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Publicación Trimestral – Published every three months
ISSN 0120-0453
Financiada por /Supported by:
Sociedad Colombiana de Oftalmología
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
Volumen 44 - No. 2, Pág: 79 - 190 Abril - Junio de 2011
Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G, Mario
Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral
Editor
Carlos A. Medina
Médico Oftalmólogo
Fellowship Harvard Medical School . USA
Asistente de Edición
José David Paulo
Médico Oftalmólogo
Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España
Comité Editorial
Marcel Avila
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of Pennsylvania. USA
Profesor de Oftalmología Universidad
Nacional de Colombia
Giovanni Castaño R.
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of British
Columbia, Vancouver - Canadá
Profesor Asociado y Jefe Unidad de
Oftalmología Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Zoilo Cuellar
Médico Oftalmólogo
Especialista en educación médica
Profesor Vinculado Universidad de
Antioquia
Gerson López
Médico Oftalmólogo
Univesidad Federal Fluminense Rio de
Janeiro Brasil
Pedro Navarro
Médico Oftalmólogo
Fellowship Asociación Venezolona de
Oftalmología
Fellowship Tufts University USA.
Andrés Rosas
Medico oftalmólogo
Fundacion Oftalmologica de Santander.
María Ximena Nuñez
Médico Oftalmólogo
Directora Grupo de Investigación Visión Sana
Profesor Pontificia Universidad Javeriana
Luis Fernando Mejía E.
Médico Oftalmólogo
Instituto Barraquer de América
Clínica Barraquer - Bogotá
Revisores
Juan Carlos Abad
Médico Oftalmólogo Universidad de
Georgetown USA
Fellow Harvard Medical School USA
Gustavo Alvira
Médico Oftalmólogo
Ecuador
Natalia Villate
Médico Oftalmólogo
USA
Fernando Peña
Médico Oftalmólogo
Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología
Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en
Investigaciones Biomédicas en la University of
Southern California.USA
Sandra R. Montezuma,
Médico Oftalmólogo
Fellow Harvard Medical School . USA
Fernando Ussa
Médico Oftalmólogo
Master en Glaucoma
Valladolid España
Federico G. Vélez, MD
Assistant Clinical Professor of Ophthalmology
Pediatric Ophthalmology and Strabismus
Department of Ophthalmology
UCLA School of Medicine
Jules Stein Eye Institute,UCLA
Los Angeles, California
Olive View-UCLA Medical Center
Sylmar, California
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
Diseño
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Impresión
Canal Visual.E.U.
Presidente: Andrés Rodríguez Arenas
REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE
OFTALMOLOGIA
INFORMACION GENERAL
La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología
se dedica a difundir los resultados de las investigaciones
y conocimientos, por medio de la publicación de
artículos originales que contribuyan al estudio de la
Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización
como herramienta para mejorar la calidad de vida de la
población. La audiencia dela revista la conforman los
profesionales de la salud y otras profesiones que compartan
intereses con la oftalmología.
La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia
trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/
Julio- Septiembre/Octubre- Diciembre.
La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se
envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros
de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades,
clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O
o el Consejo Editorial.
Tiene además un espacio en la página web de la sociedad:
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El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por
cualquier razón. El publicista es totalmente responsable
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caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de
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Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias
de la la Salud- LILACS.
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Orbital y Oncológica (ACPO)
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Oftalmología 2010-2012
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Secretaria Ejecutiva
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Fiscal
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Diego Fernando Talero Castro, MD
Carlos Alberto Abdala Caballero , MD
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Presidente Electo
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
Journal of the Colombian Society of Ophthalmology
Volume 44 Issue 2 pages 79 - 190
April - June of 2011
Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G,
Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year
Editor
Carlos A. Medina
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Editorial Committee
Marcel Avila
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Nacional de Colombia
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Oftalmología Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Zoilo Cuellar
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Especialista en educación médica
Profesor Vinculado Universidad de Antioquia
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Janeiro Brasil
Pedro Navarro
Médico Oftalmólogo
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Andrés Rosas
Medico oftalmólogo
Fundacion Oftalmologica de Santander.
María Ximena Nuñez
Médico Oftalmólogo
Directora Grupo de Investigación Visión Sana
Profesor Pontificia Universidad Javeriana
Luis Fernando Mejía E.
Médico Oftalmólogo
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Juan Carlos Abad
Médico Oftalmólogo Universidad de
Georgetown USA
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Gustavo Alvira
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Ecuador
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Médico Oftalmólogo
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Fernando Peña
Médico Oftalmólogo
Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología
Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en
Investigaciones Biomédicas en la University of
Southern California.USA
Sandra R. Montezuma,
Médico Oftalmólogo
Fellow Harvard Medical School . USA
Fernando Ussa
Médico Oftalmólogo
Master en Glaucoma
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Pediatric Ophthalmology and Strabismus
Department of Ophthalmology
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JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF
OPHTHALMOLOGY
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The Journal of the Colombian Society of
Ophthalmology is dedicated to broadcasts research
results and knowledge through the publication
of original articles that contribute to the study of
ophthalmology and related disciplines, and its use as
a tool to improve the quality of life of the population.
The audience comprises those professionals working
in the areas of health and other professionals who
share interest with ophthalmology.
The Journal started in 1969 and is a quarterly
publication: Jan-March/April-June/July-September/
October-Dec.
Its 1.000 issues are distributed freely to all
Ophthalmologists members of the S.C.O. and to
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Ophthalmology 2010-2012
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Roberto Baquero Haeberlin, MD
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Diego Fernando Talero Castro, MD
Carlos Alberto Abdala Caballero , MD
Juan Carlos Abad Londoño , MD
Carlos Arturo Luna Crúz, MD
Elect President 2010-2012
Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD
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Indice
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
82
Pag.
Editorial
84
Medición del espesor de capas de fibras nerviosas de la retina peripapilar
en personas sanas, naturales de Cartagena de Julio de 2009 a Febrero de 2010
Dr. Daza Irwin, Dr. Pérez Alvaro, Dr .Martínez Hernando
96
Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (OCT Visante) en el
diagnóstico del desprendimiento postoperatorio de la membrana de descement
Dr. Virgilio Galvis, Dr Alejendro Tello, Dr. Carlos Mario Bustamante,
Dr. Lyle Newball, Dr. Leonardo Alvarez
105
Caracterización del perfil de asfericidad corneal en pacientes en un centro de
cirugía refractiva en la ciudad de Medellín en el período de 2008 a 2009
Dr. Miguel Uribe Trujillo, Dr. Juan Pablo Santamaría Vélez, Dr. Leonardo Orjuela,
Dra. Diana Estefanía Jiménez Guerrero, Dra. Elsa María Vásquez Trespalacios
110
Retinopatía del prematuro involutiva cicatricial, comunicación de un caso y su
evolución veinticinco años después
Dr. Alvaro Rodríguez, Dr. Felipe Escallón, Dra Marcela Valencia, Dra. Claudia Castaño
121
Prevalencia de queratocono en pacientes que consultaron con deseos de cirugía
refractiva en un centro oftalmológico de referencia de Bucaramanga, Colombia
Dr. Virgilio Galvis, Dr. AlejandroTello, Dr. José Agustín Jaramillo,
Dr. Alvaro Javier Gutierrez, Dra. Laura Rodríguez, Dra. María Paula Quintero.
129
Síndrome de Groenblad - Strandberg, reporte de caso
Dr. Andrés Reyes, Dr. Paolo Solano Leal
135
Epidemiología y manejo de las fracturas de orbita en la ciudad de Medellín en el
período de 2002 a 2011.
Dra. Natalia Lucía Calle Díaz, Dra.Ana María Gaviria González,
Dr. Mauricio Jaramillo Upegui , Dr. José Bareño Silva.
141
Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto corneano
Dr. Mario Osorio Chacón, Dra. María Fernanda Pérez, Dra. Mielena Romero
150
Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital San José
Dr. Andrés Reyes, Dra. Ana María Buchheim, Dra. María Fernanda Pérez
161
Síndrome de Hallerman Streiff: reporte de caso
Dra. Adriana Andrea Solano, Dra. Ana María Buchheim
172
Reconocimiento y homenaje al Doctor Luis Eduardo Salazar Oliveros
Dr. Alvaro Rodríguez
179
Index
Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 44 (2) April - June 2011
Pag.
Editorial
84
Measuring the thickness of layers of nerve fibers in the peripapillary retina
in healthy people, natives of Cartagena July 2009 to February 2010
Dr. Daza Irwin, Dr. Pérez Alvaro, Dr .Martínez Hernando
96
Optical coherence tomography of the anterior segment (OCT Visante) in the
diagnosis postoperatory of detachment of Descement membrane
Dr. Virgilio Galvis, Dr Alejendro Tello, Dr. Carlos Mario Bustamante,
Dr. Lyle Newball, Dr. Leonardo Alvarez
105
Characterization of corneal asphericity profile in patients with refractive
surgery centerin the city of Medellin in the period from 2008 to 2009
Dr. Miguel Uribe Trujillo, Dr. Juan Pablo Santamaría Vélez, Dr. Leonardo Orjuela,
Dra. Diana Estefanía Jiménez Guerrero, Dra. Elsa María Vásquez Trespalacios
110
ROP involutional case report and twenty five years later evolution
Dr. Alvaro Rodríguez, Dr. Felipe Escallón, Dra Marcela Valencia, Dra. Claudia Castaño
121
Prevalence of keratoconus patients who consulted with a desire refractive
surgery in ophthalmology center reference Bucaramanga, Colombia
Dr. Virgilio Galvis, Dr. AlejandroTello, Dr. José Agustín Jaramillo,
Dr. Alvaro Javier Gutierrez, Dra. Laura Rodríguez, Dra. María Paula Quintero.
129
Syndrome Groenblad - Strandberg, case report
Dr. Andrés Reyes, Dr. Paolo Solano Leal
135
Epidemiology and management of fractures of the orbit in the city of Medellin
in the period from 2002 to 2011.
Dra. Natalia Lucía Calle Díaz, Dra.Ana María Gaviria González,
Dr. Mauricio Jaramillo Upegui , Dr. José Bareño Silva.
141
Effects of the characteristics of the donor corneal graft survival
Dr. Mario Osorio Chacón, Dra. María Fernanda Pérez, Dra. Mielena Romero
150
Visual results secondary intraocular lens implantation. San Jose Hospital
Dr. Andrés Reyes, Dra. Ana María Buchheim, Dra. María Fernanda Pérez
161
Syndrome de Hallerman Streiff: case report
Dra. Adriana Andrea Solano, Dra. Ana María Buchheim
172
Recognition and tribute to Dr. Eduardo Salazar Luis Oliveros
Dr. Alvaro Rodríguez
179
83
Editorial
84
Oftalmólogos y otros
Recursos Humanos en
América Latina
Políticas Sociales
Se han detectado diferentes niveles de problemas en los países en vía de desarrollo
en los cuales coexisten grandes brechas sociales en bienes y servicios.
Parte estas brechas sociales se han ido incrementando con el desplazamiento
masivo de ciudadanos del sector rural a las zonas marginales urbanas, forzado en
países como Colombia por la violencia y por el deterioro del ingreso y el agro en otros
con mayores niveles de desarrollo pero iguales brechas sociales.
No existiendo políticas sobre salud ocular, hasta hace unos pocos años no se
reconocía como causa de consulta este tipo de problemas y la oftalmología se desarrolló
en el sector privado con mayor rapidez que en el público; así mismo el adelanto
tecnológico masivo de la últimos dos quinquenios atropelló la capacidad e inversión
del sector público incapaz de cubrir las necesidades de atención primaria y los niveles
de referencia, quedando la oftalmología y la salud ocular inicialmente confinada a
sectores Universitarios, con calidad de recurso, pero totalmente insuficiente para
asumir una producción industrial que requiere la frecuencia de la patología.
Es necesario reconocer que en el ámbito médico especializado con las políticas
socializantes de la salud imperantes en la mayoría de países, pero con el traslado del
costo en parte al sector profesional, los centros especializados ofrecen un altísimo nivel
de educación y solución, pero desafortunadamente sin impacto sobre la población
más necesitada, la cual en muchos casos ni siquiera es reconocida o diagnosticada.
En los sectores de la salud y casi por extensión en los contributivos, la realidad
muestra que una gran número de medicamentos, tratamientos y cirugías oculares no
hacen parte del plan básico de oferta en salud, limitando el acceso de la población
y cuando se integran a este la caída, abrupta de las tarifas lo hacen poco atractivo
para las organizaciones privadas y más aun
derivan en los profesionales en formación con
lo cual se reduce calidad e impacto social, el
cual por el número de no satisfacciones y
aún complicaciones en lugar de volverse un
proceso industrial de multiplicación de salud
en no pocos casos ahuyenta a la población
necesitada.
Igualmente existen niveles de solución
diferentes con resultados igualmente muy
distintos en una misma población, con técnicas
no estandarizadas desde los programas de
formación hasta la práctica clínica.
No se ha podido abandonar el criterio
de hospitalidad y pasar al de servicio,
considerando este tipo de programas como
ayuda a la comunidad y ello contribuye a la no
estandarización de la calidad en los servicios,
sin negar el esfuerzo que programas sociales
no gubernamentales, brigadas de salud o aún
mecanismos mucho mas elaborados como las
experiencias móviles por tierra, mar y aire, no
solo no se logra cobertura, sino permanencia y
sostenibilidad.
Igualmente, aunque la población urbana
de las ciudades represente hasta el 30 de
la población de un país, existe un manejo
uniforme de la programación cuando la
realidad impone que en la zona rural o marginal
de ciudades existe el mismo tipo de población
socioeconómicamente hablando, pero el nivel
tecnológico está concentrado y sustentado en
la práctica privada de la medicina, o en niveles
docentes sin multiplicarse en un esfuerzo
coordinado, incluyente y envolvente para
todos. Así salvo brigadas o unidades móviles
que resultan insuficientes, ese nivel tecnológico
no puede desplazarse a la periferia urbana y
mucho menos rural llevando un programa
continuo o por lo menos periódico de tamizaje
y solución, mientras muchos de los programas
no tienen la calidad nombrada, no cumplen
procesos estándares y por ende terminan
impactando negativamente la comunidad a
quien se abre un abanico nuevo de necesidades
sin mantener las soluciones al alcance y muchos
de esos programas se convierten en lucrativos
desplazamientos en el plano económico o
político sin alcanzar el nivel de satisfacción
deseado.
Capitulo especial constituye la formación
de nuevos recursos, en la cual hay prácticamente
nula formación escolar en salud visual, muy
pobre en la universitaria, en la cual las primeras
causas de consulta y patología no causa de
mortalidad directa, se ven desplazadas por
patologías poco frecuentes y aun exóticas
a ciertos medios, con un criterio clasista y
especializado en el cual privilegia la exclusividad
del conocimiento sobre la frecuencia, en este
aspecto en distintas profesiones de salud, se ha
mejorado el redireccionamiento de los sistemas
de salud en las normativas de cumplimiento de
requisitos mínimos esenciales y aseguramiento
de calidad faltando el enlace necesario a los
programas de formación preguntándonos que
tipo de profesional requerimos, si enfocado
desde la universidad al posgrado a sabiendas
que solo un pequeño porcentaje tendrá acceso a
este posgrado y la mayoría vivirá pacíficamente
su vida profesional al servicio integral de una
comunidad y de cual grupo se requiere la
mayor extensión de conocimiento en patología
por frecuencias de incidencia-prevalencia
por niveles de atencion y no por taxonomías
especializadas.
En el campo de la formación también
hay que integrar la formación en salud visual
a las demás carreras médicas y paramédicas
habida cuenta que el recurso especializado
es insuficiente, se concentra en las urbes
siguiendo el esquema especializado de acceso a
equipos e insumos y acreditación profesional o
supraespecialidades en que somos formados los
especialistas.
Valdría la pena en las políticas de salud
en crear las condiciones para que el recurso
especializado difunda en la sociedad. Hasta el
85
momento solo se observa en el área educativa el
privilegiar cupos de acceso a personas procedentes
de otras regiones y aún países lo cual de ninguna
manera asegura su retorno a la comunidad y
diferente a la atracción de capital financiero
o de creación de empresas económicas tan de
boga en la globalización, pocas políticas hay de
creación de estos servicios en forma centrífuga a
las capitales nacionales, regionales o de grandes
comunidades. Igualmente crear incentivos a
los programas de educación que privilegien la
formación comunitaria, pues decididamente, sin
despreciar ni la tecnología ni la academia, impacta
mas la salud un médico general bien formado
y ejerciendo ética y de manera comprometida
en una comunidad a veces aislada por vías o
nivel sociocultural y económico, que un gran
supraespecialista insertado en un mecanismo
surrealista y aislado.
Adicionalmente este tipo de consideraciones
macro no pueden excluir que deben existir
rangos aceptables tecnológicamente tanto para
el recurso humano como equipos e insumos
para la población a atender, usando como un
símil el acceso al agua, el primer criterio es
cantidad, pero no muy atrás esta la calidad o
potabilidad siendo deber de esta academia en
los países medir la solución en tiempo real y
además de la productividad la satisfacción,
siendo inaceptable solo repartir niveles de
pobreza o el número de actividades sin mínimo
porcentajes de complicación o no satisfacción.
Recurso Humano
Siendo un problema tan amplio en una
comunidad, que puede llegar al 35% de
morbilidad sentida con un 25% de problemas
optométricos y hasta un 3 por ciento de patología
quirúrgica, en los programas por niveles debiera
considerarse mecanismos educativos formales
y no formales con recursos directamente
comunitarios, en medidas primarias de higiene
86
visual, y detección temprana de salud ocular,
como se ha demostrado en capacidad a través
de programas en curso utilizando la educación
escolar primaria y secundaria y de otra parte
fuerzas vivas de la comunidad en el mismo tejido
social desde parteras, chamanes, curanderos
y otros representantes con peso dentro de sus
sociedades.
El recurso humano adiestrado mediante
formación formal a nivel tecnológico o
profesional y directamente comprometido
con la salud visual incluye un nivel técnico
de promotores de salud, auxiliares de salud
en consultorio, uno tecnológico de asitentes
oftálmicas y bancos de ojos, uno profesional
con jefes de enfermería, Instrumentadoras
quirúrgicas y optómetras y el especializado de
médicos oftalmólogos y supra o subespecializado
de las diferentes ramas aceptadas que pueden
variar según el país y la interrelación con otras
especialidades.
Existe como en toda empresa un nivel de
administración que incluye la planificación
y políticas nacionales, la administración de
niveles de complejidad desde hospital o clínica
con subespecialistas hasta la administración
de recursos de la unidades oftalmológicas o
unidades primarias de atención oftalmológica,
para que se den estos programas la participación
comprometida y efectiva de personal en los
niveles de dirección y administración de salud
de los diferentes gobiernos es fundamental.
Podemos analizar el recurso especializado
número de oftalmólogos en América Latina y
podemos dividir los países en cuatro grupos:
(Ver cuadro Nro. 1)
1. Primer grupo: aquí podemos mencionar
cuatro países que tienen entre 106 y 54
oftalmólogos por millón de habitantes,
aquí se incluyen, de mayor a menor,
Argentina, Brasil, Cuba y Venezuela.
2. El segundo grupo, países como Panamá y
Chile que cuentan con 48 y 44 oftalmólogos
por millón de habitantes respectivamente.
3. El tercero agruparía siete países entre 35 y
27 oftalmólogos por millón de habitantes
y aquí podemos encontrar, de mayor a
menor, a México, Colombia, Perú, Costa
Rica, Paraguay, Ecuador y República
Dominicana.
4. El último grupo serían los cinco países
que tienen entre 21 y 8 oftalmólogos por
millón de habitantes, de mayor a menor,
Bolivia, El Salvador, Nicaragua, Guatemala
y Honduras.
Analizando estas cifras podríamos decir
que en todos los países de América Latina,
excepto Honduras, que tiene ocho oftalmólogos
por millón de habitantes, se cuenta con un
recurso humano de oftalmólogos teóricamente
adecuado para el manejo de la primera causa
de ceguera prevenible para América Latina, la
catarata. (Cuadro Nro. 1). Se ha establecido
que diez oftalmólogos por millón de habitantes
operando seis cataratas a la semana son
suficientes para cubrir las 3000 cirugías de
catarata por millón de habitantes requeridas
para erradicar la ceguera por catarata. Sin
embargo las poblaciones por densidad de
kilómetro cuadrado varian desde países casi
urbanos y suburbanos como Cuba, metrópolis
como las capitales suramericanas con altísima
densidad de oftalmólogos en centros urbanos
un área rural en extensas áreas geográficas sin
vías o medios adecuados de acceso, siendo asi
que Bogotá, Medellín, Cali o Barranquilla en
Colombia en las grandes capitales suramericanas
pueden tener mas de 50 oftalmólogos por
millón de habitantes como el primer grupo
de países, mientras la Amazonía, la cordillera
central por fuera de áreas metropolitanas y las
costas pacíficas o el Golfo de Urabá desviarían
la media hacia el grupo cuatro con recurso
inexistente, situación similar en la Orinoquia
Venezolana y la Amazonía de Venezuela,
Brasil, Perú y Ecuador, las fronteras de Chile
y Perú o la pampa Argentina. En todos los
casos el indicador profesional por número
de habitantes y aún por áreas geográficas en
kilómetros esclarece mas la idea de la necesidad
de crear las políticas de salud visual y por ende
las condiciones técnicas para su desarrollo
pues por si solo no demuestran solucionar el
problema.
Damos paso entonces a analizar el recurso
humano que incluye optómetras, técnicos y
auxiliares de la oftalmología que existen. En
Argentina, por ejemplo, la optometría no está
oficialmente reconocida en el país. Países como
República Dominicana, Honduras, Brasil,
Paraguay y Bolivia tienen menos de 2 personas
por millón de habitantes con entrenamiento
formal como optómetra(s) y/o tecnólogo(s).
Luego seguirían en su orden Ecuador,
Chile, Guatemala, El Salvador y México que
cuentan con un número en el rango de 14 y 28
personas por millón de habitantes con este tipo
de entrenamiento.
Podemos enmarcar un tercer grupo con
Colombia, Panamá, Cuba y Costa Rica cuyo
personal en esta área está entre 56 y 100 por
millón de habitantes. Ahora bien, si incluimos
cierto personal que no tiene entrenamiento
formal en Brasil, este ascendería a 42 por millón
de habitantes.
Vemos que este recurso humano es bajo y
debemos mencionar que cerca a Quito, Ecuador
se realiza capacitación de recursos humanos
como asistentes a oftalmología, enfermeras
en oftalmología y promotores de salud ocular
primaria hace ya seis años de manera formal
y hace trece años de manera informal. A este
entrenamiento han participado personas de
Perú, Bolivia, Ecuador y Colombia. También
existe un centro de formación en personal de
oftalmología en República Dominicana.
Si se acepta establecer niveles de atención
y complejidad, en la cual por frecuencias los
87
defectos ópticos podrían ser corregidos por
un nivel profesional orientando el recurso
especializado a la solución de problemas
médicos mas complejos, técnicas laser y-o
quirúrgicas, sería conveniente aumentar el
número de personas capacitadas en esta área
que ayudaría y haría la labor del oftalmólogo
mas productiva y eficiente.
En este capítulo también hay que
mencionar ese recurso humano que es el
oftalmólogo en formación, en entrenamiento
que es el que va a ir tomando las riendas con el
pasar del tiempo. Es importante lograr incluir
en la etapa curricular de todos los programas
de residencia la salud ocular comunitaria que
incluye, no solo academia de la especialidad
anatómica, taxonómica o patológica, sino
como resolver las frecuencias, establecer niveles
de remisión desde y hacia niveles primarios,
adecuar la administración de recursos desde una
institución primaria a niveles superiores, y aún
las relaciones, niveles y posibilidades laborales
y niveles de compensación económica que a
espaldas de la vida universitaria se constituyen
en pieza fundamental del flujo de recurso
humano a la periferia y cuello de botella en la
prestación de servicios.
Vemos también que el número de
programas va en aumento. Actualmente
podríamos decir que países como El Salvador,
Honduras, Bolivia, Costa Rica y Ecuador
gradúan entre 2 y 7 residentes por 100.000
habitantes por año; Venezuela, Colombia,
México, Paraguay, República Dominicana,
Perú y Brasil, entre 12 y 20 y ya Argentina,
Guatemala, Chile, Panamá y Nicaragua entre
22 y 55 por 100.000 habitantes. Sin embargo,
aunque positivo el aumento en criterio de
calidad, hay problemas universales como la
equidad del acceso a la educación y nacionales
como la diferencia de calidad de formación
entre centros públicos, escasos y de menor nivel
tecnológico y los públicos mas abundantes y
88
de mayor tecnología, o según la población a
atender sea subsidiada, cotizante del sistema o
no afiliada que determinan también resultados
muy disimiles en la formación especializada
obtenida no solo en nivel tecnológico, sino aún
en afinidades o expectativas profesionales y en
habilidades quirúrgicas formadas que luego
incidirán en los campos de práctica profesionales
y la capacidad real de solución ante problemas
netamente quirúrgicos como la solución de
catarata, en la cual una metrópoli puede tener
una alta concentración de población, con una
parte de ella descubierta y sin acceso, unos
pocos centros con niveles de acreditación,
un volumen alto de especialistas clínicos no
quirúrgicos, y aún dentro de las instituciones
quirúrgicas una parcelación muy importante
sobre la distribución, la calidad y aún el nivel
tecnológico de la aplicación profesional. Asi el
número real de especialistas necesarios vuelve y
reduce en proporción importante.
No tenemos información que permita
comparar elementos esenciales de análisis
como las diferencias entre los planes de
salud obligatorios de países en salud ocular,
los medicamentos esenciales y su forma
de suministro, los insumos y consumibles
quirúgicos como los lentes intraoculares y otros
muchos elementos obligados a un análisis del
sector y que exceden la capacidad de un artículo
y las implicaciones de la globalización que
globaliza capitales y empresas, pero restringe
el tránsito entre poblaciones, la tecnología
y la ciencia, la política social y el comercio
de licencias, en beneficios sucesivamente
restrictivos a países, regiones, grupos humanos,
dentro de estos a grupos sociales.
Un indicador muy importante para los
programas de prevención de ceguera por catarata
es el número de cirugías de catarata realizada en
un año por millón de habitantes, TCC o tasa
de cirugía de cataratas. Hoy por hoy, el recurso
humano existente en América Latina ha logrado
alcanzar las siguientes cifras, las cuales señalamos
en los siguientes cuatro grupos de acuerdo a su
TCC. (Datos estadísticos tomados de la Tabla
de indicadores titulada: 2007 National VISION
2020 Implementation Data, Latin and North
America, April 30th, 2008.)
Primer grupo:
Con una TCC entre 2680 y 2077
PAIS
TCC
CUBA
2680
CHILE
2404
ARGENTINA
2277
BRASIL
2190
VENEZUELA
2169
COSTA RICA
2077
Segundo grupo:
Con una TCC entre 1796 y 1000
PAIS
TCC
URUGUAY
1796
COLOMBIA
1300
MEXICO
1275
PANAMA
1197
EL SALVADOR
1000
NICARAGUA
1000
Tercer grupo:
Con una TCC entre 914 y 860
PAIS
TCC
PARAGUAY
914
GUATEMALA
900
ECUADOR
899
PERU
860
Cuarto grupo:
Con una TCC entre 703 y 615
PAIS
TCC
BOLIVIA
703
HONDURAS
647
R. DOMINICANA
615
Se mantiene por tanto la vigencia de tratar de
resolver la salud visual, pero se debe concentrar
el estudio en varios frentes:
1. Establecimiento de políticas latinoamericanas y nacionales que a su vez enmarquen el
desarrollo de programas regionales de salud
visual y estimulen a los gobiernos del área.
2. Establecimiento de unos niveles de calidad
mínimos tanto en la formación de recurso
humano como en la implementación de
soluciones a la población para todos los
países, que permitan asegurar a esta población
un trato digno y solución efectiva.
3. Aseguramiento de calidad los niveles
profesionales de capacitación actualmente
dispersos en diferentes programas de
posgrado aún dentro de una misma
región de un mismo país mediante una
estandarización de requisitos mínimos,
intercambio de información o práctica,
apoyo tecnológico no comercial, vinculación
de el área ejecutiva de las universidades en
forma similar a como se toca la política
ejecutiva para los programas de acción y
publicación de resultados que permitan a
todos alcanzar estos mínimos necesarios.
4. Crear desde ya unos indicadores sobre
calidad, satisfacción o no conformidad que
permitan estandarizar también la medida
de impacto real de población y animen la
canalización de recursos a la calidad mas
allá de la necesaria estadística de unidades
de volumen en actividades, área geográfica
cubierta o picos de atención mediante
actividades no estables en la comunidad.
Luz Marina Melo Sanmiguel, M.D.
Oftalmóloga
Pablo E. Vanegas Plata, M.D.
Oftalmólogo, MSP
89
Editorial
90
Ophthalmologists and
other human resources
in latin america
Social Policies
Different levels of problems have been detected in developing countries where
large social gaps between social goods and services coexist.
A part of these social gaps has been increased by the massive displacement of
citizens from rural to urban marginal areas. This has been fuelled by violence in
countries like Colombia, and by the deterioration of agricultural income in other
countries with higher levels of development but equal social gaps.
Until a few years ago, eye health problems were not recognized as a cause of
consultation due to absence of policies, and therefore ophthalmology developed more
rapidly in the private than in the public sector. Likewise, the massive technological
progress in the last decade affected the investment capacity of the public sector that
was unable to meet not only the needs of primary health care, but also the reference
levels. Ophthalmology and eye health, consequently, were initially confined to
university sectors with resources of good quality, but that were not enough to assume
the industrial production required by the frequency of pathologies.
We must recognized that in the specialized medical field with the socializing
health policies that prevail in most countries, but with part of the cost being
transferred to the professional sector; specialized centers offer high level education
and solutions. Unfortunately, this has had no effect on the poorest population which
in many cases is not even recognized or diagnosed.
In every health sector and by extension in the contributive regime, reality shows
that a large number of medications, treatments and eye surgeries are not included in
the basic health plans that are offered, and so public access to them is limited.
Besides, abrupt declines in tariffs have
made it even less appealing for private organizations which have resulted in the hiring of
professionals in training that reduces quality
and affects social impact. Then, the number
of dissatisfied patients and of complications
has impeded ophthalmology to become an
industrial process for the spread of health that
in several cases drives people in need away.
Similarly, there are different levels of
solution with very different results in the same
population, and non-standard techniques
ranging from training programs to clinical
practice.
So far, it has not been possible to abandon
the concept of hospitality and move to the
concept of service because these types of
programs have been considered a form of
assistance to community, which has contributed
to the non-standardization of the quality of the
services. Up to now, despite the effort of nongovernmental social programs, health brigades
and even more elaborate mechanisms such as
mobile experiences in land, sea or air; it has not
been feasible to get the expansion of the health
network, its permanence and sustainability.
Similarly, although urban population is
up to 30 percent the population of a country,
there is a uniform programming operation
when reality dictates that in rural or marginal
zones of cities there is the same type of
population in socioeconomic terms. However,
the technological resources are located and
supported in the private practice of medicine
or in academic settings without spreading in a
coordinated and inclusive effort that involves
all the participants. Thus, despite mobile
brigades and units that are insufficient, those
technological resources cannot be moved to
the urban periphery or the rural zones without
promoting a continuous or at least periodic
program of evaluation and solution. These
programs do not often meet the quality or
the standard processes that are required, and
thus they impact the community in a negative
way by creating a new range of needs without
a solution at hand. Many of these programs
become lucrative displacements in economical
or political terms without reaching the desired
level of satisfaction.
Special attention should be paid to the
formation of new resources because there is
virtually no school training in eye health and
university education is very deficient. Then, the
first causes of consultation and pathologies that
are not related to direct mortality are displaced
by rare pathologies which are even exotic to
certain contexts with a specialized and classist
criterion, and in which the emphasis is made
on the exclusivity rather than on the frequency
of knowledge. In this regard, various health
professions have improved the redirection of
health systems in compliance with regulations,
minimum essential requirements and assurance
of quality. However, the link towards education
programs is still missing so we should wonder
about the kind of professional that is required:
Should we make emphasis on the transition
from undergraduate to graduate programs
taking into account that only a small percentage
of professionals have access to graduate degrees?,
Will most professionals live their lives peacefully
serving a community comprehensively?, Which
group requires a more extensive knowledge
in pathologies according to the frequency of
incidence-prevalence at levels of care, and not
by specialized taxonomies?
In the field of education it is also necessary
to integrate eye health training to other medical
and paramedical careers, given that specialized
resources are insufficient and located in the
urban areas and they follow specialized patterns
of access to equipment, supplies, professional
accreditation and supra specialties in which
professionals are trained.
91
It would be worthwhile that health policies
created the conditions for the specialized
resources to be spread in society. So far, a
privileged quota of access for people from
distant regions or countries has prevailed in
education which by no means ensures their
return to their original community as it does
the attraction produced by the financial capital
or the start-ups of economic companies that
are very popular in globalization. Currently,
there are few policies about creating services in
accordance with national and regional capitals,
and with large communities. We should also
create incentives for education programs that
promote community training because, without
neglecting neither the technology nor the
academy, a well-trained Doctor of Medicine
that practices his profession in an ethical and
committed way in a community that is isolated
in geographic, sociocultural and economic
terms; has a greater impact on health than a
supra specialist inserted in a surreal and isolated
mechanism.
Additionally, this type of macro considerations cannot exclude that there must be
technically acceptable ranges for human
resources as well as equipment and supplies for
the target population. Using access to water as
a simile, the first criterion is quantity, but in a
second place would be quality or drinkability
as it is the duty of academy in each country to
measure solutions, productivity and satisfaction
in real time. It is then unacceptable just to
distribute the poverty levels or the number of
activities without at least complication or nonsatisfaction percentages.
Human Resources
As a big problem that can reach 35% of
perceived morbidity in a community with
25% of optometric problems and up to 3% of
92
surgical pathologies, leveled programs should
include formal and non-formal educational
mechanisms with direct community resources,
as primary measures of visual hygiene and
early detection of eye health as it has been
demonstrated in capacity through ongoing
programs that use primary and secondary school
education, and living forces of the community
such as midwives, shamans, healers and other
representatives within their societies.
Human resources that are trained through
formal education at the technological or
professional level and that are directly engaged
in eye health include a technical level of health
promoters and health assistants in office, a
technological level of ophthalmic and eye
banks assistants, a professional level of head
nurses, scrub assistants and optometrists, and
a specialized level of ophthalmologists and
of sub or supra specialized different accepted
branches that may vary by country and by their
interrelation with other specialties.
As in every company, there is a level
of management that includes planning and
national policies, management of different
complexity levels from hospitals or clinics with
subspecialists, to resources in ophthalmologic
or primary eye care units. For these programs to
work, it is essential that the personnel involved
in the management and administration of
health in the different governments conduct a
committed and effective participation.
We analyzed the use of specialized
resources and the number of ophthalmologists,
and sorted out countries in Latin America into
four groups (see chart No. 1):
1. The first group is made up of four countries
with ratios from 106 to 54 ophthalmologists
per million inhabitants. This includes, in
descending order, Argentina, Brazil, Cuba
and Venezuela.
2. The second group consists of countries
such as Panama and Chile with ratios of
48 and 44 ophthalmologists per million
inhabitants, respectively.
3. The third group comprises seven countries
with ratios from 35 to 27 ophthalmologists
per million inhabitants. This includes,
in descending order, Mexico, Colombia,
Peru, Costa Rica, Paraguay, Ecuador and
the Dominican Republic.
4. The last group consists of five countries
with ratios from 21 to 8 ophthalmologists
per million inhabitants. This includes, in
descending order, Bolivia, El Salvador,
Nicaragua, Guatemala and Honduras.
By analyzing these figures we may say
that in all Latin American countries, except
Honduras with a ratio of eight ophthalmologists
per million inhabitants, there is theoretically an
adequate number of ophthalmologists for the
management of the first cause of preventable
blindness which are cataracts (chart No. 1). It
has been established that ten ophthalmologists
per million inhabitants, performing an average
of six cataract surgeries a week are enough
to carry out the 3000 cataract surgeries per
million inhabitants that are required to
eradicate cataract blindness. However, the
population density per square kilometer varies
from almost urban and suburban countries like
Cuba, South American capital cities with high
density of ophthalmologists in urban centers,
to rural zones over large geographical areas
without adequate access means or roads. For
example, Great South American capital cities
such as Bogota, Medellin, Cali and Barranquilla
in Colombia may have a ratio of more than 50
ophthalmologists per million inhabitants as in
the first group of countries, while the ratios
of the Amazon region, the Cordillera Central
outside metropolitan areas, the Pacific Coast
or the Urabá Gulf divert to the fourth group
with non-existent resources. A similar situation
occurs in the Orinoco region of Venezuela, the
Amazon region of Venezuela, Brazil, Peru and
Ecuador, the borders of Chile and Peru and the
Pampas region in Argentina. In all cases, the
professional rate per population and even per
geographic area in kilometers, further clarifies
the idea of the need for eye care policies and
the technical conditions for its development
because the policies alone do not seem to solve
the problem.
We analyze now the existing human
resources including optometrists, ophthalmic
technicians and assistants. In Argentina, for
example, optometry is not officially recognized.
In countries such as the Dominican Republic,
Honduras, Brazil, Paraguay and Bolivia there
are less than 2 people with formal training as
optometrists and/or technologists per million
inhabitants.
The mentioned countries are followed
in order by Ecuador, Chile, Guatemala, El
Salvador and Mexico with a rate of 14 to 28
people per million inhabitants with this type
of training.
It is worth to highlight a third group that
comprises countries such as Colombia, Panama,
Cuba and Costa Rica with a ratio of 56 to 100
trained people per million inhabitants. Now,
if some staff in Brazil with no formal training
were included, this figure would raise to a staff
of 42 people per million inhabitants.
As mentioned before, human resources
are deficient. In this regard, we have to
highlight that near Quito in Ecuador, training
of human resources as assistants and nurses
in ophthalmology and primary eye health
promoters is being conducted. This training has
been done formally for six years and informally
for thirteen years with the participation of people
from Peru, Bolivia, Ecuador and Colombia. In
the Dominican Republic there is also a center
for training personnel in ophthalmology.
93
If it is agreed to establish levels of care and
complexity, specialized resources are targeted
to solve complex medical problems and laser
and/or surgery techniques are used, then
optical defects by their frequencies could be
corrected at a professional level. Likewise, it
would be desirable to increase the number of
people with training in this area to make the
work of ophthalmologists more productive and
efficient.
In this chapter, we should also mention
ophthalmologists in training as human
resources that are going to take the control
over time. It is important that, in curriculum
stages of all residency programs, training
on community eye health is included. This
comprehends not only training on anatomical,
taxonomic or pathological specialties, but also
on how to resolve frequencies, on establishing
levels of referral from and to primary levels,
on resource management from primary
institutions to higher levels, on relationships,
employment prospects and standards, and on
levels of financial compensation that outside
academic settings constitute a cornerstone of
flow of human resources to the periphery and a
bottleneck in the provision of services.
We have also noted that the number of
programs is increasing. Nowadays, we might
say that in countries like El Salvador, Honduras,
Bolivia, Costa Rica and Ecuador there are
from 2 to 7 new residents a year per 100 000
inhabitants. Meanwhile, in countries such
as Venezuela, Colombia, Mexico, Paraguay,
Dominican Republic, Peru and Brazil there
are from 12 to 20 new residents per 100 000
inhabitants; and in Argentina, Guatemala,
Chile, Panama and Nicaragua there from 22 to
55 new residents per 100 000 inhabitants.
However, although the increase is positive
in terms of quality, there are still universal
problems such as equity in access to education,
and national problems such as differences in
94
the quality of education among the few public
institutions with and lower technological level,
and the more abundant private ones that have
better technology.
Also, if the target population is subsidized,
if it contributes to the system or if it is unaffiliated; determines very dissimilar results in
the specialized training that is obtained not
only in the technological level, but also in terms
of career prospects and training of surgical
skills that will impact the fields of professional
practice and the actual capacity to solve surgical
problems such as cataracts.
A metropolis can have a high concentration
of population with cataracts, a part of it without
coverage or access to health care, very few
accredited centers, a high volume of non-surgical
clinicians, and an important fragmentation of
the distribution, the quality, and even of the
technological levels of professional application
within surgical institutions. So the actual
number of needed specialists is reduced again
in a significant proportion.
We have no information to compare
elements of analysis such as the differences
between mandatory eye health plans in different
countries, essential medications and their
supply, surgical supplies and consumables such
as intraocular lenses and many other elements
that exceed the capacity of the sector. We should
also analyze the implications of globalization of
capitals and companies that limits movement
between regions, technology, science, social
policies and trade licenses; and that restricts
benefits for countries, regions, human groups
and the social groups within them.
A very important indicator for programs of
prevention of cataract blindness is the Cataract
Surgical Rate (CSR) which is the number of
cataract surgeries performed in a year per
million inhabitants. Today, existing human
resources in Latin America have achieved some
figures that we highlight according to CSR in
the following four groups (Statistical data taken
from the scoreboard entitled: 2007 National
VISION 2020 Implementation Data, Latin
and North America, April 30th, 2008.)
First group:
CSR between 2 680 and 2 077
COUNTRY
CSR
CUBA
2 680
CHILE
2 404
ARGENTINA
2 277
BRAZIL
2 190
VENEZUELA
2 169
COSTA RICA
2 077
Second group:
CSR between 1 796 and 1 000
COUNTRY
CSR
URUGUAY
1 796
COLOMBIA
1 300
MEXICO
1 275
PANAMA
1 197
EL SALVADOR
1 000
NICARAGUA
1 000
Third group:
CSR between 914 and 860
COUNTRY
CSR
PARAGUAY
914
GUATEMALA
900
ECUADOR
899
PERU
860
Fourth group:
CSR between 703 and 615
COUNTRY
CSR
BOLIVIA
703
HONDURAS
647
DOMINICAN
REPUBLIC
615
Then, the trend of trying to solve visual
health is in force, but the study should focus
on several aspects:
1. Establishment of Latin American and
national policies which in turn frame
the development of regional eye health
programs and encourage the governments
of the area.
2. Establishment of minimum quality levels in
both human training and implementation
of solutions for the population of all
countries that allows a dignified treatment
and effective solutions.
3. Quality assurance of professional training
levels that are currently scattered in different
graduate programs even within the same
region and in the same country. This
must be done through a standardization
of minimum requirements, exchange of
information or practices, non-commercial
technical support, by involving executive
areas of universities in a similar way as
executive policies are implemented in
action programs, and by the publication of
results that allows all participants to achieve
these minimum necessary requirements.
4. To create indicators of quality, satisfaction
or non-conformity as soon as possible in
order to standardize the measure of the real
impact on the population and to promote
the channeling of resources to quality
beyond the necessary statistics of units of
volume in activities, covered geographical
areas or peaks of care by means of nonpermanent activities in the community.
Luz Marina Melo Sanmiguel, M.D.
Ophthalmologist
Pablo E. Vanegas Plata, M.D.
Ophthalmologist, M.P.H
95
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011
Measuring the thickness of layers of nerve fibers in
the peripapillary retina in healthy people, natives
of Cartagena July 2009 to February 2010
Medición del espesor
de capas de fibras nerviosas
de la retina peripapilar
en personas sanas, naturales
de Cartagena de julio de
2009 a febrero de 2010
1
Perez Alvaro M.D
2
Daza Irwin M.D
2
Martinez Hernando M.D
Recibido: 04/03/11
Aceptado: 05/10/11
Abstrac
Objective: Determine the average
thickness of layers of nerve fibers in healthy
patients in the city of Cartagena, through
Optical Coherent Tomography in the Eye
Clinic of Cartagena to know the existence of
similarities or differences with the established
standards.
Study Design: Observational, descriptive
and transversal
96
1
Oftalmólogo Especialista en Glaucoma
Residentes 3er año Universidad del Sinú
2
Daza - Medición del espesor de capas de fibras nerviosas de la retina peripapilar en personas sanas
Patients and Methods: We studied 120
eyes of 60 healthy volunteers in the periods
between July 2009 and February 2010 with
visual acuity> 20/40 (Snellen), refractive
errors: <5 D 2 D spherical and astigmatic
intraocular pressure: 10-21 mmHg , healthylooking optic nerve, Gonioscopy: angles III
and IV (Shaffer), transparency means clear,
with no history of previous ocular surgery,
or personal or family history of glaucoma.
and Epidat software version 3.1 was used for
statistical analysis.
Results: Of the total of 39 study
participants were female (65%) and 21 males
(35%). See chart No. 1. With respect to race,
22 (37%) consider themselves of African
descent, 15 (25%) belonged to the whites and
mestizos were considered 23 (38%), in the
left eye found a minimum value of average
thickness 91.02 microns, a maximum value
of 116.51 microns and an overall average
of 108.1 microns, in the right eye found a
minimum value of the average thickness of
91.02 microns, a maximum value of 120.6
microns and an overall average of 110.03
microns. As for the measurement of average
thickness of the nerve fiber layer by race we
find that both in the right eye and in the left
eye tended to have higher values of black
patients than the other two breeds.
Conclusions:
Optical
coherence
tomography is a useful tool for measuring the
thickness of the layer of peri-papillary nerve
fibers in our study, the average thickness
for the two eyes was 109.06 (µ), people of
African descent had a higher mean relative
thickness with the other groups studied
Compared with previous studies in the world
our sample is similar to the sample Hindu
Ramakrishnan (2006) and the Colombian
sample Gutiérrez (2007).
Resumen
Objetivo: Determinar la media del espesor
de capas de fibras nerviosas en pacientes sanos
de la ciudad de Cartagena, por medio del
Tomógrafo Óptico Coherente en la Clínica
Oftalmológica de Cartagena para conocer la
existencia de similitudes o diferencias con los
estándares establecidos.
Diseño del Estudio: Observacional,
descriptivo de tipo trans-versal.
Pacientes y Métodos: Se estudiaron 120
ojos de 60 voluntarios sanos en las periodos
comprendidos entre julio del 2009 y febrero
del 2010 con agudeza visual > 20/40
(Snellen), Defecto refractivo: < 5 D esférico
y 2 D astigmático, Presión intraocular: 10
- 21 mmHg, Nervio óptico con apariencia
sana, Gonioscopia: ángulos III y IV
(Shaffer), Medios de transparencia claros,
sin antecedentes de cirugía ocular previa, ni
personales o familiares de glaucoma. y en el
software Epidat versión 3.1, fue usado para el
análisis estadístico.
Resultados: Del total de los participantes
del estudio 39 pertenecían al sexo femenino
(65%) y 21 al sexo masculino (35%). Ver
grafica No. 1. En lo que respecta a la raza,
22 (37%) se consideraban afrodescendientes,
15 (25%) pertenecían a la raza blanca y 23
se consideraban mestizos (38%), En el ojo
izquierdo se encontró un valor mínimo del
97
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
espesor promedio de 91.02 micras, un valor
máximo de 116.51 micras y una media
general de 108.1 micras, en el ojo derecho
se encontró un valor mínimo del espesor
promedio de 91.02 micras, un valor máximo
de 120.6 micras y una media general de
110.03 micras. En cuanto a la medición
del espesor promedio de la capa de fibras
nerviosas de acuerdo a la raza encontramos
que tanto en el ojo derecho como en el ojo
izquierdo hubo una tendencia a tener valores
más altos los pacientes de raza negra que las
otras 2 razas estudiadas.
Conclusiones: La tomografía óptica
coherente es una herramienta útil para la
medición del espesor de la Capa de fibras
nerviosas peri papilares, en nuestro estudio
el espesor promedio para los dos ojos fue de
109.06 (µ), las personas afro descendiente
tuvieron un espesor promedio mayor con
relación con los otros grupos estudiados.
En comparación con estudios realizados
anteriormente en el mundo nuestra muestra
es similar a la muestra Hindú Ramakrishnan
(2006) y a la muestra Colombiana Gutiérrez
(2007)
Recomendaciones
Deben realizarse otros estudios con una
mayor proyección de la muestra y que también
permitan la comparación entre grupos de edades,
los estudios realizados a futuro deben salir del
marco local y legar a estudiar la población de
la región Caribe colombiana, además se deben
efectuar estudios que comparen las medidas de
la capa de fibras nerviosas de personas sanas
con personas enfermas de Cartagena.
98
Introducción
Una de las neuropatías ópticas de mayor
relevancia epidemiológica es el glaucoma
también conocido como el “ladrón” silencioso
de la visión, esta patología produce un daño
en el nervio óptico, el cual está compuesto de
fibras nerviosas y es la estructura encargada
de trasmitir las imágenes desde el ojo hasta el
cerebro, En los ojos glaucomatosos, la visibilidad
de la capa de fibras nerviosas retinianas se
reduce en proporción con la pérdida de fibras
nerviosas ópticas; lo que quiere decir que en
estos pacientes, ésta pérdida va ser progresiva y
crónica con el paso del tiempo1.
El estudio de la capa de fibras nerviosas
ópticas es actualmente el método más usado
para detectar el daño del nervio óptico; este
puede medirse mediante diversas técnicas, entre
estas se destaca la Tomografía de Coherencia
Óptica (OCT), que es una biopsia óptica in
vivo, cuya resolución axial es mayor de 10
micras y la resolución transversal depende
del modo de escaneo y del equipo, aunque
en general también es mayor de 10 micras.
En el caso del glaucoma, el OCT permite el
diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad2.
La importancia de conocer la medida de la capa
de fibras nerviosas en la población cartagenera
radica en que son pocos los estudios que
existen relacionados con este tema, y los que
se hallan están enfocados a grupos de personas
con características ambientales, sociales y
patológicas diferentes a las nuestras. Este trabajo
cobra vital importancia porque aporta un
parámetro de referencia en nuestra población
sana y así poder hacer diagnóstico oportuno y
más precoz si los parámetros americanos que
usamos actualmente llegan a ser diferentes que
el que maneja la población cartagenera 3-5
Daza - Medición del espesor de capas de fibras nerviosas de la retina peripapilar en personas sanas
Pacientes y Métodos
Se analizaron 120 ojos de 60 pacientes
voluntarios sanos, naturales y residentes de la
ciudad de Cartagena, a los cuales se les explico
el estudio a realizar, firmaron consentimiento
informado. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: Agudeza Visual > 20/40
(Snellen), Defecto refractivo: < 5 D esférico y
2 D astigmático, Presión intraocular: 10 - 21
mmHg, Nervio óptico con apariencia sana,
Gonioscopia: ángulos III y IV (Shaffer), Medios de transparencia claros. Y además que
no cumplieran los criterios de exclusión tales
como: Antecedente de cirugías intraoculares
ó patología retiniana, Antecedente personal
o familiar de glaucoma, Raza asiática, o indígena.
En cuanto a la muestra y el Tamaño se relizo
de tipo no probabilístico por conveniencia. A
todos los pacientes al momento de ingresar al
estudio se les realizo: Examen oftalmológico
completo, Gonioscopía, Tomografía óptica
coherente de la capa de fibras nerviosas
peripapilares.el tipo de Scan relizado fue fast
RNFL Thickness (3.4), el análisis Los datos
obtenidos se procedieron a vaciar en una hoja
de cálculo de Excel 2007, y esta se cargó en
el software Epidat versión 3.1, para el análisis
estadístico.
Resultados
Del total de los participantes del estudio
39 pertenecían al sexo femenino (65%) y 21 al
sexo masculino (35%). Ver grafica No. 1. En lo
que respecta a la raza, 22 (37%) se consideraban
afrodescendientes, 15 (25%) pertenecían a
la raza blanca y 23 se consideraban mestizos
(38%). Ver grafica No. 2.
En cuanto a la edad se encontró que
el valor mínimo fue de 19 años, la máxima
de 59 años, una moda de 22 años con una
frecuencia de 8, la edad promedio fue de
36.3 años.
El rango de edad que presentó la mayor
frecuencia fue la de 18 a 30 años con 29
(48.3%) registros, siendo el mayor peso
porcentual aportado por el sexo femenino
(69%), le sigue el rango de 41 a 50 años
con 16 (26.7%) registros, sigue en orden
descendente el rango de 51 a 60 años con 14
(23.3%) registros, el último lugar lo ocupó el
rango de 31 a 40 años con 1 (1.7%) registro
Ver tabla No. 1.
Del total de las personas a las que se les
realizó la Medición del Espesor de Capas de
Fibras Nerviosas de la Retina Peripapilar, en
el ojo izquierdo se encontró un valor mínimo
del espesor promedio de 91.02 micras, un
valor máximo de 116.51 micras y una media
general de 108.1 micras. Ver tabla No. 2 y
grafica No. 3.
En cuanto al análisis del ojo derecho
del Espesor de Capas de Fibras Nerviosas
de la Retina Peripapilar, en el ojo derecho
se encontró un valor mínimo del espesor
promedio de 91.02 micras, un valor máximo
de 120.6 micras y una media general de 110.03
micras. Ver tabla No. 3 y grafica No. 4.
En cuanto a la medición del espesor
promedio de la capa de fibras nerviosas de
acuerdo a la raza encontramos que tanto en
el ojo derecho como en el ojo izquierdo hubo
una tendencia a tener valores más altos los
pacientes de raza negra que las otras 2 razas
estudiadas, como lo muestran la tabla 4 y 5.
99
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Conclusiones
La tomografía óptica coherente es una
herramienta útil para la medición del espesor
de la Capa de fibras nerviosas peripapilares,
ya que nos da un informe estructural precoz,
debido a que este corte histológico in vivo
con resolución axial mayor de 10 micras
y la resolución transversal depende del
modo de escaneo y del equipo, aunque en
general también es mayor de 10 micras. La
importancia de este estudio radica en tener
unos datos acordes a nuestra población, los
resultados arrojados nos pueden proporcionar
un referente
En nuestro estudio el espesor promedio
para los dos ojos fue de 109.06 (µ), las
personas afrodescendiente tuvieron un espesor
promedio mayor con relación con los otros
grupos estudiados
En comparación con estudios relizados
anteriormente en el mundo nuestra muestra
es similar a la muestra Hindú Ramakrishnan
(2006) y a la muestra Colombiana Gutiérrez
100
(2007), ver tabla N°6 donde se comparan
estudios previos en población sana con el
nuestro.
Recomendaciones
Podemos recomendar, de acuerdo a los
resultados obtenidos en nuestro estudio lo
importante de realizar un estudio más amplio
con una muestra más grande y que abarque la
población de la costa atlántica colombiana, o solo
la población cartagenera, así como el tiempo de
ejecución, y que también permitan la comparación
de espesores entre grupos de edades.
Además los estudios realizados a futuro
deben salir del marco local y llegar a estudiar
la población de la región Caribe colombiana y
asi también comparar las medidas de la capa de
fibras nerviosas de personas sanas con personas
enfermas de Cartagena y por último el impacto
de muchos medicamentos sobre el espesor de
la capa de fibras nerviosas peripapilares, en
personas sanas y personas con glaucoma.
Daza - Medición del espesor de capas de fibras nerviosas de la retina peripapilar en personas sanas
Tablas
RANGO DE EDAD
MASCULINO
%
FEMENINO
%
TOTAL
%
18-30
9
31
20
69
29
48.3
31-40
1
100
0
0
1
1.7
41-50
4
25
12
75
16
26.7
51-60
8
57.1
6
42.9
14
23.3
Tabla N° 1
MEDICIONES
VALOR MINIMO
VALOR MAXIMO
PROMEDIO
91.02
116.51
108.1
PUNTO DE MAXIMO GROSOR EN EL
CUADRANTE SUPERIOR (MAX S)
134
206
172.7
PUNTO DE MAXIMO GROSOR EN EL
CUADRANTE INFERIOR (MAX I)
145
219
181.1
VALOR MEDIO DEL CUADRANTE
SUPERIOR (AVG S)
103
168
141.5
VALOR MEDIO DEL CUADRANTE
INFERIOR (AVG I)
115
168
145.9
VALOR MINIMO
VALOR MAXIMO
PROMEDIO
91.02
120.6
110.03
PUNTO DE MAXIMO GROSOR EN EL
CUADRANTE SUPERIOR (MAX S)
150
214
182.6
PUNTO DE MAXIMO GROSOR EN EL
CUADRANTE INFERIOR (MAX I)
125
273
177.4
VALOR MEDIO DEL CUADRANTE
SUPERIOR (AVG S)
112
177
149.4
VALOR MEDIO DEL CUADRANTE
INFERIOR (AVG I)
108
182
142.9
ESPESOR PROMEDIO
Tabla No. 2. Distribución de mediciones – ojo izquierdo
MEDICIONES
ESPESOR PROMEDIO
Tabla N°3. Distribución de mediciones – ojo derecho
101
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Raza
Rango
promedio
general OI
Afrodescendiente
Blanca
Mestiza
90 a 95
0
0
1
1
95.1 a 100
0
2
0
2
100.1 a 105
4
3
10
17
105.1 a 110
2
1
2
5
110.1 a 115
6
3
6
15
115.1 a 120
9
6
4
19
120.1 a 125
2
0
0
1
Total
Tabla N°4. Distribución del espesor promedio de acuerda a la raza, ojo izquierdo.
Raza
Rango
promedio
general OD
Afrodescendiente
Blanca
Mestiza
90 a 95
0
0
1
1
95.1 a 100
0
1
1
2
100.1 a 105
1
3
1
5
105.1 a 110
3
2
6
11
110.1 a 115
6
2
1
9
115.1 a 120
4
2
6
12
120.1 a 125
8
4
7
18
1
1
2
125.1 a 130
Total
Tabla N°5. Distribución del espesor promedio de acuerda a la raza,ojo derecho.
N
Edad (años)
Población
CFN promedio (µ)
Jones (2001)
Schuman (1996)
Liu (2001)
Mok (2002)
Ramakrishnan (2006)
Varma (2003)
Gutiérrez (2007)
Estudio
15
11
150
129
118
312
153
20-53
23-33
10-69
24-78
21-74
40-79
18-70
Americanos
Americanos
Asiáticos
Asiáticos
Hindúes
Latinos
Colombianos
127,7
153
114,1
NA
104,8
132,7
103,8
Pérez–Daza–Martínez (2010)
60
18-60
Colombianos
Cartageneros
109.06
Tabla N° 6. Reportes encontrados en la literatura sobre el espesor de la capa de fibras nerviosas en la retina de
individuos sanos.
102
Daza - Medición del espesor de capas de fibras nerviosas de la retina peripapilar en personas sanas
Gráficas
Gráfica N°1.
Gráfica N° 2.
Gráfica No. 3. Espesor promedio del ojo izquierdo
Gráfica No. 4. Espesor promedio del ojo derecho
103
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011
Optical coherence tomography of the anterior
segment (OCT Visante) in the diagnosis postoperatory of
detachment of Descement membrane
Tomografía de coherencia
óptica del segmento anterior
(oct visante®) en el diagnóstico
del desprendimiento
postoperatorio de la
membrana de descemet
1,2
Resumen
Casos clínicos: Se presentan cuatro
casos de desprendimiento de la membrana
de Descemet después de cirugía de
facoemulsificación. Tres no fueron evidentes
en la lámpara de hendidura y se diagnosticaron
usando la tomografía de coherencia óptica
de segmento anterior (OCT Visante®). Uno
de ellos fue tratado inyectando aire y los
otros tres inyectando SF6 al 20% en cámara
anterior, con buenos resultados.
Discusión: Se indica el posible rol de
la tomografía de coherencia óptica en el
diagnóstico de esta complicación. Se evalúa
comparativamente el resultado entre el aire y
el SF6 en esta serie de casos.
Virgilio Galvis
1,2
Alejandro Tello
1
Carlos Mario Bustamante
1
Lyle Newball
3
Leonardo Alvarez
Recibido: 03/25/11
Aceptado: 05/10/11
1
Médico Especialista en Oftalmología.
Centro Oftalmológico Virgilio Galvis.
Bucaramanga, Colombia.
2
Profesor Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB).
3
Médico Residente de Oftalmología.
Universidad Industrial de Santander,
Fundación Oftalmológica de Santander/
Clínica Ardila Lulle.
Bucaramanga, Colombia.
Pie de Página: OCT en Desprendimiento
Membrana Descemet.
Los autores no tienen interés comercial en ningún
equipo mencionado en el artículo, ni han recibido apoyo
económico para este trabajo de ninguna compañía
relacionada con algún equipo mencionado en el artículo.
105
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Palabras Clave: Membrana
de
Descemet; Tomografía de Coherencia Óptica;
Facoemulsificación; Complicaciones cirugía
de catarata.
Abstract
Clinical Cases: Four cases of detachment
of Descemet’s membrane after cataract surgery
are presented. Three of them were not evident
on slit lamp examination and were diagnosed
using anterior segment optical coherence
tomography (OCT Visante™). One of them
was treated with an intracameral injection of
air and the remaining three injecting 20%
SF6, with good results.
Discussion: The possible role of anterior
segment optical coherence tomography in the
diagnosis of this complication is indicated.
Results on these case series comparing air and
SF6 are evaluated.
Key Words: Descemet Membrane; Tomography, Optical Coherence; Phacoemulsification; Cataract surgery complications.
Introducción
El desprendimiento de la membrana de
Descemet es una complicación poco frecuente
de la cirugía de catarata (1, 2). Presentamos
una serie de cuatro casos diagnosticados postoperatoriamente, tres de ellos detectados
empleando la tomografía de coherencia óptica
del segmento anterior (OCT Visante®).
106
Casos Clínicos
Caso 1: Hombre de 65 años a quien se
le realizó facoemulsificación más implante de
lente intraocular (LIO) en su ojo derecho,
sin complicaciones. El recuento endotelial
fue de 2.336 células/mm2. En su primer
día postoperatorio se encontró edema
corneal significativo. Era dificil evaluar
en la lámpara de hendidura el estado de la
membrana de Descemet. En el examen de
control dos semanas después se evidenció en
la lámpara de hendidura desprendimiento de
la membrana de Descemet. Se inyectó aire
en la cámara anterior. Cinco días después la
burbuja había desaparecido y la córnea estaba
transparente. Dos años y medio después,
su AVcc permanecía en 20/30, la córnea
transparente y el recuento endotelial era de
1.868 células/mm2.
Caso 2: Mujer de 83 años a quien se le
realizó facoemulsificación más impante de
lente intraocular (LIO) en el ojo derecho,
sin compicaciones. El recuento endotelial
era de 2.263 células/mm2. El primer día
postoperatorio se encontró edema corneal
marcado que impedía visualizar detalles de la
cámara anterior. El tercer día postoperatorio
el edema había empeorado, y se solicitó un
OCT Visante® de segmento anterior que
detectó el desprendimiento de la membrana
de Descemet (Figura 1). Se inyectó en cámara
anterior Hexafluoruro de azufre (SF6) al 20%.
Al día siguiente una burbuja de gas llenaba
el 50% de la cámara anterior y la membrana
de Descemet estaba adherida. Veinte meses
luego de la inyección la AVcc era de 20/40 y
la córnea transparente. El recuento endotelial
fue de 1.674 células/mm2.
Galvis - OCT Visante en el diagnóstico del desprendimiento postoperatorio de la membrana de descement
Caso 3: Paciente masculino de 88 años
a quien se le realizó facoemulsificación más
lente intraocular (LIO) en el ojo derecho, sin
complicaciones. El recuento endotelial era de
2.159 células/mm2. Un mes después de cirugía
debido a la persistencia del edema corneal se
solicitó OCT Visante® del segmento anterior
que mostró desprendimiento de la membrana
de Descemet (Figura 2). Se inyectó SF6 en
cámara anterior. La burbuja permaneció
cinco semanas en la cámara anterior (Figura
3). Ocho semanas después de la inyección la
AVcc fue de 20/50, la córnea era de buena
transparencia y el recuento endotelial fue de
1.032 células/mm2.
Caso 4: Hombre de 64 años a quien se le
realizó facoemulsificación más implantación
de lente intraocular (LIO) en el ojo derecho,
sin complicaciones. El recuento endotelial era
de 2.105 células/mm2. Once días después por
la persistencia del edema corneal se solicitó
una tomografía de coherencia óptica (OCT
Visante® ) donde se evidenció desprendimiento
de la membrana de Descemet (Figura 4).
Se inyectó SF6 al 20% en cámara anterior.
Presentó 2 horas después PIO de 45 mmHg
por lo que se practicó drenaje de gas por la
paracentesis. Al día siguiente la PIO estaba
en 8 mmHg y la córnea transparente, con
una burbuja de gas ocupando el 30% de la
cámara anterior. Una semana después de la
inyección ya no había burbuja. El recuento
endotelial fue de 1476 células/mm2 y la AVcc
fue de 20/25.
Discusión
La membrana de Descemet está adherida
al estroma posterior por haces fibrilares de
colágeno sin complejos de unión, lo que hace
que no sea un unión firme (3).
El desprendimiento de la membrana
de Descemet se puede diagnosticar intraoperatoriamente durante la cirugía de
facoemulsificación al observar el cirujano
una membrana móvil en cámara anterior,
generalmente en un área próxima a la incisión
principal. Sin embargo en todos nuestros
casos fue un hallazgo en el post-operatorio.
Ya que ninguno de los cirujanos lo sospechó
en el trans-operatorio, y revisando los videos
quirúrgicos no se encontró ninguna evidencia,
consideramos que los desprendimientos
se presentaron en las primeras horas del
post-operatorio. Otros autores han descrito
casos de desprendimientos de la Descemet
diagnosticados días o semanas después del
procedimiento (2,4). En tres de los cuatro
casos la tomografía de coherencia optica
(OCT Visante®) constituyó una muy valiosa
herramienta que nos llevó al diagnóstico, ya que
debido al edema corneal los desprendimientos
no eran evidentes en la lámpara de hendidura.
Nuestra recomendación es que en presencia
de edema corneal severo, siempre se trate de
establecer si existe un desprendimiento de la
membrana de Descemet. Esto puede ser difícil
debido a la presencia del edema corneal, asi
que luego de unos cuantos días sin mejoría,
recomendamos solicitar este examen para
descartar la presencia de un desprendimiento
de la Descemet.
En cuanto al manejo de los cuatro casos
reportados, en contra de publicaciones que
sugieren que el aire no es efectivo (5), uno
de nuestros casos se resolvió con inyección
de aire y los otros tres con inyección de SF6.
Llama la atención que la pérdida endotelial
promedio fue significativamente mayor en
107
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
los ojos que recibieron SF6 (20 % vs 36%).
Aunque esto está influido por el trauma
quirúrgico, podría indicar que el SF6 sea más
tóxico para el endotelio, lo cual concuerda
con algunos estudios recientes (H. Landry, A.
Aminian, O. Nada et al. Air and SF6 Corneal
Endothelial Toxicity. Mural A595 presentado
en la reunión de ARVO 2009).
En conclusión, en todo caso de edema
corneal postoperatorio se debe descartar
Figuras
Figura 1: OCT Visante® tomado
el tercer día postoperatorio del caso
2.Tanto en el corte horizontal (A)
como en el corte vertical (B), se
evidencia un gran desprendimiento
de la membrana de Descemet.
Figura 2: OCT Visante® tomado un
mes después de cirugía en el caso 3
donde es evidente el desprendimiento
de la membrana de Descemet.
108
el desprendimiento de la membrana de
Descemet, aunque no haya habido indicios de
ello intraoperatoriamente. Si es muy difícil la
evaluación de la membrana de Descemet por
la severidad del edema, se debe realizar una
tomografia de coherencia óptica del segmento
anterior (OCT Visante). El pronóstico en
cuanto a recuperar la transparencia corneal,
luego de manejar el desprendimiento con
inyección de aire o gas, es bueno.
Galvis - OCT Visante en el diagnóstico del desprendimiento postoperatorio de la membrana de descement
Figura 3: Burbuja de hexafluoruro
de azufre (SF6) en cámara anterior,
una (A) y dos (B) semanas después
de la inyección intracameral en el
caso 3.
Figura 4: OCT Visante® tomado
once días después de cirugía en
el caso 4 donde es evidente el
desprendimiento de la membrana de
Descemet tanto en el corte vertical
(A) como en el corte horizontal (B).
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109
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011
Characterization of corneal asphericity profile in patients
with refractive surgery centerin the city of Medellin in the
period from 2008 to 2009
Caracterización del Perfil
de asfericidad corneal en
pacientes atendidos en un
centro de cirugía refractiva
de la ciudad de Medellín en el
periodo 2008-2009
1
Miguel Uribe Trujillo
Juan Pablo Santamaría Velez
1
Leonardo Orjuela
1
Diana Estefanía Jiménez Guerrero
2
Elsa María Vásquez Trespalacios
1
Resumen
Objetivo: Determinar las características
del perfil de asfericidad corneal y su relación
con el estado refractivo y los poderes
queratometricos centrales promedio, en la
población que consulta a un centro de cirugía
refractiva de la ciudad de Medellín.
Materiales y métodos: Fueron
evaluadas las topografías corneales de 368
pacientes (736 ojos) que en los años 2008
y 2009. De las topografías se obtuvieron los
110
Recibido: 04/02/11
Aceptado: 05/10/11
1
Grupo de investigación en oftalmología,
Universidad CES, Medellín, Colombia
2
Departamento de epidemiologia,
Universidad CES, Medellín, Colombia
Uribe - Caracterización del perfil de asfericidad corneal
perfiles de asfericidad representados en el
valor “Q”, las queratometrias centrales y el
defecto refractivo de cada paciente obtenido
mediante autorefractometria. Los pacientes
fueron divididos en siete grupos de acuerdo
a su defecto refractivo esférico. Se determino
la asociación entre los siete grupos refractivos
y el perfil de asfericidad corneal (valor Q).
Mediante análisis multivariado se determino la
asociación entre el promedio queratometrico
central y el valor Q.
Resultados: El valor promedio de Q
para la población estudiada fue -0.23; este
valor fue igual para ambos ojos. Se encontró
un promedio de edad de 40.78 años, con
una desviación estándar de 14.497años, un
mínimo de 17 años y un máximo de 81. De
la totalidad de los pacientes 61.7 % fueron
mujeres y 38.3 fueron hombres. El promedio
queratometrico central fue 43.37 y este
resultado fue igual cuando se evaluaron por
separado el ojo derecho e izquierdo de cada
paciente. Se obtuvo una distribución por
grupos así: emétropes 2.4%, hipermétropes
bajos 19.3%, hipermétropes moderados
18.6%, hipermétropes altos 15.05%, miopes
bajos 17.35%, miopes moderados 19.7% y
miopes altos 7.45%. El comportamiento del
valor Q de acuerdo a los grupos refractivos por
ojo se presenta en las tablas 1 y 2. No hubo
una relación estadísticamente significativa
entre los valores de asfericidad y los grupos
refractivos (p>0.05). Conclusión: El valor
Q que expresa la asfericidad no depende
del promedio queratometrico central de las
corneas estudiadas, esto expresado por un
valor de regresión lineal que se aleja de 0.
Al analizar la población con valores Q que
se salen de los parámetros de normalidad
reportados en la literatura mundial, no se
encontró una asociación importante con
ninguno de los grupos refractivos.
Palabras claves: asfericidad corneal,
valor Q, refracción.
Abstract
Objective: To determine the characteristics of the corneal asphericity profile and
its relation to refractive state group and mean
central keratometric power in the population
that consult at a center for refractive surgery
in the city of Medellín.
Materials and methods: Corneal
topographies from 368 patients (736 eyes)
between the years 2008 and 2009 were
evaluated, and randomly selected from a
population of 8332 patients. Profiles of
asphericity, represented by the Q value, were
obtained from these corneal topographies,
as well as the mean central keratometric
values, and the refractive defect of each
patient obtained from autorefractometry.
The patients were divided into 7 groups,
according to their spherical refractive state.
Association between the seven refractive
groups and the corneal asphericity profile
(Q value) was determined. By the means of
bivariate analysis, the association between
mean central keratometric power and the Q
value was determined.
Results: The average Q-value for the
studied population was -0, 23; this value
was the same for both eyes. The mean age
was 40.78 years, with a standard deviation of
111
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
14.497 years, a minimum age of 17 years and
a maximum age of 81 years. From the total
amount of patients, 61.7% were women
and 38.3% were men. The mean central
keratometric power 43.37 and this result was
the same when each patient’s right and left
eye were evaluated separately. The following
distribution by means of refractive group was
obtained: emmetropes (2.4%), low hyperopes
(19.3%), moderate hyperopes (18.6%), high
hyperopes (15.05%), low myopes (17.35%),
moderate myopes (19.7%) and high myopes
(7.45%).
Conclusions: The corneal asphericity
expressed by the Q value, does not depend
on the mean central keratometric power of
the studied corneas, being this expressed by a
value of linear regression that extends far away
from zero. When analyzing the population
with Q values that go beyond the normal
parameters reported in world literature, no
important association was found with any of
the refractive groups.
Keywords: corneal asphericity, Q value,
refraction.
Introducción
El ojo es un instrumento óptico que
proyecta escenas del mundo visual en la
retina. El ojo está lejos de ser un sistema
óptico perfecto, en especial para grandes
diámetros pupilares. Los defectos refractivos
(miopía, hipermetropía o astigmatismo)
ocurren frecuentemente en el ojo; este sufre
además de otras imperfecciones ópticas
(llamadas aberraciones de alto orden como
112
la aberración esférica, cromática, coma),
las cuales no son usualmente medidas en la
clínica y no pueden ser corregidas por medios
convencionales1.
La asfericidad es la propiedad que posee
la superficie de la cornea que le permite junto
con el cristalino minimizar la aberración
esférica, y por medio de la cual cambia su
radio de curvatura a medida que se aleja de
su centro óptico, haciéndose una superficie
cada vez mas plana en sujetos normales.
El principal índice para la medición de la
asfericidad corneal mediante topografía es el
valor Q. En varios estudios internacionales
se ha encontrado que la cornea promedio es
prolada con un valor de Q -0.262.
En los países occidentales, la miopía afecta
aproximadamente el 30% de la población,
aunque su prevalencia es mucho más alta (>
80%) en ciertas zonas de Asia. Sin embargo,
el ojo sufre además de otras imperfecciones
ópticas (llamadas aberraciones de alto orden
como la aberración esférica, cromática,
coma), las cuales no son usualmente medidas
en la clínica y no pueden ser corregidas por
medios convencionales3.
La cirugía refractiva corneal se ha vuelto
una alternativa popular para la corrección
de los errores refractivos. Estudios basados
en la topografía corneal han mostrado que
mientras la miopía, la hipermetropía y el
astigmatismo son generalmente corregidos
con éxito, la cirugía refractiva puede aumentar
la cantidad de aberraciones corneales de alto
orden. El aumento en la aberración esférica
total está relacionado a la cantidad de defecto
esférico corregido y está asociado con un
aumento en la asfericidad corneal. Por tanto
se requiere un mejor entendimiento de los
cambios biomecanicos corneanos para evitar
Uribe - Caracterización del perfil de asfericidad corneal
la inducción de aberraciones de alto orden4,5.
Así como los defectos refractivos, las
aberraciones ópticas alteran la imagen
retiniana, reduciendo el contraste de la imagen1.
Los sistemas de análisis corneal asistidos por
computador describen la superficie corneal
anterior (SCA) con numerosas aplicaciones
en la práctica oftalmológica, entre ellas:
adaptación y seguimiento de los cambios
cornéales inducidos por lentes de contacto
(LC)6-8, análisis de las aberraciones oculares9,
procedimientos de cirugía corneal10-12,
detección, análisis, diagnóstico y manejo
clínico de patologías cornéales13, así como
detección y cuantificación de micro
irregularidades cornéales no detectables con
otra instrumentación14. La propiedad de
asimetría y la asfericidad son parámetros que
pueden determinar los topógrafos cornéales
sobre la superficie corneal anterior (SCA)15.
Se han propuesto varios modelos matemáticos
para describir la compleja forma de la SCA
humana16 y los diferentes descriptores de la
forma corneal ya han sido revisados17.
En los más importantes estudios a nivel
internacional se ha encontrado que la cornea
es prolada con un valor de Q promedio de
-0.26. El valor de Q de una esfera es 0 y el
valor Q de una superficie única perfecta que
elimina la aberración esférica es -0.50, lo
que corresponde a una parábola. Ya que la
cornea promedio tiene un valor Q a mitad
de camino entre el de la esfera y la parábola,
la cornea tiene aproximadamente la mitad de
la aberración esférica de una esfera verdadera.
Sin embargo, ya que la cornea no es una simple
y única superficie refractiva, el valor exacto
de Q para eliminar la aberración esférica de la
cornea humana es -0.5218. En el ojo humano
joven, la aberración esférica es eliminada casi
totalmente, ya que el cristalino posee una
aberración esférica negativa que neutraliza
la de valor positivo que deja la cornea. Esta
compensación natural se pierde con el tiempo
ya que a medida que el cristalino envejece
va adquiriendo una aberración esférica cada
vez más positiva, mientras que la aberración
esférica de la cornea tiende a permanecer
estable19.
A la hora de aplicar tratamientos
refractivos sobre la cornea y de evaluar los
resultados ópticos de dichos tratamientos,
conocer el valor de asfericidad corneal
adquiere gran importancia. La aplicación
de tratamientos con excimer laser (LASIK)
a ojos miopes, busca aplanar la parte central
de la cornea para reducir su poder, así
resultando en corneas oblatas o sea con un
valor Q positivo. Esta configuración oblata
reduce la calidad de la imagen sobretodo en
condiciones escotopicas en donde la pupila
permite la entrada de luz por el área corneal
mas periférica de mayor poder, creando
imágenes miopicas en la periferia de la cornea
que producen halos alrededor de la imagen
central, disminuyendo la calidad óptica final
para el paciente. Así, conocer el valor Q previo
al tratamiento laser nos permite presumir que
tanta aberración esférica se podrá inducir con
la aplicación de dicho tratamiento. En ojos
hipermétropes el tratamiento con excimer
laser (LASIK) busca aplanar la periferia de la
cornea, creando así una superficie mas curva
y con mayor poder. Esto considerado desde
el punto de vista de valor Q, arroja un valor
más negativo y por tanto una cornea más
prolada18.
Nuestro objetivo general fue determinar
las características del perfil de asfericidad
corneal en la población que consulta en un
113
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
centro (una IPS) de cirugía refractiva. Nuestros
objetivos específicos fueron: calcular valores
de asfericidad corneal en sujetos adultos, qué
consultan para examen de topografía corneal
en la Clínica Oftalmológica de Antioquia
e identificar asociación entre el perfil de
asfericidad y el estado refractivo del ojo, así
como identificar la asociación entre el perfil
de asfericidad y el promedio queratométrico
central de la córnea.
Materiales y Métodos
Estudio de tipo descriptivo retrospectivo.
Se tomó la información consignada en una
base de datos en Microsoft Excel (2008-2009)
de los topógrafos Keratron Scout con software
versión 4.0 de la Clínica Oftalmológica de
Antioquia y las respectivas historias clínicas
electrónicas del software Royal ECD. Cada
uno de los pacientes seleccionados se verificó
con el resultado de la topografía original para
aplicar los criterios de inclusión y exclusión. El
perfil de asfericidad se determinó al recolectar
los valores de asfericidad corneal promedio
(valor Q) para 8 ejes de la topografía.
Se tomaron los pacientes que consultaron
para topografía corneal enviados con datos
de ametropía o sin datos (obteniendo el
dato refractivo mediante refractometria
automatizada) en edades entre los 15 y 81
años de edad sin distinción por sexo.
Se descartaron pacientes usuarios de
lentes de contacto, con antecedente de cirugía
refractiva en la cornea, pacientes con ectasias
corneales, cicatrices corneales u otras lesiones
estructurales previamente diagnosticadas que
alteren la medida de la videoqueratografia.
Fueron evaluadas las topografías corneales de 368 pacientes (736 ojos) que
114
consultaron para cirugía refractiva en la
Clínica Oftalmológica de Antioquia en los
años 2008 y 2009. El tamaño de muestra fue
calculado con los siguientes parámetros: un
tamaño de la población de 8332, un intervalo
de confianza del 95%, una precisión del 5%
y un efecto de diseño de 1, calculado a través
del programa EPIDAT 3.1.
De las topografías se obtuvieron los
perfiles de asfericidad representados en el valor
“Q”, las queratometrias centrales y el defecto
refractivo de cada paciente obtenido mediante
autorefractometria. Los pacientes fueron
divididos en siete grupos de acuerdo a su defecto
refractivo esférico así: emétropes (–0,25 a +0,25
D), hipermétropes bajos (+0.26 a +3.00 D),
hipermétropes moderados (+3.10 a +5,00 D),
hipermétropes altos (mayores o iguales a +5.10
D), miopes bajos (-0,26 a -2.00 D), miopes
moderados (–2,10 a –4,00 D) miopes elevados
(menores o iguales a -4.10 D).
Mediante análisis univariado se
describieron las proporciones de los siete
grupos refractivos y su distribución por
sexo y edad. Se describió también el perfil
de asfericidad corneal. Mediante análisis
bivariado (ANOVA) se determinó la
asociación entre los siete grupos refractivos y
el perfil de asfericidad corneal (valor Q). Se
definió como nivel de significación estadística
el 5%. Mediante análisis multivariado se
determinó la asociación entre el promedio
queratometrico central y el valor Q. Para
esto se utilizó el análisis de regresión lineal.
Ambos análisis se realizaron usando el sistema
estadístico STATA 10.0.
Con respecto al control de sesgos, al
tomar una fuente secundaria, se asume que
los exámenes realizados cumplen con los
criterios previamente establecidos para su
Uribe - Caracterización del perfil de asfericidad corneal
objetivo inicial; sin embargo los investigadores
verificaron la información consignada en una
base de datos en Excel con el resultado de la
topografía.
ojos que tienen asfericidades más positivas
que las reportadas en la literatura (17 ojos).
Estas asfericidades no tienen una relación
directa con el estado refractivo.
Resultados
Discusión
Se evaluaron 368 pacientes (736 ojos).
La asfericidad (Q) promedio en el ojo
derecho fue de -0,238940; la asfericidad (Q)
promedio ojo izquierdo fue de -0,236929.
El valor promedio de Q para la población
estudiada fue -0.23; este valor fue igual
para ambos ojos. Se encontró un promedio
de edad de 40.78 años, con una desviación
estándar de 14.497años, un mínimo de 17
años y un máximo de 81.
De la totalidad de los pacientes, 61.7 %
fueron mujeres y 38.3% fueron hombres. El
promedio queratometrico central fue 43.37 y
este resultado fue igual cuando se evaluaron
por separado el ojo derecho e izquierdo de
cada paciente. Se obtuvo una distribución por
grupos así: emétropes 2.4%, hipermétropes
bajos 19.3%, hipermétropes moderados
18.6%, hipermétropes altos 15.05%, miopes
bajos 17.35%, miopes moderados 19.7% y
miopes altos 7.45%.
El comportamiento del valor Q de
acuerdo a los grupos refractivos por ojo
se presenta en las tablas 2 y 3. No hubo
una relación estadísticamente significativa
entre los valores de asfericidad y los grupos
refractivos (p>0.05). Tampoco hubo
correlación estadistica entre la asfericidad
corneal y las potencias queratometricas
promedio centrales del ojo (tablas 4 y 5),
según lo obtenido en el análisis multivariado
de regresión lineal. Se observó un número de
En la actualidad existen resultados
conflictivos en el establecimiento de una
correlación entre la ametropía y la topografía
corneal. Sheridan y Douthwaite20 estudiaron
la relevancia de este parámetro en el estado
refractivo, calculando el factor de aplanamiento
periférico «valor-p» para 56 sujetos de tres
grupos refractivos diferentes: emétropes (n =
23), miopes (n = 21) e hipermétropes (n =
12). Utilizando las medidas queratométricas
centrales y periféricas del meridiano
horizontal para calcular dicho factor, no
encontraron diferencias significativas entre
los diferentes grupos para este parámetro.
Concluyeron que las córneas de ojos con
diferente condición refractiva podrían
diferir en su curvatura central, pero no en
su configuración periférica. Carney y cols.
21
, estudiando miopes agrupados en cuatro
niveles, obtuvieron una correlación baja,
pero estadísticamente significativa entre la
asfericidad corneal «Q» y el error refractivo
esférico equivalente «Rx», siendo menos
prolatas las córneas de los sujetos con mayor
grado de miopía.
Budak y cols examinaron ojos emétropes,
miopes e hipermétropes para determinar
posibles correlaciones entre el error
refractivo esférico equivalente, la potencia
queratométricas promedio de la córnea central
y la asfericidad. Observaron que los ojos con
mayor grado de miopía y córneas más prolatas
115
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
presentaban también mayor potencia corneal
central, aunque no encontraron una relación
directa entre los valores de asfericidad y el error
refractivo. También concluyen que valores de
asfericidad más positivos que –0,3 se asocian
con una menor calidad óptica de la córnea22.
Por otra parte, los primeros resultados de un
estudio longitudinal sobre la correlación de
la asfericidad con la progresión de la miopía,
han mostrado una escasa relación carente de
significación estadística entre córneas más
prolatas y mayor cantidad de miopía23.
Con relación al presente estudio, pudimos
observar que el promedio de asfericidad
corneal para cualquiera de los ojos evaluados
(736) concuerda con el promedio registrado
en la literatura mundial. Se pudo confirmar
que en la población objeto de estudio, no
se enontró correlación entre la asfericidad
corneal y el estado refractivo; así mismo, no
se encontró correlación entre la asfericidad
corneal (valor Q) y el valor de la ametropía
asociada (7 grupos).
De igual forma, no encontramos una
relación
estadísticamente
significativa
entre la asfericidad corneal y las potencias
queratométricas promedio centrales del ojo.
Todo lo anterior llevan a concluir que nuestros
resultados fueron muy similares al estudio de
González-Meíjome et al, quienes pudieron
establecer una tendencia a la prolaticidad de
la córnea en su grupo de estudio, con valores
Q negativos24.
Además, nuestros resultados fueron muy
similares a los obtenidos por Davis et al, cuyo
objeto de estudio fueron niños, y en quienes
demostraron que la asfericidad corneal no
está relacionada con el equivalente esférico
promedio. Además, tomaron en cuenta la
relación entre la asfericidad y la profundidad
116
de la cámara anterior (que no se encontraba
dentro de nuestros objetivos), y determinaron
que entre más prolata era la córnea en
emétropes e hipermétropes, más profunda
era la cámara anterior, posiblemente por un
efecto mecánico ejercido sobre la periferia
corneal durante el crecimiento25.
Horner et al, estudiaron la relación entre
el aumento de longitud axial, valor Q y
miopía, y encontraron que por cada dioptría
de aumento en miopía, la cornea se hacía más
oblata en 0.44, lo cual contrasta con muchos
de los demás estudios, en donde la mayoría
de los resultados relaciona miopía con mayor
prolaticidad26.
El hallazgo adicional que obtuvimos
en nuestro estudio fue el hecho de que 17
ojos tuviesen valores Q más positivos que el
promedio, algunos inclusive mayores que 0
(8 ojos). Este hallazgo no tuvo significancia
estadística ni relación directa con el grupo
refractivo, según la clasificación utilizada.
Para la población estudiada, encontramos
que los valores de asfericidad Q promedio
(-0.23 para ambos ojos) son aplicables
para usar la tecnología existente de lentes
intraoculares y de normogramas para la
corrección de ametropías con excimer
láser, utilizando el programa de perfiles
asféricos. Esto se debe a que dichos lentes y
normogramas sean diseñados en poblaciones
diferentes a la estudiada, pero con valores de
asfericidad muy similares a los obtenidos en
nuestra población.
Conclusiones
Los valores de asfericidad corneal en la
población estudiada, son similares a los
encontrados en los estudios de soporte a nivel
Uribe - Caracterización del perfil de asfericidad corneal
mundial (factor Q). Los valores de asfericidad
corneal no dependen del estado refractivo
del ojo ni de la potencias queratométricas
promedio. De acuerdo al resultado del
estudio, las tecnologias como los lentes
intraoculares para la compensacion de la
aberracion esferica corneal, pueden aplicarse
a la poblacion estudiada.
Tablas
TABLA 1: CLASIFICACION EN GRUPOS SEGUN REFRACCION
1,00
Emétropes (Rx, –0,25 a +0,25 D)
2,00
Hipermétropes ( +0.50 ≤ Rx ≤ +3,00 D)
3,00
Hipermétropes ( +3.00 ≤ Rx ≤ +5,00 D)
4,00
Hipermétropes ( ≤ +5,00 D)
5,00
Miopes bajos (-0,50 ≤ Rx ≤ –2,00 D)
6.00
Miopes moderados (–2,00 < Rx ≤ –4,00 D)
7.00
Miopes elevados» ( Rx >–4,00 D).
Tabla 1: Clasificación en grupos según estado refractivo.
GRUPOS
Promedio
N
Desviación Std
Mínimo
Máximo
1,00
-,310000
9
,1729162
-,6000
-,0700
2,00
-,262838
74
,1597731
-,8400
,0000
3,00
-,252000
70
,1263604
-,6200
-,0300
4,00
-,242449
49
,1691835
-,5400
,1600
5,00
-,203710
62
,1942808
-,6300
,6700
6,00
-,223288
73
,1616671
-,5800
,5400
7,00
-,233548
31
,1535914
-,6800
-,0100
Total
-,238940
368
,1622919
-,8400
,6700
Tabla 2. Asfericidad según grupo refractivo ojo derecho.
117
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
GRUPOS
Promedio
N
Desviación Std
Mínimo
Máximo
1,00
-,228889
9
,0964941
-,3700
-,0300
2,00
-,283382
68
,1731586
-,8100
,0000
3,00
-,221493
67
,1777320
-,7400
,3900
4,00
-,239839
62
,1453486
-,7000
,0700
5,00
-,219545
66
,1439490
-,5300
,4800
6,00
-,207083
72
,1804489
-,7300
,4900
7,00
-,281250
24
,1768889
-,8600
-,0800
Total
-,236929
368
,1661426
-,8600
,4900
Tabla 3. Asfericidad según grupo refractivo ojo izquierdo.
Tabla 4: Análisis de regresión lineal que evalúa la relación entre asfericidad corneal
del ojo derecho (ASOD) y el promedio queratométrico del mismo ojo (Promkd).
118
Uribe - Caracterización del perfil de asfericidad corneal
Tabla 5: Análisis de regresión lineal que evalúa la correlación entre asfericidad corneal
del ojo izquierdo (ASO) y el promedio queratométrico del mismo ojo (Promki).
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011
ROP involutional case report and
twenty five years later evolution
Retinopatía del prematuro
involutiva cicatricial,
comunicación de un caso y su
evolución veinticinco años
después*
1
Alvaro Rodríguez, MD. F.A.C.S.
2
Felipe Escallón, MD.
3
Marcela Valencia, MD.
4
Claudia Castaño
Recibido: 04/04/11
Aceptado: 05/10/11
Abstracto
Es importante la observación prolongada
de la retinopatía del prematuro involutiva
por causa de su patología residual vítreo retiniana y los posibles desarrollos deletéreos
ulteriores. En observación retrospectiva,
deseamos comunicar los hallazgos y la
evolución de una Retinopatía del Prematuro
desde su fase temprana, luego, durante los
25 años subsiguientes y los resultados de su
manejo con reeducación motora y sensorial
ocular y sistémica. El seguimiento y manejo
adecuado permanente de los pacientes se
refleja en el éxito de los resultados.
* Trabajo Presentado en el Primer Curso Institucional de
la Fundación Oftalmológica Nacional y la Sociedad de
Cirugía Ocular
25 a 27 Febrero, 2010
1
Profesor Emérito de Oftalmología y Retinólogo Titulado,
Universidad del Rosario.
Fundación Oftalmológica Nacional
2
Oftalmólogo Pediátrico
3
Oftalmólogo Ecografista,
Fundación Oftalmológica Nacional
4
Tecnóloga – Angiografista,
Fundación Oftalmológica Nacional
Fundación Oftalmológica Nacional y
Universidad del Rosario
Bogotá D.C., Colombia
Los autores no tienen interés comercial, ni de propiedad en
los aspectos mencionados en este trabajo.
121
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Introducción
Los éxitos obtenidos en la Retinopatía del
Prematuro (ROP) tanto en la detección de la
enfermedad o en su tratamiento con crio o
fotocoagulación en el Estado 3 ha cumplido
un ciclo y resultados importantes(1 a 18),
según las zonas afectadas, extensión horaria
fundoscópica comprometida y de acuerdo al
tipo de respuestavascular de la zona 1 posterior
(“enfermedad plus”). No obstante, en muchos
países, los pacientes con ROP cicatricial
involutiva parcial no son diagnosticados y
si son reconocidos (tratados o no tratados)
no tienen seguimiento periódico frecuente
ni adecuado y en esa evolución pueden estar
sujetos a manifestaciones clínicas súbitas
que interrumpen la continuidad silenciosa
de la patología original con nuevos cuadros
que exigen valoración y manejo(6, 8, 13, 18).
Con el propósito de llamar la atención al
respecto, deseamos presentar un caso de ROP
involutiva con prolongada observación que
nos ha conducido a replantear conductas del
pasado que al tornarse habituales y permisivas
pueden causar efectos perjudiciales ulteriores
en pacientes por patologías que podrían
ser prevenidas. Ciertamente la Fundación
Oftalmológica Nacional y sus miembros
hemos estado interesados en este problema al
que hemos prestado atención principalmente
desde 1987 con la visita a Bogotá y el curso
que sobre ROP dictaron en el Hospital Infantil
de Bogotá los Doctores John Flynn y John
Clarkson del Bascom Palmer Eye Institute de
Miami. Además de este curso, en el mismo año,
se realizó el VIII curso anual de la Fundación
Oftalmológica Nacional durante el cual
presentamos trabajos con el Doctor Rodrigo
Uricoechea(17) sobre clasificación de ROP y su
122
diagnóstico diferencial. Se buscaba también
informar a la comunidad sobre el desarrollo
de proyectos y programas con fines de reducir
este flagelo causal de muchas cegueras de larga
duración y sus consecuencias. Estos esfuerzos
afortunadamente tuvieron apoyo inicial en
entidades internacionales como la Cristofel
Blinden Mision y ulteriormente con acciones
gubernamentales locales y pronto realizamos
las primeras cirugías vítreoretinianas
especialmente de casos en Estado 5.
Es conocida la evolución de la fase
activa de la ROP desde su inicio hasta el
Estado 5 al que por diversos motivos llega
infortunadamente un grupo de pacientes(5, 7, 9,
10)
. Los estados 3 y 4 son objeto de tratamientos
quirúrgicos, generalmente exitosos si se actúa
en forma oportuna. La cirugía en el estado
5 con túnel cerrado anterior y posterior
conduce generalmente al fracaso y en la
práctica su tratamiento con vitrectomía ha
sido abandonado en muchos centros. Además,
en nuestra propia experiencia del pasado,
unos pocos casos de operados en Estado 5,
con aparente éxito en cuanto a reaplicación
retiniana, luego de seguimientos prolongados
desarrollaron
tardíamente
fenómenos
degenerativos retinianos, glaucoma (13, 20),
alteraciones corneanas, ptisis y en algunos
casos se acompañan de parálisis cerebral
y retardo psicomotor, a veces severos(18).
A ello se suman las elevadas expectativas
visuales de las madres que se hacen patentes
al enfrentarse a dolorosos y traumáticos
resultados y a un enorme detrimento
económico por costos elevados que asumen
estas madres al sentirse responsables de los
problemas de los prematuros. En el reverso de
la moneda, ginecólogos, obstetras, pedíatras,
Rodríguez - Retinopatía del prematuro involutiva cicatricial
anestesiólogos, neurólogos, oftalmólogos y
otros pueden verse involucrados en juicios de
“mala práctica” que se harán más frecuente
con el crecimiento de abogados especializados.
Sin embargo, cabe destacar por gratificante
el observar el interés permanente de algunas
madres y familiares que con mística se
proponen colaborar con los médicos en la
búsqueda de soluciones.
Otro grupo de afectados, de menor
gravedad puede desarrollar involución(6,
8, 16, 21)
que se inicia con un proceso de
remodelación vascular periférica y en la que a
mayor evolución de la enfermedad activa será
menor la involución. Vale decir, en la edad
adulta y periodos tardíos de ROP onvolutiva,
los pacientes con mejor pronóstico funcional
son aquellos cuyas periferias retinianas y
maculares no fueron severamente afectadas
en el período isquémico, neovascular y
vítreoproliferativo inicial de la enfermedad
y contraria a aquellos con alto grado de
prematurez especialmente en quienes tienen
peso inferior a mil gramos al nacer y no
recibieron oportuna y adecuada atención.
La involución de las alteraciones iniciales
de la enfermedad puede afectar los segmentos
anterior y posterior del ojo(6, 21). En este
último, las alteraciones pueden ser vasculares
o retinianas y pueden comprometer la
extrema y la media periferia, el polo posterior
y la mácula. Las alteraciones vasculares se
caracterizan por tortuosidad, rectificación
de vasos en el sector temporal, y a veces
angulación y ruptura hemorrágica traccional
de pequeñas frondas. Las alteraciones
retinianas se caracterizan por pigmentación,
plegamiento y jalonamiento de la retina
casi siempre temporal a la papila óptica,
ectopía macular, alteraciones en la interfase
vitreoretiniana, desarrollo de membranas
vítreas
traccionantes,
retinoschisis,
desgarros y agujeros retinianos, peligro de
desprendimiento de la retina traccional o
regmatógena, hemorragia vítrea y PVR. Es
recomendable que estas alteraciones sean
investigadas, reconocidas y valoradas para
que durante el seguimiento del afectado sea
aplicado el manejo adecuado y oportuno de
esas alteraciones y en lo posible evitar severa
pérdida visual (Figura 1). Otra consideración
especial es el desarrollo de miopías que según
Baker y Tasman se debe al aumento de la
curvatura de la córnea (21) y está presente en
70% de pacientes incluidos en los estudios
de la criocoagulación(15) y “ETROP”(16) y que
puede ser severa y causa de estafilomas.
Comunicación de un caso
Niña adoptada que observamos
inicialmente en 1985 a edad 6 meses,
prematura de 1.200 gramos que había
permanecido durante 3 meses en incubadora
de unidad de cuidado neonatal. En valoración
subsiguiente presentaba endotropía en ojo
izquierdo con fijación preferencial por OD.
El segmento anterior era normal en ambos
ojos, en tanto que la periferia de los cuadrantes
temporales se observaba incipiente una ROP
activa en estado 3 de proliferación vascular
extraretiniana. También, se observaba la
tendencia involutiva de un estado 4 en
la periferia de los cuadrantes temporales
superiores, según se pudo observar en dos
exámenes bajo anestesia general y dilatación
pupilar(7). En la siguiente etapa, el manejo se
123
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
realizó con corrección refractiva, oclusión de
OD y a edad 16 meses en 1986, efectuamos
(AR) la primera cirugía de estrabismo(8)
con retroinserción de rectos medios
que mejoró la posición ocular primaria
apareciendo posteriormente una exotropia
en “A”, con desviación vertical disociada que
ulteriormente fue objeto en 1989 y 1993 de
cirugías adicionales sobre oblicuos superiores
(tenotomía), oblicuos inferiores y rectos
superiores, (retroinserciones), realizadas por
uno de nosotros (F.E) para corrección del
factor vertical. Adicionalmente se adaptaron
anteojos para nueva corrección refractiva de
su miopía y astigmatismo. En oftalmoscopia
se observó estabilización de la involución
vascular retiniana con agudeza visual 20/40
en ambos ojos. La paciente continuó en
control regular por Oftalmología Pediátrica.
(Figura 1).
Durante ellos, la madre adoptiva realizó
tempranamente un continuo y eficiente
cuidado de la paciente con la colaboración de
grupos médicos que se encargaron del manejo
de alteraciones adicionales extraoculares de la
prematuridad y del estimulo psicomotor en
centros de enseñanza y apoyo bajo estricta
vigilancia y valoración de sus capacidades
con reportes periódicos y corrección de
las deficiencias. Esta conducta habría de
cumplirse a lo largo de su educación primaria,
secundaria y ulteriormente la de grado y postgrado. La niña, convertida en mujer, obtuvo
su grado profesional y luego, en su ejercicio
profesional ha mostrado seguridad, eficiencia
y una mente creativa. El astigmatismo
requirió nueva corrección con anteojos, en
OD= -125 – 3.00 x 5 y OI= -2.50 – 4.00
x 180, alternando con el empleo de lentes
de contacto con los que obtuvo AV OD
124
20/30 y OI 20/40 en su examen en 2009. El
Pentacam, halló en OD, elevación corneana
posterior con astigmatismo y en OI, elevación
corneana posterior con mayor astigmatismo,
una sospecha de queratocono aunque la
paciente no acostumbraba frotación digital
de sus ojos. Los campos visuales mostraron
defectos de contracción, especialmente
periférica nasal inferior que podían
corresponder a lesiones retinianas bilaterales
(Figura 2A, B, C, D). Efectivamente, en
oftalmoscopia (Figura 3A, B), se observaron
fondos atigrados, vasos retinianos angulados,
discos ópticos moderadamente inclinados y
ectopia foveal en ambos ojos. En el OD se
observó un coloboma retiniano parcial ovoide
ínferotemporal y en la media periferia de los
cuadrantes superiores se halló engrosamiento
de la interfase vítreoretiniana con cambio de
coloración, acúmulos de pigmento, (uno de
ellos yuxtapapilar), y schisis vítreoretiniana
con condensaciones membranoides vítreas de
apariencia traccional sobre vasos de la retina
en la media periferia. Esta tracción quizás
podría ser causa de su angulación, adicional
a la desarrollada por la influencia de la
remodelación vascular original. En estudios
adicionales, la angiografía indicó áreas de
atrofia del epitelio pigmentario retiniano
y el coloboma retiniano que permitía la
visualización de vasos coroideos y un retardo
circulatorio en el ojo derecho. En el fondo
del OI, especialmente en sus cuadrantes
temporales, se observó un cuadro similar al
observado en el ojo opuesto. La tomografía
óptica de coherencia (OCT) mostró en OD
la separación parcial de la hialoides posterior,
pues aun se hallaba adherida a la fóvea con
adelgazamiento del neuroepitelio en el área
del estafiloma miópico. En el OI, el OCT
Rodríguez - Retinopatía del prematuro involutiva cicatricial
mostró la separación de la hialoides posterior,
estafiloma posterior miópico, el neuroepitelio
retiniano con superficie irregular y edema
intraretiniano con pérdida de la depresión
foveal y ulterior adelgazamiento del
neuroepitelio macular (Figura 3C).
La ultrasonografía (UBM) (Figura 4,
A B C D) indicó normalidad bilateral en
la córnea, cámaras del segmento anterior,
cristalino y ángulo camerular. Se observó
iris “en hamaca” en OD que hace recordar
el del glaucoma pigmentario. Sin embargo,
la gonioscopia fue normal, sin observación
de dispersión pigmentaria. La época de
la atención oftalmológica inicial de esta
paciente fue anterior a los manejos ahora
corrientes en el arsenal terapéutico ocular
(crio-fotocoagulación,11, 12, 14, 15, 16) pero sí
recibió otros cuidados multidisciplinarios ya
en uso en otras alteraciones sistémicas de la
prematurez.
Comentarios
Seguimientos prolongados son fuente
de enseñanza en la historia natural de las
enfermedades oculares y en su valoración
clínica se requiere la ayuda de instrumentación
diagnóstica actualizada. El antecedente
de prematurez por peso al nacer debe ser
objeto de seguimiento y valoración sistémica
y ocular tanto en las etapas de desarrollo
como de edad adulta, investigando la
periferia retiniana, nervio óptico y la mácula
para descartar presencia de alteraciones
residuales de una involución vascular que
puede ser causa de patología adicional.
Nos referimos, además de los fenómenos
isquémicos y de neovascularización, a los de
tracción vítreo retiniana, rupturas retinianas
y desprendimientos de retina, sin olvidar el
glaucoma y la miopía(8, 13, 21). La utilización
de la moderna tecnología diagnóstica debe
ser dirigida con criterio clínico, entre otros
el empleo de la angiografía, tomografía
óptica de coherencia(19) y técnicas especiales
de ultrasonografía. A un tiempo se deben
reconocer y tratar otras alteraciones sistémicas
extraoculares de la prematurez.
ROP evolutiva e involutiva pueden
asociarse a retardo psicomotor(18). Centros
especializados y el apoyo familiar colaboran
en el éxito de su rehabilitación y en el retorno
del paciente a la comunidad. Cirugías precoces
de estrabismo y la rehabilitación subsiguiente
son soluciones iniciales de manejo que
pueden completarse ulteriormente con
medidas adicionales. Comenzar tardíamente
no conduce a buenos resultados visuales(8).
El efecto sobre la visión de una
enfermedad ocular es tanto peor cuanto
mayor sea su grado de cronicidad y duración
y por ello tiene importancia la prematurez
ocular cuyos efectos se pueden sufrir toda una
vida. Es importante informar que científicos
del Massachusetts Eye and Ear Infirmary
la Universidad de Harvard en Boston han
desarrollado un programa “Virtual Mentor”
(Complex Interactive Computer Simulator)
uno dedicado a cirugía de catarata por
residentes y otro interactivo también
dedicado a oftalmólogos para entrenarlos en
el examen, reconocimiento y diagnóstico de
la retinopatía del prematuro(22).
Otras consideraciones son el uso de antin
eovascularizantes(23) aún en experimentación
por la responsabilidad que implica su preciso
empleo en casos seleccionados y una técnica
quirúrgica que combina las vitrectomías
125
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
anterior y posterior para casos severos.
También, el empleo de la telemedicina(24)
para facilitar con precisión el manejo de
prematuros. De todas maneras la ROP
es aún un problema para muchos países
especialmente del tercer mundo(24), en cuya
lucha y manejo debe considerarse el empleo de
la telemedicina(24) y progresos en los métodos
en fotocoagulación(26) y una medicina basada
en la evidencia(25, 27).
Conclusiones
Toda etapa de la evolución del prematuro
merece atención en lo sistémico y en lo
ocular. Las secuelas y otras implicaciones
de la involución de la retinopatía en la edad
adulta deben ser motivo de especial atención,
continuación del seguimiento y el tratamiento
oportuno y adecuado de las antiguas y nuevas
alteraciones.
Agradecimientos: A la pacientes y su señora
madre por su continuo interés, colaboración e
información. A los Drs. Ramiro Prada, Marcela
Valencia y sra. Claudia Castaño por su colaboración
tecnológica. A Carmen Riveros, Paula Forero y Pablo
Amaya por su colaboración y ayuda en la sección
editorial.
Figuras
Figura 1. (A. B. C. D. E. F.) Retinopatía del prematuro involutiva – cicatricial de
estados 3 y 4. Cronología evolutiva en 25 años (1985 – 2010)
126
Rodríguez - Retinopatía del prematuro involutiva cicatricial
Figura 2. (A. B. C. D.) Esquemas de oftalmoscopia indirecta binocular y
campos visuales AO (2010)
Figura 3. Fotos en color y angiografía. A. Coloboma retina. B. Ectopia
macular OI, disco inclinado, rectificación y angulación vascular y C.
Tomografía óptica de coherencia macular OI 2009.
Figura 4. (A. B. C. D.) Ultrasonografía UBM AO (2010)
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Mcnamara
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011
Prevalence of keratoconus patients who consulted with a
desire refractive surgery in ophthalmology center reference
Bucaramanga, Colombia
Prevalencia de queratocono
en pacientes que consultaron
con deseos de cirugía
refractiva en un centro
oftalmológico de referencia
de Bucaramanga, Colombia
1
Galvis Virgilio
Tello Alejandro
2
Jaramillo Jose Agustín
3
Gutiérrez Alvaro Javier
4
Rodríguez Laura
5
Quintero María Paula
1
Resumen
Objetivo: Determinar la prevalencia de
queratocono en pacientes que consultaron
por primera vez con deseos de cirugía
refractiva en el centro oftalmológico Virgilio
Galvis (Bucaramanga, Colombia).
Diseño del estudio: Descriptivo y
retrospectivo.
Métodos: Se revisaron historias
clínicas de 1330 pacientes (2660 ojos) que
consultaron con deseos de realizarse cirugía
refractiva, analizando datos obtenidos en
la anamnesis, refracción, biomicroscopía y
topografía (ORBSCAN IIz) y se determinó
en cuántos se hicieron los diagnósticos de
queratocono o de sospecha de queratocono.
Recibido: 05/07/11
Aceptado: 06/22/11
1
Médico Oftalmólogo Especialista en Segmento Anterior, Cirugía
Refractiva Centro Oftalmológico Virgilio Galvis.
Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Torre A, Piso 3, Modulo 7.
Floridablanca, Santander, Colombia. Telf: +57 7 6392727 6392828 - 6392929. Fax: +57 7 6392626.
[email protected]
2
Residente Oftalmología Foscal.
Fundación Oftalmológica de Santander. Floridablanca, Santander.
3
Médico Rural Centro Oftalmológico Virgilio Galvis.
Fundación Oftalmológica de Santander. Floridablanca, Santander.
4
Médica Epidemióloga UIS.
Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Santander.
5
Médica Interna Universidad Autónoma de Bucaramanga.
Bucaramanga, Colombia.
Pie de Página: Prevalencia Queratocono en
candidatos cirugía refractiva.
Este estudio no obtuvo patrocinio de ninguna entidad comercial.
Los autores no tienen ningún interés comercial
con la realización de este estudio.
129
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Resultados: 104 ojos de 52 pacientes
(3.90%)
fueron
diagnosticados
con
queratocono o sospecha de queratocono. En
el grupo diagnosticado con queratocono o
sospechosos de queratocono se encontraron los
siguientes hallazgos: 67.3 % (70 ojos) tenían
defecto miópico con un promedio de esfera de
-3.95 Dpt y de cilindro fue -2.61 Dpt. 25% (26
ojos) presentaban defecto hipermetrópico con
promedio de esfera de +2.34 Dpt. Se encontró
en topografía por elevación (Orbscan IIz)
paquimetría menor a 500 micras en 72.11%
(75 ojos), diferencia superior/inferior mayor
a 1.4 Dpt en 59.61% (62 ojos), máxima
elevación anterior con respecto a la esfera de
mejor ajuste, mayor a 13 micras en 76.92%
(80 ojos) y elevación posterior mayor a 40
micras en 62.5% (65 ojos).
Conclusiones: La prevalencia de
queratocono es mucho más alta en el
grupo de pacientes que buscan cirugía
refractiva respecto a la población general.
Recomendamos el estudio cuidadoso de los
candidatos a cirugía refractiva, incluyendo la
realización de topografías corneales.
Palabras claves: Queratocono, LASIK,
ectasia corneal.
Abstract
Objective: To determine keratoconus
prevalence in patients that consulted for
the first time interested in refractive surgery
at Centro Oftalmológico Virgilio Galvis
(Bucaramanga, Colombia).
Study design: Descriptive and retrospective.
130
Methods: 1330 clinical records (2660
eyes) of patients that consulted for the first
time to Centro Oftalmológico Virgilio
Galvis interested in refractive surgery, were
reviewed. Data from anamnesis, refraction,
biomicroscopy and topography (ORBSCAN
IIz) were analized and it was identified in
how many the diagnosis of keratoconus or
keratoconus suspect were made.
Results: 104 eyes of 52 patients
(3.90%) were diagnosticated as keratoconus
or keratoconus suspect. In the group of
keratoconus and keratoconus suspects the
following findings were found: 67.3% (70
eyes) had a myopic error with an average of
sphere of -3.95 D and average of cylinder
of -2.61 D. 25% (26 eyes) had a hyperopic
error with an average on sphere of +2.34 D.
Corneal pachymetry less than 500 um from
Orbscan topography was found in 72.11%
(75 eyes), superior/inferior difference greater
than 1.4 was found in 59.61% (62 eyes),
anterior elevation greater than 13 microns
in 79.92% (80 eyes) and posterior elevation
greater than 40 mm in 62.5% (65 ojos).
Conclusions:
Keratoconus
prevalence
is much higher in the group of patients
looking for refractive surgery compared
with general population. We recommend a
careful study of refractive surgery candidates,
including corneal topography. Key Words:
Keratoconus, LASIK, corneal ectasia.
Introducción
El Queratocono es una patología ocular,
caracterizada por el adelgazamiento progresivo
del estroma corneal1, se ha determinado su
prevalencia en diversas poblaciones entre
Galvis - Prevalencia de queratocono
50 y 230 casos por 100.000 habitantes
(0.05% a 0.23%).2 Constituye una causa
importante de trasplante corneal y todavía
no se tiene claridad sobre los mecanismos
fisiopatológicos del queratocono.1,2 Existe
historia familiar de queratocono en un
porcentaje del 6-10% de casos, lo que sugiere
una influencia del componente genético en
esta patología, pero que no la explica en la
mayoría de los pacientes.3,4,5 Se ha asociado
a síndromes genéticos como Síndrome de
Marfan, Síndrome de Noonans, Síndrome
de Alperts, Síndrome de Ehlers-Danlos y
Síndrome de Down.6
Recientes publicaciones, también han
encontrado un importante componente
metabólico, se han demostrado niveles elevados
de actividad colagenolítica y gelatinolítica
en cultivos de córneas queratocónicas. Las
metaloproteinasas de matrix (MMPs) son una
familia de proteínas dependientes de zinc que
incluyen colagenasas y gelatinasas. Los niveles
de MMPs están alterados en córneas con
queratocono comparado con córneas sanas
y el nivel de metaloproteinasa inhibitoria de
tejido-1 (TIMP-1) se encuentra disminuído
en córneas con queratocono.
Aunque se han publicado nuevos
hallazgos contradictorios en cuanto a
algunos niveles de estos mediadores se han
encontrado alteraciones en la interleuquina6, el TNF- alfa y la MMP-9, las cuales son
sobre expresadas en las lágrimas de los
pacientes con queratocono, indicando que, a
diferencia de lo que se pensaba anteriormente
en cuanto a la no presencia de inflamación en
el queratocono, la patogénesis de este si puede
implicar eventos inflamatorios crónicos.7-9
Existen además factores ambientales, como
el frote ocular (relacionado con conjuntivitis
alérgica u otras causas) y presiones ejercida en
la córnea durante el sueño (por la almohada
o las manos), que se han relacionado como
predisponentes para la aparición o la
progresión del queratocono.10-12
Los pacientes con queratocono, por el
adelgazamiento corneal y la forma cónica que
adopta la córnea, generalmente presentan
defectos refractivos progresivos, la mayoría de
veces son defectos de astigmatismo miópico
irregular significativo, aunque se han visto
casos de hipermetropicos, pero en menor
proporción, con una incidencia aproximada
del 1%.13
La presencia de un astigmatismo irregular,
con distorsión de las miras del queratómetro
y hallazgos de alteraciones en las sombras
retinoscópicas (sombras en tijeras) sugieren la
presencia de un queratocono. El queratocono
se puede diagnosticar por sus hallazgos
clínicos en la lámpara de hendidura, pero
solo cuando está avanzado. Los queratoconos
subclínicos, frustros o los llamados sopechosos
de queratocono, son aquellos que solo se
detectan topográficamente, y los defectos
refractivos generados por ellos pueden ser
astigmatismos miópicos moderados, que
inicialmente no hagan sospechar al clínico
acerca de la enfermedad. Estos pacientes, por
su defecto refractivo, pueden estar interesados
en cirugía refractiva haciendo que en la
población que consulta en centros refractivos
la incidencia de queratocono sea mayor que
en la población general.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio de tipo descriptivo,
trasversal, retrospectivo, a través de revisión
131
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
de historias clínicas de pacientes de la muestra
seleccionada (1330 pacientes que consultaron
por primera vez al Centro Oftalmológico
Virgilio Galvis, en el periodo del 10 de enero
de 2006 al 28 de febrero de 2010 con deseos
de cirugía refractiva), con previa autorización
de las autoridades correspondientes en la
institución.
Dentro de estos pacientes se determinaron
a quienes se les diagnosticó queratocono o
queratocono subclínico, diagnósticos que se
realizaron basándose en:
Hallazgos topográficos (Orbscan IIz):
- Diferencia superior inferior mayor a 1.4
Dioptrías en el mapa axial.
- Corbatín asimétrico.
- Queratometría más plana mayor a 47
Dioptrías.
- Queratometría más curva superior a 50
Dioptrías.
- Paquimetría inferior a 500 micras.
- Diferencial de elevación anterior sobre
la esfera de mejor ajuste mayor a 13
micras.
- Diferencial de elevación posterior sobre
la esfera de mejor ajuste mayor a 40
micras.
- Teniendo el dato de los pacientes
positivos, se determinó la prevalencia
con respecto a la población universo.
Resultados
Se encontró una prevalencia general
de queratocono de 52 pacientes (104 ojos)
lo que representa un 3.90% del universo
estudiado de 1330 individuos (2660 ojos).
El rango de edad de los casos diagnosticados
con queratocono o sospecha de queratocono
132
estuvo entre 9 y 57 años (promedio 31.8
años). El 44.23% (23) fueron hombres y el
55.76% (29) mujeres.
El antecedente familiar estuvo presente en
19.23% de los pacientes positivos (10 casos)
y el frote ocular (de acuerdo a lo consignado
en la anamnesis de la historia clínica) en
el 36.53% (19 pacientes). 18 pacientes
(34.61%) usaban lentes de contacto.
Al examen de retinoscopía se encontraron
sombras en tijera en 19 pacientes (36.53%).
70 ojos (67.3%) presentaba un defecto
miópico con un promedio de -3.95 Dpt de
esfera (rango de -0.25 Dpt a -13.50 Dpt).
26 ojos (25%) presentaban un defecto
hipermetrópico con un promedio de +2.34
Dpt de esfera (rango de +0.25 Dpt a +5.50
Dpt). Entre los hallazgos biomicroscópicos
en el grupo diagnosticado con queratocono
y queratocono subclínico se encontraron
estrías de Vogt en 3.84% (4 ojos), signo de
Munson en 7.69% (8 ojos), anillo de Fleisher
en 1.92% (2 ojos), y signo de Rizzuti 1.92%
(2 ojos).
En las topografías de los 104 ojos
diagnosticados
con
queratocono
o
queratocono subclínico se encontraron:
asimetría inferior-superior mayor a 14 Dpt en
el 59.61% (62 ojos); corbatín asimétrico en
86.53% (90 ojos); meridiano queratométrico
más plano mayor a 47 Dpt en el 1.25%
(13 ojos); meridiano queratométrico más
curvo mayor a 50 Dpt en el 1.34% (14
ojos); paquimetría menor a 500 micras en el
72.11% (75 ojos); máxima elevación anterior
con respecto a la esfera de mejor ajuste mayor
a 13 micras en el 79.92% (80 ojos) y máxima
elevación posterior con respecto a la esfera de
mejor ajuste mayor a 40 micras en el 62.5%
(65 ojos).
Galvis - Prevalencia de queratocono
Discusión
La prevalencia del queratocono oscila
en diversas poblaciones en un rango de 50
y 230 casos por 100.000 habitantes lo que
representa un 0.05% a 0.23%, con la mayor
prevalencia entre los pacientes asiáticos.2
La prevalencia encontrada en el presente
estudio representa cifras más altas, lo que
puede ser atribuible a que los pacientes con
queratocono presentan defectos refractivos
y por ello buscan posibilidades quirúrgicas.
Así como el queratocono avanzado es
fácilmente diagnosticado, los casos en los
cuales su expresión es mucho más sutil, el
denominado queratocono sub-clínico, podría
pasarse inadvertido en el examen clínico y en
ocasiones solo se detecta por las alteraciones
topográficas.
El queratocono se presenta generalmente
entre la primera y tercera década de la vida.15
Aunque en general se considera que no existe
predilección por sexo, algunas series expresan
un riesgo de padecer queratocono mayor
en hombres que en mujeres.15 En nuestro
estudio el promedio de edad fue de 31.8 años.
Del grupo diagnosticado con queratocono o
queratocono subclínico el 55.76 % fueron
mujeres y el 44.23% hombres.
Se ha descrito hasta en un 10% de los casos
antecedentes familiares de queratocono.3,4,5 El
frote ocular y el uso de lentes de contacto han
sido relacionados como factores importantes
en del desarrollo de queratocono.10-12 Se han
descrito diversas series en donde la relación
del frote ocular con el queratocono es muy
evidente, especialmente en casos unilaterales
o asimétricos.
El mecanismo etiopatogénico de
estos factores ambientales no está del todo
dilucidado pero se ha propuesto que el
frote ocular podría producir aumento en
la temperatura corneal, adelgazamiento
epitelial, aumento en las concentraciones
de mediadores inflamatorios en la película
lagrimal, actividad enzimática anormal,
picos largos de presión intraocular, presión
hidrostática elevada del tejido, deslizamiento
entre las fibras de colágeno en la punta del
cono, y cambios en los queratocitos debido
a trauma mecánico y/o elevada presión
hidrostática.12
En los datos obtenidos en nuestro grupo
de estudio el antecedente familiar estuvo
presente en el 19.23% de los casos. El frote
ocular fue reportado por el 36.53% de los
pacientes, guardando relación con la hipótesis
del daño mecánico-inflamatorio ejercido por
factores extrínsecos.
El defecto refractivo esférico que se
encuentra con más frecuencia es el negativo
(miopía), la hipermetropía puede asociarse
al queratocono de manera ocasional.2, 16
Nuestros resultados obtenidos contrastan
con lo referido ya que un 25% de los casos
diagnosticados presentaban esfera positiva.
Dentro de los pacientes que consultan
buscando cirugía refractiva se han encontrado
prevalencias mucho mayores de queratocono y
sospecha de queratocono que en la población
general. Varssano y colaboradores encontraron
patrones topográficos anormales que llevaron
a rechazar a los pacientes como candidatos para
cirugía refractiva en 70 de 200 ojos (35%).
Nilforoushan y colaboradores encontraron
que 37 de 147 ojos (25%) de candidatos
a cirugía refractiva fueron considerados
sospechosos de queratocono.18 En un estudio
en Yemen el 25% de los candidatos a cirugía
refractiva fueron rechazados por presentar
133
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
queratocono o sospecha de queratocono19 y en
India un 9,6% de los pacientes que deseaban
cirugía refractiva fueron diagnosticados con
queratocono.20
Aunque la prevalencia encontrada
en nuestro estudio fue mucho menor
(3.90%), es sin embargo al menos 10 veces
mayor que la encontrada en los estudios de
población general. Por ello es indispensable
que el cirujano refractivo esté atento para
buscar signos de queratocono dentro de los
candidatos a cirugía refractiva, empleando
las herramientas adecuadas (como un
sistema hibrido de topografía corneal que
incluya elevación) para evitar al máximo el
llevar a cirugía a un paciente con una córnea
anormal que pueda terminar en la temible
complicación de la ectasia corneal.
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011
Syndrome Groenblad - Strandberg, case report
Síndrome de
Groenblad - Strandberg:
Reporte de un caso
1
Andrés Reyes Díaz, M.D., MSc.
2
Paolo Solano Leal, M.D.
Recibido: 05/20/11
Aceptado: 06/22/11
Resumen
Objetivo: Describir el caso de un paciente
con Síndrome de Groenblad - Strandberg
que asistió a consulta de oftalmología en el
Hospital de San José.
Diseño: Estudio descriptivo, reporte de
caso.
Metodología: Se realizó una revisión de
la literatura sobre la patología del paciente
dada su baja frecuencia.
Resultados: Paciente de 48 años con
pérdida de visión central con el hallazgo
clínico de cicatriz disciforme y estrías
angioides en ambos ojos, confirmado con
angiografía fluoresceínica. Adicionalmente
presenta lesiones en piel en la región
del cuello compatibles clínicamente con
pseudoxantoma elástico.
1
Oftalmólogo, Supraespecialista en Retina y Vítreo,
Instructor Asociado al Servicio de Oftalmología del
Hospital de San José – Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia.
Calle 10 # 18-75 tel: 3538000 ext: 167.
[email protected]
2
Residente de Oftalmología,
Servicio de Oftalmología del
Hospital de San José – Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud,
Bogotá, Colombia.
Calle 10 # 18-75 tel: 3538000 ext: 167.
[email protected]
135
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Conclusión: Es importante conocer
esta patología y su curso natural para
poder detectar y tratar oportunamente la
membrana neovascular coroidea macular,
mejorando el pronóstico y evitando la
discapacidad visual.
Key words: angioid streaks; pseudoxanthoma elasticum, Groenblad Strandberg
syndrome, Bruch’s membrane, Peau d’ orange;
optic nerve drusen; choroidal neovascular
membrane.
Palabras
claves:
Síndrome
de
Groenblad Strandberg; estrías angioides;
pseudoxantoma elástico; membrana de
Bruch; piel de naranja; drusen nervio óptico;
membrana neovascular coroidea.
Introducción
Abstract
Objective: Describe a case of a patient
with Groenblad Strandberg Syndrome that
attended to ophthalmology in San Jose´s
Hospital.
Design: Descriptive study, case report.
Methodology: Literature review of the
patient pathology was made due to its low
frequency.
Results: A 48 years old patient with
central vision loss and the clinical finding of
disciform scar and angioid streaks in both
eyes, confirmed by fluoreceinic angiography.
Additionally the patient has skin lesions
on the neck clinically compatible with
pseudoxanthoma elasticum.
Conclusion: It is important to know this
pathology and the natural course to detect
and treat on time the macular choroidal
neovascular membrane improving the
prognosis and avoiding visual impairment.
136
Las estrías angioides han sido descritas
con múltiples patologías sistémicas como
el síndrome de Ehler Danlos, acromegalia,
diabetes mellitus, siendo más frecuentes en
pseudoxantoma elástico, la enfermedad de Paget
y anemia de células falciformes2-4. La asociación
de estrias angioides y pseudoxantoma elástico
es conocida como Síndrome de Groenblad
Strandberg3,5,6,7,11,12. Las estrías angioides
fueron reportadas por primera vez por Doyne
en 1889 en un paciente con hemorragias
retinianas secundarias a trauma. Knapp, en
1892, fue quien adopto el termino estrías
angioides por su apariencia a los vasos
sanguíneos. Posteriormente es Kofler quien
demuestra que las estrías angioides representan
cambios en la membrana de Bruch.1-4
Reporte de Caso
Paciente masculino de 48 años de edad
que consulta a clínica de retina con cuadro
de 2 años de evolución caracterizado por
disminución progresiva de agudeza visual
por ambos ojos. No tiene antecedentes
importancia. Al examen físico presenta
agudeza visual lejana sin corrección de
cuenta dedos a 2 metros en ambos ojos que
no mejora. Segmento anterior sano ambos
ojos. En el examen de fondo de ojo dilatado
se aprecia en ambos ojos: papila redonda
Reyes - Síndrome de Groenblad - Strandberg
rosada con excavación de 0.1 en macula se
evidencia lesión blanco grisácea con aéreas
hipopigmentadas compromete región subfoveal, trasfondo atigrado, se aprecian
lesiones hiperpigmentadas lineales radiadas a
partir del disco óptico. (Imagen 1) Con los
hallazgos encontrados en el paciente se da
un diagnostico de estrías angioides y cicatriz
disciforme en ambos ojos. Angiografía
fluoresceínica de ambos ojos muestra áreas
hiperfluorescentes e hipofluorescentes en
área macular sin escape del colorante en fases
tardías del angiograma. (Imagen 2) Valorado
por dermatología quienes evidencian en
el cuello del paciente pápulas confluentes
que forman placas de color amarillento con
aumento de la elasticidad de la piel y aspecto
arrugado, compatible con pseudoxantoma
elástico. (Imagen 3) En el momento el
paciente presenta una cicatriz disciforme en
ambos ojos, por lo cual no se le puede ofrecer
tratamiento para la recuperación visual.
Discusión
La asociación sistémica más común con
las estrías angioides es el pseudoxantoma
elástico. Esta asociación es conocida como
el Síndrome de Groenblad Strandberg.
Ésta asociación fue reportada por primera
vez en 1929.3,5,6,7,11,12 La frecuencia de del
pseudoxantoma elástico no es conocida.
El estimado es de 1:100.000 pacientes,
2.5 veces más frecuente en mujeres que en
hombres y generalmente se diagnostica entre
los 40 y 50 años.12 El pseudoxantoma elástico
es una enfermedad hereditaria del tejido
conectivo, poco frecuente, caracterizada
por presentar mineralización progresiva por
depósitos de calcio y fragmentación de las
fibras elásticas de diferentes órganos como
la piel, los ojos, sistema cardiovascular y el
sistema gastrointestinal.11,12 El 85% de estos
pacientes presentan compromiso ocular en
donde están demostrados los depósitos de
calcio en la lámina elástica de la membrana
de Bruch con múltiples rupturas bien
demarcadas. Estudios con microscopia
electrónica demostraron la presencia de
abundante material granulomatoso en esta
lámina, lo que soporta la teoría de producción
patológica de fibras elásticas.1,5,6 Tiene un
patrón hereditario autosómico dominante o
autosómico recesivo recientemente asignado
en el cromosoma 16p.13,14 Los hallazgos
dermatológicos son pápulas y placas
amarillentas en el cuello dando la apariencia
de piel en empedrado, y en sitios de flexión
como las axilas, codos y región poplítea.
Otros hallazgos son hipertensión arterial,
sangrado gastrointestinal, calcificación de
vasos sanguíneos.12 Las estrías angioides
generalmente son asintomáticas, por lo que son
un hallazgo incidental durante los exámenes
oftalmológicos de rutina. Los síntomas se
presentan cuando las estrías comprometen
la fóvea o en el caso de una membrana
neovascular coroidea en región macular.
Los síntomas tempranos del compromiso
de esta zona son las metamorfopsias.2-5 Las
estrías angioides tienen la apariencia de líneas
delgadas irregulares de aspecto semejante a
vasos sanguíneos, que se irradian de forma
centrifuga desde un anillo peripapilar. Rara
vez se presentan en la periferia y estas casi
siempre se presentan de forma bilateral.2-5
Usualmente tienen una apariencia rojiza
en individuos con trasfondo coroideo claro.
Cuando el EPR presenta un patrón moteado
se denomina piel de naranja (Peau d’orange)
o manchas en piel de leopardo.2 El 25% de
137
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
los pacientes con estrías angioides presentan,
clínica o ecográficamente, drusen del nervio
óptico.2-5 La complicación más seria y más
frecuente es la presencia de una membrana
neovascular coroidea macular. La incidencia
de las membranas neovasculares coroideas en
asociación con estrías angioides varía entre 70
y 85%. Usualmente esta neovascularización
compromete ambos ojos aunque no de
forma simultánea2. El riesgo de desarrollar
una membrana neovascular coroidea
aumenta con la edad. El curso natural de esta
complicación no es favorable para el paciente
si no recibe tratamiento porque se general
una cicatriz extensa subfoveal secundaria a
la presencia de una membrana neovascular
coroidea macular en ambos ojos resultando
en una pérdida marcada de la visión
central. El 50% de estos pacientes resultan
legalmente ciegos. Típicamente las estrías
angioides en la angiografía fluorosceínica
muestran un defecto en ventana debido a la
atrofia del epitelio pigmentario de la retina
adyacente a estas. Hiperfluorescencia con
escape de medio de contraste es evidente
cuando hay la presencia de una membrana
neovascular coroidea. El diagnostico de las
estrías angioides generalmente es clínico por
medio de la fundoscopia, pero la angiografía
fluorosceínica es muy útil para confirmar
la presencia de esta patología cuando los
cambios en el fondo de ojo son muy sutiles.
La angiografía fluoresceínica confirma la
presencia de una membrana neovascular
coroidea en la mayoría de los casos y ayuda a
definir los bordes, los cuales están típicamente
al lado de las estrías angioides. Pacientes con
estrías angioides tienen mayor riesgo de
ruptura coroidea y hemorragia subretiniana
138
con traumas oculares leves, por lo que
se les recomienda unas gafas protectoras
al hacer deportes o durante el trabajo.4
Se ha ofrecido como tratamiento para la
presencia de membrana neovascular coroidea
fotocoagulación laser, terapia fotodinámica,
termoterapia transpupilar y otros métodos
menos frecuentes como cirugía submacular,
cirugía de translocación macular, entre otras,
sin obtener resultados satisfactorios. Está
demostrado que el tratamiento con laser es
recomendado únicamente en membranas
extrafoveales o juxtafoveales.4,18
Actualmente el tratamiento que está
brindando mejores resultados es la aplicación
de antiangiogénicos intravitreos como el
Bevacizumab y el Ranibizumab. Esta opción
terapéutica ofrece estabilidad en la visión y
mejoría de la membrana neovascular coroidea
subfoveal, si se aplica en estadios tempranos
de la enfermedad.2,16,17
Conclusión
El pronóstico de un paciente con estrías
angioides que desarrolla un membrana
neovascular coroidea subfoveal secundaria, si
no se trata, es malo y generalmente tiene un
impacto devastador en la visión central del
paciente, es por esto que es importante conocer
y tener claro el diagnostico y curso natural de
esta patología, que aunque poco frecuente,
puede ser manejada precozmente, mejorando
el pronóstico visual y la discapacidad visual.
Agradecimientos:
Al Servicio de Dermatología, Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud – Hospital de San José.
Reyes - Síndrome de Groenblad - Strandberg
Imágenes
Imagen 1. Fotos de polo posterior
ambos ojos: Se aprecia lesión blanco
grisácea con aéreas hipopigmentadas
compromete región subfoveal, trasfondo
atigrado y lesiones hiperpigmentadas
lineales radiadas a partir del disco óptico
en ambos ojos. Cicatriz disciforme y
estrías angioides en ambos ojos.
Imagen 2. Angiografía fuoresceínica:
El estudio angiográfico muestra la
presencia de áreas hiperfluorescentes e
hipofluorescentes en área macular sin
escape del colorante en fases tardías del
angiograma.
Imagen 3. Fotografía del cuello del
paciente: Se aprecia pápulas confluentes
que forman placas de color amarillento,
aspecto arrugado y con aumento de la
elasticidad de la piel, clínicamente
compatible
con
pseudoxantoma
elástico.
139
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011
Epidemiology and management of fractures of the orbit in
the city of Medellin in the period from 2002 to 2011.
Epidemiología y manejo
de las fracturas de orbita en
la ciudad de Medellín en
el período 2002 - 2011
1
Natalia Lucía Calle Díaz, MD
1
Ana María Gaviria González, MD
2
Mauricio Jaramillo Upegui, MD
3
José Bareño Silva, MD
Recibido: 05/29/11
Aceptado: 06/22/11
Resumen
Objetivo: Describir epidemiologia y
manejo de fracturas de órbita.
1
Diseño: Estudio observacional retrospectivo entre 2002-2011.
Participantes: Un total de 25 pacientes
con fracturas de órbita del servicio de Plástica
Ocular y Órbita.
Residente de Oftalmología, Universidad Ces,
Medellín – Colombia.
2
Oftalmólogo especialista en Oncología ocular,
Clínica Oftalmológica de Antioquia,
Clofan y Profesor del Posgrado en oftalmología
de la Universidad CES.
3
MSc. Epidemiologia, asesor metodológico,
Gr. Epidemiologia y Bioestadística U.CES.
141
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Resultados: La causa más frecuente
del trauma fue accidente de tránsito con un
44%, seguido por lesiones por agresión con
un 32%. La fractura más frecuente fue la de
piso de órbita con un 80%, seguido por la de
pared medial con un 16%. El 52% tenían una
pared comprometida, el 36% dos y el 12%
tres paredes. El 52% de tuvo otras fracturas
faciales asociadas, la más frecuente fue el hueso
maxilar. Tuvieron limitación preoperatoria de
músculos extraoculares el 60%. El músculo
más comprometido fue el recto Inferior en
el 40%. La agudeza visual al ingreso y la
postoperatoria fue mejor a 20/80 en el 96%
de los casos. En los pacientes intervenidos
antes de cuatro semanas, no se presentaron
casos de enoftalmos postoperatorio. La
cirugía redujo la presentación de enoftalmos
postoperatorio en un 44% y de diplopía en
un 28%.
Conclusión: Las fracturas de órbita
son traumas de alto impacto, generalmente
por accidentes de tránsito. Afecta más a
hombres jóvenes. El piso de la órbita es la
más comprometida y existe relación con otras
fracturas faciales, especialmente maxilar.
La restricción de movimientos oculares es
frecuente, especialmente del recto inferior.
La cirugía temprana reduce la presentación
de enoftalmos y diplopía postoperatoria.
Palabras Claves: Fractura de órbita,
abordaje, enoftalmos, diplopía, músculos
extraoculares.
No existen intereses económicos en
la realización de este estudio. Tampoco se
recibió patrocinio de ninguna entidad para
su realización.
142
Abstract
Objetive: To describe the orbital
fractures epidemiology and management in
the Medellin city.
Design: Retrospective and observational
study of the 2002 – 2011 cohort.
Participants: A total of 25 patients with
orbital fracture from several etiologies, of the
Plastic and Orbital surgery service.
Results: The most important cause of
orbital fracture was the traffic accident with
44%, followed by assalt injuries with 32%.
The most frecuent type of fracture was de
orbital floor in the 80%, followed by medial
wall fracture with 16%. 52% had one wall,
36% had two walls and 12% three walls
commited. 52% had others facial fractures
associated; the most frecuent was the maxilar
bone. 60% of patients had Preoperative
Extraocular muscle limitations. The most
frecuent muscle commited was Inferior
rectus in 40%. The income and postoperative
visual acuity was best of 20/80 in 96% of
cases. Between the patients operated before
four weeks after the trauma, no cases of
postoperative enophthalmos were present.
The surgery reduced the postoperative
enophtalmos presentation by 44% an
diplopia by 28%.
Conclusion: The orbit fractures are
high impact trauma, generally because
traffic accidents. The young men are the
most affected. The orbital floor is the most
frecuent affected and there are relationship
with other facial fractures, especially maxilar
Calle - Epidemiología y manejo de las fracturas de orbita
fracture. The ocular movement restriction is
frecuent, and the inferior rectus muscle is the
most commited. The early surgery decreases
the postoperative enophthalmos and diplopia
presentation.
Key Words: Orbital fracture, approach, enophthalmos, diplopia, extraocular
muscles.
Introducción
El trauma facial es un problema de salud
con un costo socioeconómico muy alto,
que ocurre en un número significativo de
pacientes. Su incidencia ha aumentado, debido
al incremento de la violencia y los accidentes
de tránsito(1,2). Dentro de las lesiones faciales,
las fracturas de órbita se presentan en el
13% de los casos aproximadamente(3), y son
más frecuentes en hombres en edad media,
entre 11 y 50 años de edad, con un pico de
incidencia entre los 21 y 30 años, en razón a
que son individuos más expuestos a traumas
de alto impacto(4).
Aproximadamente el 50% de las
fracturas de órbita se acompañan de fractura
de otros huesos de la cara, y entre 22% a 30%
presentan lesiones oculares asociadas(4).
Su manejo es un reto, debido a la
complejidad de las fracturas, a los traumas
asociados, a los resultados postquirúrgicos
impredecibles, con secuelas y resultados
cosméticos difíciles de manejar , a la variedad
de especialidades que las manejan y a los
múltiples manejos propuestos(5). Tampoco
hay estudios prospectivos aleatorizados para
establecer pautas de tratamiento de ésta
patología y sus complicaciones, aunque la
literatura disponible hasta ahora, sugiere
el manejo temprano de las fracturas de
órbita(6).
En nuestro medio hay pocos estudios
enfocados a la epidemiología y resultados
postoperatorios y no hay ningún estudio
del manejo y resultados postoperatorios
de fracturas de orbita. Según un estudio
realizado en Medellín - Colombia durante
los años 2004 y 2006, la causa más frecuente
de fracturas faciales fueron los accidentes de
tránsito con un 57.9% seguida por agresiones
con un 20.4%, caídas con un 14.8% y otras
con un 6.9%, y de acuerdo a las estructuras
óseas más afectadas, la mandíbula y el malar
ocuparon los primeros lugares, y la fractura
de órbita se presentó en un 13.4%(3)
La órbita se puede comprometer en
cualquiera de sus segmentos, anterior, medio
o posterior y puede asociarse a fracturas
de otras partes del esqueleto facial(1). La
biomecánica de su presentación es compleja
y se han propuesto varias teorías para su
aparición(7,8).
En un estudio retrospectivo realizado en
Houston – Texas en el año 2000, en el cual
analizaron 111 fracturas de órbita, se encontró
compromiso de la región nasoetmoidal en un
32%, del complejo zigomático en un 50% y
de la región frontal en un 28%. Hubo fractura
de las cuatro paredes en un 5%, tres paredes
en 17%, dos paredes en 30% y de una pared
en 53% de los casos. El trauma ocular y
neurológico asociado se encontró en un 33%
y 57% de pacientes respectivamente(9).
Los signos, síntomas y secuelas de las
fracturas orbitarias como proptosis, diplopía
persistente,
enoftalmos,
hipoftalmos,
limitación de la motilidad ocular y la distopia
ocular se presentan según la localización de la
143
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
fractura, y ocasionan problemas funcionales
y cosméticos que son difíciles de corregir. Las
fracturas de órbita pueden pasar desapercibidas
o perder prioridad, debido a que se asocian
a lesiones más severas que ponen en riesgo
la vida, lo cual genera un manejo quirúrgico
tardío, con fibrosis de los tejido prolapsados,
lo que dificulta la técnica y disminuye las
tasas de éxito postoperatorio(10).
Las fracturas del piso de órbita son las
que más producen enoftalmos y atrapamiento
postraumático. Las fracturas de la pared medial
usualmente asociadas con fracturas complejas,
se relacionan a enoftalmos y atrapamiento
del músculo recto medial, y en este tipo de
pacientes son comunes las fracturas de la
base del cráneo. La pared frontal usualmente
produce exoftalmos en su presentación, y está
asociada a una alta frecuencia de lesiones como
ruptura ocular, lesión de nervio óptico, lesión
intracraneal, fístula de líquido cerebroespinal
y neumoencéfalo(1, 11). Las fracturas tipo blowout pueden producir restricción crónica de los
movimientos extraoculares por atrapamiento
de los músculos o de las fascias orbitarias
dentro de la fractura(12).
La Tomografía axial computarizada
(TAC) continúa siendo el Gold standard para
evaluar las fracturas de órbita, especialmente
con el advenimiento de las nuevas tecnologías
de TAC multicorte, la cual mejora la
adquisición de imágenes de la órbita sin
necesidad de hiperextensión del cuello(13).
El manejo de la fractura de órbita
está orientado a la restauración anatómica
temprana de los fragmentos, mediante la
reducción y osteosíntesis del área fracturada
antes de que ocurra una mala unión, con
reabsorción y pérdida del tamaño óseo
original y persistencia de la restricción
144
en la motilidad. En general, los autores
recomiendan una aproximación agresiva de
los traumas orbitarios, tratando todos los
demás traumas asociados simultáneamente,
dado que se asocia a menores tasas de secuelas
postoperatorias(12, 14).
Las indicaciones para intervenir
quirúrgicamente las fracturas de órbita son
distopia, diplopía durante más de quince
días, enoftalmos clínicamente evidente,
limitación de los movimientos oculares de
tipo restrictivo y/o evidencia tomográfica
de atrapamiento de tejidos blandos. En
general, las fracturas grandes que tienen
enoftalmos temprano, deben corregirse antes
de dos semanas; las fracturas pequeñas deben
repararse si la diplopía persiste luego de dos
semanas de observación(14), aunque Simon
GJ, no encontró diferencias en el resultado
postquirúrgico de la reducción temprana o
tardía de las fracturas de órbita tipo blowout(15). El enoftalmos puede corregirse
tardíamente, con iguales resultados que si se
hace en cirugía temprana. Las fracturas de
pared lateral, medial, supraorbitaria y faciales
deben corregirse en las primeras dos semanas,
porque la cicatrización postrauma dificulta
luego la reducción de los fragmentos(6, 9, 16).
Las vías para intervenir quirúrgicamente
la órbita son numerosas. La aproximación
transconjuntival es la vía ideal y ha desplazado
a la incisión subciliar debido a que presenta
menor riesgo de ectropión cicatricial y
retracción del párpado inferior. La incisión
transcaruncular se usa para llegar a la pared
orbitaria media. Para alcanzar el techo y las
paredes medial y lateral de la órbita, es preferible
usar la vía bicoronal(13). Sin embargo, ésta
última tiene alto riesgo de complicaciones,
por lo que últimamente se ha comenzado a
Calle - Epidemiología y manejo de las fracturas de orbita
hablar de técnicas mínimamente invasivas
para corregir fracturas faciales y de órbita,
con buenos resultados estéticos y funcionales
reportados y bajas tasas de complicaciones(18).
Un ejemplo son las técnicas endoscópicas para
fracturas pequeñas de piso y pared medial
con atrapamiento muscular(19, 20) y técnicas
que combinan el abordaje transconjuntival y
el endoscópico, para mejorar visualización de
la parte posterior de la fractura(21).
Existen diferentes materiales para
reconstruir los defectos en la órbita, entre ellos
los injertos óseos y de cartílago y materiales de
osteosíntesis como mallas de titanio, implantes
aloplásticos reabsorbibles, implantes porosos
de polietileno y los materiales no reabsorbibles
como implantes de vidrio bioactivo y placas
de Nylon. La elección se basa en relación al
tamaño, volumen del defecto a reconstruir y
experiencia del cirujano(2, 22). Los implantes
de polietileno (Medpor), parecen ser mejores
para reconstruir deformidades y defectos óseos
tardíos(23), aunque también se han usado para
la reducción temprana de fracturas.
Los injertos óseos autólogos tienen alto
potencial de cicatrización y bajo riesgo de
infección posquirúrgica. Como desventaja,
presentan la morbilidad generada al extraer el
injerto y la dificultad para moldear este tipo
de material(2, 9, 12, 24). La malla de titanio puede
moldearse y fijarse fácilmente, además es
visible en las tomografías del posoperatorio.
145
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Las complicaciones luego de la reparación
quirúrgica dependen de la gravedad y
localización de las lesiones, y de la pericia
del cirujano. En cuanto al ectropión, es
posible minimizar su aparición evitando la
incisión subciliar. El enoftalmos es una de
las secuelas más difíciles de manejar luego
de una fractura de órbita. Resulta por atrofia
grasa o más comúnmente por la pérdida de
la concordancia anatómica de la cavidad
orbitaria. La diplopía es otra complicación
común luego del manejo quirúrgico. Se asocia
a parálisis nerviosa, contusión muscular,
edema local y problemas restrictivos(4). Otras
posibles complicaciones son hipoestesia
del nervio infraorbitario, lagoftalmos y
amaurosis permanente por fracturas del
tercio posterior(1). Hay también reportes
de síndrome de Brown por atrapamiento
del Oblicuo superior, luego de la reducción
quirúrgica de la fractura(25).
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo
de una cohorte de pacientes con fracturas
de órbita que consultaron al servicio de
Oftalmología y Plástica Ocular entre 2002 y
2011. Se recopilaron los datos de las Historias
Clínicas y se tomaron en cuenta los datos
demográficos, causa de la lesión, tiempo de
evolución entre la lesión, la atención médica
y la cirugía, AV al ingreso, signos y síntomas
asociados como diplopía, enoftalmos,
hipoestesia, ptosis, manejo dado a la fractura
y seguimiento postoperatorio con secuelas.
Todos estos datos se llevaron a una hoja en
Excel y se transportaron al programa SPSS.
Se hizo análisis de las variables cuantitativas y
146
cualitativas, para las cuales se obtuvo la media,
la Mediana y el promedio respectivamente y
un análisis bivariable con Chi cuadrado y T
student dependiendo de la variable.
Resultados
En total se hicieron 25 reconstrucciones
de órbita en igual número de pacientes. La
edad promedio al momento del trauma fue
34 años. El 68% (17/25) fueron hombres
y el 32% (8/25) mujeres. El mecanismo
de trauma más frecuente fue contuso con
88% (22/25) y la causa más frecuente fue el
accidente de tránsito con un 44% (11/25),
seguido por las lesiones por agresión con
32% (8/25). Tuvieron fractura del lado
derecho el 48%(12/25) de los pacientes y del
izquierdo otro 48% (12/25), siendo bilateral
en el 4% de los casos (1/25). Tuvieron AV
al ingreso mejor a 20/80 el 96% (23/25) de
los pacientes y mejor a 20/40 el 88% de los
casos, y la visión se mantuvo igual luego de
la cirugía. La fractura más frecuente fue la
de piso de órbita con 80% (21/25), seguido
por la de pared medial con 16%. La menos
comprometida fue la pared lateral. El 52% de
los pacientes, tuvo una pared comprometida,
el 36% dos y el 12% tres paredes. El 52%
de los pacientes (13/25), tuvo otras fracturas
faciales asociadas, de las cuales la fractura de
maxilar fue la más frecuente, con un 40%
(10/25). Tuvieron diplopía preoperatoria el
56% de los pacientes (14/25), enoftalmos, el
56% y ptosis el 20%, distopia ocular el 36% y
hematoma intraorbitario el 8%. Hipoestesia
preoperatoria fue referida en el 8% de los
casos. Tuvieron limitación de músculos
extraoculares preoperatoriamente el 60% de
Calle - Epidemiología y manejo de las fracturas de orbita
los pacientes. El músculo más comprometido
fue el Recto Inferior en el 40% de los casos,
seguido por el recto medio y el recto lateral
con el 12% cada uno.
El 50% de los pacientes fue intervenido
quirúrgicamente antes de 3 semanas (18.5). El abordaje quirúrgico más usado fue
el transconjuntival con el 76%, seguido por
el lateral con un 24%. Se usó material de
osteosíntesis en el 100% de los casos. Se usó
malla en el 84%, placas de titanio en el 52%
y tornillos en el 100% de los casos. Otros
materiales usados fueron el Medpor en el
16% de los pacientes.
En los resultados postoperatorios, no hubo
infecciones del sitio quirúrgico y sólo un caso
(4%) presentó hematoma postoperatorio, que
requirió drenaje. Enoftalmos postoperatorio
se encontró en el 12% de los pacientes, el 88%
restante no lo presentó después de la cirugía.
No se encontró limitación de músculos
extraoculares postoperatoria en el 64% de
los casos. El 36% quedó con limitación
muscular residual, siendo el recto inferior el
músculo más frecuentemente comprometido
en el 24% de los casos, seguido del recto
superior en el 12%. Quedaron sin hipoestesia
postoperatoria el 84% de los pacientes y el
72% quedaron sin diplopía después de la
cirugía. Ptosis postoperatoria sólo se presentó
en el 8% de los casos.
En los pacientes que fueron operados
más tempranamente, antes de 4 semanas,
no se presentó ningún caso de enoftalmos
postoperatorio, comparado con los que
fueron operados después de las 4 semanas, en
los que se presentaron 3 casos de enoftalmos
postoperatorio. El enoftalmos preoperatorio
tuvo una frecuencia del 56% y se redujo al
12% en el postoperatorio, lo que significa
una reducción del 44% con la cirugía. Por su
parte, la diplopía pasó del 56% en el período
preoperatorio al 28% en el postoperatorio,
con una reducción del 28%.
En cuanto a la limitación de músculos
extraoculares, no se encontró diferencia
estadísticamente significativa entre operar
antes de 4 semanas del trauma o después de
éste período.
Discusión
En este estudio retrospectivo se analizaron
los datos de pacientes con fractura de órbita
en el período 2002-2011 y se documentó la
epidemiología y los resultados postoperatorios
obtenidos. Al comparar nuestros resultados
con los datos publicados en la literatura,
encontramos que el 68% de los pacientes
fueron hombres y el 32% mujeres, con una
edad promedio de 34 años, lo cual concuerda
con los reportado en otros estudios(3,9).
La causa más frecuente del trauma fue el
accidente de tránsito con un 44%, lo que está
de acuerdo con los reportes de la literatura
mundial. El 52% de los pacientes tuvo otras
fracturas asociadas a la fractura de órbita,
siendo el maxilar el más frecuentemente
comprometido, lo cual significa que son
traumas de alto impacto y que siempre se
deben descartar fracturas faciales múltiples.
La pared más frecuentemente comprometida
fue la pared inferior con un 80% y el 52%
tuvo una pared comprometida, el 36% dos
paredes y sólo el 12% tuvo compromiso de
tres paredes, lo cual concuerda con el estudio
de Manolidis S. et al, donde reportan una
frecuencia similar(9).
147
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
La diplopía, ptosis y el enoftalmos
preoperatorio son frecuentes, con una incidencia del 56%, 36%, y 56% respectivamente,
pero responden bien al tratamiento de
reducción quirúrgica de la fractura, al
disminuir su incidencia al 28%, 8% y 12%
respectivamente. La disminución en la
incidencia concuerda con el estudio de Lee
SH et al, quienes reportaron una incidencia
de diplopía en el 58% de sus pacientes y una
mejoría de la diplopía o su severidad en el
postoperatorio en el 100% de los casos,
cuando la reducción quirúrgica de la fractura
se hizo antes de tres semanas postrauma(14).
En nuestro estudio, la hipoestesia mostró
un comportamiento contrario, al pasar del 8%
antes de cirugía al 16% después de la cirugía,
lo que sugiere que durante el procedimiento,
se lesionan terminaciones nerviosas sensitivas
del infraorbitario, que tiende a mejorar
espontáneamente con el tiempo. La limitación
de los músculos extraoculares también es un
hallazgo importante en el preoperatorio,
se presentó en el 60% de los pacientes,
con el recto inferior como músculo más
frecuentemente comprometido en el 40%
de los casos, seguidos por el recto medio y el
lateral en el 12% de los casos cada uno. Esta
limitación persistió en el postoperatorio en el
36% de los pacientes, pero no se encontró
diferencia importante en operar antes de
cuatro semanas del trauma o más tardíamente.
Se encontró que la cirugía temprana, antes
de 4 semanas, podría reducir la presentación
de enoftalmos y diplopía postoperatorios,
posiblemente porque el manejo de unos
tejidos menos fibrosados, facilita la cirugía y
aumenta las tasas de éxito(6, 9, 14, 17).
No hubo casos de infección de herida
quirúrgica y en todos los pacientes se usó
148
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149
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Effects of the characteristics of the donor
corneal graft survival
Efectos de las características
del donante en la sobrevida
del injerto cornenano
1
Osorio Mario Chacón
Pérez María Fernanda
3
Romero Milena
2
Recibido: 02/24/11
Aceptado: 05/10/11
1
Resumen
Objetivo: Determinar si las características
como edad, recuento endotelial o medio de
preservación, influyen en la incidencia de falla
secundaria y/o rechazo endotelial en pacientes
a quienes se les practicó queratoplastia
penetrante.
Diseño: Estudio de Cohorte Retrospectivo.
Métodos: Se realizó una evaluación
retrospectiva de las historias clínicas de
todos los pacientes a quienes se les realizó
queratoplastia penetrante entre Enero 1996
a Octubre 2006 en el Hospital de San José en
la ciudad de Bogotá.
150
Autor principal, Médico Oftalmólogo,
Hospital de San José.
Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.
Supraespecialista en córnea y segmento anterior.
Profesor asistente programa de Oftalmología,
Hospital de San José. Fundación Universitaria de
Ciencias de la salud, Bogotá, Colombia.
Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 ext. 141-167
[email protected]
2
Coautor, Residente tercer año de Oftalmología.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 ext. 141-167
[email protected]
3
Coautor, Residente cuarto año de Oftalmología.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Departamento de Oftalmología, Hospital de San José.
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud.
Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 ext. 141 – 167
[email protected]
Este artículo no tiene ningún interés comercial.
No ha sido publicado.
Desarrollado con recursos de los investigadores.
Osorio - Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto corneano
Resultados: Se revisaron 165 historia
clínicas, 41 pacientes cumplieron con los
criterios de inclusión. Se encontró una mayor
incidencia de rechazo y falla del injerto en
pacientes mayores de 40 años. Igualmente
se encontró que el 75% de los pacientes con
rechazo endotelial y el 100% de los pacientes
con falla del injerto recibieron corneas
preservadas en Optisol.
Conclusiones: Este estudio mostró
resultados similares a los reportados en la
literatura, sin embargo consideramos que se
necesita una muestra de mayor tamaño para
conclusiones más contundentes.
Palabras Clave: queratoplastia penetrante (QPP), falla secundaria, rechazo endotelial,
donante, receptor.
Abstrac
Objective: to determine if characteristics
such as age, endothelial cell count and
preservation solutions influence the
incidence of secondary failure and rejection
in penetrating keratoplasty patients.
Design: Retrospective cohort study
Methods: A retrospective review of
clinical charts was made of all patients who
underwent penetrating kertatoplasty between
January of 1996 and October of 2006 in
Hospital de San Jose, Bogota, Colombia.
Results: A total of 165 clinical charts
were reviewed. Of these, 41 patients met
the inclusion criteria. We found a higher
incidence of graft rejection and failure in
patients older than 40. It was found that 75%
of patients with endothelial rejection and
100% of patients with graft failure received
donor corneas preserved in Optisol.
Conclusions: This study showed similar
results to the ones reported on the literature;
nevertheless, we consider its necessary a bigger
sample size for convincing conclusions.
Introducción
La queratoplastia penetrante es un
procedimiento quirúrgico importante que
proporciona solución a patologías corneanas
de una forma segura.
Para un buen pronóstico del trasplante
se requieren ciertas condiciones tanto
del donante como del receptor. Ante el
crecimiento de una población con acceso a
los servicios de salud, el incremento de este
procedimiento no se ha hecho esperar, lo
que lleva en algunas ocasiones a no tener una
disponibilidad de un tejido óptimo.
Al evaluar cuáles características del donante
pueden influir positiva o negativamente en
la sobrevida del injerto, permitirá reunir
criterios para el máximo aprovechamiento
de los tejidos. Actualmente en Colombia, no
contamos con estudios publicados sobre las
características de la población donante y su
efecto en el éxito del injerto.
La historia de la queratoplastia penetrante
como un procedimiento seguro y exitoso se
remota desde el siglo XIX, cuando el alemán
K. Himly en 1813 sugiere reemplazar la
córnea opaca de un animal por la córnea
clara de otro animal.3-4 En 1824 F. Reisinger
151
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
sugirió transplantar una córnea clara de un
animal a un humano con córnea opaca y le
coloca el nombre de queratoplastia.
Arthur Von Hippel realizó el primer
transplante corneano lamelar en 1886 y
Eduard K. Zirm en 1906 realiza la primera
queratoplastia penetrante exitosa en un
paciente que sufrió una quemadura por
álcalis, el injerto lo tomó de un ojo enucleado
de un niño de 11 años4. Posteriormente VF
Filatov oftalmólogo ruso es quien introduce
el uso de donante cadavérico y es considerado
el padre del Banco de Ojos moderno3.4
Los bancos de ojos son los encargados
de la selección del donante, obtención y
conservación de la muestra. Para la selección
de un adecuado tejido corneano se tiene en
cuenta principalmente el recuento endotelial,
tiempo de preservación del tejido y edad del
donante.
Este trabajo estudió las diferentes
variables del donante que podrían intervenir
en la sobrevida del injerto corneano.
Materiales y Métodos
Se realizó una revisión retrospectiva
de las historias clínicas de pacientes con
patología corneana a los cuales se les realizó
queratoplastia penetrante entre enero 1996 y
octubre 2006.
Se incluyeron historias clínicas con datos
completos como número de tejido, edad del
donante, tiempo de obtención del tejido,
tiempo para cirugía, medio de preservación,
paquimetria central de la córnea donante,
recuento endotelial y patología corneana
del receptor. Solo se incluyeron dentro del
estudio, córneas pertenecientes a la categoría
152
1, definidas como aquellas con alteración
central y arquitectura periférica normal. El
pronóstico en este grupo es excelente, con un
éxito alrededor del 90%.3,4,12
Los resultados fueron tabulados por el
programa de análisis estadístico STATA 10.
Para evitar sesgos en la interpretación de
los resultados, el análisis de cada variable se
porcentualizó sobre esa misma población y
no sobre la población general.
Las variables obtenidas del donante
fueron comparadas con la presencia de rechazo
endotelial y falla del injerto como predictores
de la sobrevida del injerto corneano.
Resultados
Se revisaron 57 historias, de las cuales 41
ojos de 41 pacientes cumplieron con todos
los criterios de inclusión.
La edad del donante estaban en un rango
de 19 a 50 años, con una edad promedio
de 34.5 años. El 37% de los pacientes con
córneas de donantes menores de 40 años
presentaron rechazo endotelial, mientras
que el 50% de los pacientes con córneas de
donantes mayores de 40 años presentaron
esta complicación. Figura 1.
El 93.9% de los pacientes transplantados
con córneas de donantes menores de 40
años, no presentaron falla de injerto, sin
embargo los pacientes que presentaron esta
complicación estaban distribuidos de forma
similar en los dos grupos de edad. Un dato a
tener en cuenta es que la mayoría de pacientes
recibieron córneas con edad del donante
menor de 40 años. Figura 2.
Se encontró que el 75% de los injertos
que presentaron rechazo endotelial fueron
Osorio - Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto corneano
preservadas en Optisol. Se debe tener en
cuenta que la mayoría del grupo de estudio
recibió corneas preservadas en Optisol. La
mitad de los pacientes que recibieron córneas
preservadas en MK y en Eusol presentaron
rechazo endotelial. Figura 3.
La mayoría de los pacientes que
presentaron falla del injerto recibieron córneas
preservadas en el medio Eusol, el 50% de los
pacientes de estos grupos presentaron falla (6
de 12 pacientes). Figura 4.
Cuando comparamos la presencia de
rechazo endotelial y/o falla secundaria con el
tiempo de obtención del tejido, encontramos
que aquellos pacientes que recibieron injertos
con tiempo de toma menor de 6 horas
presentaron menor frecuencia de rechazo
endotelial y/o falla del injerto. Del tejido
donante obtenido y preservado con un
tiempo menor de 6 horas luego de la muerte
del donante, se encontró rechazo endotelial
en un 38% de los pacientes. De las córneas
obtenidas, luego de 6 horas de preservación el
40% presentaron rechazo. De igual forma el
porcentaje de pacientes que presentaron falla
es mayor en aquellos pacientes que recibieron
córneas con un intervalo de tiempo de toma
del tejido mayor de 6 horas, con un 66.7%.
Figuras 5 y 6.
Observamos menor frecuencia de rechazo
y de falla de injerto en pacientes con tiempo
para cirugía menor de 48 horas. El 93.7%
de los pacientes que presentaron rechazo
del injerto y el 100% que presentaron falla,
tuvieron tiempos para cirugía mayores de 48
horas. Datos que apoyan resultados de otros
estudios. Figura 7 y 8.
Una mayor incidencia de rechazo
endotelial y falla secundaria es asociado a un
recuento endotelial menor de 3000 células/
mm2 en la población del estudio. El 61%
de los pacientes que presentaron rechazo
endotelial y el 100% de los que presentaron
falla del injerto, fueron transplantados con
córneas con recuentos endoteliales entre
2.000 y 3.000 cel/mm. Figura 9 y 10.
Una de las variables no estudiada en
la literatura es la paquimetria central del
donante, ésta fue incluida en nuestro estudio
y asociada a la presencia de falla y/o rechazo.
Al analizar los resultados se encontró que el
79% de los injertos que presentaron rechazo
y el 100% de los injertos que presentaron
falla tenían paquimetría central menor a 550
micras. Figura 11 y 12.
Discusión
La queratoplastia penetrante requiere
un tejido de excelente calidad para un mejor
pronóstico . Realizar un estudio en nuestra
población y comparar los resultados con las
diferentes publicaciones internacionales,
motivó esta investigación.
Los resultados obtenidos son similares a
los reportados en la literatura mundial. Según
los resultados de nuestro estudio se puede
inferir que a mayor edad del donante, menor
será la calidad del tejido por alteración y/o
disminución de células endoteliales.
En la actualidad hay disponible diferentes
tipos de medios de preservación los cuales
han sido sujetos a modificaciones buscando
las mejores condiciones para el injerto. El
medio MK ha caído en desuso. Los más
utilizados son el Optisol y el Eusol, por esto
la diferencia en el estudio de esta variable en
los diferentes grupos.
Un intervalo de tiempo aceptable desde
la muerte, enucleación o toma del tejido
153
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
y la preservación puede variar de acuerdo a
las circunstancias de muerte y a los medios
como se preservó el cuerpo. En general, es
recomendable que la preservación de la córnea
ocurra, tan pronto como sea posible después
de la muerte. 7 Nuestro estudio mostró que un
tiempo de obtención del tejido menor de seis
horas, se asocia a menor frecuencia de rechazo
endotelial y falla secundaria del injerto.
El recuento endotelial del injerto
no debería tener ninguna relación con la
presencia de rechazo , mientras que en el caso
de la falla endotelial, la relación es directa.
Conclusiones
Este estudio mostró resultados similares
a los reportados en la literatura, sin embargo
consideramos que se necesita una muestra
de mayor tamaño y más homogénea para
obtener conclusiones más contundentes.
Solo con el cumplimiento de las normas
que pautan los procedimientos de calidad, que
están sustentadas en los avances tecnológicos,
los conocimientos y la experiencia acumulada
podremos obtener un donante de excelente
calidad.
Figuras
Figura 1. Distribución de rechazo endotelial según la edad del donante.
154
Osorio - Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto corneano
Figura 2. Distribución de falla secundaria del Injerto según
edad del donante.
Figura 3. Distribución de rechazo endotelial del injerto según el medio de preservación.
155
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Figura 4. Distribución de falla secundaria del injerto según el medio de preservación.
Figura 5. Distribución del rechazo endotelial por tiempo de toma del tejido.
156
Osorio - Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto corneano
Figura 6. Distribución de falla secundaria por tiempo de toma del tejido.
Figura 7. Distribución de rechazo endotelial según el tiempo para cirugía.
157
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Figura 8. Distribución de falla secundaria según el tiempo para cirugía.
Figura 9. Distribución de rechazo endotelial según el recuento de células endoteliales.
158
Osorio - Efectos de las características del donante en la sobrevida del injerto corneano
Figura 10. Distribución de falla secundaria según el recuento de células endoteliales.
Figura 11. Distribución de rechazo endotelial según la paquimetría central del donante.
159
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Figura 12. Distribución de falla secundaria según la paquimetría central del donante.
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011
Visual results secondary intraocular lens implantation.
San Jose Hospital
Resultados visuales
en implante secundario de
lente intraocular.
Hospital de San José
Recibido: 02/24/11
Aceptado: 05/10/11
1
Reyes Andrés
Buchheim Ana María
3
Pérez María Fernanda
2
1
Resumen
Objetivo: Reportar la mejor agudeza
visual en el postoperatorio a mediano y largo
plazo de los pacientes áfacos a los cuales se
les realizó implante secundario de lente
intraocular (LIO) en el Hospital de San José.
Diseño: Estudio de Cohorte Retrospectivo.
Métodos: Evaluación retrospectiva y
toma de datos de las historias clínicas de los
últimos 11 años, de los pacientes a los cuales
se les realizó implante de LIO secundario.
Autor principal, Médico Oftalmólogo, Fundación
Oftalmológica Nacional, Universidad del Rosario.
Supraespecialista en Vítreo y retina, Fundación
Oftalmológica Nacional.
Instructor asociado programa de Oftalmología, Hospital
San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la salud,
Bogotá, Colombia.
Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 ext. 141-167
[email protected]
2
Coautor, Residente segundo año de Oftalmología.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 ext. 141-167
[email protected]
3
Coautor, Residente segundo año de Oftalmología.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Departamento de Oftalmología, Hospital de San José.
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud.
Calle 10 # 18 – 75, Teléfono (571) 3538000 ext. 141 – 167
[email protected]
161
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Resultados: En los últimos 11 años se
realizaron 47 implantes de LIO secundario
en 44 pacientes, solo se incluyeron 35 ojos
en el estudio ya que no se encontraron datos
de 8 ojos y se excluyeron del estudio 4 ojos
correspondientes a pacientes preverbales en
quienes no se puede realizar una evaluación
objetiva de la agudeza visual. Solo 6 ojos,
presentaron peor agudeza visual que el
potencial evaluado prequirúrgicamente; sin
embargo, hay que tener en cuenta en estos
ojos, la presencia de otras patologías oculares
asociadas que limitaban la recuperación
visual.
Encontramos además que existen
muchos factores asociados independientes
del procedimiento quirúrgico que pueden
influir en el resultado visual final como son:
la edad, la patología que generó la afaquia y
los procedimientos quirúrgicos asociados.
Conclusiones: A pesar de no ser un
procedimiento quirúrgico muy frecuente en
nuestra institución los hallazgos demuestran
que los resultados visuales obtenidos son
relativamente buenos ya que 29 de los 35 ojos
estudiados obtuvieron igual o mejor agudeza
visual que la encontrada en la evaluación
prequirúrgica con corrección.
Aunque el objetivo principal de nuestro
trabajo no consistía en concluir cual de
las técnicas quirúrgicas empleadas para la
corrección de la afaquia es la más adecuada,
podemos decir, que los resultados visuales
encontrados al comparar las dos técnicas
que se realizan en nuestra institución, son
similares. Sin embargo se requieren más
estudios para poder realizar conclusiones al
respecto.
162
Palabras Clave: afaquia, implante de
lente intraocular secundario, mejor agudeza
visual.
Abstract
Purpose: To report the medium and long
term postoperative best corrected visual acuity
in aphakic patients undergoing secondary
intraocular lens (IOL) implantation at
Hospital de San José.
Design: Retrospective cohort study.
Methods: Retrospective evaluation of
patient medical records from 1999 to 2009.
Results: In the past 11 years, 47
secondary IOL implants were performed in
44 patients. Eight eyes were eliminated from
this study because data was incomplete and
four eyes were eliminated because correspond
of preverbal patients. Six eyes had a
postoperative decrease in best corrected visual
acuity. These patients also had associated eye
diseases limiting their visual potential.
Conclusions: Secondary IOL implantation is note a very frequent procedure at
our institution. Visual results are relatively
good because twenty nine of the thirty five
eyes had equal or better BCVA after surgery.
There are many associated factors (eg. Age,
cause of aphakia and quirurgical procedure
associate) that may have influenced the visual
outcomes.
KeyWords: Secondary IOL implantation,
aphakia, best corrected visual acuity.
Reyes - Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital San José
Introducción
Métodos
Para tratar una patología tan frecuente
como es la catarata han ido apareciendo
diferentes avances tecnológicos y nuevas
técnicas quirúrgicas; a pesar de esto, aún
existen complicaciones conocidas asociadas
a la cirugía de catarata como es la afaquia
secundaria a la imposibilidad de colocar el
lente durante la cirugía; complicaciones que
de igual manera deben ser tratadas.
Además, es muy frecuente en nuestro
medio, por la alta tasa de trauma encontrar
pacientes en los que deben ser realizadas
cirugías que permitan salvar como primera
instancia la integridad del globo ocular con
subsecuentes consecuencias tales como la
afaquia.
Para la corrección de la afaquia se han
planteado varias propuestas, teniendo en
cuenta si el paciente cuenta o no con un
adecuado soporte capsular; en la actualidad,
existe aún gran controversia sobre la eficacia
y seguridad de las diferentes formas de
implantación de lente intraocular cuando el
soporte capsular es mínimo o ausente.1,2.
La más reciente revisión de la academia
americana de oftalmología concluyó que no
existe suficiente evidencia que sustente cuál
técnica o qué tipo de lente es el más adecuado
para corregir la afaquia.1
Actualmente
en
la
literatura
latinoamericana revisada no se encontró
publicado ningún estudio en Colombia, que
describa o que exponga los resultados visuales
de los pacientes luego de ser sometidos a
una cirugía de implante secundario de lente
intraocular; este trabajo pretende mostrar
estos resultados en una población del Hospital
de San José.
Se realizó una revisión retrospectiva de
las historias clínicas de 44 pacientes áfacos
a los cuales se les realizó implante de LIO
secundario (47 ojos); solo se incluyeron
historias clínicas con los datos completos tales
como edad del paciente, técnica quirúrgica
utilizada para la corrección de la misma,
procedimientos quirúrgicos asociados, AV
prequirúrgica y postquirúrgica con y sin
corrección y causa de la afaquia; por lo tanto
solo pudieron ser incluidos en el estudio 35
ojos; se excluyeron 8 ojos por no encontrarse
datos y 4 ojos por tratarse de pacientes
preverbales en quienes no puede ser evaluada
objetivamente la agudeza visual.
Se analizó AV prequirúrgica y
postquirúrgica con corrección óptica (Rx,
agujero estenopéico, Lente de +12.00), se
compararon los resultados visuales finales
obtenidos con la causa de la afaquia, la técnica
quirúrgica utilizada, y los procedimientos
asociados en el mismo tiempo quirúrgico .
El análisis de los resultados se realizó
bajo el programa de análisis estadístico
STATA 10, Las presentación de resultados
se hizo en tablas en Excel según los objetivos
establecidos en el trabajo.
Resultados
De los 35 ojos estudiados 31 presentaron
mejor o igual agudeza visual que la
encontrada en la evaluación prequirúrgica
con corrección. Solo 4 ojos de los pacientes
estudiados, presentaron posterior a la
cirugía peor agudeza visual que el potencial
evaluado prequirúrgicamente; de estos, 2
163
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
tenían antecedente de glaucoma, 1 tenía un
agujero macular y el restante tenía asociado
un desprendimiento de retina (Gráfica 1).
Entre las variables estudiadas encontramos
que la edad de presentación de afaquia en
nuestro estudio varía entre los 10 y los 90
años, encontrándose la mayoría de población
en un rango de edad entre los 40 y los 90 años
(27 pacientes, 77%) (Gráfica 2). La principal
causa de afaquia es la cirugía de catarata senil
(15 pacientes, 43%) seguida por la luxación
traumática del cristalino (6 pacientes, 17%),
la catarata traumática (5 pacientes, 14%),
el trauma penetrante (4 pacientes, 11%),
luxación de lente intraocular (3 pacientes,
9%) y finalmente la causa menos frecuente
es la afaquia como consecuencia de cirugía
vítreo retiniana (1 paciente, 3%) (Gráfico 3).
Los procedimientos quirúrgicos asociados al
implante de lente intraocular que se realizaron
fueron: vitrectomía posterior (14 pacientes,
61%), queratoplastia penetrante (6 pacientes,
26%), endolaser (2 pacientes, 9%), y retiro de
LIO luxado (1 paciente, 4%), a 12 pacientes
no se les realizo ningún procedimiento
asociado (34%) (Gráfico 4). Las técnicas
quirúrgicas realizadas en nuestra institución
para el implante de lente secundario en
orden de frecuencia son: implante suturado
a esclera (18 pacientes, 51%), implante en
cámara anterior (8 pacientes, 23%), implante
en cámara posterior (7 pacientes, 20%),
implante suturado a iris (2 pacientes, 6%)
(Gráfico 5).
Al realizar un cruce entre las variables
estudiadas y la agudeza visual postoperatoria
final encontramos los siguientes resultados:
en los pacientes a quienes se les realizó
implante de lente intraocular que tenían
como causa de la afaquia cirugía de catarata
164
senil (15 pacientes, 45%), la mejor agudeza
visual encontrada fue entre 20/25 y 20/20
en 5 pacientes (33%), y la peor fue MM en
1 paciente (7%) (Gráfica 6). En los que la
causa de afaquia fue la luxación traumática
del cristalino (6 pacientes, 17%), la mejor
agudeza visual fue entre 20/40 y 20/30
(2 pacientes, 33%) y la peor fue CD (2
pacientes, 33%) (Gráfica 7). En la catarata
traumática (5 pacientes, 14), tercera causa
de afaquia en nuestra institución, la visión se
encontró dispersa en los 5 grupos de agudeza
visual con un porcentaje del 20% en cada
grupo (Gráfica 8). Las tres últimas causas
de afaquia en nuestra institución fueron
el trauma penetrante (4 pacientes, 11%),
luxación de lente intraocular (3 pacientes,
9%) y la afaquia como consecuencia de
cirugía vítreo retiniana (1 paciente, 3%),
en estas la agudeza visual varió entre 20/20
y CD, la mayoría de pacientes tuvo agudeza
visual de 20/20 (6 pacientes, 75%) y solo 2
pacientes tuvieron agudeza de CD ( 25 %)
(Gráfica 9). En cuanto a los procedimientos
quirúrgicos asociados el más frecuente fue
la vitrectomía posterior (14 pacientes,40%)
en quienes la mejor agudeza visual fue entre
20/25 y 20/20 (2 pacientes,14%) y la peor
fue CD (3 pacientes, 22%) (Gráfica 10) ;
seguido por aquellos pacientes a quienes no
se les realizó ningún procedimiento asociado
(12 pacientes, 34%), la agudeza visual en este
grupo de pacientes fue de 20/25 a 20/20 (12
pacientes, 100%), los pacientes a quienes
se les realizó QPP (6 pacientes, 17%), la
agudeza visual varió entre 20/70 a 20/50 (1
paciente, 17%) mejor agudeza visual en este
grupo; y la peor que estuvo entre MM y CD
(4 pacientes, 66%) (Gráfica 11), en el resto
de procedimientos endolaser (2 pacientes,
Reyes - Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital San José
6%) y retiro de LIO luxado (1 paciente,
3%); la agudeza visual final no varió de
20/70 a 20/50. Las técnicas quirúrgicas
como ya se mencionó, realizadas en nuestra
institución son el LIO suturado a esclera,
más frecuente (18 pacientes, 51%) en este
grupo la mejor agudeza visual se encontró
entre 20/25 a 20/20 (4 pacientes, 22%) y la
peor agudeza visual estuvo entre MM y CD
(3 pacientes,17%) (Gráfica 12), la siguiente
técnica quirúrgica en frecuencia es el implante
en cámara anterior (8 pacientes, 23%), en
quienes se obtuvo como mejor agudeza visual
20/25 a 20/20 (2 pacientes, 25%), y la peor
agudeza visual fue entre 20/800 y 20/100 (3
pacientes, 37%) (Gráfica 13), los pacientes a
quienes se les realizó implante.
Discusión y conclusiones
Aunque el objetivo de este trabajo no
es reportar qué técnica quirúrgica es la más
adecuada y cuál de estas proporciona una
mejor agudeza visual, con los resultados,
nos podemos dar cuenta que sin importar la
causa de la afaquia y la cirugía realizada, la
agudeza visual postquirúrgica es mejor que
la visión previa sin una complicación intraquirúrgica reportada. Estos hallazgos los
podemos correlacionar con lo reportado en
la literatura en donde se concluye que no hay
suficiente evidencia que sustente cual técnica
quirúrgica es la más adecuada para corregir la
afaquia1.
La edad de presentación de nuestros
pacientes tuvo un rango entre los 10 y 90 años
con una media entre los 40 y 50 años; lo cual
se correlaciona con que la causa de la afaquia
más frecuente encontrada es el antecedente
de cirugía de catarata senil, es importante en
este rango de edad tener en cuenta patologías
asociadas como la maculopatía senil y/o
degeneración macular relacionada con la
edad, las cuales no se tuvieron en cuenta en
nuestro estudio y por lo tanto pueden estar
influyendo en los resultados obtenidos. Sin
embargo en este grupo, pacientes en quienes
la causa de afaquia fue la cirugía de catarata,
se encontraron unos excelentes resultados
visuales con agudezas visuales entre 20/40 y
20/20. Respecto a las otras causas de afaquia
no se encontró diferencia considerable con
las agudezas visuales obtenidas, ya que estos
también presentaron excelentes resultados
visuales (20/40 o mejor), en el único
subgrupo que no se evidenciaron resultados
concluyentes fue en catarata postraumática
como causa de la afaquia. Cabe aclarar que
por tratarse de mecanismos traumáticos
diferentes (penetrante, luxación o catarata
postraumática) no podemos concluir si estos
estan influenciando los resultados visuales
finales.
En estos pacientes generalmente se asocia
algún otro procedimiento en el mismo tiempo
quirúrgico que también puede influenciar
tanto positiva como negativamente en el
resultado visual, en los pacientes a los que
se les realizó queratoplastia penetrante como
procedimiento asociado se observaron los
peores resultados visuales, en este grupo la
mejor agudeza visual posoperatoria fue de
20/70 en un paciente con una agudeza visual
previa de CD a 1 mt; es importante evaluar
el tiempo de seguimiento ya que requieren
manejo del astigmatismo posterior a la
cirugía, el mayor tiempo de seguimiento en los
pacientes que tenían asociado queratoplastia
penetrante fue de 2 años encontrándose en
165
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
este paciente la agudeza visual en 20/200
en el último control postoperatorio y el
menor tiempo de seguimiento fue de 1 mes,
encontrándose una agudeza visual final en
este paciente de cuenta dedos 3 metros con
agudeza visual prequirúrgica de movimiento
de manos.
En nuestros pacientes la única
complicación observada durante el seguimiento postoperatorio fue hipertensión
ocular secundaria al procedimiento, la cual
se controló únicamente con medicamentos
tópicos.
Se debe mencionar que en algunas
historias clínicas no se encontraron datos
sobre el examen optométrico (refracción
objetiva y/o subjetiva) tanto prequirúrgico
como postquirúrgico; lo cual hubiera sido
ideal para este estudio y así poder evaluar
el comportamiento del defecto esférico
frente al cálculo del lente intraocular. Cabe
aclarar que en estos pacientes se tomó como
agudeza visual corregida aquella obtenida con
estenopeico o con lente de +12.00 dioptrías.
Por último podemos concluir que se
lograron los objetivos propuestos en nuestro
trabajo caracterizando a la población del
Hospital San de José, sin embargo se
requieren más estudios con una muestra más
significativa para poder realizar conclusiones
con respecto a cuál de estos procedimientos
quirúrgicos debe ser el más indicado para
corregir adecuadamente la afaquia y lograr
la mejor agudeza visual esperada en cada
paciente. Además, es difícil concluir que
tanto y de qué manera pueden influir los
procedimientos realizados en el mismo
tiempo quirúrgico en la recuperación de la
agudeza visual.
Agradecimientos
1. Servicio de Investigación, Fundación Universitaria
Ciencias de la Salud, Hospital de San José.
2. Dra. Sandra Bastidas, M.D. Oftalmológa, Fundación
Universitaria Ciencias de la Salud, Hospital de San
José, Fellow de Glaucoma, Fundación Oftalmológica
de Santander.
Gráficas
Gráfico 1. Comparación de agudeza visual prequirúrgica y
postquirúrgica con corrección óptica (Rx, estenopéico, Lente de
+12.00).
166
Reyes - Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital San José
Gráfico 2. Edad de presentación de la afaquia en el servicio de oftalmología
en el Hospital de San José.
Gráfico 3. Patologías que generaron la afaquia.
Gráfica 4. Procedimientos asociados en el mismo tiempo quirúrgico.
167
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Gráfico 5. Técnica quirúrgica empleada para el implante de lente
intraocular secundario.
Gráfico 6. Resultados visuales finales en pacientes en quienes la causa de
afaquia fue la extracción de catarata senil.
Gráfico 7. Resultados visuales finales en pacientes en quienes la causa de
afaquia fue la luxación traumática del cristalino.
168
Reyes - Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital San José
Gráfico 8. Resultados visuales finales en pacientes en quienes la
causa de afaquia fue la catarata traumática.
Gráfico 9. Resultados visuales finales en pacientes con otras causas
de afaquia (trauma penetrante, luxación de LIO, cirugía vítreoretiniana).
Gráfico 10. Resultados visuales finales en pacientes a quienes se les
realizó asociado vitrectomia posterior.
169
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Gráfico 11. Resultados visuales finales en pacientes a quienes se les
realizó asociado queratoplastia penetrante.
Gráfico 12. Resultados visuales finales en implante secundario
suturado a esclera.
Gráfico 13. Resultados visuales finales en implante secundario en
cámara anterior.
170
Reyes - Resultados visuales en implante secundario de lente intraocular. Hospital San José
Bibliografía
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171
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011
Syndrome de Hallerman Streiff: case report
Síndrome de
Hallermann Streiff:
Reporte de un caso
1
Adriana Andrea Solano, MD
2
Ana María Buchheim, MD
Recibido: 02/24/11
Aceptado: 05/10/11
Resumen
El síndrome de Hallermann Streiff es
una patología de muy baja incidencia que se
caracteriza por alteraciones cráneo faciales,
con tan solo 150 casos reportados en la
literatura.
Presentamos el caso de una paciente de
18 años, con la mayoría de las características
clínicas típicas de esta patología tales como
discencefalia,
hipoplasia
hipotricosis,
mandibular, nariz delgada y alargada,
con hipoplasia de las alas nasales y
anormalidades dentales. A nivel ocular se
encontró microftalmos, catarata congénita y
queratopatía en banda.
172
1
Oftalmólogo, supraespecialista en Oftalmología
Pediátrica y Estrabismo. Instructor asociado.
Servicio de Oftalmología, Hospital de San José.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Dirección: Calle 10 No. 18-75.
Teléfono: 3538000 Ext: 141/167.
Email: [email protected]
2
Residente I año de oftalmología.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Hospital de San José.
Dirección: Calle 10 # 18 – 75.
Teléfono: 3538000 Ext: 141/167
Email: [email protected]
Solano - Síndrome de Hallerman Streiff
Palabras
claves:
Síndrome
de
Hallermann Streiff, síndrome oculofacial,
catarata congénita.
Abstract
Hallermann–Streiff Syndrome is a rare
genetic disorder that is characterized primarily
by head and face abnormalities. Actually only
150 cases are reported.
We present a case with most of the
clinical characteristics of this pathology:
bird-like facies, dental abnormalities, and
hypotrichosis with various ophthalmic
abnormalities such as congenital cataract,
microftalmos and band keratopathy.
KeyWords: Hallermann Streiff Syndrome,
oculo facial syndrome, congenital cataract.
Introducción
El síndrome de Hallermann Streiff,
es una patología rara de la cual se han
reportado aproximadamente 150 casos en la
literatura. El primer reporte fue realizado por
Aubry en 1893(1,2,), posteriormente en 1948
Hallermann describe de las características de
este síndrome en un paciente masculino de 25
años. En 1950 Streiff reporta un caso similar
en una mujer de 31 años. En 1958 François
describe en detalle el fenotipo y en 1983
publica una revisión definitiva del síndrome
donde menciona más de 150 casos(1, 2, 4, 6, 7, 8).
También es llamado Hipotricosis con
óculo-mandibulo-discencefalia, Síndrome de
François y Síndrome de Hallermann StreiffFrançois(1,2).
Es un síndrome muy raro en el que
aún no se conoce la causa, las principales
anormalidades en el desarrollo compromete
estructuras de origen ectodérmico y afecta
principalmente la cabeza y la cara(1, 2, 3). Se cree
que la alteración en el desarrollo se relaciona
un con defecto asimétrico en el segundo arco
braquial entre la quinta y sexta semana de
gestación(1).
Tiene una ocurrencia esporádica, al
parecer por una mutación de novo en un
gen autosómico dominante, con expresión
variable. Los casos familiares han sido
descritos pero se cree que probablemente
indican una herencia autosómica recesiva(1-5).
No tiene predilección por el sexo y afecta
principalmente la raza blanca(1-13).
Presentación clínica
Las características clínicas principales
y que se presentan constantemente son:
discencefalia con malformación mandíbulo
facial, catarata congénita bilateral y
anomalías dentarias. Las que se presentan
frecuentemente son: hipotricosis, atrofia
cutánea y microftalmos(3).
Las características oculares en orden de
frecuencia de presentación:
- Catarata congénita (85%).
- Microftalmos (80%).
Introducción
El síndrome de Hallermann Streiff,
es una patología rara de la cual se han
reportado aproximadamente 150 casos en la
literatura. El primer reporte fue realizado por
Aubry en 1893(1,2,), posteriormente en 1948
Hallermann describe de las características de
173
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
este síndrome en un paciente masculino de 25
años. En 1950 Streiff reporta un caso similar
en una mujer de 31 años. En 1958 François
describe en detalle el fenotipo y en 1983
publica una revisión definitiva del síndrome
donde menciona más de 150 casos(1, 2, 4, 6, 7, 8).
También es llamado Hipotricosis con
óculo-mandibulo-discencefalia, Síndrome de
François y Síndrome de Hallermann StreiffFrançois(1,2).
Es un síndrome muy raro en el que
aún no se conoce la causa, las principales
anormalidades en el desarrollo compromete
estructuras de origen ectodérmico y afecta
principalmente la cabeza y la cara(1, 2, 3). Se cree
que la alteración en el desarrollo se relaciona
un con defecto asimétrico en el segundo arco
braquial entre la quinta y sexta semana de
gestación(1).
Tiene una ocurrencia esporádica, al
parecer por una mutación de novo en un
gen autosómico dominante, con expresión
variable. Los casos familiares han sido
descritos pero se cree que probablemente
indican una herencia autosómica recesiva(1-5).
No tiene predilección por el sexo y afecta
principalmente la raza blanca(1-13).
Presentación clínica
Las características clínicas principales
y que se presentan constantemente son:
discencefalia con malformación mandíbulo
facial, catarata congénita bilateral y
anomalías dentarias. Las que se presentan
frecuentemente son: hipotricosis, atrofia
cutánea y microftalmos(3).
Las características oculares en orden de
frecuencia de presentación:
174
-
Catarata congénita (85%).
Microftalmos (80%).
Nistagmus (38%).
Estrabismo (35%).
Esclera azul (25%).
Opacidades corneanas (12%).
Atrofia iridiana (12%).
Glaucoma (9%).
Degeneración del vítreo (8%).
Anormalidades en los parpados (6%).
Coloboma de iris (5%).
Membrana pupilar persistente (5%).
Enoftalmos (3%).
Ptosis (2%).
Punto lagrimal hipoplásico (2%).
Coloboma de la papila (1%).
Coloboma coroideo (1%) (1-13).
La catarata congénita es la más frecuente
de las características oculares, llegándose a
convertir en uno de los signos clínicos que
hacen parte del diagnóstico sindromático
de esta patología. Es bilateral, generalmente
subcapsular posterior y se han descrito casos
en donde hay reabsorción espontánea(1-13).
Otro de los signos de este síndrome son las
opacidades corneanas, que se caracterizan por
ser de tamaño variable y numerosas, se ubican
en todo el estroma por encima de la membrana
de Descemet, y entre éstas la córnea es clara.
Son bien definidas, bilaterales, generalmente
se ubican centralmente extendiéndose a la
periferia. No se conoce claramente su historia
natural, pero generalmente aparecen en las
primeras décadas de la vida(5).
Los pacientes con Síndrome de
Hallermann Streiff pueden llegar a desarrollar
Glaucoma por dos mecanismos; el primero es
por la presencia de uveítis crónica, y segundo
es debido al microftalmos, la microcórnea,
un cristalino de gran tamaño y la presencia
Solano - Síndrome de Hallerman Streiff
de tejido embrionario residual en el ángulo
de la cámara anterior(3).
Como se describió anteriormente los
pacientes presentan alteraciones óseas típicas
que ayudan a realizar un diagnóstico, entre
estas encontramos: la discencefalia asociada
a nariz delgada con hipoplasia de las alas
nasales, braquicefalia con hueso frontal y
parietal pequeños y abultados, fontanelas
muy grandes con falta de cierre, hipoplasia
mandibular, con una rama ascendente corta,
ocasionalmente puede faltar el cóndilo,
displasia temporomandibular anterior, senos
paranasales hipoplásicos e hipoplasia malar
(1-13)
.
Es típico encontrar alteraciones dentarias
como dientes al nacimiento, mala oclusión,
dientes malformados y amontonados y caries
severas(1-13).
Estos pacientes pueden presentar
alteraciones en el desarrollo cognoscitivo
y motor; retardo mental, lo cual no es
muy frecuente. La morbilidad de estos
pacientes está dada por obstrucción de la
vía aérea superior secundaria a glosoptosis,
micrognatia y traqueomalacia. También
pueden presentarse otras alteraciones como
insuficiencia respiratoria, apnea del sueño,
infecciones pulmonares y core pulmonar(11).
Diagnóstico y Manejo
El diagnóstico es básicamente clínico,
ya que no se han encontrado anormalidades
cromosómicas(1-13).
El tratamiento está encaminado a
tratar las anormalidades oftalmológicas
y respiratorias ya que éstas son las que
producen las principales complicaciones y
alteraciones en la calidad de vida de estos
pacientes(1-13).
Métodos: Se realizó un estudio
descriptivo, retrospectivo, tipo reporte de
caso, con los datos obtenidos al revisar la
historia clínica de un paciente con Síndrome
de Hallermann Streiff que consultó al
Hospital de San José.
Resultados
Paciente de 18 años, femenina, con
cuadro de disminución progresiva de la
agudeza visual bilateral desde el nacimiento
que ha ido empeorando en los últimos meses
(Foto 1).
Como antecedentes Síndrome de
Hallermann Streiff diagnosticado desde el
nacimiento y cirugía de ocular a los 3 años.
Al examen externo facial se observa:
Hipotricosis,
discencefalia,
hipoplasia
mandibular, nariz delgada y alargada con
hipoplasia de las alas nasales, anormalidades
dentales (Foto 2-3). Se evidencia AVSC
OD MM a 30 cm y OI PPL diferencia
rojo, verde no. Pupilas no valorables por
opacidad de medios, nistagmus de búsqueda
y no se evidenciaba reflejo retinoscópico. En
segmento anterior microftalmos, córnea opaca
con queratopatía en banda (Foto 4), cámara
anterior muy panda, lesión melanocítica en
carúncula de ojo izquierdo (Foto 5) y PIO
digital simétrica. Fondo de ojo no valorable
por opacidad de medios.
Se solicita ecografía ocular bilateral
que reporta en OD: opacidad de cristalino,
cámara vítrea ecolúcida, retina aplicada,
coroides engrosada, disco óptico normal,
175
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
diámetro AP 18.40 aprox. Y en OI: segmento
anterior imposible de explorar, cámara vítrea
ecolúcida, retina aplicada, coroides engrosada,
disco óptico normal, diámetro AP 14.35
aprox. Se revisa ecografía de Diciembre de
1992, que muestra OD: segmento posterior
normal y en OI: hallazgos similares excepto
por diámetro axial menor. Longitud axial
OD: 15.7 mm, OI: 14.3 mm.
Por hallazgos ecográficos y muy mala
agudeza visual se decide realizar queratectomía
con EDTA en ambos ojos. La paciente
no ha vuelto a consulta para realizar dicho
procedimiento.
una enfermedad rara en donde además de
producir afecciones craneofaciales también
produce alteraciones oculares importantes
que confirma su diagnóstico ya que no existe
un examen paraclínico para esta patología.
Es mandatorio realizar el diagnóstico de
forma temprana para poder manejar tanto
las alteraciones pulmonares que son las que
producen las principales complicaciones en
estos pacientes, así como las anormalidades
oftalmológicas lo que mejorará la calidad de
vida del paciente y no encontrarnos con casos
tan catastróficos como nuestra paciente en
quien no fue manejada su patología ocular
desde un comienzo teniendo como desenlace
lo descrito en el caso clínico expuesto.
Discusión
Por la rareza de esta entidad y por interés
académico reportamos este caso, en el cual
el diagnóstico fue clínico haciendo énfasis
en las características típicas del examen
externo y biomicroscópico de esta patología.
Como bien lo describe la literatura, ésta es
Fotos
Foto 1: Aspecto general de la
paciente, donde se evidencian
las facies descritas típicas de este
síndrome.
176
Intereses Comerciales
No existe ningún tipo de interés comercial.
Permisos Especiales
No se requirieron permisos especiales para la
realización de este trabajo.
Solano - Síndrome de Hallerman Streiff
Foto 2 y 3: Examen externo facial: hipotricosis, discencefalia, hipoplasia mandibular,
nariz delgada y alargada con hipoplasia de las alas nasales, anormalidades dentales.
Foto 4 y 5: Biomicroscopía AO: microftalmos, párpados sanos, conjuntiva reposada,
córnea opaca con queratopatía en banda, cámara anterior muy panda, lesión melanocítica
en carúncula de ojo izquierdo.
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (2): 79 - 190, 2011
Recognition and tribute to
Dr. Eduardo Salazar Luis Oliveros
Reconocimiento y Homenaje
al Doctor Luis Eduardo
Salazar Oliveros*
1
Alvaro Rodríguez, MD, F.A.C.S.
Me siento complacido de participar en
el reconocimiento que se hace hoy de los
servicios que durante 35 años ha prestado
el Dr. Luís Eduardo Salazar Oliveros a la
Fundación Oftalmológica Nacional y en el
homenaje que se le rinde.
El doctor Salazar creció en Buga y le
conocí en Bogotá en 1966 a su ingreso
como interno al Hospital Militar Central de
Bogotá luego de recibir su grado médico en
la Universidad Javeriana. En su iniciación, el
Dr. Salazar tuvo que interrumpir su carrera
médica por varios años para ayudar a su
familia. Retornaría a la Javeriana y luego al
Militar para ingresar como residente de
oftalmología en la residencia que habíamos
creado desde el inicio de mi jefatura en 1962
obtuvo su grado en 1971 y luego viajar al
Recibido: 06/06/11
Aceptado: 06/22/11
* Palabras pronunciadas por el Dr. Alvaro Rodríguez
durante el homenaje rendido al Dr. Luís Eduardo
Salazar en el 2° Curso Anual Institucional, Fundación
Oftalmológica Nacional y Sociedad de Cirugía Ocular.
Bogotá, D.C. Febrero 18, 2011
1
Miembro Fundador Fundación Oftalmológica
Nacional – Profesor Emérito Universidad del Rosario
179
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
exterior para continuar estudios en Puerto
Rico, Argentina y los Estados Unidos.
Primero, el Curso Panamericano de San
Juan, luego Houston con quienes inicialmente
fueron sus profesores y luego sus amigos: Louis
Girard, David Paton, Emile Farge, Milton
Boniuk, Richard Troutman y su grupo en
New York, y finalmente con la gran familia
Malbran en Buenos Aires en la Fundación
Oftalmológica Argentina quienes además
fueron todos mentores en el desarrollo de su
interés por la cirugía del segmento anterior,
especialmente la catarata, los transplantes de
córnea y por los Bancos de Ojos.
Al retorno de este periplo el Dr. Salazar,
continuó en la Fundación Oftalmológica
Nacional en donde prestó servicios junto con
otros tres colegas médicos Fundadores que en
el año 2003 les merecería ser recipiendarios
de la Medalla de Oro de la Institución que
honrosamente lleva mi nombre y quienes
habrían de ayudarme en la empresa en que
nos habíamos comprometido. En esta casa de
la Fundación, el Dr. Salazar y sus compañeros
Zaira Zambrano, Ricardo Infante y Emilio
Méndez actuarían como hombres orquesta
prestando ayuda en las clínicas, las salas de
cirugía, urgencias, en la enseñanza de los
estudiantes en oftalmología en esta otra
residencia que recién iniciábamos (Foto 1).
Otro profesional que nos prestó servicios
similares antes de establecerse en Barranquilla
fue el doctor Luís José Escaff-Jarava.
El doctor Salazar se enfrascaría en una
actividad muy particular, nuestro Banco de
Ojos que ayudó a manejar con Ana María
Torres, más tarde uno de los socios del futuro
Cobancol. En su iniciación se recibían córneas
del banco de Fresno, en California que el Dr.
Salazar recibía en el aeropuerto de los aviones
180
de Braniff y sus servicios se pudieron prestar
en Instalaciones de la Clínica de Marly
gentilmente cedidas por su Gerente General
el Dr. Jorge Cavelier Gaviria.
Por su temprana vinculación al proyecto
Orbis mientras se hallaba en Houston,
sería el elegido para realizar en este avión el
primer trasplante de córnea en la misión de
inauguración en Houston. Por ello el Dr.
Salazar se convirtió en una de las personas
fundamentales en la organización de la
visita del avión Orbis a Colombia, cuya
primera parada fue Cartagena con el “staff”
del Johns Hopkins University Hospital de
Baltimore, liderados por el profesor Edward
Maumenee, por delegación honrosa que me
hicieran el Presidente Julio Cesar Turbay, su
ministro de salud Alfonso Jaramillo Salazar
y su viceministro Jorge García Gómez en
1982. Jóvenes norteamericanos docentes que
colaboraron por entonces son hoy figuras
famosas: Irene Maumenee, Steve Ryan, Ron
Michels (fallecido), Ron Smith, Walter Stark,
Harry Quigley, entre otros que asistieron
acompañados de sus esposas. Programas como
este ayudaron a nuestra naciente Institución
a orientarse por el camino de su desarrollo y a
colaborar también en el desenvolvimiento de
la oftalmología colombiana (Foto 2).
El Dr. Salazar siempre se ha distinguido
por el sentido de la amistad y el compañerismo
con el cual se ha ganado el aprecio de sus
compañeros y la comunidad de oftalmólogos
a los que alegró en reuniones con su guitarra
y su voz. La experiencia del Dr. Salazar le
deparó jefaturas y membresías por doquier en
muchas sociedades, ser invitado a múltiples
congresos y constituirse como centro de
admiración y cariño de colegas, discípulos,
pacientes y familiares.
Rodríguez - Reconocimiento y homenaje al Doctor Luis Eduardo Salazar Oliveros
El Dr. Salazar formó un hogar magnifico
con Luisa Guaragna, de ancestro italo-samario,
bendecido con el advenimiento de un par de
extraordinarios hijos. Uno, Eduardo Enrique
exitoso ingeniero industrial, consultor en
el área de tecnología de la información y
otro, Pedro Felipe, quien ha continuado
la vocación médica de su padre, realizó su
residencia en la Fundación Oftalmológica
Nacional y luego se entrenó en Oncología en
Filadelfia con la familia Shields y en Torento
con el Doctor Randy Simpson para llenar
un vacío en Colombia. Este hecho, me ha
dado el gran placer de haber participado en
el país, en la educación de dos generaciones
de oftalmólogos en una misma familia. El
Doctor Salazar ha manifestado sus deseos
de dedicarse a otras actividades en Bogotá
y en Santa Marta y mayor tiempo para otra
de sus pasiones, el tenis. En su trabajo será
remplazado por la semilla que ha sembrado
en FUNDONAL que se ha convertido
en brillante profesional y quien habrá de
continuar la obra de su progenitor. De ello
ha dado prueba al aumentar su familia con
un par de pequeños miembros para quienes
estará también abierta la Fundación.
Me es grato y honroso, Lucho, poner en
tus manos este reconocimiento, (un galardón
y un libro de la Institución) que te hace la
Fundación Oftalmológica Nacional de
una vida de trabajo en beneficio de nuestra
Institución. En lo personal con mi esposa y
mis hijos, agradecemos el apoyo permanente
de amistad y lealtad que siempre nos brindaste
con tu familia en lo académico y en lo privado
(Foto 3).
Fotos
Foto 1. Condecoración Médicos Fundadores. Fundación Oftalmológica Nacional. Curso XXIV,
2003. Doctores Luis E. Salazar, Emilio Méndez, Alvaro Rodríguez, Zaira Zambrano y Ricardo
Infante.
181
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Foto 2. Primer Curso Inter-Institucional Departamento de Oftalmología, Johns Hopkins, Baltimore
University y Fundación Oftalmológica Nacional. Primer Programa del Proyecto Orbis visita a
Cartagena Colombia, 1982.
Foto 3. Entrega de galardones al Dr. Luís Salazar Oliveros. 2° Curso Anual Institucional, Fundación
Oftalmológica nacional y Sociedad de Cirugía Ocular, Febrero 18, 2011.
182
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
I. Envío de manuscritos
El envío de artículos a la
Revista S.C.O. se hace a través de
internet, al correo de la sociedad:
[email protected]
El autor debe solicitar una
confirmación de lectura y le debe
llegar una respuesta indicando
que elcorreo fue recibido con
el archivo adjunto. En caso
de dudas, debe comunicarse
directamente con la oficina de
la Sociedad Colombiana de
Oftalmología a los teléfonos:
6351592 – 6351598 (Bogotá).
Debe enviar además una
copia en CD de su artículo a la
sede de la Sociedad Colombiana
de Oftalmología: Calle 98 No.
21–36 Oficina 701, Bogotá.
En caso de alguna restricción
técnica para el envío por la red,
debe enviar el disco con el archivo
digital a la sede la Sociedad:
Calle 98 No.21–36 Oficina 701,
con solicitud de recibido. Debe
tener un correo electrónico para
recibir confirmación y posterior
c o m u n i c a c i ó n re s p e c t o a l
artículo.
II. Revisión y selección de
artículos
To d o s l o s a r t í c u l o s
originales, revisiones, reportes de
caso o editoriales serán evaluados
por el Consejo editorial y
los revisores, según el tema y
de acuerdo a la especialidad,
de forma anónima. Una vez
las revisiones se terminen,
el Consejo editorial delibera
y los critica de acuerdo a los
comentarios de los revisores. El
Editor revisa estos comentarios
y el manuscrito para tomar la
decisión de publicación, que se
le informa por correo electrónico
al autor responsable del artículo.
Los autores recibirán los
comentarios consolidados de
los revisores del manuscrito. En
caso de solicitar correcciones,
se reenvía el artículo al autor
responsable para que éstas se
realicen y se reinicia el proceso.
La Revista SCO exige a
los autores que indiquen
las organizaciones que los
patrocinan. Deben decir si
hay intereses comerciales o de
propiedad intelectual y éstos
aparecerán en el pie de página
del artículo publicado.
Si el artículo fue publicado
en otra revista, el autor
lo debe indicar y mostrar el
permiso expreso y por escrito
de la publicación. Igualmente,
si fue presentado en algún
congreso o reunión científica,
se debe precisar en cuál. Esta
información aparecerá en el pie
de página del artículo.
Si los autores utilizan
figuras, fotografías o tablas de
otras publicaciones, se deben
acompañar de permiso escrito
del dueño de propiedad artística
para reimprimir.
Además, en caso de
utilizar o reportar información
de personas que se puedan
identificar a través del trabajo,
deben entregar las copias de los
permisos para publicación.
III. Manuscrito general
Los manuscritos deben ser
escritos en fuente Arial, tamaño
12, a doble espacio, en formato
183
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
cms x 28 cms y márgenes de 2.5
cms, utilizando Microsoft Word
como procesador de palabras. No
se justifica la margen derecha.
Las abreviaciones deben
restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en
paréntesis luego de el primer uso
de cada término, excepto aquellas
que corresponden a medidas.
Si hay contenido estadístico
en el artículo, se debe identificar
el o los métodos estadísticos
utilizados, el programa de
software utilizado. Se debe incluir
el cálculo de la muestra y el poder
de análisis si es pertinente.
Los autores deben mostrar
los niveles de errores alfa y beta y
las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados
para determinar el poder. Los
equivalentes numéricos deben
preceder todos los porcentajes
(por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cu a n d o e n e l e s t u d i o
participen humanos, ya sea en
estudios o reportes de casos, en
la sección de Métodos se debe
incluir la aprobación de la junta
institucional, que se obtuvo
Consentimiento Informado
y especificar que el estudio se
adhirió a la Declaración de
Helsinki. No se usar nombres
de pacientes,iniciales, fechas o
números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de
animales, el manuscrito debe
describir el protocolo de cuidado,
el nombre de la institución que
lo patrocina y la aprobación por
la Junta Revisora Institucional.
184
IV. Artículos originales
Son artículos no publicados
previamente, que describen
investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación
de laboratorio.
No deben exceder de 14 –
16 páginas escritas en Microsoft
Word como procesador de
palabras, a doble espacio,
incluyendo: bibliografía, página
de leyendas de figuras y tablas.
Las páginas de figuras no serán
más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito
debe contar con una página
nueva en el siguiente orden:
1. Página de Título
2. Re s u m e n e n e s p a ñ o l y
palabras clave
3. Abstract (inglés) y palabras
clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de
las figuras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses comerciales
11. Permisos especiales
A. Título
Debe incluir el título del
artículo, el nombre de cada
autor con su mayor grado
académico y dirección, el
nombre, dirección, número
telefónico y correo electrónico
del Autor responsable. Pie de
página adecuado: sponsors,
grants e intereses comerciales.
El autor responsable no
necesariamente tiene que ser el
principal.
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de
250 palabras o menos con los
siguientes subtítulos: Objetivo,
Diseño del estudio, Métodos,
Resultados, conclusiones. Debe
incluir palabras claves.
C. Abstract (Resumen en
inglés)
D. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de
16.
Debe organizarse de tal
manera que tenga las siguientes
secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
E. Agradecimientos
F. Apéndice:
cuando sea necesario entregar
material suplementario.
G. Referencias Bibliograficas
Se indicara en texto numeradas
consecutivamente en el orden
en el que aparezcan por medio
de números aravicos colocados
entre paréntesis. La lista de
refrencias se iniciara en una hoja
aparte al final del articulo.
Articulos de revistas:
S o b e r o n G A , Na r o J .
Equidad y atención de salud
en America Latina. Principios y
dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam.
1985; 99(1): 1-9
Envío de manuscritos a la SCO
Libros:
Monson RR. Occupational
epidemiology.”nd Edition. Bca
Raton, Fl: CRC Press; 1990
en hoja aparte identificada
con el mismo numero. Utilice
únicamente líneas horizontales
para elaborar la tabla
Te s i s d e m a e s t r i a n o
publicada:
Pérez de Hernández. A.;
Castillo Rodas, H. A., & Guerra
de González, M. E. (2002).
Diseño de paquete didáctico
de la asignatura métodos de
enseñanza, para la maestría en
educación. Tesis de maestria
no publicada, Universidad
Tecnológica de El Salvador,
San Salvador; Salvador
I. Figuras
La figuras serán citadas
en el texto en el orden en que
apraezcan. Las fotos ( solo
en blanco y negro), dibujos y
figuras generdas por medio
de computador deben ser
de alta resolución y calidad.
Las leyendas de las figuras
deben tener la información
suficiente para que se entienda
independientemente del texto.
VI. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos
para los Artículos Originales,
incluyendo resumen y abstract.
J. Palabra claves
Obtener la fuente de las
palabras claves de los artículos
de la pagina DeCs , BIRIME en
internet.
Los Editores se reservan el
derecho de colocar las figuras
a color o en blanco y negro.
En todo caso, se aceptarán
solo 4 figuras a color. Si los
autores deciden que es de
suma importancia el color en
las figuras y lo exigen, tendrán
entonces que incurrir en los
gastos que esto implique.
VII. Editoriales
Los editoriales son espacios
para opiniones interpretativas,
analíticas o de reflexión sobre
un tema clínico, científico o
socioeconómico que afecta la
oftalmología. Debe ser objetivo
y no exceder las 3000 palabras,
ni 15 referencias bibliográficas.
Po r t e n e r u n c a r á c t e r
interpretativo o analítico, en
principio no lleva imágenes o
tablas, a menos que el autor así lo
defina y aclare su importancia al
consejo editorial en el momento
del envío.
Recursos Electronicos
WWW: Bel, R. (2001,
Diciembre 10). Mecanismos
de acción de la píldora
anticonceptiva, del DIU, y de
los anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio, 2008,
de http://www.vidahumana.
org/index.html.
H. Tablas
Cada una de las tablas
será cita en el texto con un
numero y en el orden en que
aparezcan y se debe presentar
V. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos
del Artículo Original, y enfocarse
en la evidencia que apye una
técnica actual, un procedimiento,
terapia o enfoque clínico, asociado
a la experiencia y puntos de vista
de los autores. No debe exceder
las 18 páginas, 35 referencias, y
8 figuras o tablas. Se debe indicar
el método de revisión de los
artículos referenciados.
185
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
186
I. Forwarding the
Manuscripts
II. Review and article
selection
Articles for the S.C.O.
Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a
internet, to the Society’s mail:
[email protected]
The author must request
confirmation of receipt and a
reply should arrive indicating
that his/her article was received
along with the file. In case of
doubt, he/she should call the
office of the Society in Bogotá
(phones: 635 1592 – 635 1598).
A CD with a copy of the
article must be forwarded to the
office of the S.C.O.: Calle 98
No. 21-36 Of. 701, Bogotá.
Should there be any
technical restriction for it to be
sent via the web, the article must
be sent with its digital copy to
the office of the S.C.O. (Calle
98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá)
requesting a reply. An e-mail
address should be supplied to
receive confirmation and further
communication on the article.
All original articles, reviews,
case reports or editorials shall
be assessed by the Editorial
Council and by the reviewers
anonymously, according to the
topic and specialty.
Once the reviews have
ended, the Editorial Council
discusses and decides according
to the comments of the reviewers.
The Editor reviews the comments
and the manuscript in order
to make a publishing decision
which is informed to the relevant
author via e-mail. The authors
shall receive the consolidated
comments of the reviewers of the
manuscript. Should corrections
be necessary, the article is then
forwarded to the relevant author
in order to proceed with the
corrections and the procedure
then starts again.
The S.C.O. Journal
demands from the authors
the names of their sponsors
and must indicate if there are
commercial or intellectual
property interests and those shall
appear at the footnotes of the
published articles.
If the article was published
previously in another magazine
or journal, the author must
specify which and exhibit
a written authorization from
the publication. Likewise, if it
was presented at a congress or
scientific meeting, where and
when must be stated and this
information shall appear at the
footnotes of the article.
Should the authors use
illustrations, photographs or
tables from other publications,
a written authorization must be
presented from the owner of the
artistic property in order for it to
be reprinted.
Moreover, in the case of
using or reporting information
from other people who may be
identified through the article, a
copy of their permits must be
forwarded.
Envío de manuscritos a la SCO
III. General Manuscript
Manuscripts must be in
Arial, size 12, double space,
21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm.
margins, in Microsoft Word.
No alignment in right margin is
necessary.
Abbreviations must be
restricted to those universally
used and recognized. They must
appear in brackets after the first
used of each term, except for
those referring to measurements.
Should there be statistics
in the article, the method or
methods used must be identified
as well as the software program
utilized. Calculation of the
sample must be included and
the power of analysis, should
it be relevant. The authors
must show the alpha and beta
error levels and the clinically
significant differences used to
determine the power. Numerical
equivalents must precede all
percentages (i.e.: from 100, 1
(1%) had corneal edema).
Sh o u l d h u m a n b e i n g s
participate in the research
in studies or in case reports,
approval from the institutional
board must be included in the
Methods section, mentioning
that Informed Consent was
obtained and that the research
adhered to the Helsinki
Declaration. No names, initials,
dates or history numbers of
patients must be used particularly
those used in illustrations.
In case animals are used, the
manuscript must describe the
protocols of care, the name of
the sponsoring institution and
approval from the Institutional
Board of Review.
The responsible author
may not necessarily be the main
author.
IV. Original Articles
These refer to ar ticles
which have not been published
previously, describing clinical
research, clinical observations or
laboratory research.
They shall not exceed 14
to 16 pages in Word, double
space, including bibliography,
footnotes on illustrations and
tables. Pages with illustrations
must not exceed 6 pages.
Each part of the manuscript
must have a new page in the
following order:
1. Title page
2. Summary in Spanish and
key words
3. Abstract (English) and key
words
4. Text
5. Acknowledgements
6. Page with footnotes on
illustrations and
tables
7. Tables
8. Illustrations
9. Contributions
10. Commercial Interests
11. Special authorizations
A. Title
Must include the title of
the article, the name of each
author with his/her academic
degree and address; name,
address, telephone number and
e-mail of the responsible author.
Appropriate footnotes: sponsors,
grants and commercial interests.
B. Summary
It must be structured, no
more than 250 words with the
following sub-titles: Purpose,
Design, Methods, Results,
Conclusions. It must include
key words.
C. Abstract (English
summary)
D. Text:
Number the pages consecutively,
not exceeding 16 It must be
organized as such that the
following sections appear:
Introduction
Methods
Results
Discussion
E. Acknowledgements
F. Annexes: when it is necessary
to enclose supplementary
material
G. Bibliographicla References
Theses must be indicated in the
text and numbered consecutively
in the order wchich they appear
by means of Arabic numbres
in parenthesis. The list of
References must begin on a
separate sheet at the end of the
article.
187
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (2) Abril - Junio 2011
Article quoted from Journals:
S o b e r o n G A , Na r o J .
Equidad y atención de salud
en America Latina. Principios y
dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam.
1985; 99(1): 1-9
Books:
Monson RR. Occupational
epidemiology.”nd Edition. Bca
Raton, Fl: CRC Press; 1990
Unpublished Thesis:
Pérez de Hernández. A.;
Castillo Rodas, H. A., & Guerra
de González, M. E. (2002).
Diseño de paquete didáctico
de la asignatura métodos de
enseñanza, para la maestría en
educación. Tesis de maestria
no publicada, Universidad
Tecnologica de el Salvador, San
Salvador; Salvador.
H. Tables:
V. Revisions on the topic
Each one of the tables must be
cited in the text with a number
and in the order in wichi they
appear. They must be presented on
separate sheets , identified by the
same number. Only use horizontal
lines when drawing up a table
It must follow the guidelines
of the Original Article and focus
in the evidence on an actual
technique, a procedure, a therapy
or a clinical focus, associated
with the authors’ experience and
viewpoint. It must not exceed
18 pages, 35 references and
8 illustrations or tables. The
method of revision of the referenced articles must be indicated.
I. Figures:
Figures must be cited in
the text in the order in which
they appear. Only high quality
and high resolution computer
generated photos (only black
nad white), drawings and figures
wil be accepted.
188
It must follow the guidelines
for Original Articles, including
the summary and the abstract.
J. Clevel words
VII: Editorials
Obtain from internet the clevel
word from DeCS Birime page.
The Editorials are spaces for
interpretative,analyticorreflective
opinions on a clinical, scientific
or social and economic topic
which affects Ophthalmology.
It must be objective and not
exceed 3000 words, or 15
bibliographical references. Since
it has an interpretative or analytic
character, it should not have
illustrations or tables, save if the
author so desires and explains
its importance to the Editorial
Council when it is sent.
Electronic resources:
WWW: Bel, R. (2001,
Diciembre 10). Mecanismos
de acción de la píldora
anticonceptiva, del DIU, y de
los anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio,
2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w.
vidahumana.org/index.
html
VI. Case Reports
The Editors reserve the
right to place the illustrations
in color or in black and white.
In any case, only 4 illustrations
in color shall be used. Should
the authors consider that it is
of the utmost importance that
the illustrations should be in
color and demand that they be
printed thus, they must pay for
the expenses incurred.
SUSCRIPCIÓN
REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA
JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY
Nombre y Apellidos
Name
Institución / Organization
Dirección / Address
Ciudad / City
Departamento, Estado o Provincia / State
Código Postal / Zip code
País / Country
Apartado Aéreo / P.O. Box
Tel.
E-mail
Fax
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Calle 98 No. 21-36 O¿cina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598
Web site: www.socoftal.com - E-mail: [email protected]
Bogotá, Colombia