ORIGINALES
Gráfico 7: Queratocono Versus Sano (Simetría)
163
(Grafico 4). Para el análisis de FASE se tuvo en
cuenta el promedio de RMS de coma primario
y secundario en fase de seno, observándose una
diferencia estadísticamente significativa (p =
0.04) al comparar el grupo correspondiente al
seno de coma con RMS de 0.293 micras y 0.147
micras para sospechoso y sano respectivamente
(Grafico 5).
ARTÍCULOS ORIGINALES
c. Hallazgos más frecuentes en grupo
Queratocono versus Sano (con y sin
dilatación):
164
Analizando las aberraciones en los grupos
de acuerdo al ORDEN de ubicación en la pirámide de polinomios de Zernike, se encontró
que el RMS de los grupos S3, S4 y S5 presentó
diferencias estadísticamente significativas
sólo en el estado de dilatación farmacológica
(Gráfico 6).
El RMS en la ubicación S3 en el grupo de
conos fue de 1.199 micras versus 0.33 micras
en el grupo de sanos, con una p = 0.04. Para la
ubicación S4, el RMS promedio correspondió
a 0.335 micras en el grupo de queratocono y
0.153 micras en los pacientes sanos, con una p
= 0.001. En el grupo S5 los RMS correspondieron a 0.151 y 0.051 micras respectivamente
para conos y sanos con una p = 0.003.
De acuerdo a la SIMETRIA de las aberraciones, se practicó un análisis comparativo
teniendo en cuenta el promedio de los RMS
de aberraciones similares (ej: RMS de coma
horizontal y vertical primario, sumado al RMS
de coma secundario horizontal y vertical), sin
y con dilatación.
En este grupo de análisis se encontró que,
al comparar cono versus sanos en el estado de
dilatación, el RMS de la aberración esférica
total fue estadísticamente significativo (0.233
micras versus 0.133 micras respectivamente),
con una p = 0.03. Para el grupo de aberraciones
que comprende la sumatoria de coma total se
encontró una diferencia de RMS correspondiente a 0.971 micras en los conos versus 0.201
micras en los sanos con una p = 0.05 en estado
de dilatación. Para el grupo de aberraciones
que comprenden la sumatoria de astigmatismo
total sin dilatación, se encontró una diferencia
de RMS correspondiente a 0.205 micras en los
conos versus 0.078 micras en los sanos, con
una p = 0.003. Para el mismo grupo en estado
de dilatación, se encontró una diferencia de
RMS correspondiente a 0.235 micras en los
conos versus 0.082 micras en los sanos, con
un p = 0.05. Para el grupo de aberraciones que
corresponden a la sumatoria de trefoil total sin
dilatación, se encontró una diferencia de RMS
correspondiente a 0.588 micras en los conos
versus 0.224 micras en los sanos, con un p =
0.008. Para el grupo de aberraciones correspondientes a la sumatoria de trefoil total en
estado de dilatación, se encontró una diferencia
de RMS correspondiente a 0.657 en los conos
versus 0.247 micras en los sanos, con un p =
0.05 (Grafico 7).
Para el análisis de FASE en este grupo se
observó que existía una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.004), al comparar
el grupo correspondiente a la fase de seno de
trefoil correspondiente a 0.488 en los conos
versus 0.145 micras en los sanos, en estado de
no dilatación.
La segunda diferencia importante aparece
al comparar el trefoil en fase de seno en los
pacientes dilatados, encontrando RMS de
0.547micras versus 0.134 micras (p = 0.05) en
los grupos de cono y sanos respectivamente. La
tercera diferencia en cuanto a FASE se encontró
en el sub grupo de coseno de trefoil con pupila
dilatada, en el que la diferencia estadísticamen-
Discusión
Debido a la naturaleza de la patología ectásica, es importante saber que las alteraciones
presentes en la superficie de la cornea son fiel
reflejo de los hallazgos aberrométricos. Debemos tener en cuenta que aproximadamente el
85 a 90 por ciento de las aberraciones en un ojo
virgen pertenecen a la cornea como principal
elemento refractante, en el caso de ojos con
patologías ectásicas como el queratocono; este
porcentaje puede llegar a ser aun mayor. Siendo
el queratocono una entidad patológica, en la
cual la asimetría y la irregularidad son su condición diagnóstica clínica más importante, es de
esperar que estos hallazgos en fases tempranas
o sospechosas tengan una “huella aberrométrica” sobre el frente de onda, lo cual se puede
constatar en los resultados de la comparación
de los diferentes grupos.
Como es de esperar, el grupo de pacientes
que presenta la enfermedad es el más florido,
en términos de incremento de todo tipo de
aberraciones. En la práctica diaria conocemos
esta alteración como “astigmatismo irregular”,
y es en términos simples la limitante más importante en la Calidad Visual de este tipo de
pacientes. Las comparaciones con los otros dos
grupos de pacientes muestran diferencias que
saltan a la vista, pero la categorización de las
aberraciones, en un grupo de ojos con la patología, nos permitió determinar que aquellas
aberraciones con asimetría vertical y asimetría
periférica predominaban sobre todas aquellas
otras irregularidades, lo cual se explica por la
naturaleza común de la ubicación del cono,
inferior y periférico. También es importante
contar entre los hallazgos destacados, la observación de que estas aberraciones se incrementan
de manera significativa cuando el examen se
practica en condiciones de dilatación pupilar,
debido a que bajo estas circunstancias el sensor
del aberrómetro cuenta también el astigmatismo irregular de la periferia alterada, que
corresponde al ápex de la ectasia.
Tal vez el hallazgo más interesante lo constituye la comparación de las aberraciones entre el
grupo de pacientes sanos y el grupo de pacientes
sospechosos, ya que éste es el discernimiento
que más nos preocupa en la evaluación día a
día de pacientes en cirugía refractiva; también
que el predominio indiscutible de aberración
lo constituye la aberración en coma, tanto en
su expresión total como en su manifestación
vertical, en condiciones de dilatación y no
dilatación. Éste pudiera ser el hallazgo que
corrobore la “ley 3:1” entre la cornea y el frente
de onda, que enuncia: “tres micras de distorsión
corneana generan una micra de distorsión en
el frente de onda”.
Conclusión
La aberrometría promete ser una ayuda
diagnóstica para el estudio del queratocono y el
ARTÍCULOS ORIGINALES
te significativa correspondió a p = 0.03 y los
valores de RMS fueron de 0.293 micras y 0.174
micras para cono y sanos respectivamente.
También se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.04) al comparar
el grupo correspondiente a la aberración astigmática en fase de seno, correspondiente a
0.115 micras versus 0.048 en los conos versus
sanos en estado de no dilatación. Finalmente,
en los pacientes dilatados en fase de coseno
para aberración astigmática se encontró una p
= 0.001, y los valores de RMS fueron de 0.184
micras versus 0.07 micras para cono y sanos
respectivamente (Grafico 8).
165
ARTÍCULOS ORIGINALES
diagnóstico temprano de casos sospechosos.
El examen para el diagnóstico de queratocono se debe realizar comparando los hallazgos
bajo el estado de dilatación y no dilatación.
Estudios con mayores series de pacientes de
cada grupo y con diferentes tipos de cono, podrían ayudar a clasificar muy tempranamente
la patología desde el punto de vista aberrométrico, para diagnóstico temprano, seguimiento
y evolución.
El análisis de los pacientes sospechosos de
queratocono debe ser muy minucioso e incorporar ayudas diagnósticas complementarias
como: topografía convencional, topografía de
elevación, imágenes de Scheimpflug y paquimetría.
166
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Aberrometría en lentes
intraoculares
Análisis de siete diferentes lentes
intraoculares
Dr. Juan Guillermo Ortega J.
Dr. José Luis Panesso G.
Dr. Harold Freydell V.
Resumen
Propósito: Presentar los resultados obtenidos en un grupo de pacientes operados para reemplazo de cristalino claro con fines refractivos
(Prelex) y otros con cataratas incipientes, con el ánimo de observar qué
tipo de aberraciones se inducen con diferentes tipos de lentes intraoculares,
disponibles en nuestro medio.
Dr. Juan Guillermo Ortega J.
Profesor, jefe del Servicio de Oftalmología. Universidad de Antioquia.
Dr. José Luis Panesso G.
Oftalmólogo, Clínica de Oftalmología Sandiego. Medellín, Colombia.
Dr. Harold Freydell V.
Oftalmólogo, Clínica de Oftalmología Sandiego. Medellín, Colombia.
Métodos: este estudio es de tipo serie de casos, prospectivo,
descriptivo. Se evaluaron 36 ojos, desde junio de 2003 a junio de
2004, con análisis pre y postoperatorios de queratometría, refracción
obtenida, agudeza visual y estudio de sensibilidad al contraste y aberrometría con el Nidek OPD 10.000. Todos los casos fueron intervenidos sin
complicaciones, con técnica de facoemulsificación vía corneal e implante
de lente en el saco capsular con inyectores. Los datos se analizaron con
el paquete estadístico SPSS 10 para Windows.
Resultados: Las diferencias entre el preoperatorio y el postoperatorio
muestra aberraciones inducidas en diferentes tipos de lentes intraoculares.
Conclusiones: Con el advenimiento de nuevos diseños de lentes
resulta útil poder evaluar de manera objetiva las eventuales aberraciones
obtenidas con diferentes lentes intraoculares. Creemos que en el futuro,
una mayor atención se prestará al diseño de
los lentes de cara a obtener mejores calidades
de visión, una mejor sensibilidad de contraste
y mínimas aberraciones inducidas
Palabras Clave
Aberrometría ocular, Lentes Intraoculares,
Aberraciones de Alto Orden, Facoemulsificación, Incisiones por cornea clara.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Abstract
168
Purpose: To present the results of a group
of patients which underwent Prelex surgery, to
observe the type of aberrations induced with
different intraocular lenses
Methods: in a prospective, observational,
case series study, a group of seven different
intraocular lenses were implanted in a serie
of 36 patients with minimal opacities of their
lenses or in a clear lens procedure for refractive reasons (Prelex), from June 2003 to June
2004. All patients had clear cornea phacoemulsification, an in the bag implantation of
a different foldable intraocular lenses without
any complications. Visual acuities, contrast
sensibility studies and aberrometry with the
Nidek ® OPD 10.000 were performed in all
cases. All data was analized with stadistical
package SPSS 10 for Windows.
Results: the differences between the preoperative and the postoperative show some
induced aberrations in different type of intraocular lenses.
Conclusions: in the future the quality of
vision on patients with intraocular lenses will
be held as a major consideration when the
surgeons choose a determined lens.
Introducción
En el manejo de la cirugía de catarata, la
facoemulsificación representó un gran avance
en términos de seguridad, control operatorio de
las estructuras intraoculares y, particularmente,
del astigmatismo inducido en técnicas previas.
De la mano de este avance, el perfeccionamiento cada vez mayor de las fórmulas de cálculo
de los lentes intraoculares nos ha permitido
un alto índice de predicción en el cálculo de
la refracción postoperatoria, abriéndonos la
puerta no sólo a lograr una alta satisfacción
en los pacientes –producto de refracciones
ajustadas a lo deseado en cada caso–, sino
también a transformar la cirugía de catarata
–a través de sucesivos refinamientos– en una
cirugía refractiva.
En este proceso, los lentes intraoculares han
sido, en cierta manera, la cenicienta de la historia pues su desarrollo ha sido –hasta hace pocos
años– mucho más lento y dificultoso. En un
principio, cuando la facoemulsificación comenzaba a popularizarse, resultaba una paradoja
hacer incisiones de 3,5 milímetros a través de la
esclera para, finalmente, abrir las mismas hasta
5,5 milímetros e introducir lentes rígidos de
PMMA ovales o bien con zonas ópticas de ese
diámetro justo. El advenimiento de los lentes
plegables permitió el ajuste de este elemento al
avance técnico-quirúrgico, pero desde entonces
pocos cambios se presentaron en cuanto al
diseño y forma de la zona óptica de los lentes,
y sí en cambio en términos de materiales y de
diseño de las hápticas. El mayor entendimiento de las relaciones entre los materiales y las
estructuras oculares, ha permitido desarrollar
lentes más estables, mejor centrados y, sobre
todo, ha reducido la opacidad de la cápsula
posterior de manera muy significativa.
Hasta el advenimiento de los lentes multi-
mejor el proceso de las cirugías y, así, dilucidar
mejor el origen de algunas de las quejas producidas por resultados inapropiados en un buen
número de pacientes. En los últimos dos años
se han venido publicando trabajos en los que
se analiza, mediante el uso de aberrómetros,
los resultados obtenidos con diferentes lentes
intraoculares (1,2,3,4,5,6), particularmente desde
que se presentó el Tecnis Z9000, con un diseño asférico en la cara anterior y que reduce
la miopización provocada por la midriasis y
aumenta el contraste retinal, favoreciendo una
mayor sensibilidad de contraste en condiciones
de luz insuficiente.
Si bien en nuestro medio no tenemos acceso
a todos estos lentes intraoculares, por razones
de costos y distribución, si tenemos un buen
número de opciones que conviene analizar de
manera crítica. Para hacerlo, decidimos tomar
un grupo de pacientes con indicaciones para
cirugía de cristalino claro (PRELEX) y otro
grupo con opacidades mínimas del cristalino
(visiones mejores de 20/50), a quienes se colocaron diversos lentes intraoculares.
Materiales y Método
Se tomaron 36 ojos de 20 pacientes operados por los autores de este artículo: 16 mujeres
y 4 hombres, desde Junio de 2003 a junio de
2004. En todos los casos se realizaron facoemulsificaciones por vía corneal, con incisiones
entre 2,8 y 3,2 mms., excepto para los casos
de Thinoptx, que se realizaron por incisiones
de 1,8 a 2,2 mms. En todos los casos se realizaron capsulorrexis de 5,0 mms en promedio,
los lentes fueron inyectados con los inyectores
recomendados por cada casa fabricante y en
ningún caso se colocaron suturas en las incisiones. No se presentaron complicaciones.
ARTÍCULOS ORIGINALES
focales, particularmente el AMO Array®, y el
Restor® más recientemente, todo el esfuerzo
se concentró en lograr lentes más flexibles y
mejores sistemas de inyección. Este tipo de
lentes crearon un nuevo estándar de calidad y
ofrecieron la oportunidad de lograr una corrección completa al problema de privar al ojo de
su lente natural y poder compensar la pérdida
de la acomodación.
En los últimos 5 años se ha presentado una
verdadera explosión de modificaciones en el
diseño de los lentes: lentes ultradelgados con
ópticas multicéntricas (Thinoptx®), lentes
ajustables mediante láseres para compensar o
ajustar la refracción obtenida o eventuales correcciones aberrométricas, lentes con mecanismos de pseudoacomodación (Humanoptik®,
Synchrony®, etc), lentes con filtros adicionales
a los de luz ultravioleta, que pretenden prevenir
el desarrollo de la degeneración macular relacionada con la edad, y nuevos diseños en lentes
multifocales difractivos (Restor®), o diseños
asféricos para mejorar el contraste retinal en los
pacientes (Tecnis Z 9000, AMO®).
Todas estas opciones dificultan, tanto a los
pacientes como a los profesionales, entender los
beneficios reales de cada alternativa. Producto
de la popularización de la cirugía refractiva, los
pacientes son cada día más exigentes con los
resultados visuales obtenidos en cirugía y, por
así decirlo, los profesionales “personalizamos”
algunos lentes según el tipo de pacientes. Cabe
entonces preguntarse si sus nuevos diseños
mejoran realmente el desempeño visual de
nuestros pacientes.
Los aberrómetros, además de servir para el
análisis de las aberraciones en corneas que van
a ser sometidas a cirugía refractiva, son una
nueva herramienta que nos permite analizar
de manera crítica los resultados obtenidos en
cirugía refractiva corneal, y entender un poco
169
Se analizaron los siguientes lentes intraoculares: Acrysof® MA 60, MA 60 AT, SA 60
y Restor® (multifocal), Corneal® (acrílico
hidrofílico de una pieza, con ZO de 6,0 mms.),
AMO Array® (multifocal) y Thinoptx®.
Se incluyeron varios casos de miopía
postoperatoria inducida voluntariamente en
pacientes a los que se les programó monovisión en pseudofaquia. En las pacientes con
lentes monofocales restantes se intentó obtener
una refracción cercana a neutro. En el grupo
de multifocales especialmente los de AMO
Array®, se intentaron dejar ligeramente hipermétropes (+0,50), en los de Restor®, neutro o
ligeramente hipermétropes (+0,25).
Para el análisis se tomaron en cuenta los siguientes parámetros: agudeza visual (AV) pre y
postoperatoria, sin y con corrección, refracción
automatizada, pupilometría, queratometrías (expresadas en dioptrías), sensibilidad de contraste
y aberrometría con el aberrómetro Nidek OPD
ARK 10.000, bajo midriasis de 6,0 mms. Para el
estudio de las aberraciones se reunieron los casos en
cuatro grupos, así: total, tilt, alto orden y coma, que
resultaron las más significativas en el análisis.
El análisis de datos obtenidos se realizó con el
paquete estadístico SPSS 10 para Windows.
Resultados
ARTÍCULOS ORIGINALES
Tabla 1. Análisis de pacientes operados
170
Ojos operados: 36
Edad: 56,87 (42 -79 años)
Estadio clínico:
-Subcapsular posterior: 4
-Cortical: 8
-Nucleares: 10
-Cristalino claro: 14
En relación al estado refractivo preoperatorio, la esfera promedio fue de + 1,20 (valores
entre -3,75 y + 4,75), el cilindro promedio fue
de -0,58 (valores entre -4,00 y 0,00), el delta
queratométrico fue de 44,16 y la pupilometría
promedio fue de 2,8 mms. (ver tabla 2).
Tabla 2. Análisis Preoperatorio
Esfera: + 1,20 promedio
(-3,75 a + 4,75)
Cilindro: -0,58 promedio
(-4,00 a 0,00)
Delta queratometría: 44,16
(-4,69 a -0,13)
Pupila: promedio 2,8 mms
En relación con el análisis aberrométrico
preoperatorio, los promedios obtenidos fueron
los siguientes: aberración total promedio: 2,69;
aberración tilt promedio: 0,703; aberraciones
de alto orden: 1,15; aberraciones en coma:
0,268. (ver tabla 3).
Tabla 3. Análisis Postoperatorio
Esfera: + 0,58 promedio
(-3,50 a – 0,25)
Cilindro: -1,35 promedio
(-4,00 a 0,00)
Delta queratometría: 43,66
(40,69 a 46,17)
Pupila: promedio 2,6 mms
La edad promedio fue de 56,8 años. En
cuanto al estado clínico de las cataratas analizadas, 4 pacientes presentaban opacidades
subcapsulares posteriores leves, 10 opacidades
discriminadas de aberraciones de alto orden
(figs. 9 y 10).
Discusión
En el grupo estudiado no hubo complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias.
Tampoco sorpresas refractivas postoperatorias
significativas (resultados +/- 0,50 dioptrías de
lo esperado).
Todos los pacientes mostraron satisfacción
con la visión obtenida y mínimas quejas en
cuanto a su desempeño visual. En el grupo de
los multifocales hubo quejas leves en cuanto
a halos nocturnos, pero ningún paciente se
mostró particularmente inconforme con el
resultado obtenido.
Al comparar puntualmente las aberraciones
pre y postoperatorias, observamos claramente
que todos los pacientes presentaban cambios
en su patrón aberrométrico, y al analizar los
grupos se presentaron incrementos cuantitativos del promedio: en las totales se observó un
moderado incremento, explicable en parte por
el cambio refractivo inducido; pero al analizar
el tilt y el coma, se observó igualmente un
incremento, cada vez más significativo, en
ese orden. El conjunto de aberraciones de alto
orden no sufrió modificaciones, lo que pudiera
ser un artefacto inducido por las opacidades
cristalinianas en el preoperatorio frente a las
inducidas por la cirugía y el lente. En el caso de
los pacientes con AMO Array® y Restor®, las
aberraciones postoperatorias se incrementaron
pero no de manera más significativa que en los
otros grupos, lo que nos parece un hallazgo
muy positivo de cara a la elección de este tipo
de lente intraocular. (ver tabla 4)
ARTÍCULOS ORIGINALES
nucleares incipientes, 8 casos de opacidades
corticales y finalmente 14 con cristalino claro.
(ver tabla 1).
Todos los pacientes estudiados tuvieron
postoperatorios sin complicaciones, y se les
realizó la aberrometría de control bajo midriasis, entre 3 y 8 semanas después de cirugía. En
cuanto a resultados refractivos, la esfera promedio fue de + 0,58 (valores entre -2,50 y -0,25),
en cuanto al cilindro postoperatorio se obtuvo
-1,35 (variación entre -3,00 y 0,00), el delta
queratométrico fue de 43,66 (40,69 a 46,17),
la pupilometría promedio fue de 2,6 mms.
En el análisis de las aberraciones postoperatorias se estudió nuevamente al grupo con los
cuatro parámetros usados en el preoperatorio.
La aberración total obtenida fue de 2,93, en
cuanto al tilt promedio se obtuvo 1,02, y en
las de alto orden en promedio fue de 1,15 y
en las de coma fue de 1,53. En ningún caso
se documentó una opacidad primaria de la
cápsula posterior, ni fenómenos inflamatorios
significativos al momento del análisis. El nivel
de satisfacción fue alto en todos los casos.
Se presentan gráficas comparativas en casos
seleccionados de lentes así: lente Corneal®
(acrílico hidrofílico de una pieza) para refracción postoperatoria emétrope (fig. 1), para
refracción postoperatoria miope de -2,50 (fig.
2). Acrysof® MA60 (acrílico hidrofóbico, 3
piezas), refracción emétrope (fig. 3), MA60
AT (bordes truncados), refracción emétrope
(fig. 4), SA 60 (una sola pieza), refracción
neutra (fig. 5), Thinoptx® (acrílico hidrofílico, una sola pieza, refractivo) con resultado
emétrope (fig. 6), y finalmente de manera
comparativa estos lentes pseudoacomodativos:
AMO Array® (Silicona, 3 piezas, refractivo),
resultado emétrope (fig. 7) y Acrysof Restor®
(difractivo central, refractivo periferia, una
pieza; fig. 8) en los cuales se incluyen gráficas
171
Preoperatorio
Postoperatorio
Figura 1. Lente CornealAcrílico hidrofílico; 6 mms. ZO
ARTÍCULOS ORIGINALES
Preoperatorio
172
Postoperatorio
Figura 2. Acrysof MA 60 Acrílico hidrofílico; 6,0 mm ZO
Preoperatorio
Postoperatorio
Figura 3. Acrysof MA 60 Acrílico hidrofílico; 6,0 mm
Figura 5. Acrysof SA 60acrilico hidrofóbico, 6,0 ZO.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Figura 4. Acrysof MA 60 ATAcrílico 6,0 mm ZO;
bordes truncados
173
Preoperatorio
Postoperatorio
Figura 6. Thinoptx Silicona; difractivo: 5,5 mm ZO
ARTÍCULOS ORIGINALES
Preoperatorio
174
Postoperatorio
Figura 7. Multifocal AMO ArraySilicona, multizona;
6,0 mm
Postoperatorio
Preoperatorio
Tomado de J. L. Panesso
Figura 8. Acrysof RestorAcrílico, multifocal difractivo;
6.0 mm ZO
Figura 9 Aberraciones Alto Orden
REVISIÓN
Figura 9 Aberraciones de Alto Orden- Lente AMO Array
175
Tabla 4. Comparativo Aberrometrías
Preoperatorio Postoperatorio
Aberración total prom.: 2,69
Aberración tilt prom.:
0,71
Aberración alto orden:
1,15
Aberración coma:
0,27
2,93
1,02
1,15
1,53
claro que la cirugía y los lentes actuales inducen
aberraciones ópticas. El análisis objetivo del
comportamiento óptico de un lente determinado nos puede dar una excelente herramienta
a la hora de decidir cuál sea el indicado en un
caso particular. Igualmente, la aparición de
lentes moldeables permitirá hacer correcciones
postoperatorias que mejoren la calidad de la
visión en nuestros pacientes.
Conclusiones
REVISIÓN
Si bien existe una relación clara entre los
hallazgos refractivos y el nivel de satisfacción obtenido, es importante observar que la
extracción del cristalino y su reemplazo por
un lente aun con técnica depurada, tiene un
efecto inductor de aberraciones que, eventualmente, puede explicar algunas de las quejas
particularmente difíciles de comprender. En
este estudio no se separaron las inducidas por
la cirugía como tal de las propias de los lentes,
pero en todos los casos se realizaron facoemulsificaciones con técnicas depuradas y sin
complicaciones.
Las ventajas de la corrección de ametropías altas o la eliminación de las alteraciones
visuales producidas por la catarata, superan
ampliamente las quejas que pudieran provocar
la cirugía y/o el lente intraocular; sin embargo,
el análisis muestra que aún estamos distantes
de obtener ojos con visiones óptimas, y está
176
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Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán
evaluados por el Consejo editorial y los
revisores, según el tema y de acuerdo a la
especialidad, de forma anónima.
Una vez las revisiones se terminen, el
Consejo editorial delibera y los critica de
acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios
y el manuscrito para tomar la decisión
de publicación, que se le informa por
correo electrónico al autor responsable
del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores
del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenvía el artículo al autor
responsable para que éstas se realicen y
se reinicia el proceso.
La Revista SCO exige a los autores
que indiquen las organizaciones que los
patrocinan. Deben decir si hay intereses
comerciales o de propiedad intelectual y
éstos aparecerán en el pie de página del
artículo publicado.
Si el artículo fue publicado en otra
revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito
de la publicación. Igualmente, si fue
presentado en algún congreso o reunión
científica, se debe precisar en cuál. Esta
información aparecerá en el pie de página del artículo
Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones,
se deben acompañar de permiso escrito
del dueño de propiedad artística para
reimprimir.
Además, en caso de utilizar o reportar
información de personas que se puedan
identificar a través del trabajo, deben
entregar las copias de los permisos para
publicación.
IV. Manuscrito general
Los manuscritos deben ser escritos en
fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5 cms x 28 cms y
márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word con procesador de palabras.
No se justifica la margen derecha.
Las abreviaciones deben restringirse
a aquellas universalmente utilizadas
y comprendidas. Deben introducirse
en paréntesis luego de el primer uso
de cada término, excepto aquellas que
corresponden a medidas.
Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos
estadísticos utilizados, el programa
de software utilizado. Se debe incluir
el cálculo de la muestra y el poder de
análisis si es pertinente. Los autores
deben mostrar los niveles de errores alfa
y beta y las diferencias clínicamente
significativas que fueron utilizados para
determinar el poder. Los equivalentes
numéricos deben preceder todos los
porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de
casos, en la sección de Métodos se debe
incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento
Informado y especificar que el estudio se
adhirió a la Declaración de Helsinki. No
se usar nombres de pacientes, iniciales,
fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de animales, el
manuscrito debe describir el protocolo
de cuidado, el nombre de la institución
que lo patrocina y la aprobación por la
Junta Revisora Institucional.
V. Artículos originales
Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones
clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio.
No deben exceder de 14 – 16 páginas
escritas en Word, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas
de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito debe
contar con una página nueva en el
siguiente orden:
1. Página de Título
2. Resumen en español y palabras
clave
3. Abstract (inglés) y palabras clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de las
figuras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses comerciales
11. Permisos especiales
A. Título
Debe incluir el título del artículo,
el nombre de cada autor con su mayor
grado académico y dirección, el nombre,
dirección, número telefónico y correo
electrónico del Autor responsable. Pie
de página adecuado: sponsors, grants e
intereses comerciales.
El autor responsable no necesaria-
mente tiene que ser el principal.
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de 250
palabras o menos con los siguientes
subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio,
Métodos, Resultados, conclusiones.
Debe incluir palabras claves.
D. Abstract (Resumen en inglés)
C. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16.
Debe organizarse de tal manera que
tenga las siguientes secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
D. Agradecimientos
E. Apéndice: cuando sea necesario
entregar material suplementario.
F. Bibliografía
Las referencias deben ser numeradas
consecutivamente en el texto y en la
lista.
Las referencias a artículos en revistas
deben incluir:
- autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y
cols.”
- Título
- Nombre de la revista (según Index
Medicus)
- Año
- Número del volumen
- Páginas
Las referencias a libros deben incluir:
-el autor o autores
-Título del capítulo (si lo tiene)
-Editor o editores
-Título del libro
-Edición (si no es la primera)
-Ciudad de publicación
-Publicador
-Año de copyright
-Páginas del capítulo o sección
citada.
Las referencias a material electrónico
deben incluir:
-Autor(s)
-Título del libro especificando (CD
–ROM)
-Editorial
-Año de publicación.
G.Leyendas de figuras
Cada leyenda debe estar enumerada
consecutivamente en el texto, tener un
título breve, y tener una descripción
completa de cada figura. Debe tener
la información suficiente para que se
entienda independientemente del texto
del manuscrito.
H. Tablas
Deben enumerarse con números arábicos por orden de citación en el texto.
Éstas deben ser hechas en Word, no
en Excel, y debe estar hecha a doble
espacio.
I. Figuras
No deben ser mayores de 12 Mb, con
un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La
resolución de escaneo debe ser al menos
de 300 dpi. El formato a usar es JPEG
o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas
como TIFF.
Favor no enviarlas en formato PDF o
Power Point.
VI. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos del
Artículo Original, y enfocarse en la
evidencia que apye una técnica actual,
un procedimiento, terapia o enfoque
clínico, asociado a la experiencia y
puntos de vista de los autores. No debe
exceder las 18 páginas, 35 referencias,
y 8 figuras o tablas. Se debe indicar
el método de revisión de los artículos
referenciados.
VII. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos
para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract.
VIII. Editoriales
Los editoriales son espacios para
opiniones interpretativas, analíticas
o de reflexión sobre un tema clínico,
científico o socioec onómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo
y no exceder las 1250 palabras, ni 15
referencias bibliográficas. Por tener un
carácter interpretativo o analítico, en
principio no lleva imágenes o tablas, a
menos que el autor así lo defina y aclare
su importancia al consejo editorial en el
momento del envío.